CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS
Gangrena simétrica periférica y coagulación intravascular diseminada asociadas a sepsis neumocócica
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La mayoría de los casos de GSP se asocia a coagulación intravascular diseminada (CID).</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 35 años, esplenectomizada por traumatismo abdominal a los tres años de edad, que fue remitida al hospital por un cuadro de fiebre e intensa postración que se había iniciado 6 días antes en forma de febrícula, mialgias y tos seca. Durante su evaluación inicial se evidenció taquicardia, taquipnea, hipotensión y fiebre. La exploración física era anodina, siendo el único hallazgo patológico la presencia de crepitantes bibasales en la auscultación cardiopulmonar. Las pruebas complementarias iniciales pusieron de manifiesto la presencia de leucocitosis con desviación izquierda (leucocitos: 11.600/μl [rango:4.000-10.000], neutrófilos: 91 % [40–75 %], cayados: 46 % [1–3 %]), acidosis mixta, taquicardia sinusal y derrame pleural bilateral con broncograma aéreo retrocardiaco. La bioquímica sérica, el estudio de coagulación, la bioquímica y el sedimento de orina, así como el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron normales. Debido a su estado hemodinámico y con el diagnóstico inicial de sepsis de foco respiratorio por bacteria encapsulada, la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde se procedió a su estabilización mediante infusión de volumen y perfusión de aminas vasoactivas y se inició tratamiento de forma empírica con cefotaxima 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 6 horas y azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24 horas por vía endovenosa. Seis horas después de su ingreso en la UCI se reevaluó clínicamente a la paciente y se evidenciaron lesiones cutáneas petequiales en las zonas acras de las extremidades, que confluían formando placas equimóticas. Los pulsos periféricos eran palpables. Un segundo hemograma y un estudio de la coagulación realizados en ese momento fueron compatibles con una CID (plaquetas: 20.000/μl [150.000-400.000], tiempo de protrombina: 20 seg [10–12,5], tiempo de cefalina: 82,5 seg [20–40], productos de degradación del fibrinógeno (PDF): 650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml [ < 8], dímero D: 8.947<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml [ < 500]). El cuadro precisó la administración de concentrados de hematíes y plaquetas, así como de plasma fresco. El antígeno de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> en orina fue positivo y en el cultivo del LCR se aisló el mismo agente. El antibiograma mostró que el organismo era sensible a la penicilina y se instauró tratamiento con dicho antibiótico en dosis de 4 millones de unidades cada 6 horas. La evolución clínica de la paciente a lo largo de los siguientes días fue favorable, con resolución de las lesiones cutáneas salvo en varios dedos de las manos, donde se produjo necrosis y posterior gangrena seca con momificación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Tres meses y medio después, cuando las zonas necróticas se habían delimitado, se amputaron dichas áreas y se reconstruyó el defecto mediante colgajo.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GSP es un síndrome infrecuente pero bien documentado, descrito por primera vez por Hutchinson en 1891. Consiste en una gangrena simétrica de localización acral sin evidencia de oclusión de grandes vasos o vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las lesiones se inician en forma de eritema o lesiones purpúricas que en 24–48 horas evolucionan hacia la gangrena. Son frecuentes las ampollas hemorrágicas y la presencia de zonas purpúricas próximas que no siempre evolucionan hacia la necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La GSP se ha asociado con multitud de procesos médicos subyacentes; destacan por su prevalencia las infecciones graves en pacientes con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son el meningococo, el neumococo, el estreptococo y el estafilococo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La GSP asociada a sepsis neumocócica afecta principalmente a pacientes esplenectomizados y se considera un cuadro extremadamente grave con una alta morbimortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 85 % de los casos de GSP se asocia a CID<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>. Aunque se ha propuesto que la CID conduce a la isquemia y posterior gangrena de las zonas acrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> mediante la formación de trombos intravasculares en la microcirculación, otros autores han relacionado la GSP con un mecanismo vasoespástico inicial más que trombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Otros factores potencialmente presentes en los pacientes sépticos (la hipotensión grave, el daño endotelial, el microembolismo y la utilización de fármacos inotrópicos) también podrían desempeñar un papel en la fisiopatología de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span>-<span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento específico para la GSP. Es de vital importancia el tratamiento de la causa subyacente y de la CID. Casos aislados de GSP han sido tratados con éxito mediante bloqueo simpático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, leucoféresis y plasmaféresis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, ácido acetilsalicílico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o una combinación de anticoagulantes y vasodilatadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La amputación precoz está contraindicada, ya que la sobreinfección secundaria del tejido necrótico es infrecuente y con el tiempo se produce la delimitación de las lesiones isquémicas. En una primera fase, el tratamiento se basa en la protección de las extremidades y los cuidados de enfermería, para posteriormente proceder al desbridamiento, la realización de injertos cutáneos y la amputación parcial o total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Tras la cirugía es fundamental la rehabilitación del enfermo mediante fisioterapia, intentando conservar el mayor grado de funcionalidad.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este caso deseamos resaltar que en el contexto clínico de una sepsis, la GSP se considera un valioso marcador cutáneo de CID y, por tanto, un signo de muy mal pronóstico en este grupo de pacientes.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 602 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 109315 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grangrena seca con momificación de varios dedos de ambas manos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2024 Octubre | 137 | 44 | 181 |
| 2024 Septiembre | 143 | 34 | 177 |
| 2024 Agosto | 157 | 71 | 228 |
| 2024 Julio | 144 | 45 | 189 |
| 2024 Junio | 139 | 44 | 183 |
| 2024 Mayo | 139 | 35 | 174 |
| 2024 Abril | 167 | 31 | 198 |
| 2024 Marzo | 124 | 34 | 158 |
| 2024 Febrero | 117 | 38 | 155 |
| 2024 Enero | 202 | 34 | 236 |
| 2023 Diciembre | 195 | 22 | 217 |
| 2023 Noviembre | 326 | 26 | 352 |
| 2023 Octubre | 236 | 24 | 260 |
| 2023 Septiembre | 187 | 41 | 228 |
| 2023 Agosto | 182 | 19 | 201 |
| 2023 Julio | 223 | 41 | 264 |
| 2023 Junio | 230 | 32 | 262 |
| 2023 Mayo | 113 | 11 | 124 |
| 2023 Abril | 203 | 34 | 237 |
| 2023 Marzo | 302 | 37 | 339 |
| 2023 Febrero | 222 | 22 | 244 |
| 2023 Enero | 237 | 29 | 266 |
| 2022 Diciembre | 146 | 35 | 181 |
| 2022 Noviembre | 190 | 45 | 235 |
| 2022 Octubre | 167 | 38 | 205 |
| 2022 Septiembre | 209 | 43 | 252 |
| 2022 Agosto | 189 | 53 | 242 |
| 2022 Julio | 242 | 69 | 311 |
| 2022 Junio | 164 | 44 | 208 |
| 2022 Mayo | 241 | 38 | 279 |
| 2022 Abril | 223 | 31 | 254 |
| 2022 Marzo | 133 | 56 | 189 |
| 2022 Febrero | 149 | 33 | 182 |
| 2022 Enero | 219 | 42 | 261 |
| 2021 Diciembre | 104 | 45 | 149 |
| 2021 Noviembre | 134 | 45 | 179 |
| 2021 Octubre | 313 | 74 | 387 |
| 2021 Septiembre | 132 | 40 | 172 |
| 2021 Agosto | 114 | 25 | 139 |
| 2021 Julio | 128 | 30 | 158 |
| 2021 Junio | 119 | 31 | 150 |
| 2021 Mayo | 114 | 42 | 156 |
| 2021 Abril | 354 | 54 | 408 |
| 2021 Marzo | 154 | 18 | 172 |
| 2021 Febrero | 125 | 14 | 139 |
| 2021 Enero | 58 | 16 | 74 |
| 2020 Diciembre | 49 | 16 | 65 |
| 2020 Noviembre | 32 | 11 | 43 |
| 2020 Octubre | 42 | 10 | 52 |
| 2020 Septiembre | 28 | 6 | 34 |
| 2020 Agosto | 29 | 25 | 54 |
| 2020 Julio | 28 | 10 | 38 |
| 2020 Junio | 49 | 21 | 70 |
| 2020 Mayo | 50 | 25 | 75 |
| 2020 Abril | 38 | 18 | 56 |
| 2020 Marzo | 22 | 22 | 44 |
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| 2017 Noviembre | 81 | 7 | 88 |
| 2017 Octubre | 73 | 9 | 82 |
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| 2017 Enero | 82 | 5 | 87 |
| 2016 Diciembre | 78 | 6 | 84 |
| 2016 Noviembre | 141 | 12 | 153 |
| 2016 Octubre | 142 | 9 | 151 |
| 2016 Septiembre | 157 | 22 | 179 |
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| 2015 Diciembre | 10 | 9 | 19 |
| 2015 Noviembre | 17 | 15 | 32 |
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| 2015 Septiembre | 30 | 4 | 34 |
| 2015 Agosto | 33 | 2 | 35 |
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| 2015 Junio | 228 | 26 | 254 |
| 2015 Mayo | 220 | 35 | 255 |
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| 2015 Enero | 183 | 27 | 210 |
| 2014 Diciembre | 182 | 33 | 215 |
| 2014 Noviembre | 182 | 30 | 212 |
| 2014 Octubre | 350 | 38 | 388 |
| 2014 Septiembre | 143 | 28 | 171 |
| 2014 Agosto | 168 | 22 | 190 |
| 2014 Julio | 167 | 29 | 196 |
| 2014 Junio | 194 | 26 | 220 |
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| 2014 Abril | 165 | 23 | 188 |
| 2014 Marzo | 170 | 21 | 191 |
| 2014 Febrero | 153 | 16 | 169 |
| 2014 Enero | 149 | 21 | 170 |
| 2013 Diciembre | 138 | 17 | 155 |
| 2013 Noviembre | 174 | 20 | 194 |
| 2013 Octubre | 158 | 28 | 186 |
| 2013 Septiembre | 161 | 28 | 189 |
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| 2013 Julio | 130 | 59 | 189 |
| 2013 Junio | 144 | 59 | 203 |
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