Carta científico-clínica
Fiebre por mordedura de rata. Un caso en España con lesiones cutáneas características
Rat-bite fever: A case in Spain with skin lesions
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Se transmiten por inoculación percutánea, aunque el primero también puede hacerlo por ingestión de alimentos contaminados con excretas, cuadro denominado fiebre de Haverhill o <span class="elsevierStyleItalic">erythema arthriticum epidemicum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Spirillum minus</span> se confina en Asia y produce un cuadro clínico llamado Sodoku que cursa con fiebre, cambios inflamatorios en la zona de la mordedura y linfangitis regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España se desconoce la verdadera incidencia y prevalencia de esta enfermedad. Existen referencias históricas a este cuadro que datan de 1947<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En la época actual solo hay documentados 6 casos (3 artritis, un absceso subcutáneo y 2 bacteriemias)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 50 años con insuficiencia mitral secundaria a endocarditis subaguda, que consultó por un cuadro de 10 días de evolución de malestar general, febrícula y diarrea autolimitada en una semana. El sexto día aparecieron lesiones en las manos, inicialmente papulosas y dolorosas que progresaron hacia pústulas y se extendieron por la cara y el tercio distal de las piernas. Presentó también artralgias migratorias en las articulaciones interfalángicas de la mano derecha y en la rodilla izquierda, así como odinofagia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes epidemiológicos de interés, había viajado a áreas rurales de Canadá y Alemania dos meses antes, y había sido mordido por una rata salvaje 15 días antes, mientras trabajaba en el campo. Negaba conductas sexuales de riesgo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso el paciente presentaba una temperatura de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, estaba hemodinámicamente estable y se auscultó un soplo sistólico irradiado a la axila.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen dermatológico se observaron lesiones cutáneas polimorfas de distribución acral que afectaban a la cara, el dorso de las manos y los pies. Tanto en la cara como en el dorso de las manos se apreciaban elementos purpúricos, papulosos, pustulosos y necróticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). En el tercio distal de las piernas y en los pies se observaban escasas lesiones purpúricas, similares a las que aparecen en las vasculitis sépticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis de sangre presentaba 11.700 leucocitos (83% neutrófilos) y velocidad de sedimentación globular de 100. Las serologías para virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus varicela-zóster, virus del herpes simple 1 y 2, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C, toxoplasma, <span class="elsevierStyleItalic">Rickettsia conorii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Leptospira</span>, sífilis, <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> enterocolítica fueron negativas, así como el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares. El ecocardiograma transesofágico no demostró datos de endocarditis activa. Se realizó una biopsia cutánea para estudio histológico y microbiológico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de bacteriemia se tomaron hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico empírico con cefotaxima, consiguiendo la remisión del cuadro en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico mostró abundantes hematíes extravasados en la dermis, endotelios prominentes e infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario de disposición perivascular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en la biopsia cutánea como en los hemocultivos aerobios y anaerobios se objetivó el crecimiento lento de una colonia pequeña que en medio líquido tioglicolato presentó un crecimiento peculiar en bolas e hilos. En medio Trypticase soja enriquecido con suero bovino se vio al quinto día la presencia de colonias en forma de «huevo frito». En la tinción de Gram se observó un bacilo gramnegativo con gran pleomorfismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el antecedente de mordedura de rata y los hallazgos microbiológicos, la principal sospecha etiológica fue <span class="elsevierStyleItalic">Streptobacillus moniliformis.</span> La identificación definitiva del microorganismo se realizó en el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda, mediante la reacción en cadena de la polimerasa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre por mordedura de rata debe sospecharse en pacientes que presentan un cuadro de instauración brusca caracterizado por fiebre, poliartralgias y lesiones cutáneas polimorfas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es posible que en nuestro medio el número de casos sea mayor, aunque pasan desapercibidos debido a la escasa sospecha clínica que impide una anamnesis dirigida para evidenciar el contacto previo con roedores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptobacillus moniliformis</span> coloniza la orofaringe de las ratas, pero también de ratones, hurones, ardillas y conejos de indias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se transmite por mordedura o por exposición a saliva y excretas. En un 30% de los casos no se puede demostrar el contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de roedores como mascotas ha aumentado la prevalencia de la enfermedad, considerándose una enfermedad emergente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los grupos más afectados son los niños (50% de los casos), técnicos de laboratorio, agricultores y veterinarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas se caracterizan por fiebre elevada de tres días a tres semanas tras la mordedura, acompañada de cefalea, náuseas, vómitos, odinofagia y mialgias. Habitualmente la zona de la mordedura ya está curada en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cutáneas aparecen pocos días después, en un 75% de los casos tienen una distribución acral y la morfología es superponible a las del caso que presentamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparecen poliartralgias migratorias y asimétricas en la mitad de los pacientes y en cualquier articulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque la rodilla es la más frecuentemente afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Si existe artritis suele ser aséptica, aunque se han descrito casos de aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S. moniliformis</span> en el líquido sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones complementarias no aportan datos específicos y el diagnóstico requiere aislar e identificar el germen mediante cultivo bacteriológico de sangre, piel o líquido sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S. moniliformis</span> necesita medios y condiciones especiales de cultivo, por lo que resulta esencial advertir al microbiólogo del antecedente de contacto con roedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La confirmación puede hacerse mediante la determinación del perfil de ácidos grasos por cromatografía gas-líquido, o mediante reacción en cadena de la polimerasa basada en la amplificación y secuenciación del gen 16S ARN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin historia de exposición a roedores deben descartarse infecciones como la bacteriemia por cocos grampositivos, la gonococemia, la meningococemia, la rickettsiosis o la sífilis secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Enfermedades no infecciosas como las dermatosis neutrofílicas o ciertas toxicodermias pueden originar manifestaciones similares. Si existe antecedente de exposición, las posibilidades se reducen a leptospirosis y fiebre por mordedura de rata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes no tratados el cuadro puede autolimitarse o recidivar, siendo causa de fiebre de origen desconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La artritis puede persistir simulando un cuadro reumatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin tratamiento la mortalidad oscila entre el 7–13%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,9,11</span></a>, y pueden aparecer complicaciones como la endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En nuestro paciente resultaba obligado descartarla debido al antecedente de valvulopatía.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe iniciarse de forma precoz con penicilina G intravenosa durante una semana, completando el tratamiento con penicilina V oral durante una semana más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La endocarditis se trata con penicilina intravenosa en altas dosis, asociando un aminoglucósido, durante 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En alérgicos a beta-lactámicos se recomiendan las tetraciclinas orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestro caso empleamos cefalosporinas para cubrir empíricamente otras posibilidades diagnósticas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, cabe destacar que este caso es el primero documentado con aislamiento del microorganismo en la biopsia cutánea, el tercero con bacteriemia en España y el primero documentado en Galicia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 582 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 152128 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones polimorfas, purpúricas y necróticas, con elementos pustulosos en zonas acras.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1125 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 129340 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mínimas lesiones purpúricas en las piernas, sugestivas de vasculitis séptica.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 738 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 121023 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tinción de Gram. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 34 | 10 | 44 |
| 2024 Octubre | 280 | 49 | 329 |
| 2024 Septiembre | 225 | 42 | 267 |
| 2024 Agosto | 285 | 74 | 359 |
| 2024 Julio | 290 | 40 | 330 |
| 2024 Junio | 230 | 52 | 282 |
| 2024 Mayo | 214 | 39 | 253 |
| 2024 Abril | 236 | 44 | 280 |
| 2024 Marzo | 257 | 39 | 296 |
| 2024 Febrero | 343 | 39 | 382 |
| 2024 Enero | 400 | 31 | 431 |
| 2023 Diciembre | 359 | 27 | 386 |
| 2023 Noviembre | 468 | 33 | 501 |
| 2023 Octubre | 462 | 35 | 497 |
| 2023 Septiembre | 375 | 37 | 412 |
| 2023 Agosto | 350 | 32 | 382 |
| 2023 Julio | 386 | 65 | 451 |
| 2023 Junio | 355 | 25 | 380 |
| 2023 Mayo | 217 | 19 | 236 |
| 2023 Abril | 253 | 29 | 282 |
| 2023 Marzo | 321 | 41 | 362 |
| 2023 Febrero | 321 | 29 | 350 |
| 2023 Enero | 287 | 30 | 317 |
| 2022 Diciembre | 249 | 46 | 295 |
| 2022 Noviembre | 339 | 43 | 382 |
| 2022 Octubre | 288 | 60 | 348 |
| 2022 Septiembre | 276 | 60 | 336 |
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| 2022 Julio | 280 | 58 | 338 |
| 2022 Junio | 247 | 45 | 292 |
| 2022 Mayo | 241 | 35 | 276 |
| 2022 Abril | 266 | 38 | 304 |
| 2022 Marzo | 359 | 58 | 417 |
| 2022 Febrero | 249 | 24 | 273 |
| 2022 Enero | 319 | 49 | 368 |
| 2021 Diciembre | 280 | 44 | 324 |
| 2021 Noviembre | 262 | 40 | 302 |
| 2021 Octubre | 266 | 53 | 319 |
| 2021 Septiembre | 250 | 53 | 303 |
| 2021 Agosto | 344 | 47 | 391 |
| 2021 Julio | 333 | 41 | 374 |
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| 2021 Mayo | 337 | 54 | 391 |
| 2021 Abril | 637 | 105 | 742 |
| 2021 Marzo | 341 | 31 | 372 |
| 2021 Febrero | 265 | 21 | 286 |
| 2021 Enero | 182 | 24 | 206 |
| 2020 Diciembre | 130 | 19 | 149 |
| 2020 Noviembre | 116 | 13 | 129 |
| 2020 Octubre | 94 | 8 | 102 |
| 2020 Septiembre | 141 | 24 | 165 |
| 2020 Agosto | 90 | 15 | 105 |
| 2020 Julio | 106 | 16 | 122 |
| 2020 Junio | 95 | 33 | 128 |
| 2020 Mayo | 76 | 45 | 121 |
| 2020 Abril | 37 | 21 | 58 |
| 2020 Marzo | 37 | 24 | 61 |
| 2020 Febrero | 4 | 6 | 10 |
| 2020 Enero | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Diciembre | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Noviembre | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Octubre | 0 | 12 | 12 |
| 2019 Septiembre | 6 | 8 | 14 |
| 2019 Agosto | 0 | 7 | 7 |
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| 2017 Noviembre | 115 | 4 | 119 |
| 2017 Octubre | 102 | 7 | 109 |
| 2017 Septiembre | 94 | 14 | 108 |
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| 2017 Julio | 188 | 1 | 189 |
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| 2017 Mayo | 139 | 18 | 157 |
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| 2017 Marzo | 168 | 4 | 172 |
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| 2017 Enero | 105 | 17 | 122 |
| 2016 Diciembre | 98 | 5 | 103 |
| 2016 Noviembre | 189 | 8 | 197 |
| 2016 Octubre | 198 | 21 | 219 |
| 2016 Septiembre | 321 | 10 | 331 |
| 2016 Agosto | 248 | 7 | 255 |
| 2016 Julio | 112 | 11 | 123 |
| 2016 Junio | 6 | 11 | 17 |
| 2016 Mayo | 4 | 9 | 13 |
| 2016 Abril | 4 | 3 | 7 |
| 2016 Marzo | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Febrero | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Diciembre | 5 | 17 | 22 |
| 2015 Noviembre | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Octubre | 7 | 8 | 15 |
| 2015 Septiembre | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Agosto | 13 | 9 | 22 |
| 2015 Julio | 239 | 1 | 240 |
| 2015 Junio | 218 | 4 | 222 |
| 2015 Mayo | 189 | 18 | 207 |
| 2015 Abril | 217 | 21 | 238 |
| 2015 Marzo | 230 | 10 | 240 |
| 2015 Febrero | 203 | 11 | 214 |
| 2015 Enero | 187 | 15 | 202 |
| 2014 Diciembre | 167 | 9 | 176 |
| 2014 Noviembre | 240 | 8 | 248 |
| 2014 Octubre | 236 | 16 | 252 |
| 2014 Septiembre | 173 | 13 | 186 |
| 2014 Agosto | 191 | 23 | 214 |
| 2014 Julio | 184 | 26 | 210 |
| 2014 Junio | 210 | 23 | 233 |
| 2014 Mayo | 235 | 29 | 264 |
| 2014 Abril | 190 | 15 | 205 |
| 2014 Marzo | 191 | 27 | 218 |
| 2014 Febrero | 152 | 18 | 170 |
| 2014 Enero | 140 | 11 | 151 |
| 2013 Diciembre | 161 | 23 | 184 |
| 2013 Noviembre | 154 | 20 | 174 |
| 2013 Octubre | 188 | 16 | 204 |
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