Carta científico-clínica
Dermatosis neutrofílica de las manos asociada a artritis reumatoide
Neutrophilic dermatosis of the hands in rheumatoid arthritis
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Hasta el 27% de los mismos se asocia a neoplasias, aunque es rara su relación con la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (AR).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 46 años de edad con artritis reumatoide seropositiva de años de evolución y buen control mediante la administración semanal de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metotrexato. Consultaba por la aparición de lesiones sensibles de 20 días de duración localizadas en las manos. Se trataba de lesiones eritemato-violáceas, no descamativas, de límites difusos, que abarcaban las eminencias tenar e hipotenar de forma bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Se extendían sobre el dorso, afectando a los tres primeros dedos y segunda articulación metacarpofalángica de la mano izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). El estudio histopatológico revelaba una vasculitis neutrofílica con intensa leucocitoclasia y edema en la dermis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). La inmunofluorescencia directa era negativa. No presentaba fiebre. En el hemograma destacaba una velocidad de sedimentación globular de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la primera hora, sin objetivarse desviación izquierda. La paciente fue diagnosticada de DNM y se inició tratamiento con prednisona oral en dosis de 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, con resolución total de las lesiones a las tres semanas de su inicio. Se realizaron diversas pruebas complementarias que incluían estudio analítico con hemograma, bioquímica, coagulación, anticuerpos antinucleares, hormonas tiroideas, biomarcadores, serología de lúes, VHB, VHC, virus de la inmunodeficiencia humana, frotis de sangre periférica, radiografía de tórax, ecografía abdominal y endoscopia digestiva baja. Todos los resultados fueron negativos o con valores dentro de la normalidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DNM fue descrita por primera vez en el año 1995 por Strutton et al bajo el nombre de «vasculitis pustulosa del dorso de manos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el año 2000 Galaria et al describen tres nuevos casos y proponen el término «dermatosis neutrofílica del dorso de manos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En 2004 Weenig et al presentan 4 pacientes en los que se objetiva también afectación palmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el momento actual la DNM se considera una variedad localizada en las manos del síndrome de Sweet, con capacidad para extenderse a otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La presencia de fiebre y neutrofilia no es constante y se halla ausente en más del 30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Clínicamente es posible objetivar en ocasiones lesiones pustulosas o de contenido hemático. Su importancia radica en su frecuente asociación con otros procesos subyacentes, muchas veces no diagnosticados. De hecho, algunas series revelan que hasta el 27% de los casos se asocia a neoplasias, la mayoría de origen hematológico, y el 15% con enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se ha relacionado, asimismo, con infección por el VHC y el estreptococo de manera esporádica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Su presencia en pacientes con AR es más rara y en este contexto es necesario distinguirla de otras dermatosis neutrofílicas que también se relacionan con dicha entidad, como son la dermatosis neutrofílica reumatoidea (DNR), el <span class="elsevierStyleItalic">eritema elevatum et diutinum</span> y el pioderma gangrenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por sus semejanzas clínicas se vuelve especialmente interesante el diagnóstico diferencial con la DNR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que fue descrita en 1978 por Ackerman y en la actualidad existen menos de 30 casos publicados. Se trata de una dermatosis no paraneoplásica de inicio agudo que afecta mayoritariamente a mujeres con AR seropositiva. Cursa con nódulos y pápulas eritematosas sensibles que asientan en las manos y la cara extensora de las extremidades, principalmente sobre articulaciones y áreas adyacentes. El estudio histológico muestra una intensa infiltración por neutrófilos en la dermis con leucocitoclasia variable. La ausencia de vasculitis la distingue de la DNM, en donde se trata de un hecho característico aunque no constante. De hecho, en la DNM, el hallazgo de vasculitis es más frecuente conforme aumenta el periodo de tiempo entre el inicio de la clínica y la realización de la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>. No es rara, en la evolución de la DNR, la resolución espontánea o secundaria a la mejoría del proceso reumatoideo de base. El resto de casos suele resolverse con la administración de dapsona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El tratamiento de elección en la DNM se sustenta en la corticoterapia sistémica, utilizándose dosis de prednisona oral de hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. A diferencia de la DNR, responde hasta el 71% de los casos. En el resto se puede intentar el tratamiento con dapsona o yoduro potásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, creemos importante realizar un completo despistaje tanto paraneoplásico como de otras patologías ante el diagnóstico de DNM, teniendo en cuenta también que raramente puede aparecer asociada con procesos reumatológicos tipo AR, como fue en nuestro caso.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 83372 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas eritemato-violáceas en las eminencias tenar e hipotenar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 83344 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placa eritematosa que abarca el dorso de los dedos y la articulación metacarpofalángica.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1300 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 350636 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vasculitis leucocitoclásica y edema en la dermis. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 7 | 26 |
| 2024 Octubre | 128 | 33 | 161 |
| 2024 Septiembre | 146 | 23 | 169 |
| 2024 Agosto | 159 | 49 | 208 |
| 2024 Julio | 157 | 41 | 198 |
| 2024 Junio | 152 | 32 | 184 |
| 2024 Mayo | 130 | 37 | 167 |
| 2024 Abril | 124 | 30 | 154 |
| 2024 Marzo | 110 | 47 | 157 |
| 2024 Febrero | 112 | 31 | 143 |
| 2024 Enero | 101 | 28 | 129 |
| 2023 Diciembre | 94 | 33 | 127 |
| 2023 Noviembre | 148 | 29 | 177 |
| 2023 Octubre | 105 | 26 | 131 |
| 2023 Septiembre | 97 | 35 | 132 |
| 2023 Agosto | 136 | 25 | 161 |
| 2023 Julio | 124 | 34 | 158 |
| 2023 Junio | 83 | 23 | 106 |
| 2023 Mayo | 53 | 8 | 61 |
| 2023 Abril | 79 | 20 | 99 |
| 2023 Marzo | 139 | 21 | 160 |
| 2023 Febrero | 126 | 18 | 144 |
| 2023 Enero | 105 | 24 | 129 |
| 2022 Diciembre | 92 | 22 | 114 |
| 2022 Noviembre | 132 | 42 | 174 |
| 2022 Octubre | 119 | 63 | 182 |
| 2022 Septiembre | 130 | 47 | 177 |
| 2022 Agosto | 106 | 44 | 150 |
| 2022 Julio | 96 | 43 | 139 |
| 2022 Junio | 105 | 37 | 142 |
| 2022 Mayo | 168 | 37 | 205 |
| 2022 Abril | 86 | 29 | 115 |
| 2022 Marzo | 85 | 56 | 141 |
| 2022 Febrero | 81 | 30 | 111 |
| 2022 Enero | 112 | 47 | 159 |
| 2021 Diciembre | 85 | 46 | 131 |
| 2021 Noviembre | 78 | 53 | 131 |
| 2021 Octubre | 106 | 59 | 165 |
| 2021 Septiembre | 80 | 49 | 129 |
| 2021 Agosto | 70 | 27 | 97 |
| 2021 Julio | 86 | 32 | 118 |
| 2021 Junio | 83 | 51 | 134 |
| 2021 Mayo | 91 | 44 | 135 |
| 2021 Abril | 184 | 94 | 278 |
| 2021 Marzo | 134 | 37 | 171 |
| 2021 Febrero | 99 | 37 | 136 |
| 2021 Enero | 55 | 22 | 77 |
| 2020 Diciembre | 49 | 18 | 67 |
| 2020 Noviembre | 53 | 22 | 75 |
| 2020 Octubre | 70 | 20 | 90 |
| 2020 Septiembre | 74 | 19 | 93 |
| 2020 Agosto | 61 | 23 | 84 |
| 2020 Julio | 64 | 20 | 84 |
| 2020 Junio | 53 | 37 | 90 |
| 2020 Mayo | 46 | 29 | 75 |
| 2020 Abril | 42 | 28 | 70 |
| 2020 Marzo | 30 | 18 | 48 |
| 2020 Febrero | 0 | 8 | 8 |
| 2020 Enero | 1 | 14 | 15 |
| 2019 Diciembre | 3 | 11 | 14 |
| 2019 Noviembre | 1 | 14 | 15 |
| 2019 Octubre | 1 | 16 | 17 |
| 2019 Septiembre | 6 | 14 | 20 |
| 2019 Agosto | 0 | 18 | 18 |
| 2019 Julio | 2 | 23 | 25 |
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| 2019 Mayo | 5 | 73 | 78 |
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| 2019 Febrero | 2 | 17 | 19 |
| 2019 Enero | 1 | 10 | 11 |
| 2018 Diciembre | 1 | 7 | 8 |
| 2018 Noviembre | 4 | 9 | 13 |
| 2018 Octubre | 24 | 2 | 26 |
| 2018 Septiembre | 5 | 4 | 9 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Febrero | 125 | 3 | 128 |
| 2018 Enero | 166 | 4 | 170 |
| 2017 Diciembre | 120 | 5 | 125 |
| 2017 Noviembre | 80 | 5 | 85 |
| 2017 Octubre | 114 | 3 | 117 |
| 2017 Septiembre | 102 | 11 | 113 |
| 2017 Agosto | 113 | 4 | 117 |
| 2017 Julio | 107 | 3 | 110 |
| 2017 Junio | 114 | 6 | 120 |
| 2017 Mayo | 93 | 2 | 95 |
| 2017 Abril | 69 | 18 | 87 |
| 2017 Marzo | 78 | 31 | 109 |
| 2017 Febrero | 230 | 7 | 237 |
| 2017 Enero | 86 | 4 | 90 |
| 2016 Diciembre | 113 | 9 | 122 |
| 2016 Noviembre | 140 | 7 | 147 |
| 2016 Octubre | 178 | 18 | 196 |
| 2016 Septiembre | 249 | 9 | 258 |
| 2016 Agosto | 152 | 5 | 157 |
| 2016 Julio | 76 | 11 | 87 |
| 2016 Junio | 8 | 12 | 20 |
| 2016 Mayo | 6 | 8 | 14 |
| 2016 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2016 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2016 Febrero | 11 | 7 | 18 |
| 2016 Enero | 4 | 27 | 31 |
| 2015 Diciembre | 10 | 18 | 28 |
| 2015 Noviembre | 29 | 18 | 47 |
| 2015 Octubre | 29 | 9 | 38 |
| 2015 Septiembre | 16 | 10 | 26 |
| 2015 Agosto | 11 | 8 | 19 |
| 2015 Julio | 66 | 1 | 67 |
| 2015 Junio | 64 | 7 | 71 |
| 2015 Mayo | 85 | 20 | 105 |
| 2015 Abril | 80 | 17 | 97 |
| 2015 Marzo | 74 | 9 | 83 |
| 2015 Febrero | 71 | 9 | 80 |
| 2015 Enero | 86 | 10 | 96 |
| 2014 Diciembre | 114 | 16 | 130 |
| 2014 Noviembre | 110 | 8 | 118 |
| 2014 Octubre | 116 | 15 | 131 |
| 2014 Septiembre | 89 | 11 | 100 |
| 2014 Agosto | 96 | 21 | 117 |
| 2014 Julio | 104 | 21 | 125 |
| 2014 Junio | 131 | 25 | 156 |
| 2014 Mayo | 119 | 25 | 144 |
| 2014 Abril | 94 | 19 | 113 |
| 2014 Marzo | 144 | 21 | 165 |
| 2014 Febrero | 108 | 19 | 127 |
| 2014 Enero | 100 | 10 | 110 |
| 2013 Diciembre | 109 | 23 | 132 |
| 2013 Noviembre | 101 | 14 | 115 |
| 2013 Octubre | 113 | 25 | 138 |
| 2013 Septiembre | 93 | 22 | 115 |
| 2013 Agosto | 82 | 25 | 107 |
| 2013 Julio | 103 | 29 | 132 |
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| 2013 Abril | 80 | 13 | 93 |
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| 2012 Noviembre | 41 | 6 | 47 |
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| 2010 Agosto | 17 | 0 | 17 |
| 2010 Julio | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Junio | 28 | 0 | 28 |
| 2010 Mayo | 39 | 0 | 39 |
| 2010 Abril | 21 | 0 | 21 |
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