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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pustulosis amicrobiana de las flexuras &#40;PAF&#41; es una entidad que se caracteriza por brotes de lesiones p&#225;pulo-pustulosas&#44; eccematosas&#44; as&#233;pticas&#44; de aparici&#243;n brusca y curso recidivante&#46; Afecta predominantemente a pliegues cut&#225;neos&#44; conducto auditivo externo&#44; cuero cabelludo y &#225;rea genital&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una entidad que ocurre t&#237;picamente en el contexto de una alteraci&#243;n autoinmune y deber&#237;a incluirse en el espectro de las dermatosis neutrof&#237;licas no infecciosas como el s&#237;ndrome de Sweet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; que tambi&#233;n puede aparecer en el contexto de trastornos autoinmunes&#46; La PAF fue descrita por primera vez en 1991 por Crickx et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en dos mujeres j&#243;venes afectas de lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; y que presentaban brotes de p&#250;stulas amicrobianas en cuero cabelludo&#44; grandes pliegues y conducto auditivo externo&#44; y que respond&#237;an muy bien al tratamiento con corticoides sist&#233;micos&#46; Hasta el momento han sido descritos un total de 34 casos en la literatura&#44; los cuales presentan un amplio espectro de alteraciones inmunol&#243;gicas&#44; con frecuencia un LES&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n describimos las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas y los hallazgos de laboratorio de un nuevo caso de esta infrecuente entidad&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso cl&#237;nico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 30 a&#241;os&#44; sin antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s&#46; Consulta por un cuadro de un a&#241;o y medio de evoluci&#243;n&#44; que cursaba con brotes de lesiones cut&#225;neas en forma de placas eritemato-descamativas y erosivas&#44; con peque&#241;as p&#250;stulas que coalesc&#237;an&#44; en la mayor parte de los pliegues cut&#225;neos &#40;axilas&#44; ingles&#44; pliegue submamario e intergl&#250;teo&#44; conducto auditivo externo&#41;&#46; En los pies presentaba afectaci&#243;n de los pliegues interdigitales&#44; adem&#225;s de paroniquia supurativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el cuero cabelludo se apreciaban placas alop&#233;cicas exudativas con p&#250;stulas foliculares&#44; que se hab&#237;an resuelto parcialmente en alguna otra ocasi&#243;n con tratamiento antibi&#243;tico oral &#40;cefuroxima y &#225;cido fus&#237;dico&#41;&#44; antif&#250;ngico oral &#40;itraconazol&#41; y t&#243;pico &#40;antibi&#243;ticos&#44; antif&#250;ngicos y corticoides&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pruebas de laboratorio todos los par&#225;metros se hallaban dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#44; excepto una elevaci&#243;n de la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; as&#237; como una elevaci&#243;n de la IgE&#58; 2&#46;960 UI&#47;ml &#40;rango normal 0-380 UI&#47;m&#41;&#46; La prueba de nitroazul de tetrazolio estaba disminuida&#46; Se practic&#243; un exhaustivo estudio inmunol&#243;gico en el que se hallaron valores normales para interleucina 6 y 10&#44; factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;&#44; IgG&#44; IgA&#44; IgM&#44; IgG&#44; C3&#44; C4&#44; CH50&#44; C1q&#44; C1-inhibidor&#44; anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; anticuerpos antimitocondriales&#44; anticuerpos antic&#233;lula parietal g&#225;strica&#44; anticuerpos antim&#250;sculo liso&#44; anti-Sm&#44; anti-ADN&#44; anti-U1-RNP&#44; anti-SSA-Ro&#44; anti-SSB-La&#44; CD3&#44; CD4&#44; CD8&#44; polimorfismos de la Manosse-binding-lectina y de la Fc-gamma IIIa y IIb&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos bacterianos y micol&#243;gicos de p&#250;stulas est&#233;riles mostraban resultados negativos o sobrecrecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#46;</span> La tinci&#243;n de PAS era negativa&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron varias biopsias cut&#225;neas que mostraban una hiperplasia psoriasiforme epid&#233;rmica&#44; peque&#241;as p&#250;stulas espongiformes subc&#243;rneas y exocitosis de neutr&#243;filos&#44; y un infiltrado mixto en dermis superior y media &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; para IgA&#44; IgM&#44; IgG&#44; C3 y fibrin&#243;geno&#44; y la inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41;&#44; fueron negativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos hallazgos cl&#237;nico-patol&#243;gicos&#44; y tras descartar otras opciones diagn&#243;sticas&#44; se orienta el caso como una PAF&#46; Se decide iniciar tratamiento con dosis bajas de prednisona oral &#40;15 mg&#47;d&#237;a 4 d&#237;as y pauta descendiente&#41;&#46; Las lesiones del cuero cabelludo requirieron desbridaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; con buena resoluci&#243;n posterior y nuevo crecimiento de cabello&#46; Al mes la paciente mostraba una mejor&#237;a importante de sus lesiones&#44; llegando a resolverse por completo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las dosis de prednisona se fueron disminuyendo paulatinamente&#44; consiguiendo la remisi&#243;n duradera y mantenida con dosis de 5 mg de prednisona a d&#237;as alternos y suplementaci&#243;n oral con sulfato de zinc &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Durante los dos &#250;ltimos a&#241;os la paciente ha presentado leves recidivas en forma de algunas p&#250;stulas periumbilicales&#44; que se resuelven r&#225;pidamente con corticoides t&#243;picos de potencia baja-moderada&#46; En los resultados anal&#237;ticos sigue presentando niveles elevados de IgE&#44; con el resto de par&#225;metros inmunol&#243;gicos dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar que la paciente ha presentado un embarazo durante el &#250;ltimo a&#241;o&#44; y conjuntamente con el Servicio de Ginecolog&#237;a y Obstetricia se decidi&#243; no modificar su pauta de corticoterapia de mantenimiento&#44; retirando s&#243;lo el zinc por v&#237;a oral&#46; El embarazo ha seguido un curso satisfactorio&#44; dando a luz a un beb&#233; a t&#233;rmino&#44; sano y sin lesiones cut&#225;neas&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusi&#243;n</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAF es una entidad recientemente descrita y caracterizada por brotes recidivantes de lesiones pustulosas que afectan predominantemente las flexuras y ocurren en el contexto de una enfermedad autoinmune&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de la pustulosis amicrobiana de las flexuras sigue siendo incierta&#46; Los neutr&#243;filos son la primera l&#237;nea de defensa de nuestro organismo y parecen tener un papel importante en el desencadenamiento de esta enfermedad&#44; tal y como muestra la histolog&#237;a&#46; Se ha descrito que la etiolog&#237;a de esta entidad parece ser una disfunci&#243;n de los neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Nuestra paciente presenta un examen con nitroazul de tetrazolio disminuido&#44; hecho que refuerza la hip&#243;tesis de una alteraci&#243;n en la funci&#243;n de los neutr&#243;filos en la etiopatogenia de esta entidad&#46; El predominio femenino podr&#237;a explicarse por los trastornos autoinmunes subyacentes&#44; como el LES&#44; que presentan una prevalencia similar en mujeres&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la PAF se basa en criterios cl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos mayoritariamente&#46; Recientemente se ha descrito una serie de criterios diagn&#243;sticos que ayudan a determinar el diagn&#243;stico o no de esta entidad&#44; bas&#225;ndose en los casos descritos en la literatura hasta el momento&#44; teniendo en cuenta el n&#250;mero de localizaciones afectas&#44; caracter&#237;sticas histol&#243;gicas y hallazgos inmunol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los posibles diagn&#243;sticos diferenciales planteados inicialmente&#44; descartamos aquellas entidades producidas por f&#225;rmacos&#44; as&#237; como tambi&#233;n las enfermedades de origen infeccioso&#46; Las posibles opciones diagn&#243;sticas se hallan resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estudiado recientemente sobre los rasgos inmunohistol&#243;gicos en las lesiones cut&#225;neas de la PAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; viendo que muestra una sobreexpresi&#243;n de Bcl-2&#44; con una expresi&#243;n normal de CD8 y p53&#44; diferenci&#225;ndola as&#237; de las lesiones cut&#225;neas del lupus eritematoso&#44; que presenta una sobreexpresi&#243;n de p53 y una expresi&#243;n reducida de Bcl-2&#46; Al estudiar los rasgos inmunohistol&#243;gicos en las biopsias cut&#225;neas de nuestra paciente&#44; encontramos que &#233;stas mostraban un 30 &#37; de infiltrado positivo para Bcl-2 y el CD8 era inferior al 5 &#37;&#44; datos consistentes con el patr&#243;n ya descrito anteriormente&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando los casos de PAF descritos hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-10</span></a>&#44; destaca que la mayor&#237;a de pacientes es mujer &#40;94 &#37;&#41; y joven o de edad media &#40;31&#44;5 a&#241;os de media&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; destaca que el 82 &#37; de los casos est&#225; asociado a LES u otras alteraciones inmunol&#243;gicas del lupus eritematoso&#44; como la elevaci&#243;n de ANA&#44; anti-ADN&#44; anti-Ro y anti-La&#46; El resto de pacientes presenta otras alteraciones inmunol&#243;gicas &#40;miastenia gravis&#44; s&#237;ndrome de Sjogren&#44; celiaqu&#237;a&#44; s&#237;ndrome SHARP&#41;&#46; Nuestra paciente&#44; por el momento&#44; presenta un aumento marcado de la IgE sin que se encuentre otro tipo de alteraci&#243;n en los controles repetidos&#46; Caracter&#237;sticamente&#44; en la literatura hay descritos dos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a> con elevaci&#243;n de IgE y sin enfermedad l&#250;pica acompa&#241;ante&#46; Pero dada la frecuente asociaci&#243;n de esta enfermedad a lupus eritematoso y otros trastornos inmunol&#243;gicos&#44; creemos importante un control cercano de nuestra paciente para el diagn&#243;stico precoz de un posible trastorno autoinmune en el futuro&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de la PAF&#44; al igual que en otras dermatosis neutrof&#237;licas no infecciosas&#44; destaca la eficacia de los corticoides sist&#233;micos &#40;prednisona&#41; a dosis medias de 0&#44;5-1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en la mayor&#237;a de los casos&#46; Por el momento la corticoterapia es el tratamiento m&#225;s efectivo&#44; aunque algunos pacientes presentan reaparici&#243;n de las lesiones al disminuir o suspender dicho tratamiento&#46; Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos son ineficaces en la PAF&#44; a no ser que haya una impetiginizaci&#243;n secundaria de las lesiones&#46; Adem&#225;s&#44; se han probado tratamientos diversos&#44; como los retinoides por v&#237;a oral y las sulfonas&#44; obteniendo resultados muy diferentes&#46; Dos pacientes han sido tratados con &#233;xito con suplementos de zinc oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; uno de los cuales ten&#237;a d&#233;ficit de este mineral y el otro no&#46; Recientemente se ha publicado la eficacia de la cimetidina oral &#40;400 mg&#47;12 horas&#41; junto con &#225;cido asc&#243;rbico &#40;3 g&#47;d&#237;a&#41; en 5 pacientes&#44; con r&#225;pida y mantenida mejor&#237;a de las lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; resultando ser una alternativa segura y efectiva a los corticoides sist&#233;micos&#46; Tambi&#233;n se ha descrito un caso de buena respuesta cl&#237;nica a la hidroxicloroquina &#40;400 mg&#47;d&#237;a&#41; en combinaci&#243;n con prednisona &#40;0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en una paciente que no toleraba la terapia con sulfona oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En casos aislados se han ensayado con disparidad de resultados diversos tratamientos como ciclosporina&#44; metotrexato&#44; levamisole y colchicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criterios obligados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criterios menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pustulosis que afecta una o m&#225;s flexuras mayores&#44; o una o m&#225;s flexuras menores y el pliegue anogenital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n a una o m&#225;s alteraciones autoinmunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58; p&#250;stulas espongiformes intraepid&#233;rmicas y un infiltrado neutrof&#237;lico en la dermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ANA a t&#237;tulos igual o superior a 1&#47;160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivo negativo de una p&#250;stula intacta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de uno o m&#225;s de los siguientes anticuerpos&#58; ENA&#44; anti-ADN&#44; antim&#250;sculo liso&#44; antimitocondrial&#44; antic&#233;lula g&#225;strica parietal&#44; antiendomisio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rasgos caracter&#237;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis pustulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#250;stulas sobre base eritematosa&#44; que aparecen <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o sobre lesiones de psoriasis previas&#44; y que suelen cursar con afectaci&#243;n sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;nfigo foli&#225;ceo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ampollas superficiales que se rompen con facilidad dejando &#225;reas denudadas en cara&#44; cuello y tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58; ampollas intraepid&#233;rmicas&#44; acantolisis de la granulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;IgG y C3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;desmogle&#237;na I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;nfigo IgA</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones ves&#237;culo-pustulosas con disposici&#243;n anular&#44; sobre todo en ingles y axilas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58; ves&#237;culas y p&#250;stulas intraepid&#233;rmicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;IgA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;desmocolina I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatosis pustulosa subc&#243;rnea &#40;enfermedad de Sneddon-Wilkinson&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ves&#237;culas superficiales y fr&#225;giles&#44; y p&#250;stulas sobre base eritematosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58; p&#250;stulas y ves&#237;culas subc&#243;rneas con abundantes neutr&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFD e IFI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; en el 50 &#37; &#40;IgA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pioderma vegetante</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples p&#250;stulas y grandes placas verrugosas sobrelevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58; hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; microabscesos neutrof&#237;licos intraepid&#233;rmicos y subepid&#233;rmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFD&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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CASOS CLÍNICOS
Pustulosis amicrobiana de las flexuras. Descripción de un nuevo caso y revisión de la literatura
Amicrobial pustulosis of the folds: report of a new case and review of literature
G. Márquez-Balbása,
Autor para correspondencia
40871gmb@comb.es

Gemma Márquez Balbás. Hospital Sagrat Cor. C/ Paris, 83. 08029 Barcelona. España.
, M. Iglesiasa, E. Herrera-Acostab, I. Vidal-Olmoa, A. Guilabertc, J.M. Mascaró-Galyc, P. Umberta
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Sagrat Cor. Barcelona. España
b Servicio de Dermatología. Hospital Clínico. Málaga. España
c Servicio de Dermatología. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. España
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La PAF fue descrita por primera vez en 1991 por Crickx et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en dos mujeres j&#243;venes afectas de lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#44; y que presentaban brotes de p&#250;stulas amicrobianas en cuero cabelludo&#44; grandes pliegues y conducto auditivo externo&#44; y que respond&#237;an muy bien al tratamiento con corticoides sist&#233;micos&#46; Hasta el momento han sido descritos un total de 34 casos en la literatura&#44; los cuales presentan un amplio espectro de alteraciones inmunol&#243;gicas&#44; con frecuencia un LES&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n describimos las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas y los hallazgos de laboratorio de un nuevo caso de esta infrecuente entidad&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso cl&#237;nico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 30 a&#241;os&#44; sin antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s&#46; Consulta por un cuadro de un a&#241;o y medio de evoluci&#243;n&#44; que cursaba con brotes de lesiones cut&#225;neas en forma de placas eritemato-descamativas y erosivas&#44; con peque&#241;as p&#250;stulas que coalesc&#237;an&#44; en la mayor parte de los pliegues cut&#225;neos &#40;axilas&#44; ingles&#44; pliegue submamario e intergl&#250;teo&#44; conducto auditivo externo&#41;&#46; En los pies presentaba afectaci&#243;n de los pliegues interdigitales&#44; adem&#225;s de paroniquia supurativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el cuero cabelludo se apreciaban placas alop&#233;cicas exudativas con p&#250;stulas foliculares&#44; que se hab&#237;an resuelto parcialmente en alguna otra ocasi&#243;n con tratamiento antibi&#243;tico oral &#40;cefuroxima y &#225;cido fus&#237;dico&#41;&#44; antif&#250;ngico oral &#40;itraconazol&#41; y t&#243;pico &#40;antibi&#243;ticos&#44; antif&#250;ngicos y corticoides&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pruebas de laboratorio todos los par&#225;metros se hallaban dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#44; excepto una elevaci&#243;n de la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; as&#237; como una elevaci&#243;n de la IgE&#58; 2&#46;960 UI&#47;ml &#40;rango normal 0-380 UI&#47;m&#41;&#46; La prueba de nitroazul de tetrazolio estaba disminuida&#46; Se practic&#243; un exhaustivo estudio inmunol&#243;gico en el que se hallaron valores normales para interleucina 6 y 10&#44; factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;&#44; IgG&#44; IgA&#44; IgM&#44; IgG&#44; C3&#44; C4&#44; CH50&#44; C1q&#44; C1-inhibidor&#44; anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; anticuerpos antimitocondriales&#44; anticuerpos antic&#233;lula parietal g&#225;strica&#44; anticuerpos antim&#250;sculo liso&#44; anti-Sm&#44; anti-ADN&#44; anti-U1-RNP&#44; anti-SSA-Ro&#44; anti-SSB-La&#44; CD3&#44; CD4&#44; CD8&#44; polimorfismos de la Manosse-binding-lectina y de la Fc-gamma IIIa y IIb&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos bacterianos y micol&#243;gicos de p&#250;stulas est&#233;riles mostraban resultados negativos o sobrecrecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#46;</span> La tinci&#243;n de PAS era negativa&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron varias biopsias cut&#225;neas que mostraban una hiperplasia psoriasiforme epid&#233;rmica&#44; peque&#241;as p&#250;stulas espongiformes subc&#243;rneas y exocitosis de neutr&#243;filos&#44; y un infiltrado mixto en dermis superior y media &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; para IgA&#44; IgM&#44; IgG&#44; C3 y fibrin&#243;geno&#44; y la inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41;&#44; fueron negativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos hallazgos cl&#237;nico-patol&#243;gicos&#44; y tras descartar otras opciones diagn&#243;sticas&#44; se orienta el caso como una PAF&#46; Se decide iniciar tratamiento con dosis bajas de prednisona oral &#40;15 mg&#47;d&#237;a 4 d&#237;as y pauta descendiente&#41;&#46; Las lesiones del cuero cabelludo requirieron desbridaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; con buena resoluci&#243;n posterior y nuevo crecimiento de cabello&#46; Al mes la paciente mostraba una mejor&#237;a importante de sus lesiones&#44; llegando a resolverse por completo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las dosis de prednisona se fueron disminuyendo paulatinamente&#44; consiguiendo la remisi&#243;n duradera y mantenida con dosis de 5 mg de prednisona a d&#237;as alternos y suplementaci&#243;n oral con sulfato de zinc &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Durante los dos &#250;ltimos a&#241;os la paciente ha presentado leves recidivas en forma de algunas p&#250;stulas periumbilicales&#44; que se resuelven r&#225;pidamente con corticoides t&#243;picos de potencia baja-moderada&#46; En los resultados anal&#237;ticos sigue presentando niveles elevados de IgE&#44; con el resto de par&#225;metros inmunol&#243;gicos dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar que la paciente ha presentado un embarazo durante el &#250;ltimo a&#241;o&#44; y conjuntamente con el Servicio de Ginecolog&#237;a y Obstetricia se decidi&#243; no modificar su pauta de corticoterapia de mantenimiento&#44; retirando s&#243;lo el zinc por v&#237;a oral&#46; El embarazo ha seguido un curso satisfactorio&#44; dando a luz a un beb&#233; a t&#233;rmino&#44; sano y sin lesiones cut&#225;neas&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusi&#243;n</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAF es una entidad recientemente descrita y caracterizada por brotes recidivantes de lesiones pustulosas que afectan predominantemente las flexuras y ocurren en el contexto de una enfermedad autoinmune&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de la pustulosis amicrobiana de las flexuras sigue siendo incierta&#46; Los neutr&#243;filos son la primera l&#237;nea de defensa de nuestro organismo y parecen tener un papel importante en el desencadenamiento de esta enfermedad&#44; tal y como muestra la histolog&#237;a&#46; Se ha descrito que la etiolog&#237;a de esta entidad parece ser una disfunci&#243;n de los neutr&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Nuestra paciente presenta un examen con nitroazul de tetrazolio disminuido&#44; hecho que refuerza la hip&#243;tesis de una alteraci&#243;n en la funci&#243;n de los neutr&#243;filos en la etiopatogenia de esta entidad&#46; El predominio femenino podr&#237;a explicarse por los trastornos autoinmunes subyacentes&#44; como el LES&#44; que presentan una prevalencia similar en mujeres&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la PAF se basa en criterios cl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos mayoritariamente&#46; Recientemente se ha descrito una serie de criterios diagn&#243;sticos que ayudan a determinar el diagn&#243;stico o no de esta entidad&#44; bas&#225;ndose en los casos descritos en la literatura hasta el momento&#44; teniendo en cuenta el n&#250;mero de localizaciones afectas&#44; caracter&#237;sticas histol&#243;gicas y hallazgos inmunol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los posibles diagn&#243;sticos diferenciales planteados inicialmente&#44; descartamos aquellas entidades producidas por f&#225;rmacos&#44; as&#237; como tambi&#233;n las enfermedades de origen infeccioso&#46; Las posibles opciones diagn&#243;sticas se hallan resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estudiado recientemente sobre los rasgos inmunohistol&#243;gicos en las lesiones cut&#225;neas de la PAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; viendo que muestra una sobreexpresi&#243;n de Bcl-2&#44; con una expresi&#243;n normal de CD8 y p53&#44; diferenci&#225;ndola as&#237; de las lesiones cut&#225;neas del lupus eritematoso&#44; que presenta una sobreexpresi&#243;n de p53 y una expresi&#243;n reducida de Bcl-2&#46; Al estudiar los rasgos inmunohistol&#243;gicos en las biopsias cut&#225;neas de nuestra paciente&#44; encontramos que &#233;stas mostraban un 30 &#37; de infiltrado positivo para Bcl-2 y el CD8 era inferior al 5 &#37;&#44; datos consistentes con el patr&#243;n ya descrito anteriormente&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando los casos de PAF descritos hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-10</span></a>&#44; destaca que la mayor&#237;a de pacientes es mujer &#40;94 &#37;&#41; y joven o de edad media &#40;31&#44;5 a&#241;os de media&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; destaca que el 82 &#37; de los casos est&#225; asociado a LES u otras alteraciones inmunol&#243;gicas del lupus eritematoso&#44; como la elevaci&#243;n de ANA&#44; anti-ADN&#44; anti-Ro y anti-La&#46; El resto de pacientes presenta otras alteraciones inmunol&#243;gicas &#40;miastenia gravis&#44; s&#237;ndrome de Sjogren&#44; celiaqu&#237;a&#44; s&#237;ndrome SHARP&#41;&#46; Nuestra paciente&#44; por el momento&#44; presenta un aumento marcado de la IgE sin que se encuentre otro tipo de alteraci&#243;n en los controles repetidos&#46; Caracter&#237;sticamente&#44; en la literatura hay descritos dos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a> con elevaci&#243;n de IgE y sin enfermedad l&#250;pica acompa&#241;ante&#46; Pero dada la frecuente asociaci&#243;n de esta enfermedad a lupus eritematoso y otros trastornos inmunol&#243;gicos&#44; creemos importante un control cercano de nuestra paciente para el diagn&#243;stico precoz de un posible trastorno autoinmune en el futuro&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento de la PAF&#44; al igual que en otras dermatosis neutrof&#237;licas no infecciosas&#44; destaca la eficacia de los corticoides sist&#233;micos &#40;prednisona&#41; a dosis medias de 0&#44;5-1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en la mayor&#237;a de los casos&#46; Por el momento la corticoterapia es el tratamiento m&#225;s efectivo&#44; aunque algunos pacientes presentan reaparici&#243;n de las lesiones al disminuir o suspender dicho tratamiento&#46; Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos son ineficaces en la PAF&#44; a no ser que haya una impetiginizaci&#243;n secundaria de las lesiones&#46; Adem&#225;s&#44; se han probado tratamientos diversos&#44; como los retinoides por v&#237;a oral y las sulfonas&#44; obteniendo resultados muy diferentes&#46; Dos pacientes han sido tratados con &#233;xito con suplementos de zinc oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; uno de los cuales ten&#237;a d&#233;ficit de este mineral y el otro no&#46; Recientemente se ha publicado la eficacia de la cimetidina oral &#40;400 mg&#47;12 horas&#41; junto con &#225;cido asc&#243;rbico &#40;3 g&#47;d&#237;a&#41; en 5 pacientes&#44; con r&#225;pida y mantenida mejor&#237;a de las lesiones cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; resultando ser una alternativa segura y efectiva a los corticoides sist&#233;micos&#46; Tambi&#233;n se ha descrito un caso de buena respuesta cl&#237;nica a la hidroxicloroquina &#40;400 mg&#47;d&#237;a&#41; en combinaci&#243;n con prednisona &#40;0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en una paciente que no toleraba la terapia con sulfona oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En casos aislados se han ensayado con disparidad de resultados diversos tratamientos como ciclosporina&#44; metotrexato&#44; levamisole y colchicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Criterios menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pustulosis que afecta una o m&#225;s flexuras mayores&#44; o una o m&#225;s flexuras menores y el pliegue anogenital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n a una o m&#225;s alteraciones autoinmunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58; p&#250;stulas espongiformes intraepid&#233;rmicas y un infiltrado neutrof&#237;lico en la dermis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ANA a t&#237;tulos igual o superior a 1&#47;160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivo negativo de una p&#250;stula intacta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de uno o m&#225;s de los siguientes anticuerpos&#58; ENA&#44; anti-ADN&#44; antim&#250;sculo liso&#44; antimitocondrial&#44; antic&#233;lula g&#225;strica parietal&#44; antiendomisio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posible diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rasgos caracter&#237;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis pustulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#250;stulas sobre base eritematosa&#44; que aparecen <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o sobre lesiones de psoriasis previas&#44; y que suelen cursar con afectaci&#243;n sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;nfigo foli&#225;ceo</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ampollas superficiales que se rompen con facilidad dejando &#225;reas denudadas en cara&#44; cuello y tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58; ampollas intraepid&#233;rmicas&#44; acantolisis de la granulosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;IgG y C3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;desmogle&#237;na I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;nfigo IgA</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones ves&#237;culo-pustulosas con disposici&#243;n anular&#44; sobre todo en ingles y axilas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58; ves&#237;culas y p&#250;stulas intraepid&#233;rmicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;IgA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;desmocolina I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatosis pustulosa subc&#243;rnea &#40;enfermedad de Sneddon-Wilkinson&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ves&#237;culas superficiales y fr&#225;giles&#44; y p&#250;stulas sobre base eritematosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58; p&#250;stulas y ves&#237;culas subc&#243;rneas con abundantes neutr&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFD e IFI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; en el 50 &#37; &#40;IgA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pioderma vegetante</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples p&#250;stulas y grandes placas verrugosas sobrelevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histolog&#237;a&#58; hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; microabscesos neutrof&#237;licos intraepid&#233;rmicos y subepid&#233;rmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFD&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 00017310
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2010 Mayo 38 0 38
2010 Abril 64 0 64
2010 Marzo 47 0 47
2010 Febrero 12 0 12
2010 Enero 19 0 19
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