Cartas científico-clínicas
Metástasis cutáneas atípicas de adenocarcinoma mucinoso prostático con células en anillo de sello
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La aparición de lesiones a distancia fuera de las localizaciones típicas es poco frecuente, con tan solo 14 referencias en los últimos 25 años. Presentamos un caso de metástasis cutáneas de adenocarcinoma de próstata de presentación atípica, resaltando además la utilidad del marcador inmunohistoquímico para el antígeno específico de la próstata (PSA) ante metástasis cutáneas de origen desconocido en varones de edad avanzada.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 62 años con aparición de lesiones nodulares múltiples localizadas en el tórax, las axilas y la cara, que se habían desarrollado durante los últimos 3 meses. Eran especialmente numerosas en la cara, donde se concentraban en la mitad derecha, extendiéndose hacia el cuero cabelludo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Como síntomas acompañantes relataba disnea de esfuerzo y dolor costal con la inspiración profunda de 4 meses de evolución y dificultad en la micción durante los últimos dos años. Bajo la sospecha clínica de metástasis cutáneas se practicó una biopsia de una de las lesiones localizadas en el tórax. El estudio histológico reveló un nódulo tumoral dérmico bien delimitado sin contactar con la epidermis. Se hallaba formado por células epitelioides indiferenciadas, dispuestas formando cordones y con morfología en anillo de sello (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2A</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">B</a>). Estas células estaban inmersas en un estroma mucinoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2C</a>). En el panel inmunohistoquímico se detectó positividad intensa para CAM 5.2 y PSA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2D</a>). Dados los resultados obtenidos hasta el momento, se realizaron exploraciones complementarias centradas especialmente en el estudio prostático. Entre las pruebas complementarias destacaban: anemia normocítica, PSA de 3.901<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml; infiltrados alveolo intersticiales bibasales en la radiografía de tórax, y en la tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominopélvica, una vejiga con paredes engrosadas e irregulares, adenopatías paratraqueales derechas, subcarinales, paraaórticas, interaortocavas junto a un patrón blástico óseo, ambos compatibles con un patrón metastático. El tacto rectal mostró una próstata aumentada de tamaño, sin surco, mal delimitada, fija y con nódulos pétreos a la palpación de ambos lóbulos. La biopsia de próstata reveló un adenocarcinoma que afectaba al 90 % de ambos lóbulos (Gleason 8). Era especialmente destacable que la histología del tumor primario era similar a la de las metástasis cutáneas, presentando células en anillo de sello inmersas en un estroma mucinoso. Dado lo avanzado de la enfermedad se decidió tratamiento paliativo con goserelina 10,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía subcutánea trimestrales (análogo de la hormona liberadora de gonadotropina); el paciente mostró una disminución progresiva en el número de lesiones cutáneas en los meses sucesivos.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis cutáneas de tumores internos son infrecuentes en la práctica clínica diaria. En el caso de las mujeres el origen más frecuente de las metástasis cutáneas es el adenocarcinoma de mama, siendo el carcinoma epidermoide de pulmón el más frecuente en los varones. La aparición de metástasis cutáneas en pacientes con cáncer de próstata es extremadamente infrecuente: representan exclusivamente el 1 % del total de las metástasis cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> La serie más amplia de pacientes con metástasis cutáneas corresponde a un estudio de Lookingbill, con un total de 4.020 pacientes. En esta serie resalta que pese a la elevada frecuencia del carcinoma de próstata, no detectan casos de metástasis cutáneas de origen prostático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La información que tenemos acerca de las metástasis cutáneas de cáncer de próstata se debe a la publicación de pequeñas series o casos aislados, contando con aproximadamente 91 referencias.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como base estas referencias sabemos que su forma de presentación clínica habitual suele ser como nódulos múltiples, localizados en la zona suprapúbica, en la cara anterior de los muslos o en el abdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La localización de las metástasis fuera de estas áreas típicas es excepcional, con apenas 16 casos descritos en los últimos 25 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3-16</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). Cuando aparecen constituyen un signo de mal pronóstico, al ser un dato clínico de diseminación tumoral. Así, en el estudio de extensión es frecuente encontrar afectación de otras áreas corporales, especialmente en huesos pélvicos y ganglios linfáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma excepcional las metástasis cutáneas pueden ser el primer signo de la enfermedad prostática. En estas situaciones es esencial el estudio clínico exhaustivo en busca de otros síntomas sistémicos asociados, ya que de otra forma resultaría difícil orientar el diagnóstico hacia metástasis cutáneas, y más aun hacia un origen prostático. Cabe resaltar la especial ayuda de la determinación serológica del PSA ante la sospecha de metástasis cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista dermatopatológico las metástasis de carcinoma prostático se identifican como nódulos de células tumorales o estratos de células neoplásicas dispuestos entre las fibras de colágeno dérmicas, que muestran diferenciación glandular. Citológicamente es característico detectar células con un núcleo redondeado y uno o más nucleolos eosinofílicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3-7</span></a>. En nuestro caso se trataba, tanto el tumor primario como las metástasis, de un adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello. En el adenocarcinoma de próstata este tipo histológico representa una rareza, pero cuando se presenta suele ser de los más agresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El hallazgo de células en anillo de sello en un estroma mucinoso obliga a descartar un tumor primario de pulmón, estómago o colon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,17</span></a>. Es en estos casos donde el marcador inmunohistoquímico para el PSA tiene su principal importancia, al ser un signo inequívoco de origen prostático en los tumores cutáneos.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, presentamos un caso de metástasis cutáneas atípicas de origen prostático. Queremos resaltar lo atípico del caso al aparecer en un individuo relativamente joven para este tipo de tumor, su presentación como múltiples nódulos en una localización infrecuente, el subtipo histológico de células en anillo de sello en un estroma mucinoso, su elevada agresividad y la utilidad del marcador inmunohistoquímico para el PSA en estas situaciones.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 714 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 90325 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones nodulares múltiples en la región facial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1512 "Ancho" => 1496 "Tamanyo" => 642551 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. 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\t\t\t\t">Apariencia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Venable 1983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zona supraclavicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Whitmore 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas induradas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pieslor 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo umbilical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ombligo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo de la hermana M.<span class="elsevierStyleSup">a</span> José \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rossetti 1991<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo tumoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma basocelular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azaña 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones nodulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cox 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones nodulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Celulitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pique 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa eritematosa indurada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="middle">Morfea</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos cutáneos múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abdomen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Offidani 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuero cabelludo, tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Marcoval 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones papulonodulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Areola mamaria y pezón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de Paget \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ng 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa inflamatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muslo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Celulitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Boswell 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa violácea irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sharma 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulo-nódulos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cara, cuello y tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tricoepiteliomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fukuda 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo firme y elástico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ombligo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulo de la hermana M.<span class="elsevierStyleSup">a</span> José \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wu 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos eritematosos múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zona anterior izquierda de tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuero cabelludo, cara y tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182884.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metástasis en localizaciones atípicas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 3 | 9 |
| 2024 Octubre | 73 | 50 | 123 |
| 2024 Septiembre | 78 | 30 | 108 |
| 2024 Agosto | 73 | 66 | 139 |
| 2024 Julio | 71 | 32 | 103 |
| 2024 Junio | 84 | 45 | 129 |
| 2024 Mayo | 63 | 37 | 100 |
| 2024 Abril | 53 | 33 | 86 |
| 2024 Marzo | 53 | 30 | 83 |
| 2024 Febrero | 68 | 31 | 99 |
| 2024 Enero | 63 | 19 | 82 |
| 2023 Diciembre | 76 | 16 | 92 |
| 2023 Noviembre | 83 | 24 | 107 |
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| 2023 Junio | 56 | 21 | 77 |
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| 2023 Febrero | 51 | 19 | 70 |
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| 2022 Diciembre | 49 | 24 | 73 |
| 2022 Noviembre | 51 | 23 | 74 |
| 2022 Octubre | 84 | 35 | 119 |
| 2022 Septiembre | 58 | 34 | 92 |
| 2022 Agosto | 46 | 43 | 89 |
| 2022 Julio | 43 | 35 | 78 |
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| 2020 Septiembre | 24 | 10 | 34 |
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| 2016 Octubre | 38 | 7 | 45 |
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