CARTA CIENTÍFICO-CLÍNICA
Alternariosis cutánea múltiple en un paciente receptor de trasplante cardiaco
Cutaneous alternariosis in a heart transplant recipient
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Describimos el caso de un paciente transplantado cardiaco con una alternariosis cutánea por <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span> sp. que desarrolló múltiples lesiones en las extremidades superiores e inferiores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente de 63 años de edad, procedente del medio rural y aficionado a la recolección de caracoles, que como antecedentes personales de interés destaca ser trasplantado cardiaco desde hace 6 meses, en tratamiento habitual con micofenolato mofetil (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), tacrolimus (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y prednisona (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) desde el momento del trasplante, además de su medicación habitual gastroprotectora, hipotensora e hipolipemiante.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a la consulta de dermatología derivado por su cardiólogo habitual por presentar múltiples lesiones nodulares en las extremidades superiores e inferiores de varias semanas de evolución. Por lo demás no refería ninguna otra sintomatología sistémica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física se observaban múltiples nódulos eritemato violáceos, de consistencia dura, de diferente tamaño tanto en las extremidades superiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>A) como inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>B), algunos de ellos de superficie ulcerocostrosa.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practicó una biopsia cutánea de una de estas lesiones para realizar un estudio histopatológico y microbiológico. En el estudio histopatológico se observó una epidermis hiperplásica con invaginaciones a modo de cráter, con material queratósico central e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. En la dermis existía un infiltrado inflamatorio constituido por histiocitos, algunos de tipo célula gigante multinucleada que focalmente mostraban en su interior la presencia de unas formaciones redondeadas revestidas por una cápsula de aspecto micótico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>A). Estas células gigantes se disponían constituyendo granulomas con abscesificación central. Con la técnica de plata metenamina se observan a mayor detalle estos cuerpos redondos con refuerzo periférico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar un cultivo microbiológico del tejido en medio Sabouraud con agar se constató que las estructuras micóticas observadas correspondían al género <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria,</span> de la que no se pudo identificar la especie.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó además una Rx de tórax para descartar afectación pulmonar que resultó ser normal, así como analítica sanguínea (hemograma y bioquímica general) en la que no se observó ninguna alteración relevante.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue tratado con itraconazol oral 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d durante 6 meses, además de aplicación tópica de ketoconazol crema 2 veces al día durante este tiempo. Simultáneamente al tratamiento oral y tópico se llevaron a cabo 12 sesiones de crioterapia, que se iniciaron al mes del comienzo de dichos tratamientos. Las sesiones se realizaron con una frecuencia quincenal. Actualmente el paciente se encuentra asintomático, sin ninguna lesión activa y solo persisten cicatrices hipo e hiperpigmentadas en algunas de las zonas tratadas mediante crioterapia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alternariosis cutánea no se puede considerar ya una infección fúngica cutánea poco frecuente. Una reciente revisión bibliográfica muestra 89 casos que cumplen criterios tanto microbiológicos como histopatológicos de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Habitualmente los pacientes afectados se encuentran inmunodeprimidos por algún motivo; en concreto, los pacientes trasplantados constituyen un grupo de población en los que esta infección se ha incrementado considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que hay 2 vías de contagio de la enfermedad: la más frecuente es por inoculación directa desde las plantas, aunque también se han descrito casos de inhalación de conidias fúngicas y diseminación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, con afectación principalmente de los pulmones, los senos paranasales o el cerebro. En el caso que exponemos, la vía de contagio fue por inoculación directa, tanto en las extremidades superiores como en las inferiores, ya que nuestro paciente es aficionado a la recolección de caracoles y su indumentaria para esta labor consta de camiseta de manga corta y pantalón corto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista clínico las lesiones suelen ser nódulos, placas o ulceraciones aisladas, siendo poco frecuentes las lesiones múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, como en el caso de nuestro paciente. Las lesiones pueden persistir durante años.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histopatológicos demuestran un infiltrado granulomatoso en la dermis con presencia de células de tipo gigante multinucleadas e hifas fúngicas que se visualizan con hematoxilina-eosina o, mejor aún, con la tinción de Grocott. Además de la visualización de <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span> spp. debe realizarse un cultivo para confirmar la infección. Habitualmente las colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span> spp. crecen rápidamente en medio Sabouraud agar-dextrosa, y aparecen de color verde oliva o gris negruzco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de esta infección sigue siendo controvertido. Se han utilizado múltiples antifúngicos con diferentes resultados. Se ha observado resistencia a griseofulvina y 5-fluorocitosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se han utilizado con éxito anfotericina B y miconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Estudios más recientes se han centrado en el uso de itraconazol oral por su menor toxicidad y fácil posología, aunque la dosis y la duración del tratamiento siguen sin estar protocolizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En algún caso se ha utilizado también la cirugía como tratamiento coadyuvante al oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro paciente nos decantamos por el tratamiento con itraconazol oral, además de ketoconazol tópico, y decidimos añadir crioterapia en las lesiones más resistentes que respondieron bien al tratamiento, aunque no hemos encontrado ninguna referencia bibliográfica donde se haya utilizado previamente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión queremos resaltar la importancia de infecciones oportunistas como la de nuestro paciente, ya que aunque hace unos años se consideraban excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> hoy en día, debido al aumento del uso de tratamientos inmunosupresores, no lo son. También queremos destacar la inusualidad de este caso tanto por tratarse de una infección poco frecuente como por el carácter múltiple de sus lesiones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1607 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 254376 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Tumoración eritemato violácea de consistencia dura en el antebrazo izquierdo. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 15 | 33 |
| 2024 Octubre | 122 | 75 | 197 |
| 2024 Septiembre | 101 | 25 | 126 |
| 2024 Agosto | 117 | 57 | 174 |
| 2024 Julio | 115 | 46 | 161 |
| 2024 Junio | 119 | 69 | 188 |
| 2024 Mayo | 105 | 53 | 158 |
| 2024 Abril | 77 | 37 | 114 |
| 2024 Marzo | 79 | 36 | 115 |
| 2024 Febrero | 108 | 25 | 133 |
| 2024 Enero | 98 | 25 | 123 |
| 2023 Diciembre | 94 | 21 | 115 |
| 2023 Noviembre | 143 | 25 | 168 |
| 2023 Octubre | 123 | 26 | 149 |
| 2023 Septiembre | 69 | 23 | 92 |
| 2023 Agosto | 55 | 24 | 79 |
| 2023 Julio | 129 | 34 | 163 |
| 2023 Junio | 110 | 32 | 142 |
| 2023 Mayo | 68 | 11 | 79 |
| 2023 Abril | 65 | 31 | 96 |
| 2023 Marzo | 79 | 36 | 115 |
| 2023 Febrero | 57 | 28 | 85 |
| 2023 Enero | 76 | 22 | 98 |
| 2022 Diciembre | 72 | 31 | 103 |
| 2022 Noviembre | 193 | 36 | 229 |
| 2022 Octubre | 187 | 45 | 232 |
| 2022 Septiembre | 148 | 48 | 196 |
| 2022 Agosto | 159 | 47 | 206 |
| 2022 Julio | 96 | 43 | 139 |
| 2022 Junio | 120 | 30 | 150 |
| 2022 Mayo | 137 | 35 | 172 |
| 2022 Abril | 106 | 28 | 134 |
| 2022 Marzo | 82 | 55 | 137 |
| 2022 Febrero | 80 | 21 | 101 |
| 2022 Enero | 88 | 51 | 139 |
| 2021 Diciembre | 65 | 63 | 128 |
| 2021 Noviembre | 72 | 36 | 108 |
| 2021 Octubre | 96 | 50 | 146 |
| 2021 Septiembre | 63 | 42 | 105 |
| 2021 Agosto | 93 | 41 | 134 |
| 2021 Julio | 45 | 36 | 81 |
| 2021 Junio | 58 | 50 | 108 |
| 2021 Mayo | 54 | 37 | 91 |
| 2021 Abril | 146 | 62 | 208 |
| 2021 Marzo | 114 | 31 | 145 |
| 2021 Febrero | 67 | 29 | 96 |
| 2021 Enero | 50 | 18 | 68 |
| 2020 Diciembre | 61 | 25 | 86 |
| 2020 Noviembre | 32 | 24 | 56 |
| 2020 Octubre | 27 | 20 | 47 |
| 2020 Septiembre | 35 | 7 | 42 |
| 2020 Agosto | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Julio | 24 | 12 | 36 |
| 2020 Junio | 33 | 22 | 55 |
| 2020 Mayo | 32 | 18 | 50 |
| 2020 Abril | 31 | 22 | 53 |
| 2020 Marzo | 29 | 15 | 44 |
| 2020 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2020 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Diciembre | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
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| 2018 Mayo | 1 | 8 | 9 |
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| 2018 Marzo | 2 | 14 | 16 |
| 2018 Febrero | 17 | 5 | 22 |
| 2018 Enero | 27 | 8 | 35 |
| 2017 Diciembre | 44 | 16 | 60 |
| 2017 Noviembre | 36 | 10 | 46 |
| 2017 Octubre | 31 | 12 | 43 |
| 2017 Septiembre | 36 | 11 | 47 |
| 2017 Agosto | 26 | 6 | 32 |
| 2017 Julio | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Junio | 22 | 14 | 36 |
| 2017 Mayo | 22 | 8 | 30 |
| 2017 Abril | 27 | 7 | 34 |
| 2017 Marzo | 31 | 10 | 41 |
| 2017 Febrero | 27 | 4 | 31 |
| 2017 Enero | 22 | 12 | 34 |
| 2016 Diciembre | 40 | 10 | 50 |
| 2016 Noviembre | 49 | 5 | 54 |
| 2016 Octubre | 44 | 16 | 60 |
| 2016 Septiembre | 40 | 15 | 55 |
| 2016 Agosto | 45 | 16 | 61 |
| 2016 Julio | 39 | 10 | 49 |
| 2016 Junio | 15 | 11 | 26 |
| 2016 Mayo | 8 | 14 | 22 |
| 2016 Abril | 9 | 1 | 10 |
| 2016 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2016 Febrero | 9 | 5 | 14 |
| 2016 Enero | 7 | 17 | 24 |
| 2015 Diciembre | 16 | 16 | 32 |
| 2015 Noviembre | 14 | 13 | 27 |
| 2015 Octubre | 17 | 16 | 33 |
| 2015 Septiembre | 19 | 8 | 27 |
| 2015 Agosto | 26 | 8 | 34 |
| 2015 Julio | 86 | 1 | 87 |
| 2015 Junio | 51 | 6 | 57 |
| 2015 Mayo | 85 | 10 | 95 |
| 2015 Abril | 64 | 19 | 83 |
| 2015 Marzo | 44 | 13 | 57 |
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| 2015 Enero | 54 | 6 | 60 |
| 2014 Diciembre | 74 | 6 | 80 |
| 2014 Noviembre | 50 | 11 | 61 |
| 2014 Octubre | 68 | 11 | 79 |
| 2014 Septiembre | 55 | 16 | 71 |
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| 2014 Julio | 64 | 25 | 89 |
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| 2014 Mayo | 98 | 13 | 111 |
| 2014 Abril | 65 | 13 | 78 |
| 2014 Marzo | 104 | 21 | 125 |
| 2014 Febrero | 80 | 24 | 104 |
| 2014 Enero | 79 | 15 | 94 |
| 2013 Diciembre | 75 | 23 | 98 |
| 2013 Noviembre | 56 | 18 | 74 |
| 2013 Octubre | 70 | 14 | 84 |
| 2013 Septiembre | 73 | 19 | 92 |
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| 2010 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Mayo | 7 | 0 | 7 |
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