Cartas científico-clínicas
Actitud de los dermatólogos ante lesiones sugestivas de onicomicosis en los pies
B. Aranegui†
, I. García-Doval, M. Cruces
Autor para correspondencia
Beatriz.aranegui.arteaga@sergas.es
Beatriz Aranegui Arteaga. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario de Pontevedra-Hospital Provincial. C/Loureiro Crespo, 2. 36001 Pontevedra. España.
Beatriz Aranegui Arteaga. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario de Pontevedra-Hospital Provincial. C/Loureiro Crespo, 2. 36001 Pontevedra. España.
Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario de Pontevedra-Hospital Provincial. Pontevedra. España
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El tratamiento sistémico recomendado actualmente es seguro, siendo poco frecuentes las reacciones adversas graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías clínicas vigentes recomiendan confirmar el diagnóstico antes de iniciar un tratamiento sistémico mediante examen directo con KOH de fragmentos ungueales, cultivo o biopsia de la uña con estudio anatomopatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, estas pruebas no tienen toda la eficacia que pudiera desearse. Las tres presentan un valor predictivo positivo de alrededor del 75 %. Su valor predictivo negativo oscila entre el 67 y el 90 %<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Guiándose únicamente por estas pruebas, aproximadamente un 25 % de los pacientes recibiría un tratamiento innecesario, mientras que quedaría sin tratar entre un 10 y un 33 % de pacientes, según la prueba complementaria empleada. Por este motivo, en ocasiones el dermatólogo puede confiar más en los signos clínicos observados que en los resultados obtenidos por dichas pruebas.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es describir la actitud de los dermatólogos ante lesiones sugestivas de onicomicosis en los pies. Para ello, el 31 de mayo de 2008 realizamos una encuesta anónima a 68 de los asistentes a la Reunión de la Sección Gallega de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV). A esta Sección pertenecen más del 95 % de los dermatólogos de Galicia. Dicha encuesta fue contestada por 51 personas (44,7 % de los miembros de la Sección). Su experiencia profesional, por término medio, era de 10 años (rango intercuartílico 3-23). En cada sesión de consulta ven una media de 26 pacientes (rango intercuartílico 24-30).</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al valorar una uña del pie con clínica sugestiva de onicomicosis (estimando clínicamente una probabilidad de onicomicosis del 80 %), el 25 % de los encuestados confirma siempre su diagnóstico clínico con técnicas complementarias. Otro 25 % lo confirma en la mitad de los casos. El 18 % lo confirma en menos del 33 % de los casos. Por término medio, en una situación como ésta, los dermatólogos confirman el diagnóstico en el 73 % de los casos. Estos porcentajes no se relacionan ni con los años de experiencia (divididos en terciles y prueba de tendencia, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,29), ni con el número de pacientes consultados en cada sesión (divididos en terciles y prueba de tendencia, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,46).</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 62 % realiza tratamiento antifúngico empírico (intervalo de confianza [IC] al 95 %: 49-76 %) ante una uña del pie muy sugestiva de onicomicosis y con resultados negativos en las pruebas. Este porcentaje tampoco se relaciona con los años de experiencia (divididos en terciles y prueba de tendencia, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,82) ni con el número de pacientes consultados (divididos en terciles y prueba de tendencia, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,67).</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo que los encuestados consideran como indicativos de probable onicomicosis son, por orden de frecuencia: presencia de tiña de los pies (52,9 %), historia previa de micosis (35,2 %), diabetes mellitus (31 %), inmunodepresión (29,4 %), presencia de lesiones en las uñas de las manos (19,6 %), uso de vestuarios públicos (15 %) y edad avanzada (13,7 %).</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según nuestros resultados, tan solo una cuarta parte de los dermatólogos confirma siempre el diagnóstico de onicomicosis mediante pruebas complementarias. Ante lesiones sugestivas y resultados negativos en las pruebas, el 62 % inicia tratamiento sistémico. Esta forma de actuar difiere de lo recomendado por las guías clínicas y los textos habituales. Probablemente responda a que su experiencia les indica que las pruebas diagnósticas existentes no son lo suficientemente sensibles y específicas, encarecen el diagnóstico, obligando a nuevas consultas, y pueden inducir a tratamientos innecesarios. Por otra parte, los tratamientos sistémicos son cada vez más seguros y asequibles. Este problema clínico ha motivado diversos estudios. Effendy et al, al analizar los resultados preliminares del estudio EUROO, destacan que solo el 39,6 % de los dermatólogos envía muestras a analizar, obteniendo un resultado positivo en un 78,1 % de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Mehregan y Gee consideraron la posibilidad de tratar empíricamente a todos los pacientes, pero no parece ser una alternativa coste-eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Fletcher et al han intentado elaborar una regla diagnóstica clínica, identificando 4 variables clínicas con valor diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones a nuestro estudio, la muestra podría presentar un pequeño sesgo porque los dermatólogos asistentes a las reuniones podrían no ser representativos de la totalidad de los dermatólogos. Otro posible sesgo podría ser el de aceptabilidad social (se tiende a contestar lo que se considera más ortodoxo), por lo que en realidad el porcentaje de onicomicosis que se confirma podría ser aun menor. Este sesgo se minimiza por el anonimato de las encuestas.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que los dermatólogos se resistan a confirmar en todos los casos el diagnóstico de onicomicosis sugiere que existe un problema de toma de decisiones clínicas, que debe ser estudiado.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "European Onychomycosis Observatory. 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| 2024 Octubre | 85 | 42 | 127 |
| 2024 Septiembre | 87 | 30 | 117 |
| 2024 Agosto | 128 | 62 | 190 |
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| 2024 Mayo | 105 | 49 | 154 |
| 2024 Abril | 116 | 43 | 159 |
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| 2024 Enero | 134 | 32 | 166 |
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| 2023 Agosto | 82 | 29 | 111 |
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| 2022 Agosto | 92 | 67 | 159 |
| 2022 Julio | 87 | 57 | 144 |
| 2022 Junio | 110 | 52 | 162 |
| 2022 Mayo | 105 | 73 | 178 |
| 2022 Abril | 120 | 53 | 173 |
| 2022 Marzo | 101 | 71 | 172 |
| 2022 Febrero | 103 | 31 | 134 |
| 2022 Enero | 102 | 48 | 150 |
| 2021 Diciembre | 81 | 40 | 121 |
| 2021 Noviembre | 100 | 36 | 136 |
| 2021 Octubre | 86 | 65 | 151 |
| 2021 Septiembre | 97 | 37 | 134 |
| 2021 Agosto | 94 | 30 | 124 |
| 2021 Julio | 71 | 34 | 105 |
| 2021 Junio | 69 | 47 | 116 |
| 2021 Mayo | 60 | 47 | 107 |
| 2021 Abril | 147 | 78 | 225 |
| 2021 Marzo | 97 | 43 | 140 |
| 2021 Febrero | 98 | 46 | 144 |
| 2021 Enero | 63 | 19 | 82 |
| 2020 Diciembre | 64 | 25 | 89 |
| 2020 Noviembre | 55 | 23 | 78 |
| 2020 Octubre | 54 | 18 | 72 |
| 2020 Septiembre | 64 | 14 | 78 |
| 2020 Agosto | 47 | 24 | 71 |
| 2020 Julio | 44 | 9 | 53 |
| 2020 Junio | 53 | 23 | 76 |
| 2020 Mayo | 63 | 17 | 80 |
| 2020 Abril | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Marzo | 32 | 15 | 47 |
| 2019 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2019 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Febrero | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Febrero | 31 | 4 | 35 |
| 2018 Enero | 24 | 5 | 29 |
| 2017 Diciembre | 27 | 9 | 36 |
| 2017 Noviembre | 21 | 7 | 28 |
| 2017 Octubre | 23 | 8 | 31 |
| 2017 Septiembre | 19 | 5 | 24 |
| 2017 Agosto | 20 | 7 | 27 |
| 2017 Julio | 14 | 8 | 22 |
| 2017 Junio | 24 | 3 | 27 |
| 2017 Mayo | 15 | 5 | 20 |
| 2017 Abril | 22 | 8 | 30 |
| 2017 Marzo | 21 | 6 | 27 |
| 2017 Febrero | 13 | 3 | 16 |
| 2017 Enero | 11 | 3 | 14 |
| 2016 Diciembre | 25 | 7 | 32 |
| 2016 Noviembre | 25 | 8 | 33 |
| 2016 Octubre | 23 | 8 | 31 |
| 2016 Septiembre | 26 | 4 | 30 |
| 2016 Agosto | 13 | 5 | 18 |
| 2016 Julio | 24 | 5 | 29 |
| 2016 Junio | 9 | 8 | 17 |
| 2016 Mayo | 4 | 8 | 12 |
| 2016 Abril | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Marzo | 8 | 3 | 11 |
| 2016 Febrero | 3 | 4 | 7 |
| 2016 Enero | 10 | 9 | 19 |
| 2015 Diciembre | 6 | 3 | 9 |
| 2015 Noviembre | 15 | 11 | 26 |
| 2015 Octubre | 11 | 15 | 26 |
| 2015 Septiembre | 10 | 7 | 17 |
| 2015 Agosto | 14 | 3 | 17 |
| 2015 Julio | 50 | 3 | 53 |
| 2015 Junio | 55 | 8 | 63 |
| 2015 Mayo | 85 | 18 | 103 |
| 2015 Abril | 60 | 12 | 72 |
| 2015 Marzo | 48 | 6 | 54 |
| 2015 Febrero | 47 | 21 | 68 |
| 2015 Enero | 60 | 19 | 79 |
| 2014 Diciembre | 74 | 16 | 90 |
| 2014 Noviembre | 52 | 18 | 70 |
| 2014 Octubre | 63 | 18 | 81 |
| 2014 Septiembre | 47 | 17 | 64 |
| 2014 Agosto | 82 | 28 | 110 |
| 2014 Julio | 62 | 21 | 83 |
| 2014 Junio | 77 | 22 | 99 |
| 2014 Mayo | 66 | 25 | 91 |
| 2014 Abril | 73 | 16 | 89 |
| 2014 Marzo | 83 | 17 | 100 |
| 2014 Febrero | 80 | 17 | 97 |
| 2014 Enero | 55 | 14 | 69 |
| 2013 Diciembre | 60 | 21 | 81 |
| 2013 Noviembre | 40 | 13 | 53 |
| 2013 Octubre | 53 | 18 | 71 |
| 2013 Septiembre | 47 | 21 | 68 |
| 2013 Agosto | 55 | 14 | 69 |
| 2013 Julio | 54 | 30 | 84 |
| 2013 Junio | 39 | 17 | 56 |
| 2013 Mayo | 37 | 10 | 47 |
| 2013 Abril | 38 | 8 | 46 |
| 2013 Marzo | 50 | 11 | 61 |
| 2013 Febrero | 57 | 7 | 64 |
| 2013 Enero | 31 | 9 | 40 |
| 2012 Diciembre | 19 | 11 | 30 |
| 2012 Noviembre | 15 | 10 | 25 |
| 2012 Octubre | 6 | 5 | 11 |
| 2012 Septiembre | 8 | 1 | 9 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2011 Febrero | 32 | 0 | 32 |
| 2011 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2010 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Noviembre | 18 | 0 | 18 |
| 2010 Octubre | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Septiembre | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Julio | 21 | 0 | 21 |
| 2010 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Abril | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Marzo | 24 | 0 | 24 |
| 2010 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2009 Diciembre | 15 | 0 | 15 |
| 2009 Noviembre | 13 | 0 | 13 |
| 2009 Octubre | 19 | 0 | 19 |
| 2009 Septiembre | 14 | 0 | 14 |
| 2009 Agosto | 32 | 0 | 32 |
| 2009 Julio | 18 | 0 | 18 |
| 2009 Junio | 35 | 0 | 35 |
| 2009 Mayo | 24 | 0 | 24 |
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