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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer oral es la neoplasia m&#225;s frecuente de cabeza y cuello&#44; con una incidencia mundial que excede los 300&#46;000 casos anuales&#46; Se trata de una neoplasia que causa una importante morbimortalidad&#44; con una supervivencia a los 5 a&#241;os menor del 50 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Entre las nuevas perspectivas para el control de este c&#225;ncer se incluye la detecci&#243;n precoz de la leucoplasia&#44; considerada como la lesi&#243;n premaligna oral m&#225;s com&#250;n de la cavidad oral&#44; que aparece hasta en el 60 &#37; de los pacientes diagnosticados de carcinoma oral de c&#233;lulas escamosas &#40;CE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y cuya presencia supone un marcador de aumento del riesgo de c&#225;ncer orofar&#237;ngeo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Definici&#243;n de leucoplasia</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino leucoplasia oral hace referencia a una entidad cl&#237;nica definida por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lesi&#243;n predominantemente blanquecina localizada en la mucosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesi&#243;n definida ni desde el punto de vista cl&#237;nico ni histol&#243;gico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica diaria la definici&#243;n se completa incluyendo el dato de la imposibilidad de la eliminaci&#243;n de la lesi&#243;n mediante el simple rascado&#44; lo cual facilita su distinci&#243;n frente a la candidiasis pseudomembranosa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tiene una prevalencia que oscila entre el 0&#44;4 y el 0&#44;7 &#37; de la poblaci&#243;n&#46; La distribuci&#243;n por sexos es variable y tiene mayor incidencia en pacientes que presentan h&#225;bitos t&#243;xicos tales como el tabaco y&#47;o el alcohol <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de estas lesiones radica en su capacidad de transformaci&#243;n en un CE&#44; porcentaje que oscila entre un 3 y un 17&#44;5 &#37;&#46; Entre un 16 y un 62 &#37; de los CE se han asociado a la presencia de leucoplasia oral en el momento del diagn&#243;stico&#44; por lo que se trata de una entidad estrechamente asociada al c&#225;ncer de cabeza y cuello <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46; Estas diferencias en los porcentajes de malignizaci&#243;n se justifican por los diferentes criterios utilizados para definir la leucoplasia&#44; y por la diversidad geogr&#225;fica&#44; asociada a diferentes h&#225;bitos sociales y variaciones gen&#233;ticas&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucoplasia&#44; junto con la eritroplasia&#44; el liquen plano y la fibrosis submucosa&#44; forma parte del conjunto de lesiones orales precancerosas&#46; La prevenci&#243;n de la transformaci&#243;n maligna es cr&#237;tica&#44; ya que la tasa de supervivencia a los 5 a&#241;os tras el diagn&#243;stico de CE es de un 50 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio comparativo entre aquellas leucoplasias que no malignizan a largo plazo frente a aquellas que s&#237; lo hacen ha permitido definir una serie de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas y moleculares que definen un grupo de leucoplasias conocido como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de alto riesgo de malignizaci&#243;n&#187;&#46; La posibilidad de detectar esta variante permitir&#237;a establecer unos controles evolutivos m&#225;s estrechos y una terap&#233;utica m&#225;s agresiva&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Etiolog&#237;a de la leucoplasia</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de un factor etiol&#243;gico para una lesi&#243;n blanquecina excluye el diagn&#243;stico de leucoplasia&#44; excepto en el caso del tabaco&#46; Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44;</span> papilomavirus &#40;VPH&#41; y recientemente por virus de Epstein Barr &#40;VEB&#41; son cofactores que pueden modificar el pron&#243;stico evolutivo de la leucoplasia ya establecida&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Leucoplasia y tabaco</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaco es un potente carcin&#243;geno reconocido como el factor de riesgo m&#225;s importante para el desarrollo de carcinomas de cabeza y cuello&#44; junto al etilismo cr&#243;nico <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Por ello&#44; ante un paciente con leucoplasia oral y h&#225;bito tab&#225;quico hay que diferenciar entre la denominada estomatitis nicot&#237;nica o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paladar del fumador&#187;&#44; y la verdadera leucoplasia&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estomatitis nicot&#237;nica o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el padadar del fumador<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se corresponde al cuadro cl&#237;nico caracterizado por lesiones blanquecinas localizadas en la superficie del paladar blando o en el suelo de la boca&#44; en la que el tabaco es el agente causal directo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Dicha relaci&#243;n causal se puede objetivar por su resoluci&#243;n completa tras la suspensi&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico durante un intervalo de 4 a 6 meses&#46; Una caracter&#237;stica cl&#237;nica t&#237;pica de este cuadro es la existencia de un<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patr&#243;n en huella dactilar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en piedra p&#243;mez&#187;&#44; que se caracteriza por la presencia de una estriaci&#243;n fina blanquecina en la superficie&#44; que imita a una huella dactilar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; T&#237;picamente estas lesiones presentan un patr&#243;n histol&#243;gico de queratinizaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en &#225;rbol de navidad&#187;&#44; &#171;en campanario de iglesia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en v&#187;&#46; Son lesiones sin potencial maligno&#44; que se producen por la actividad proliferativa provocada por el tabaco a trav&#233;s de la inducci&#243;n del receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico &#40;EGFR&#41;&#44; que activa de forma secundaria a la ciclina D1 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el mantenimiento de este carcin&#243;geno a largo plazo puede provocar un aumento de la frecuencia de aparici&#243;n de mutaciones en la mucosa oral y&#44; de manera indirecta&#44; la inestabilidad gen&#243;mica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que cl&#237;nicamente se manifestar&#237;a como la p&#233;rdida del patr&#243;n en huella dactilar y la no resoluci&#243;n de la lesi&#243;n tras la retirada del tabaco&#46; En este caso la lesi&#243;n cumplir&#237;a los requisitos de la definici&#243;n de la leucoplasia&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Leucoplasia y <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span></span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicaci&#243;n de especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en la etiolog&#237;a o en la progresi&#243;n de las leucoplasias es controvertida&#46; Diversos tipos de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> productores de nitrosaminas &#40;diferentes a la variante <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> com&#250;n&#41; se han aislado de leucoplasias cl&#237;nicamente heterog&#233;neas con displasia histol&#243;gica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La erradicaci&#243;n de esta micosis superficial no conlleva la resoluci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la eliminaci&#243;n del hongo s&#237; provoca la transformaci&#243;n de la variante heterog&#233;nea de alto riesgo de la leucoplasia en la forma homog&#233;nea de bajo riesgo&#46; Por ello se considera a esta sobreinfecci&#243;n f&#250;ngica como un factor prooncog&#233;nico relevante <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Leucoplasia y papilomavirus</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible implicaci&#243;n del VPH en la etiolog&#237;a y en el potencial de transformaci&#243;n maligna de las lesiones orales premalignas ha sido estudiada extensamente&#44; dada la gran importancia de este agente en el c&#225;ncer ginecol&#243;gico del c&#233;rvix uterino <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la implicaci&#243;n como agente etiol&#243;gico en el desarrollo de la leucoplasia o como una simple sobreinfecci&#243;n es debatida&#46; Los VPH m&#225;s estudiados mediante t&#233;cnicas de hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> incluyen los tipos 6&#44; 11&#44; 16&#44; 18&#44; 31&#44; 33 y 35&#46; Existe una asociaci&#243;n bien establecida entre la infecci&#243;n por VPH16 y 18 y el desarrollo de CE de c&#233;rvix <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe controversia en la existencia de asociaci&#243;n en la regi&#243;n oral&#46; En un reciente estudio se detecta una incidencia de VPH de 2 a 3 veces superior en lesiones precancerosas orales y de 4&#8211;5 veces en CE que en epitelio normal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los VPH de alto riesgo est&#225;n m&#225;s frecuentemente asociados con el CE que los de bajo riesgo&#44; por ello se concluye que la infecci&#243;n por VPH16 supone un factor de riesgo para malignizaci&#243;n de la leucoplasia independiente de los efectos nocivos del tabaco y el alcohol sobre la mucosa oral&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variante verrugosa proliferativa ha sido asociada en m&#250;ltiples ocasiones a una coinfecci&#243;n por VPH&#44; en especial con los serotipos 16 y 18&#46; Ello se basa en el potencial oncog&#233;nico de estos VPH en otras mucosas y en la evoluci&#243;n r&#225;pida de esta variante cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de detecci&#243;n mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; del VPH en un estudio prospectivo realizado por Bag&#225;n et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> sobre un total de 13 leucoplasias verrugosas proliferativas pone en seria duda su relaci&#243;n patog&#233;nica&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Leucoplasia y virus de Epstein-Barr</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VEB ha sido implicado en un gran n&#250;mero de neoplasias malignas&#44; incluy&#233;ndose en algunos estudios como factor etiol&#243;gico del CE oral&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio preliminar no se ha encontrado evidencia de asociaci&#243;n causal entre la leucoplasia verrugosa proliferativa y el VEB&#59; sin embargo&#44; dicho estudio fue realizado sobre una peque&#241;a muestra de pacientes&#44; por lo que no se puede descartar su asociaci&#243;n etiopatog&#233;nica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Patogenia de la leucoplasia</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mejor conocimiento de la biolog&#237;a molecular y del proceso de desarrollo del c&#225;ncer es la &#250;nica v&#237;a para optimizar nuestras posibilidades de predecir el potencial oncog&#233;nico de la leucoplasia&#46; Recientemente&#44; mediante estudios de biolog&#237;a molecular&#44; se ha descrito que un porcentaje variable de leucoplasias orales presenta alteraciones moleculares en com&#250;n con el CE oral&#44; con potencial oncog&#233;nico independiente de la atipia histol&#243;gica&#46; De hecho&#44; la aparici&#243;n de estas alteraciones citogen&#233;ticas se ha descrito en leucoplasias sin atipia celular&#46;</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">P&#233;rdida de heterocigosidad o inestabilidad de microsat&#233;lites</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de heterocigosidad &#40;PDH&#41; en una c&#233;lula representa la p&#233;rdida de la funci&#243;n normal de un alelo de un gen cuyo alelo hom&#243;logo estaba previamente inactivado&#46; Esta inactivaci&#243;n previa ocurre en las c&#233;lulas germinales parentales&#44; y es transmitida a sus descendientes gener&#225;ndose c&#233;lulas heterocigotas para dicho gen&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de este fen&#243;meno en regiones cromos&#243;micas que contienen genes supresores tumorales podr&#237;a estar relacionado con el proceso de malignizaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La presencia de PDH en la leucoplasia oral y su posible valor predictivo han sido recientemente revisados por Zhang y Rosin <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que establecen que las lesiones con PDH limitada a los cromosomas 3p y&#47;o 9p formar&#237;an parte del grupo de leucoplasias de riesgo intermedio&#44; con un incremento de riesgo de malignizaci&#243;n de 3&#44;8 veces&#44; mientras que aquellas lesiones que asocian la PDH de los cromosomas 3p y&#47;o 9p con la p&#233;rdida de uno o m&#225;s de los siguientes cromosomas&#58; 4q&#44; 8p&#44; 11q&#44; 13q y 17p&#44; ser&#237;an consideradas como leucoplasias de alto riesgo&#44; con un riesgo hasta 33 veces superior de progresi&#243;n a c&#225;ncer&#46; Por &#250;ltimo&#44; se considerar&#237;an leucoplasias de bajo riesgo aquellas que no presentan ninguna PDH de las mencionadas&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de estas alteraciones moleculares en los m&#225;rgenes de resecci&#243;n complementa la informaci&#243;n histol&#243;gica&#44; y puede demostrar la existencia de alteraciones moleculares en bordes histol&#243;gicamente libres de enfermedad&#44; lo que nos justificar&#237;a las recurrencias y el desarrollo de CE oral <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; De hecho&#44; la confirmaci&#243;n molecular de la resecci&#243;n completa de la lesi&#243;n precancerosa se mostr&#243; altamente correlacionada con la reducci&#243;n de riesgo de carcinoma oral en aquellos pacientes con leucoplasias de riesgo alto e intermedio&#44; hecho que no ocurri&#243; en aquellas formas de bajo riesgo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Aneuploidia</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de ADN&#44; o ploidia de ADN&#44; informa del grado de inestabilidad gen&#233;tica y de aberraciones de la secuencia gen&#243;mica&#46; En el caso de las neoplasias&#44; las c&#233;lulas diploides gen&#233;ticamente estables son sustituidas por c&#233;lulas aneuploides inestables&#46; Esta alteraci&#243;n ha sido estudiada mediante t&#233;cnicas de citometr&#237;a de flujo en los CE de cavidad oral&#46; Los estudios realizados por Sudb&#248; et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> se focalizaron en la medida del estado de ploidia en las leucoplasias orales con displasia histol&#243;gica&#46; En este trabajo se comprob&#243; que la aneuploidia en la leucoplasia displ&#225;sica era un marcador pron&#243;stico de progresi&#243;n a carcinoma&#44; con independencia de la resecci&#243;n con bordes histol&#243;gicamente libres de enfermedad&#46; As&#237;&#44; de las lesiones displ&#225;sicas analizadas&#44; un 70 &#37; fueron lesiones diploides que se consideraron de bajo riesgo &#40;el 3 &#37; evolucionaron a CE&#41;&#44; un 13 &#37; fueron lesiones tetraploides de riesgo intermedio &#40;el 60 &#37; progresaron a CE&#41;&#44; mientras que las lesiones aneuploides fueron consideradas la variante de alto riesgo&#46; Dicho grupo supuso un 17 &#37; del total de las lesiones displ&#225;sicas&#44; con una tasa de malignizaci&#243;n del 84 &#37;&#46; A pesar de que los resultados obtenidos por Sudb&#248; han sido puestos en duda <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; son necesarios nuevos estudios para determinar el valor pron&#243;stico de este prometedor marcador&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">p53</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mutaci&#243;n de p53&#44; gen supresor tumoral&#44; representa la anomal&#237;a gen&#233;tica m&#225;s com&#250;n en el c&#225;ncer del ser humano <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Su funci&#243;n fisiol&#243;gica es la de prevenir la acumulaci&#243;n de da&#241;o gen&#233;tico celular&#44; bien reparando el da&#241;o previamente a la divisi&#243;n celular&#44; bien causando la muerte celular por apoptosis&#46; La p53 desempe&#241;a un papel fundamental en la reparaci&#243;n del ADN y en la regulaci&#243;n del ciclo celular despu&#233;s del da&#241;o inducido por carcin&#243;genos en el ADN del epitelio oral&#46; La p53 se activa mediante fosforilaci&#243;n de sus residuos serina como respuesta al estr&#233;s celular inducido por carcin&#243;genos&#44; de forma que el contenido celular de prote&#237;na p53 activa determina la respuesta que sigue al da&#241;o inducido por carcin&#243;genos en el ADN&#46; Cuando el contenido celular de p53 es bajo o intermedio&#44; las c&#233;lulas evolucionan a la detenci&#243;n del ciclo celular para permitir la reparaci&#243;n del ADN&#46; Sin embargo&#44; si el contenido celular de p53 es alto&#44; las c&#233;lulas entran en apoptosis&#46; La existencia de una mutaci&#243;n en el gen p53 conlleva un fracaso en la v&#237;a protectora de la c&#233;lula&#44; pudi&#233;ndose producir la transformaci&#243;n neopl&#225;sica en el epitelio&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que la presencia de una mutaci&#243;n en la p53 hace que despu&#233;s de la irradiaci&#243;n con UVB de los queratinocitos&#44; &#233;stos entren en apoptosis&#46; Sin embargo&#44; cuando la p53 acumula dos o m&#225;s mutaciones se produce la transformaci&#243;n neopl&#225;sica&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p53 natural tiene una vida media corta y suele presentarse en el interior de los queratinocitos epid&#233;rmicos en tan escasa cantidad que no son detectables en la inmunohistoqu&#237;mica&#46; Por el contrario&#44; la forma mutante de p53 presenta una vida media m&#225;s larga&#44; lo que provoca su acumulaci&#243;n en el interior de las c&#233;lulas epid&#233;rmicas&#44; permitiendo su visualizaci&#243;n mediante tinciones inmunohistoqu&#237;micas&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La marcada inespecificidad mostrada por la mutaci&#243;n de la p53 como factor pron&#243;stico de malignidad est&#225; probablemente relacionada con la imposibilidad de detectar la variante mutante de p53 de manera selectiva mediante la prueba inmunohistoqu&#237;mica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; As&#237;&#44; ese incremento de la positividad en la tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica para p53 puede representar un aumento de p53 no mutante como respuesta a agresiones externas&#46; Por ello&#44; ser&#237;a recomendable la realizaci&#243;n combinada de estudios inmunohistoqu&#237;micos y moleculares cuando se pretenda establecer el valor pron&#243;stico de esta mutaci&#243;n&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poeta et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> realizaron un an&#225;lisis de la presencia de mutaciones de p53 en el CE de cabeza y cuello mostrando una prevalencia en un 53 &#37; de los pacientes&#46; En este estudio se apreci&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre mutaciones disruptivas del p53 y un descenso de la supervivencia despu&#233;s del tratamiento quir&#250;rgico del CE de cabeza y cuello&#44; estableci&#233;ndose dicha mutaci&#243;n como un factor de riesgo independiente de mal pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Actividad telomerasa en la leucoplasia</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telomerasa es una enzima formada por un complejo prote&#237;na-&#225;cido ribonucleico con actividad polimerasa&#44; que es producida en las c&#233;lulas germinales embrionarias y cuya funci&#243;n es el alargamiento de los tel&#243;meros mediante la realizaci&#243;n de copias de la secuencia TTAGGG&#46; Esta prote&#237;na desempe&#241;a un papel importante en la formaci&#243;n&#44; mantenimiento y renovaci&#243;n de los tel&#243;meros&#44; impidiendo la apoptosis celular&#46; Es reprimida por las c&#233;lulas som&#225;ticas maduras tras el nacimiento&#44; permitiendo el acortamiento del tel&#243;mero despu&#233;s de cada divisi&#243;n celular&#46; La sobreexpresi&#243;n de telomerasa se ha descrito asociada a diversos procesos neopl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen hTERT codifica la subunidad catal&#237;tica de la telomerasa y muestra una correlaci&#243;n positiva con la actividad de la telomerasa en diversos estudios moleculares&#46; Su sobreexpresi&#243;n en la leucoplasia&#44; que traduce un aumento de la actividad telomerasa&#44; representa un fen&#243;meno precoz en el proceso de la carcinog&#233;nesis oral&#44; que puede ser detectado en etapas precancerosas&#46; Este fen&#243;meno muestra una marcada correlaci&#243;n positiva con el grado de atipia&#44; mostrando cambios displ&#225;sicos graves <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">An&#225;lisis mediante micromatriz</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta t&#233;cnica permite realizar un cribado de todo el genoma y se utiliza para comparar lesiones displ&#225;sicas y tejido sano&#46; As&#237;&#44; los genes sobrerregulados en las lesiones displ&#225;sicas incluyen los genes relacionados con la inflamaci&#243;n &#40;ciclooxigenasa 2 &#91;COX-2&#93;&#44; variante decorin A2&#44; ALOX5&#44; ALOX12&#44; PTGES&#41;&#44; ciertos genes de receptores &#40;PTGER&#44; 3b1&#44; a2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y ciertos marcadores gen&#233;ticos asociados a malignidad &#40;psorasin &#91;PSOR1&#93; y versican &#91;CSPG2&#93;&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Marcadores tisulares</span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Carbohidratos de la superficie celular</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carbohidratos de superficie con actividad antig&#233;nica de grupo sangu&#237;neo est&#225;n ampliamente distribuidos en los diferentes tejidos humanos&#46; Estos marcadores&#44; que incluyen los ant&#237;genos del sistema ABO&#44; Lewis y T&#47;Tn&#44; se presentan en la superficie de las c&#233;lulas epiteliales del epitelio escamoso oral <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el desarrollo tumoral maligno&#44; la s&#237;ntesis de estos carbohidratos se altera <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> por la expresi&#243;n aberrante de las glucosiltransferasas&#46; As&#237;&#44; en las displasias epiteliales se detecta una p&#233;rdida de los ant&#237;genos de histocompatibilidad sangu&#237;neos &#40;A o B&#41; en el estrato espinoso&#44; as&#237; como un aumento en el n&#250;mero de estratos celulares te&#241;idos para su precursor molecular &#40;H-ant&#237;geno&#41;&#44; que normalmente se expresa &#250;nicamente en las c&#233;lulas parabasales&#46; Algunos patrones de expresi&#243;n aberrante aparecen en lesiones premalignas sin displasia epitelial&#44; lo que sugiere que los cambios de ant&#237;geno de histocompatibilidad sangu&#237;neo aparecen en etapas precoces del desarrollo tumoral&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos cambios de expresi&#243;n de los ant&#237;genos de superficie celular aparecen en lesiones premalignas y malignas&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n son detectados en lesiones benignas&#44; como en el proceso de reparaci&#243;n de heridas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; lo cual puede dificultar la interpretaci&#243;n de los resultados&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados tumores&#44; como en el c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; el c&#225;ncer de cabeza y cuello y los carcinomas de la cavidad oral&#44; la expresi&#243;n de estos grupos sangu&#237;neos de histocompatibilidad en las c&#233;lulas tumorales ha mostrado una implicaci&#243;n pron&#243;stica&#46; De esta forma&#44; la p&#233;rdida de la expresi&#243;n de los ant&#237;genos A o B aumenta la motilidad de las c&#233;lulas tumorales&#44; su invasi&#243;n en matrigel y su potencial tumoral en animales sing&#233;nicos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Queratinas</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son prote&#237;nas que constituyen el citoesqueleto de las c&#233;lulas epiteliales&#46; Actualmente se conocen 20 queratinas&#44; que se numeran de 1 a 20&#46; En el epitelio escamoso oral se detecta un grupo de queratinas que se presentan en circunstancias normales&#46; Sin embargo&#44; durante el proceso de malignizaci&#243;n se producen cambios en el tipo y en la distribuci&#243;n de estas prote&#237;nas&#44; por lo que pueden representar otro marcador potencial de progresi&#243;n displ&#225;sica a CE&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo epitelio oral normal la pareja de queratinas K5&#47;K14 se encuentra en la membrana basal&#44; mientras que K4&#47;K13 y K1&#47;K10 est&#225;n presentes en el estrato espinoso del epitelio no cornificado y cornificado&#44; respectivamente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En el epitelio displ&#225;sico se producen una serie de cambios&#58; la K5&#47;K14 se expresa en el estrato parabasal y en el estrato espinoso&#44; as&#237; como en su localizaci&#243;n habitual&#44; probablemente reflejando una hiperplasia de las c&#233;lulas basales&#46; Por otro lado&#44; la expresi&#243;n de K4&#47;K13 y K1&#47;K10 se encuentra reducida e incluso ausente&#46; Estos cambios muestran una marcada correlaci&#243;n con el grado de displasia histol&#243;gica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el epitelio oral normal K8&#47;K18 se expresan en el estrato basal y espinoso suprabasal del epitelio simple y generalmente no son detectadas mediante inmunohistoqu&#237;mica&#46; Sin embargo&#44; en la displasia epitelial oral estas queratinas son detectadas mediante tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica en m&#225;s de la mitad de los casos&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La K19 est&#225; presente de manera natural en el estrato basal de epitelio oral no cornificado&#44; pero no en aquellos epitelios cornificados&#46; En la displasia grave&#44; sin embargo&#44; existe una fuerte expresi&#243;n de K19 tanto en estratos basales como suprabasales de epitelios cornificados o no cornificados&#46; Esta &#250;ltima queratina tambi&#233;n puede aparecer sobreexpresada en procesos inflamatorios gingivales&#44; suponiendo una limitaci&#243;n en el estudio de su posible valor pron&#243;stico en los epitelios displ&#225;sicos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta p&#233;rdida de la diferenciaci&#243;n basada en la expresi&#243;n de queratinas en lesiones displ&#225;sicas puede correlacionarse con un mayor riesgo de transformaci&#243;n a CE&#44; pero actualmente no existen estudios relacionados&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Integrinas</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son receptores de superficie celular que median los mecanismos de coordinaci&#243;n c&#233;lula-c&#233;lula y c&#233;lula-matriz extracelular&#46; Estos receptores est&#225;n compuestos de 22 subunidades &#945; y &#946;&#44; cada una con una especificidad de uni&#243;n a ligando&#46; El epitelio basal normal expresa integrinas &#945;2p1 y &#945;3&#946;1&#46; La expresi&#243;n de &#945;p&#946; se encontr&#243; en el 90 &#37; de los CE y en el 27 &#37; de las leucoplasias displ&#225;sicas estudiadas&#44; pero no en piel normal&#46; Esta integrina estaba asociada a una transformaci&#243;n de las lesiones epiteliales displ&#225;sicas&#46; Sin embargo&#44; su expresi&#243;n no es suficiente de manera aislada para la progresi&#243;n de displasia a CE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia de glucoprote&#237;nas CD44 est&#225; tambi&#233;n relacionada con las interacciones c&#233;lula-c&#233;lula y c&#233;lula-matriz&#46; Su isoforma CD44v7-8 presenta una expresi&#243;n disminuida en el CE respecto a leucoplasias displ&#225;sicas&#46; A su vez&#44; los tumores con expresi&#243;n de esta isoforma presentan una supervivencia a los 5 a&#241;os mayor que aqu&#233;llos con la isoforma negativa&#44; sugiriendo que su p&#233;rdida se asocia con peor pron&#243;stico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Receptor del factor estimulante de colonias granuloc&#237;ticas</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su expresi&#243;n est&#225; aumentada en la displasia y en el CE frente a epitelio normal e hiperpl&#225;sico&#46; Probablemente esto sea la expresi&#243;n de un intento de bloqueo del defecto de maduraci&#243;n&#44; bien en la fase inicial precancerosa&#44; bien en el c&#225;ncer establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Receptores de factor de crecimiento</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de una sobreexpresi&#243;n de factor de crecimiento transformante &#40;TGF&#41;-&#945;&#44; tanto en t&#233;rminos de &#225;rea como de intensidad de la tinci&#243;n&#44; se presenta de forma paralela a la gravedad de la displasia oral&#46; De la misma manera&#44; el EGFR mostr&#243; un incremento en la intensidad de la tinci&#243;n de forma paralela al aumento de la displasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Reguladores del ciclo celular</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de la expresi&#243;n de p16 expresado por el gen 9p21&#44; considerado el gen que m&#225;s precozmente se inactiva en el CE de cabeza y cuello&#44; precede a los cambios histol&#243;gicos en la mucosa oral&#46; A su vez&#44; se advirti&#243; un incremento secuencial en la expresi&#243;n de la ciclina D1&#44; observada desde tejido normal a hiperpl&#225;sico&#44; displ&#225;sico y finalmente CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Junto a ello se pudo constatar que el gen de la ciclina D1 estaba amplificado en un 70 &#37; de leucoplasias que progresaban a CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Metaloproteinasas de la matriz</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprenden un total de 20 enzimas proteol&#237;ticas que desempe&#241;an un papel esencial en el remodelado tisular&#46; Se ha detectado un aumento en los niveles de metaloproteinasas 1 y 9 en aquellas displasias que progresan a CE frente a aquellas que no lo hacen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">EMMPRIN &#40;CD147 y M6&#41;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un inductor de actividad de las metaloproteinasas cuya expresi&#243;n parece estar correlacionada positivamente con el grado de displasia&#46; Sin embargo&#44; dicha expresi&#243;n disminuye en las c&#233;lulas del CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Factor de crecimiento endotelial vascular</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la expresi&#243;n concomitante de metaloproteinasa 11 y del factor de crecimiento endotelial vascular &#40;VEGF&#41; est&#225; asociada con el riesgo de progresi&#243;n de leucoplasias displ&#225;sicas a CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucoplasia oral puede manifestarse cl&#237;nicamente de diversas formas definidas a partir de&#58; el patr&#243;n cl&#237;nico &#40;homog&#233;neo o heterog&#233;neo&#41;&#44; la distribuci&#243;n o extensi&#243;n de la lesi&#243;n &#40;focal o diseminada&#41; y la localizaci&#243;n dentro de la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Patr&#243;n cl&#237;nico</span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Patr&#243;n homog&#233;neo</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definido como aquellas lesiones que presentan una superficie blanquecina regular y lisa con bordes bien delimitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Este patr&#243;n cl&#237;nico muestra un bajo riesgo de malignizaci&#243;n a largo plazo &#40;5 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48-50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Patr&#243;n heterog&#233;neo</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye las leucoplasias que llevan asociado un componente eritematoso &#40;eritroleucoplasia&#41;&#44; nodular&#44; erosivo&#44; ulcerado o verrugoso exof&#237;tico&#46; Su riesgo de malignizaci&#243;n alcanza un 25 &#37; de los casos&#44; por lo que se consideran de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucoplasia verrugosa proliferativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; considerada actualmente como una entidad independiente del conjunto de leucoplasias&#44; define un alto riesgo de malignizaci&#243;n&#44; alcanzando hasta el 80 &#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Se trata de una lesi&#243;n que resulta dif&#237;cil de distinguir cl&#237;nicamente de un carcinoma verrugoso oral&#44; tambi&#233;n denominado papilomatosis oral florida o tumor de Ackerman &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Ambas entidades aparecen en mujeres de edad avanzada&#44; localizadas fundamentalmente en la regi&#243;n gingival&#44; si bien progresivamente afectan a gran parte de la mucosa oral&#46; Tienden a abarcar grandes &#225;reas de mucosa con unos m&#225;rgenes bien definidos&#46; Se presentan cl&#237;nicamente como lesiones blanquecinas verrugosas o como formas polipoides menos queratinizadas&#46; El dato diferencial entre ambas entidades es histol&#243;gico&#46; En el carcinoma verrugoso&#44; a diferencia de la leucoplasia verrugosa&#44; aparece una marcada hiperplasia epitelial exo y endof&#237;tica que invade la dermis causando destrucci&#243;n por compresi&#243;n&#46; La coexistencia de un CE o su desarrollo posterior&#44; as&#237; como la displasia epid&#233;rmica&#44; se detect&#243; en el 63 &#37; de una serie de 27 pacientes con leucoplasia verrugosa proliferativa por Slootweg y M&#252;ller <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; llegando a la conclusi&#243;n de que esta variante de leucoplasia es un claro precursor de carcinoma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Distribuci&#243;n de las lesiones</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n o extensi&#243;n de la leucoplasia en la cavidad oral es un factor pron&#243;stico de malignizaci&#243;n a largo plazo&#46; As&#237;&#44; la existencia de una leucoplasia focal se asocia a un buen pron&#243;stico a largo plazo&#59; por el contrario&#44; las formas diseminadas&#44; que afectan a varios puntos de la mucosa oral&#44; suponen un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Localizaci&#243;n de las lesiones</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las leucoplasias localizadas en el suelo de la boca y en la zona ventrolateral de la lengua se asocian a un mayor riesgo de malignizaci&#243;n&#44; con una tasa de transformaci&#243;n media del 43 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Ello se atribuye al hecho de que se trata de zonas m&#225;s expuestas a carcin&#243;genos presentes en la secreci&#243;n salival&#44; asociada a una mayor permeabilidad en dicho epitelio&#44; tal y como indican estudios experimentales realizados en la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Otras caracter&#237;sticas</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la lesi&#243;n mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; el r&#225;pido crecimiento de la leucoplasia&#44; as&#237; como la historia previa de CE y el consumo habitual de alcohol o tabaco&#44; conocidos carcin&#243;genos de la mucosa orofar&#237;ngea&#44; son otros factores de mal pron&#243;stico a tener en cuenta en la evaluaci&#243;n de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperqueratosis moderada y la hiperplasia epitelial no displ&#225;sica son los hallazgos histol&#243;gicos m&#225;s frecuentemente descritos en la leucoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La displasia epitelial&#44; caracterizada por un cuadro cl&#237;nico inespec&#237;fico pero con datos histol&#243;gicos bien definidos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; supone la expresi&#243;n de un trastorno de maduraci&#243;n en el epitelio oral&#46; Su presencia&#44; que var&#237;a entre menos del 1 y el 30 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; es globalmente aceptada como</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">uno de los factores predictores de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58-61</span></a>&#46; As&#237;&#44; los pacientes que presentan leucoplasia oral con cambios displ&#225;sicos desarrollan un CE hasta en un 36 &#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el pron&#243;stico y la actitud terap&#233;utica frente a la leucoplasia se basa en el grado de displasia histol&#243;gica&#44; que incluye formas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leves&#187;&#44; &#171;moderadas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>graves&#187;&#44; dependiendo del espesor que ocupe el infiltrado at&#237;pico en el epitelio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n tiene el inconveniente de la subjetividad interobservadora demostrada en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; &#201;sta es la causa por la cual resulta dif&#237;cil establecer una buena correlaci&#243;n entre el grado de displasia y la tasa de transformaci&#243;n de la leucoplasia&#46; Por otra parte&#44; hay que tener presentes los siguientes matices&#58; por un lado&#44; la displasia epitelial no necesariamente evolucionar&#225; a CE en todos los casos&#44; de hecho&#44; en un discreto n&#250;mero de casos se ha observado incluso la resoluci&#243;n de la displasia histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64-66</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la ausencia de la displasia histol&#243;gica no excluye la posible malignizaci&#243;n de una leucoplasia&#46; Este dato se basa en el hecho de que esta variante sin displasia presenta una incidencia de transformaci&#243;n maligna del 15 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;67</span></a>&#46; Con ello se concluye que la presencia de displasia histol&#243;gica&#44; independientemente de la gradaci&#243;n histol&#243;gica&#44; es considerada un importante factor predictor de la transformaci&#243;n neopl&#225;sica de la leucoplasia&#46; No obstante&#44; su presencia no es indispensable para que dicho fen&#243;meno ocurra&#46;</p></span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de leucoplasia oral se establece despu&#233;s de descartar otras entidades muy bien definidas que pueden cursar con lesiones blanquecinas en la mucosa oral&#44; como&#58; leucoedema&#44; nevo blanco espongiforme o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nevus de Cannon<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; lesiones por mordedura o <span class="elsevierStyleItalic">morsicatio buccarum</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0035">fig&#46; <span class="elsevierStyleItalic">7</span></a>&#41;&#44; lesiones secundarias a dermatitis de contacto&#44; estomatitis nicot&#237;nica o paladar del fumador&#44; carcinoma escamoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0025">figs&#46; 5 y 8</a>&#41;&#44; carcinoma verrugoso&#44; leucoplasia oral vellosa&#44; l&#237;nea alba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#44; lesiones orales del lupus eritematoso&#44; liquen plano oral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0050">fig&#46; 10</a>&#41; y l&#250;es secundaria&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas m&#225;s relevantes de estas entidades se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucoplasia oral tambi&#233;n se debe diferenciar de la queratosis benigna de la cresta alveolar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;benign alveolar ridge keratosis&#41;&#44;</span> caracterizada por una placa blanquecina localizada en la regi&#243;n gingival de la cresta alveolar maxilar o mandibular&#44; de probable origen traum&#225;tico o friccional&#46; Histol&#243;gicamente muestra una marcada hiperortoqueratosis&#44; as&#237; como una intensa hipergranulosis&#44; con papilomatosis y acantosis con fusi&#243;n de las crestas epid&#233;rmicas&#44; sin infiltrado inflamatorio acompa&#241;ante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46;</p></span><span id="s0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Tratamiento</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso en cuanto al tratamiento m&#225;s apropiado para la leucoplasia oral&#46; Dentro de las m&#250;ltiples opciones terap&#233;uticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#44; la eliminaci&#243;n de factores de riesgo &#40;tabaco&#44; alcohol&#41; es una maniobra preventiva aplicable a todos los pacientes con leucoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la terap&#233;utica no quir&#250;rgica&#44; una revisi&#243;n de la base de datos Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> concluye que las intervenciones con bleomicina t&#243;pica&#44; retinoides sist&#233;micos y licopeno sist&#233;mico pueden ayudar a la resoluci&#243;n de la displasia&#44; pero no existe suficiente evidencia de ello&#44; dada la ausencia de estudios a largo plazo&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las modalidades terap&#233;uticas cruentas&#44; las formas ablativas&#44; que incluyen la criocirug&#237;a&#44; el l&#225;ser de CO2 y la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; son las &#250;nicas opciones que presentan un nivel de evidencia aceptable para el control local de la leucoplasia a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la alta tasa de fracaso terap&#233;utico a largo plazo&#44; la recurrencia local y el desarrollo de CE en el lugar de resecci&#243;n se justifican por varias razones&#58;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de una alteraci&#243;n molecular &#40;p&#233;rdida de heterocigosidad&#41; de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n histol&#243;gicamente no afectos implica que en realidad no se alcanzan de manera habitual unos verdaderos m&#225;rgenes libres de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sudbo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> mostr&#243; en un estudio que el fen&#243;meno de recurrencia y de malignidad se daba casi exclusivamente en aquellas leucoplasias con aneuploidia celular&#44; en comparaci&#243;n con las leucoplasias con diploidia y tetraploidia&#46; De esta manera&#44; la forma leucopl&#225;sica aneuploide present&#243; un riesgo de transformaci&#243;n del 70 &#37; a los 3 a&#241;os de seguimiento&#44; un alto riesgo de recidiva &#40;el 30 &#37; a los 3 a&#241;os&#41; y elevada letalidad &#40;el 30 &#37; en 3 a&#241;os&#41;&#44; a pesar de su resecci&#243;n completa&#44; debido a la tendencia a afectar subcl&#237;nicamente la mucosa circundante a la lesi&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; la combinaci&#243;n del an&#225;lisis histol&#243;gico y molecular de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n de una leucoplasia permite establecer&#44; con una mayor precisi&#243;n&#44; el riesgo de recidiva tumoral&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza multifocal de la carcinog&#233;nesis oral hace que la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica local no sea un tratamiento definitivo en la erradicaci&#243;n del riesgo de desarrollo de carcinoma de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;72-74</span></a>&#46; Un &#250;ltimo estudio demostr&#243; que el c&#225;ncer se desarroll&#243; en el mismo lugar que la leucoplasia precedente en el 79 &#37; de los casos&#46; Desde el punto de vista de ploidia celular&#44; el CE se localiz&#243; en el mismo lugar de la leucoplasia en el 100 &#37; de las formas diploides&#44; en el 81 &#37; de las formas tetraploides y en el 73 &#37; de las aneuploides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; en los casos con aneuploidia&#44; un porcentaje elevado de CE &#40;27 &#37;&#41; se desarroll&#243; en una localizaci&#243;n diferente de la leucoplasia precedente&#44; con una distancia media de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;3&#8211;8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; el estudio de la leucoplasia mediante biolog&#237;a molecular nos permite predecir el riesgo de desarrollo de CE en el resto de la cavidad oral no afectada y establecer una pauta de seguimiento individual&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46; En la actualidad&#44; la actitud terap&#233;utica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0055">fig&#46; 11</a>&#41; sigue teniendo como base la presencia o no de displasia histol&#243;gica&#44; que definir&#237;a dos grupos de riesgo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de bajo riesgo de malignizaci&#243;n&#44; formado por&#58; a&#41; aquellas leucoplasias con ausencia de displasia&#44; y b&#41; aquellas que presentan displasia leve y se localizan en &#225;reas de bajo riesgo o muestran un espesor menor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o se presentan cl&#237;nicamente como una leucoplasia homog&#233;nea&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo se podr&#237;an tomar diversas actitudes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control peri&#243;dico del paciente&#46; El intervalo entre las visitas de seguimiento no deber&#237;a superar los 12 meses con la finalidad de detectar cualquier cambio sugestivo de transformaci&#243;n maligna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de las lesiones con retinoides t&#243;picos u orales&#46; La experiencia en el uso de esta opci&#243;n terap&#233;utica muestra resultados bastante insatisfactorios&#44; no consiguiendo la erradicaci&#243;n de las lesiones en la gran mayor&#237;a de los casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento mediante t&#233;cnicas ablativas no quir&#250;rgicas&#44; tales como la crioterapia y la vaporizaci&#243;n con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Dentro de estas opciones el l&#225;ser ha mostrado mejores resultados en el control de las lesiones&#44; por lo que se considera el tratamiento de elecci&#243;n en este grupo de bajo riesgo&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de alto riesgo de transformaci&#243;n maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; formado por&#58; a&#41; aquellas leucoplasias con displasia leve localizadas en zonas de alto riesgo o de m&#225;s de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor o asociadas a una forma cl&#237;nica heterog&#233;nea&#59; b&#41;las leucoplasias con displasia moderada o grave&#44; y c&#41;las leucoplasias verrugosas&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="f0055"></elsevierMultimedia><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo est&#225; justificado el tratamiento agresivo quir&#250;rgico consistente en la decorticaci&#243;n de todo el espesor de la mucosa en la que est&#233; presente la leucoplasia&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se procede a un minucioso examen histol&#243;gico de la pieza quir&#250;rgica con el fin de descartar &#225;reas de transformaci&#243;n neopl&#225;sica existente&#46; En caso de detectar zonas de CE en la pieza extirpada se deber&#237;a proceder a una escisi&#243;n radical de la zona afectada asociada con otras terapias complementarias &#40;radioterapia o quimioterapia&#41;&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que la terapia actual no consiga un control &#243;ptimo de un gran porcentaje de leucoplasias establece la necesidad de desarrollar un tratamiento sist&#233;mico&#44; que act&#250;e de forma global sobre la mucosa oral&#58; la quimioterapia oral&#46;</p></span><span id="s0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0170">La quimioprevenci&#243;n en Oncolog&#237;a oral</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioprevenci&#243;n es el uso de agentes farmacol&#243;gicos o naturales que inhiben el desarrollo de c&#225;ncer invasivo&#46; Dicha funci&#243;n la ejercen tanto por el bloqueo del da&#241;o del ADN que inicia la carcinog&#233;nesis&#44; como por la apoptosis de las c&#233;lulas premalignas en las cuales el da&#241;o celular ha ocurrido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Las posibles dianas en la terapia molecular para la prevenci&#243;n del c&#225;ncer oral actualmente en fase de investigaci&#243;n incluyen la COX-2&#44; el EGFR y el receptor de activaci&#243;n de proliferaci&#243;n de peroxisomas &#40;PPAR gamma&#41;&#46;</p><span id="s0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0175">Inhibici&#243;n de la ciclooxigenasa 2</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La COX-2 est&#225; sobreexpresada de forma selectiva en lesiones displ&#225;sicas aneuploides&#44; que son consideradas como las variantes con mayor potencial de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Dicho fen&#243;meno ocurre durante la transici&#243;n maligna de la mucosa oral&#44; que de alguna forma est&#225; relacionada con la presencia de inestabilidad gen&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></span><span id="s0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0180">Inhibici&#243;n de receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores espec&#237;ficos de tiros&#237;n-quinasa para EGFR son dianas terap&#233;uticas prometedoras en el control del carcinoma de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; El EGFR est&#225; sobreexpresado en la mayor&#237;a de las lesiones orales premalignas y malignas&#44; y se asocia con un estadio avanzado y un descenso de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0395"><span class="elsevierStyleSup">79-81</span></a>&#46; HER2 &#40;erbB-2&#41;&#44; un miembro de la familia del EGFR&#44; tambi&#233;n se encuentra sobreexpresado en la carcinog&#233;nesis oral&#46; De hecho&#44; se ha observado que la terapia combinada de paclitaxel con PKI199 &#40;inhibidor irreversible del dominio tiros&#237;n-quinasa del EGFR&#41; prolonga la supervivencia en el c&#225;ncer de lengua mediante el incremento de la muerte celular programada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span><span id="s0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0185">Terapias combinadas de inhibidores de COX-2&#47;inhibidores de EGFR</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torrance<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> describi&#243; un mayor nivel de prevenci&#243;n de c&#225;ncer mediante el uso combinado de agentes contra dos dianas moleculares&#58; COX-2 y EGFR&#46; En concreto&#44; EKB-569 &#40;inhibidor irreversible del dominio tiros&#237;n-quinasa intercelular de EGFR&#41; combinado con sulindaco &#40;inhibidor COX no selectivo&#41; demostr&#243; una mayor actividad en modelos animales de neoplasia intestinal&#46;</p><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios de cultivos celulares procedentes de leucoplasias aneuploides se observ&#243; la existencia de una relaci&#243;n cruzada entre las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n de COX-2 y EGFR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ello establece que el bloqueo de ambas v&#237;as es necesario para una eficiente prevenci&#243;n del desarrollo del c&#225;ncer oral por su efecto sin&#233;rgico en el control de la leucoplasia&#46; Este doble bloqueo tambi&#233;n resultar&#237;a beneficioso en el control de los efectos nocivos producidos por el tabaco sobre la mucosa oral&#44; ya que este agente oncog&#233;nico provoca la activaci&#243;n de EGFR que&#44; secundariamente&#44; genera un aumento de los niveles de COX-2 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Por tanto&#44; la inhibici&#243;n combinada de EGFR y COX-2 es una estrategia prometedora en la prevenci&#243;n y en el tratamiento del c&#225;ncer de cabeza y cuello&#46;</p></span><span id="s0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0190">F&#225;rmacos agonistas de PPAR-gamma&#58; antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado la eficacia anticarcinog&#233;nica de los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; en neoplasias fundamentalmente colorrectales&#44; g&#225;stricas y esof&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0420"><span class="elsevierStyleSup">84-88</span></a>&#46; Su actividad antioncog&#233;nica est&#225; mediada por su efecto agonista sobre PPAR gamma&#46; Ello puede inducir apoptosis a trav&#233;s de la activaci&#243;n de las cas- pasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Los AINE estudiados comprenden la indometacina&#44; el ketoprofeno y el ibuprofeno&#44; que son capaces de actuar como agonistas de PPAR gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0195">Control y seguimiento</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el alto riesgo de recurrencia posquir&#250;rgica y de desarrollo de CE de cabeza y cuello a distancia del foco leucopl&#225;sico primario&#44; estos pacientes deben ser seguidos durante el resto de su vida a intervalos regulares que pueden variar entre 3&#8211;6 meses en aquellos pacientes considerados de alto riesgo&#44; 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El tratamiento previo a este estado neopl&#225;sico puede reducir la incidencia anual de esta neoplasia agresiva&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la leucoplasia&#44; considerada la lesi&#243;n precancerosa m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n general&#44; debe ser perfectamente caracterizada con la finalidad de definir aquella variante de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alto riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con mayor potencial de transformaci&#243;n maligna&#46; Los marcadores pron&#243;sticos tradicionales de las leucoplasias&#44; como son las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y el grado de displasia epitelial oral&#44; tienen un valor pron&#243;stico limitado debido a la falta de reproducibilidad interobservador&#46; El estudio rutinario en el futuro de diferentes par&#225;metros de biolog&#237;a molecular&#44; tales como la p&#233;rdida de heterocigosidad&#44; la ploidia celular y la presencia de mutaciones en la p53&#44; permitir&#225; definir con mayor precisi&#243;n aquellas leucoplasias de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alto riesgo&#187;&#44; y con ello el establecimiento de una actitud terap&#233;utica m&#225;s agresiva frente a ellas&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las diferentes opciones terap&#233;uticas actuales&#44; la incorporaci&#243;n futura del control histol&#243;gico y molecular de los m&#225;rgenes de ex&#233;resis&#44; as&#237; como de terapias sist&#233;micas que act&#250;en contra diferentes dianas moleculares&#44; permitir&#225; un mejor control local y a distancia de la enfermedad&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Aumento del volumen celular y nuclear y pleomorfismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nucleolos agrandados prominentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de la proporci&#243;n n&#250;cleo&#58; citoplasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Queratinizaci&#243;n prematura de c&#233;lulas independientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento del &#237;ndice mit&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mitosis por encima de la capa basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de la adhesi&#243;n celular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crestas epid&#233;rmicas bulbosas&#47;fusionadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leucoedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n gris-blanquecina de la mucosa oral&#44; benigna&#44; que traduce una espongiosis intramucosa&#46; Se localiza habitualmente en la mucosa de la mejilla y caracter&#237;sticamente desaparece al estirar la superficie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nevo blanco espongiforme&#59; &#171;nevus de Cannon<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Genodermatosis autos&#243;mica dominante de expresividad variable que se caracteriza por la queratinizaci&#243;n de la mucosa oral y&#44; en ocasiones&#44; tambi&#233;n de la mucosa anal y vaginal&#46; Se presenta como un engrosamiento esponjoso blanquecino que afecta de forma extensa al epitelio mucoso&#46; No se ha observado la malignizaci&#243;n de este proceso&#46; Se presenta desde el nacimiento y la primera infancia&#44; y puede asociarse a otras genodermatosis como la paquioniquia cong&#233;nita o la disqueratosis cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Morsicatio buccarum</span> o lesiones por mordedura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0035">fig&#46; 7</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspecto blanquecino y triturado de la mucosa bucal o labial en la l&#237;nea de oclusi&#243;n&#44; causada por mordedura cr&#243;nica&#46; Las lesiones son benignas&#46; El h&#225;bito es m&#225;s frecuente en los individuos tensos o ansiosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones por alergia de contacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas blanquecinas en zonas de contacto con pr&#243;tesis o empastes dentales&#44; por sensibilizaci&#243;n a diferentes agentes como la amalgama dental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estomatitis nicot&#237;nica o paladar del fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosa de color blanco gris&#225;ceo con p&#225;pulas umbilicadas correspondientes a las gl&#225;ndulas salivales localizadas en la mucosa palatina&#46; Suele ser secundaria al h&#225;bito tab&#225;quico con pipa&#46; Resoluci&#243;n espont&#225;nea tras su cese&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma escamoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">figs&#46; 5</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0040">8</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placa blanquecina que histol&#243;gicamente es una proliferaci&#243;n queratinocitaria pleom&#243;rfica que atraviesa la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma verrugoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variante de carcinoma escamoso que se caracteriza por una superficie hipertr&#243;fica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en coliflor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e histol&#243;gicamente por una invasi&#243;n digitiforme o compresiva <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bulldozering&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucoplasia oral vellosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuadro que aparece en pacientes inmunodeprimidos asociado a la infecci&#243;n por el virus herpes tipo 8&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por placas blanquecinas aterciopeladas que afectan de forma sim&#233;trica los bordes laterales de la lengua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;nea alba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0045">fig&#46; 9</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cresta horizontal habitualmente hiperquerat&#243;sica localizada bilateralmente en la mucosa oral en la interdigitaci&#243;n de los dientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lupus eritematoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entre el 25 y el 40 &#37; de los pacientes con lupus eritematoso presenta lesiones orales que afectan en particular al paladar y a la mucosa bucal&#46; Las lesiones comienzan como parches rojos y evolucionan a erosiones irregulares y &#225;reas de atrofia con o sin &#250;lceras que&#44; a menudo&#44; curan dejando cicatriz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liquen plano oral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0050">fig&#46; 10</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas dispuestas formando un ret&#237;culo blanquecino caracter&#237;stico&#44; en ocasiones con ulceraci&#243;n secundaria&#44; que ocupan habitualmente la mucosa yugal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;es secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas de base ancha bien definida y n&#243;dulos planos con zonas erosivas asociadas&#46; Se denominan condilomas planos&#44; y tambi&#233;n pueden estar presentes en la regi&#243;n anogenital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Cese del tabaco&#47;observaci&#243;n peri&#243;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escisi&#243;n quir&#250;rgica con o sin injerto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Criocirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ablaci&#243;n con l&#225;ser&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento antif&#250;ngico &#40;leucoplasia asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quimioprevenci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Retinoides</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vitaminas A&#44; C y E</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Carotenos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Licopeno</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia fotodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia t&#243;pica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Bleomicina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vitamina A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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DERMATOLOGÍA PRÁCTICA
La leucoplasia oral: definición de parámetros clínicos, histopatológicos y moleculares y actitud terapéutica
Oral leukoplakia: clinical, histopathologic, and molecular features and therapeutic approach
A. Martorell-Calatayuda,
Autor para correspondencia
antmarto@hotmail.com

Antonio Martorell Calatayud. C/ San José de la Montaña, n. °14, puerta 11. 46008 Valencia. España.
, R. Botella-Estradaa, J.V. Bagán-Sebastiánb, O. Sanmartín-Jiméneza, C. Guillén-Baronaa
a Servicio de Dermatología. Fundación Instituto Valenciano de Oncología. Valencia. España
b Servicio de Estomatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España
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y cuya presencia supone un marcador de aumento del riesgo de c&#225;ncer orofar&#237;ngeo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Definici&#243;n de leucoplasia</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino leucoplasia oral hace referencia a una entidad cl&#237;nica definida por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lesi&#243;n predominantemente blanquecina localizada en la mucosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesi&#243;n definida ni desde el punto de vista cl&#237;nico ni histol&#243;gico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica diaria la definici&#243;n se completa incluyendo el dato de la imposibilidad de la eliminaci&#243;n de la lesi&#243;n mediante el simple rascado&#44; lo cual facilita su distinci&#243;n frente a la candidiasis pseudomembranosa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tiene una prevalencia que oscila entre el 0&#44;4 y el 0&#44;7 &#37; de la poblaci&#243;n&#46; La distribuci&#243;n por sexos es variable y tiene mayor incidencia en pacientes que presentan h&#225;bitos t&#243;xicos tales como el tabaco y&#47;o el alcohol <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de estas lesiones radica en su capacidad de transformaci&#243;n en un CE&#44; porcentaje que oscila entre un 3 y un 17&#44;5 &#37;&#46; Entre un 16 y un 62 &#37; de los CE se han asociado a la presencia de leucoplasia oral en el momento del diagn&#243;stico&#44; por lo que se trata de una entidad estrechamente asociada al c&#225;ncer de cabeza y cuello <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46; Estas diferencias en los porcentajes de malignizaci&#243;n se justifican por los diferentes criterios utilizados para definir la leucoplasia&#44; y por la diversidad geogr&#225;fica&#44; asociada a diferentes h&#225;bitos sociales y variaciones gen&#233;ticas&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucoplasia&#44; junto con la eritroplasia&#44; el liquen plano y la fibrosis submucosa&#44; forma parte del conjunto de lesiones orales precancerosas&#46; La prevenci&#243;n de la transformaci&#243;n maligna es cr&#237;tica&#44; ya que la tasa de supervivencia a los 5 a&#241;os tras el diagn&#243;stico de CE es de un 50 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio comparativo entre aquellas leucoplasias que no malignizan a largo plazo frente a aquellas que s&#237; lo hacen ha permitido definir una serie de caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas y moleculares que definen un grupo de leucoplasias conocido como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de alto riesgo de malignizaci&#243;n&#187;&#46; La posibilidad de detectar esta variante permitir&#237;a establecer unos controles evolutivos m&#225;s estrechos y una terap&#233;utica m&#225;s agresiva&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Etiolog&#237;a de la leucoplasia</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de un factor etiol&#243;gico para una lesi&#243;n blanquecina excluye el diagn&#243;stico de leucoplasia&#44; excepto en el caso del tabaco&#46; Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44;</span> papilomavirus &#40;VPH&#41; y recientemente por virus de Epstein Barr &#40;VEB&#41; son cofactores que pueden modificar el pron&#243;stico evolutivo de la leucoplasia ya establecida&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Leucoplasia y tabaco</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaco es un potente carcin&#243;geno reconocido como el factor de riesgo m&#225;s importante para el desarrollo de carcinomas de cabeza y cuello&#44; junto al etilismo cr&#243;nico <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Por ello&#44; ante un paciente con leucoplasia oral y h&#225;bito tab&#225;quico hay que diferenciar entre la denominada estomatitis nicot&#237;nica o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paladar del fumador&#187;&#44; y la verdadera leucoplasia&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estomatitis nicot&#237;nica o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el padadar del fumador<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se corresponde al cuadro cl&#237;nico caracterizado por lesiones blanquecinas localizadas en la superficie del paladar blando o en el suelo de la boca&#44; en la que el tabaco es el agente causal directo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Dicha relaci&#243;n causal se puede objetivar por su resoluci&#243;n completa tras la suspensi&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico durante un intervalo de 4 a 6 meses&#46; Una caracter&#237;stica cl&#237;nica t&#237;pica de este cuadro es la existencia de un<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patr&#243;n en huella dactilar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en piedra p&#243;mez&#187;&#44; que se caracteriza por la presencia de una estriaci&#243;n fina blanquecina en la superficie&#44; que imita a una huella dactilar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; T&#237;picamente estas lesiones presentan un patr&#243;n histol&#243;gico de queratinizaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en &#225;rbol de navidad&#187;&#44; &#171;en campanario de iglesia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en v&#187;&#46; Son lesiones sin potencial maligno&#44; que se producen por la actividad proliferativa provocada por el tabaco a trav&#233;s de la inducci&#243;n del receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico &#40;EGFR&#41;&#44; que activa de forma secundaria a la ciclina D1 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el mantenimiento de este carcin&#243;geno a largo plazo puede provocar un aumento de la frecuencia de aparici&#243;n de mutaciones en la mucosa oral y&#44; de manera indirecta&#44; la inestabilidad gen&#243;mica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que cl&#237;nicamente se manifestar&#237;a como la p&#233;rdida del patr&#243;n en huella dactilar y la no resoluci&#243;n de la lesi&#243;n tras la retirada del tabaco&#46; En este caso la lesi&#243;n cumplir&#237;a los requisitos de la definici&#243;n de la leucoplasia&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Leucoplasia y <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span></span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicaci&#243;n de especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en la etiolog&#237;a o en la progresi&#243;n de las leucoplasias es controvertida&#46; Diversos tipos de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> productores de nitrosaminas &#40;diferentes a la variante <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> com&#250;n&#41; se han aislado de leucoplasias cl&#237;nicamente heterog&#233;neas con displasia histol&#243;gica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La erradicaci&#243;n de esta micosis superficial no conlleva la resoluci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la eliminaci&#243;n del hongo s&#237; provoca la transformaci&#243;n de la variante heterog&#233;nea de alto riesgo de la leucoplasia en la forma homog&#233;nea de bajo riesgo&#46; Por ello se considera a esta sobreinfecci&#243;n f&#250;ngica como un factor prooncog&#233;nico relevante <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Leucoplasia y papilomavirus</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible implicaci&#243;n del VPH en la etiolog&#237;a y en el potencial de transformaci&#243;n maligna de las lesiones orales premalignas ha sido estudiada extensamente&#44; dada la gran importancia de este agente en el c&#225;ncer ginecol&#243;gico del c&#233;rvix uterino <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la implicaci&#243;n como agente etiol&#243;gico en el desarrollo de la leucoplasia o como una simple sobreinfecci&#243;n es debatida&#46; Los VPH m&#225;s estudiados mediante t&#233;cnicas de hibridaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> incluyen los tipos 6&#44; 11&#44; 16&#44; 18&#44; 31&#44; 33 y 35&#46; Existe una asociaci&#243;n bien establecida entre la infecci&#243;n por VPH16 y 18 y el desarrollo de CE de c&#233;rvix <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe controversia en la existencia de asociaci&#243;n en la regi&#243;n oral&#46; En un reciente estudio se detecta una incidencia de VPH de 2 a 3 veces superior en lesiones precancerosas orales y de 4&#8211;5 veces en CE que en epitelio normal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los VPH de alto riesgo est&#225;n m&#225;s frecuentemente asociados con el CE que los de bajo riesgo&#44; por ello se concluye que la infecci&#243;n por VPH16 supone un factor de riesgo para malignizaci&#243;n de la leucoplasia independiente de los efectos nocivos del tabaco y el alcohol sobre la mucosa oral&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variante verrugosa proliferativa ha sido asociada en m&#250;ltiples ocasiones a una coinfecci&#243;n por VPH&#44; en especial con los serotipos 16 y 18&#46; Ello se basa en el potencial oncog&#233;nico de estos VPH en otras mucosas y en la evoluci&#243;n r&#225;pida de esta variante cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; la ausencia de detecci&#243;n mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; del VPH en un estudio prospectivo realizado por Bag&#225;n et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> sobre un total de 13 leucoplasias verrugosas proliferativas pone en seria duda su relaci&#243;n patog&#233;nica&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Leucoplasia y virus de Epstein-Barr</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VEB ha sido implicado en un gran n&#250;mero de neoplasias malignas&#44; incluy&#233;ndose en algunos estudios como factor etiol&#243;gico del CE oral&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio preliminar no se ha encontrado evidencia de asociaci&#243;n causal entre la leucoplasia verrugosa proliferativa y el VEB&#59; sin embargo&#44; dicho estudio fue realizado sobre una peque&#241;a muestra de pacientes&#44; por lo que no se puede descartar su asociaci&#243;n etiopatog&#233;nica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Patogenia de la leucoplasia</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mejor conocimiento de la biolog&#237;a molecular y del proceso de desarrollo del c&#225;ncer es la &#250;nica v&#237;a para optimizar nuestras posibilidades de predecir el potencial oncog&#233;nico de la leucoplasia&#46; Recientemente&#44; mediante estudios de biolog&#237;a molecular&#44; se ha descrito que un porcentaje variable de leucoplasias orales presenta alteraciones moleculares en com&#250;n con el CE oral&#44; con potencial oncog&#233;nico independiente de la atipia histol&#243;gica&#46; De hecho&#44; la aparici&#243;n de estas alteraciones citogen&#233;ticas se ha descrito en leucoplasias sin atipia celular&#46;</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">P&#233;rdida de heterocigosidad o inestabilidad de microsat&#233;lites</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de heterocigosidad &#40;PDH&#41; en una c&#233;lula representa la p&#233;rdida de la funci&#243;n normal de un alelo de un gen cuyo alelo hom&#243;logo estaba previamente inactivado&#46; Esta inactivaci&#243;n previa ocurre en las c&#233;lulas germinales parentales&#44; y es transmitida a sus descendientes gener&#225;ndose c&#233;lulas heterocigotas para dicho gen&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de este fen&#243;meno en regiones cromos&#243;micas que contienen genes supresores tumorales podr&#237;a estar relacionado con el proceso de malignizaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La presencia de PDH en la leucoplasia oral y su posible valor predictivo han sido recientemente revisados por Zhang y Rosin <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que establecen que las lesiones con PDH limitada a los cromosomas 3p y&#47;o 9p formar&#237;an parte del grupo de leucoplasias de riesgo intermedio&#44; con un incremento de riesgo de malignizaci&#243;n de 3&#44;8 veces&#44; mientras que aquellas lesiones que asocian la PDH de los cromosomas 3p y&#47;o 9p con la p&#233;rdida de uno o m&#225;s de los siguientes cromosomas&#58; 4q&#44; 8p&#44; 11q&#44; 13q y 17p&#44; ser&#237;an consideradas como leucoplasias de alto riesgo&#44; con un riesgo hasta 33 veces superior de progresi&#243;n a c&#225;ncer&#46; Por &#250;ltimo&#44; se considerar&#237;an leucoplasias de bajo riesgo aquellas que no presentan ninguna PDH de las mencionadas&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de estas alteraciones moleculares en los m&#225;rgenes de resecci&#243;n complementa la informaci&#243;n histol&#243;gica&#44; y puede demostrar la existencia de alteraciones moleculares en bordes histol&#243;gicamente libres de enfermedad&#44; lo que nos justificar&#237;a las recurrencias y el desarrollo de CE oral <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; De hecho&#44; la confirmaci&#243;n molecular de la resecci&#243;n completa de la lesi&#243;n precancerosa se mostr&#243; altamente correlacionada con la reducci&#243;n de riesgo de carcinoma oral en aquellos pacientes con leucoplasias de riesgo alto e intermedio&#44; hecho que no ocurri&#243; en aquellas formas de bajo riesgo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Aneuploidia</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de ADN&#44; o ploidia de ADN&#44; informa del grado de inestabilidad gen&#233;tica y de aberraciones de la secuencia gen&#243;mica&#46; En el caso de las neoplasias&#44; las c&#233;lulas diploides gen&#233;ticamente estables son sustituidas por c&#233;lulas aneuploides inestables&#46; Esta alteraci&#243;n ha sido estudiada mediante t&#233;cnicas de citometr&#237;a de flujo en los CE de cavidad oral&#46; Los estudios realizados por Sudb&#248; et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> se focalizaron en la medida del estado de ploidia en las leucoplasias orales con displasia histol&#243;gica&#46; En este trabajo se comprob&#243; que la aneuploidia en la leucoplasia displ&#225;sica era un marcador pron&#243;stico de progresi&#243;n a carcinoma&#44; con independencia de la resecci&#243;n con bordes histol&#243;gicamente libres de enfermedad&#46; As&#237;&#44; de las lesiones displ&#225;sicas analizadas&#44; un 70 &#37; fueron lesiones diploides que se consideraron de bajo riesgo &#40;el 3 &#37; evolucionaron a CE&#41;&#44; un 13 &#37; fueron lesiones tetraploides de riesgo intermedio &#40;el 60 &#37; progresaron a CE&#41;&#44; mientras que las lesiones aneuploides fueron consideradas la variante de alto riesgo&#46; Dicho grupo supuso un 17 &#37; del total de las lesiones displ&#225;sicas&#44; con una tasa de malignizaci&#243;n del 84 &#37;&#46; A pesar de que los resultados obtenidos por Sudb&#248; han sido puestos en duda <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; son necesarios nuevos estudios para determinar el valor pron&#243;stico de este prometedor marcador&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">p53</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mutaci&#243;n de p53&#44; gen supresor tumoral&#44; representa la anomal&#237;a gen&#233;tica m&#225;s com&#250;n en el c&#225;ncer del ser humano <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Su funci&#243;n fisiol&#243;gica es la de prevenir la acumulaci&#243;n de da&#241;o gen&#233;tico celular&#44; bien reparando el da&#241;o previamente a la divisi&#243;n celular&#44; bien causando la muerte celular por apoptosis&#46; La p53 desempe&#241;a un papel fundamental en la reparaci&#243;n del ADN y en la regulaci&#243;n del ciclo celular despu&#233;s del da&#241;o inducido por carcin&#243;genos en el ADN del epitelio oral&#46; La p53 se activa mediante fosforilaci&#243;n de sus residuos serina como respuesta al estr&#233;s celular inducido por carcin&#243;genos&#44; de forma que el contenido celular de prote&#237;na p53 activa determina la respuesta que sigue al da&#241;o inducido por carcin&#243;genos en el ADN&#46; Cuando el contenido celular de p53 es bajo o intermedio&#44; las c&#233;lulas evolucionan a la detenci&#243;n del ciclo celular para permitir la reparaci&#243;n del ADN&#46; Sin embargo&#44; si el contenido celular de p53 es alto&#44; las c&#233;lulas entran en apoptosis&#46; La existencia de una mutaci&#243;n en el gen p53 conlleva un fracaso en la v&#237;a protectora de la c&#233;lula&#44; pudi&#233;ndose producir la transformaci&#243;n neopl&#225;sica en el epitelio&#46; De hecho&#44; se ha demostrado que la presencia de una mutaci&#243;n en la p53 hace que despu&#233;s de la irradiaci&#243;n con UVB de los queratinocitos&#44; &#233;stos entren en apoptosis&#46; Sin embargo&#44; cuando la p53 acumula dos o m&#225;s mutaciones se produce la transformaci&#243;n neopl&#225;sica&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p53 natural tiene una vida media corta y suele presentarse en el interior de los queratinocitos epid&#233;rmicos en tan escasa cantidad que no son detectables en la inmunohistoqu&#237;mica&#46; Por el contrario&#44; la forma mutante de p53 presenta una vida media m&#225;s larga&#44; lo que provoca su acumulaci&#243;n en el interior de las c&#233;lulas epid&#233;rmicas&#44; permitiendo su visualizaci&#243;n mediante tinciones inmunohistoqu&#237;micas&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La marcada inespecificidad mostrada por la mutaci&#243;n de la p53 como factor pron&#243;stico de malignidad est&#225; probablemente relacionada con la imposibilidad de detectar la variante mutante de p53 de manera selectiva mediante la prueba inmunohistoqu&#237;mica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; As&#237;&#44; ese incremento de la positividad en la tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica para p53 puede representar un aumento de p53 no mutante como respuesta a agresiones externas&#46; Por ello&#44; ser&#237;a recomendable la realizaci&#243;n combinada de estudios inmunohistoqu&#237;micos y moleculares cuando se pretenda establecer el valor pron&#243;stico de esta mutaci&#243;n&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poeta et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> realizaron un an&#225;lisis de la presencia de mutaciones de p53 en el CE de cabeza y cuello mostrando una prevalencia en un 53 &#37; de los pacientes&#46; En este estudio se apreci&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre mutaciones disruptivas del p53 y un descenso de la supervivencia despu&#233;s del tratamiento quir&#250;rgico del CE de cabeza y cuello&#44; estableci&#233;ndose dicha mutaci&#243;n como un factor de riesgo independiente de mal pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Actividad telomerasa en la leucoplasia</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La telomerasa es una enzima formada por un complejo prote&#237;na-&#225;cido ribonucleico con actividad polimerasa&#44; que es producida en las c&#233;lulas germinales embrionarias y cuya funci&#243;n es el alargamiento de los tel&#243;meros mediante la realizaci&#243;n de copias de la secuencia TTAGGG&#46; Esta prote&#237;na desempe&#241;a un papel importante en la formaci&#243;n&#44; mantenimiento y renovaci&#243;n de los tel&#243;meros&#44; impidiendo la apoptosis celular&#46; Es reprimida por las c&#233;lulas som&#225;ticas maduras tras el nacimiento&#44; permitiendo el acortamiento del tel&#243;mero despu&#233;s de cada divisi&#243;n celular&#46; La sobreexpresi&#243;n de telomerasa se ha descrito asociada a diversos procesos neopl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen hTERT codifica la subunidad catal&#237;tica de la telomerasa y muestra una correlaci&#243;n positiva con la actividad de la telomerasa en diversos estudios moleculares&#46; Su sobreexpresi&#243;n en la leucoplasia&#44; que traduce un aumento de la actividad telomerasa&#44; representa un fen&#243;meno precoz en el proceso de la carcinog&#233;nesis oral&#44; que puede ser detectado en etapas precancerosas&#46; Este fen&#243;meno muestra una marcada correlaci&#243;n positiva con el grado de atipia&#44; mostrando cambios displ&#225;sicos graves <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">An&#225;lisis mediante micromatriz</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta t&#233;cnica permite realizar un cribado de todo el genoma y se utiliza para comparar lesiones displ&#225;sicas y tejido sano&#46; As&#237;&#44; los genes sobrerregulados en las lesiones displ&#225;sicas incluyen los genes relacionados con la inflamaci&#243;n &#40;ciclooxigenasa 2 &#91;COX-2&#93;&#44; variante decorin A2&#44; ALOX5&#44; ALOX12&#44; PTGES&#41;&#44; ciertos genes de receptores &#40;PTGER&#44; 3b1&#44; a2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y ciertos marcadores gen&#233;ticos asociados a malignidad &#40;psorasin &#91;PSOR1&#93; y versican &#91;CSPG2&#93;&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Marcadores tisulares</span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Carbohidratos de la superficie celular</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carbohidratos de superficie con actividad antig&#233;nica de grupo sangu&#237;neo est&#225;n ampliamente distribuidos en los diferentes tejidos humanos&#46; Estos marcadores&#44; que incluyen los ant&#237;genos del sistema ABO&#44; Lewis y T&#47;Tn&#44; se presentan en la superficie de las c&#233;lulas epiteliales del epitelio escamoso oral <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el desarrollo tumoral maligno&#44; la s&#237;ntesis de estos carbohidratos se altera <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> por la expresi&#243;n aberrante de las glucosiltransferasas&#46; As&#237;&#44; en las displasias epiteliales se detecta una p&#233;rdida de los ant&#237;genos de histocompatibilidad sangu&#237;neos &#40;A o B&#41; en el estrato espinoso&#44; as&#237; como un aumento en el n&#250;mero de estratos celulares te&#241;idos para su precursor molecular &#40;H-ant&#237;geno&#41;&#44; que normalmente se expresa &#250;nicamente en las c&#233;lulas parabasales&#46; Algunos patrones de expresi&#243;n aberrante aparecen en lesiones premalignas sin displasia epitelial&#44; lo que sugiere que los cambios de ant&#237;geno de histocompatibilidad sangu&#237;neo aparecen en etapas precoces del desarrollo tumoral&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos cambios de expresi&#243;n de los ant&#237;genos de superficie celular aparecen en lesiones premalignas y malignas&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n son detectados en lesiones benignas&#44; como en el proceso de reparaci&#243;n de heridas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; lo cual puede dificultar la interpretaci&#243;n de los resultados&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En determinados tumores&#44; como en el c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; el c&#225;ncer de cabeza y cuello y los carcinomas de la cavidad oral&#44; la expresi&#243;n de estos grupos sangu&#237;neos de histocompatibilidad en las c&#233;lulas tumorales ha mostrado una implicaci&#243;n pron&#243;stica&#46; De esta forma&#44; la p&#233;rdida de la expresi&#243;n de los ant&#237;genos A o B aumenta la motilidad de las c&#233;lulas tumorales&#44; su invasi&#243;n en matrigel y su potencial tumoral en animales sing&#233;nicos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Queratinas</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son prote&#237;nas que constituyen el citoesqueleto de las c&#233;lulas epiteliales&#46; Actualmente se conocen 20 queratinas&#44; que se numeran de 1 a 20&#46; En el epitelio escamoso oral se detecta un grupo de queratinas que se presentan en circunstancias normales&#46; Sin embargo&#44; durante el proceso de malignizaci&#243;n se producen cambios en el tipo y en la distribuci&#243;n de estas prote&#237;nas&#44; por lo que pueden representar otro marcador potencial de progresi&#243;n displ&#225;sica a CE&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo epitelio oral normal la pareja de queratinas K5&#47;K14 se encuentra en la membrana basal&#44; mientras que K4&#47;K13 y K1&#47;K10 est&#225;n presentes en el estrato espinoso del epitelio no cornificado y cornificado&#44; respectivamente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En el epitelio displ&#225;sico se producen una serie de cambios&#58; la K5&#47;K14 se expresa en el estrato parabasal y en el estrato espinoso&#44; as&#237; como en su localizaci&#243;n habitual&#44; probablemente reflejando una hiperplasia de las c&#233;lulas basales&#46; Por otro lado&#44; la expresi&#243;n de K4&#47;K13 y K1&#47;K10 se encuentra reducida e incluso ausente&#46; Estos cambios muestran una marcada correlaci&#243;n con el grado de displasia histol&#243;gica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el epitelio oral normal K8&#47;K18 se expresan en el estrato basal y espinoso suprabasal del epitelio simple y generalmente no son detectadas mediante inmunohistoqu&#237;mica&#46; Sin embargo&#44; en la displasia epitelial oral estas queratinas son detectadas mediante tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica en m&#225;s de la mitad de los casos&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La K19 est&#225; presente de manera natural en el estrato basal de epitelio oral no cornificado&#44; pero no en aquellos epitelios cornificados&#46; En la displasia grave&#44; sin embargo&#44; existe una fuerte expresi&#243;n de K19 tanto en estratos basales como suprabasales de epitelios cornificados o no cornificados&#46; Esta &#250;ltima queratina tambi&#233;n puede aparecer sobreexpresada en procesos inflamatorios gingivales&#44; suponiendo una limitaci&#243;n en el estudio de su posible valor pron&#243;stico en los epitelios displ&#225;sicos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta p&#233;rdida de la diferenciaci&#243;n basada en la expresi&#243;n de queratinas en lesiones displ&#225;sicas puede correlacionarse con un mayor riesgo de transformaci&#243;n a CE&#44; pero actualmente no existen estudios relacionados&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Integrinas</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son receptores de superficie celular que median los mecanismos de coordinaci&#243;n c&#233;lula-c&#233;lula y c&#233;lula-matriz extracelular&#46; Estos receptores est&#225;n compuestos de 22 subunidades &#945; y &#946;&#44; cada una con una especificidad de uni&#243;n a ligando&#46; El epitelio basal normal expresa integrinas &#945;2p1 y &#945;3&#946;1&#46; La expresi&#243;n de &#945;p&#946; se encontr&#243; en el 90 &#37; de los CE y en el 27 &#37; de las leucoplasias displ&#225;sicas estudiadas&#44; pero no en piel normal&#46; Esta integrina estaba asociada a una transformaci&#243;n de las lesiones epiteliales displ&#225;sicas&#46; Sin embargo&#44; su expresi&#243;n no es suficiente de manera aislada para la progresi&#243;n de displasia a CE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia de glucoprote&#237;nas CD44 est&#225; tambi&#233;n relacionada con las interacciones c&#233;lula-c&#233;lula y c&#233;lula-matriz&#46; Su isoforma CD44v7-8 presenta una expresi&#243;n disminuida en el CE respecto a leucoplasias displ&#225;sicas&#46; A su vez&#44; los tumores con expresi&#243;n de esta isoforma presentan una supervivencia a los 5 a&#241;os mayor que aqu&#233;llos con la isoforma negativa&#44; sugiriendo que su p&#233;rdida se asocia con peor pron&#243;stico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Receptor del factor estimulante de colonias granuloc&#237;ticas</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su expresi&#243;n est&#225; aumentada en la displasia y en el CE frente a epitelio normal e hiperpl&#225;sico&#46; Probablemente esto sea la expresi&#243;n de un intento de bloqueo del defecto de maduraci&#243;n&#44; bien en la fase inicial precancerosa&#44; bien en el c&#225;ncer establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Receptores de factor de crecimiento</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de una sobreexpresi&#243;n de factor de crecimiento transformante &#40;TGF&#41;-&#945;&#44; tanto en t&#233;rminos de &#225;rea como de intensidad de la tinci&#243;n&#44; se presenta de forma paralela a la gravedad de la displasia oral&#46; De la misma manera&#44; el EGFR mostr&#243; un incremento en la intensidad de la tinci&#243;n de forma paralela al aumento de la displasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Reguladores del ciclo celular</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de la expresi&#243;n de p16 expresado por el gen 9p21&#44; considerado el gen que m&#225;s precozmente se inactiva en el CE de cabeza y cuello&#44; precede a los cambios histol&#243;gicos en la mucosa oral&#46; A su vez&#44; se advirti&#243; un incremento secuencial en la expresi&#243;n de la ciclina D1&#44; observada desde tejido normal a hiperpl&#225;sico&#44; displ&#225;sico y finalmente CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Junto a ello se pudo constatar que el gen de la ciclina D1 estaba amplificado en un 70 &#37; de leucoplasias que progresaban a CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Metaloproteinasas de la matriz</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprenden un total de 20 enzimas proteol&#237;ticas que desempe&#241;an un papel esencial en el remodelado tisular&#46; Se ha detectado un aumento en los niveles de metaloproteinasas 1 y 9 en aquellas displasias que progresan a CE frente a aquellas que no lo hacen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">EMMPRIN &#40;CD147 y M6&#41;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un inductor de actividad de las metaloproteinasas cuya expresi&#243;n parece estar correlacionada positivamente con el grado de displasia&#46; Sin embargo&#44; dicha expresi&#243;n disminuye en las c&#233;lulas del CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Factor de crecimiento endotelial vascular</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que la expresi&#243;n concomitante de metaloproteinasa 11 y del factor de crecimiento endotelial vascular &#40;VEGF&#41; est&#225; asociada con el riesgo de progresi&#243;n de leucoplasias displ&#225;sicas a CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucoplasia oral puede manifestarse cl&#237;nicamente de diversas formas definidas a partir de&#58; el patr&#243;n cl&#237;nico &#40;homog&#233;neo o heterog&#233;neo&#41;&#44; la distribuci&#243;n o extensi&#243;n de la lesi&#243;n &#40;focal o diseminada&#41; y la localizaci&#243;n dentro de la cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Patr&#243;n cl&#237;nico</span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Patr&#243;n homog&#233;neo</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definido como aquellas lesiones que presentan una superficie blanquecina regular y lisa con bordes bien delimitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Este patr&#243;n cl&#237;nico muestra un bajo riesgo de malignizaci&#243;n a largo plazo &#40;5 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48-50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Patr&#243;n heterog&#233;neo</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye las leucoplasias que llevan asociado un componente eritematoso &#40;eritroleucoplasia&#41;&#44; nodular&#44; erosivo&#44; ulcerado o verrugoso exof&#237;tico&#46; Su riesgo de malignizaci&#243;n alcanza un 25 &#37; de los casos&#44; por lo que se consideran de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucoplasia verrugosa proliferativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; considerada actualmente como una entidad independiente del conjunto de leucoplasias&#44; define un alto riesgo de malignizaci&#243;n&#44; alcanzando hasta el 80 &#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Se trata de una lesi&#243;n que resulta dif&#237;cil de distinguir cl&#237;nicamente de un carcinoma verrugoso oral&#44; tambi&#233;n denominado papilomatosis oral florida o tumor de Ackerman &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Ambas entidades aparecen en mujeres de edad avanzada&#44; localizadas fundamentalmente en la regi&#243;n gingival&#44; si bien progresivamente afectan a gran parte de la mucosa oral&#46; Tienden a abarcar grandes &#225;reas de mucosa con unos m&#225;rgenes bien definidos&#46; Se presentan cl&#237;nicamente como lesiones blanquecinas verrugosas o como formas polipoides menos queratinizadas&#46; El dato diferencial entre ambas entidades es histol&#243;gico&#46; En el carcinoma verrugoso&#44; a diferencia de la leucoplasia verrugosa&#44; aparece una marcada hiperplasia epitelial exo y endof&#237;tica que invade la dermis causando destrucci&#243;n por compresi&#243;n&#46; La coexistencia de un CE o su desarrollo posterior&#44; as&#237; como la displasia epid&#233;rmica&#44; se detect&#243; en el 63 &#37; de una serie de 27 pacientes con leucoplasia verrugosa proliferativa por Slootweg y M&#252;ller <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; llegando a la conclusi&#243;n de que esta variante de leucoplasia es un claro precursor de carcinoma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Distribuci&#243;n de las lesiones</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n o extensi&#243;n de la leucoplasia en la cavidad oral es un factor pron&#243;stico de malignizaci&#243;n a largo plazo&#46; As&#237;&#44; la existencia de una leucoplasia focal se asocia a un buen pron&#243;stico a largo plazo&#59; por el contrario&#44; las formas diseminadas&#44; que afectan a varios puntos de la mucosa oral&#44; suponen un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Localizaci&#243;n de las lesiones</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las leucoplasias localizadas en el suelo de la boca y en la zona ventrolateral de la lengua se asocian a un mayor riesgo de malignizaci&#243;n&#44; con una tasa de transformaci&#243;n media del 43 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Ello se atribuye al hecho de que se trata de zonas m&#225;s expuestas a carcin&#243;genos presentes en la secreci&#243;n salival&#44; asociada a una mayor permeabilidad en dicho epitelio&#44; tal y como indican estudios experimentales realizados en la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Otras caracter&#237;sticas</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la lesi&#243;n mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; el r&#225;pido crecimiento de la leucoplasia&#44; as&#237; como la historia previa de CE y el consumo habitual de alcohol o tabaco&#44; conocidos carcin&#243;genos de la mucosa orofar&#237;ngea&#44; son otros factores de mal pron&#243;stico a tener en cuenta en la evaluaci&#243;n de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperqueratosis moderada y la hiperplasia epitelial no displ&#225;sica son los hallazgos histol&#243;gicos m&#225;s frecuentemente descritos en la leucoplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La displasia epitelial&#44; caracterizada por un cuadro cl&#237;nico inespec&#237;fico pero con datos histol&#243;gicos bien definidos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; supone la expresi&#243;n de un trastorno de maduraci&#243;n en el epitelio oral&#46; Su presencia&#44; que var&#237;a entre menos del 1 y el 30 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; es globalmente aceptada como</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">uno de los factores predictores de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58-61</span></a>&#46; As&#237;&#44; los pacientes que presentan leucoplasia oral con cambios displ&#225;sicos desarrollan un CE hasta en un 36 &#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el pron&#243;stico y la actitud terap&#233;utica frente a la leucoplasia se basa en el grado de displasia histol&#243;gica&#44; que incluye formas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leves&#187;&#44; &#171;moderadas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>graves&#187;&#44; dependiendo del espesor que ocupe el infiltrado at&#237;pico en el epitelio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n tiene el inconveniente de la subjetividad interobservadora demostrada en diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; &#201;sta es la causa por la cual resulta dif&#237;cil establecer una buena correlaci&#243;n entre el grado de displasia y la tasa de transformaci&#243;n de la leucoplasia&#46; Por otra parte&#44; hay que tener presentes los siguientes matices&#58; por un lado&#44; la displasia epitelial no necesariamente evolucionar&#225; a CE en todos los casos&#44; de hecho&#44; en un discreto n&#250;mero de casos se ha observado incluso la resoluci&#243;n de la displasia histol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64-66</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la ausencia de la displasia histol&#243;gica no excluye la posible malignizaci&#243;n de una leucoplasia&#46; Este dato se basa en el hecho de que esta variante sin displasia presenta una incidencia de transformaci&#243;n maligna del 15 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;67</span></a>&#46; Con ello se concluye que la presencia de displasia histol&#243;gica&#44; independientemente de la gradaci&#243;n histol&#243;gica&#44; es considerada un importante factor predictor de la transformaci&#243;n neopl&#225;sica de la leucoplasia&#46; No obstante&#44; su presencia no es indispensable para que dicho fen&#243;meno ocurra&#46;</p></span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de leucoplasia oral se establece despu&#233;s de descartar otras entidades muy bien definidas que pueden cursar con lesiones blanquecinas en la mucosa oral&#44; como&#58; leucoedema&#44; nevo blanco espongiforme o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nevus de Cannon<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; lesiones por mordedura o <span class="elsevierStyleItalic">morsicatio buccarum</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0035">fig&#46; <span class="elsevierStyleItalic">7</span></a>&#41;&#44; lesiones secundarias a dermatitis de contacto&#44; estomatitis nicot&#237;nica o paladar del fumador&#44; carcinoma escamoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0025">figs&#46; 5 y 8</a>&#41;&#44; carcinoma verrugoso&#44; leucoplasia oral vellosa&#44; l&#237;nea alba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#44; lesiones orales del lupus eritematoso&#44; liquen plano oral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0050">fig&#46; 10</a>&#41; y l&#250;es secundaria&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas m&#225;s relevantes de estas entidades se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucoplasia oral tambi&#233;n se debe diferenciar de la queratosis benigna de la cresta alveolar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;benign alveolar ridge keratosis&#41;&#44;</span> caracterizada por una placa blanquecina localizada en la regi&#243;n gingival de la cresta alveolar maxilar o mandibular&#44; de probable origen traum&#225;tico o friccional&#46; Histol&#243;gicamente muestra una marcada hiperortoqueratosis&#44; as&#237; como una intensa hipergranulosis&#44; con papilomatosis y acantosis con fusi&#243;n de las crestas epid&#233;rmicas&#44; sin infiltrado inflamatorio acompa&#241;ante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46;</p></span><span id="s0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Tratamiento</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso en cuanto al tratamiento m&#225;s apropiado para la leucoplasia oral&#46; Dentro de las m&#250;ltiples opciones terap&#233;uticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#44; la eliminaci&#243;n de factores de riesgo &#40;tabaco&#44; alcohol&#41; es una maniobra preventiva aplicable a todos los pacientes con leucoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la terap&#233;utica no quir&#250;rgica&#44; una revisi&#243;n de la base de datos Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> concluye que las intervenciones con bleomicina t&#243;pica&#44; retinoides sist&#233;micos y licopeno sist&#233;mico pueden ayudar a la resoluci&#243;n de la displasia&#44; pero no existe suficiente evidencia de ello&#44; dada la ausencia de estudios a largo plazo&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las modalidades terap&#233;uticas cruentas&#44; las formas ablativas&#44; que incluyen la criocirug&#237;a&#44; el l&#225;ser de CO2 y la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; son las &#250;nicas opciones que presentan un nivel de evidencia aceptable para el control local de la leucoplasia a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la alta tasa de fracaso terap&#233;utico a largo plazo&#44; la recurrencia local y el desarrollo de CE en el lugar de resecci&#243;n se justifican por varias razones&#58;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de una alteraci&#243;n molecular &#40;p&#233;rdida de heterocigosidad&#41; de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n histol&#243;gicamente no afectos implica que en realidad no se alcanzan de manera habitual unos verdaderos m&#225;rgenes libres de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sudbo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> mostr&#243; en un estudio que el fen&#243;meno de recurrencia y de malignidad se daba casi exclusivamente en aquellas leucoplasias con aneuploidia celular&#44; en comparaci&#243;n con las leucoplasias con diploidia y tetraploidia&#46; De esta manera&#44; la forma leucopl&#225;sica aneuploide present&#243; un riesgo de transformaci&#243;n del 70 &#37; a los 3 a&#241;os de seguimiento&#44; un alto riesgo de recidiva &#40;el 30 &#37; a los 3 a&#241;os&#41; y elevada letalidad &#40;el 30 &#37; en 3 a&#241;os&#41;&#44; a pesar de su resecci&#243;n completa&#44; debido a la tendencia a afectar subcl&#237;nicamente la mucosa circundante a la lesi&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; la combinaci&#243;n del an&#225;lisis histol&#243;gico y molecular de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n de una leucoplasia permite establecer&#44; con una mayor precisi&#243;n&#44; el riesgo de recidiva tumoral&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza multifocal de la carcinog&#233;nesis oral hace que la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica local no sea un tratamiento definitivo en la erradicaci&#243;n del riesgo de desarrollo de carcinoma de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;72-74</span></a>&#46; Un &#250;ltimo estudio demostr&#243; que el c&#225;ncer se desarroll&#243; en el mismo lugar que la leucoplasia precedente en el 79 &#37; de los casos&#46; Desde el punto de vista de ploidia celular&#44; el CE se localiz&#243; en el mismo lugar de la leucoplasia en el 100 &#37; de las formas diploides&#44; en el 81 &#37; de las formas tetraploides y en el 73 &#37; de las aneuploides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; en los casos con aneuploidia&#44; un porcentaje elevado de CE &#40;27 &#37;&#41; se desarroll&#243; en una localizaci&#243;n diferente de la leucoplasia precedente&#44; con una distancia media de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;3&#8211;8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; el estudio de la leucoplasia mediante biolog&#237;a molecular nos permite predecir el riesgo de desarrollo de CE en el resto de la cavidad oral no afectada y establecer una pauta de seguimiento individual&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46; En la actualidad&#44; la actitud terap&#233;utica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0055">fig&#46; 11</a>&#41; sigue teniendo como base la presencia o no de displasia histol&#243;gica&#44; que definir&#237;a dos grupos de riesgo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de bajo riesgo de malignizaci&#243;n&#44; formado por&#58; a&#41; aquellas leucoplasias con ausencia de displasia&#44; y b&#41; aquellas que presentan displasia leve y se localizan en &#225;reas de bajo riesgo o muestran un espesor menor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o se presentan cl&#237;nicamente como una leucoplasia homog&#233;nea&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo se podr&#237;an tomar diversas actitudes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control peri&#243;dico del paciente&#46; El intervalo entre las visitas de seguimiento no deber&#237;a superar los 12 meses con la finalidad de detectar cualquier cambio sugestivo de transformaci&#243;n maligna&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de las lesiones con retinoides t&#243;picos u orales&#46; La experiencia en el uso de esta opci&#243;n terap&#233;utica muestra resultados bastante insatisfactorios&#44; no consiguiendo la erradicaci&#243;n de las lesiones en la gran mayor&#237;a de los casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento mediante t&#233;cnicas ablativas no quir&#250;rgicas&#44; tales como la crioterapia y la vaporizaci&#243;n con l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Dentro de estas opciones el l&#225;ser ha mostrado mejores resultados en el control de las lesiones&#44; por lo que se considera el tratamiento de elecci&#243;n en este grupo de bajo riesgo&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo de alto riesgo de transformaci&#243;n maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; formado por&#58; a&#41; aquellas leucoplasias con displasia leve localizadas en zonas de alto riesgo o de m&#225;s de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor o asociadas a una forma cl&#237;nica heterog&#233;nea&#59; b&#41;las leucoplasias con displasia moderada o grave&#44; y c&#41;las leucoplasias verrugosas&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="f0055"></elsevierMultimedia><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo est&#225; justificado el tratamiento agresivo quir&#250;rgico consistente en la decorticaci&#243;n de todo el espesor de la mucosa en la que est&#233; presente la leucoplasia&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se procede a un minucioso examen histol&#243;gico de la pieza quir&#250;rgica con el fin de descartar &#225;reas de transformaci&#243;n neopl&#225;sica existente&#46; En caso de detectar zonas de CE en la pieza extirpada se deber&#237;a proceder a una escisi&#243;n radical de la zona afectada asociada con otras terapias complementarias &#40;radioterapia o quimioterapia&#41;&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que la terapia actual no consiga un control &#243;ptimo de un gran porcentaje de leucoplasias establece la necesidad de desarrollar un tratamiento sist&#233;mico&#44; que act&#250;e de forma global sobre la mucosa oral&#58; la quimioterapia oral&#46;</p></span><span id="s0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0170">La quimioprevenci&#243;n en Oncolog&#237;a oral</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioprevenci&#243;n es el uso de agentes farmacol&#243;gicos o naturales que inhiben el desarrollo de c&#225;ncer invasivo&#46; Dicha funci&#243;n la ejercen tanto por el bloqueo del da&#241;o del ADN que inicia la carcinog&#233;nesis&#44; como por la apoptosis de las c&#233;lulas premalignas en las cuales el da&#241;o celular ha ocurrido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Las posibles dianas en la terapia molecular para la prevenci&#243;n del c&#225;ncer oral actualmente en fase de investigaci&#243;n incluyen la COX-2&#44; el EGFR y el receptor de activaci&#243;n de proliferaci&#243;n de peroxisomas &#40;PPAR gamma&#41;&#46;</p><span id="s0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0175">Inhibici&#243;n de la ciclooxigenasa 2</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La COX-2 est&#225; sobreexpresada de forma selectiva en lesiones displ&#225;sicas aneuploides&#44; que son consideradas como las variantes con mayor potencial de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Dicho fen&#243;meno ocurre durante la transici&#243;n maligna de la mucosa oral&#44; que de alguna forma est&#225; relacionada con la presencia de inestabilidad gen&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></span><span id="s0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0180">Inhibici&#243;n de receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores espec&#237;ficos de tiros&#237;n-quinasa para EGFR son dianas terap&#233;uticas prometedoras en el control del carcinoma de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; El EGFR est&#225; sobreexpresado en la mayor&#237;a de las lesiones orales premalignas y malignas&#44; y se asocia con un estadio avanzado y un descenso de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0395"><span class="elsevierStyleSup">79-81</span></a>&#46; HER2 &#40;erbB-2&#41;&#44; un miembro de la familia del EGFR&#44; tambi&#233;n se encuentra sobreexpresado en la carcinog&#233;nesis oral&#46; De hecho&#44; se ha observado que la terapia combinada de paclitaxel con PKI199 &#40;inhibidor irreversible del dominio tiros&#237;n-quinasa del EGFR&#41; prolonga la supervivencia en el c&#225;ncer de lengua mediante el incremento de la muerte celular programada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></span><span id="s0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0185">Terapias combinadas de inhibidores de COX-2&#47;inhibidores de EGFR</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torrance<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> describi&#243; un mayor nivel de prevenci&#243;n de c&#225;ncer mediante el uso combinado de agentes contra dos dianas moleculares&#58; COX-2 y EGFR&#46; En concreto&#44; EKB-569 &#40;inhibidor irreversible del dominio tiros&#237;n-quinasa intercelular de EGFR&#41; combinado con sulindaco &#40;inhibidor COX no selectivo&#41; demostr&#243; una mayor actividad en modelos animales de neoplasia intestinal&#46;</p><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios de cultivos celulares procedentes de leucoplasias aneuploides se observ&#243; la existencia de una relaci&#243;n cruzada entre las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n de COX-2 y EGFR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ello establece que el bloqueo de ambas v&#237;as es necesario para una eficiente prevenci&#243;n del desarrollo del c&#225;ncer oral por su efecto sin&#233;rgico en el control de la leucoplasia&#46; Este doble bloqueo tambi&#233;n resultar&#237;a beneficioso en el control de los efectos nocivos producidos por el tabaco sobre la mucosa oral&#44; ya que este agente oncog&#233;nico provoca la activaci&#243;n de EGFR que&#44; secundariamente&#44; genera un aumento de los niveles de COX-2 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Por tanto&#44; la inhibici&#243;n combinada de EGFR y COX-2 es una estrategia prometedora en la prevenci&#243;n y en el tratamiento del c&#225;ncer de cabeza y cuello&#46;</p></span><span id="s0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0190">F&#225;rmacos agonistas de PPAR-gamma&#58; antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado la eficacia anticarcinog&#233;nica de los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; en neoplasias fundamentalmente colorrectales&#44; g&#225;stricas y esof&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0420"><span class="elsevierStyleSup">84-88</span></a>&#46; Su actividad antioncog&#233;nica est&#225; mediada por su efecto agonista sobre PPAR gamma&#46; Ello puede inducir apoptosis a trav&#233;s de la activaci&#243;n de las cas- pasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Los AINE estudiados comprenden la indometacina&#44; el ketoprofeno y el ibuprofeno&#44; que son capaces de actuar como agonistas de PPAR gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0195">Control y seguimiento</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el alto riesgo de recurrencia posquir&#250;rgica y de desarrollo de CE de cabeza y cuello a distancia del foco leucopl&#225;sico primario&#44; estos pacientes deben ser seguidos durante el resto de su vida a intervalos regulares que pueden variar entre 3&#8211;6 meses en aquellos pacientes considerados de alto riesgo&#44; a 6&#8211;12 meses en aquellos pacientes considerados de bajo riesgo&#46;</p></span><span id="s0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0200">Conclusiones</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente se diagnostican en el mundo m&#225;s de 300&#46;000 casos de CE oral&#46; Esta neoplasia epitelial agresiva conlleva una alta mortalidad y una importante morbilidad para aquellos pacientes que sobreviven&#44; a pesar de los avances en el tratamiento mediante cirug&#237;a&#44; radioterapia y quimioterapia&#46; Su pron&#243;stico sombr&#237;o no ha mejorado significativamente en las &#250;ltimas 4 d&#233;cadas&#46; El fallo del tratamiento se basa en el desarrollo de segundos tumores primarios hasta en un 20 &#37; de pacientes con CE en estadio precoz&#44; y en la recurrencia local y met&#225;stasis en aqu&#233;llos localmente avanzados&#44; que suponen dos tercios de los casos en el momento del diagn&#243;stico&#46; El tratamiento previo a este estado neopl&#225;sico puede reducir la incidencia anual de esta neoplasia agresiva&#46;</p><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la leucoplasia&#44; considerada la lesi&#243;n precancerosa m&#225;s frecuente en la poblaci&#243;n general&#44; debe ser perfectamente caracterizada con la finalidad de definir aquella variante de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alto riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con mayor potencial de transformaci&#243;n maligna&#46; Los marcadores pron&#243;sticos tradicionales de las leucoplasias&#44; como son las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y el grado de displasia epitelial oral&#44; tienen un valor pron&#243;stico limitado debido a la falta de reproducibilidad interobservador&#46; El estudio rutinario en el futuro de diferentes par&#225;metros de biolog&#237;a molecular&#44; tales como la p&#233;rdida de heterocigosidad&#44; la ploidia celular y la presencia de mutaciones en la p53&#44; permitir&#225; definir con mayor precisi&#243;n aquellas leucoplasias de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alto riesgo&#187;&#44; y con ello el establecimiento de una actitud terap&#233;utica m&#225;s agresiva frente a ellas&#46;</p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las diferentes opciones terap&#233;uticas actuales&#44; la incorporaci&#243;n futura del control histol&#243;gico y molecular de los m&#225;rgenes de ex&#233;resis&#44; as&#237; como de terapias sist&#233;micas que act&#250;en contra diferentes dianas moleculares&#44; permitir&#225; un mejor control local y a distancia de la enfermedad&#46;</p><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Aumento del volumen celular y nuclear y pleomorfismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia de las c&#233;lulas basales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nucleolos agrandados prominentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de la proporci&#243;n n&#250;cleo&#58; citoplasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Queratinizaci&#243;n prematura de c&#233;lulas independientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento del &#237;ndice mit&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mitosis por encima de la capa basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de polaridad celular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de la adhesi&#243;n celular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crestas epid&#233;rmicas bulbosas&#47;fusionadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucoedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n gris-blanquecina de la mucosa oral&#44; benigna&#44; que traduce una espongiosis intramucosa&#46; Se localiza habitualmente en la mucosa de la mejilla y caracter&#237;sticamente desaparece al estirar la superficie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nevo blanco espongiforme&#59; &#171;nevus de Cannon<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Genodermatosis autos&#243;mica dominante de expresividad variable que se caracteriza por la queratinizaci&#243;n de la mucosa oral y&#44; en ocasiones&#44; tambi&#233;n de la mucosa anal y vaginal&#46; Se presenta como un engrosamiento esponjoso blanquecino que afecta de forma extensa al epitelio mucoso&#46; No se ha observado la malignizaci&#243;n de este proceso&#46; Se presenta desde el nacimiento y la primera infancia&#44; y puede asociarse a otras genodermatosis como la paquioniquia cong&#233;nita o la disqueratosis cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Morsicatio buccarum</span> o lesiones por mordedura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0035">fig&#46; 7</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspecto blanquecino y triturado de la mucosa bucal o labial en la l&#237;nea de oclusi&#243;n&#44; causada por mordedura cr&#243;nica&#46; Las lesiones son benignas&#46; El h&#225;bito es m&#225;s frecuente en los individuos tensos o ansiosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones por alergia de contacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas blanquecinas en zonas de contacto con pr&#243;tesis o empastes dentales&#44; por sensibilizaci&#243;n a diferentes agentes como la amalgama dental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estomatitis nicot&#237;nica o paladar del fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosa de color blanco gris&#225;ceo con p&#225;pulas umbilicadas correspondientes a las gl&#225;ndulas salivales localizadas en la mucosa palatina&#46; Suele ser secundaria al h&#225;bito tab&#225;quico con pipa&#46; Resoluci&#243;n espont&#225;nea tras su cese&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma escamoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">figs&#46; 5</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0040">8</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placa blanquecina que histol&#243;gicamente es una proliferaci&#243;n queratinocitaria pleom&#243;rfica que atraviesa la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma verrugoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variante de carcinoma escamoso que se caracteriza por una superficie hipertr&#243;fica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en coliflor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e histol&#243;gicamente por una invasi&#243;n digitiforme o compresiva <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bulldozering&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucoplasia oral vellosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuadro que aparece en pacientes inmunodeprimidos asociado a la infecci&#243;n por el virus herpes tipo 8&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por placas blanquecinas aterciopeladas que afectan de forma sim&#233;trica los bordes laterales de la lengua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;nea alba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0045">fig&#46; 9</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cresta horizontal habitualmente hiperquerat&#243;sica localizada bilateralmente en la mucosa oral en la interdigitaci&#243;n de los dientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lupus eritematoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entre el 25 y el 40 &#37; de los pacientes con lupus eritematoso presenta lesiones orales que afectan en particular al paladar y a la mucosa bucal&#46; Las lesiones comienzan como parches rojos y evolucionan a erosiones irregulares y &#225;reas de atrofia con o sin &#250;lceras que&#44; a menudo&#44; curan dejando cicatriz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Liquen plano oral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0050">fig&#46; 10</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas dispuestas formando un ret&#237;culo blanquecino caracter&#237;stico&#44; en ocasiones con ulceraci&#243;n secundaria&#44; que ocupan habitualmente la mucosa yugal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;es secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placas de base ancha bien definida y n&#243;dulos planos con zonas erosivas asociadas&#46; Se denominan condilomas planos&#44; y tambi&#233;n pueden estar presentes en la regi&#243;n anogenital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cese del tabaco&#47;observaci&#243;n peri&#243;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ablaci&#243;n con l&#225;ser&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento antif&#250;ngico &#40;leucoplasia asociada a <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Quimioprevenci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Retinoides</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vitaminas A&#44; C y E</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Carotenos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Licopeno</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Terapia fotodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terapia t&#243;pica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Bleomicina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Vitamina A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2021 Octubre 983 164 1147
2021 Septiembre 898 110 1008
2021 Agosto 948 101 1049
2021 Julio 720 95 815
2021 Junio 941 107 1048
2021 Mayo 1029 103 1132
2021 Abril 1430 253 1683
2021 Marzo 679 79 758
2021 Febrero 535 57 592
2021 Enero 469 46 515
2020 Diciembre 499 55 554
2020 Noviembre 593 55 648
2020 Octubre 412 26 438
2020 Septiembre 400 35 435
2020 Agosto 293 27 320
2020 Julio 319 27 346
2020 Junio 332 59 391
2020 Mayo 390 45 435
2020 Abril 227 29 256
2020 Marzo 56 18 74
2020 Febrero 5 8 13
2019 Diciembre 7 2 9
2019 Octubre 1 0 1
2019 Septiembre 7 0 7
2019 Julio 7 3 10
2019 Mayo 6 10 16
2019 Abril 10 4 14
2019 Marzo 0 3 3
2019 Febrero 2 0 2
2019 Enero 2 1 3
2018 Diciembre 18 2 20
2018 Noviembre 4 2 6
2018 Octubre 22 6 28
2018 Septiembre 58 0 58
2018 Agosto 1 0 1
2018 Junio 4 0 4
2018 Mayo 0 2 2
2018 Abril 2 2 4
2018 Marzo 83 2 85
2018 Febrero 403 2 405
2018 Enero 328 7 335
2017 Diciembre 315 30 345
2017 Noviembre 315 56 371
2017 Octubre 270 44 314
2017 Septiembre 330 67 397
2017 Agosto 283 41 324
2017 Julio 301 36 337
2017 Junio 328 56 384
2017 Mayo 267 55 322
2017 Abril 199 43 242
2017 Marzo 409 39 448
2017 Febrero 274 58 332
2017 Enero 166 29 195
2016 Diciembre 171 39 210
2016 Noviembre 237 45 282
2016 Octubre 264 73 337
2016 Septiembre 276 81 357
2016 Agosto 243 73 316
2016 Julio 110 10 120
2016 Junio 13 16 29
2016 Mayo 11 38 49
2016 Abril 10 3 13
2016 Marzo 6 4 10
2016 Febrero 5 3 8
2016 Enero 13 16 29
2015 Diciembre 10 15 25
2015 Noviembre 27 22 49
2015 Octubre 30 18 48
2015 Septiembre 38 8 46
2015 Agosto 20 13 33
2015 Julio 624 3 627
2015 Junio 730 382 1112
2015 Mayo 1003 312 1315
2015 Abril 1004 170 1174
2015 Marzo 915 82 997
2015 Febrero 793 41 834
2015 Enero 650 32 682
2014 Diciembre 700 28 728
2014 Noviembre 1119 21 1140
2014 Octubre 1181 31 1212
2014 Septiembre 958 20 978
2014 Agosto 709 29 738
2014 Julio 738 32 770
2014 Junio 780 21 801
2014 Mayo 667 35 702
2014 Abril 464 26 490
2014 Marzo 427 28 455
2014 Febrero 374 42 416
2014 Enero 324 26 350
2013 Diciembre 321 13 334
2013 Noviembre 565 38 603
2013 Octubre 341 302 643
2013 Septiembre 322 446 768
2013 Agosto 340 1022 1362
2013 Julio 287 830 1117
2013 Junio 305 821 1126
2013 Mayo 353 448 801
2013 Abril 304 209 513
2013 Marzo 315 63 378
2013 Febrero 281 38 319
2013 Enero 451 36 487
2012 Diciembre 338 23 361
2012 Noviembre 295 17 312
2012 Octubre 255 16 271
2012 Septiembre 22 19 41
2012 Agosto 3 1 4
2011 Mayo 4 0 4
2011 Abril 4 0 4
2011 Marzo 41 0 41
2011 Febrero 48 0 48
2011 Enero 23 0 23
2010 Diciembre 40 0 40
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