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Consensus statement of the network of Catalan and Balearic Melanoma Centers" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificación y seguimiento de las lesiones sospechosas o de las personas de alto riesgo de presentar melanoma maligno. Consejo genético</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En términos generales, y a pesar de que no está bien establecida la utilidad de las medidas de cribaje poblacional, se recomienda un seguimiento periódico por el dermatólogo con ayuda de la dermatoscopia en personas con un mayor riesgo de desarrollar un melanoma maligno (MM), como son las que presentan nevos clínicamente atípicos múltiples o antecedentes personales o familiares de MM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. En este grupo de población, y con la finalidad de identificar precozmente aquellas lesiones malignas o con riesgo de desarrollar un MM (lesiones que cumplen la regla del ABCDE por asimetría, bordes irregulares, color abigarrado, diámetro >6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o lesiones que evolucionan de forma rápida), se determinará el tipo y la frecuencia del control pertinente en cada caso —visitas semestrales frente a anuales, dermatoscopia manual frente a digital (mapa corporal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, estudio a familiares de riesgo— en función de la presencia de una o más variables de riesgo conocidas para desarrollar un MM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–10</span></a>: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotipo: ojos claros, fototipo bajo (I, II), cabello rubio o pelirrojo, múltiples efélides o lentigos solares, numerosos nevos típicos (n<span class="elsevierStyleSup">o</span> >50), numerosos nevos clínicamente atípicos (regla ABCDE), síndrome de nevo displásico (n<span class="elsevierStyleSup">o</span> de nevos >100 con uno o más de un tamaño superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 1 o más con histología de nevo displásico).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes en familiares de primer grado de MM o múltiples neoplasias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes personales de MM.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antecedente personal de MM aumenta el riesgo de desarrollar un segundo primario por un factor de 10, siendo el riesgo máximo en los dos años siguientes al diagnóstico. Los pacientes con antecedentes familiares de MM y nevos atípicos múltiples son los que presentan un riesgo mayor de desarrollar un MM; en algunas familias en nuestro ámbito con MM familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11–15</span></a> se han identificado mutaciones de los genes CDKN2a y CDK4 que confieren un riesgo vital de desarrollar un MM del 60 al 90% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). El diagnóstico genético en estos probandos de alta sospecha y de pacientes con melanoma múltiple debería efectuarse en el contexto de programas de asesoramiento genético. Actualmente existe un programa específico de asesoramiento genético en melanoma familiar en el Hospital Clínic de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En el ámbito nacional existen también otros servicios que ofrecen la posibilidad de realizar estos estudios genéticos en melanoma familiar, entre los que destacan el Instituto Valenciano de Oncología (Comunidad Valenciana), el Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia), así como otros centros en la Comunidad de Madrid, en Galicia o en el País Vasco.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico y estadificación clínica de la lesión primaria</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoración preoperatoria del tumor primario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una lesión melanocítica con sospecha clínica de MM se recomienda recoger en la historia clínica del paciente las siguientes características:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evolución de la lesión (cronología y síntomas o signos que motivan la consulta: sangrado, prurito, dolor, cambio del color o de la forma o del tamaño de la lesión, presencia de lesión precursora, existencia de manipulación o tratamiento previo de la lesión, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio macroscópico del tumor (localización, palpación, presencia de pápulas o nódulos, tamaño, pigmentación, tipo clínico, ulceración, áreas de regresión, nevo adyacente, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripción del estudio de microscopía de epiluminiscencia (dermatoscopia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentación iconográfica que objetive la sospecha clínica de MM.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico clínico y toma de la biopsia cutánea</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda lesión clínicamente sospechosa de MM será biopsiada y remitida al Servicio de Anatomía Patológica para la confirmación histológica del diagnóstico. La biopsia será escisional (incluyendo toda la lesión), siempre que sea posible, con un margen quirúrgico entre 2 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, para no alterar el drenaje linfático de la zona. Se recomienda evitar manipular la lesión sospechosa con punciones, curetajes, legrados, afeitados ni tampoco su tratamiento con electrocoagulación, láser, crioterapia u otros métodos que dificulten el correcto estudio histopatológico de la pieza. Ocasionalmente (en casos de sospecha clínica baja, localización de la lesión en la cara o en un área donde la exéresis resulte mutilante) se puede optar por realizar una biopsia incisional (biopsia en sacabocados) profunda que se hará de la zona que se sospeche más gruesa (zona palpable o según criterios dermatoscópicos).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico anatomopatológico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe anatomopatológico de una lesión melanocítica maligna debería seguir las recomendaciones consensuadas y publicadas recientemente por diferentes grupos de trabajo nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Según dichas recomendaciones las características enumeradas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se harán constar de forma explícita en el informe anatomopatológico definitivo, incluyendo los datos negativos. En aquellos casos en que la pieza histológica no permita la identificación de algún valor se hará referencia también de forma explícita en el informe. Cuando el diagnóstico de MM se realice en otro centro, y el paciente sea remitido para el control o la realización de la técnica de la biopsia del ganglio centinela (BGC) a un hospital de referencia, es recomendable que el centro de referencia solicite una laminilla o el bloque de parafina para su valoración previa.</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoración inicial del paciente con melanoma</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anamnesis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación clínica inicial de todo paciente diagnosticado de melanoma debe incluir una historia clínica dirigida al MM en la que se especifiquen, entre otras características clínicas, las siguientes: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes familiares y personales de MM o síndrome del nevo displásico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia oncológica personal y familiar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fototipo cutáneo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hábito de exposición solar (patrón de exposición solar [intermitente, crónico, etc.]), tiempo de trabajo y/o de actividades de ocio al aire libre, número de quemaduras solares graves, uso de lámparas de rayos UVA, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síntomas que motivan la consulta (prurito, dolor, sangrado, cambio de color o de tamaño, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localización y diámetro de la lesión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de zonas sugestivas de regresión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de nevos clínicamente atípicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de lesión precursora previa.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, deberemos también realizar una anamnesis general dirigida en la que figuren los siguientes datos: síntomas sugestivos de la presencia de metástasis (síndrome tóxico, dolor localizado, tos, síntomas neurológicos, sangrado digestivo, etc.); enfermedades concomitantes, especialmente aquellas que puedan representar dificultades en el tratamiento quirúrgico y/o médico a realizar.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploración física</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración dermatológica deberá ser completa, incluyendo el cuero cabelludo, el área genital y la mucosa oral, con especial atención en la detección de posibles lesiones precursoras (nevos clínicamente atípicos), de otras lesiones pigmentadas sospechosas o de posibles metástasis cutáneas del MM primario. También deberemos realizar un examen físico general prestando especial atención a la exploración de los ganglios linfáticos regionales y a la presencia de masas o nódulos subcutáneos.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraciones complementarias en el estudio de extensión inicial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la clasificación clinicopatológica recomendada para estadificar a los pacientes con MM es la clasificación pronóstica de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> (AJCC), publicada en el año 2009 (septima clasificación) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Para su aplicación es preciso realizar el estudio anatomopatológico del tumor primario y la BGC, en los casos en los que esta esté indicada.</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadificación ganglionar. Indicaciones de la biopsia del ganglio centinela</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BGC permite estudiar de forma selectiva los ganglios linfáticos de la cadena ganglionar regional con más riesgo de recibir las metástasis por vía linfática, limitando la realización de tratamientos quirúrgicos adicionales (linfadenectomías) o tratamientos adyuvantes a aquellos pacientes en los que se detecten metástasis en el ganglio centinela (GC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Por ello, la principal utilidad de la BGC para los pacientes con MM, aceptada casi globalmente por la comunidad científica, es su papel como herramienta de estadificación precisa, siendo imprescindible su utilización en aquellos pacientes incluidos en estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–10,22–24</span></a>. Sin embargo, algunos autores consideran controvertido el uso rutinario de la BGC debido a que no ha podido demostrarse, por el momento, un impacto beneficioso en la supervivencia global de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25–30</span></a>.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de indicación de la biopsia del ganglio centinela</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se resumen los criterios de selección actuales globalmente aceptados para la indicación de la BGC en los pacientes con MM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía de los territorios ganglionares en el estudio de extensión inicial en pacientes sin adenopatías clínicamente evidentes no debería sustituir en la práctica clínica habitual a la BGC, si bien es útil realizarla de forma previa a la indicación de la BGC en casos en los que la palpación clínica puede resultar dificultosa (pacientes obesos o con antecedentes quirúrgicos en el territorio a explorar [por ejemplo intervenidos de herniorrafia inguinal]) o en aquellos centros en los que no se considere ni la realización de la BGC ni la derivación del paciente a un centro donde se la practiquen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a>.En los pacientes con un MM de riesgo bajo (estadio 0 o IA) y sin una sospecha clínica de afectación ganglionar no se recomienda realizar la BGC. A criterio del centro se puede indicar el procedimiento en aquellos tumores primarios invasivos de riesgo mínimo (Breslow<1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, no ulcerados) que presenten signos importantes de regresión histológica, u otras características de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35–40</span></a>. Se recomienda que la realización de la BGC coincida con el momento de la ampliación de los márgenes del tumor primario (o bien con la extirpación amplia del mismo cuando la biopsia haya sido incisional). El estudio anatomopatológico del/los GC debe ser exhaustivo, y precisa un abordaje que difiere sustancialmente del estudio histológico convencional de otras muestras ganglionares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>. Los diferentes protocolos para el estudio del GC incluyen la valoración de múltiples niveles de cada bloque de la muestra y el uso combinado de tinciones de hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica. Se desaconseja la congelación de muestras del GC para obtener informes peroperatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36,43</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraciones complementarias para la estadificación visceral</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la historia clínica dirigida, ya detallada en el manejo inicial del paciente, y de la correspondiente exploración física minuciosa, a todos los sujetos diagnosticados de MM invasivo (excluyendo el MM <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, estadio O) se les realizarán las siguientes exploraciones dentro del estudio de extensión inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–10,22,44–47</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analítica general, incluyendo un hemograma y un estudio bioquímico, especialmente fosfatasa alcalina, gamma-GT y lactato deshidrogenasa (LDH). La determinación de otros marcadores (beta S100, MIA, RT-PCR mARN de tirosinasa en sangre periférica, etc.) se considerará de forma adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36,48</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiografía simple de tórax posteroanterior y lateral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrocardiograma (en aquellos casos en que esté indicada la BGC como parte del preoperatorio o candidatos a tratamiento adyuvante [interferón]).</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con MM de riesgo bajo o intermedio (estadios IA, IB y IIA) no se practicarán exploraciones complementarias adicionales de forma rutinaria, aunque en estadios IB y IIA algunos centros recomiendan practicar también una ecografía abdominal. En cualquier caso, ante la sospecha clínica de metástasis se solicitarán las exploraciones necesarias en cada caso (tomografía computarizada [TC], ecografía, resonancia magnética nuclear [RMN], gammagrafía, etc.) para confirmar y delimitar la extensión de la enfermedad. En los pacientes con melanoma invasivo de alto riesgo (estadios IIB, IIC y III) se recomienda realizar exploraciones complementarias, a pesar de una exploración física anodina debido a la probabilidad de que existan metástasis a distancia ocultas en el momento del diagnóstico. Se recomienda realizar una TC toraco-abdominopélvica (o TC torácica+ecografía abdominal), RMN o TC craneal (opcional), TC cervical (en el caso de tumores localizados en la cabeza o el cuello) y gammagrafía ósea (opcional) en la visita inicial de forma previa a la realización del tratamiento quirúrgico definitivo (BGC o linfadenectomía)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–10,44–47,49–54</span></a>. La solicitud de una tomografía por emisión de positrones (PET) en los pacientes con MM es una opción que actualmente queda reservada en nuestro entorno para los pacientes con MM y metástasis a distancia, en la estadificación primaria o con sospecha de recidiva, siempre que se plantee una actitud terapéutica curativa según el resultado de la prueba (especialmente indicado en casos de planteamiento quirúrgico de metástasis única o en imágenes dudosas con otras exploraciones complementarias)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55–59</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la mayor difusión de esta técnica, así como el uso combinado de la misma con otras pruebas de imagen (PET-TC), permite valorar de forma individualizada la utilidad de esta prueba en el estudio inicial del melanoma de alto riesgo (estadios AJCC IIB, IIC o III) o en los casos de melanoma de origen desconocido (ver más adelante)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57–59</span></a>.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Notificación a los registros local y nacional</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez completado el estudio de extensión inicial es muy aconsejable notificar el diagnóstico de MM a los pertinentes registros de cáncer o de melanoma locales y nacionales.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del paciente con melanoma maligno localizado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MM invasivo es un tumor complejo cuyo manejo requiere de la participación de múltiples especialistas, a ser posible organizados y coordinados en comités monográficos.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del tumor primario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del melanoma cutáneo primario es su extirpación quirúrgica local amplia. La radioterapia u otras terapéuticas (imiquimod, crioterapia, etc.) como tratamiento del tumor primario quedan reservadas a aquellas indicaciones en que la cirugía no se puede realizar (pacientes inoperables), o en aquellos en los que la extirpación completa de la lesión sea altamente desfigurante (grandes lentigos malignos de la región facial). De forma ideal la exéresis se realizará “en bloque” en el momento de la biopsia de la lesión sospechosa (exéresis-biopsia) con unos márgenes que no excederán los 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Este margen es suficiente en los tumores más delgados (<span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>) y no alteraría el drenaje linfático de la zona en el caso que el paciente deba ser sometido a procedimientos tales como la linfogammagrafía o la BGC. El periodo de tiempo entre la biopsia diagnóstica y el tratamiento quirúrgico definitivo será siempre el mínimo posible. Una vez realizada la exéresis de la lesión y confirmado el diagnóstico del MM se programará la ampliación de los márgenes de resección. La amplitud lateral de dichos márgenes se medirá desde la cicatriz de la exéresis simple, descontando los milímetros (de 2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) que se extirparon con la inicial resección del tumor, y se calculará en función del grosor micrométrico del tumor (índice de Breslow). La extirpación se extenderá en profundidad hasta la fascia muscular (sin incluirla)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–10,22,23</span></a>. Los resultados de diversos ensayos aleatorizados y controlados han demostrado que el margen lateral idóneo en cada caso depende de la profundidad de la lesión (grosor micrométrico de Breslow), no evidenciándose ningún beneficio con las ampliaciones laterales de más de 3 cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60–68</span></a>. Todo ello ha conducido a una reducción de los márgenes recomendados en el pasado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a>). La estratificación de los pacientes en dichos estudios se realizó siempre en función de las clasificaciones vigentes en aquel momento, que ignoraban la importancia de la ulceración del tumor primario en la estadificación. Se debería conocer el resultado de estudios similares realizados en función del estadio TNM del tumor, que hasta la fecha no han sido publicados. En aquellos casos en que la BGC esté indicada (como ya se ha visto con anterioridad), la ampliación deberá efectuarse idealmente de forma simultánea o, si no es posible, posteriormente a la BGC. En ocasiones el tratamiento quirúrgico del tumor primario se debe adaptar a las peculiaridades anatómicas de algunas localizaciones, de algunos tumores de gran tamaño, o a la situación médica del paciente. En el caso de los tumores subungueales se recomienda la amputación por debajo de la articulación interfalángica distal. No obstante, en los tumores subungueales en estadio 0 (<span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>) se debería plantear una cirugía conservadora (exéresis+injerto o plastia). De igual forma, en aquellos MM situados en otras localizaciones de los dedos o localizados en la palma, la planta u otras zonas de los pies o las manos se considerará realizar un tratamiento conservador del miembro, siempre y cuando se consiga una extirpación completa y con margen suficiente del tumor, aceptándose las reconstrucciones con injertos o plicaturas de aproximación y granulación por segunda intención. En el caso de los tumores de los dedos puede realizarse también una desarticulación proximal al tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Por otro lado, la cirugía micrográfica de Mohs ha demostrado ser una opción válida en tumores de difícil delimitación y en localizaciones anatómicas en las que la obtención de un margen adecuado pueda resultar difícil y/o mutilante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70–72</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la enfermedad ganglionar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la enfermedad ganglionar regional es la cirugía (linfadenectomía), que en determinadas situaciones puede ir seguida de algún tratamiento adyuvante (radioterapia, inmunoterapia, etc.). Los diferentes tipos de linfadenectomías según el territorio de drenaje quedan recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl6">tabla 6</a>. Se realizará una linfadenectomía selectiva del territorio ganglionar en aquellos casos sin evidencia clínica de enfermedad regional en que el estudio histopatológico del/los ganglio/s centinela/s muestren la presencia de micrometástasis ganglionares. La linfadenectomía terapéutica está indicada en aquellos pacientes con afectación ganglionar evidente (por sospecha clínica —palpación— o por técnicas de imagen [ECO, TC, PET]), confirmada histológicamente (punción-aspiración con aguja fina [PAAF] o ecografía-PAAF, según la localización)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–10,22,23</span></a>. Se consideran como contraindicaciones relativas a tener en cuenta antes de indicar la linfadenectomía las siguientes: a) metástasis a distancia conocida; b) supervivencia a largo plazo, por otras causas, poco probable; y c) estado general y patología de base del paciente (a valorar de forma individualizada por un comité).</p><elsevierMultimedia ident="tbl6"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos en adyuvancia disponibles</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia adyuvante</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento radioterapéutico del territorio o territorios ganglionares (después de la linfadenectomía) disminuye la probabilidad de una recidiva ganglionar en un 50–20% en algunos grupos de pacientes en estadio III, considerados de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73–75</span></a>. Por ello se valorará su indicación en los siguientes casos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recidiva ganglionar (sea cual sea el estadio clínico-patológico previo del paciente).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metástasis ganglionares con afectación extracapsular en el estudio histopatológico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metástasis en más de tres ganglios en la misma cadena ganglionar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macrometástasis ganglionares (adenopatía/s >3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el enfermo es tributario de tratamiento con interferón, la radioterapia se completará un mes antes del inicio del tratamiento con este, para evitar el riesgo de desmielinización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interferón alfa en dosis altas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, la terapia adyuvante con interferón (IFN) alfa 2b a altas dosis ha demostrado tener un beneficio en términos de supervivencia libre de enfermedad y, sólo en algún trabajo, también respecto a la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77–88</span></a>. Las indicaciones aprobadas en nuestro país para la terapia con IFN en altas dosis son todas aquellas situaciones de melanoma de alto riesgo de recidiva. Por ello se contemplará en los siguientes casos: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con metástasis en los ganglios regionales, metástasis en tránsito o -satelitosis que queden libres de enfermedad después de la cirugía (estadio III).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con un tumor primario (o recidiva local) de más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y ulcerado (estadio IIB) o más de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (estadio IIB-IIC).</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el elevado índice de toxicidad de esta pauta de tratamiento (ver ficha técnica) obliga siempre a valorar de forma individualizada la edad y la patología de base del paciente y a excluir aquellos sujetos con enfermedad concomitante grave, gestación, segunda neoplasia o evidencia de metástasis a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>. Se recomienda iniciar el tratamiento de forma precoz tras el diagnóstico del melanoma (primeras 8 semanas desde el diagnóstico o la cirugía definitiva del tumor). La pauta de tratamiento aprobada para el uso de IFN en altas dosis se basa en un esquema bifásico, con una primera fase (fase de inducción) en la que se administra en dosis más elevadas (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) por vía endovenosa, 5 días a la semana durante 4 semanas, seguida de una fase de mantenimiento en dosis inferiores (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), por vía subcutánea, tres días a la semana durante 48 semanas (denominado esquema de Kirkwood). El objetivo del tratamiento es mantener las dosis más elevadas toleradas por el paciente, realizando los ajustes de dosis necesarios en función de la toxicidad (ver ficha técnica).Antes de iniciar el tratamiento se debe solicitar una analítica general con hormonas tiroideas, funciones hepática y lipídica completas, serología para los virus de la hepatitis B y C y un electrocardiograma (en algunos centros también se recomienda realizar un fondo de ojo). Para la monitorización de la toxicidad es necesario realizar controles analíticos de forma semanal durante la fase de inducción y después mensuales y bimensuales, según la tolerancia.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interferón alfa 2b pegilado</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IFN alfa 2b pegilado ha demostrado tener una eficacia similar al IFN alfa 2b convencional en el tratamiento de las diferentes patologías en las que este está indicado (hepatitis crónica por virus de la hepatitis C, melanoma) con una pauta posológica más cómoda y una menor toxicidad. Ello permitiría plantear tratamientos más prolongados que los actuales, con el objetivo de prolongar también el beneficio del mismo (período libre de enfermedad). Aunque en la actualidad su uso está aprobado sólo en la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C, se espera que las administraciones sanitarias tramiten su aprobación en pacientes con melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros tratamientos adyuvantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de tratamientos diferentes del IFN alfa-2b en régimen de adyuvancia se debe realizar sólo en el contexto de ensayos clínicos. En el momento actual estos tratamientos se basan fundamentalmente en inmunoterapia celular o la utilización de moléculas diana (por ejemplo anti CTLA-4).</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del paciente con melanoma maligno metastático</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible se debe intentar incluir al paciente con enfermedad metastásica dentro de ensayos clínicos. Los mejores candidatos para ofrecer un tratamiento sistémico paliativo serán aquellos pacientes con baja carga tumoral y con un buen estado general. Si el paciente no cumple criterios para ser tratado en un ensayo clínico, podrán plantearse diferentes alternativas, entre las que figura la abstención terapéutica y el tratamiento sintomático, dada la escasa efectividad de los tratamientos paliativos en el melanoma en estadio IV.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirugía de las metástasis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resección quirúrgica completa es la única forma de tratamiento para la enfermedad metastásica por MM que se ha mantenido asociada, de forma consistente, con una mejora en la tasa de supervivencia a los 5 años. No se considera como un tratamiento curativo, pero la resección quirúrgica de las metástasis prolonga la supervivencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>. Se valorará la exéresis quirúrgica de las metástasis en caso de lesiones únicas localizadas en las partes blandas, los ganglios linfáticos no regionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>, el pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> o en casos seleccionados de afectación del sistema nervioso central (SNC) (véase más adelante) o del tracto digestivo (sobre todo en caso de metástasis sangrantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>. La cirugía se realizará únicamente a pacientes con un buen estado general, un intervalo libre de la enfermedad previsiblemente largo, y en ausencia de un crecimiento rápido de las lesiones.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radioterapia paliativa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para realizar tratamiento radioterápico en el MM metastásico comprenden<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74,75</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metástasis subcutáneas múltiples no operables.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metástasis única después de la exéresis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recidiva local del tumor primario, metástasis visceral (óseas con compresión medular, cerebrales múltiples) o ganglionar no operable.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis y fraccionamiento de la radioterapia oscilarán fundamentalmente en función de la localización tumoral, del riesgo de complicaciones previsibles y del objetivo del tratamiento (radical, complementario o paliativo). Siempre que sea posible se utilizará un esquema de dosis hipofraccionadas. En el caso de las metástasis cerebrales se considerará la radioterapia holocraneal, cirugía o radiocirugía, dependiendo de la situación clínica. Ante un paciente con una metástasis única, mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con un importante efecto masa y con enfermedad controlada a otros niveles se indicará resección quirúrgica, seguida de radioterapia holocraneal. En el caso de una metástasis única menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm puede considerarse la radiocirugía. En el caso de metástasis múltiples el tratamiento estándar es la radioterapia asociada o no a quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>, sin descartar el beneficio de la radiocirugía inicial en pacientes seleccionados con dos o tres metástasis.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perfusión regional con citostáticos en hipertermia en el tratamiento del melanoma maligno de las extremidades</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tratamiento está indicado en los pacientes con MM localizado en una extremidad y que, una vez extirpada la lesión en una ocasión como mínimo, presenta recidivas locales o en tránsito diseminadas por toda la extremidad. Los fármacos usados en la perfusión que parecen más efectivos es la asociación de melfalán y TNF alfa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioterapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto (paciente con MM en estadio IV) y ante los resultados mediocres obtenidos con la quimioterapia (ningún régimen de quimioterapia ha conseguido incrementar de forma significativa la supervivencia de estos enfermos), está justificado investigar nuevos fármacos en fase II, incluso como tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>. Los esquemas de quimioterapia más recomendados actualmente son con dacarbacina (DTIC). Excepto en el contexto de protocolos experimentales el quimioterápico considerado como estándar y aprobado por las autoridades sanitarias es la dacarbacina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>. Ha demostrado un 10,2–20% de respuestas en estudios de fase III.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Temozolamida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha demostrado una eficacia similar a dacarbacina en estudios en fase III (tasa de respuestas del 13%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>. Se utilizará especialmente en aquellos pacientes donde el esquema oral sea preferible, como uso compasivo, ya que no dispone de la aprobación de las agencias reguladoras. Tiene la ventaja de que penetra en el SNC, por lo que podría contribuir a disminuir el riesgo de recidiva a este nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fotomustina</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un fármaco aprobado para el melanoma que en estudios aleatorizados ante dacarbacina muestra un discreto beneficio, y que puede ser utilizado en metástasis cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>. Puede ser considerado en primera o segunda línea, dependiendo de la presencia de metástasis cerebrales. El principal efecto secundario es la mielotoxicidad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poliquimioterapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esquemas de combinaciones de quimioterapia (CVD: cisplatino [CDDP]+vinblastina+DTIC, CBVD: CDDP+carmustina [BCNU]+vinblastina+DTIC o CDDP/DTIC) han demostrado, en general, tasas de respuestas superiores al DTIC en estudios fase II, pero no han podido demostrar superioridad respecto a la monoterapia con DTIC en estudios de fase III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>. Además, se asocian a un incremento de la toxicidad, por lo que no se recomiendan de forma rutinaria. La combinación que, por el momento, ha demostrado una mayor tasa de respuestas completas en diversos trabajos es la de: DTIC+BCNU+CDDP+tamoxifeno (TMX), aunque también ha fallado en demostrar una mejor supervivencia en estudios de fase III.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunoterapia</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interleucina 2 en monoterapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En infusión endovenosa y a dosis altas se asocia a un 15% de respuestas, un tercio de las cuales son respuestas completas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>. De estas, el 70% son duraderas y, en algún caso, curativas. Sin embargo, su elevada toxicidad (con muertes tóxicas en torno al 0,5–2% de los pacientes) obliga a un manejo intensivo (en la Unidad de Cuidados Iintensivos), reservado únicamente para centros altamente especializados y con un número elevado de pacientes. Debido precisamente a esta gran toxicidad y a la falta de estudios comparativos con DTIC o con regímenes de poliquimioterapia, no ha recibido aún la aprobación por las agencias reguladoras europeas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interferón-alfa</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está aprobado en monoterapia para el tratamiento del MM metastásico. Ha demostrado un 10–15% de respuestas en estudios de fase I–II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib100"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>, pero no se ha comparado, en monoterapia, con DTIC o poliquimioterapia. Su adición a esquemas de quimioterapia (DTIC, o DTIC-CDDP-TMX o CBVD, o a interleucina 2 [IL2]) tampoco ha supuesto un beneficio significativo en diversos estudios de fase III, por lo que no se recomienda fuera del contexto de algún ensayo clínico.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio existen ensayos de fase II con vacunas de células heterólogas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib101"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> y de células dendríticas autólogas pulsadas con tumor heterólogo o autólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>, que pueden beneficiar a algunos pacientes con poco volumen tumoral o enfermedad lentamente evolutiva.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bioquimioterapia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término hace referencia a las combinaciones de DTIC y/o poliquimioterapia con INFα (subcutáneo) o Il-2 (endovenosa o subcutánea) a dosis variables. Estos esquemas se han asociado a una elevada tasa de respuestas (33–64%), así como a una toxicidad considerable en estudios de fase II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103,104</span></a>. No obstante, no se ha publicado de momento ningún estudio fase III (frente a quimioterapia) que haya demostrado un beneficio significativo en tiempo hasta la progresión o en supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>, por lo que no puede recomendarse de forma estándar.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros tratamientos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen múltiples estudios de fase II y algunos fase III para intentar establecer el papel de nuevos tratamientos en el melanoma metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>. Estos ensayos incluyen desde aproximaciones con inmunoterapia a terapéuticas diana como sorafenib, oblimersen, paclitaxel y anticuerpos anti-CTLA-4, entre otros. Por el momento, no está justificada la utilización de estos tratamientos fuera de ensayos clínicos.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo en el seguimiento del paciente con melanoma maligno</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento del paciente diagnosticado de MM, como en otras neoplasias, tiene un doble objetivo: en primer lugar el diagnóstico de la recidiva (local, regional y/o a distancia) realizando las exploraciones y pruebas complementarias adaptadas a la historia natural del proceso y, en segundo lugar, el diagnóstico precoz de un segundo melanoma. Se utilizarán los métodos más sencillos y ágiles, que pueden variar según el centro. Este diagnóstico precoz se justifica esencialmente si existen posibilidades terapéuticas de rescate eficaces. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que realizar seguimientos periódicos al paciente incremente su supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–10,106</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no existe un acuerdo unánime de cuáles son las exploraciones complementarias que deberían ser consideradas de rutina, sí que hay un consenso general para adaptar estas exploraciones en función de los factores pronósticos y, en especial, según el estadio clínico-histopatológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–10,22</span></a>. En cada visita del paciente se deberá realizar una anamnesis dirigida a detectar la presencia de síntomas o signos sospechosos de una recidiva, la exploración detallada de toda la piel del enfermo y la palpación de los territorios de drenaje linfático o, según la disponibilidad del centro y las características del enfermo (por ejemplo en pacientes obesos), se considera más precisa la valoración de dichos territorios mediante ecografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,33,34,107</span></a>. Además, todos los pacientes serán instruidos para realizarse una auto-vigilancia una vez al mes y una fotoprotección eficaz. El paciente buscará la presencia de un cambio en las máculas pigmentadas y la aparición o modificación de los ganglios superficiales. Se facilitará también un circuito de consulta rápida para que el paciente pueda consultar si aparecen síntomas o signos inexplicables, sin esperar a una visita de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib108"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a la duración del periodo de seguimiento los controles deberían realizarse durante un mínimo de 5 años en los estadios 0 o IA y un mínimo de 10 años para el resto de los estadios. Los pacientes diagnosticados de MM (independientemente del estadio) y con antecedentes familiares de melanoma, o que presenten otras lesiones névicas sospechosas (nevos clínicamente atípicos) se deberían controlar toda la vida, por el riesgo de aparición de un segundo melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22,109</span></a>. Existen diferentes pautas clínicas de seguimiento según los diferentes hospitales que quedarían englobadas y resumidas en el siguiente esquema:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">MM <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>. Seguimiento anual durante 3 a 5 años, sin exploraciones complementarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">MM de bajo riesgo (estadio IA). Seguimiento durante 5 a 10 años. Calendario de visitas: primeros dos años cada 3–6 meses; siguientes tres años semestral. Si se realiza más seguimiento, anual; analítica convencional+LDH*: primeros dos años semestral-anual, siguientes tres años anual; radiografía de tórax±ecografía abdominal anual los primeros 5 años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">MM de riesgo intermedio (estadio IB y IIA). Seguimiento durante 10 años: calendario de visitas los primeros tres años cada 3–6 meses, los siguientes dos años semestral, los siguientes 5 años anual; analítica convencional+LDH* los primeros tres años trimestral-semestral, los siguientes dos años semestral, los siguientes 5 años anual; radiografía de tórax±ecografía abdominal los primeros tres años semestral, los siguientes dos años anual y los 5 años restantes sin ecografía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">MM riesgo elevado (estadio IIB-IIC-III). Seguimiento durante 10 años: calendario de visitas los primeros tres años cada 3–4 meses, los siguientes dos años semestral, los siguientes 5 años anual; analítica convencional+LDH*: primeros tres años trimestral-semestral, los siguientes dos años semestral, los siguientes 5 años anual; TC toracoabdominal (o radiografía de tórax+ecografía abdominal en estadios IIB-IIC): los primeros tres años semestral-anual, los siguientes dos años anual, los 5 años restantes no es necesaria. Algunos centros realizan también RMN craneal (más sensible) o TC craneal y gammagrafía ósea de forma anual en los estadios de riesgo elevado.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">¿</span>Otros marcadores opcionales son tirosinasa, beta s100 (el incremento constatado en la determinación de la beta s100 de un 50% es altamente indicativo de enfermedad diseminada, aunque por el momento sólo está incluido en protocolos de estudio)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48,110–112</span></a>. El resto de las exploraciones complementarias se llevarán a cabo en función de los hallazgos clínicos o analíticos.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Melanoma de origen desconocido</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melanoma de origen desconocido (MOD) se define como la presencia de metástasis de melanoma (confirmadas mediante estudio histológico) en los ganglios linfáticos, localizaciones subcutáneas o viscerales sin evidencia de una lesión primaria, y supondría un 2–6% del total de pacientes con melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113–116</span></a>. El pronóstico de estos pacientes no difiere sustancialmente del de los sujetos con melanomas primarios que en el momento del diagnóstico presentan un estadio AJCC similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>. Aunque las definiciones más estrictas excluyen aquellos casos en los que se recoge el antecedente de excisión previa de una probable lesión melanocítica sin estudio histológico, el abordaje clínico de estos pacientes no difiere del de los pacientes con MOD en sentido estricto. Ante todo paciente diagnosticado de metástasis de melanoma sin primario conocido se debe iniciar una serie de exploraciones para descartar la presencia de un melanoma no cutáneo, que en muchas ocasiones no es clínicamente evidente: exploración cutánea y mucosa completa, con especial énfasis en las áreas que drenan en el territorio ganglionar afecto (si procede) y en las localizaciones poco accesibles (genitales, cuero cabelludo, etc.); exploración otorrinolaringológica, oftalmológica, ginecológica y del tracto digestivo (gastroscopia, colonoscopia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib117"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>. La estadificación de este grupo de pacientes se realiza siguiendo la clasificación de la AJCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, considerándose estadio III si hay afectación de la piel, tejido celularsubcutaneo o ganglionar y estadio IV cuando hay afectación visceral. Las exploraciones complementarias necesarias para la estadificación inicial se indican en función del estadio AJCC y de la semiología del paciente, y no difieren de las de los pacientes con melanoma de primario conocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib117"><span class="elsevierStyleSup">117,118</span></a>. El tratamiento de los pacientes con MOD se debe decidir según los mismos criterios utilizados para determinar el tratamiento del melanoma cutáneo primario conocido. La cirugía radical de la lesión o lesiones iniciales, cuando es factible, es el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib119"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres95370" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82532" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres95369" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82531" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Identificación y seguimiento de las lesiones sospechosas o de las personas de alto riesgo de presentar melanoma maligno. 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El objetivo principal de este documento es exponer de forma conjunta el manejo habitual del paciente con melanoma que actualmente se realiza en nuestro medio. Sin embargo, este documento no pretende, ni puede, por lo que tampoco debiera ser usado como un protocolo de obligado cumplimiento por los profesionales que atendemos a este grupo de enfermos. En este sentido, cabe mencionar que la consulta de este documento por parte del profesional no es vinculante para su acción, y en ningún caso este texto podrá ser utilizado para garantizar o buscar responsabilidades del juicio médico concreto. El grupo de dermatólogos que firman dicho documento se formó hace ahora tres años, con la intención de dar a conocer a nuestras autoridades la importancia de este complejo tumor, que en nuestro país creemos que se encuentra erróneamente infravalorada con respecto a otros tipo de cáncer. 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As such, the statement was not designed to be an obligatory protocol for health professionals caring for this group of patients, and neither can it nor should it be used for this purpose. Professionals reading the statement should not therefore consider it binding on their practice, and in no case can this text be used to guarantee or seek responsibility for a given medical opinion. The group of dermatologists who have signed this statement was created 3 years ago with the aim of making our authorities aware of the importance of this complex tumor, which, in comparison with other types of cancer, we believe does not receive sufficient attention in Spain. In addition, the regular meetings of the group have produced interesting proposals for collaboration in various epidemiological, clinical, and basic applied research projects on the subject of malignant melanoma in our society.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos obtenidos a partir del estudio de más de 700 casos de melanoma esporádico, más de 150 casos de melanoma múltiple y más de 50 familias con melanoma familiar estudiadas en nuestro ámbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <a target="_blank" href="main.stripin/si0001.gif"><span class="e-comp" style="background:PowderBlue;" title="Click here to view Table Image">Click Here To View Stripin</span></a><p style="margin-bottom:0em"></p><table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Mutaciones CDKN2A</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">%</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">RR</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Melanoma esporádico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">–</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiple (2 melanomas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiple (3 o más melanomas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad<40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Melanoma familiar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Familia de 2 casos de melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">–</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Familia de 3 casos de melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">–</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Familia de 3 o más casos de melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">–</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Familia de 4 o más casos de melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">–</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "si0001.jpeg" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incidencia de mutaciones en el gen CDKN2A detectadas en sangre de pacientes con melanoma</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descripción macroscópica de la pieza y localización anatómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de escisión (biopsia incisional o escisional, afeitado, curetaje, etc,) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo clínico-histológico de melanoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medición micrométrica de la profundidad (Breslow) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de Clark \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice mitótico (n<span class="elsevierStyleSup">o</span> mitosis por mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase de crecimiento vertical presente (sí/no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ulceración (sí/no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regresión (sí/no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltración linfocitaria (sí/no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión vascular (sí /no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión perineural (sí/no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Satelitosis histológica (sí/no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Márgenes libres de resección (en mm) laterales y profundos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión precursora (nevus melanocítico) (sí/ no) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Características opcionales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado plasmocitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración semicuantitativa de la regresión y del infiltrado inflamatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Celularidad y variantes de melanoma (nevoide, células balonizantes, célula pequeña, foliculotropo, spitzoide, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181829.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características histopatológicas que deberían aparecer en el informe anatomopatológico de un melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Clasificación T</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Grosor micrométrico de Breslow (mm)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Ulceración</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin evidencia de tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquiera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In situ</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquiera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a- sin ulceración y mitosis < 1/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b-con ulceración o mitosis igual o > a 1/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,01–2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a-sin ulceración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b-con ulceración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,01–4,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a-sin ulceración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b-con ulceración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>4,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a-sin ulceración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b-con ulceración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clasificación N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N<span class="elsevierStyleSup">o</span> de ganglios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño del ganglio metastástico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 ganglio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a-micrometástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b-macrometástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3astast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2–3 ganglios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a-micrometástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b-macrometástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3astast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c-metástasis satélites/en tránsito sin metástasis nodal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 o más ganglios, mazacote adenopático, o metástasis satélites/en tránsito con cualquier metástasis ganglionar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clasificación M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valor sérico de LDH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piel distante, subcutáneo, metástasis nodal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las demás localizaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cualquier localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Elevado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181826.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Estadificación clínica</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Estadificación histológica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N > N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-4a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1-4b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181828.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Micrometástasis: son diagnosticadas mediante el estudio anatomopatológico de los ganglios extraídos tras la biopsia del ganglio centinela y/o immunohistoquímico.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3astast" "etiqueta" => "¿¿" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Macrometástasis: se definen como metástasis clínicamente palpables confirmadas tras la linfadenectomía terapéutica, o cuando una metástasis ganglionar presenta extensión extracapsular en el estudio anatomopatológico; LDH: lactato deshidrogenada.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación clínicohistológica actual de la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> (AJCC) para el MM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Melanoma cutáneo primario estadio ≥IB (AJCC) 2009 ausencia de ganglios regionales clínicamente palpables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn4ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Contraindicaciones relativas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn4astast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad metastásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración del drenaje linfático de la zona: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extirpación amplia del tumor primario (márgenes >1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cobertura mediante injerto/colgajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infección activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirugía radical o radioterapia sobre el territorio ganglionar a estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estado general y patología de base del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn4astastast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿¿</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181831.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">En caso de duda se recomienda realizar previamente ecografía+punción-aspiración con aguja fina previa.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4astast" "etiqueta" => "¿¿" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Se recomienda hacer una valoración individualizada en el marco de un comité multidisciplinario.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4astastast" "etiqueta" => "¿¿¿" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">No existe experiencia del uso de radiofármacos en este grupo de pacientes. La lactancia no contraindica el uso de radiofármacos.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de selección recomendados para la indicación de la biopsia del ganglio centinela en pacientes con melanoma maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Breslow</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Márgenes laterales recomendados (cm)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Observaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en localizaciones anatómicas en las que sea factible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,01–4,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en algunos centros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>4,00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en algunos centros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181830.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para la ampliación de márgenes laterales tras la exéresis simple según el valor del grosor micrométrico Breslow del melanoma primario</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Localización</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de linfadenectomía</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios intraparotídeos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parotidectomía (superficial frente a completa)+disección cervical modificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios cervicales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disección cervical homolateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios axilares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disección axilar en bloque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios inguinocrurales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disección inguinal. La inclusión de los ganglios ilíacos (superficiales o profundos) se realizará teniendo en cuenta la imagen radiológica y el criterio del comité \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios de territorios no estándar (poplíteo, cubital, triángulo muscular posterior, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disecciones ganglionares completas, en la medida de lo posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181825.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipos de linfadenectomías recomendados según la localización de las metástasis ganglionares</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:119 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epiluminiscence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "134" "paginaInicial" => "1563" "paginaFinal" => "1570" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is dermoscopy useful for the diagnosis of melanoma? 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2024 Septiembre | 242 | 51 | 293 |
2024 Agosto | 293 | 85 | 378 |
2024 Julio | 228 | 50 | 278 |
2024 Junio | 276 | 52 | 328 |
2024 Mayo | 224 | 51 | 275 |
2024 Abril | 196 | 41 | 237 |
2024 Marzo | 210 | 46 | 256 |
2024 Febrero | 243 | 42 | 285 |
2024 Enero | 207 | 40 | 247 |
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2023 Julio | 176 | 47 | 223 |
2023 Junio | 204 | 42 | 246 |
2023 Mayo | 132 | 24 | 156 |
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2023 Febrero | 205 | 51 | 256 |
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2022 Julio | 127 | 60 | 187 |
2022 Junio | 168 | 56 | 224 |
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2021 Julio | 139 | 39 | 178 |
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2021 Mayo | 176 | 49 | 225 |
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2021 Marzo | 199 | 42 | 241 |
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2021 Enero | 99 | 38 | 137 |
2020 Diciembre | 106 | 37 | 143 |
2020 Noviembre | 117 | 37 | 154 |
2020 Octubre | 127 | 40 | 167 |
2020 Septiembre | 131 | 41 | 172 |
2020 Agosto | 92 | 27 | 119 |
2020 Julio | 93 | 31 | 124 |
2020 Junio | 81 | 36 | 117 |
2020 Mayo | 94 | 46 | 140 |
2020 Abril | 78 | 35 | 113 |
2020 Marzo | 69 | 28 | 97 |
2020 Febrero | 9 | 5 | 14 |
2020 Enero | 0 | 5 | 5 |
2019 Diciembre | 8 | 8 | 16 |
2019 Noviembre | 4 | 3 | 7 |
2019 Octubre | 8 | 4 | 12 |
2019 Septiembre | 4 | 4 | 8 |
2019 Agosto | 1 | 3 | 4 |
2019 Julio | 3 | 14 | 17 |
2019 Junio | 0 | 50 | 50 |
2019 Mayo | 5 | 171 | 176 |
2019 Abril | 17 | 108 | 125 |
2019 Marzo | 2 | 48 | 50 |
2019 Febrero | 36 | 37 | 73 |
2019 Enero | 6 | 34 | 40 |
2018 Diciembre | 18 | 26 | 44 |
2018 Noviembre | 4 | 25 | 29 |
2018 Octubre | 19 | 10 | 29 |
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2018 Agosto | 0 | 143 | 143 |
2018 Julio | 1 | 82 | 83 |
2018 Junio | 2 | 85 | 87 |
2018 Mayo | 3 | 77 | 80 |
2018 Abril | 2 | 44 | 46 |
2018 Marzo | 21 | 37 | 58 |
2018 Febrero | 227 | 30 | 257 |
2018 Enero | 276 | 41 | 317 |
2017 Diciembre | 251 | 46 | 297 |
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2017 Octubre | 255 | 85 | 340 |
2017 Septiembre | 245 | 73 | 318 |
2017 Agosto | 215 | 78 | 293 |
2017 Julio | 298 | 61 | 359 |
2017 Junio | 299 | 60 | 359 |
2017 Mayo | 353 | 69 | 422 |
2017 Abril | 448 | 66 | 514 |
2017 Marzo | 446 | 68 | 514 |
2017 Febrero | 586 | 62 | 648 |
2017 Enero | 263 | 44 | 307 |
2016 Diciembre | 294 | 37 | 331 |
2016 Noviembre | 346 | 71 | 417 |
2016 Octubre | 342 | 77 | 419 |
2016 Septiembre | 382 | 70 | 452 |
2016 Agosto | 379 | 106 | 485 |
2016 Julio | 203 | 43 | 246 |
2016 Junio | 6 | 23 | 29 |
2016 Mayo | 3 | 31 | 34 |
2016 Abril | 8 | 1 | 9 |
2016 Marzo | 7 | 2 | 9 |
2016 Febrero | 7 | 10 | 17 |
2016 Enero | 7 | 64 | 71 |
2015 Diciembre | 12 | 36 | 48 |
2015 Noviembre | 16 | 50 | 66 |
2015 Octubre | 15 | 32 | 47 |
2015 Septiembre | 5 | 32 | 37 |
2015 Agosto | 13 | 27 | 40 |
2015 Julio | 285 | 4 | 289 |
2015 Junio | 214 | 26 | 240 |
2015 Mayo | 335 | 55 | 390 |
2015 Abril | 273 | 38 | 311 |
2015 Marzo | 273 | 20 | 293 |
2015 Febrero | 254 | 15 | 269 |
2015 Enero | 178 | 27 | 205 |
2014 Diciembre | 248 | 23 | 271 |
2014 Noviembre | 256 | 13 | 269 |
2014 Octubre | 267 | 25 | 292 |
2014 Septiembre | 212 | 15 | 227 |
2014 Agosto | 215 | 17 | 232 |
2014 Julio | 254 | 23 | 277 |
2014 Junio | 196 | 28 | 224 |
2014 Mayo | 274 | 28 | 302 |
2014 Abril | 177 | 12 | 189 |
2014 Marzo | 172 | 76 | 248 |
2014 Febrero | 128 | 51 | 179 |
2014 Enero | 97 | 42 | 139 |
2013 Diciembre | 88 | 39 | 127 |
2013 Noviembre | 92 | 78 | 170 |
2013 Octubre | 101 | 50 | 151 |
2013 Septiembre | 59 | 74 | 133 |
2013 Agosto | 52 | 91 | 143 |
2013 Julio | 74 | 69 | 143 |
2013 Junio | 44 | 87 | 131 |
2013 Mayo | 61 | 62 | 123 |
2013 Abril | 61 | 45 | 106 |
2013 Marzo | 73 | 62 | 135 |
2013 Febrero | 76 | 41 | 117 |
2013 Enero | 79 | 27 | 106 |
2012 Diciembre | 41 | 18 | 59 |
2012 Noviembre | 30 | 19 | 49 |
2012 Octubre | 29 | 23 | 52 |
2012 Septiembre | 9 | 10 | 19 |
2012 Agosto | 1 | 2 | 3 |
2011 Mayo | 7 | 0 | 7 |
2011 Abril | 14 | 0 | 14 |
2011 Marzo | 45 | 0 | 45 |
2011 Febrero | 55 | 0 | 55 |
2011 Enero | 22 | 0 | 22 |
2010 Diciembre | 21 | 0 | 21 |
2010 Noviembre | 37 | 0 | 37 |
2010 Octubre | 33 | 0 | 33 |
2010 Septiembre | 50 | 0 | 50 |
2010 Agosto | 47 | 0 | 47 |
2010 Julio | 43 | 0 | 43 |
2010 Junio | 30 | 0 | 30 |
2010 Mayo | 61 | 0 | 61 |
2010 Abril | 81 | 0 | 81 |
2010 Marzo | 68 | 0 | 68 |