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y algunos comentarios que consideramos de posible inter&#233;s general para los lectores de Actas Dermosifiliogr&#225;ficas y para todos los dermat&#243;logos implicados en el tratamiento de los pacientes con psoriasis&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad de unas directrices basadas en la evidencia cient&#237;fica es mejorar el cuidado de los pacientes&#44; teniendo en cuenta los datos de eficacia&#44; seguridad&#44; efectividad&#44; preferencias y satisfacci&#243;n de los pacientes&#46; Las directrices constituyen una gu&#237;a para la elecci&#243;n del tratamiento y su monitorizaci&#243;n con el fin de mejorar la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque existen instrumentos espec&#237;ficos&#44; como por ejemplo el Appraisal of Guidelines Research and Evaluation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; para evaluar la calidad de la elaboraci&#243;n de unas directrices&#44; el &#233;xito final de estas viene determinado por la satisfacci&#243;n de los usuarios y la mejora en el est&#225;ndar de la atenci&#243;n m&#233;dica a los pacientes que pueda derivarse de su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La redacci&#243;n de unas directrices basadas en la evidencia representa la culminaci&#243;n de un proceso en el que se destila la evidencia cient&#237;fica disponible con respecto al tratamiento de una enfermedad&#44; se ofrece un resumen cr&#237;tico y se establecen unas recomendaciones basadas en la fuerza de la evidencia disponible&#46; Este proceso se basa en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los estudios o ensayos cl&#237;nicos originales&#44; una evaluaci&#243;n de las revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis &#40;basados en los anteriores&#41; disponibles y el cotejo de las posibles publicaciones de s&#237;ntesis o sinopsis&#44; mediante el empleo de bases de datos tales como PubMed&#44; EMBASE&#44; Cochrane&#44; DARE&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que las directrices basadas en la evidencia son imprescindibles para poner al alcance de los cl&#237;nicos una revisi&#243;n sumaria de los elementos de juicio necesarios para la prescripci&#243;n de un tratamiento u otro&#44; basada en una metodolog&#237;a rigurosa&#44; pero no sustituyen en modo alguno al juicio cl&#237;nico y la prescripci&#243;n individualizada y anteponen el beneficio del paciente a toda otra consideraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base legal del tratamiento es&#44; en cualquier caso&#44; la ficha t&#233;cnica del producto&#44; pero el est&#225;ndar de la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; con implicaciones medicolegales&#44; puede estar basado en una directriz&#46; Por otra parte&#44; las directrices basadas en la evidencia cient&#237;fica frecuentemente constituyen un documento de referencia para la toma de decisiones con respecto a la financiaci&#243;n&#47;reembolso del coste del tratamiento o a las limitaciones en la prescripci&#243;n por parte de las autoridades sanitarias o las entidades que lo costeen&#44; aunque por razones &#233;ticas siempre deber&#237;an primar&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; el beneficio individual del paciente y la libertad de prescripci&#243;n aplicada a este&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices europeas y brit&#225;nicas recientemente publicadas presentan algunas limitaciones y deficiencias que consideramos oportuno detallar a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Representatividad &#40;directrices europeas S3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen grandes diferencias en los sistemas sanitarios y las pr&#225;cticas de prescripci&#243;n entre los diferentes estados europeos&#44; e incluso en las diversas administraciones o divisiones territoriales dentro de un determinado Estado que justifican plenamente la publicaci&#243;n de directrices espec&#237;ficas&#44; como las holandesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; las brit&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#44; las alemanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o las espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; no cabe duda de que una directriz europea puede ser &#250;til para facilitar el desarrollo de directrices individuales para cada pa&#237;s&#44; e incorporar la experiencia de expertos a gran escala&#46; Por este motivo resulta llamativo que en la elaboraci&#243;n de las directrices europeas &#8212;respaldada por la European Academy of Dermatology e iniciada hace unos a&#241;os por el European Dermatology Forum&#44; con un Guideline Committee de 23 miembros &#40;uno solo espa&#241;ol&#41; y desarrolladas por un Subcommittee de 39 miembros &#8211; no fuera invitado a participar ning&#250;n experto espa&#241;ol&#46; Tampoco en la fase final de elaboraci&#243;n se tuvieron en cuenta las sugerencias de aqu&#233;llos a quienes gentilmente se nos ofreci&#243; el acceso al manuscrito poco antes de su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones de eficacia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las directrices europeas s&#243;lo se contempla el tratamiento de inducci&#243;n &#40;10&#8211;16 semanas&#41;&#44; lo que tiene sentido en tanto que representa el objetivo primario de los ensayos cl&#237;nicos&#44; base de la evidencia&#59; en muchos ensayos&#44; a partir de este momento&#44; cesa el doble enmascaramiento&#44; con lo que los pacientes que recib&#237;an placebo pasan a recibir el agente activo&#44; y los otros contin&#250;an el tratamiento &#40;fase de tratamiento &#171;abierto&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferente velocidad con la que alcanzan habitualmente su meseta de eficacia los diversos tratamientos puede ser importante cuando se requiere una instauraci&#243;n r&#225;pida del beneficio terap&#233;utico&#44; pero para muchos pacientes y cl&#237;nicos el objetivo terap&#233;utico deber&#237;a evaluarse al cabo de aproximadamente 6 meses de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad en cuanto al punto de corte en el que se eval&#250;a el resultado primario del tratamiento tiene importantes implicaciones para los estudios de eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; al ser muy variables los intervalos de administraci&#243;n&#44; que determinan el coste de cada f&#225;rmaco por intervalo de tratamiento&#46; Probablemente la unidad de tiempo ideal para evaluar la eficacia de un tratamiento sea el a&#241;o&#44; y deber&#237;an tenerse en cuenta tanto el peso del paciente como la respuesta y el car&#225;cter continuo o intermitente del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las directrices deber&#237;a incluirse&#44; asimismo&#44; siempre que fuera posible&#44; la informaci&#243;n disponible sobre el efecto a medio &#40;24&#8211;26 semanas&#41; y a largo &#40;52&#8211;100 semanas&#41; plazo&#44; as&#237; como el efecto de la retirada del f&#225;rmaco &#40;tiempo hasta la reca&#237;da&#41;&#44; el retratamiento y&#44; cuando proceda&#44; el posible ajuste de dosis para optimizar la respuesta terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el porcentaje de pacientes que consiguen una mejor&#237;a igual o superior al 75&#37; con respecto al valor basal del <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Index</span> &#40;PASI&#41;&#44; o respuesta PASI 75&#44; se considera el objetivo est&#225;ndar de mejor&#237;a cl&#237;nicamente significativa&#44; tanto en la valoraci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; para el paciente puede ser m&#225;s importante la respuesta Physician Global Assessment de blanqueamiento o casi blanqueamiento &#40;0&#8211;1&#41; o conseguir una mejor&#237;a igual o superior al 90&#37; con respecto al valor basal del PASI&#44; o respuesta PASI 90&#59; los correspondientes valores&#44; cuando est&#225;n disponibles&#44; no siempre se recogen en las recomendaciones correspondientes a cada f&#225;rmaco de las directrices publicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del &#171;punto de corte&#187; con respecto a la variable primaria de eficacia &#40;porcentaje de pacientes que alcanza una respuesta PASI 75 a corto plazo&#41; siempre es arbitraria &#40;&#191;por qu&#233; el 60&#37; y no el 50 o el 70&#37;&#63;&#41;&#59; m&#225;s importante como defecto metodol&#243;gico es no tener en cuenta el efecto placebo en los ensayos cl&#237;nicos&#59; por este motivo&#44; al igual que en los metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#44; deber&#237;a enunciarse el riesgo relativo &#40;RR&#41; o la diferencia de riesgo con el placebo o el n&#250;mero de pacientes que hay que tratar para conseguir el resultado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">number needed to treat</span> en base 1 o 10&#41;&#44; ya sea la respuesta PASI 75&#44; PASI 90 o el objetivo terap&#233;utico que se establezca&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para simplificar la representaci&#243;n de los resultados de eficacia &#40;o&#44; en su caso&#44; de seguridad&#41; en las directrices puede emplearse una escala cualitativa &#40;por ejemplo&#44; mediante cruces&#44; flechas&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero en rigor deben presentarse los datos num&#233;ricos&#44; y dejar el punto de corte al arbitrio del lector y del consiguiente prescriptor&#46; Por ejemplo&#44; a partir de los datos presentados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#44; el prescriptor puede elegir su punto de corte preferido basado en la probabilidad de respuesta &#40;50&#44; 70&#44; 80&#44; etc&#46;&#41;&#44; el RR &#40;10&#44; 15&#44; 18&#44; etc&#46;&#41; o el n&#250;mero de pacientes que hay que tratar &#40;1&#44; 2&#44; etc&#46;&#41; para conseguir una respuesta PASI 75 &#40;&#191;por qu&#233; no PASI 90&#63;&#41; que deje por encima uno&#44; 2 o los 3 agentes antifactor de necrosis tumoral &#40;anti-TNF&#41; que lideran las correspondientes columnas&#44; pero esto no implica que en un paciente dado cualquiera de los biol&#243;gicos no pueda ser una alternativa v&#225;lida&#44; o que en un paciente determinado un f&#225;rmaco con un valor inferior en el metan&#225;lisis no sea preferible a otros con un valor superior&#46; La representaci&#243;n gr&#225;fica de los datos de RR o probabilidad de respuesta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; obtenidos a partir de metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o de los estudios fundamentales de un determinado f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> para un objetivo espec&#237;fico de eficacia&#44; resulta de gran ayuda para la percepci&#243;n r&#225;pida de la eficacia relativa de los diferentes tratamientos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas basales de gravedad &#40;PASI&#41; de los pacientes no permiten establecer a priori la selecci&#243;n del biol&#243;gico&#44; aunque la velocidad esperada de instauraci&#243;n del efecto o el peso del paciente deben tenerse en cuenta con vistas a efectuar una decisi&#243;n terap&#233;utica individualizada &#40;seleccionar el tratamiento con un inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido&#44; una mayor tasa de respuesta o una posolog&#237;a ajustada al peso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que el acto de la prescripci&#243;n implica un proceso de decisi&#243;n basado en m&#250;ltiples atributos del f&#225;rmaco&#44; el paciente o la enfermedad&#44; es discutible la utilizaci&#243;n de juicios de valor &#40;recomendable&#44; sugerido&#44; etc&#46;&#41; al establecer un determinado orden o preferencia de la prescripci&#243;n&#46; La decisi&#243;n siempre se efect&#250;a de forma individualizada teniendo en cuenta no solo la eficacia de la intervenci&#243;n terap&#233;utica en comparaci&#243;n con el placebo u otras intervenciones&#44; sino tambi&#233;n los posibles efectos adversos&#44; la conveniencia del paciente o del m&#233;todo de administraci&#243;n&#44; la presencia de caracter&#237;sticas individuales del paciente &#40;peso&#44; artritis&#44; enfermedades concomitantes&#44; contraindicaciones o situaciones que obligan a tener precauciones especiales&#44; falta o p&#233;rdida de respuesta&#44; previsi&#243;n de tratamiento intermitente por viajes&#44; embarazo&#44; intervenciones&#44; etc&#46;&#41; o del brote de la enfermedad &#40;rebote&#44; extensi&#243;n o car&#225;cter inflamatorio&#44; que requieren una respuesta r&#225;pida&#41;&#46; Estas situaciones especiales generalmente no se tienen en cuenta al seleccionar a los pacientes que se incluyen en los ensayos cl&#237;nicos&#44; y a menudo determinan el perfil de eficacia y seguridad de cada f&#225;rmaco en cada paciente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones de seguridad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta una pr&#225;ctica com&#250;n en las directrices confundir las &#171;contraindicaciones&#187; con las &#171;advertencias y precauciones&#187; de la ficha t&#233;cnica&#46; Por ejemplo&#44; no es recomendable administrar ning&#250;n agente bloqueador del TNF a pacientes con insuficiencia cardiaca grave &#40;clases <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii-iv</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span>&#41;&#44; pero no puede considerarse una contraindicaci&#243;n absoluta en el caso de etanercept&#46; Tampoco lo es la gestaci&#243;n&#58; aunque es recomendable suspender el tratamiento con anti-TNF en caso de embarazo&#44; la categor&#237;a B de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> indica que los estudios en animales no han demostrado riesgos fetales&#44; aunque no existan estudios adecuados o bien controlados en mujeres embarazadas&#44; o que aunque los estudios en animales hayan mostrado efectos adversos&#44; los llevados a cabo en humanos no los han demostrado &#40;esta &#250;ltima alternativa es francamente poco probable&#44; puesto que la demostraci&#243;n experimental de efectos adversos impedir&#237;a la realizaci&#243;n de estudios en seres humanos&#41;&#46; En &#171;el per&#237;odo cr&#237;tico de las primeras 12 semanas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> cabe considerar que el paso transplacentario de una mol&#233;cula IgG es despreciable&#44; por lo que la recomendaci&#243;n en el caso de los anticuerpos monoclonales deber&#237;a ser suspender el tratamiento a partir del conocimiento de la situaci&#243;n de embarazo para evitar el paso transplacentario del anticuerpo monoclonal a partir del segundo trimestre de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las recomendaciones para la prevenci&#243;n de la reactivaci&#243;n de la tuberculosis tambi&#233;n puede considerarse discutible tanto la pauta &#40;que evidentemente depende de la situaci&#243;n en cada pa&#237;s&#41; como el intervalo de tratamiento previo al inicio del tratamiento biol&#243;gico &#40;2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; con nivel de evidencia 4&#41; cuando no existe todav&#237;a un acuerdo entre expertos en cuanto a este &#40;generalmente se espera un mes&#44; pero no hay datos en contra de reducir el tiempo de espera cuando la gravedad del caso lo requiera&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones econ&#243;micas &#40;impl&#237;citas y expl&#237;citas&#41; y recomendaciones terap&#233;uticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices brit&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a> han venido efectuando recomendaciones basadas no en la evidencia cient&#237;fica&#44; sino en razonamientos farmacoecon&#243;micos o estrictamente presupuestarios&#44; cuyo &#225;mbito quiz&#225;s no corresponda propiamente a unas directrices&#46; El m&#233;dico&#44; sin menoscabo de su responsabilidad social y de contenci&#243;n del gasto para conseguir un empleo eficiente de los recursos disponibles&#44; tiene un compromiso &#233;tico con el paciente&#44; haciendo de valedor de este para que pueda recibir el mejor tratamiento disponible en cada caso&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; consideramos inaceptable &#40;y nos congratulamos de que se haya eliminado en la edici&#243;n vigente de las directrices brit&#225;nicas&#41; la arbitrariedad de requerir un tiempo de espera de 6 meses con enfermedad grave para que los pacientes fueran candidatos a recibir agentes biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; o la selecci&#243;n de infliximab s&#243;lo cuando fuera necesario un inicio de acci&#243;n r&#225;pido o para pacientes con formas de psoriasis pustulosa o eritrod&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que no est&#225;n incluidas en la ficha t&#233;cnica&#44; ni fueron criterios de inclusi&#243;n en los correspondientes ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos efectuados&#44; la mayor&#237;a de los pacientes presentaba psoriasis moderada a grave &#40;PASI &#62;10&#8211;12&#41; y no existe ninguna evidencia publicada de que los pacientes con psoriasis m&#225;s grave &#40;PASI &#62;20&#41; respondan mejor o peor que los otros&#44; por lo que no hay raz&#243;n alguna para limitar a esta subpoblaci&#243;n el tratamiento con infliximab &#40;o cualquier otro biol&#243;gico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El razonamiento impl&#237;cito de que habr&#237;a que reservar los biol&#243;gicos con una mayor probabilidad de respuesta &#40;basada en los ensayos cl&#237;nicos&#41; para los pacientes m&#225;s graves o como tercera l&#237;nea de tratamiento no se justifica por evidencia cient&#237;fica alguna&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la edici&#243;n del presente a&#241;o de las directrices brit&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se ha eliminado este sesgo y se hace alguna observaci&#243;n impl&#237;cita sobre la falta de evidencia cient&#237;fica para aprobar&#44; como hace el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span>&#44; el empleo de infliximab s&#243;lo en pacientes con PASI superior a 20&#59; no se han demostrado diferencias significativas en cuanto a la respuesta a infliximab basada en el PASI basal &#40;porcentaje de pacientes con respuesta PASI 75 frente a placebo&#58; el 70&#44;9 frente al 2&#44;3 con PASI basal &#60;20&#59; el 76&#44;0 frente al 1&#44;3 con PASI basal &#8805;20&#41; o la naturaleza y el n&#250;mero de los tratamientos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se contin&#250;an haciendo recomendaciones discutibles&#44; como por ejemplo relegar ustekinumab a un papel de tratamiento de rescate en caso de falta de respuesta a agentes anti-TNF &#40;&#191;cu&#225;ntos&#63;&#41;&#44; para lo que no existe ni se aporta ninguna justificaci&#243;n &#40;excepto la &#171;falta&#187; de experiencia de seguridad y la posible comodidad de ir a la zaga de la experiencia de otras especialidades&#41;&#46; Aunque la reciente incorporaci&#243;n de ustekinumab haya permitido incluir a pacientes con experiencia previa de tratamiento biol&#243;gico&#44; eso no justifica relegarlo a un papel de tratamiento de rescate&#44; ni tampoco la relativa falta de experiencia con respecto a la seguridad&#44; pese a que los ensayos cl&#237;nicos efectuados con ustekinumab en pacientes con psoriasis han incluido en el seguimiento a m&#225;s pacientes&#47;a&#241;o que cualquier otro biol&#243;gico&#46; Los resultados de los ensayos m&#225;s recientes&#44; en los que se incluyen an&#225;lisis de subpoblaciones de pacientes con exposici&#243;n previa a varios sist&#233;micos o biol&#243;gicos&#44; confirman la eficacia de ustekinumab en estos pacientes&#44; aunque resulta algo inferior a la de los pacientes sin experiencia previa de tratamiento biol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existen datos que permitan establecer cu&#225;l es la mejor pauta en caso de falta o p&#233;rdida de respuesta frente al tratamiento con un anti-TNF&#59; sin duda deben tenerse en cuenta factores tales como el peso del paciente en los tratamientos en dosis fijas&#44; o la inmunogenicidad y el aclaramiento de cada biol&#243;gico&#44; por lo que ante un fallo o p&#233;rdida de eficacia de un biol&#243;gico anti-TNF la decisi&#243;n de sustituirlo por otro agente del mismo grupo &#40;&#191;cu&#225;l&#63;&#41; o cambiar a ustekinumab requiere mucha experiencia y juicio cl&#237;nico&#44; y siempre debe tomarse de forma individualizada&#44; no de manera autom&#225;tica siguiendo la recomendaci&#243;n de una directriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un defecto atribuible a las directrices&#44; tanto europeas como brit&#225;nicas&#44; es asumir de forma acr&#237;tica las limitaciones en cuanto a la prescripci&#243;n &#40;indicaci&#243;n de los biol&#243;gicos como tratamiento de segunda l&#237;nea&#41; de las fichas t&#233;cnicas de la EMEA&#59; en las directrices brit&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se especifica que la fuerza de la recomendaci&#243;n es D&#44; y el nivel de evidencia es 3&#44; mientras que en las europeas no se establece la evidencia cient&#237;fica de esta restricci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las restricciones en la indicaci&#243;n del tratamiento&#44; con independencia de la gravedad de la enfermedad&#44; son atribuibles exclusivamente a motivaciones de limitaci&#243;n de costes&#44; puesto que no existe ning&#250;n dato en los criterios de inclusi&#243;n o el an&#225;lisis de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos presentados a las autoridades reguladoras estadounidenses y europeas que indique que s&#243;lo sean candidatos a tratamiento biol&#243;gico &#171;los pacientes con fracaso previo&#44; intolerancia o contraindicaci&#243;n a tratamientos sist&#233;micos&#44; incluidos ciclosporina&#44; metotrexato o PUVA&#187;&#46; Sobre la base de la evidencia disponible&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> ha ido aprobando los diferentes agentes biol&#243;gicos para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave&#44; sin las restricciones en cuanto al tratamiento previo que incluye la EMEA en su ficha t&#233;cnica&#46; Los cl&#237;nicos preocupados por el bienestar del paciente&#44; aunque deben seguir en su prescripci&#243;n la ficha t&#233;cnica por razones legales &#40;la alternativa es el uso compasivo&#41; y para que las respectivas agencias estatales subvencionen el tratamiento&#44; no tienen por qu&#233; asumir como propia &#40;aunque la acaten&#41; la antedicha cortapisa&#44; puesto que no se sustenta en ninguna evidencia cient&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n terap&#233;utica deber&#237;a individualizarse siempre en el contexto de una medicina personalizada&#44; y el intercambio de tratamientos &#40;que implica que siempre deba escogerse el tratamiento con una mayor probabilidad de conseguir una determinada respuesta&#41; es un planteamiento err&#243;neo que asumen&#44; en ocasiones&#44; los responsables de la toma de decisiones alejados de la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana&#46; La respuesta individual de un paciente concreto en un momento determinado no puede predecirse a partir de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos en grupos de pacientes con caracter&#237;sticas muy diferentes de las que se observan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y una respuesta PASI 75 puede ser excelente o completamente insuficiente para un paciente determinado&#44; dependiendo de la situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones econ&#243;micas o farmacoecon&#243;micas&#44; aunque deben especificarse en las directrices como un importante elemento de juicio&#44; deber&#237;an ser ajenas a la decisi&#243;n terap&#233;utica en s&#237;&#44; y en todo caso determinar&#237;an posibles limitaciones con respecto al reembolso o no del tratamiento en cada sistema sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> no son m&#225;s que unas recomendaciones para la prescripci&#243;n con cargo al <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service</span> en Inglaterra y Gales&#59; constituyen un par&#225;metro para justificar decisiones de reembolso en un contexto sanitario determinado&#44; y no tienen en cuenta el m&#225;ximo beneficio del paciente individual&#44; sino la eficiencia&#44; con vistas a la minimizaci&#243;n de costes&#46; Este &#250;ltimo objetivo&#44; aunque loable por cuanto permite acceder a m&#225;s pacientes a un determinado tratamiento en un contexto de limitaci&#243;n de recursos&#44; puede alterar la &#243;ptima calidad asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en el caso de los tratamientos biol&#243;gicos&#44; la respuesta es mejor cuando la dosis depende del peso del paciente&#46; Con el fin de aumentar la eficiencia del tratamiento pueden adoptarse pol&#237;ticas de reembolso adecuadas a cada medio sanitario para minimizar la diferencia de coste dependiente del peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#59; otra alternativa ser&#237;a pagar tan solo los tratamientos eficaces &#40;se define eficacia&#44; por ejemplo&#44; como conseguir una respuesta PASI 75 o una respuesta <span class="elsevierStyleItalic">Physician Global Assessment</span> inferior o igual a 2 a las 12&#8211;16 semanas&#44; que se mantiene posteriormente&#41;&#59; las organizaciones de pacientes y los grupos de expertos de las academias nacionales de Dermatolog&#237;a deber&#237;an tener un importante papel &#40;consultivo e incluso de participaci&#243;n en la toma de decisiones&#41; en este sentido&#46; Este tipo de medidas har&#237;an mucho m&#225;s equitativa y eficiente la asignaci&#243;n de recursos&#44; y permitir&#237;an una optimizaci&#243;n del tratamiento basada no s&#243;lo en la evidencia cient&#237;fica &#40;que aporta datos a corto plazo de poblaciones incluidas en ensayos cl&#237;nicos&#41;&#44; sino en la respuesta individual de cada paciente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han participado en ensayos cl&#237;nicos&#44; asesor&#237;as y conferencias con el patrocinio de Abbott&#44; Janssen&#44; MSD y Pfizer&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El lector puede elegir el punto de corte y el par&#225;metro de eficacia que estime m&#225;s adecuado como recomendaci&#243;n&#44; aunque en unas determinadas directrices puede darse un valor orientativo como determinante de la intensidad de la recomendaci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; probabilidad de conseguir una respuesta PASI 75 superior al 60&#37; o superior al 20&#37; para el PASI 90&#44; o un riesgo relativo superior a 10 o 50&#44; respectivamente&#44; o un NNT inferior o igual a 2 para ambas medidas de eficacia&#44; por ejemplo&#41; si se alcanza un consenso entre los autores&#46; Adaptada de Bansback et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC&#58; intervalo de confianza&#59; NNT&#58; <span class="elsevierStyleItalic">number needed to treat</span>&#59; PASI&#58; Psoriasis Area and Severity Index&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">PASI 50</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">PASI 75</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">PASI 90</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Probabilidad de respuesta &#40;IC del 95&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;12&#8211;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#8211;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#8211;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74 &#40;67&#8211;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50 &#40;43&#8211;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;17&#8211;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93 &#40;91&#8211;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81 &#40;75&#8211;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;47&#8211;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&#58; 15&#8211;22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66 &#40;51&#8211;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 &#40;27&#8211;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;9&#8211;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#40;37&#8211;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;17&#8211;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;4&#8211;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 15 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88 &#40;83&#8211;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#40;63&#8211;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 &#40;33&#8211;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo relativo &#40;IC del 95&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00 &#40;1&#44;00&#8211;1&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00 &#40;1&#44;00&#8211;1&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00 &#40;1&#44;00&#8211;1&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;28 &#40;4&#44;58&#8211;6&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;73 &#40;9&#44;40&#8211;14&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;74 &#40;24&#44;77&#8211;46&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;68 &#40;5&#44;90&#8211;7&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;93 &#40;15&#44;98&#8211;22&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;51 &#40;65&#44;17&#8211;109&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&#58; 15&#8211;22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;74 &#40;3&#44;52&#8211;5&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;76 &#40;6&#44;08&#8211;13&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;99 &#40;12&#44;41&#8211;41&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;06 &#40;2&#44;54&#8211;5&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;62 &#40;3&#44;65&#8211;11&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;87 &#40;5&#44;86&#8211;33&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 15 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;33 &#40;5&#44;52&#8211;7&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;71 &#40;13&#44;57&#8211;20&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;61 &#40;47&#44;49&#8211;87&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NNT o n&#250;mero de pacientes a tratar &#40;IC del 95&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;52&#8211;1&#44;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;88&#8211;2&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;3&#44;62&#8211;6&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;22&#8211;1&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;22&#8211;1&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;60&#8211;12&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&#58; 15&#8211;22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;58&#8211;2&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;99&#8211;4&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;4&#44;00&#8211;12&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;70&#8211;4&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;26&#8211;8&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;4&#44;87&#8211;29&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 15 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Artículo de opinión
Comentarios a las directrices europeas y británicas sobre el tratamiento de la psoriasis
Commentary on European and British Guidelines for the Treatment of Psoriasis
L. Puiga,
Autor para correspondencia
lpuig@santpau.cat

Autor para correspondencia.
, E. Daudénb, J.M. Carrascosac
a Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Servicio de Dermatología, Hospital de la Princesa, Madrid, España
c Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Barcelona, España
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y algunos comentarios que consideramos de posible inter&#233;s general para los lectores de Actas Dermosifiliogr&#225;ficas y para todos los dermat&#243;logos implicados en el tratamiento de los pacientes con psoriasis&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad de unas directrices basadas en la evidencia cient&#237;fica es mejorar el cuidado de los pacientes&#44; teniendo en cuenta los datos de eficacia&#44; seguridad&#44; efectividad&#44; preferencias y satisfacci&#243;n de los pacientes&#46; Las directrices constituyen una gu&#237;a para la elecci&#243;n del tratamiento y su monitorizaci&#243;n con el fin de mejorar la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque existen instrumentos espec&#237;ficos&#44; como por ejemplo el Appraisal of Guidelines Research and Evaluation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; para evaluar la calidad de la elaboraci&#243;n de unas directrices&#44; el &#233;xito final de estas viene determinado por la satisfacci&#243;n de los usuarios y la mejora en el est&#225;ndar de la atenci&#243;n m&#233;dica a los pacientes que pueda derivarse de su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La redacci&#243;n de unas directrices basadas en la evidencia representa la culminaci&#243;n de un proceso en el que se destila la evidencia cient&#237;fica disponible con respecto al tratamiento de una enfermedad&#44; se ofrece un resumen cr&#237;tico y se establecen unas recomendaciones basadas en la fuerza de la evidencia disponible&#46; Este proceso se basa en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los estudios o ensayos cl&#237;nicos originales&#44; una evaluaci&#243;n de las revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis &#40;basados en los anteriores&#41; disponibles y el cotejo de las posibles publicaciones de s&#237;ntesis o sinopsis&#44; mediante el empleo de bases de datos tales como PubMed&#44; EMBASE&#44; Cochrane&#44; DARE&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No cabe duda de que las directrices basadas en la evidencia son imprescindibles para poner al alcance de los cl&#237;nicos una revisi&#243;n sumaria de los elementos de juicio necesarios para la prescripci&#243;n de un tratamiento u otro&#44; basada en una metodolog&#237;a rigurosa&#44; pero no sustituyen en modo alguno al juicio cl&#237;nico y la prescripci&#243;n individualizada y anteponen el beneficio del paciente a toda otra consideraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base legal del tratamiento es&#44; en cualquier caso&#44; la ficha t&#233;cnica del producto&#44; pero el est&#225;ndar de la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; con implicaciones medicolegales&#44; puede estar basado en una directriz&#46; Por otra parte&#44; las directrices basadas en la evidencia cient&#237;fica frecuentemente constituyen un documento de referencia para la toma de decisiones con respecto a la financiaci&#243;n&#47;reembolso del coste del tratamiento o a las limitaciones en la prescripci&#243;n por parte de las autoridades sanitarias o las entidades que lo costeen&#44; aunque por razones &#233;ticas siempre deber&#237;an primar&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; el beneficio individual del paciente y la libertad de prescripci&#243;n aplicada a este&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices europeas y brit&#225;nicas recientemente publicadas presentan algunas limitaciones y deficiencias que consideramos oportuno detallar a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Representatividad &#40;directrices europeas S3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen grandes diferencias en los sistemas sanitarios y las pr&#225;cticas de prescripci&#243;n entre los diferentes estados europeos&#44; e incluso en las diversas administraciones o divisiones territoriales dentro de un determinado Estado que justifican plenamente la publicaci&#243;n de directrices espec&#237;ficas&#44; como las holandesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; las brit&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#44; las alemanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o las espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; no cabe duda de que una directriz europea puede ser &#250;til para facilitar el desarrollo de directrices individuales para cada pa&#237;s&#44; e incorporar la experiencia de expertos a gran escala&#46; Por este motivo resulta llamativo que en la elaboraci&#243;n de las directrices europeas &#8212;respaldada por la European Academy of Dermatology e iniciada hace unos a&#241;os por el European Dermatology Forum&#44; con un Guideline Committee de 23 miembros &#40;uno solo espa&#241;ol&#41; y desarrolladas por un Subcommittee de 39 miembros &#8211; no fuera invitado a participar ning&#250;n experto espa&#241;ol&#46; Tampoco en la fase final de elaboraci&#243;n se tuvieron en cuenta las sugerencias de aqu&#233;llos a quienes gentilmente se nos ofreci&#243; el acceso al manuscrito poco antes de su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones de eficacia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las directrices europeas s&#243;lo se contempla el tratamiento de inducci&#243;n &#40;10&#8211;16 semanas&#41;&#44; lo que tiene sentido en tanto que representa el objetivo primario de los ensayos cl&#237;nicos&#44; base de la evidencia&#59; en muchos ensayos&#44; a partir de este momento&#44; cesa el doble enmascaramiento&#44; con lo que los pacientes que recib&#237;an placebo pasan a recibir el agente activo&#44; y los otros contin&#250;an el tratamiento &#40;fase de tratamiento &#171;abierto&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferente velocidad con la que alcanzan habitualmente su meseta de eficacia los diversos tratamientos puede ser importante cuando se requiere una instauraci&#243;n r&#225;pida del beneficio terap&#233;utico&#44; pero para muchos pacientes y cl&#237;nicos el objetivo terap&#233;utico deber&#237;a evaluarse al cabo de aproximadamente 6 meses de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad en cuanto al punto de corte en el que se eval&#250;a el resultado primario del tratamiento tiene importantes implicaciones para los estudios de eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; al ser muy variables los intervalos de administraci&#243;n&#44; que determinan el coste de cada f&#225;rmaco por intervalo de tratamiento&#46; Probablemente la unidad de tiempo ideal para evaluar la eficacia de un tratamiento sea el a&#241;o&#44; y deber&#237;an tenerse en cuenta tanto el peso del paciente como la respuesta y el car&#225;cter continuo o intermitente del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las directrices deber&#237;a incluirse&#44; asimismo&#44; siempre que fuera posible&#44; la informaci&#243;n disponible sobre el efecto a medio &#40;24&#8211;26 semanas&#41; y a largo &#40;52&#8211;100 semanas&#41; plazo&#44; as&#237; como el efecto de la retirada del f&#225;rmaco &#40;tiempo hasta la reca&#237;da&#41;&#44; el retratamiento y&#44; cuando proceda&#44; el posible ajuste de dosis para optimizar la respuesta terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el porcentaje de pacientes que consiguen una mejor&#237;a igual o superior al 75&#37; con respecto al valor basal del <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Index</span> &#40;PASI&#41;&#44; o respuesta PASI 75&#44; se considera el objetivo est&#225;ndar de mejor&#237;a cl&#237;nicamente significativa&#44; tanto en la valoraci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; para el paciente puede ser m&#225;s importante la respuesta Physician Global Assessment de blanqueamiento o casi blanqueamiento &#40;0&#8211;1&#41; o conseguir una mejor&#237;a igual o superior al 90&#37; con respecto al valor basal del PASI&#44; o respuesta PASI 90&#59; los correspondientes valores&#44; cuando est&#225;n disponibles&#44; no siempre se recogen en las recomendaciones correspondientes a cada f&#225;rmaco de las directrices publicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n del &#171;punto de corte&#187; con respecto a la variable primaria de eficacia &#40;porcentaje de pacientes que alcanza una respuesta PASI 75 a corto plazo&#41; siempre es arbitraria &#40;&#191;por qu&#233; el 60&#37; y no el 50 o el 70&#37;&#63;&#41;&#59; m&#225;s importante como defecto metodol&#243;gico es no tener en cuenta el efecto placebo en los ensayos cl&#237;nicos&#59; por este motivo&#44; al igual que en los metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#44; deber&#237;a enunciarse el riesgo relativo &#40;RR&#41; o la diferencia de riesgo con el placebo o el n&#250;mero de pacientes que hay que tratar para conseguir el resultado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">number needed to treat</span> en base 1 o 10&#41;&#44; ya sea la respuesta PASI 75&#44; PASI 90 o el objetivo terap&#233;utico que se establezca&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para simplificar la representaci&#243;n de los resultados de eficacia &#40;o&#44; en su caso&#44; de seguridad&#41; en las directrices puede emplearse una escala cualitativa &#40;por ejemplo&#44; mediante cruces&#44; flechas&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero en rigor deben presentarse los datos num&#233;ricos&#44; y dejar el punto de corte al arbitrio del lector y del consiguiente prescriptor&#46; Por ejemplo&#44; a partir de los datos presentados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#44; el prescriptor puede elegir su punto de corte preferido basado en la probabilidad de respuesta &#40;50&#44; 70&#44; 80&#44; etc&#46;&#41;&#44; el RR &#40;10&#44; 15&#44; 18&#44; etc&#46;&#41; o el n&#250;mero de pacientes que hay que tratar &#40;1&#44; 2&#44; etc&#46;&#41; para conseguir una respuesta PASI 75 &#40;&#191;por qu&#233; no PASI 90&#63;&#41; que deje por encima uno&#44; 2 o los 3 agentes antifactor de necrosis tumoral &#40;anti-TNF&#41; que lideran las correspondientes columnas&#44; pero esto no implica que en un paciente dado cualquiera de los biol&#243;gicos no pueda ser una alternativa v&#225;lida&#44; o que en un paciente determinado un f&#225;rmaco con un valor inferior en el metan&#225;lisis no sea preferible a otros con un valor superior&#46; La representaci&#243;n gr&#225;fica de los datos de RR o probabilidad de respuesta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; obtenidos a partir de metan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o de los estudios fundamentales de un determinado f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> para un objetivo espec&#237;fico de eficacia&#44; resulta de gran ayuda para la percepci&#243;n r&#225;pida de la eficacia relativa de los diferentes tratamientos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas basales de gravedad &#40;PASI&#41; de los pacientes no permiten establecer a priori la selecci&#243;n del biol&#243;gico&#44; aunque la velocidad esperada de instauraci&#243;n del efecto o el peso del paciente deben tenerse en cuenta con vistas a efectuar una decisi&#243;n terap&#233;utica individualizada &#40;seleccionar el tratamiento con un inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido&#44; una mayor tasa de respuesta o una posolog&#237;a ajustada al peso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que el acto de la prescripci&#243;n implica un proceso de decisi&#243;n basado en m&#250;ltiples atributos del f&#225;rmaco&#44; el paciente o la enfermedad&#44; es discutible la utilizaci&#243;n de juicios de valor &#40;recomendable&#44; sugerido&#44; etc&#46;&#41; al establecer un determinado orden o preferencia de la prescripci&#243;n&#46; La decisi&#243;n siempre se efect&#250;a de forma individualizada teniendo en cuenta no solo la eficacia de la intervenci&#243;n terap&#233;utica en comparaci&#243;n con el placebo u otras intervenciones&#44; sino tambi&#233;n los posibles efectos adversos&#44; la conveniencia del paciente o del m&#233;todo de administraci&#243;n&#44; la presencia de caracter&#237;sticas individuales del paciente &#40;peso&#44; artritis&#44; enfermedades concomitantes&#44; contraindicaciones o situaciones que obligan a tener precauciones especiales&#44; falta o p&#233;rdida de respuesta&#44; previsi&#243;n de tratamiento intermitente por viajes&#44; embarazo&#44; intervenciones&#44; etc&#46;&#41; o del brote de la enfermedad &#40;rebote&#44; extensi&#243;n o car&#225;cter inflamatorio&#44; que requieren una respuesta r&#225;pida&#41;&#46; Estas situaciones especiales generalmente no se tienen en cuenta al seleccionar a los pacientes que se incluyen en los ensayos cl&#237;nicos&#44; y a menudo determinan el perfil de eficacia y seguridad de cada f&#225;rmaco en cada paciente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones de seguridad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta una pr&#225;ctica com&#250;n en las directrices confundir las &#171;contraindicaciones&#187; con las &#171;advertencias y precauciones&#187; de la ficha t&#233;cnica&#46; Por ejemplo&#44; no es recomendable administrar ning&#250;n agente bloqueador del TNF a pacientes con insuficiencia cardiaca grave &#40;clases <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii-iv</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span>&#41;&#44; pero no puede considerarse una contraindicaci&#243;n absoluta en el caso de etanercept&#46; Tampoco lo es la gestaci&#243;n&#58; aunque es recomendable suspender el tratamiento con anti-TNF en caso de embarazo&#44; la categor&#237;a B de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> indica que los estudios en animales no han demostrado riesgos fetales&#44; aunque no existan estudios adecuados o bien controlados en mujeres embarazadas&#44; o que aunque los estudios en animales hayan mostrado efectos adversos&#44; los llevados a cabo en humanos no los han demostrado &#40;esta &#250;ltima alternativa es francamente poco probable&#44; puesto que la demostraci&#243;n experimental de efectos adversos impedir&#237;a la realizaci&#243;n de estudios en seres humanos&#41;&#46; En &#171;el per&#237;odo cr&#237;tico de las primeras 12 semanas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> cabe considerar que el paso transplacentario de una mol&#233;cula IgG es despreciable&#44; por lo que la recomendaci&#243;n en el caso de los anticuerpos monoclonales deber&#237;a ser suspender el tratamiento a partir del conocimiento de la situaci&#243;n de embarazo para evitar el paso transplacentario del anticuerpo monoclonal a partir del segundo trimestre de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las recomendaciones para la prevenci&#243;n de la reactivaci&#243;n de la tuberculosis tambi&#233;n puede considerarse discutible tanto la pauta &#40;que evidentemente depende de la situaci&#243;n en cada pa&#237;s&#41; como el intervalo de tratamiento previo al inicio del tratamiento biol&#243;gico &#40;2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; con nivel de evidencia 4&#41; cuando no existe todav&#237;a un acuerdo entre expertos en cuanto a este &#40;generalmente se espera un mes&#44; pero no hay datos en contra de reducir el tiempo de espera cuando la gravedad del caso lo requiera&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones econ&#243;micas &#40;impl&#237;citas y expl&#237;citas&#41; y recomendaciones terap&#233;uticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las directrices brit&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a> han venido efectuando recomendaciones basadas no en la evidencia cient&#237;fica&#44; sino en razonamientos farmacoecon&#243;micos o estrictamente presupuestarios&#44; cuyo &#225;mbito quiz&#225;s no corresponda propiamente a unas directrices&#46; El m&#233;dico&#44; sin menoscabo de su responsabilidad social y de contenci&#243;n del gasto para conseguir un empleo eficiente de los recursos disponibles&#44; tiene un compromiso &#233;tico con el paciente&#44; haciendo de valedor de este para que pueda recibir el mejor tratamiento disponible en cada caso&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; consideramos inaceptable &#40;y nos congratulamos de que se haya eliminado en la edici&#243;n vigente de las directrices brit&#225;nicas&#41; la arbitrariedad de requerir un tiempo de espera de 6 meses con enfermedad grave para que los pacientes fueran candidatos a recibir agentes biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; o la selecci&#243;n de infliximab s&#243;lo cuando fuera necesario un inicio de acci&#243;n r&#225;pido o para pacientes con formas de psoriasis pustulosa o eritrod&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que no est&#225;n incluidas en la ficha t&#233;cnica&#44; ni fueron criterios de inclusi&#243;n en los correspondientes ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos cl&#237;nicos efectuados&#44; la mayor&#237;a de los pacientes presentaba psoriasis moderada a grave &#40;PASI &#62;10&#8211;12&#41; y no existe ninguna evidencia publicada de que los pacientes con psoriasis m&#225;s grave &#40;PASI &#62;20&#41; respondan mejor o peor que los otros&#44; por lo que no hay raz&#243;n alguna para limitar a esta subpoblaci&#243;n el tratamiento con infliximab &#40;o cualquier otro biol&#243;gico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El razonamiento impl&#237;cito de que habr&#237;a que reservar los biol&#243;gicos con una mayor probabilidad de respuesta &#40;basada en los ensayos cl&#237;nicos&#41; para los pacientes m&#225;s graves o como tercera l&#237;nea de tratamiento no se justifica por evidencia cient&#237;fica alguna&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la edici&#243;n del presente a&#241;o de las directrices brit&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se ha eliminado este sesgo y se hace alguna observaci&#243;n impl&#237;cita sobre la falta de evidencia cient&#237;fica para aprobar&#44; como hace el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span>&#44; el empleo de infliximab s&#243;lo en pacientes con PASI superior a 20&#59; no se han demostrado diferencias significativas en cuanto a la respuesta a infliximab basada en el PASI basal &#40;porcentaje de pacientes con respuesta PASI 75 frente a placebo&#58; el 70&#44;9 frente al 2&#44;3 con PASI basal &#60;20&#59; el 76&#44;0 frente al 1&#44;3 con PASI basal &#8805;20&#41; o la naturaleza y el n&#250;mero de los tratamientos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se contin&#250;an haciendo recomendaciones discutibles&#44; como por ejemplo relegar ustekinumab a un papel de tratamiento de rescate en caso de falta de respuesta a agentes anti-TNF &#40;&#191;cu&#225;ntos&#63;&#41;&#44; para lo que no existe ni se aporta ninguna justificaci&#243;n &#40;excepto la &#171;falta&#187; de experiencia de seguridad y la posible comodidad de ir a la zaga de la experiencia de otras especialidades&#41;&#46; Aunque la reciente incorporaci&#243;n de ustekinumab haya permitido incluir a pacientes con experiencia previa de tratamiento biol&#243;gico&#44; eso no justifica relegarlo a un papel de tratamiento de rescate&#44; ni tampoco la relativa falta de experiencia con respecto a la seguridad&#44; pese a que los ensayos cl&#237;nicos efectuados con ustekinumab en pacientes con psoriasis han incluido en el seguimiento a m&#225;s pacientes&#47;a&#241;o que cualquier otro biol&#243;gico&#46; Los resultados de los ensayos m&#225;s recientes&#44; en los que se incluyen an&#225;lisis de subpoblaciones de pacientes con exposici&#243;n previa a varios sist&#233;micos o biol&#243;gicos&#44; confirman la eficacia de ustekinumab en estos pacientes&#44; aunque resulta algo inferior a la de los pacientes sin experiencia previa de tratamiento biol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existen datos que permitan establecer cu&#225;l es la mejor pauta en caso de falta o p&#233;rdida de respuesta frente al tratamiento con un anti-TNF&#59; sin duda deben tenerse en cuenta factores tales como el peso del paciente en los tratamientos en dosis fijas&#44; o la inmunogenicidad y el aclaramiento de cada biol&#243;gico&#44; por lo que ante un fallo o p&#233;rdida de eficacia de un biol&#243;gico anti-TNF la decisi&#243;n de sustituirlo por otro agente del mismo grupo &#40;&#191;cu&#225;l&#63;&#41; o cambiar a ustekinumab requiere mucha experiencia y juicio cl&#237;nico&#44; y siempre debe tomarse de forma individualizada&#44; no de manera autom&#225;tica siguiendo la recomendaci&#243;n de una directriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un defecto atribuible a las directrices&#44; tanto europeas como brit&#225;nicas&#44; es asumir de forma acr&#237;tica las limitaciones en cuanto a la prescripci&#243;n &#40;indicaci&#243;n de los biol&#243;gicos como tratamiento de segunda l&#237;nea&#41; de las fichas t&#233;cnicas de la EMEA&#59; en las directrices brit&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se especifica que la fuerza de la recomendaci&#243;n es D&#44; y el nivel de evidencia es 3&#44; mientras que en las europeas no se establece la evidencia cient&#237;fica de esta restricci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las restricciones en la indicaci&#243;n del tratamiento&#44; con independencia de la gravedad de la enfermedad&#44; son atribuibles exclusivamente a motivaciones de limitaci&#243;n de costes&#44; puesto que no existe ning&#250;n dato en los criterios de inclusi&#243;n o el an&#225;lisis de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos presentados a las autoridades reguladoras estadounidenses y europeas que indique que s&#243;lo sean candidatos a tratamiento biol&#243;gico &#171;los pacientes con fracaso previo&#44; intolerancia o contraindicaci&#243;n a tratamientos sist&#233;micos&#44; incluidos ciclosporina&#44; metotrexato o PUVA&#187;&#46; Sobre la base de la evidencia disponible&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> ha ido aprobando los diferentes agentes biol&#243;gicos para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave&#44; sin las restricciones en cuanto al tratamiento previo que incluye la EMEA en su ficha t&#233;cnica&#46; Los cl&#237;nicos preocupados por el bienestar del paciente&#44; aunque deben seguir en su prescripci&#243;n la ficha t&#233;cnica por razones legales &#40;la alternativa es el uso compasivo&#41; y para que las respectivas agencias estatales subvencionen el tratamiento&#44; no tienen por qu&#233; asumir como propia &#40;aunque la acaten&#41; la antedicha cortapisa&#44; puesto que no se sustenta en ninguna evidencia cient&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n terap&#233;utica deber&#237;a individualizarse siempre en el contexto de una medicina personalizada&#44; y el intercambio de tratamientos &#40;que implica que siempre deba escogerse el tratamiento con una mayor probabilidad de conseguir una determinada respuesta&#41; es un planteamiento err&#243;neo que asumen&#44; en ocasiones&#44; los responsables de la toma de decisiones alejados de la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana&#46; La respuesta individual de un paciente concreto en un momento determinado no puede predecirse a partir de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos en grupos de pacientes con caracter&#237;sticas muy diferentes de las que se observan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y una respuesta PASI 75 puede ser excelente o completamente insuficiente para un paciente determinado&#44; dependiendo de la situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consideraciones econ&#243;micas o farmacoecon&#243;micas&#44; aunque deben especificarse en las directrices como un importante elemento de juicio&#44; deber&#237;an ser ajenas a la decisi&#243;n terap&#233;utica en s&#237;&#44; y en todo caso determinar&#237;an posibles limitaciones con respecto al reembolso o no del tratamiento en cada sistema sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> no son m&#225;s que unas recomendaciones para la prescripci&#243;n con cargo al <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service</span> en Inglaterra y Gales&#59; constituyen un par&#225;metro para justificar decisiones de reembolso en un contexto sanitario determinado&#44; y no tienen en cuenta el m&#225;ximo beneficio del paciente individual&#44; sino la eficiencia&#44; con vistas a la minimizaci&#243;n de costes&#46; Este &#250;ltimo objetivo&#44; aunque loable por cuanto permite acceder a m&#225;s pacientes a un determinado tratamiento en un contexto de limitaci&#243;n de recursos&#44; puede alterar la &#243;ptima calidad asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en el caso de los tratamientos biol&#243;gicos&#44; la respuesta es mejor cuando la dosis depende del peso del paciente&#46; Con el fin de aumentar la eficiencia del tratamiento pueden adoptarse pol&#237;ticas de reembolso adecuadas a cada medio sanitario para minimizar la diferencia de coste dependiente del peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#59; otra alternativa ser&#237;a pagar tan solo los tratamientos eficaces &#40;se define eficacia&#44; por ejemplo&#44; como conseguir una respuesta PASI 75 o una respuesta <span class="elsevierStyleItalic">Physician Global Assessment</span> inferior o igual a 2 a las 12&#8211;16 semanas&#44; que se mantiene posteriormente&#41;&#59; las organizaciones de pacientes y los grupos de expertos de las academias nacionales de Dermatolog&#237;a deber&#237;an tener un importante papel &#40;consultivo e incluso de participaci&#243;n en la toma de decisiones&#41; en este sentido&#46; Este tipo de medidas har&#237;an mucho m&#225;s equitativa y eficiente la asignaci&#243;n de recursos&#44; y permitir&#237;an una optimizaci&#243;n del tratamiento basada no s&#243;lo en la evidencia cient&#237;fica &#40;que aporta datos a corto plazo de poblaciones incluidas en ensayos cl&#237;nicos&#41;&#44; sino en la respuesta individual de cada paciente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han participado en ensayos cl&#237;nicos&#44; asesor&#237;as y conferencias con el patrocinio de Abbott&#44; Janssen&#44; MSD y Pfizer&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">PASI 50</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">PASI 90</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Probabilidad de respuesta &#40;IC del 95&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#8211;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Etanercept&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74 &#40;67&#8211;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50 &#40;43&#8211;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22 &#40;17&#8211;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infliximab&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93 &#40;91&#8211;96&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81 &#40;75&#8211;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54 &#40;47&#8211;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&#58; 15&#8211;22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66 &#40;51&#8211;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42 &#40;27&#8211;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;9&#8211;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57 &#40;37&#8211;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33 &#40;17&#8211;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;4&#8211;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 15 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88 &#40;83&#8211;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71 &#40;63&#8211;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo relativo &#40;IC del 95&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00 &#40;1&#44;00&#8211;1&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00 &#40;1&#44;00&#8211;1&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;00 &#40;1&#44;00&#8211;1&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;28 &#40;4&#44;58&#8211;6&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;73 &#40;9&#44;40&#8211;14&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;74 &#40;24&#44;77&#8211;46&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;68 &#40;5&#44;90&#8211;7&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;93 &#40;15&#44;98&#8211;22&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;51 &#40;65&#44;17&#8211;109&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&#58; 15&#8211;22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;74 &#40;3&#44;52&#8211;5&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;76 &#40;6&#44;08&#8211;13&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;99 &#40;12&#44;41&#8211;41&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;06 &#40;2&#44;54&#8211;5&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;62 &#40;3&#44;65&#8211;11&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;87 &#40;5&#44;86&#8211;33&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&#58; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 15 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;33 &#40;5&#44;52&#8211;7&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;71 &#40;13&#44;57&#8211;20&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;61 &#40;47&#44;49&#8211;87&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NNT o n&#250;mero de pacientes a tratar &#40;IC del 95&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;52&#8211;1&#44;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;88&#8211;2&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;3&#44;62&#8211;6&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infliximab&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;22&#8211;1&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;22&#8211;1&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;60&#8211;12&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&#58; 15&#8211;22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;58&#8211;2&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;99&#8211;4&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;4&#44;00&#8211;12&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 72 26 98
2024 Septiembre 47 15 62
2024 Agosto 77 56 133
2024 Julio 55 26 81
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2022 Julio 37 45 82
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