Complicaciones en Dermatología Quirúrgica | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Los otros dos períodos influyentes en el resultado de la cirugía cutánea son el intraoperatorio, en el que la planificación de una correcta técnica quirúrgica y la correcta realización de la misma serán fundamentales, y los cuidados postoperatorios, que detallaremos en esta revisión.Estudio y medidas preoperatoriasLa visita previa que se realiza en la consulta debe incluir una correcta anamnesis y exploración clínica. Debemos evaluar aquellos factores que pueden llevar a anomalías de los procesos normales de coagulación y cicatrización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>), así como establecer pautas profilácticas antibióticas en los casos necesarios.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Factores que afectan al proceso normal de coagulaciónLos trastornos hemorrágicos son una de las causas más frecuentes de fallo en el resultado final quirúrgico. Pueden deberse a anomalías en el sistema de coagulación, de las plaquetas (por alteración en producción, vida media y/o función), o de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Generalmente se realiza un recuento simple de plaquetas en la hematimetría, pero solamente identifica un problema cuantitativo. En la práctica diaria se realizan, al menos, el tiempo de protrombina, que evalúa defectos de la fase extrínseca del proceso de coagulación, y el tiempo de tromboplastina parcial activada para detectar defectos de la vía intrínseca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. No obstante, para algunos autores no sería necesario ningún control de la coagulación, siempre y cuando el paciente no presente evidencias de enfermedad sistémica en la anamnesis y exploración y vaya a ser sometido a una intervención menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. A este respecto, entenderíamos la cirugía dermatológica menor como aquel procedimiento que incluye la afectación de tejidos superficiales y fácilmente accesibles (como piel, mucosas, tejido subcutáneo y anejos cutáneos), técnica sencilla con anestesia local (infiltración local) y cierre directo del defecto, así como unas necesidades instrumentales. En general, este tipo de intervención se ejecuta en un tiempo corto (15-30 minutos), aunque no estaría exenta de posibles complicaciones, y requiere cuidados postoperatorios sencillos. Cuando realizamos otras técnicas que difieren de lo comentado anteriormente, hablaríamos de la cirugía dermatológica mayor, que viene definida como el conjunto de métodos de reparación quirúrgica que se emplean para tratar pérdidas de sustancia cutánea producidas accidental o terapéuticamente, empleando para ello la piel del propio paciente o de donantes. Son, en general, los colgajos y los injertos cutáneos. Estos procedimientos van a requerir una técnica de quirófano más compleja (instrumental, personal y anestésica), y una mayor vigilancia del postoperatorio.Los fármacos que toma el paciente también deben ser documentados. El ácido acetil salicílico (AAS) produce una agresión plaquetaria irreversible en la agregación plaquetaria cuando acetila la ciclooxigenasa. Es recomendable suspender el AAS al menos 5-7 días antes de la intervención quirúrgica y retomarlo 5-7 días después, siempre que el riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio no sea alto. En menor grado, otros antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno y el naproxeno, pueden provocar dicho bloqueo, por lo que valoraremos igualmente el riesgo de retirarlos. La warfarina es un anticoagulante usado con frecuencia. Existe cierta controversia sobre la recomendación de retirarla o no antes de la cirugía. Muchos autores concluyen que no es necesario, siempre que se tengan en cuenta dos circunstancias: mantener una ratio internacional normalizada (INR) entre 2 y 3, o por debajo de estos valores, y realizar una minuciosa hemostasia durante la cirugía. No obstante, Blasdale y Lawrence demuestran en una serie de 65 pacientes que no existe un mayor riesgo de sangrado perioperatorio (o es mínimo) en pacientes que toman warfarina con respecto a los controles, y además cuando aparece no está relacionado con los niveles terapéuticos de INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. Si decidimos suspender la warfarina, se retirará 2-4 días antes de la intervención, sustituyéndola por heparina subcutánea, reintroduciéndola de nuevo al día siguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5–7</a>. En un metaanálisis reciente en el que se revisan la frecuencia de complicaciones postoperatorias en pacientes antiagregados y anticoagulados que se someten a cirugía dermatológica, se demuestra que tanto con el AAS (antiagregación) como con la warfarina (anticoagulación) existe un mayor riesgo (aunque bajo) de sangrado y complicaciones postoperatorias comparados con los controles, siendo el riesgo mayor con la segunda alternativa cuando se comparan los resultados de ambas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>.Factores que afectan al proceso normal de cicatrizaciónExisten varios factores que pueden afectar el proceso normal de la cicatrización, siendo los grupos más importantes el uso de determinados fármacos, hábitos de salud y patologías de carácter crónico.Es necesario recoger en todos los casos la edad del paciente y la existencia de cualquier estado de malnutrición proteica, vitamínica (sobre todo C y A) o de principios inmediatos. La malnutrición proteica afecta al metabolismo cutáneo y puede alterar tanto la síntesis de colágeno como la formación de tejido conectivo. El déficit de vitamina C conlleva una alteración en la reparación tisular y la dehiscencia de heridas; el de vitamina A es importante para la síntesis de glucoproteínas y proteoglicanos, y es además un cofactor para la síntesis de colágeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a>. Los elementos esenciales también desempeñan un papel importante en la cicatrización, de manera que la deficiencia de zinc retrasa la epitelización y la proliferación fibroblástica, la de hierro altera la capacidad bactericida de los fagocitos, la de cobre provoca alteración en la formación de colágeno y la de magnesio evita la activación de enzimas indispensables para la producción energética y síntesis de proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. Por último, la malnutrición grave produce inmunosupresión, que conlleva un riesgo aumentado de infecciones y también altera la cicatrización mediante el anormal funcionamiento de citoquinas y factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>.Uso de fármacosLos glucocorticoides provocan una disminución de la vascularización, inhiben la proliferación fibroblástica, reducen la producción de proteínas, y disminuyen la epitelización y formación de colágeno. Los fármacos inmunosupresores, la azatioprina y la ciclosporina alteran la respuesta de las células responsables de la fase inflamatoria de la cicatrización, causando una deficiencia en la reparación tisular. Los quimioterápicos actúan interfiriendo la síntesis de ADN y ARN, la división celular y la síntesis de proteínas, produciendo el efecto negativo sobre la cicatrización principalmente en la fase proliferativa. Este grupo de medicamentos puede producir también neutropenia y predisposición a la infección. Existen casos aislados en los que se ha demostrado que la isotretinoína puede producir una cicatrización anómala y un excesivo tejido de granulación, por lo que se recomienda retrasar cualquier intervención, si es posible, hasta 12 meses tras la finalización del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.Hábitos de saludPodemos encontrar en la literatura datos sobre la prevalencia e incidencia de diferentes complicaciones de la cirugía en función de una técnica, una región anatómica o un factor predisponente concretos. Los trabajos de Kinsella et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a> y Goldminz y Bennett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a> determinan que la posibilidad de desarrollar una necrosis del colgajo en pacientes fumadores (más de 20 cigarrillos al día) es de 2,5-3 veces más que en los no fumadores (definidos como ex fumadores de al menos un año, fumadores eventuales, no fumadores). Sirviéndonos de estos estudios, se establece una prevalencia de necrosis en hasta un 37 % de los fumadores, frente a un 17 % en cualquiera de los demás grupos.Patologías de carácter crónicoProcesos como diabetes, insuficiencia cardíaca crónica o circulatoria e hipertensión arterial pueden ser la causa de un retraso en la cicatrización o del desarrollo de infecciones. En la diabetes mellitus existen una mayor predisposición a la infección de las heridas, alteración de la microcirculación, la posibilidad de desarrollar una neuropatía periférica (que facilita los microtraumatismos de repetición), alteración en la función de los leucocitos y efectos perjudiciales directos sobre el proceso de cicatrización como disminución de la formación de tejido conectivo. Alteraciones similares ocurren en enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la insuficiencia renal o hepática. Por otro lado, podemos encontrar entre los antecedentes personales la existencia de un déficit tisular hereditario (por ejemplo, en la enfermedad de Ehlers-Danlos) o el antecedente de alguna alteración local previa (radioterapia). Por último, se debe revisar la existencia de antecedentes familiares o personales de anomalías en la cicatrización (hipertrofia, queloide), y en su ausencia advertir al paciente que en determinadas áreas (hombros, región centrotorácica) puede aparecer algún trastorno de este tipo.Antibioterapia profiláctica en la cirugía cutáneaEn el transcurso de la cicatrización es conveniente cubrir posibles factores que la retrasen -como hemos revisado-, entre los que también se encuentra la infección local de la herida. La cirugía dermatológica es, en general, una cirugía limpia en la mayoría de los casos, no siendo inicialmente primordial la realización de una profilaxis antibiótica, y sí prestar atención a determinados factores perioperatorios tales como la detección de factores de riesgo y analíticos, la preparación correcta del acto quirúrgico (desde el planteamiento de la técnica hasta la preparación del campo), o la propia técnica a desarrollar. Las guías actuales de tratamiento antibiótico establecen la recomendación de una profilaxis en las siguientes situaciones: posibilidad elevada de infección, procedimientos prolongados, formación de«fondos de saco»durante la intervención, heridas con tensión elevada (por ejemplo, en espalda, cuero cabelludo o miembros inferiores), inflamación (en zonas glandulares como pliegues y tejido nasal), colocación de injerto (sobre todo cartilaginoso), colgajos (especialmente en la región nasal). Se recomienda usar el antibiótico entre 30 y 60 minutos antes de la intervención y hasta una semana después de la misma. Las pautas establecidas para piel y mucosas se indican en la tabla 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075">15–17</a>.El acto quirúrgicoEn el propio acto quirúrgico existen factores que predisponen a la aparición de una complicación postoperatoria, acaeciendo fundamentalmente durante la consecución del objetivo secundario de la propia intervención, el cierre del defecto creado. No obstante, durante el objetivo principal, la extirpación completa de la lesión tumoral incluyendo los márgenes de seguridad, pueden cometerse errores del propio especialista: errores de juicio, de planteamiento y de ejecución. Los errores de juicio se evitarán con un correcto conocimiento del tumor (con realización previa de biopsia si lo requiriera), los errores de planteamiento se minimizarán con la realización de sesiones clínicas previas a la cirugía y con un conocimiento completo de las técnicas posibles a realizar.Principales complicaciones en Dermatología QuirúrgicaTensión de la herida: dehiscenciaEl exceso de tensión en el lugar del cierre puede provocar diferentes complicaciones en la herida quirúrgica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>): dehiscencia, necrosis tisular, dolor local una vez que pasa el efecto del anestésico y cicatrización en«vías de tren»por apretar demasiado la sutura en bordes que se abren. La dehiscencia puede deberse también a la aparición de una infección, a la existencia de«espacios muertos»en el fondo de la herida, o a la necrosis de algún borde.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Para evitar la tensión de los puntos superficiales debemos realizar una sutura subcutánea sobre la que recaiga la tensión y orientar el cierre aprovechando la dirección del movimiento de los tejidos, o bien utilizar un colgajo o un injerto para cerrar el defecto, e incluso dejar alguna zona para que cicatrice por segunda intención. Las suturas deben retirarse de forma gradual y, si se produce una dehiscencia en el momento de retirar los puntos, se puede considerar una nueva sutura si no existe infección, hematoma o necrosis.Necrosis del colgajoLa necrosis del colgajo viene determinada por la pérdida completa o parcial del aporte vascular. Este déficit se origina en el propio acto quirúrgico por la excesiva compresión del pedículo o de los bordes de la herida, que generalmente es consecuencia de tensiones que pueden provocarse en situaciones tales como la tensión por mala colocación del colgajo, la sutura apretada o la compresión postoperatoria inmediata que trata de evitar la producción de hematomas a la vez que sirve para mantener inmovilizado el colgajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 2</a>). Durante la intervención podemos apreciar algunos signos clínicos que advierten sobre la posibilidad de desarrollar una necrosis del colgajo: palidez, cianosis y equimosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figs. 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">2</a>). Una vez se establece la necrosis, la lesión elemental que observamos es la escara, que viene definida como aquella pérdida de tejido o existencia de tejido desvitalizado que puede abarcar la dermis e incluso el tejido celular subcutáneo. La pérdida por necrosis puede ser parcial o total. En la mayoría de las ocasiones la necrosis es localizada, de forma que aparecerá típicamente en el borde distal del mismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figs. 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>La cicatrización por segunda intención suele ser el proceso de curación más recomendado en áreas limitadas de necrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>), pero si éstas son extensas o profundas la mejor opción es la reconstrucción en un nuevo acto quirúrgico.Daño del sistema nerviosoDurante la cirugía cutánea se pueden dañar o seccionar nervios sensitivos y motores, tanto en la anestesia locorregional que producirá déficits nerviosos temporales durante 6-12 horas, como en el acto quirúrgico, que puede provocar un defecto permanente. Cabe recordar los principales puntos de anestesia de la cara y mencionar las principales consecuencias derivadas del daño producido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Nervio auricular mayor: disestesia de los dos tercios inferiores de la oreja.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.Ramas temporales del nervio facial: parálisis frontal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">3.Rama marginal mandibular del nervio facial: parálisis de la sonrisa, imposibilidad para enseñar los dientes inferiores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">4.Ramas cigomáticas y bucales del nervio facial (bajo la bola adiposa de Bichat): caída de la comisura bucal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">5.Nervios supraorbitario, supranuclear y primera división del trigémino: disestesia de las regiones frontal, cuero cabelludo, párpado superior y dorso nasal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">6.Nervio infraorbitario: anestesia de las zonas nasal lateral, mejilla, labio superior y párpado superior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">7.Nervio mentoniano: anestesia de labio superior y mentón, alteraciones de la movilidad del labio inferior.</li></ul>Hemorragias/hematomas/equimosisLa mayoría de casos de hemorragia se produce desde las primeras 6 horas y se debe, en la mayor parte de los mismos, a una insuficiente hemostasia durante la intervención quirúrgica. Muchas veces el uso de vasoconstrictores locales puede llevar a esta situación; en menos ocasiones se deberá a una incorrecta hemostasia durante la intervención. Esta complicación se puede evitar realizando un vendaje compresivo (no isquémico) justo después del procedimiento e instruyendo al paciente para que no lo retire en 24 horas. En los casos en que el defecto sea grande, exista una rica vascularización, o se prevea la formación de una cavidad, se deberá colocar un drenaje y realizar un seguimiento diario de la cantidad de sangre perdida.La formación de hematoma se debe al acúmulo de sangre coagulada en una cavidad creada durante la intervención. Suele presentarse en forma de hinchazón de la zona y dolor agudo cuando alcanza un tamaño considerable. Debido a que se trata de un coágulo, la extracción suele ser fácil por medio de una incisión (con anestesia local previa), limpiando de nuevo la cavidad (a veces hace falta suturar una vez más el plano profundo) e instaurando un tratamiento antibiótico profiláctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.Por su lado, las equimosis son pequeñas pérdidas de sangre hacia el espacio intersticial que suelen adquirir una coloración progresiva morada, azul-negro y amarilla. Suelen producirse con mayor frecuencia en partes blandas y tienden a migrar hacia zonas declives. Es típica la afectación periorbitaria en la cirugía de la nariz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia>InfeccionesLa mayoría de las infecciones se produce durante el acto quirúrgico, aunque también se pueden producir en el postquirúrgico, y suelen estar ocasionadas por el Staphylococcus aureus. Suelen iniciarse a los pocos días de la intervención y aparecen en forma de eritema y dolor locales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig. 6</a>). Si aparecen fiebre y linfangitis, indican una extensión de la infección. Cuando se aprecia un aumento del tamaño de la herida debemos descartar la formación de un absceso. En este caso, se deberá drenar (a veces incluso abrir de nuevo la herida), limpiar con antiséptico el interior de la cavidad e instaurar un tratamiento antibiótico empírico inicialmente y específico después de la realización de un cultivo. Las guías actuales de tratamiento antibiótico se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Aspecto de la heridaEl aspecto final de una herida quirúrgica puede venir definido por la zona anatómica implicada en la intervención. El dermatólogo debe informar al paciente antes de la misma de todas las posibilidades estéticas finales, ya que numerosos factores locales y sistémicos pueden impedir el proceso normal de cicatrización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>El desarrollo de cicatrices hipertróficas y queloides se debe a la idiosincrasia del paciente y no a la técnica quirúrgica en sí. Existen determinadas causas predisponentes para estas anomalías de la cicatrización, tales como la existencia de casos familiares y la mayor prevalencia en las razas negra y oriental. Las zonas que presentan mayor tendencia son la cintura humeral (hombros, tórax y zona alta de la espalda) y los lóbulos de la oreja.Las cicatrices en surco o en«vías de tren»se producen por la realización de suturas tensas que se dejan demasiado tiempo. Como ya se ha comentado, elegir el mejor procedimiento posible en cada zona, evitar la sutura en líneas de tensión y realizar suturas subcutáneas puede evitar la aparición de este defecto de la cicatriz. La cicatriz en«trampilla»en un colgajo por transposición se puede evitar realizando una amplia separación de los tejidos durante la reconstrucción, recortando los bordes de la herida de forma angulada en vez de circular, o eliminando el exceso de grasa subcutánea de la cara inferior del colgajo. Cabe mencionar tanto la formación de cicatrices hipertróficas y queloides como las alteraciones de la pigmentación (hipo e hiper) de la cicatriz. Existe predisposición familar. Las hipo e hiperpigmentaciones se producirán con mayor frecuencia en pacientes con fototipo elevado, de forma que debemos informar al paciente de las posibles alteraciones de la coloración y realizar una protección estricta de la radiación ultravioleta.Cerca de cavidades naturales es fundamental evitar la existencia de cicatrices retráctiles con un planteamiento adecuado o recurriendo al cierre mediante zetaplastia.Medidas de tratamiento: el desbridamiento y el cierre por segunda intenciónCuando se produce una complicación quirúrgica moderada o grave, ya sea por dehiscencia, necrosis o infección, en muchas ocasiones no va a ser posible una sutura nueva o una limpieza local de la herida. El desbridamiento del tejido«sobrante»(costras y necrosis tisular) va a ser un procedimiento casi constante en los cuidados postoperatorios, y en algunos casos va a ser necesario un cierre por segunda intención. El desbridamiento tiene tres objetivos fundamentales: eliminar el material necrótico aumentando así la capacidad del tejido para resistir infecciones, disminuir la inflamación, y crear un borde limpio de la herida. La realización de este proceso puede diferir en función del tipo de elemento que se use para tal fin, de forma que hablamos de desbridamiento quirúrgico, que se asocia o no al desbridamiento químico o enzimático con proteolíticos o fibrinolíticos como la colagenasa, al mecánico (gasas), al biológico (larvas de insectos) o al autolítico con hidrogeles. Como ya es conocido, aunque sigue siendo un hábito casi constante, no se debe limpiar la herida con antisépticos locales del tipo povidona iodada, agua oxigenada, ácido acético o solución de hipoclorito, ya que son tóxicos e inhiben el mecanismo de cicatrización. La cicatrización por segunda intención se basa en la neoformación de tejido nuevo a partir del tejido vecino no afectado, por lo que en general va a ser un proceso lento y va a requerir un tejido de granulación bien definido. En aquellos casos en los que la herida se encuentre en pliegues o regiones de difícil manejo, o bien el defecto sea de gran tamaño, debemos tener en cuenta que una cicatrización por segunda intención puede dar lugar a una cicatriz grande, retraída y antiestética.En conclusión, la mayoría de las complicaciones quirúrgicas se pueden evitar si se realizan correctamente las diferentes etapas del acto quirúrgico. En la fase preoperatoria se requiere la realización de una anamnesis y exploración clínicas detalladas, así como un completo estudio preoperatorio que detalle las patologías existentes, la medicación, e incluso los hábitos y el estado nutricional de cada paciente, e identifique además posibles enfermedades no conocidas que puedan complicar la evolución de la herida quirúrgica. Antes de la intervención se debe informar al paciente tanto del proceso que sufre como de las posibilidades técnicas y el resultado estético posible que el paciente debe autorizar a través de la firma del consentimiento informado. Durante esta fase son necesarias una correcta planificación y una delicada técnica quirúrgica, que vendrá determinada por la experiencia del dermatólogo. El seguimiento postoperatorio debe ser lo suficientemente largo como para que asegure un resultado aceptable, realizando en éste los procedimientos curativos necesarios para tal fin.Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses." 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In this review we discuss the perioperative measures necessary to avoid the onset of complications in dermatologic surgery and we define the various complications that can develop." ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 715 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 146585 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La tensión de la sutura puede ser la causa de posibles complicaciones futuras." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 715 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 91488 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Necrosis parcial distal en un colgajo bilobulado del área nasal." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 712 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 75691 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Curación por segunda intención de la necrosis parcial." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 814 "Ancho" => 2002 "Tamanyo" => 278036 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de los puntos de anestesia críticos de la región facial." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "f0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 724 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 129253 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Equimosis tras la cirugía del área periocular." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "f0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1276 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 219549 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La infección se produce a los pocos días de la intervención y aparece en forma de eritema, tumefacción y dolor locales." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensión arterial." 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CONTROVERSIAS EN DERMATOLOGÍA

Complicaciones en Dermatología Quirúrgica

Complications in dermatologic surgery

R. Jiménez-Puya†

Autor para correspondencia

JIMPUYA@terra.es

Rafael Jiménez Puya. Servicio de Dermatología M-Q y Venereología. Hospital Universitario Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. España.

, C. Vázquez-Bayo, F. Gómez-García, J.C. Moreno-Giménez

Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la mayor&#237;a de los casos las complicaciones no van a suponer un riesgo vital para el paciente&#44; s&#237; pueden derivar en una alteraci&#243;n en la cicatrizaci&#243;n que conduzca a un fracaso del resultado est&#233;tico&#44; una sobreinfecci&#243;n que requiera tanto un tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico como seguimiento y cuidados m&#225;s estrechos de los habituales&#44; o la aparici&#243;n de necrosis o hematomas &#40;por ejemplo&#41; que requieran curetajes&#44; desbridamientos o drenajes frecuentes&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran parte de las complicaciones quir&#250;rgicas se evitar&#225;n si el dermat&#243;logo realiza una historia y exploraci&#243;n cl&#237;nicas detalladas&#44; en un estudio preoperatorio -que constituye la primera fase quir&#250;rgica-&#44; donde se identifiquen posibles factores predisponentes de una mala cicatrizaci&#243;n &#40;infecciones&#44; toma de f&#225;rmacos o enfermedades preexistentes&#41; que puedan complicar la evoluci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#46; Los otros dos per&#237;odos influyentes en el resultado de la cirug&#237;a cut&#225;nea son el intraoperatorio&#44; en el que la planificaci&#243;n de una correcta t&#233;cnica quir&#250;rgica y la correcta realizaci&#243;n de la misma ser&#225;n fundamentales&#44; y los cuidados postoperatorios&#44; que detallaremos en esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Estudio y medidas preoperatorias</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visita previa que se realiza en la consulta debe incluir una correcta anamnesis y exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46; Debemos evaluar aquellos factores que pueden llevar a anomal&#237;as de los procesos normales de coagulaci&#243;n y cicatrizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; as&#237; como establecer pautas profil&#225;cticas antibi&#243;ticas en los casos necesarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Factores que afectan al proceso normal de coagulaci&#243;n</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos hemorr&#225;gicos son una de las causas m&#225;s frecuentes de fallo en el resultado final quir&#250;rgico&#46; Pueden deberse a anomal&#237;as en el sistema de coagulaci&#243;n&#44; de las plaquetas &#40;por alteraci&#243;n en producci&#243;n&#44; vida media y&#47;o funci&#243;n&#41;&#44; o de ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Generalmente se realiza un recuento simple de plaquetas en la hematimetr&#237;a&#44; pero solamente identifica un problema cuantitativo&#46; En la pr&#225;ctica diaria se realizan&#44; al menos&#44; el tiempo de protrombina&#44; que eval&#250;a defectos de la fase extr&#237;nseca del proceso de coagulaci&#243;n&#44; y el tiempo de tromboplastina parcial activada para detectar defectos de la v&#237;a intr&#237;nseca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No obstante&#44; para algunos autores no ser&#237;a necesario ning&#250;n control de la coagulaci&#243;n&#44; siempre y cuando el paciente no presente evidencias de enfermedad sist&#233;mica en la anamnesis y exploraci&#243;n y vaya a ser sometido a una intervenci&#243;n menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A este respecto&#44; entender&#237;amos la cirug&#237;a dermatol&#243;gica menor como aquel procedimiento que incluye la afectaci&#243;n de tejidos superficiales y f&#225;cilmente accesibles &#40;como piel&#44; mucosas&#44; tejido subcut&#225;neo y anejos cut&#225;neos&#41;&#44; t&#233;cnica sencilla con anestesia local &#40;infiltraci&#243;n local&#41; y cierre directo del defecto&#44; as&#237; como unas necesidades instrumentales&#46; En general&#44; este tipo de intervenci&#243;n se ejecuta en un tiempo corto &#40;15-30 minutos&#41;&#44; aunque no estar&#237;a exenta de posibles complicaciones&#44; y requiere cuidados postoperatorios sencillos&#46; Cuando realizamos otras t&#233;cnicas que difieren de lo comentado anteriormente&#44; hablar&#237;amos de la cirug&#237;a dermatol&#243;gica mayor&#44; que viene definida como el conjunto de m&#233;todos de reparaci&#243;n quir&#250;rgica que se emplean para tratar p&#233;rdidas de sustancia cut&#225;nea producidas accidental o terap&#233;uticamente&#44; empleando para ello la piel del propio paciente o de donantes&#46; Son&#44; en general&#44; los colgajos y los injertos cut&#225;neos&#46; Estos procedimientos van a requerir una t&#233;cnica de quir&#243;fano m&#225;s compleja &#40;instrumental&#44; personal y anest&#233;sica&#41;&#44; y una mayor vigilancia del postoperatorio&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos que toma el paciente tambi&#233;n deben ser documentados&#46; El &#225;cido acetil salic&#237;lico &#40;AAS&#41; produce una agresi&#243;n plaquetaria irreversible en la agregaci&#243;n plaquetaria cuando acetila la ciclooxigenasa&#46; Es recomendable suspender el AAS al menos 5-7 d&#237;as antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y retomarlo 5-7 d&#237;as despu&#233;s&#44; siempre que el riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio no sea alto&#46; En menor grado&#44; otros antiinflamatorios no esteroideos&#44; como el ibuprofeno y el naproxeno&#44; pueden provocar dicho bloqueo&#44; por lo que valoraremos igualmente el riesgo de retirarlos&#46; La warfarina es un anticoagulante usado con frecuencia&#46; Existe cierta controversia sobre la recomendaci&#243;n de retirarla o no antes de la cirug&#237;a&#46; Muchos autores concluyen que no es necesario&#44; siempre que se tengan en cuenta dos circunstancias&#58; mantener una ratio internacional normalizada &#40;INR&#41; entre 2 y 3&#44; o por debajo de estos valores&#44; y realizar una minuciosa hemostasia durante la cirug&#237;a&#46; No obstante&#44; Blasdale y Lawrence demuestran en una serie de 65 pacientes que no existe un mayor riesgo de sangrado perioperatorio &#40;o es m&#237;nimo&#41; en pacientes que toman warfarina con respecto a los controles&#44; y adem&#225;s cuando aparece no est&#225; relacionado con los niveles terap&#233;uticos de INR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si decidimos suspender la warfarina&#44; se retirar&#225; 2-4 d&#237;as antes de la intervenci&#243;n&#44; sustituy&#233;ndola por heparina subcut&#225;nea&#44; reintroduci&#233;ndola de nuevo al d&#237;a siguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente en el que se revisan la frecuencia de complicaciones postoperatorias en pacientes antiagregados y anticoagulados que se someten a cirug&#237;a dermatol&#243;gica&#44; se demuestra que tanto con el AAS &#40;antiagregaci&#243;n&#41; como con la warfarina &#40;anticoagulaci&#243;n&#41; existe un mayor riesgo &#40;aunque bajo&#41; de sangrado y complicaciones postoperatorias comparados con los controles&#44; siendo el riesgo mayor con la segunda alternativa cuando se comparan los resultados de ambas terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Factores que afectan al proceso normal de cicatrizaci&#243;n</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios factores que pueden afectar el proceso normal de la cicatrizaci&#243;n&#44; siendo los grupos m&#225;s importantes el uso de determinados f&#225;rmacos&#44; h&#225;bitos de salud y patolog&#237;as de car&#225;cter cr&#243;nico&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario recoger en todos los casos la edad del paciente y la existencia de cualquier estado de malnutrici&#243;n proteica&#44; vitam&#237;nica &#40;sobre todo C y A&#41; o de principios inmediatos&#46; La malnutrici&#243;n proteica afecta al metabolismo cut&#225;neo y puede alterar tanto la s&#237;ntesis de col&#225;geno como la formaci&#243;n de tejido conectivo&#46; El d&#233;ficit de vitamina C conlleva una alteraci&#243;n en la reparaci&#243;n tisular y la dehiscencia de heridas&#59; el de vitamina A es importante para la s&#237;ntesis de glucoprote&#237;nas y proteoglicanos&#44; y es adem&#225;s un cofactor para la s&#237;ntesis de col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los elementos esenciales tambi&#233;n desempe&#241;an un papel importante en la cicatrizaci&#243;n&#44; de manera que la deficiencia de zinc retrasa la epitelizaci&#243;n y la proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica&#44; la de hierro altera la capacidad bactericida de los fagocitos&#44; la de cobre provoca alteraci&#243;n en la formaci&#243;n de col&#225;geno y la de magnesio evita la activaci&#243;n de enzimas indispensables para la producci&#243;n energ&#233;tica y s&#237;ntesis de prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la malnutrici&#243;n grave produce inmunosupresi&#243;n&#44; que conlleva un riesgo aumentado de infecciones y tambi&#233;n altera la cicatrizaci&#243;n mediante el anormal funcionamiento de citoquinas y factores de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Uso de f&#225;rmacos</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides provocan una disminuci&#243;n de la vascularizaci&#243;n&#44; inhiben la proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica&#44; reducen la producci&#243;n de prote&#237;nas&#44; y disminuyen la epitelizaci&#243;n y formaci&#243;n de col&#225;geno&#46; Los f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; la azatioprina y la ciclosporina alteran la respuesta de las c&#233;lulas responsables de la fase inflamatoria de la cicatrizaci&#243;n&#44; causando una deficiencia en la reparaci&#243;n tisular&#46; Los quimioter&#225;picos act&#250;an interfiriendo la s&#237;ntesis de ADN y ARN&#44; la divisi&#243;n celular y la s&#237;ntesis de prote&#237;nas&#44; produciendo el efecto negativo sobre la cicatrizaci&#243;n principalmente en la fase proliferativa&#46; Este grupo de medicamentos puede producir tambi&#233;n neutropenia y predisposici&#243;n a la infecci&#243;n&#46; Existen casos aislados en los que se ha demostrado que la isotretino&#237;na puede producir una cicatrizaci&#243;n an&#243;mala y un excesivo tejido de granulaci&#243;n&#44; por lo que se recomienda retrasar cualquier intervenci&#243;n&#44; si es posible&#44; hasta 12 meses tras la finalizaci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">H&#225;bitos de salud</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos encontrar en la literatura datos sobre la prevalencia e incidencia de diferentes complicaciones de la cirug&#237;a en funci&#243;n de una t&#233;cnica&#44; una regi&#243;n anat&#243;mica o un factor predisponente concretos&#46; Los trabajos de Kinsella et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y Goldminz y Bennett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> determinan que la posibilidad de desarrollar una necrosis del colgajo en pacientes fumadores &#40;m&#225;s de 20 cigarrillos al d&#237;a&#41; es de 2&#44;5-3 veces m&#225;s que en los no fumadores &#40;definidos como ex fumadores de al menos un a&#241;o&#44; fumadores eventuales&#44; no fumadores&#41;&#46; Sirvi&#233;ndonos de estos estudios&#44; se establece una prevalencia de necrosis en hasta un 37 &#37; de los fumadores&#44; frente a un 17 &#37; en cualquiera de los dem&#225;s grupos&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Patolog&#237;as de car&#225;cter cr&#243;nico</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procesos como diabetes&#44; insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica o circulatoria e hipertensi&#243;n arterial pueden ser la causa de un retraso en la cicatrizaci&#243;n o del desarrollo de infecciones&#46; En la diabetes mellitus existen una mayor predisposici&#243;n a la infecci&#243;n de las heridas&#44; alteraci&#243;n de la microcirculaci&#243;n&#44; la posibilidad de desarrollar una neuropat&#237;a perif&#233;rica &#40;que facilita los microtraumatismos de repetici&#243;n&#41;&#44; alteraci&#243;n en la funci&#243;n de los leucocitos y efectos perjudiciales directos sobre el proceso de cicatrizaci&#243;n como disminuci&#243;n de la formaci&#243;n de tejido conectivo&#46; Alteraciones similares ocurren en enfermedades cr&#243;nicas como la hipertensi&#243;n arterial y la insuficiencia renal o hep&#225;tica&#46; Por otro lado&#44; podemos encontrar entre los antecedentes personales la existencia de un d&#233;ficit tisular hereditario &#40;por ejemplo&#44; en la enfermedad de Ehlers-Danlos&#41; o el antecedente de alguna alteraci&#243;n local previa &#40;radioterapia&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se debe revisar la existencia de antecedentes familiares o personales de anomal&#237;as en la cicatrizaci&#243;n &#40;hipertrofia&#44; queloide&#41;&#44; y en su ausencia advertir al paciente que en determinadas &#225;reas &#40;hombros&#44; regi&#243;n centrotor&#225;cica&#41; puede aparecer alg&#250;n trastorno de este tipo&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Antibioterapia profil&#225;ctica en la cirug&#237;a cut&#225;nea</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el transcurso de la cicatrizaci&#243;n es conveniente cubrir posibles factores que la retrasen -como hemos revisado-&#44; entre los que tambi&#233;n se encuentra la infecci&#243;n local de la herida&#46; La cirug&#237;a dermatol&#243;gica es&#44; en general&#44; una cirug&#237;a limpia en la mayor&#237;a de los casos&#44; no siendo inicialmente primordial la realizaci&#243;n de una profilaxis antibi&#243;tica&#44; y s&#237; prestar atenci&#243;n a determinados factores perioperatorios tales como la detecci&#243;n de factores de riesgo y anal&#237;ticos&#44; la preparaci&#243;n correcta del acto quir&#250;rgico &#40;desde el planteamiento de la t&#233;cnica hasta la preparaci&#243;n del campo&#41;&#44; o la propia t&#233;cnica a desarrollar&#46; Las gu&#237;as actuales de tratamiento antibi&#243;tico establecen la recomendaci&#243;n de una profilaxis en las siguientes situaciones&#58; posibilidad elevada de infecci&#243;n&#44; procedimientos prolongados&#44; formaci&#243;n de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fondos de saco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>durante la intervenci&#243;n&#44; heridas con tensi&#243;n elevada &#40;por ejemplo&#44; en espalda&#44; cuero cabelludo o miembros inferiores&#41;&#44; inflamaci&#243;n &#40;en zonas glandulares como pliegues y tejido nasal&#41;&#44; colocaci&#243;n de injerto &#40;sobre todo cartilaginoso&#41;&#44; colgajos &#40;especialmente en la regi&#243;n nasal&#41;&#46; Se recomienda usar el antibi&#243;tico entre 30 y 60 minutos antes de la intervenci&#243;n y hasta una semana despu&#233;s de la misma&#46; Las pautas establecidas para piel y mucosas se indican en la tabla 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">El acto quir&#250;rgico</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el propio acto quir&#250;rgico existen factores que predisponen a la aparici&#243;n de una complicaci&#243;n postoperatoria&#44; acaeciendo fundamentalmente durante la consecuci&#243;n del objetivo secundario de la propia intervenci&#243;n&#44; el cierre del defecto creado&#46; No obstante&#44; durante el objetivo principal&#44; la extirpaci&#243;n completa de la lesi&#243;n tumoral incluyendo los m&#225;rgenes de seguridad&#44; pueden cometerse errores del propio especialista&#58; errores de juicio&#44; de planteamiento y de ejecuci&#243;n&#46; Los errores de juicio se evitar&#225;n con un correcto conocimiento del tumor &#40;con realizaci&#243;n previa de biopsia si lo requiriera&#41;&#44; los errores de planteamiento se minimizar&#225;n con la realizaci&#243;n de sesiones cl&#237;nicas previas a la cirug&#237;a y con un conocimiento completo de las t&#233;cnicas posibles a realizar&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Principales complicaciones en Dermatolog&#237;a Quir&#250;rgica</span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Tensi&#243;n de la herida&#58; dehiscencia</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El exceso de tensi&#243;n en el lugar del cierre puede provocar diferentes complicaciones en la herida quir&#250;rgica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58; dehiscencia&#44; necrosis tisular&#44; dolor local una vez que pasa el efecto del anest&#233;sico y cicatrizaci&#243;n en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#237;as de tren<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>por apretar demasiado la sutura en bordes que se abren&#46; La dehiscencia puede deberse tambi&#233;n a la aparici&#243;n de una infecci&#243;n&#44; a la existencia de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>espacios muertos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en el fondo de la herida&#44; o a la necrosis de alg&#250;n borde&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar la tensi&#243;n de los puntos superficiales debemos realizar una sutura subcut&#225;nea sobre la que recaiga la tensi&#243;n y orientar el cierre aprovechando la direcci&#243;n del movimiento de los tejidos&#44; o bien utilizar un colgajo o un injerto para cerrar el defecto&#44; e incluso dejar alguna zona para que cicatrice por segunda intenci&#243;n&#46; Las suturas deben retirarse de forma gradual y&#44; si se produce una dehiscencia en el momento de retirar los puntos&#44; se puede considerar una nueva sutura si no existe infecci&#243;n&#44; hematoma o necrosis&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Necrosis del colgajo</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis del colgajo viene determinada por la p&#233;rdida completa o parcial del aporte vascular&#46; Este d&#233;ficit se origina en el propio acto quir&#250;rgico por la excesiva compresi&#243;n del ped&#237;culo o de los bordes de la herida&#44; que generalmente es consecuencia de tensiones que pueden provocarse en situaciones tales como la tensi&#243;n por mala colocaci&#243;n del colgajo&#44; la sutura apretada o la compresi&#243;n postoperatoria inmediata que trata de evitar la producci&#243;n de hematomas a la vez que sirve para mantener inmovilizado el colgajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Durante la intervenci&#243;n podemos apreciar algunos signos cl&#237;nicos que advierten sobre la posibilidad de desarrollar una necrosis del colgajo&#58; palidez&#44; cianosis y equimosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figs&#46; 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">2</a>&#41;&#46; Una vez se establece la necrosis&#44; la lesi&#243;n elemental que observamos es la escara&#44; que viene definida como aquella p&#233;rdida de tejido o existencia de tejido desvitalizado que puede abarcar la dermis e incluso el tejido celular subcut&#225;neo&#46; La p&#233;rdida por necrosis puede ser parcial o total&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones la necrosis es localizada&#44; de forma que aparecer&#225; t&#237;picamente en el borde distal del mismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">figs&#46; 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cicatrizaci&#243;n por segunda intenci&#243;n suele ser el proceso de curaci&#243;n m&#225;s recomendado en &#225;reas limitadas de necrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; pero si &#233;stas son extensas o profundas la mejor opci&#243;n es la reconstrucci&#243;n en un nuevo acto quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Da&#241;o del sistema nervioso</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirug&#237;a cut&#225;nea se pueden da&#241;ar o seccionar nervios sensitivos y motores&#44; tanto en la anestesia locorregional que producir&#225; d&#233;ficits nerviosos temporales durante 6-12 horas&#44; como en el acto quir&#250;rgico&#44; que puede provocar un defecto permanente&#46; Cabe recordar los principales puntos de anestesia de la cara y mencionar las principales consecuencias derivadas del da&#241;o producido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nervio auricular mayor&#58; disestesia de los dos tercios inferiores de la oreja&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramas temporales del nervio facial&#58; par&#225;lisis frontal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rama marginal mandibular del nervio facial&#58; par&#225;lisis de la sonrisa&#44; imposibilidad para ense&#241;ar los dientes inferiores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramas cigom&#225;ticas y bucales del nervio facial &#40;bajo la bola adiposa de Bichat&#41;&#58; ca&#237;da de la comisura bucal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nervios supraorbitario&#44; supranuclear y primera divisi&#243;n del trig&#233;mino&#58; disestesia de las regiones frontal&#44; cuero cabelludo&#44; p&#225;rpado superior y dorso nasal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nervio infraorbitario&#58; anestesia de las zonas nasal lateral&#44; mejilla&#44; labio superior y p&#225;rpado superior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nervio mentoniano&#58; anestesia de labio superior y ment&#243;n&#44; alteraciones de la movilidad del labio inferior&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Hemorragias&#47;hematomas&#47;equimosis</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de casos de hemorragia se produce desde las primeras 6 horas y se debe&#44; en la mayor parte de los mismos&#44; a una insuficiente hemostasia durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Muchas veces el uso de vasoconstrictores locales puede llevar a esta situaci&#243;n&#59; en menos ocasiones se deber&#225; a una incorrecta hemostasia durante la intervenci&#243;n&#46; Esta complicaci&#243;n se puede evitar realizando un vendaje compresivo &#40;no isqu&#233;mico&#41; justo despu&#233;s del procedimiento e instruyendo al paciente para que no lo retire en 24 horas&#46; En los casos en que el defecto sea grande&#44; exista una rica vascularizaci&#243;n&#44; o se prevea la formaci&#243;n de una cavidad&#44; se deber&#225; colocar un drenaje y realizar un seguimiento diario de la cantidad de sangre perdida&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de hematoma se debe al ac&#250;mulo de sangre coagulada en una cavidad creada durante la intervenci&#243;n&#46; Suele presentarse en forma de hinchaz&#243;n de la zona y dolor agudo cuando alcanza un tama&#241;o considerable&#46; Debido a que se trata de un co&#225;gulo&#44; la extracci&#243;n suele ser f&#225;cil por medio de una incisi&#243;n &#40;con anestesia local previa&#41;&#44; limpiando de nuevo la cavidad &#40;a veces hace falta suturar una vez m&#225;s el plano profundo&#41; e instaurando un tratamiento antibi&#243;tico profil&#225;ctico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su lado&#44; las equimosis son peque&#241;as p&#233;rdidas de sangre hacia el espacio intersticial que suelen adquirir una coloraci&#243;n progresiva morada&#44; azul-negro y amarilla&#46; Suelen producirse con mayor frecuencia en partes blandas y tienden a migrar hacia zonas declives&#46; Es t&#237;pica la afectaci&#243;n periorbitaria en la cirug&#237;a de la nariz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Infecciones</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las infecciones se produce durante el acto quir&#250;rgico&#44; aunque tambi&#233;n se pueden producir en el postquir&#250;rgico&#44; y suelen estar ocasionadas por el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#46;</span> Suelen iniciarse a los pocos d&#237;as de la intervenci&#243;n y aparecen en forma de eritema y dolor locales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Si aparecen fiebre y linfangitis&#44; indican una extensi&#243;n de la infecci&#243;n&#46; Cuando se aprecia un aumento del tama&#241;o de la herida debemos descartar la formaci&#243;n de un absceso&#46; En este caso&#44; se deber&#225; drenar &#40;a veces incluso abrir de nuevo la herida&#41;&#44; limpiar con antis&#233;ptico el interior de la cavidad e instaurar un tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico inicialmente y espec&#237;fico despu&#233;s de la realizaci&#243;n de un cultivo&#46; Las gu&#237;as actuales de tratamiento antibi&#243;tico se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Aspecto de la herida</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto final de una herida quir&#250;rgica puede venir definido por la zona anat&#243;mica implicada en la intervenci&#243;n&#46; El dermat&#243;logo debe informar al paciente antes de la misma de todas las posibilidades est&#233;ticas finales&#44; ya que numerosos factores locales y sist&#233;micos pueden impedir el proceso normal de cicatrizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de cicatrices hipertr&#243;ficas y queloides se debe a la idiosincrasia del paciente y no a la t&#233;cnica quir&#250;rgica en s&#237;&#46; Existen determinadas causas predisponentes para estas anomal&#237;as de la cicatrizaci&#243;n&#44; tales como la existencia de casos familiares y la mayor prevalencia en las razas negra y oriental&#46; Las zonas que presentan mayor tendencia son la cintura humeral &#40;hombros&#44; t&#243;rax y zona alta de la espalda&#41; y los l&#243;bulos de la oreja&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cicatrices en surco o en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#237;as de tren<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se producen por la realizaci&#243;n de suturas tensas que se dejan demasiado tiempo&#46; Como ya se ha comentado&#44; elegir el mejor procedimiento posible en cada zona&#44; evitar la sutura en l&#237;neas de tensi&#243;n y realizar suturas subcut&#225;neas puede evitar la aparici&#243;n de este defecto de la cicatriz&#46; La cicatriz en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trampilla<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en un colgajo por transposici&#243;n se puede evitar realizando una amplia separaci&#243;n de los tejidos durante la reconstrucci&#243;n&#44; recortando los bordes de la herida de forma angulada en vez de circular&#44; o eliminando el exceso de grasa subcut&#225;nea de la cara inferior del colgajo&#46; Cabe mencionar tanto la formaci&#243;n de cicatrices hipertr&#243;ficas y queloides como las alteraciones de la pigmentaci&#243;n &#40;hipo e hiper&#41; de la cicatriz&#46; Existe predisposici&#243;n familar&#46; Las hipo e hiperpigmentaciones se producir&#225;n con mayor frecuencia en pacientes con fototipo elevado&#44; de forma que debemos informar al paciente de las posibles alteraciones de la coloraci&#243;n y realizar una protecci&#243;n estricta de la radiaci&#243;n ultravioleta&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de cavidades naturales es fundamental evitar la existencia de cicatrices retr&#225;ctiles con un planteamiento adecuado o recurriendo al cierre mediante zetaplastia&#46;</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Medidas de tratamiento&#58; el desbridamiento y el cierre por segunda intenci&#243;n</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se produce una complicaci&#243;n quir&#250;rgica moderada o grave&#44; ya sea por dehiscencia&#44; necrosis o infecci&#243;n&#44; en muchas ocasiones no va a ser posible una sutura nueva o una limpieza local de la herida&#46; El desbridamiento del tejido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sobrante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;costras y necrosis tisular&#41; va a ser un procedimiento casi constante en los cuidados postoperatorios&#44; y en algunos casos va a ser necesario un cierre por segunda intenci&#243;n&#46; El desbridamiento tiene tres objetivos fundamentales&#58; eliminar el material necr&#243;tico aumentando as&#237; la capacidad del tejido para resistir infecciones&#44; disminuir la inflamaci&#243;n&#44; y crear un borde limpio de la herida&#46; La realizaci&#243;n de este proceso puede diferir en funci&#243;n del tipo de elemento que se use para tal fin&#44; de forma que hablamos de desbridamiento quir&#250;rgico&#44; que se asocia o no al desbridamiento qu&#237;mico o enzim&#225;tico con proteol&#237;ticos o fibrinol&#237;ticos como la colagenasa&#44; al mec&#225;nico &#40;gasas&#41;&#44; al biol&#243;gico &#40;larvas de insectos&#41; o al autol&#237;tico con hidrogeles&#46; Como ya es conocido&#44; aunque sigue siendo un h&#225;bito casi constante&#44; no se debe limpiar la herida con antis&#233;pticos locales del tipo povidona iodada&#44; agua oxigenada&#44; &#225;cido ac&#233;tico o soluci&#243;n de hipoclorito&#44; ya que son t&#243;xicos e inhiben el mecanismo de cicatrizaci&#243;n&#46; La cicatrizaci&#243;n por segunda intenci&#243;n se basa en la neoformaci&#243;n de tejido nuevo a partir del tejido vecino no afectado&#44; por lo que en general va a ser un proceso lento y va a requerir un tejido de granulaci&#243;n bien definido&#46; En aquellos casos en los que la herida se encuentre en pliegues o regiones de dif&#237;cil manejo&#44; o bien el defecto sea de gran tama&#241;o&#44; debemos tener en cuenta que una cicatrizaci&#243;n por segunda intenci&#243;n puede dar lugar a una cicatriz grande&#44; retra&#237;da y antiest&#233;tica&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la mayor&#237;a de las complicaciones quir&#250;rgicas se pueden evitar si se realizan correctamente las diferentes etapas del acto quir&#250;rgico&#46; En la fase preoperatoria se requiere la realizaci&#243;n de una anamnesis y exploraci&#243;n cl&#237;nicas detalladas&#44; as&#237; como un completo estudio preoperatorio que detalle las patolog&#237;as existentes&#44; la medicaci&#243;n&#44; e incluso los h&#225;bitos y el estado nutricional de cada paciente&#44; e identifique adem&#225;s posibles enfermedades no conocidas que puedan complicar la evoluci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#46; Antes de la intervenci&#243;n se debe informar al paciente tanto del proceso que sufre como de las posibilidades t&#233;cnicas y el resultado est&#233;tico posible que el paciente debe autorizar a trav&#233;s de la firma del consentimiento informado&#46; Durante esta fase son necesarias una correcta planificaci&#243;n y una delicada t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; que vendr&#225; determinada por la experiencia del dermat&#243;logo&#46; El seguimiento postoperatorio debe ser lo suficientemente largo como para que asegure un resultado aceptable&#44; realizando en &#233;ste los procedimientos curativos necesarios para tal fin&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="sp0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las complicaciones quir&#250;rgicas son desv&#237;os de la evoluci&#243;n esperada en la realizaci&#243;n del acto quir&#250;rgico&#46; Ocurren como consecuencia de uno o varios sucesos inesperados que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; podr&#237;an evitarse con una planificaci&#243;n previa minuciosa&#44; una atenci&#243;n m&#225;xima durante la cirug&#237;a y unos cuidados postoperatorios adecuados&#46; Algunas complicaciones son vitales&#44; como la aparici&#243;n de arritmia card&#237;aca&#44; anafilaxia o parada cardiorrespiratoria&#44; y otras&#44; derivadas directamente de la cirug&#237;a cut&#225;nea&#44; pueden afectar al proceso de cicatrizaci&#243;n y al aspecto est&#233;tico final de la cicatriz&#46; Por lo tanto&#44; no solamente debemos tener una formaci&#243;n adecuada en cirug&#237;a cut&#225;nea&#44; sino tambi&#233;n en reanimaci&#243;n cardiopulmonar b&#225;sica y avanzada&#46; En esta revisi&#243;n comentaremos las medidas perioperatorias necesarias para evitar la aparici&#243;n de complicaciones en la cirug&#237;a dermatol&#243;gica y definiremos las diferentes complicaciones que pueden aparecer tras la misma&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Antecedentes personales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Edad y diferentes estados de malnutrici&#243;n proteica&#44; vitam&#237;nica &#40;C y A&#41;&#44; principios inmediatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculopat&#237;a perif&#233;rica y arteriosclerosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades metab&#243;licas &#40;diabetes&#44; Cushing&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades cr&#243;nicas &#40;HTA&#44; insuficiencia renal&#44; insuficiencia hep&#225;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades hereditarias &#40;Ehlers-Danlos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n local previa &#40;radioterapia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Medicaci&#243;n habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Citost&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antiagregantes y anticoagulantes orales AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Penicilamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">H&#225;bitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Piel y mucosas &#40;excepto oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cefalexina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-7310(09)72279-3

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	53	4	57
2024 Octubre	673	87	760
2024 Septiembre	711	60	771
2024 Agosto	578	100	678
2024 Julio	671	76	747
2024 Junio	624	64	688
2024 Mayo	483	76	559
2024 Abril	544	42	586
2024 Marzo	734	51	785
2024 Febrero	828	51	879
2024 Enero	804	52	856
2023 Diciembre	911	49	960
2023 Noviembre	1074	34	1108
2023 Octubre	954	45	999
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2023 Agosto	683	14	697
2023 Julio	662	45	707
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2023 Mayo	38	24	62
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2023 Marzo	703	47	750
2023 Febrero	570	38	608
2023 Enero	490	56	546
2022 Diciembre	379	40	419
2022 Noviembre	523	60	583
2022 Octubre	515	59	574
2022 Septiembre	575	55	630
2022 Agosto	439	61	500
2022 Julio	395	57	452
2022 Junio	440	32	472
2022 Mayo	438	68	506
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2022 Enero	442	49	491
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2021 Noviembre	388	59	447
2021 Octubre	450	88	538
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2021 Agosto	384	38	422
2021 Julio	341	46	387
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2021 Mayo	402	46	448
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2021 Marzo	525	41	566
2021 Febrero	387	36	423
2021 Enero	309	39	348
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2020 Noviembre	282	24	306
2020 Octubre	142	21	163
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2020 Agosto	149	25	174
2020 Julio	126	10	136
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2020 Mayo	135	26	161
2020 Abril	186	35	221
2020 Marzo	88	20	108
2020 Febrero	6	1	7
2019 Diciembre	8	2	10
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2019 Septiembre	6	0	6
2019 Agosto	16	1	17
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2019 Mayo	2	0	2
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2016 Enero	6	11	17
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2015 Octubre	39	14	53
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2015 Agosto	16	6	22
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2015 Abril	566	42	608
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2015 Febrero	476	29	505
2015 Enero	347	19	366
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2013 Enero	240	9	249
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2012 Octubre	139	9	148
2012 Septiembre	23	6	29
2012 Agosto	2	0	2
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2011 Abril	6	0	6
2011 Marzo	8	0	8
2011 Febrero	17	0	17
2011 Enero	17	0	17
2010 Diciembre	12	0	12
2010 Noviembre	14	0	14
2010 Octubre	23	0	23
2010 Septiembre	17	0	17
2010 Agosto	11	0	11
2010 Julio	31	0	31
2010 Junio	19	0	19
2010 Mayo	27	0	27
2010 Abril	25	0	25
2010 Marzo	69	0	69
2010 Febrero	52	0	52
2010 Enero	31	0	31
2009 Diciembre	42	0	42
2009 Noviembre	52	0	52
2009 Octubre	52	0	52
2009 Septiembre	11	0	11

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