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Por otra parte&#44; su utilizaci&#243;n en cuadros tan diversos como linfomas&#44; prevenci&#243;n de rechazo de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#44; EICH&#44; escleromixedema&#44; esclerodermia u otras enfermedades autoinmunes&#44; fibrosis sist&#233;mica nefrog&#233;nica&#44; diabetes mellitus o colitis ulcerosa ha hecho que algunos colegas califiquen la fotof&#233;resis como &#171;una m&#225;quina a la b&#250;squeda de una enfermedad&#187;&#46; Por &#250;ltimo&#44; su elevado precio hace que sean muchos los que piensan que hay alternativas m&#225;s eficientes&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; en Espa&#241;a solo hay un equipo disponible en el Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#46; Hist&#243;ricamente hubo otro en el Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; que dej&#243; de utilizarse por dificultades para obtener la aprobaci&#243;n de compra de los kits necesarios para realizar el tratamiento&#44; as&#237; como por desencanto de los profesionales responsables del manejo de pacientes con LCCT en ese momento <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005">&#40;1&#41;</a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento tiene tres fases&#58; leucof&#233;resis&#44; fotoactivaci&#243;n con 8-MOP &#43; UVA y la reinfusi&#243;n posterior&#46; A partir de aqu&#237;&#44; el mecanismo de acci&#243;n es poco conocido&#44; pero se supone que en los LCCT los linfocitos tratados sufren parada del ciclo celular y apoptosis&#46; Despu&#233;s ser&#237;an fagocitados por c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno con producci&#243;n posterior de c&#233;lulas supresoras tumorales espec&#237;ficas&#46; En la EICH u otras patolog&#237;as&#44; el mecanismo de acci&#243;n es a&#250;n menos conocido&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reuni&#243;n del Grupo de Linfomas Cut&#225;neos de la Organizaci&#243;n Europea para la Investigaci&#243;n y el Tratamiento del C&#225;ncer &#40;EORTC&#41; celebrada en Madrid en 2004&#44; los distintos grupos nacionales presentaron y discutieron sus mejores pr&#225;cticas cl&#237;nicas para llegar a un consenso de manejo de pacientes con LCCT&#46; La fotof&#233;resis se incluy&#243; en el documento final <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como recomendaci&#243;n de primera l&#237;nea para la micosis fungoide &#40;MF&#41; eritrod&#233;rmica &#40;con nivel de evidencia 4&#44; que es la que se obtiene de series de casos o de cohortes de baja calidad o de estudios de casocontrol de baja calidad&#41; y para el s&#237;ndrome de S&#233;zary &#40;con nivel de evidencia 2b&#44; que es la que se obtiene de una cohorte o de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado de baja calidad por un seguimiento menor del 80 &#37;&#41;&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esa misma reuni&#243;n&#44; el Grupo Espa&#241;ol de Linfomas mostr&#243; su preferencia por la combinaci&#243;n de clorambucil &#43; prednisona para el s&#237;ndrome de S&#233;zary &#40;no para la MF eritrod&#233;rmica&#41;&#46; Esta combinaci&#243;n aparece tambi&#233;n &#40;pero en &#250;ltimo lugar&#41; en la lista de tratamientos de primera l&#237;nea recomendados por el Grupo de Linfomas Cut&#225;neos de la EORTC en el tratamiento del s&#237;ndrome de S&#233;zary&#46; La posici&#243;n relativa de los distintos tratamientos de primera l&#237;nea en la lista origin&#243; cierta pol&#233;mica con los responsables de la redacci&#243;n del documento final&#44; que decidieron el orden final tomando como base las preferencias de los distintos grupos nacionales y el nivel de evidencia disponible para la eficacia de las distintas terapias &#40;2b en S&#233;zary para la fotof&#233;resis y 4 para clorambucil &#43; prednisona&#41;&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Instituto Nacional del C&#225;ncer Americano &#40;NCI&#41; tambi&#233;n incluye la fotof&#233;resis en sus gu&#237;as de manejo de linfomas cut&#225;neos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en estadio III &#40;en monoterapia&#41; o IV &#40;asociada o no a otras terap&#233;uticas&#41;&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reticencias que los distintos profesionales tienen con la fotof&#233;resis pueden deberse en parte a que la valoraci&#243;n de los distintos trabajos publicados es realmente dif&#237;cil por la heterogeneidad de la selecci&#243;n de los pacientes&#44; el protocolo de la fotof&#233;resis&#44; la duraci&#243;n del tratamiento y&#44; lo que es muy importante&#44; la definici&#243;n de las respuestas&#46; Con todas estas limitaciones&#44; en el tratamiento de los pacientes con LCCT se ha publicado un &#237;ndice medio de respuestas &#40;completas &#43; parciales&#41; del 63 &#37; &#40;rango 40-100 &#37;&#41;&#44; con una media de respuestas completas del 20 &#37; &#40;rango 0-62 &#37;&#41;&#46; En el mundo dermatol&#243;gico estos niveles de respuesta con frecuencia se consideran insuficientes&#44; pero hay que decir que en el mundo hemato-oncol&#243;gico este nivel de respuesta es m&#225;s que aceptable&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen revisiones en la biblioteca Cochrane sobre fotof&#233;resis&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os sendos trabajos de los grupos brit&#225;nico y escandinavo&#44; que utilizaron una combinaci&#243;n de b&#250;squeda sistematizada de la mejor evidencia disponible y de opiniones de expertos&#44; han intentado revisar el uso de la fotof&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> fundamentalmente en LCCT y EICH&#44; incluyendo criterios para la selecci&#243;n y valoraci&#243;n de respuesta de los pacientes&#44; una gu&#237;a de tratamiento y un protocolo de monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos trabajos&#44; la recomendaci&#243;n final para LCCT es que existe una buena evidencia para apoyar el uso del procedimiento en MF eritrod&#233;rmica &#40;estadios III&#47;IVa&#41; y que existe una buena evidencia para rechazar el uso de esta terapia en MF no eritrod&#233;rmica&#46; En cuanto a los tratamientos combinados para LCCT&#44; concluyen que existe evidencia moderada para el uso de la fotof&#233;resis con interfer&#243;n o con radioterapia corporal total con electrones&#46; El resto de las combinaciones &#40;PUVA o fludarabina&#41; recibe un nivel menor de recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; la comunidad cient&#237;fica necesita la realizaci&#243;n de ensayos aleatorizados y prospectivos&#46; Un ensayo frente a clorambucil &#43; prednisona ser&#237;a especialmente bienvenido por el Grupo Espa&#241;ol de Linfomas Cut&#225;neos&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n necesitamos encontrar factores de predicci&#243;n de eficacia de este tratamiento&#46; Se est&#225;n tratando con fotof&#233;resis docenas de pacientes de MF y no hay modo de saber a priori qu&#233; pacientes van o no a responder a esta terapia&#46; Es imprescindible organizar estudios de gen&#243;mica y prote&#243;mica con muestras de pacientes antes y durante el tratamiento que nos ayuden a descubrir qu&#233; pacientes deber&#237;an ser descartados para fotof&#233;resis&#46; Tambi&#233;n se obtendr&#237;a informaci&#243;n muy importante para ver qu&#233; f&#225;rmacos podr&#237;an ser &#250;tiles para sobrepasar o revertir la resistencia a fotof&#233;resis&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de fotof&#233;resis en la EICH tampoco est&#225; exento de controversia&#46; La primera publicaci&#243;n data de 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y tampoco parece haber acuerdo en la selecci&#243;n de pacientes&#44; la pauta de tratamiento&#44; la valoraci&#243;n de la respuesta o los criterios para la retirada del tratamiento en las distintas publicaciones&#46; La comparaci&#243;n de las distintas publicaciones es dif&#237;cil dado que la valoraci&#243;n de la evoluci&#243;n de un paciente con EICH se basa en criterios b&#225;sicamente subjetivos&#44; con muy pocos datos de laboratorio&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los estudios informan sobre una buena respuesta de las lesiones de EICH en piel y de las alteraciones hep&#225;ticas&#44; con &#237;ndices de respuesta alrededor del 65 &#37;&#44; con &#171;respuestas completas&#187; entre el 30 y el 100 &#37; en distintas publicaciones&#46; La respuesta de la EICH de otros &#243;rganos es escasa o ausente&#44; pero se han descrito respuestas excelentes en algunos casos&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igual que en el caso de LCCT&#44; el mejor intento de estudio sistematizado de la fotof&#233;resis en la EICH es el de Scarisbrick et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que pretende ofrecer la fotof&#233;resis solo a aquellos pacientes que se puedan beneficiar de esta terapia de la forma m&#225;s eficaz y eficiente posible&#46; Ellos encuentran un buen nivel de recomendaci&#243;n para su uso en la EICH cut&#225;nea cr&#243;nica &#40;no para la aguda&#41;&#44; siempre que sean casos refractarios&#44; intolerantes o dependientes de corticoides&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de ensayos aleatorizados&#44; tambi&#233;n ser&#237;a conveniente organizar un registro &#250;nico de pacientes sometidos a fotof&#233;resis con criterios comunes de inclusi&#243;n&#44; de manejo y de valoraci&#243;n de respuesta&#46; De ese modo se obtendr&#237;a informaci&#243;n muy &#250;til&#44; que nos permitir&#237;a saber a qu&#233; pacientes y en qu&#233; condiciones se les debe ofrecer la fotof&#233;resis&#46; Y tampoco en la EICH hay factores predictores de respuesta a fotof&#233;resis&#46; Se deber&#237;an organizar trabajos de investigaci&#243;n traslacional para detectar a priori qu&#233; pacientes pueden mejorar con esta terapia&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor es asesor de MSD Espa&#241;a para vorinostat y ha realizado trabajos puntuales de asesor&#237;a para Ferrer&#44; S&#46;A&#46;</p></span>"
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ARTÍCULO DE OPINIÓN
Fotoféresis*
P.L. Ortiz-Romero
Autor para correspondencia
portiz.hdoc@salud.madrid.org

Pablo L. Ortiz-Romero. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España.
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. España
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Por otra parte&#44; su utilizaci&#243;n en cuadros tan diversos como linfomas&#44; prevenci&#243;n de rechazo de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#44; EICH&#44; escleromixedema&#44; esclerodermia u otras enfermedades autoinmunes&#44; fibrosis sist&#233;mica nefrog&#233;nica&#44; diabetes mellitus o colitis ulcerosa ha hecho que algunos colegas califiquen la fotof&#233;resis como &#171;una m&#225;quina a la b&#250;squeda de una enfermedad&#187;&#46; Por &#250;ltimo&#44; su elevado precio hace que sean muchos los que piensan que hay alternativas m&#225;s eficientes&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; en Espa&#241;a solo hay un equipo disponible en el Hospital Universitario Ram&#243;n y Cajal&#46; Hist&#243;ricamente hubo otro en el Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; que dej&#243; de utilizarse por dificultades para obtener la aprobaci&#243;n de compra de los kits necesarios para realizar el tratamiento&#44; as&#237; como por desencanto de los profesionales responsables del manejo de pacientes con LCCT en ese momento <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005">&#40;1&#41;</a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento tiene tres fases&#58; leucof&#233;resis&#44; fotoactivaci&#243;n con 8-MOP &#43; UVA y la reinfusi&#243;n posterior&#46; A partir de aqu&#237;&#44; el mecanismo de acci&#243;n es poco conocido&#44; pero se supone que en los LCCT los linfocitos tratados sufren parada del ciclo celular y apoptosis&#46; Despu&#233;s ser&#237;an fagocitados por c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno con producci&#243;n posterior de c&#233;lulas supresoras tumorales espec&#237;ficas&#46; En la EICH u otras patolog&#237;as&#44; el mecanismo de acci&#243;n es a&#250;n menos conocido&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reuni&#243;n del Grupo de Linfomas Cut&#225;neos de la Organizaci&#243;n Europea para la Investigaci&#243;n y el Tratamiento del C&#225;ncer &#40;EORTC&#41; celebrada en Madrid en 2004&#44; los distintos grupos nacionales presentaron y discutieron sus mejores pr&#225;cticas cl&#237;nicas para llegar a un consenso de manejo de pacientes con LCCT&#46; La fotof&#233;resis se incluy&#243; en el documento final <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> como recomendaci&#243;n de primera l&#237;nea para la micosis fungoide &#40;MF&#41; eritrod&#233;rmica &#40;con nivel de evidencia 4&#44; que es la que se obtiene de series de casos o de cohortes de baja calidad o de estudios de casocontrol de baja calidad&#41; y para el s&#237;ndrome de S&#233;zary &#40;con nivel de evidencia 2b&#44; que es la que se obtiene de una cohorte o de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado de baja calidad por un seguimiento menor del 80 &#37;&#41;&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esa misma reuni&#243;n&#44; el Grupo Espa&#241;ol de Linfomas mostr&#243; su preferencia por la combinaci&#243;n de clorambucil &#43; prednisona para el s&#237;ndrome de S&#233;zary &#40;no para la MF eritrod&#233;rmica&#41;&#46; Esta combinaci&#243;n aparece tambi&#233;n &#40;pero en &#250;ltimo lugar&#41; en la lista de tratamientos de primera l&#237;nea recomendados por el Grupo de Linfomas Cut&#225;neos de la EORTC en el tratamiento del s&#237;ndrome de S&#233;zary&#46; La posici&#243;n relativa de los distintos tratamientos de primera l&#237;nea en la lista origin&#243; cierta pol&#233;mica con los responsables de la redacci&#243;n del documento final&#44; que decidieron el orden final tomando como base las preferencias de los distintos grupos nacionales y el nivel de evidencia disponible para la eficacia de las distintas terapias &#40;2b en S&#233;zary para la fotof&#233;resis y 4 para clorambucil &#43; prednisona&#41;&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Instituto Nacional del C&#225;ncer Americano &#40;NCI&#41; tambi&#233;n incluye la fotof&#233;resis en sus gu&#237;as de manejo de linfomas cut&#225;neos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en estadio III &#40;en monoterapia&#41; o IV &#40;asociada o no a otras terap&#233;uticas&#41;&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reticencias que los distintos profesionales tienen con la fotof&#233;resis pueden deberse en parte a que la valoraci&#243;n de los distintos trabajos publicados es realmente dif&#237;cil por la heterogeneidad de la selecci&#243;n de los pacientes&#44; el protocolo de la fotof&#233;resis&#44; la duraci&#243;n del tratamiento y&#44; lo que es muy importante&#44; la definici&#243;n de las respuestas&#46; Con todas estas limitaciones&#44; en el tratamiento de los pacientes con LCCT se ha publicado un &#237;ndice medio de respuestas &#40;completas &#43; parciales&#41; del 63 &#37; &#40;rango 40-100 &#37;&#41;&#44; con una media de respuestas completas del 20 &#37; &#40;rango 0-62 &#37;&#41;&#46; En el mundo dermatol&#243;gico estos niveles de respuesta con frecuencia se consideran insuficientes&#44; pero hay que decir que en el mundo hemato-oncol&#243;gico este nivel de respuesta es m&#225;s que aceptable&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen revisiones en la biblioteca Cochrane sobre fotof&#233;resis&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os sendos trabajos de los grupos brit&#225;nico y escandinavo&#44; que utilizaron una combinaci&#243;n de b&#250;squeda sistematizada de la mejor evidencia disponible y de opiniones de expertos&#44; han intentado revisar el uso de la fotof&#233;resis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> fundamentalmente en LCCT y EICH&#44; incluyendo criterios para la selecci&#243;n y valoraci&#243;n de respuesta de los pacientes&#44; una gu&#237;a de tratamiento y un protocolo de monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos trabajos&#44; la recomendaci&#243;n final para LCCT es que existe una buena evidencia para apoyar el uso del procedimiento en MF eritrod&#233;rmica &#40;estadios III&#47;IVa&#41; y que existe una buena evidencia para rechazar el uso de esta terapia en MF no eritrod&#233;rmica&#46; En cuanto a los tratamientos combinados para LCCT&#44; concluyen que existe evidencia moderada para el uso de la fotof&#233;resis con interfer&#243;n o con radioterapia corporal total con electrones&#46; El resto de las combinaciones &#40;PUVA o fludarabina&#41; recibe un nivel menor de recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; la comunidad cient&#237;fica necesita la realizaci&#243;n de ensayos aleatorizados y prospectivos&#46; Un ensayo frente a clorambucil &#43; prednisona ser&#237;a especialmente bienvenido por el Grupo Espa&#241;ol de Linfomas Cut&#225;neos&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n necesitamos encontrar factores de predicci&#243;n de eficacia de este tratamiento&#46; Se est&#225;n tratando con fotof&#233;resis docenas de pacientes de MF y no hay modo de saber a priori qu&#233; pacientes van o no a responder a esta terapia&#46; Es imprescindible organizar estudios de gen&#243;mica y prote&#243;mica con muestras de pacientes antes y durante el tratamiento que nos ayuden a descubrir qu&#233; pacientes deber&#237;an ser descartados para fotof&#233;resis&#46; Tambi&#233;n se obtendr&#237;a informaci&#243;n muy importante para ver qu&#233; f&#225;rmacos podr&#237;an ser &#250;tiles para sobrepasar o revertir la resistencia a fotof&#233;resis&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de fotof&#233;resis en la EICH tampoco est&#225; exento de controversia&#46; La primera publicaci&#243;n data de 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y tampoco parece haber acuerdo en la selecci&#243;n de pacientes&#44; la pauta de tratamiento&#44; la valoraci&#243;n de la respuesta o los criterios para la retirada del tratamiento en las distintas publicaciones&#46; La comparaci&#243;n de las distintas publicaciones es dif&#237;cil dado que la valoraci&#243;n de la evoluci&#243;n de un paciente con EICH se basa en criterios b&#225;sicamente subjetivos&#44; con muy pocos datos de laboratorio&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los estudios informan sobre una buena respuesta de las lesiones de EICH en piel y de las alteraciones hep&#225;ticas&#44; con &#237;ndices de respuesta alrededor del 65 &#37;&#44; con &#171;respuestas completas&#187; entre el 30 y el 100 &#37; en distintas publicaciones&#46; La respuesta de la EICH de otros &#243;rganos es escasa o ausente&#44; pero se han descrito respuestas excelentes en algunos casos&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igual que en el caso de LCCT&#44; el mejor intento de estudio sistematizado de la fotof&#233;resis en la EICH es el de Scarisbrick et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que pretende ofrecer la fotof&#233;resis solo a aquellos pacientes que se puedan beneficiar de esta terapia de la forma m&#225;s eficaz y eficiente posible&#46; Ellos encuentran un buen nivel de recomendaci&#243;n para su uso en la EICH cut&#225;nea cr&#243;nica &#40;no para la aguda&#41;&#44; siempre que sean casos refractarios&#44; intolerantes o dependientes de corticoides&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de ensayos aleatorizados&#44; tambi&#233;n ser&#237;a conveniente organizar un registro &#250;nico de pacientes sometidos a fotof&#233;resis con criterios comunes de inclusi&#243;n&#44; de manejo y de valoraci&#243;n de respuesta&#46; De ese modo se obtendr&#237;a informaci&#243;n muy &#250;til&#44; que nos permitir&#237;a saber a qu&#233; pacientes y en qu&#233; condiciones se les debe ofrecer la fotof&#233;resis&#46; Y tampoco en la EICH hay factores predictores de respuesta a fotof&#233;resis&#46; Se deber&#237;an organizar trabajos de investigaci&#243;n traslacional para detectar a priori qu&#233; pacientes pueden mejorar con esta terapia&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor es asesor de MSD Espa&#241;a para vorinostat y ha realizado trabajos puntuales de asesor&#237;a para Ferrer&#44; S&#46;A&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 54 24 78
2024 Septiembre 45 15 60
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