Radioterapia en Dermatología | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Remisión completa tras dos meses de finalizar el tratamiento con radioterapia (electrones de acelerador lineal)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEn este trabajo vamos a revisar aspectos del cáncer de piel no melanoma tales como su historia natural y factores pronósticos, radiobiología, indicaciones y técnicas de tratamiento con radioterapia y localizaciones anatómicas específicas, valorando los resultados clínicos y efectos secundarios de dicho tratamiento. También describiremos las indicaciones del tratamiento con radioterapia de las lesiones cutáneas premalignas, del melanoma y del carcinoma de células de Merkel. Finalmente revisaremos el tratamiento con radioterapia de tumores poco frecuentes, como el dermatofibrosarcoma protuberans.EpidemiologíaEl cáncer de piel no melanoma es el más común de todos los cánceres; su incidencia está aumentando debido al envejecimiento de la población y a la exposición a la radiación ultravioleta. El carcinoma basocelular es el más frecuente, representando el 80 % del cáncer de piel no melanoma, seguido del carcinoma epidermoide, que supone el 20 %<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,2</a>. El melanoma representa aproximadamente el 3 % del cáncer cutáneo, pero es responsable del 75 % de las muertes por cáncer de piel. Otras lesiones malignas cutáneas son menos frecuentes.Historia natural y factores pronósticos del cáncer de piel no melanomaCáncer de piel no melanomaCarcinoma basocelularSe localiza con mayor frecuencia en regiones de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>; puede presentar mayor capacidad infiltrativa en áreas anatómicas de planos de fusión embrionarios. Se asocia con mutaciones del gen supresor tumoral en el cromosoma 9q y p53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. El carcinoma basocelular rara vez metastatiza (< 0,1 %) y no suele presentarse en las mucosas ni en las palmas de las manos o las plantas de los pies. Los subtipos más frecuentes de carcinoma basocelular son el nodular ulcerativo (45–60 %) y el superficial (15–35 %), menos frecuente es la forma pigmentada (1–2 %), y más agresivos pero con menor incidencia son los tipos esclerodermiforme o infiltrativo (4–17 %)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5–8</a>. Estos últimos presentan mayor tasa de recidiva tras el tratamiento inicial, posiblemente por la dificultad de definir adecuadamente los bordes o límites tumorales. El riesgo de recurrencia local del carcinoma basocelular se relaciona con el tamaño tumoral (> 6 mm), mayor infiltración en profundidad, subtipo histológico (infiltrativo, esclerodermiforme), localización (región centrofacial, zonas de fusión embriológicas), pobre definición de los bordes tumorales, recidiva tumoral, inmunosupresión, invasión perineural y multifocalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9–12</a>. La mayoría de las recidivas se presenta en los tres primeros años desde el tratamiento inicial.Carcinoma epidermoideEs un tumor de células queratinizantes de la epidermis que invaden a través de la unión dermo-epidérmica, comúnmente asociado a mutaciones del gen supresor tumoral p53. A pesar de su presentación superficial, puede invadir a través de la hipodermis estructuras musculares, periostio, tejido perineural y vasos angiolinfáticos. El carcinoma epidermoide derivado de queratosis actínica suele presentar un crecimiento lento y rara vez metastatiza. Cuando aparece sobre áreas de escaras o de inflamación crónica, o los primarios que se presentan de novo, son más agresivos. Las metástasis ganglionares y a distancia ocurren aproximadamente en el 10 % de los casos. La mortalidad por cáncer de piel no melanoma es rara, la causa suele ser el carcinoma epidermoide con los siguientes factores de riesgo de mortalidad: tamaño tumoral ≥ 4 cm, invasión perineural e invasión a través de la hipodermis. Clayman et al presentan en su análisis de 210 carcinomas epidermoides resultados de supervivencia libre de enfermedad específica a los tres años del 100 % sin ningún factor de riesgo, y del 70 % con al menos un factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.Los factores de riesgo de recurrencia del carcinoma epidermoide son: tamaño y localización tumoral, pobre definición de los bordes tumorales, tumor recidivado e inmunosupresión. Otros factores adicionales son: localizaciones sobre procesos inflamatorios crónicos, rápido crecimiento tumoral, síntomas neurológicos, histología moderada-pobremente diferenciada, adenoide (acantolítico), adenoescamoso (con producción de mucina) o desmoplásico, afectación de la dermis reticular o de la grasa subcutánea (niveles de Clark IV-V) o espesor ≥ 4 mm e invasión perineural o vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>.Estadificación del cáncer de piel no melanomaEl sistema de estadificación para el cáncer de piel no melanoma aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Vías de diseminación del cáncer de piel no melanomaLas lesiones tumorales extensas y recurrentes pueden resultar muy difíciles, si no imposibles, de erradicar debido a las vías de diseminación del cáncer de piel no melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>:Infiltración subclínica (diseminación dérmica)Este patrón es frecuente en el carcinoma basocelular y se caracteriza por una infiltración irregular digitiforme. La infiltración en profundidad a través de la hipodermis es más común en el carcinoma epidermoide y en etapas más tempranas de su evolución. Ambos, basocelular y epidermoide, pueden invadir la dermis media a través de las unidades pilosebáceas. En lesiones tumorales más grandes pueden existir islas tumorales aisladas en la dermis profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.Infiltración en profundidadInvasión por contigüidadLos carcinomas basocelular y epidermoide pueden invadir estructuras vitales como el ojo, el párpado o el conducto lacrimal en proximidad a la órbita en la cara. Otras alteraciones funcionales pueden resultar de una invasión tumoral similar en otras áreas anatómicas. El tumor puede desarrollarse a través de fascias y planos como periostio, pericondrio y fascia muscular.Diseminación neurotrópicaLa diseminación perineural de los carcinomas basocelular y epidermoide se asocia con un pronóstico infausto que afortunadamente no es frecuente. El espacio perineural, entre el nervio y su vaina, se convierte en vía de diseminación para el cáncer de piel, proporcionando acceso directo al sistema nervioso central. Mohs observó invasión perineural en el 0,9 % de 2.488 carcinomas basocelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. El carcinoma basocelular con invasión perineural aparece en estadios localmente avanzados o en tumores recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085">17,18</a>. El carcinoma epidermoide presenta invasión perineural en el 2–14 % de los casos. Las ramas periféricas de los nervios trigémino y facial son las que se afectan con mayor frecuencia. En las muestras histopatológicas se pueden observar implantes tumorales discontinuos a lo largo del nervio. La manifestación clínica puede ser insidiosa, permaneciendo asintomáticos el 60–70 % de los pacientes. La compresión del nervio puede desarrollarse en periodos de tiempo prolongados, incluso años, y da lugar a la aparición de síntomas como hormigueo, quemazón seguido de dolor, parestesias y déficit motor, si no se trata adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19–24</a>.Metástasis ganglionar, cutánea y hematógenaLa afectación ganglionar del carcinoma basocelular es infrecuente, menor del 0,1 %, y se presenta en tumores de mayor tamaño y crecimiento en profundidad, ulcerativos y recurrentes tras varios tratamientos. La localización metastásica más frecuente es en los ganglios linfáticos regionales, aunque el pulmón, el hígado y el hueso pueden verse también afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>.La afectación ganglionar secundaria al carcinoma epidermoide con factores pronósticos desfavorables representa el 10–30 % de los casos. Los ganglios periparotídeos e intraparotídeos son los que se afectan con más frecuencia. La identificación de pacientes con carcinoma epidermoide de alto riesgo es fundamental para la elección consensuada de los tratamientos.De acuerdo con Johnson et al, la diseminación hematógena del carcinoma epidermoide se puede manifestar en pulmón, hígado, cerebro, piel o hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130">26</a>.Las tasas de supervivencia publicadas a los 5 años de pacientes con metástasis ganglionar regional y visceral son del 22 al 56 % y de 23 %, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135">27,28</a>.Tratamiento con radioterapia del cáncer de piel no melanomaRadiobiología tumoralRadiosensibilidadLa interacción de las radiaciones ionizantes con los seres vivos da lugar a un depósito de energía, que se traduce en la aparición de ionizaciones y radicales libres. Estos, de gran actividad química, son los responsables de los efectos biológicos subsiguientes.El mecanismo primario por el cual las radiaciones ionizantes producen muerte celular es el daño al ADN, que da lugar a la pérdida o cambio de una base, rotura de los enlaces de hidrógeno que unen las dos cadenas de la molécula de ADN o rotura simple o doble de las cadenas de ADN. Todas estas alteraciones no conducirán siempre a una lesión celular, ya que gran parte de los cambios se reparan, y otros ocurren en zonas de la cadena de ADN que no se replican ni tienen importancia en la síntesis de proteínas. Finalmente, otros provocarán una lesión celular que afectará a la propia célula o a su descendencia y se traducirá en el control tumoral (respuesta completa, parcial o estabilización).A pesar de que las lesiones radioinducidas más importantes ocurren a nivel del ADN y de los cromosomas, las radiaciones provocan también lesiones en otras partes celulares. Se produce alteración en la permeabilidad de la membrana celular, en la actividad de las enzimas, cambio en la estructura de las proteínas, etc. Las altas dosis de radiación causan la muerte inmediata por fallo mitocondrial y de la cadena de fosforilación oxidativa.El empleo de las radiaciones ionizantes en la práctica médica se basa en la mayor destrucción de los tejidos neoplásicos que de los sanos. La radiación afecta más a las células con actividad mitótica, indiferenciadas y que tienen un gran porvenir cariocinético, es decir, muchas divisiones celulares (mayor radiosensibilidad).El concepto de radiorresistencia es relativo, ya que no existe ninguna célula radiorresistente a dosis suficientemente altas.Respuesta tumoralDentro de la compleja estructura tumoral podemos distinguir varios grupos celulares diferentes. Existen células hipóxicas y células bien oxigenadas, clonogénicas y no clonogénicas, proliferativas y no proliferativas. Todas estas fracciones celulares exhibirán patrones de radiosensibilidad diferentes. La histología del tumor y el grado de diferenciación celular son también factores de gran importancia. Finalmente, el volumen total de células es un punto fundamental en la radiocurabilidad.La heterogeneidad tumoral es mayor que en los tejidos normales, y no sólo desde el punto de vista de la hipoxia. Es un concepto dinámico en el que se producen cambios con el tiempo y la administración de la radioterapia o de fármacos antineoplásicos. La radioterapia es poco efectiva administrada en dosis única, ya que no consigue destruir la totalidad de las células tumorales debido a su heterogénea radiosensibilidad. Así, la fracción tumoral hipóxica o en fase S del ciclo celular tendría una resistencia muy superior.La administración de radioterapia en dosis fraccionadas permite aumentar el efecto mediante varios fenómenos:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Reoxigenación: a medida que las células bien oxigenadas, más radiosensibles, son destruidas en cada fracción, el porcentaje de células mal oxigenadas va disminuyendo con cada sesión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.Redistribución: las células en fases sensibles del ciclo celular (M y G2) son destruidas precozmente y en las sucesivas sesiones de tratamiento, las células en reposo intermitótico (G0), radiorresistentes, entrarán en ciclo celular y llegarán a las fases radiosensibles.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">3.Reparación intracelular: aunque teóricamente la lesión producida sea similar en el tumor y en el tejido sano después de la primera dosis de radioterapia, la mayor capacidad reparativa del daño subletal por el tejido sano introduce una ventaja clara que aumentará con las fracciones. También se produce la inactivación celular tumoral por la acumulación de daño subletal. Además, la capacidad de proliferación del tejido sano es superior y más precoz que la de las células neoplásicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">4.Repoblación: uno de los efectos más fácilmente detectables tras una dosis de radiación sobre un tejido es la disminución de su índice mitótico. Durante los primeros días este no se recupera, pero al cabo de 3 o 4 semanas se produce una repoblación acelerada en los tumores, con gran aumento del índice mitótico. Este hecho determina que a partir de este periodo la eficacia de cada dosis descienda progresivamente.</li></ul>Valoración de la respuesta a la radioterapiaLa mayoría de las neoplasias sometidas a radioterapia radical no desaparece de forma rápida al final del tratamiento. Una valoración de la respuesta definitiva obtenida antes de los tres meses es prematura. No debe olvidarse que la radiación afecta a muchas células impidiendo, de forma irreversible, su capacidad mitótica, a veces incluso tras dos o tres ciclos celulares, pero no provoca la muerte inmediata.A esto se debe la discordancia clinicopatológica que se observa en un resto tumoral clínicamente estable, cuya biopsia revela células tumorales pero que no son viables ya que han perdido la capacidad de entrar en ciclo.Un tumor es una estructura que posee un estroma vásculo-conjuntivo no neoplásico que no es destruido por la radiación. Por ello, pueden quedar restos tumorales inactivos que requieren meses e incluso años para reabsorberse totalmente. Este hecho ocurre también en tumores quimiosensibles, como los linfomas. Es por tanto aconsejable adoptar actitudes prudentes y no abusar de biopsias repetidas o cirugías prematuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145">29,30</a>.Indicaciones y técnicas de tratamiento con radioterapiaIndicacionesLa radioterapia es una opción importante en el manejo de pacientes seleccionados con cáncer de piel no melanoma. Ofrece la posibilidad de tratar lesiones tumorales más extensas y con infiltración de tejidos profundos. La radioterapia se utiliza sola o en combinación con cirugía en el tratamiento de tumores localizados a lo largo de planos de fusión embrionarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">31</a> y en tumores faciales, en los que la obtención de márgenes quirúrgicos libres de tumor puede suponer resecciones y reconstrucciones extensas.En las lesiones tumorales pequeñas, que se pueden extirpar fácilmente y con cierre directo, sin secuelas funcionales ni estéticas, se admite que la cirugía constituye el tratamiento de elección.El cáncer de piel con invasión perineural es de difícil control y el rescate de la recidiva tras la cirugía es muy improbable. Diversas series muestran resultados de pacientes asintomáticos con invasión perineural microscópica incidental, a los que se administró radioterapia postoperatoria, y en los que se obtuvo un control local del 78 % frente al 50 % en los pacientes con síntomas neurológicos o afectación macroscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160">32,33</a>. La resonancia magnética facilita la planificación del tratamiento radioterápico, documentando la afectación tumoral macroscópica del nervio, para la delimitación de volúmenes subsidiarios de dosis más elevadas de radioterapia (60 Gy al lecho quirúrgico tumoral, 50 Gy a la zona proximal del nervio implicado y con márgenes quirúrgicos negativos, siguiendo el trayecto hasta la base del cráneo, y 66–70 Gy al volumen anatómico con márgenes quirúrgicos positivos y restos tumorales microscópicos o macroscópicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>.Los campos de radiación pueden tratar múltiples lesiones o los ganglios linfáticos regionales. Los ganglios del área parotídea son los más comúnmente afectados por cánceres cutáneos de cara, cuero cabelludo y pabellón auricular, y susceptibles de tratamiento radioterápico radical o postoperatorio e irradiación profiláctica de los ganglios cervicales ipsilaterales.Contrariamente a lo publicado en etapas anteriores, respecto a que la afectación tumoral de hueso o cartílago suponía una contraindicación para el tratamiento radioterápico, con los modernos equipos y técnicas de radioterapia se obtienen unas excelentes tasas de control, con buen resultado cosmético, preservación funcional e infrecuentes complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0155">31,34</a>.La radioterapia postoperatoria puede indicarse tras resecciones quirúrgicas incompletas. En el carcinoma epidermoide el control local y la supervivencia mejoran cuando la radioterapia se administra tras la extirpación quirúrgica tumoral incompleta. Perez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>, de la Universidad de St. Louis, publica resultados de 87 % de control tumoral y 10–15 % de metástasis ganglionares en pacientes que recibieron radioterapia inicialmente, frente a 65 % de control tumoral y 39 % de metástasis ganglionares en los que recibieron radioterapia de rescate tras la recidiva o progresión tumoral.Con respecto a la reirradiación, debemos tener presente que el efecto cutáneo residual de la radioterapia previa se debe a un fenómeno dinámico relacionado con la dosis por sesión y la dosis total administrada. Nos podemos encontrar con localizaciones que no toleren una irradiación adicional, tras un curso de tratamiento radioterápico previo a dosis radical, y se recomienda la cirugía para persistencias o recidivas tumorales tras radioterapia. La reirradiación de un cáncer cutáneo sólo se plantea cuando la zona afecta presenta un aspecto saludable, con buena vascularización, y la cirugía está contraindicada. Parecen tener ventajas teóricas los esquemas de reirradiación con dosis más bajas por sesión. Chao et al consideran una alternativa factible la reirradiación para casos seleccionados de recurrencia de cáncer cutáneo. Su serie de 17 pacientes presenta buen control local tumoral con aceptables resultados estéticos, tras reirradiación facial a dosis plenas o radicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.Técnicas de radioterapiaExisten diversas técnicas especializadas de radioterapia para tratar el cáncer de piel. La elección de la técnica se determina por el tamaño, el espesor y la localización anatómica del tumor.La elección cualitativa de la radiación se selecciona a partir de la relación entre las dosis administradas en superficie y en profundidad idóneas para el tratamiento específico.El tamaño del campo de tratamiento se determina por la localización anatómica tumoral y su histopatología.El esquema de tratamiento, la dosis total y el fraccionamiento (dosis por sesión y número de sesiones por semana) se indica tomando como base los resultados cosméticos, la tolerabilidad y los efectos secundarios del tratamiento, que se minimizan con esquemas más fraccionados y en dosis bajas por sesión, y a veces en contra de la carga asistencial del centro hospitalario.Cualidad de la radiación<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">1.Radioterapia superficial-Dermopan (fotones de ortovoltaje): los tumores superficiales se pueden tratar con esta técnica, pero cada vez hay menos unidades de radioterapia superficial disponibles. Los equipos pueden contar con una o varias energías (50, 100, 150, 200, 250 y 300 KV). Debido a que la irradiación del tejido subcutáneo aumenta la probabilidad de cambios cicatriciales cutáneos visibles, la elección de la energía adecuada es importante. Debido a que la mayoría de los carcinomas basocelulares superficiales presentan un espesor de 2–5 mm, las unidades de Dermopan de 50 KV eran las que se recomendaban en la literatura dermatológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>, un haz de radiación típico de 50 KV deposita el 85 % de la dosis de superficie a 2 mm de profundidad y solo el 65 % de la dosis de superficie en una profundidad de 5 mm. Por lo tanto, las radiaciones de baja energía (RX 50 KV) solo deberían ser utilizadas para el tratamiento de lesiones muy superficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Entre las ventajas que presenta la radioterapia superficial-ortovoltaje está que requiere tratar menos margen de piel alrededor del tumor, ya que la zona de penumbra en los márgenes del campo de tratamiento es menor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">2.Electrones de acelerador lineal: los aceleradores lineales modernos producen electrones de diversas energías, de 6 a 20 MeV, que ofrecen la ventaja de una caída rápida de la dosis en profundidad, capaz de preservar el tejido sano que no es necesario tratar. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> presenta la dosis en profundidad administrada por la radiación de electrones de distintas energías, utilizados con mayor frecuencia para el tratamiento del cáncer de piel. No obstante, los perfiles de dosis son menos precisos para campos de tratamiento pequeños, siendo necesaria la medida directa de la dosis administrada en lesiones tumorales pequeñas.<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>La profundidad del tejido tratado o cubierto por el haz de electrones está en función de su energía. Los electrones no depositan su máxima energía en la superficie cutánea, sino por debajo, por lo tanto hay que realizar unas modificaciones para aumentar la dosis en superficie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0155">31,34,39</a>. Lo más habitual es colocar un material equivalente al tejido humano (bolus) directamente sobre la superficie cutánea, con ello se logra que la dosis depositada por el haz de electrones en la zona de tratamiento tumoral sea la adecuada, aumentando así la dosis en la superficie cutánea y cubriendo hasta la profundidad estimada. El número de capas de bolus (espesor de bolus) que se coloca depende de la energía del haz de electrones aplicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>.El haz de electrones pierde su precisión cuanto más oblicua sea la incidencia de entrada al área anatómica a tratar, viéndose afectada la dosis prescrita o necesaria para tratar el tumor en esa zona. El haz de radiación debe incidir lo más perpendicular posible sobre la zona tumoral delimitada, para minimizar un posible efecto de infradosificación en el campo de tratamiento. Sabemos que los tumores muchas veces no asientan en áreas anatómicas planas, ni son de forma homogénea, pero debemos tratar de conseguir, de la mejor forma posible, las condiciones más ideales y reproducibles de tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">3.Fotones de megavoltaje de acelerador lineal: se utilizan para el tratamiento de tumores cutáneos localmente avanzados que invaden tejidos profundos, pudiendo afectar al hueso o al cartílago; el espesor a tratar suele ser de 5–6 cm. Se irradia con haz de fotones, generalmente de 6 MV, y como en el caso de los electrones, se coloca un bolus en la superficie cutánea tumoral de la zona de tratamiento para optimizar la dosis en superficie.El tratamiento se planifica con tomografía computarizada (TC), que se realiza al paciente en la posición de tratamiento, con sistemas de inmovilización específicos para que dicha postura o posición del paciente se pueda reproducir cada día, en cada sesión, a lo largo del tratamiento. Sobre las imágenes de la TC se delimita el volumen blanco tumoral que se va a tratar. Se colocan unas marcas radioopacas sobre la piel del paciente delimitando el tumor, que facilitan su localización en la TC. En las imágenes de TC se definen también los llamados órganos críticos o de riesgo, que deberán recibir la menor dosis posible y no sobrepasar la dosis de tolerancia de cada uno de ellos, lo cual daría lugar a efectos secundarios graves y alteraciones funcionales. Posteriormente, sobre estas mismas imágenes de TC se planifica el tratamiento y se obtienen los histogramas dosis-volumen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Esta técnica de tratamiento se denomina radioterapia conformacional con planificación tridimensional. En muchos casos el tratamiento se planifica con haces de radiación combinados, fotones y electrones de alta energía de acelerador lineal.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">4.Braquiterapia de contacto de alta tasa de dosis (BTHDR): como técnica de contacto, utilizando aplicadores estándar (moldeable como el Freiburg Flap, aplicador para piel Valencia, entre otros) o aplicadores personalizados de implante temporal, permite el tratamiento de carcinomas basocelulares y epidermoides cutáneos, localizados en áreas anatómicas irregulares o zonas curvas, con una mayor adaptabilidad a la superficie a irradiar, y con el consiguiente beneficio clínico y dosimétrico. La fuente radiactiva que se utiliza es Iridio192 de alta tasa de dosis, que se encuentra alojada en el Microselectrón y a través de los tubos de transferencia se posiciona en los aplicadores colocados sobre la superficie cutánea del paciente en el volumen blanco tumoral a tratar. La carga de la fuente radiactiva es diferida, mediante control remoto, por lo que el personal sanitario no está directamente expuesto a la radiación. El paciente permanece solo, en una sala blindada, durante unos minutos, tiempo que dura cada sesión, y después se marcha a su domicilio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>La relación que ofrece la BT-HDR de contacto entre las dosis en superficie y en profundidad es idónea para el tratamiento de tumores cutáneos en estadios precoces: dosis máxima en la superficie cutánea (a 0 mm el 100 % de la dosis y en rango terapéutico hasta 3–5 mm de profundidad), con una caída exponencial de la dosis en zonas más profundas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205">41–43</a>.Las indicaciones de esta técnica son: carcinoma basocelular y epidermoide cutáneo en estadios precoces T1-2 como tratamiento radical exclusivo; cáncer de piel no melanoma: tratamiento complementario después de radioterapia externa (acelerador lineal); cáncer de piel no melanoma: tratamiento complementario después de cirugía con márgenes afectos; reirradiación de recidivas tumorales; enfermedad de Bowen y lesiones premalignas cutáneas; queloides; lesiones malignas o premalignas intraorales y vaginales.Las desventajas de esta técnica son: el tratamiento de los tumores localizados en los párpados o el bermellón de los labios conlleva menor toxicidad con la braquiterapia de baja tasa de dosis (BT-LDR) que con la BT-HDR.Esta técnica está contraindicada en el tratamiento del melanoma y de los tumores del párpado superior.La dosis y el fraccionamiento recomendados para el cáncer de piel no melanoma como tratamiento radical exclusivo es de 66–70 Gy, con un fraccionamiento de 2 Gy/sesión y 5 sesiones/semana. Así pues, el tratamiento tiene una duración de unas 7 semanas. En pacientes mayores con dificultad para los desplazamientos se pueden utilizar esquemas hipofraccionados, en detrimento del resultado estético y de la tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">5.Braquiterapia intersticial de baja tasa de dosis: con esta técnica se pueden tratar tumores cutáneos periorificiales de regiones de fusión embrionaria de la cara. Rio et al publican unos resultados que muestran buen control tumoral (92,5 %) y resultado estético. Las dosis administradas fueron de 55–65 Gy con tasa de dosis ≤ 2 Gy/h con bajo riesgo de complicaciones tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>. El tratamiento dura horas o días de forma continua, por lo que se debe disponer de habitaciones de ingreso hospitalario blindadas, y medidas de control y seguridad para el personal sanitario que atiende a los pacientes. Las fuentes radiactivas que se aplican a cada paciente se preparan mediante manipulación manual, lo que supone también un mayor riesgo de exposición para los profesionales, a diferencia de la técnica de BT-HDR.Al igual que está ocurriendo con la radioterapia superficial (Dermopan), cada vez hay menos unidades de BT-LDR disponibles y, por el contrario, van en aumento las unidades de BT-HDR; quizá en un futuro próximo esta técnica se convierta en el tratamiento radioterápico estándar del carcinoma cutáneo facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>.</li></ul>Tamaño del campo de tratamiento, márgenesDepende del tamaño del tumor, la localización y el tipo de radiación empleada. Choo et al valoraron los márgenes de resección en 71 pacientes con cáncer de piel no melanoma tratados mediante técnica de Mohs. La extensión microscópica tumoral variaba entre 1–15 mm (media 5,2 mm). Los autores determinaron un margen de 10 mm alrededor del tumor macroscópico, necesario para obtener una posibilidad del 95 % de margen negativo. Los tumores más grandes presentaban mayor extensión microscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>.El error de los márgenes estimados es la causa más frecuente de fracaso en el tratamiento del cáncer de piel no melanoma. Se deberían aplicar márgenes más generosos en el tamaño del campo de irradiación ante tumores de alto grado histológico, recidivantes, mal delimitados y en el caso del carcinoma basocelular esclerodermiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>. En tratamientos para lesiones pequeñas, con la técnica de electrones de baja energía de acelerador lineal con campos de tratamiento pequeños, se requieren márgenes laterales de los campos mayores que para la técnica de radioterapia superficial (Dermopan), dadas las características dosimétricas de los electrones. Los tratamientos con fotones de megavoltaje de acelerador lineal requieren márgenes tumorales laterales, de los campos de tratamiento, menores que con los electrones. Los tumores de 2 cm de diámetro precisan tratarse con márgenes alrededor del tumor macroscópico de 0,5-1 cm para fotones y de 1–1,5 cm para electrones. Los tumores de 2–7 cm de diámetro precisan tratarse con márgenes alrededor del tumor macroscópico de 1,5-2 cm para fotones y de 2–2,5 cm para electrones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170">34,39</a>.Al igual que los márgenes laterales, la extensión en profundidad del tumor a menudo está subestimada. La TC y la resonancia magnética pueden ayudarnos a calcular la invasión tisular del tumor en profundidad. En los tumores de párpado, pabellón auricular y ala nasal, donde el espesor tisular es fácilmente medible, se recomienda tratar todo el espesor. Para tumores de hasta 4 cm de diámetro, el tratamiento debe alcanzar en profundidad unos 5 mm más que el espesor estimado del tumor y aun se debe dejar más margen en profundidad para tumores más grandes, recurrentes, de alto grado histológico y especialmente los localizados en planos de fusión embrionarios por el mayor riesgo de afectación profunda oculta.Fraccionamiento dosis-tiempoSe utilizan dosis y esquemas de fraccionamiento de radioterapia semejantes para tratar los carcinomas basocelular y epidermoide, de similar tamaño y espesor, aunque algunos autores defienden dosis más altas para el carcinoma epidermoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">46</a>. Diversos estudios han demostrado que los efectos tardíos de la radioterapia en la piel, como telangiectasias, atrofia, hipopigmentación y necrosis, se pueden minimizar con esquemas de tratamiento más fraccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0235">47–49</a>. Petrovich et al publicaron unos resultados cosméticos y funcionales excelentes en 896 pacientes estudiados, tras tratamiento de carcinoma de piel con dosis diarias de ≤ 3 Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250">50</a>. La utilización de dosis más altas por sesión produce más efectos secundarios crónicos y debe considerarse, así como la edad y las comorbilidades de los pacientes, a la hora de prescribir el tratamiento radioterápico.Las dosis de radioterapia recomendadas para el lecho tumoral son: 50–60 Gy en caso de enfermedad subclínica y márgenes quirúrgicos negativos, 60–66 Gy si los márgenes son positivos microscópicamente, y 66–70 Gy con tumor macroscópico. Para la irradiación ganglionar se emplean 46–50 Gy profilácticamente para la enfermedad subclínica y 56–60 Gy en caso de afectación ganglionar macroscópica (dosis administradas con fraccionamiento convencional de 2 Gy/fracción y 5 fracciones/semana).El efecto biológico relativo es un 10–20 % menor para los tratamientos de megavoltaje (acelerador lineal) que para los de ortovoltaje (radioterapia superficial-Dermopan), por lo tanto, los tratamientos con electrones o fotones de acelerador lineal requieren incrementos de 10–20 % de la dosis para obtener el mismo efecto biológico antitumoral.Cuando comparamos esquemas de tratamiento es útil tener en cuenta los valores tiempo-dosis-fracción (TDF) de isobioefecto. La dosis total administrada (que se obtiene al multiplicar la dosis por sesión por el número de sesiones) coincide con la dosis biológica efectiva solamente cuando el fraccionamiento empleado es de 2 Gy/sesión y 5 sesiones/semana (fraccionamiento estándar). Para cualquier otro esquema o fraccionamiento de un tratamiento es necesario realizar la conversión de la dosis total a la dosis equivalente biológica efectiva. Las fórmulas matemáticas del Modelo Lineal Cuadrático (MLC) permiten la determinación del cálculo de la dosis de control tumoral local y de las complicaciones en los tejidos normales.Posición del paciente y proteccionesSe utilizan sistemas de inmovilización del paciente que permiten la localización tumoral con gran precisión y la reproducción diaria en cada sesión de tratamiento.En los tratamientos con electrones, el acelerador lineal gira hasta conseguir el ángulo necesario para que el eje del haz de radiación incida perpendicularmente a la superficie cutánea tumoral a tratar. La protección del tejido sano adyacente y de los órganos con riesgo de irradiación es particularmente importante en el tratamiento del cáncer de piel localizado en las regiones de cabeza y cuello. Se colocan moldes de protección de materiales como plomo, bismuto o tungsteno directamente sobre la superficie cutánea y protegiendo las zonas específicamente determinadas. Se requieren protecciones específicas para el tratamiento de tumores localizados en las zonas de los ojos, la nariz, los labios y la oreja. Dosis del orden de 5–10 Gy pueden llegar a producir cataratas en el cristalino; para evitar este efecto secundario se suelen colocar lentillas de tungsteno debajo de los párpados, cada día antes de la sesión de tratamiento, para proteger las estructuras superficiales del ojo y las lentes oculares. Estas protecciones de tungsteno reducen la dosis ocular a < 5 % para electrones de energía de hasta 9 MeV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>.Se protegen también, blindando la salida del haz de radiación, estructuras como las encías, la mucosa oral, el conducto auditivo, el septo nasal y las áreas susceptibles de depilación como las cejas y el cuero cabelludo.Práctica en Oncología RadioterápicaIndicación del tratamiento<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">1.Radioterapia radical: a) finalidad curativa como método exclusivo, sola o asociada a otros tratamientos; b) conservación del órgano, la función y la estética, y c) permite el rescate quirúrgico de la recidiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">2.Radioterapia adyuvante postoperatoria: a) tras la cirugía; b) mejora el control local disminuyendo la aparición de recidiva local; c) erradica restos tumorales microscópicos, y d) conserva la anatomía y la estética, evitando cirugías extensas y mutilantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">3.Radioterapia neoadyuvante preoperatoria: a) esquemas preoperatorios; b) en tumores localmente avanzados donde la cirugía no es factible inicialmente o sería muy extensa; c) mejora la supervivencia, y d) conserva la anatomía y la funcionalidad de los órganos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">4.Radioterapia paliativa: a) trata síntomas producidos por el tumor (dolor, hemorragia, compresión vascular o nerviosa, etc.); b) administración rápida, precisa, sin añadir síntomas, y c) mejora la calidad de vida del paciente.</li></ul>Etapas del proceso radioterápico<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070">1.Evaluación clínica inicial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075">2.Decisión terapéutica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080">3.Localización tumoral: mediante la exploración clínica directa y, si es posible, con soporte de imagen fotográfica inicial, así como con pruebas de imagen diagnósticas en el caso de tumores más avanzados (TC, resonancia magnética, ecografía, tomografía por emisión de positrones [PET]) que nos ayudan a delimitar de forma precisa la localización, la extensión tumoral y el área a irradiar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085">4.Delimitación del volumen tumoral y los órganos de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>): directamente en el paciente o sobre imágenes de TC de planificación, que se realiza al paciente en la posición de tratamiento y con los sistemas de inmovilización colocados. En los cortes axiales, coronales y sagitales de dicha TC de planificación se delimita tridimensionalmente el tumor y los denominados órganos de riesgo que deberán recibir la menor irradiación posible (ojos, oído medio e interno, etc.).<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090">5.Dosimetría clínica: sobre la TC de planificación, con los volúmenes delimitados, se determina la configuración del haz o haces de radiación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095">6.Simulación: en el simulador de Rx se reproduce el tratamiento planificado antes de su administración definitiva en el acelerador lineal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100">7.Puesta en marcha del tratamiento-primera sesión: verificación del tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105">8.Desarrollo del tratamiento-sesiones sucesivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110">9.Evaluación clínica del tratamiento: se presta especial atención a la respuesta tumoral y a los efectos secundarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115">10.Seguimiento del paciente.</li></ul>Efectos secundarios del tratamiento con radioterapiaPodemos diferenciar los efectos adversos del tratamiento en tempranos o agudos (hasta 6 meses después de concluida la irradiación) y tardíos o crónicos (a partir de los 6 meses tras finalizar el tratamiento radioterápico).Efectos agudosLa piel es un tejido de recambio rápido; la epidermis está formada por dos zonas bien definidas: las capas superiores, compuestas por células maduras en vías de queratinización, y la capa basal, donde se encuentran las células inmaduras, progenitoras de las anteriores, encargadas de la producción de células que sustituyen a las que se pierden de forma natural y mantienen la integridad funcional.Generalmente, un 2 % de las células de la piel se renueva diariamente; el tiempo que tarda una célula progenitora en dar lugar a una célula madura que alcance la superficie de la epidermis es de 14–17 días.Cuando la piel recibe una dosis de 8 Gy, tras un periodo de latencia de 1–2 días aparece eritema debido a la vasodilatación capilar y al edema. Al mismo tiempo, el examen histológico pone de manifiesto la desaparición de las mitosis propias de la capa basal. Clínicamente, el eritema se sigue de descamación seca (dosis moderadas de irradiación) o dermatitis húmeda (dosis alta de irradiación). En cualquier caso, las células basales indemnes aceleran la producción de nuevas células para recuperar la integridad de la piel. Este fenómeno puede ser cuantificado mediante el recuento de colonias de células epiteliales originadas a partir de una célula basal superviviente (nódulos de regeneración), que crecen hasta cubrir por completo la dermis. Como puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">figura 4</a>, el número de colonias de regeneración que pueden contarse al cabo de unos días de la administración de dosis diferentes de radioterapia proporciona una típica curva de supervivencia celular.<elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>Efectos tardíosLos efectos locales como consecuencia de irradiaciones localizadas, generalmente con dosis altas, son debidos a la reparación del tejido irradiado por proliferación del tejido conjuntivo, que reemplaza las células «nobles», especializadas, dando lugar a cambios morfológicos y funcionales. En la piel puede aparecer atrofia, cambios de pigmentación, pérdida del pelo, telangiectasias, ulceración o necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260">52</a>.Los efectos somáticos sistémicos se producen como consecuencia del efecto aleatorio de la radiación, en dosis bajas, y tras periodos de latencia prolongados. Pueden ser consecuencia de la depleción de células progenitoras, dando lugar a envejecimiento o acortamiento de la vida por agotamiento de la capacidad regenerativa de los tejidos, o a carcinogénesis por mutaciones genéticas que propicien la proliferación de células anormales.Existen dos hipótesis para explicar la aparición de los efectos secundarios crónicos. Una teoría sostiene que los efectos crónicos derivan de un daño sobre el estroma del tejido conectivo. Dado que este está distribuido por todo el cuerpo, esto sugiere que existe un mecanismo común para la producción de los efectos crónicos en cualquier órgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265">53</a>. Una variante de esta hipótesis es que el daño que se produce sobre las células endoteliales, omnipresentes en todo el organismo, es lo que da lugar a los efectos crónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270">54</a>. La hipótesis alternativa sugiere que los efectos agudos y crónicos de la radiación y de la quimioterapia citotóxica se deben a la depleción celular de los tejidos de renovación afectados. Los efectos agudos dependen del equilibrio entre la muerte celular y la replicación compensadora de las células madre. El desarrollo de los efectos crónicos requiere que las células madre tengan una capacidad de proliferación limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0275">55,56</a>. La compensación de una muerte celular repetida o muy extensa puede agotar esta capacidad de proliferación, dando lugar a un posible fallo tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285">57</a>.Para la cuantificación de la morbilidad del tratamiento se utiliza la escala SOMA-LENT (Subjetive/Objetive/Management/Analytic-Late Effects of Normal Tissue), establecida en 1995 por los principales grupos de investigación en Oncología y Radioterapia, la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) y el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG).Resultados del tratamiento con radioterapia del cáncer de piel no melanomaLocke et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230">46</a> publican una actualización de los resultados del tratamiento de 339 carcinomas epidermoides y basocelulares cutáneos. Al contrario que en trabajos previos, encuentran tasas similares de control con electrones y radioterapia superficial. El estudio presenta el tipo histológico como factor de recidiva. Los resultados de control local tumoral son de 92 % para el carcinoma basocelular y 80 % para el carcinoma epidermoide. Como en series anteriores, las tasas de control fueron mejores para las lesiones que no habían recibido ningún tratamiento previo a la radioterapia (94 % para el carcinoma basocelular y 89 % para el carcinoma epidermoide), y remarca la importancia del tratamiento temprano para maximizar el control tumoral y los resultados cosméticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia>Lesiones cutáneas premalignasEnfermedad de BowenLa progresión a carcinoma epidermoide puede ocurrir en el 5–20 % de los casos. El tratamiento elegido generalmente es la escisión quirúrgica, aunque la radioterapia se puede considerar como una alternativa. Se requiere una dosis de 56 Gy a 2 Gy/fracción para controlar estas lesiones y con dicho fraccionamiento se obtiene un buen resultado cosmético, importante en las localizaciones faciales. Se pueden aplicar otros esquemas de tratamiento más cortos en tiempo, y con dosis biológica equivalente, pero con peores resultados cosméticos. La radioterapia debe evitarse en lesiones de extremidades inferiores, en pacientes de edad avanzada con comorbilidades vasculares, diabetes, etc., ya que se han publicado casos de aparición de úlceras crónicas con dificultad para cicatrizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290">58</a>. La recidiva local tras radioterapia es poco frecuente, según los resultados de las series recientes publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295">59</a>.QueratoacantomaEs generalmente benigno y puede involucionar espontáneamente, pero en algunos casos puede tener un potencial destructivo sobre extensos volúmenes de tejido. Algunos autores lo consideran una variante de carcinoma epidermoide, y otros describen progresión y asociación de ambas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300">60</a>. En los casos en que la biopsia revela la coexistencia con un carcinoma epidermoide puede tratarse con radioterapia. Se pueden utilizar diversos esquemas de tratamiento. La dosis equivalente biológica necesaria para su tratamiento es del orden de 56 Gy.Lentigo malignoEsta lesión puede progresar a melanoma invasivo. Se suele tratar mediante cirugía. La radioterapia se puede emplear como tratamiento primario o adyuvante tras la cirugía, con diversos esquemas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305">61</a>. La dosis equivalente biológica necesaria para su tratamiento es del orden de 56 Gy.MelanomaLa radioterapia tiene diversos lugares de actuación en el tratamiento del melanoma: adyuvante tras la resección quirúrgica del tumor primario o de metástasis ganglionares regionales, tratamiento de ganglios regionales con alto riesgo de afectación subclínica, tratamiento paliativo de metástasis a distancia o de recidivas locales y rara vez como tratamiento radical del tumor primario.Estudios recientes estiman la indicación de tratamiento con radioterapia en el 23 % de los pacientes con melanoma, siendo la tasa de utilización actual de tan solo 1–15 %<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310">62</a>.La idea sostenida de radiorresistencia de este tumor se resolvió con estudios in vitro, sugiriéndose una gran capacidad reparadora de las líneas celulares de este tumor, del daño subletal producido por la radiación y la posible ventaja terapéutica de esquemas de tratamiento hipofraccionados, con dosis altas por sesión. Se emplean diversos esquemas con dosis/sesión de 3–8 Gy generalmente.Radioterapia adyuvante de la lesión primaria y de los ganglios regionalesSe han publicado diversos factores que aumentan el riesgo de recidiva. Un espesor tumoral ≥ 4 mm se asocia a un 6–14 % de recurrencia, esta es del 5 al 17 % para lesiones de localización primaria en cabeza y cuello, del 10–17 % con presencia de ulceración, del 14–16 % con lesiones satélites y del 23–48 % para la variante histológica desmoplásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315">63–65</a>. Con estos resultados, las indicaciones establecidas de radioterapia adyuvante tras la cirugía del tumor primario son: histología desmoplásica, espesor tumoral > 4 mm con ulceración o lesiones satélites, márgenes quirúrgicos de resección positivos y, en caso de recidiva local, el tratamiento con radioterapia se puede aplicar de forma primaria o adyuvante tras la cirugía de la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320">64</a>.La linfadenectomía terapéutica de la afectación clínica ganglionar tiene unos resultados de 85 % de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320">64</a>. La afectación ganglionar extracapsular se asocia a 30–50 % de riesgo de recidiva ganglionar, así como 4 o más ganglios afectados, tamaño ganglionar > 3 cm, localización ganglionar cervical y recidiva ganglionar tras linfadenectomía inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0320">64,66,67</a>.Stevens et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325">65</a> aplican radioterapia hipofraccionada adyuvante en la localización del tumor primario a 35 pacientes e irradiación ganglionar a 139 pacientes con factores de riesgo. Se presenta recurrencia local tras la radioterapia en el 11 % de los pacientes (frente al 50 % en las series de cirugía solamente). Los resultados del MD Anderson Cancer Center de tasa de control local en la axila tras radioterapia adyuvante en pacientes con uno o más factores de riesgo son del 87 %<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340">68</a>. La incidencia global a los 5 años de edema en el miembro superior de grado medio-moderado fue del 43 %. En el caso de linfadenectomía inguinal se recomienda cautela a la hora de indicar radioterapia adyuvante, proponiéndose cuando existan dos o más factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0345">69</a>. Esquemas con fraccionamientos más conservadores (50 Gy a 2–2,5 Gy/fracción) pueden ser apropiados para irradiaciones inguinales o axilares, reduciendo el riesgo de linfedema y neuropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350">70</a>.Radioterapia electiva de ganglios linfáticos regionales clínicamente negativosEl riesgo de afectación subclínica de los ganglios regionales se relaciona directamente con el espesor de la lesión primaria: será menor del 5 % para lesiones menores de 0,75 mm, 10 % para lesiones de 0,76 a 1,50 mm, 20 % para lesiones de 1,51 a 4 mm y 30–50 % para lesiones mayores de 4 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310">62</a>. Bonnen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355">71</a> publican resultados de 89 % de control local a los 5 y 10 años tras la irradiación ganglionar electiva en melanomas de cabeza y cuello de ≥ 1,50 mm. Otros estudios presentan igualmente beneficio en el control locorregional del 82–95 % con radioterapia adyuvante en pacientes de alto riesgo (frente a un 50 % con cirugía sola)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330">66</a>.Radioterapia primaria radicalEs una opción de tratamiento en pacientes inoperables.Radioterapia paliativaIndicada en el tratamiento de melanoma con afectación locorregional irresecable y en enfermedad metastásica (cerebral, ósea, metástasis cutáneas o subcutáneas, compresión medular metastásica, etc.).Carcinoma de células de MerkelLa tasa de recurrencia locorregional superior al 50 % tras la cirugía ha llevado a muchos investigadores a indicar de forma rutinaria el tratamiento con radioterapia adyuvante postquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0360">72,73</a>. Se delimitan amplios márgenes en el campo de tratamiento, de 3 a 5 cm por su propensión a presentar metástasis en tránsito y recidiva marginal. Tras la cirugía se irradia la localización del tumor primario (lecho quirúrgico tumoral y cicatriz) y los ganglios linfáticos de drenaje. Las dosis de radioterapia recomendadas son similares a las del carcinoma epidermoide cutáneo: para la localización del tumor primario se emplean 50–60 Gy en caso de enfermedad subclínica y márgenes quirúrgicos negativos, 60–66 Gy si los márgenes son positivos microscópicamente y 66–70 Gy con tumor macroscópico. Para la irradiación ganglionar se emplean 46–50 Gy profilácticamente para la enfermedad subclínica y 56–60 Gy en caso de afectación ganglionar macroscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0360">72,74</a> (dosis administradas en caso de fraccionamiento convencional de 2 Gy/fracción y 5 fracciones/semana).La reciente publicación de Allen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375">75</a> cambia el uso rutinario de la radioterapia adyuvante tras la cirugía del carcinoma de células de Merkel. Los autores revisan 251 casos tratados en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center durante un periodo de 32 años. Solo el 8 % de los pacientes tratados quirúrgicamente con márgenes negativos recidiva localmente y solo el 14 % de los pacientes con linfadenectomía recidiva, incluso sin radioterapia adyuvante. La supervivencia específica a los 5 años es del 64 %, siendo el estadio tumoral al diagnóstico el factor predictor de supervivencia y no la radioterapia adyuvante. Recomiendan radioterapia adyuvante tras la cirugía sólo en pacientes con alto riesgo de recidiva locorregional como los que presentan márgenes quirúrgicos positivos, afectación ganglionar múltiple o afectación ganglionar extracapsular. En pacientes médica o quirúrgicamente inoperables la radioterapia está indicada como tratamiento radical.Boyer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0380">76</a> publican los resultados sobre control local, de una serie de 45 pacientes con carcinoma de células de Merkel en estadio I, tratados mediante cirugía de Mohs. Veinte pacientes recibieron radioterapia local adyuvante tras la cirugía con bordes libres (histológica y clínicamente) y a los 25 restantes no se les administró radioterapia postoperatoria. No encontraron diferencias significativas en la supervivencia global, la supervivencia libre de recidiva ni en la supervivencia libre de enfermedad entre ambos grupos. Recomiendan radioterapia adyuvante tras la cirugía de Mohs en los casos en que no se puedan llevar a cabo resecciones completas y no se pueda tener un control histológico completo de los márgenes. Se debe considerar la administración de radioterapia adyuvante en tumores extensos y en recidivas.Dermatofibrosarcoma protuberansSe recomienda la administración de radioterapia postoperatoria tras la cirugía con márgenes próximos o positivos, debido al riesgo de recidiva mayor del 50 %. La dosis de radioterapia para enfermedad microscópica es de 60–66 Gy con dosis diarias de 2 Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0385">77</a>. En casos de enfermedad macroscópica residual, la dosis será de 66–74 Gy.Se indica radioterapia adyuvante en lesiones de alto grado histológico, independientemente del estado de los márgenes quirúrgicos.Se indica radioterapia preoperatoria en los casos en los que la cirugía inicial debe ser muy extensa, con compromiso funcional y cosmético, con dosis de 50 Gy al tumor y márgenes de 3–5 cm, seguida de cirugía a las 4–6 semanas.Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses." 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La administración de radioterapia en dosis fraccionadas aumenta la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento; esquemas más fraccionados en dosis bajas por sesión minimizan los efectos secundarios. La mayoría de los tumores irradiados en dosis radical no desaparecen de forma rápida al final del tratamiento. Una valoración de la respuesta definitiva antes de los tres meses es prematura. La radioterapia es un tratamiento importante en pacientes seleccionados con cáncer de piel. Se obtienen excelentes tasas de control tumoral, con buen resultado cosmético, preservación funcional e infrecuentes complicaciones con los modernos equipos y las técnicas de radioterapia. La elección de la técnica se determina por el tamaño, el espesor y la localización anatómica del tumor. 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Modern radiotherapy equipment and techniques achieve excellent rates of tumor control, associated with good cosmetic results, preserved function, and a low rate of complications. The choice of technique is determined by tumor size and site and the thickness. The techniques most widely used at the present time include external beam radiotherapy with linear accelerators and high-dose-rate brachytherapy." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2360 "Ancho" => 1528 "Tamanyo" => 382790 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radioterapia conformacional tridimensional. A) Acelerador lineal. B, C y D) Sobre imágenes de tomografía computarizada se delimita el volumen tumoral (carcinoma epidermoide en el surco nasogeniano derecho) y los órganos de riesgo (ojo derecho: retina y cristalino). E) Histograma dosis-volumen." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2357 "Ancho" => 1524 "Tamanyo" => 303147 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Braquiterapia de contacto de alta tasa de dosis. A) Radioquirófano. B) Microselectrón con las fuentes radiactivas." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 897 "Ancho" => 1999 "Tamanyo" => 259384 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etapas del proceso radioterápico. Irradiación ganglionar cervical-parotídea metastásica de carcinoma epidermoide cutáneo. 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tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma in situ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor ≤ 2 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor > 2 cm y ≤ 5 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor > 5 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tumor invade en profundidad estructuras extracutáneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182962.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios linfáticos regionales (N)</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los ganglios linfáticos regionales no se pueden valorar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin metástasis ganglionares regionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis ganglionares regionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182959.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis a distancia (M)</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las metástasis a distancia no se pueden valorar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182963.png" ] ] 3 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182961.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadificación del cáncer de piel no melanoma" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="center" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Centímetros</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje dosis-profundidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">50 KV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">100 KV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">150 KV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0 (superficie) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182960.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radioterapia superficial-Dermopan. 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REVISIÓN

Radioterapia en Dermatología

Radiotherapy in dermatology

A. Marína,

Autor para correspondencia

amarin.hlpr@salud.madrid.org

Correspondencia: Alicia Marín Palomo. Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de La Princesa. C/Diego de León, 62. 28006 Madrid. España.

, E. Vargas-Díezb, L. Cerezoa

a Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España

b Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo vamos a revisar aspectos del c&#225;ncer de piel no melanoma tales como su historia natural y factores pron&#243;sticos&#44; radiobiolog&#237;a&#44; indicaciones y t&#233;cnicas de tratamiento con radioterapia y localizaciones anat&#243;micas espec&#237;ficas&#44; valorando los resultados cl&#237;nicos y efectos secundarios de dicho tratamiento&#46; Tambi&#233;n describiremos las indicaciones del tratamiento con radioterapia de las lesiones cut&#225;neas premalignas&#44; del melanoma y del carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; Finalmente revisaremos el tratamiento con radioterapia de tumores poco frecuentes&#44; como el dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans&#46;</span></p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de piel no melanoma es el m&#225;s com&#250;n de todos los c&#225;nceres&#59; su incidencia est&#225; aumentando debido al envejecimiento de la poblaci&#243;n y a la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n ultravioleta&#46; El carcinoma basocelular es el m&#225;s frecuente&#44; representando el 80 &#37; del c&#225;ncer de piel no melanoma&#44; seguido del carcinoma epidermoide&#44; que supone el 20 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El melanoma representa aproximadamente el 3 &#37; del c&#225;ncer cut&#225;neo&#44; pero es responsable del 75 &#37; de las muertes por c&#225;ncer de piel&#46; Otras lesiones malignas cut&#225;neas son menos frecuentes&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Historia natural y factores pron&#243;sticos del c&#225;ncer de piel no melanoma</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">C&#225;ncer de piel no melanoma</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Carcinoma basocelular</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se localiza con mayor frecuencia en regiones de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; puede presentar mayor capacidad infiltrativa en &#225;reas anat&#243;micas de planos de fusi&#243;n embrionarios&#46; Se asocia con mutaciones del gen supresor tumoral en el cromosoma 9q y p53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El carcinoma basocelular rara vez metastatiza &#40;&#60; 0&#44;1 &#37;&#41; y no suele presentarse en las mucosas ni en las palmas de las manos o las plantas de los pies&#46; Los subtipos m&#225;s frecuentes de carcinoma basocelular son el nodular ulcerativo &#40;45&#8211;60 &#37;&#41; y el superficial &#40;15&#8211;35 &#37;&#41;&#44; menos frecuente es la forma pigmentada &#40;1&#8211;2 &#37;&#41;&#44; y m&#225;s agresivos pero con menor incidencia son los tipos esclerodermiforme o infiltrativo &#40;4&#8211;17 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos presentan mayor tasa de recidiva tras el tratamiento inicial&#44; posiblemente por la dificultad de definir adecuadamente los bordes o l&#237;mites tumorales&#46; El riesgo de recurrencia local del carcinoma basocelular se relaciona con el tama&#241;o tumoral &#40;&#62; 6 mm&#41;&#44; mayor infiltraci&#243;n en profundidad&#44; subtipo histol&#243;gico &#40;infiltrativo&#44; esclerodermiforme&#41;&#44; localizaci&#243;n &#40;regi&#243;n centrofacial&#44; zonas de fusi&#243;n embriol&#243;gicas&#41;&#44; pobre definici&#243;n de los bordes tumorales&#44; recidiva tumoral&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; invasi&#243;n perineural y multifocalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; La mayor&#237;a de las recidivas se presenta en los tres primeros a&#241;os desde el tratamiento inicial&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Carcinoma epidermoide</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un tumor de c&#233;lulas queratinizantes de la epidermis que invaden a trav&#233;s de la uni&#243;n dermo-epid&#233;rmica&#44; com&#250;nmente asociado a mutaciones del gen supresor tumoral p53&#46; A pesar de su presentaci&#243;n superficial&#44; puede invadir a trav&#233;s de la hipodermis estructuras musculares&#44; periostio&#44; tejido perineural y vasos angiolinf&#225;ticos&#46; El carcinoma epidermoide derivado de queratosis act&#237;nica suele presentar un crecimiento lento y rara vez metastatiza&#46; Cuando aparece sobre &#225;reas de escaras o de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; o los primarios que se presentan <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#44;</span> son m&#225;s agresivos&#46; Las met&#225;stasis ganglionares y a distancia ocurren aproximadamente en el 10 &#37; de los casos&#46; La mortalidad por c&#225;ncer de piel no melanoma es rara&#44; la causa suele ser el carcinoma epidermoide con los siguientes factores de riesgo de mortalidad&#58; tama&#241;o tumoral &#8805; 4 cm&#44; invasi&#243;n perineural e invasi&#243;n a trav&#233;s de la hipodermis&#46; Clayman et al presentan en su an&#225;lisis de 210 carcinomas epidermoides resultados de supervivencia libre de enfermedad espec&#237;fica a los tres a&#241;os del 100 &#37; sin ning&#250;n factor de riesgo&#44; y del 70 &#37; con al menos un factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de recurrencia del carcinoma epidermoide son&#58; tama&#241;o y localizaci&#243;n tumoral&#44; pobre definici&#243;n de los bordes tumorales&#44; tumor recidivado e inmunosupresi&#243;n&#46; Otros factores adicionales son&#58; localizaciones sobre procesos inflamatorios cr&#243;nicos&#44; r&#225;pido crecimiento tumoral&#44; s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; histolog&#237;a moderada-pobremente diferenciada&#44; adenoide &#40;acantol&#237;tico&#41;&#44; adenoescamoso &#40;con producci&#243;n de mucina&#41; o desmopl&#225;sico&#44; afectaci&#243;n de la dermis reticular o de la grasa subcut&#225;nea &#40;niveles de Clark IV-V&#41; o espesor &#8805; 4 mm e invasi&#243;n perineural o vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Estadificaci&#243;n del c&#225;ncer de piel no melanoma</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de estadificaci&#243;n para el c&#225;ncer de piel no melanoma aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">V&#237;as de diseminaci&#243;n del c&#225;ncer de piel no melanoma</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones tumorales extensas y recurrentes pueden resultar muy dif&#237;ciles&#44; si no imposibles&#44; de erradicar debido a las v&#237;as de diseminaci&#243;n del c&#225;ncer de piel no melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58;</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Infiltraci&#243;n subcl&#237;nica &#40;diseminaci&#243;n d&#233;rmica&#41;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este patr&#243;n es frecuente en el carcinoma basocelular y se caracteriza por una infiltraci&#243;n irregular digitiforme&#46; La infiltraci&#243;n en profundidad a trav&#233;s de la hipodermis es m&#225;s com&#250;n en el carcinoma epidermoide y en etapas m&#225;s tempranas de su evoluci&#243;n&#46; Ambos&#44; basocelular y epidermoide&#44; pueden invadir la dermis media a trav&#233;s de las unidades piloseb&#225;ceas&#46; En lesiones tumorales m&#225;s grandes pueden existir islas tumorales aisladas en la dermis profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Infiltraci&#243;n en profundidad</span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Invasi&#243;n por contig&#252;idad</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los carcinomas basocelular y epidermoide pueden invadir estructuras vitales como el ojo&#44; el p&#225;rpado o el conducto lacrimal en proximidad a la &#243;rbita en la cara&#46; Otras alteraciones funcionales pueden resultar de una invasi&#243;n tumoral similar en otras &#225;reas anat&#243;micas&#46; El tumor puede desarrollarse a trav&#233;s de fascias y planos como periostio&#44; pericondrio y fascia muscular&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Diseminaci&#243;n neurotr&#243;pica</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diseminaci&#243;n perineural de los carcinomas basocelular y epidermoide se asocia con un pron&#243;stico infausto que afortunadamente no es frecuente&#46; El espacio perineural&#44; entre el nervio y su vaina&#44; se convierte en v&#237;a de diseminaci&#243;n para el c&#225;ncer de piel&#44; proporcionando acceso directo al sistema nervioso central&#46; Mohs observ&#243; invasi&#243;n perineural en el 0&#44;9 &#37; de 2&#46;488 carcinomas basocelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El carcinoma basocelular con invasi&#243;n perineural aparece en estadios localmente avanzados o en tumores recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; El carcinoma epidermoide presenta invasi&#243;n perineural en el 2&#8211;14 &#37; de los casos&#46; Las ramas perif&#233;ricas de los nervios trig&#233;mino y facial son las que se afectan con mayor frecuencia&#46; En las muestras histopatol&#243;gicas se pueden observar implantes tumorales discontinuos a lo largo del nervio&#46; La manifestaci&#243;n cl&#237;nica puede ser insidiosa&#44; permaneciendo asintom&#225;ticos el 60&#8211;70 &#37; de los pacientes&#46; La compresi&#243;n del nervio puede desarrollarse en periodos de tiempo prolongados&#44; incluso a&#241;os&#44; y da lugar a la aparici&#243;n de s&#237;ntomas como hormigueo&#44; quemaz&#243;n seguido de dolor&#44; parestesias y d&#233;ficit motor&#44; si no se trata adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Met&#225;stasis ganglionar&#44; cut&#225;nea y hemat&#243;gena</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n ganglionar del carcinoma basocelular es infrecuente&#44; menor del 0&#44;1 &#37;&#44; y se presenta en tumores de mayor tama&#241;o y crecimiento en profundidad&#44; ulcerativos y recurrentes tras varios tratamientos&#46; La localizaci&#243;n metast&#225;sica m&#225;s frecuente es en los ganglios linf&#225;ticos regionales&#44; aunque el pulm&#243;n&#44; el h&#237;gado y el hueso pueden verse tambi&#233;n afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n ganglionar secundaria al carcinoma epidermoide con factores pron&#243;sticos desfavorables representa el 10&#8211;30 &#37; de los casos&#46; Los ganglios periparot&#237;deos e intraparot&#237;deos son los que se afectan con m&#225;s frecuencia&#46; La identificaci&#243;n de pacientes con carcinoma epidermoide de alto riesgo es fundamental para la elecci&#243;n consensuada de los tratamientos&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con Johnson et al&#44; la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena del carcinoma epidermoide se puede manifestar en pulm&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; cerebro&#44; piel o hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de supervivencia publicadas a los 5 a&#241;os de pacientes con met&#225;stasis ganglionar regional y visceral son del 22 al 56 &#37; y de 23 &#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Tratamiento con radioterapia del c&#225;ncer de piel no melanoma</span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Radiobiolog&#237;a tumoral</span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Radiosensibilidad</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n de las radiaciones ionizantes con los seres vivos da lugar a un dep&#243;sito de energ&#237;a&#44; que se traduce en la aparici&#243;n de ionizaciones y radicales libres&#46; Estos&#44; de gran actividad qu&#237;mica&#44; son los responsables de los efectos biol&#243;gicos subsiguientes&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo primario por el cual las radiaciones ionizantes producen muerte celular es el da&#241;o al ADN&#44; que da lugar a la p&#233;rdida o cambio de una base&#44; rotura de los enlaces de hidr&#243;geno que unen las dos cadenas de la mol&#233;cula de ADN o rotura simple o doble de las cadenas de ADN&#46; Todas estas alteraciones no conducir&#225;n siempre a una lesi&#243;n celular&#44; ya que gran parte de los cambios se reparan&#44; y otros ocurren en zonas de la cadena de ADN que no se replican ni tienen importancia en la s&#237;ntesis de prote&#237;nas&#46; Finalmente&#44; otros provocar&#225;n una lesi&#243;n celular que afectar&#225; a la propia c&#233;lula o a su descendencia y se traducir&#225; en el control tumoral &#40;respuesta completa&#44; parcial o estabilizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las lesiones radioinducidas m&#225;s importantes ocurren a nivel del ADN y de los cromosomas&#44; las radiaciones provocan tambi&#233;n lesiones en otras partes celulares&#46; Se produce alteraci&#243;n en la permeabilidad de la membrana celular&#44; en la actividad de las enzimas&#44; cambio en la estructura de las prote&#237;nas&#44; etc&#46; Las altas dosis de radiaci&#243;n causan la muerte inmediata por fallo mitocondrial y de la cadena de fosforilaci&#243;n oxidativa&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de las radiaciones ionizantes en la pr&#225;ctica m&#233;dica se basa en la mayor destrucci&#243;n de los tejidos neopl&#225;sicos que de los sanos&#46; La radiaci&#243;n afecta m&#225;s a las c&#233;lulas con actividad mit&#243;tica&#44; indiferenciadas y que tienen un gran porvenir cariocin&#233;tico&#44; es decir&#44; muchas divisiones celulares &#40;mayor radiosensibilidad&#41;&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de radiorresistencia es relativo&#44; ya que no existe ninguna c&#233;lula radiorresistente a dosis suficientemente altas&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Respuesta tumoral</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la compleja estructura tumoral podemos distinguir varios grupos celulares diferentes&#46; Existen c&#233;lulas hip&#243;xicas y c&#233;lulas bien oxigenadas&#44; clonog&#233;nicas y no clonog&#233;nicas&#44; proliferativas y no proliferativas&#46; Todas estas fracciones celulares exhibir&#225;n patrones de radiosensibilidad diferentes&#46; La histolog&#237;a del tumor y el grado de diferenciaci&#243;n celular son tambi&#233;n factores de gran importancia&#46; Finalmente&#44; el volumen total de c&#233;lulas es un punto fundamental en la radiocurabilidad&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La heterogeneidad tumoral es mayor que en los tejidos normales&#44; y no s&#243;lo desde el punto de vista de la hipoxia&#46; Es un concepto din&#225;mico en el que se producen cambios con el tiempo y la administraci&#243;n de la radioterapia o de f&#225;rmacos antineopl&#225;sicos&#46; La radioterapia es poco efectiva administrada en dosis &#250;nica&#44; ya que no consigue destruir la totalidad de las c&#233;lulas tumorales debido a su heterog&#233;nea radiosensibilidad&#46; As&#237;&#44; la fracci&#243;n tumoral hip&#243;xica o en fase S del ciclo celular tendr&#237;a una resistencia muy superior&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de radioterapia en dosis fraccionadas permite aumentar el efecto mediante varios fen&#243;menos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reoxigenaci&#243;n&#58; a medida que las c&#233;lulas bien oxigenadas&#44; m&#225;s radiosensibles&#44; son destruidas en cada fracci&#243;n&#44; el porcentaje de c&#233;lulas mal oxigenadas va disminuyendo con cada sesi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redistribuci&#243;n&#58; las c&#233;lulas en fases sensibles del ciclo celular &#40;M y G2&#41; son destruidas precozmente y en las sucesivas sesiones de tratamiento&#44; las c&#233;lulas en reposo intermit&#243;tico &#40;G0&#41;&#44; radiorresistentes&#44; entrar&#225;n en ciclo celular y llegar&#225;n a las fases radiosensibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reparaci&#243;n intracelular&#58; aunque te&#243;ricamente la lesi&#243;n producida sea similar en el tumor y en el tejido sano despu&#233;s de la primera dosis de radioterapia&#44; la mayor capacidad reparativa del da&#241;o subletal por el tejido sano introduce una ventaja clara que aumentar&#225; con las fracciones&#46; Tambi&#233;n se produce la inactivaci&#243;n celular tumoral por la acumulaci&#243;n de da&#241;o subletal&#46; Adem&#225;s&#44; la capacidad de proliferaci&#243;n del tejido sano es superior y m&#225;s precoz que la de las c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repoblaci&#243;n&#58; uno de los efectos m&#225;s f&#225;cilmente detectables tras una dosis de radiaci&#243;n sobre un tejido es la disminuci&#243;n de su &#237;ndice mit&#243;tico&#46; Durante los primeros d&#237;as este no se recupera&#44; pero al cabo de 3 o 4 semanas se produce una repoblaci&#243;n acelerada en los tumores&#44; con gran aumento del &#237;ndice mit&#243;tico&#46; Este hecho determina que a partir de este periodo la eficacia de cada dosis descienda progresivamente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Valoraci&#243;n de la respuesta a la radioterapia</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las neoplasias sometidas a radioterapia radical no desaparece de forma r&#225;pida al final del tratamiento&#46; Una valoraci&#243;n de la respuesta definitiva obtenida antes de los tres meses es prematura&#46; No debe olvidarse que la radiaci&#243;n afecta a muchas c&#233;lulas impidiendo&#44; de forma irreversible&#44; su capacidad mit&#243;tica&#44; a veces incluso tras dos o tres ciclos celulares&#44; pero no provoca la muerte inmediata&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esto se debe la discordancia clinicopatol&#243;gica que se observa en un resto tumoral cl&#237;nicamente estable&#44; cuya biopsia revela c&#233;lulas tumorales pero que no son viables ya que han perdido la capacidad de entrar en ciclo&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tumor es una estructura que posee un estroma v&#225;sculo-conjuntivo no neopl&#225;sico que no es destruido por la radiaci&#243;n&#46; Por ello&#44; pueden quedar restos tumorales inactivos que requieren meses e incluso a&#241;os para reabsorberse totalmente&#46; Este hecho ocurre tambi&#233;n en tumores quimiosensibles&#44; como los linfomas&#46; Es por tanto aconsejable adoptar actitudes prudentes y no abusar de biopsias repetidas o cirug&#237;as prematuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Indicaciones y t&#233;cnicas de tratamiento con radioterapia</span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Indicaciones</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia es una opci&#243;n importante en el manejo de pacientes seleccionados con c&#225;ncer de piel no melanoma&#46; Ofrece la posibilidad de tratar lesiones tumorales m&#225;s extensas y con infiltraci&#243;n de tejidos profundos&#46; La radioterapia se utiliza sola o en combinaci&#243;n con cirug&#237;a en el tratamiento de tumores localizados a lo largo de planos de fusi&#243;n embrionarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y en tumores faciales&#44; en los que la obtenci&#243;n de m&#225;rgenes quir&#250;rgicos libres de tumor puede suponer resecciones y reconstrucciones extensas&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las lesiones tumorales peque&#241;as&#44; que se pueden extirpar f&#225;cilmente y con cierre directo&#44; sin secuelas funcionales ni est&#233;ticas&#44; se admite que la cirug&#237;a constituye el tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de piel con invasi&#243;n perineural es de dif&#237;cil control y el rescate de la recidiva tras la cirug&#237;a es muy improbable&#46; Diversas series muestran resultados de pacientes asintom&#225;ticos con invasi&#243;n perineural microsc&#243;pica incidental&#44; a los que se administr&#243; radioterapia postoperatoria&#44; y en los que se obtuvo un control local del 78 &#37; frente al 50 &#37; en los pacientes con s&#237;ntomas neurol&#243;gicos o afectaci&#243;n macrosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; La resonancia magn&#233;tica facilita la planificaci&#243;n del tratamiento radioter&#225;pico&#44; documentando la afectaci&#243;n tumoral macrosc&#243;pica del nervio&#44; para la delimitaci&#243;n de vol&#250;menes subsidiarios de dosis m&#225;s elevadas de radioterapia &#40;60 Gy al lecho quir&#250;rgico tumoral&#44; 50 Gy a la zona proximal del nervio implicado y con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos negativos&#44; siguiendo el trayecto hasta la base del cr&#225;neo&#44; y 66&#8211;70 Gy al volumen anat&#243;mico con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos y restos tumorales microsc&#243;picos o macrosc&#243;picos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los campos de radiaci&#243;n pueden tratar m&#250;ltiples lesiones o los ganglios linf&#225;ticos regionales&#46; Los ganglios del &#225;rea parot&#237;dea son los m&#225;s com&#250;nmente afectados por c&#225;nceres cut&#225;neos de cara&#44; cuero cabelludo y pabell&#243;n auricular&#44; y susceptibles de tratamiento radioter&#225;pico radical o postoperatorio e irradiaci&#243;n profil&#225;ctica de los ganglios cervicales ipsilaterales&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrariamente a lo publicado en etapas anteriores&#44; respecto a que la afectaci&#243;n tumoral de hueso o cart&#237;lago supon&#237;a una contraindicaci&#243;n para el tratamiento radioter&#225;pico&#44; con los modernos equipos y t&#233;cnicas de radioterapia se obtienen unas excelentes tasas de control&#44; con buen resultado cosm&#233;tico&#44; preservaci&#243;n funcional e infrecuentes complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia postoperatoria puede indicarse tras resecciones quir&#250;rgicas incompletas&#46; En el carcinoma epidermoide el control local y la supervivencia mejoran cuando la radioterapia se administra tras la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica tumoral incompleta&#46; Perez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; de la Universidad de St&#46; Louis&#44; publica resultados de 87 &#37; de control tumoral y 10&#8211;15 &#37; de met&#225;stasis ganglionares en pacientes que recibieron radioterapia inicialmente&#44; frente a 65 &#37; de control tumoral y 39 &#37; de met&#225;stasis ganglionares en los que recibieron radioterapia de rescate tras la recidiva o progresi&#243;n tumoral&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la reirradiaci&#243;n&#44; debemos tener presente que el efecto cut&#225;neo residual de la radioterapia previa se debe a un fen&#243;meno din&#225;mico relacionado con la dosis por sesi&#243;n y la dosis total administrada&#46; Nos podemos encontrar con localizaciones que no toleren una irradiaci&#243;n adicional&#44; tras un curso de tratamiento radioter&#225;pico previo a dosis radical&#44; y se recomienda la cirug&#237;a para persistencias o recidivas tumorales tras radioterapia&#46; La reirradiaci&#243;n de un c&#225;ncer cut&#225;neo s&#243;lo se plantea cuando la zona afecta presenta un aspecto saludable&#44; con buena vascularizaci&#243;n&#44; y la cirug&#237;a est&#225; contraindicada&#46; Parecen tener ventajas te&#243;ricas los esquemas de reirradiaci&#243;n con dosis m&#225;s bajas por sesi&#243;n&#46; Chao et al consideran una alternativa factible la reirradiaci&#243;n para casos seleccionados de recurrencia de c&#225;ncer cut&#225;neo&#46; Su serie de 17 pacientes presenta buen control local tumoral con aceptables resultados est&#233;ticos&#44; tras reirradiaci&#243;n facial a dosis plenas o radicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">T&#233;cnicas de radioterapia</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas t&#233;cnicas especializadas de radioterapia para tratar el c&#225;ncer de piel&#46; La elecci&#243;n de la t&#233;cnica se determina por el tama&#241;o&#44; el espesor y la localizaci&#243;n anat&#243;mica del tumor&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n cualitativa de la radiaci&#243;n se selecciona a partir de la relaci&#243;n entre las dosis administradas en superficie y en profundidad id&#243;neas para el tratamiento espec&#237;fico&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o del campo de tratamiento se determina por la localizaci&#243;n anat&#243;mica tumoral y su histopatolog&#237;a&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema de tratamiento&#44; la dosis total y el fraccionamiento &#40;dosis por sesi&#243;n y n&#250;mero de sesiones por semana&#41; se indica tomando como base los resultados cosm&#233;ticos&#44; la tolerabilidad y los efectos secundarios del tratamiento&#44; que se minimizan con esquemas m&#225;s fraccionados y en dosis bajas por sesi&#243;n&#44; y a veces en contra de la carga asistencial del centro hospitalario&#46;</p><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Cualidad de la radiaci&#243;n</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radioterapia superficial-Dermopan &#40;fotones de ortovoltaje&#41;&#58; los tumores superficiales se pueden tratar con esta t&#233;cnica&#44; pero cada vez hay menos unidades de radioterapia superficial disponibles&#46; Los equipos pueden contar con una o varias energ&#237;as &#40;50&#44; 100&#44; 150&#44; 200&#44; 250 y 300 KV&#41;&#46; Debido a que la irradiaci&#243;n del tejido subcut&#225;neo aumenta la probabilidad de cambios cicatriciales cut&#225;neos visibles&#44; la elecci&#243;n de la energ&#237;a adecuada es importante&#46; Debido a que la mayor&#237;a de los carcinomas basocelulares superficiales presentan un espesor de 2&#8211;5 mm&#44; las unidades de Dermopan de 50 KV eran las que se recomendaban en la literatura dermatol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#44; un haz de radiaci&#243;n t&#237;pico de 50 KV deposita el 85 &#37; de la dosis de superficie a 2 mm de profundidad y solo el 65 &#37; de la dosis de superficie en una profundidad de 5 mm&#46; Por lo tanto&#44; las radiaciones de baja energ&#237;a &#40;RX 50 KV&#41; solo deber&#237;an ser utilizadas para el tratamiento de lesiones muy superficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las ventajas que presenta la radioterapia superficial-ortovoltaje est&#225; que requiere tratar menos margen de piel alrededor del tumor&#44; ya que la zona de penumbra en los m&#225;rgenes del campo de tratamiento es menor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrones de acelerador lineal&#58; los aceleradores lineales modernos producen electrones de diversas energ&#237;as&#44; de 6 a 20 MeV&#44; que ofrecen la ventaja de una ca&#237;da r&#225;pida de la dosis en profundidad&#44; capaz de preservar el tejido sano que no es necesario tratar&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a> presenta la dosis en profundidad administrada por la radiaci&#243;n de electrones de distintas energ&#237;as&#44; utilizados con mayor frecuencia para el tratamiento del c&#225;ncer de piel&#46; No obstante&#44; los perfiles de dosis son menos precisos para campos de tratamiento peque&#241;os&#44; siendo necesaria la medida directa de la dosis administrada en lesiones tumorales peque&#241;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profundidad del tejido tratado o cubierto por el haz de electrones est&#225; en funci&#243;n de su energ&#237;a&#46; Los electrones no depositan su m&#225;xima energ&#237;a en la superficie cut&#225;nea&#44; sino por debajo&#44; por lo tanto hay que realizar unas modificaciones para aumentar la dosis en superficie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;34&#44;39</span></a>&#46; Lo m&#225;s habitual es colocar un material equivalente al tejido humano &#40;bolus&#41; directamente sobre la superficie cut&#225;nea&#44; con ello se logra que la dosis depositada por el haz de electrones en la zona de tratamiento tumoral sea la adecuada&#44; aumentando as&#237; la dosis en la superficie cut&#225;nea y cubriendo hasta la profundidad estimada&#46; El n&#250;mero de capas de bolus &#40;espesor de bolus&#41; que se coloca depende de la energ&#237;a del haz de electrones aplicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El haz de electrones pierde su precisi&#243;n cuanto m&#225;s oblicua sea la incidencia de entrada al &#225;rea anat&#243;mica a tratar&#44; vi&#233;ndose afectada la dosis prescrita o necesaria para tratar el tumor en esa zona&#46; El haz de radiaci&#243;n debe incidir lo m&#225;s perpendicular posible sobre la zona tumoral delimitada&#44; para minimizar un posible efecto de infradosificaci&#243;n en el campo de tratamiento&#46; Sabemos que los tumores muchas veces no asientan en &#225;reas anat&#243;micas planas&#44; ni son de forma homog&#233;nea&#44; pero debemos tratar de conseguir&#44; de la mejor forma posible&#44; las condiciones m&#225;s ideales y reproducibles de tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fotones de megavoltaje de acelerador lineal&#58; se utilizan para el tratamiento de tumores cut&#225;neos localmente avanzados que invaden tejidos profundos&#44; pudiendo afectar al hueso o al cart&#237;lago&#59; el espesor a tratar suele ser de 5&#8211;6 cm&#46; Se irradia con haz de fotones&#44; generalmente de 6 MV&#44; y como en el caso de los electrones&#44; se coloca un bolus en la superficie cut&#225;nea tumoral de la zona de tratamiento para optimizar la dosis en superficie&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se planifica con tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; que se realiza al paciente en la posici&#243;n de tratamiento&#44; con sistemas de inmovilizaci&#243;n espec&#237;ficos para que dicha postura o posici&#243;n del paciente se pueda reproducir cada d&#237;a&#44; en cada sesi&#243;n&#44; a lo largo del tratamiento&#46; Sobre las im&#225;genes de la TC se delimita el volumen blanco tumoral que se va a tratar&#46; Se colocan unas marcas radioopacas sobre la piel del paciente delimitando el tumor&#44; que facilitan su localizaci&#243;n en la TC&#46; En las im&#225;genes de TC se definen tambi&#233;n los llamados &#243;rganos cr&#237;ticos o de riesgo&#44; que deber&#225;n recibir la menor dosis posible y no sobrepasar la dosis de tolerancia de cada uno de ellos&#44; lo cual dar&#237;a lugar a efectos secundarios graves y alteraciones funcionales&#46; Posteriormente&#44; sobre estas mismas im&#225;genes de TC se planifica el tratamiento y se obtienen los histogramas dosis-volumen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esta t&#233;cnica de tratamiento se denomina radioterapia conformacional con planificaci&#243;n tridimensional&#46; En muchos casos el tratamiento se planifica con haces de radiaci&#243;n combinados&#44; fotones y electrones de alta energ&#237;a de acelerador lineal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Braquiterapia de contacto de alta tasa de dosis &#40;BTHDR&#41;&#58; como t&#233;cnica de contacto&#44; utilizando aplicadores est&#225;ndar &#40;moldeable como el Freiburg Flap&#44; aplicador para piel Valencia&#44; entre otros&#41; o aplicadores personalizados de implante temporal&#44; permite el tratamiento de carcinomas basocelulares y epidermoides cut&#225;neos&#44; localizados en &#225;reas anat&#243;micas irregulares o zonas curvas&#44; con una mayor adaptabilidad a la superficie a irradiar&#44; y con el consiguiente beneficio cl&#237;nico y dosim&#233;trico&#46; La fuente radiactiva que se utiliza es Iridio<span class="elsevierStyleSup">192</span> de alta tasa de dosis&#44; que se encuentra alojada en el Microselectr&#243;n y a trav&#233;s de los tubos de transferencia se posiciona en los aplicadores colocados sobre la superficie cut&#225;nea del paciente en el volumen blanco tumoral a tratar&#46; La carga de la fuente radiactiva es diferida&#44; mediante control remoto&#44; por lo que el personal sanitario no est&#225; directamente expuesto a la radiaci&#243;n&#46; El paciente permanece solo&#44; en una sala blindada&#44; durante unos minutos&#44; tiempo que dura cada sesi&#243;n&#44; y despu&#233;s se marcha a su domicilio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n que ofrece la BT-HDR de contacto entre las dosis en superficie y en profundidad es id&#243;nea para el tratamiento de tumores cut&#225;neos en estadios precoces&#58; dosis m&#225;xima en la superficie cut&#225;nea &#40;a 0 mm el 100 &#37; de la dosis y en rango terap&#233;utico hasta 3&#8211;5 mm de profundidad&#41;&#44; con una ca&#237;da exponencial de la dosis en zonas m&#225;s profundas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de esta t&#233;cnica son&#58; carcinoma basocelular y epidermoide cut&#225;neo en estadios precoces T<span class="elsevierStyleInf">1-2</span> como tratamiento radical exclusivo&#59; c&#225;ncer de piel no melanoma&#58; tratamiento complementario despu&#233;s de radioterapia externa &#40;acelerador lineal&#41;&#59; c&#225;ncer de piel no melanoma&#58; tratamiento complementario despu&#233;s de cirug&#237;a con m&#225;rgenes afectos&#59; reirradiaci&#243;n de recidivas tumorales&#59; enfermedad de Bowen y lesiones premalignas cut&#225;neas&#59; queloides&#59; lesiones malignas o premalignas intraorales y vaginales&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desventajas de esta t&#233;cnica son&#58; el tratamiento de los tumores localizados en los p&#225;rpados o el bermell&#243;n de los labios conlleva menor toxicidad con la braquiterapia de baja tasa de dosis &#40;BT-LDR&#41; que con la BT-HDR&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica est&#225; contraindicada en el tratamiento del melanoma y de los tumores del p&#225;rpado superior&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis y el fraccionamiento recomendados para el c&#225;ncer de piel no melanoma como tratamiento radical exclusivo es de 66&#8211;70 Gy&#44; con un fraccionamiento de 2 Gy&#47;sesi&#243;n y 5 sesiones&#47;semana&#46; As&#237; pues&#44; el tratamiento tiene una duraci&#243;n de unas 7 semanas&#46; En pacientes mayores con dificultad para los desplazamientos se pueden utilizar esquemas hipofraccionados&#44; en detrimento del resultado est&#233;tico y de la tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Braquiterapia intersticial de baja tasa de dosis&#58; con esta t&#233;cnica se pueden tratar tumores cut&#225;neos periorificiales de regiones de fusi&#243;n embrionaria de la cara&#46; Rio et al publican unos resultados que muestran buen control tumoral &#40;92&#44;5 &#37;&#41; y resultado est&#233;tico&#46; Las dosis administradas fueron de 55&#8211;65 Gy con tasa de dosis <span class="elsevierStyleBold">&#8804;</span> 2 Gy&#47;h con bajo riesgo de complicaciones tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El tratamiento dura horas o d&#237;as de forma continua&#44; por lo que se debe disponer de habitaciones de ingreso hospitalario blindadas&#44; y medidas de control y seguridad para el personal sanitario que atiende a los pacientes&#46; Las fuentes radiactivas que se aplican a cada paciente se preparan mediante manipulaci&#243;n manual&#44; lo que supone tambi&#233;n un mayor riesgo de exposici&#243;n para los profesionales&#44; a diferencia de la t&#233;cnica de BT-HDR&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que est&#225; ocurriendo con la radioterapia superficial &#40;Dermopan&#41;&#44; cada vez hay menos unidades de BT-LDR disponibles y&#44; por el contrario&#44; van en aumento las unidades de BT-HDR&#59; quiz&#225; en un futuro pr&#243;ximo esta t&#233;cnica se convierta en el tratamiento radioter&#225;pico est&#225;ndar del carcinoma cut&#225;neo facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Tama&#241;o del campo de tratamiento&#44; m&#225;rgenes</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depende del tama&#241;o del tumor&#44; la localizaci&#243;n y el tipo de radiaci&#243;n empleada&#46; Choo et al valoraron los m&#225;rgenes de resecci&#243;n en 71 pacientes con c&#225;ncer de piel no melanoma tratados mediante t&#233;cnica de Mohs&#46; La extensi&#243;n microsc&#243;pica tumoral variaba entre 1&#8211;15 mm &#40;media 5&#44;2 mm&#41;&#46; Los autores determinaron un margen de 10 mm alrededor del tumor macrosc&#243;pico&#44; necesario para obtener una posibilidad del 95 &#37; de margen negativo&#46; Los tumores m&#225;s grandes presentaban mayor extensi&#243;n microsc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El error de los m&#225;rgenes estimados es la causa m&#225;s frecuente de fracaso en el tratamiento del c&#225;ncer de piel no melanoma&#46; Se deber&#237;an aplicar m&#225;rgenes m&#225;s generosos en el tama&#241;o del campo de irradiaci&#243;n ante tumores de alto grado histol&#243;gico&#44; recidivantes&#44; mal delimitados y en el caso del carcinoma basocelular esclerodermiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En tratamientos para lesiones peque&#241;as&#44; con la t&#233;cnica de electrones de baja energ&#237;a de acelerador lineal con campos de tratamiento peque&#241;os&#44; se requieren m&#225;rgenes laterales de los campos mayores que para la t&#233;cnica de radioterapia superficial &#40;Dermopan&#41;&#44; dadas las caracter&#237;sticas dosim&#233;tricas de los electrones&#46; Los tratamientos con fotones de megavoltaje de acelerador lineal requieren m&#225;rgenes tumorales laterales&#44; de los campos de tratamiento&#44; menores que con los electrones&#46; Los tumores de 2 cm de di&#225;metro precisan tratarse con m&#225;rgenes alrededor del tumor macrosc&#243;pico de 0&#44;5-1 cm para fotones y de 1&#8211;1&#44;5 cm para electrones&#46; Los tumores de 2&#8211;7 cm de di&#225;metro precisan tratarse con m&#225;rgenes alrededor del tumor macrosc&#243;pico de 1&#44;5-2 cm para fotones y de 2&#8211;2&#44;5 cm para electrones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que los m&#225;rgenes laterales&#44; la extensi&#243;n en profundidad del tumor a menudo est&#225; subestimada&#46; La TC y la resonancia magn&#233;tica pueden ayudarnos a calcular la invasi&#243;n tisular del tumor en profundidad&#46; En los tumores de p&#225;rpado&#44; pabell&#243;n auricular y ala nasal&#44; donde el espesor tisular es f&#225;cilmente medible&#44; se recomienda tratar todo el espesor&#46; Para tumores de hasta 4 cm de di&#225;metro&#44; el tratamiento debe alcanzar en profundidad unos 5 mm m&#225;s que el espesor estimado del tumor y aun se debe dejar m&#225;s margen en profundidad para tumores m&#225;s grandes&#44; recurrentes&#44; de alto grado histol&#243;gico y especialmente los localizados en planos de fusi&#243;n embrionarios por el mayor riesgo de afectaci&#243;n profunda oculta&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Fraccionamiento dosis-tiempo</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan dosis y esquemas de fraccionamiento de radioterapia semejantes para tratar los carcinomas basocelular y epidermoide&#44; de similar tama&#241;o y espesor&#44; aunque algunos autores defienden dosis m&#225;s altas para el carcinoma epidermoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado que los efectos tard&#237;os de la radioterapia en la piel&#44; como telangiectasias&#44; atrofia&#44; hipopigmentaci&#243;n y necrosis&#44; se pueden minimizar con esquemas de tratamiento m&#225;s fraccionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46; Petrovich et al publicaron unos resultados cosm&#233;ticos y funcionales excelentes en 896 pacientes estudiados&#44; tras tratamiento de carcinoma de piel con dosis diarias de <span class="elsevierStyleBold">&#8804;</span> 3 Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de dosis m&#225;s altas por sesi&#243;n produce m&#225;s efectos secundarios cr&#243;nicos y debe considerarse&#44; as&#237; como la edad y las comorbilidades de los pacientes&#44; a la hora de prescribir el tratamiento radioter&#225;pico&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis de radioterapia recomendadas para el lecho tumoral son&#58; 50&#8211;60 Gy en caso de enfermedad subcl&#237;nica y m&#225;rgenes quir&#250;rgicos negativos&#44; 60&#8211;66 Gy si los m&#225;rgenes son positivos microsc&#243;picamente&#44; y 66&#8211;70 Gy con tumor macrosc&#243;pico&#46; Para la irradiaci&#243;n ganglionar se emplean 46&#8211;50 Gy profil&#225;cticamente para la enfermedad subcl&#237;nica y 56&#8211;60 Gy en caso de afectaci&#243;n ganglionar macrosc&#243;pica &#40;dosis administradas con fraccionamiento convencional de 2 Gy&#47;fracci&#243;n y 5 fracciones&#47;semana&#41;&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto biol&#243;gico relativo es un 10&#8211;20 &#37; menor para los tratamientos de megavoltaje &#40;acelerador lineal&#41; que para los de ortovoltaje &#40;radioterapia superficial-Dermopan&#41;&#44; por lo tanto&#44; los tratamientos con electrones o fotones de acelerador lineal requieren incrementos de 10&#8211;20 &#37; de la dosis para obtener el mismo efecto biol&#243;gico antitumoral&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando comparamos esquemas de tratamiento es &#250;til tener en cuenta los valores tiempo-dosis-fracci&#243;n &#40;TDF&#41; de isobioefecto&#46; La dosis total administrada &#40;que se obtiene al multiplicar la dosis por sesi&#243;n por el n&#250;mero de sesiones&#41; coincide con la dosis biol&#243;gica efectiva solamente cuando el fraccionamiento empleado es de 2 Gy&#47;sesi&#243;n y 5 sesiones&#47;semana &#40;fraccionamiento est&#225;ndar&#41;&#46; Para cualquier otro esquema o fraccionamiento de un tratamiento es necesario realizar la conversi&#243;n de la dosis total a la dosis equivalente biol&#243;gica efectiva&#46; Las f&#243;rmulas matem&#225;ticas del Modelo Lineal Cuadr&#225;tico &#40;MLC&#41; permiten la determinaci&#243;n del c&#225;lculo de la dosis de control tumoral local y de las complicaciones en los tejidos normales&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Posici&#243;n del paciente y protecciones</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan sistemas de inmovilizaci&#243;n del paciente que permiten la localizaci&#243;n tumoral con gran precisi&#243;n y la reproducci&#243;n diaria en cada sesi&#243;n de tratamiento&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tratamientos con electrones&#44; el acelerador lineal gira hasta conseguir el &#225;ngulo necesario para que el eje del haz de radiaci&#243;n incida perpendicularmente a la superficie cut&#225;nea tumoral a tratar&#46; La protecci&#243;n del tejido sano adyacente y de los &#243;rganos con riesgo de irradiaci&#243;n es particularmente importante en el tratamiento del c&#225;ncer de piel localizado en las regiones de cabeza y cuello&#46; Se colocan moldes de protecci&#243;n de materiales como plomo&#44; bismuto o tungsteno directamente sobre la superficie cut&#225;nea y protegiendo las zonas espec&#237;ficamente determinadas&#46; Se requieren protecciones espec&#237;ficas para el tratamiento de tumores localizados en las zonas de los ojos&#44; la nariz&#44; los labios y la oreja&#46; Dosis del orden de 5&#8211;10 Gy pueden llegar a producir cataratas en el cristalino&#59; para evitar este efecto secundario se suelen colocar lentillas de tungsteno debajo de los p&#225;rpados&#44; cada d&#237;a antes de la sesi&#243;n de tratamiento&#44; para proteger las estructuras superficiales del ojo y las lentes oculares&#46; Estas protecciones de tungsteno reducen la dosis ocular a &#60; 5 &#37; para electrones de energ&#237;a de hasta 9 MeV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se protegen tambi&#233;n&#44; blindando la salida del haz de radiaci&#243;n&#44; estructuras como las enc&#237;as&#44; la mucosa oral&#44; el conducto auditivo&#44; el septo nasal y las &#225;reas susceptibles de depilaci&#243;n como las cejas y el cuero cabelludo&#46;</p></span></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Pr&#225;ctica en Oncolog&#237;a Radioter&#225;pica</span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Indicaci&#243;n del tratamiento</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radioterapia radical&#58; a&#41; finalidad curativa como m&#233;todo exclusivo&#44; sola o asociada a otros tratamientos&#59; b&#41; conservaci&#243;n del &#243;rgano&#44; la funci&#243;n y la est&#233;tica&#44; y c&#41; permite el rescate quir&#250;rgico de la recidiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radioterapia adyuvante postoperatoria&#58; a&#41; tras la cirug&#237;a&#59; b&#41; mejora el control local disminuyendo la aparici&#243;n de recidiva local&#59; c&#41; erradica restos tumorales microsc&#243;picos&#44; y d&#41; conserva la anatom&#237;a y la est&#233;tica&#44; evitando cirug&#237;as extensas y mutilantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radioterapia neoadyuvante preoperatoria&#58; a&#41; esquemas preoperatorios&#59; b&#41; en tumores localmente avanzados donde la cirug&#237;a no es factible inicialmente o ser&#237;a muy extensa&#59; c&#41; mejora la supervivencia&#44; y d&#41; conserva la anatom&#237;a y la funcionalidad de los &#243;rganos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radioterapia paliativa&#58; a&#41; trata s&#237;ntomas producidos por el tumor &#40;dolor&#44; hemorragia&#44; compresi&#243;n vascular o nerviosa&#44; etc&#46;&#41;&#59; b&#41; administraci&#243;n r&#225;pida&#44; precisa&#44; sin a&#241;adir s&#237;ntomas&#44; y c&#41; mejora la calidad de vida del paciente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Etapas del proceso radioter&#225;pico</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica inicial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decisi&#243;n terap&#233;utica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizaci&#243;n tumoral&#58; mediante la exploraci&#243;n cl&#237;nica directa y&#44; si es posible&#44; con soporte de imagen fotogr&#225;fica inicial&#44; as&#237; como con pruebas de imagen diagn&#243;sticas en el caso de tumores m&#225;s avanzados &#40;TC&#44; resonancia magn&#233;tica&#44; ecograf&#237;a&#44; tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#91;PET&#93;&#41; que nos ayudan a delimitar de forma precisa la localizaci&#243;n&#44; la extensi&#243;n tumoral y el &#225;rea a irradiar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Delimitaci&#243;n del volumen tumoral y los &#243;rganos de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#58; directamente en el paciente o sobre im&#225;genes de TC de planificaci&#243;n&#44; que se realiza al paciente en la posici&#243;n de tratamiento y con los sistemas de inmovilizaci&#243;n colocados&#46; En los cortes axiales&#44; coronales y sagitales de dicha TC de planificaci&#243;n se delimita tridimensionalmente el tumor y los denominados &#243;rganos de riesgo que deber&#225;n recibir la menor irradiaci&#243;n posible &#40;ojos&#44; o&#237;do medio e interno&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosimetr&#237;a cl&#237;nica&#58; sobre la TC de planificaci&#243;n&#44; con los vol&#250;menes delimitados&#44; se determina la configuraci&#243;n del haz o haces de radiaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simulaci&#243;n&#58; en el simulador de Rx se reproduce el tratamiento planificado antes de su administraci&#243;n definitiva en el acelerador lineal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesta en marcha del tratamiento-primera sesi&#243;n&#58; verificaci&#243;n del tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0105"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollo del tratamiento-sesiones sucesivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0110"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica del tratamiento&#58; se presta especial atenci&#243;n a la respuesta tumoral y a los efectos secundarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0115"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento del paciente&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">Efectos secundarios del tratamiento con radioterapia</span><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos diferenciar los efectos adversos del tratamiento en tempranos o agudos &#40;hasta 6 meses despu&#233;s de concluida la irradiaci&#243;n&#41; y tard&#237;os o cr&#243;nicos &#40;a partir de los 6 meses tras finalizar el tratamiento radioter&#225;pico&#41;&#46;</p><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Efectos agudos</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel es un tejido de recambio r&#225;pido&#59; la epidermis est&#225; formada por dos zonas bien definidas&#58; las capas superiores&#44; compuestas por c&#233;lulas maduras en v&#237;as de queratinizaci&#243;n&#44; y la capa basal&#44; donde se encuentran las c&#233;lulas inmaduras&#44; progenitoras de las anteriores&#44; encargadas de la producci&#243;n de c&#233;lulas que sustituyen a las que se pierden de forma natural y mantienen la integridad funcional&#46;</p><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; un 2 &#37; de las c&#233;lulas de la piel se renueva diariamente&#59; el tiempo que tarda una c&#233;lula progenitora en dar lugar a una c&#233;lula madura que alcance la superficie de la epidermis es de 14&#8211;17 d&#237;as&#46;</p><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la piel recibe una dosis de 8 Gy&#44; tras un periodo de latencia de 1&#8211;2 d&#237;as aparece eritema debido a la vasodilataci&#243;n capilar y al edema&#46; Al mismo tiempo&#44; el examen histol&#243;gico pone de manifiesto la desaparici&#243;n de las mitosis propias de la capa basal&#46; Cl&#237;nicamente&#44; el eritema se sigue de descamaci&#243;n seca &#40;dosis moderadas de irradiaci&#243;n&#41; o dermatitis h&#250;meda &#40;dosis alta de irradiaci&#243;n&#41;&#46; En cualquier caso&#44; las c&#233;lulas basales indemnes aceleran la producci&#243;n de nuevas c&#233;lulas para recuperar la integridad de la piel&#46; Este fen&#243;meno puede ser cuantificado mediante el recuento de colonias de c&#233;lulas epiteliales originadas a partir de una c&#233;lula basal superviviente &#40;n&#243;dulos de regeneraci&#243;n&#41;&#44; que crecen hasta cubrir por completo la dermis&#46; Como puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">figura 4</a>&#44; el n&#250;mero de colonias de regeneraci&#243;n que pueden contarse al cabo de unos d&#237;as de la administraci&#243;n de dosis diferentes de radioterapia proporciona una t&#237;pica curva de supervivencia celular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Efectos tard&#237;os</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos locales como consecuencia de irradiaciones localizadas&#44; generalmente con dosis altas&#44; son debidos a la reparaci&#243;n del tejido irradiado por proliferaci&#243;n del tejido conjuntivo&#44; que reemplaza las c&#233;lulas &#171;nobles&#187;&#44; especializadas&#44; dando lugar a cambios morfol&#243;gicos y funcionales&#46; En la piel puede aparecer atrofia&#44; cambios de pigmentaci&#243;n&#44; p&#233;rdida del pelo&#44; telangiectasias&#44; ulceraci&#243;n o necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos som&#225;ticos sist&#233;micos se producen como consecuencia del efecto aleatorio de la radiaci&#243;n&#44; en dosis bajas&#44; y tras periodos de latencia prolongados&#46; Pueden ser consecuencia de la depleci&#243;n de c&#233;lulas progenitoras&#44; dando lugar a envejecimiento o acortamiento de la vida por agotamiento de la capacidad regenerativa de los tejidos&#44; o a carcinog&#233;nesis por mutaciones gen&#233;ticas que propicien la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas anormales&#46;</p><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos hip&#243;tesis para explicar la aparici&#243;n de los efectos secundarios cr&#243;nicos&#46; Una teor&#237;a sostiene que los efectos cr&#243;nicos derivan de un da&#241;o sobre el estroma del tejido conectivo&#46; Dado que este est&#225; distribuido por todo el cuerpo&#44; esto sugiere que existe un mecanismo com&#250;n para la producci&#243;n de los efectos cr&#243;nicos en cualquier &#243;rgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Una variante de esta hip&#243;tesis es que el da&#241;o que se produce sobre las c&#233;lulas endoteliales&#44; omnipresentes en todo el organismo&#44; es lo que da lugar a los efectos cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La hip&#243;tesis alternativa sugiere que los efectos agudos y cr&#243;nicos de la radiaci&#243;n y de la quimioterapia citot&#243;xica se deben a la depleci&#243;n celular de los tejidos de renovaci&#243;n afectados&#46; Los efectos agudos dependen del equilibrio entre la muerte celular y la replicaci&#243;n compensadora de las c&#233;lulas madre&#46; El desarrollo de los efectos cr&#243;nicos requiere que las c&#233;lulas madre tengan una capacidad de proliferaci&#243;n limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; La compensaci&#243;n de una muerte celular repetida o muy extensa puede agotar esta capacidad de proliferaci&#243;n&#44; dando lugar a un posible fallo tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la cuantificaci&#243;n de la morbilidad del tratamiento se utiliza la escala SOMA-LENT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Subjetive&#47;Objetive&#47;Management&#47;Analytic-Late Effects of Normal Tissue&#41;&#44;</span> establecida en 1995 por los principales grupos de investigaci&#243;n en Oncolog&#237;a y Radioterapia&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">European Organization for Research and Treatment of Cancer</span> &#40;EORTC&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Radiation Therapy Oncology Group</span> &#40;RTOG&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Resultados del tratamiento con radioterapia del c&#225;ncer de piel no melanoma</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Locke et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> publican una actualizaci&#243;n de los resultados del tratamiento de 339 carcinomas epidermoides y basocelulares cut&#225;neos&#46; Al contrario que en trabajos previos&#44; encuentran tasas similares de control con electrones y radioterapia superficial&#46; El estudio presenta el tipo histol&#243;gico como factor de recidiva&#46; Los resultados de control local tumoral son de 92 &#37; para el carcinoma basocelular y 80 &#37; para el carcinoma epidermoide&#46; Como en series anteriores&#44; las tasas de control fueron mejores para las lesiones que no hab&#237;an recibido ning&#250;n tratamiento previo a la radioterapia &#40;94 &#37; para el carcinoma basocelular y 89 &#37; para el carcinoma epidermoide&#41;&#44; y remarca la importancia del tratamiento temprano para maximizar el control tumoral y los resultados cosm&#233;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0165">Lesiones cut&#225;neas premalignas</span><span id="s0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0170">Enfermedad de Bowen</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n a carcinoma epidermoide puede ocurrir en el 5&#8211;20 &#37; de los casos&#46; El tratamiento elegido generalmente es la escisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; aunque la radioterapia se puede considerar como una alternativa&#46; Se requiere una dosis de 56 Gy a 2 Gy&#47;fracci&#243;n para controlar estas lesiones y con dicho fraccionamiento se obtiene un buen resultado cosm&#233;tico&#44; importante en las localizaciones faciales&#46; Se pueden aplicar otros esquemas de tratamiento m&#225;s cortos en tiempo&#44; y con dosis biol&#243;gica equivalente&#44; pero con peores resultados cosm&#233;ticos&#46; La radioterapia debe evitarse en lesiones de extremidades inferiores&#44; en pacientes de edad avanzada con comorbilidades vasculares&#44; diabetes&#44; etc&#46;&#44; ya que se han publicado casos de aparici&#243;n de &#250;lceras cr&#243;nicas con dificultad para cicatrizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La recidiva local tras radioterapia es poco frecuente&#44; seg&#250;n los resultados de las series recientes publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="s0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0175">Queratoacantoma</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es generalmente benigno y puede involucionar espont&#225;neamente&#44; pero en algunos casos puede tener un potencial destructivo sobre extensos vol&#250;menes de tejido&#46; Algunos autores lo consideran una variante de carcinoma epidermoide&#44; y otros describen progresi&#243;n y asociaci&#243;n de ambas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En los casos en que la biopsia revela la coexistencia con un carcinoma epidermoide puede tratarse con radioterapia&#46; Se pueden utilizar diversos esquemas de tratamiento&#46; La dosis equivalente biol&#243;gica necesaria para su tratamiento es del orden de 56 Gy&#46;</p></span><span id="s0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0180">Lentigo maligno</span><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta lesi&#243;n puede progresar a melanoma invasivo&#46; Se suele tratar mediante cirug&#237;a&#46; La radioterapia se puede emplear como tratamiento primario o adyuvante tras la cirug&#237;a&#44; con diversos esquemas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La dosis equivalente biol&#243;gica necesaria para su tratamiento es del orden de 56 Gy&#46;</p></span></span><span id="s0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0185">Melanoma</span><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia tiene diversos lugares de actuaci&#243;n en el tratamiento del melanoma&#58; adyuvante tras la resecci&#243;n quir&#250;rgica del tumor primario o de met&#225;stasis ganglionares regionales&#44; tratamiento de ganglios regionales con alto riesgo de afectaci&#243;n subcl&#237;nica&#44; tratamiento paliativo de met&#225;stasis a distancia o de recidivas locales y rara vez como tratamiento radical del tumor primario&#46;</p><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes estiman la indicaci&#243;n de tratamiento con radioterapia en el 23 &#37; de los pacientes con melanoma&#44; siendo la tasa de utilizaci&#243;n actual de tan solo 1&#8211;15 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea sostenida de radiorresistencia de este tumor se resolvi&#243; con estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro&#44;</span> sugiri&#233;ndose una gran capacidad reparadora de las l&#237;neas celulares de este tumor&#44; del da&#241;o subletal producido por la radiaci&#243;n y la posible ventaja terap&#233;utica de esquemas de tratamiento hipofraccionados&#44; con dosis altas por sesi&#243;n&#46; Se emplean diversos esquemas con dosis&#47;sesi&#243;n de 3&#8211;8 Gy generalmente&#46;</p><span id="s0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0190">Radioterapia adyuvante de la lesi&#243;n primaria y de los ganglios regionales</span><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado diversos factores que aumentan el riesgo de recidiva&#46; Un espesor tumoral &#8805; 4 mm se asocia a un 6&#8211;14 &#37; de recurrencia&#44; esta es del 5 al 17 &#37; para lesiones de localizaci&#243;n primaria en cabeza y cuello&#44; del 10&#8211;17 &#37; con presencia de ulceraci&#243;n&#44; del 14&#8211;16 &#37; con lesiones sat&#233;lites y del 23&#8211;48 &#37; para la variante histol&#243;gica desmopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46; Con estos resultados&#44; las indicaciones establecidas de radioterapia adyuvante tras la cirug&#237;a del tumor primario son&#58; histolog&#237;a desmopl&#225;sica&#44; espesor tumoral &#62; 4 mm con ulceraci&#243;n o lesiones sat&#233;lites&#44; m&#225;rgenes quir&#250;rgicos de resecci&#243;n positivos y&#44; en caso de recidiva local&#44; el tratamiento con radioterapia se puede aplicar de forma primaria o adyuvante tras la cirug&#237;a de la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfadenectom&#237;a terap&#233;utica de la afectaci&#243;n cl&#237;nica ganglionar tiene unos resultados de 85 &#37; de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La afectaci&#243;n ganglionar extracapsular se asocia a 30&#8211;50 &#37; de riesgo de recidiva ganglionar&#44; as&#237; como 4 o m&#225;s ganglios afectados&#44; tama&#241;o ganglionar &#62; 3 cm&#44; localizaci&#243;n ganglionar cervical y recidiva ganglionar tras linfadenectom&#237;a inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stevens et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> aplican radioterapia hipofraccionada adyuvante en la localizaci&#243;n del tumor primario a 35 pacientes e irradiaci&#243;n ganglionar a 139 pacientes con factores de riesgo&#46; Se presenta recurrencia local tras la radioterapia en el 11 &#37; de los pacientes &#40;frente al 50 &#37; en las series de cirug&#237;a solamente&#41;&#46; Los resultados del <span class="elsevierStyleItalic">MD Anderson Cancer Center</span> de tasa de control local en la axila tras radioterapia adyuvante en pacientes con uno o m&#225;s factores de riesgo son del 87 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; La incidencia global a los 5 a&#241;os de edema en el miembro superior de grado medio-moderado fue del 43 &#37;&#46; En el caso de linfadenectom&#237;a inguinal se recomienda cautela a la hora de indicar radioterapia adyuvante&#44; proponi&#233;ndose cuando existan dos o m&#225;s factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Esquemas con fraccionamientos m&#225;s conservadores &#40;50 Gy a 2&#8211;2&#44;5 Gy&#47;fracci&#243;n&#41; pueden ser apropiados para irradiaciones inguinales o axilares&#44; reduciendo el riesgo de linfedema y neuropat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span><span id="s0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0195">Radioterapia electiva de ganglios linf&#225;ticos regionales cl&#237;nicamente negativos</span><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de afectaci&#243;n subcl&#237;nica de los ganglios regionales se relaciona directamente con el espesor de la lesi&#243;n primaria&#58; ser&#225; menor del 5 &#37; para lesiones menores de 0&#44;75 mm&#44; 10 &#37; para lesiones de 0&#44;76 a 1&#44;50 mm&#44; 20 &#37; para lesiones de 1&#44;51 a 4 mm y 30&#8211;50 &#37; para lesiones mayores de 4 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Bonnen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> publican resultados de 89 &#37; de control local a los 5 y 10 a&#241;os tras la irradiaci&#243;n ganglionar electiva en melanomas de cabeza y cuello de &#8805; 1&#44;50 mm&#46; Otros estudios presentan igualmente beneficio en el control locorregional del 82&#8211;95 &#37; con radioterapia adyuvante en pacientes de alto riesgo &#40;frente a un 50 &#37; con cirug&#237;a sola&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span><span id="s0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0200">Radioterapia primaria radical</span><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una opci&#243;n de tratamiento en pacientes inoperables&#46;</p></span><span id="s0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0205">Radioterapia paliativa</span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicada en el tratamiento de melanoma con afectaci&#243;n locorregional irresecable y en enfermedad metast&#225;sica &#40;cerebral&#44; &#243;sea&#44; met&#225;stasis cut&#225;neas o subcut&#225;neas&#44; compresi&#243;n medular metast&#225;sica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0210">Carcinoma de c&#233;lulas de Merkel</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de recurrencia locorregional superior al 50 &#37; tras la cirug&#237;a ha llevado a muchos investigadores a indicar de forma rutinaria el tratamiento con radioterapia adyuvante postquir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46; Se delimitan amplios m&#225;rgenes en el campo de tratamiento&#44; de 3 a 5 cm por su propensi&#243;n a presentar met&#225;stasis en tr&#225;nsito y recidiva marginal&#46; Tras la cirug&#237;a se irradia la localizaci&#243;n del tumor primario &#40;lecho quir&#250;rgico tumoral y cicatriz&#41; y los ganglios linf&#225;ticos de drenaje&#46; Las dosis de radioterapia recomendadas son similares a las del carcinoma epidermoide cut&#225;neo&#58; para la localizaci&#243;n del tumor primario se emplean 50&#8211;60 Gy en caso de enfermedad subcl&#237;nica y m&#225;rgenes quir&#250;rgicos negativos&#44; 60&#8211;66 Gy si los m&#225;rgenes son positivos microsc&#243;picamente y 66&#8211;70 Gy con tumor macrosc&#243;pico&#46; Para la irradiaci&#243;n ganglionar se emplean 46&#8211;50 Gy profil&#225;cticamente para la enfermedad subcl&#237;nica y 56&#8211;60 Gy en caso de afectaci&#243;n ganglionar macrosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;74</span></a> &#40;dosis administradas en caso de fraccionamiento convencional de 2 Gy&#47;fracci&#243;n y 5 fracciones&#47;semana&#41;&#46;</p><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente publicaci&#243;n de Allen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> cambia el uso rutinario de la radioterapia adyuvante tras la cirug&#237;a del carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; Los autores revisan 251 casos tratados en el <span class="elsevierStyleItalic">Memorial Sloan-Kettering Cancer Center</span> durante un periodo de 32 a&#241;os&#46; Solo el 8 &#37; de los pacientes tratados quir&#250;rgicamente con m&#225;rgenes negativos recidiva localmente y solo el 14 &#37; de los pacientes con linfadenectom&#237;a recidiva&#44; incluso sin radioterapia adyuvante&#46; La supervivencia espec&#237;fica a los 5 a&#241;os es del 64 &#37;&#44; siendo el estadio tumoral al diagn&#243;stico el factor predictor de supervivencia y no la radioterapia adyuvante&#46; Recomiendan radioterapia adyuvante tras la cirug&#237;a s&#243;lo en pacientes con alto riesgo de recidiva locorregional como los que presentan m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos&#44; afectaci&#243;n ganglionar m&#250;ltiple o afectaci&#243;n ganglionar extracapsular&#46; En pacientes m&#233;dica o quir&#250;rgicamente inoperables la radioterapia est&#225; indicada como tratamiento radical&#46;</p><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Boyer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> publican los resultados sobre control local&#44; de una serie de 45 pacientes con carcinoma de c&#233;lulas de Merkel en estadio I&#44; tratados mediante cirug&#237;a de Mohs&#46; Veinte pacientes recibieron radioterapia local adyuvante tras la cirug&#237;a con bordes libres &#40;histol&#243;gica y cl&#237;nicamente&#41; y a los 25 restantes no se les administr&#243; radioterapia postoperatoria&#46; No encontraron diferencias significativas en la supervivencia global&#44; la supervivencia libre de recidiva ni en la supervivencia libre de enfermedad entre ambos grupos&#46; Recomiendan radioterapia adyuvante tras la cirug&#237;a de Mohs en los casos en que no se puedan llevar a cabo resecciones completas y no se pueda tener un control histol&#243;gico completo de los m&#225;rgenes&#46; Se debe considerar la administraci&#243;n de radioterapia adyuvante en tumores extensos y en recidivas&#46;</p></span><span id="s0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0215">Dermatofibrosarcoma <span class="elsevierStyleItalic">protuberans</span></span><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administraci&#243;n de radioterapia postoperatoria tras la cirug&#237;a con m&#225;rgenes pr&#243;ximos o positivos&#44; debido al riesgo de recidiva mayor del 50 &#37;&#46; La dosis de radioterapia para enfermedad microsc&#243;pica es de 60&#8211;66 Gy con dosis diarias de 2 Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En casos de enfermedad macrosc&#243;pica residual&#44; la dosis ser&#225; de 66&#8211;74 Gy&#46;</p><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indica radioterapia adyuvante en lesiones de alto grado histol&#243;gico&#44; independientemente del estado de los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indica radioterapia preoperatoria en los casos en los que la cirug&#237;a inicial debe ser muy extensa&#44; con compromiso funcional y cosm&#233;tico&#44; con dosis de 50 Gy al tumor y m&#225;rgenes de 3&#8211;5 cm&#44; seguida de cirug&#237;a a las 4&#8211;6 semanas&#46;</p><span id="s0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0220">Conflicto de intereses</span><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin evidencia de tumor primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor &#8804; 2 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor &#62; 2 cm y &#8804; 5 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor &#62; 5 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tumor invade en profundidad estructuras extracut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganglios linf&#225;ticos regionales &#40;N&#41;</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los ganglios linf&#225;ticos regionales no se pueden valorar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin met&#225;stasis ganglionares regionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis ganglionares regionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis a distancia &#40;M&#41;</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las met&#225;stasis a distancia no se pueden valorar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Cent&#237;metros</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje dosis-profundidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">50 KV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">100 KV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">150 KV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;0 &#40;superficie&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Cent&#237;metros</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje dosis-profundidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">9 MeV electrones &#40;1&#44;0 cm bolus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0 &#40;superficie&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-7310(09)70532-0

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	12	3	15
2024 Octubre	284	77	361
2024 Septiembre	258	43	301
2024 Agosto	216	81	297
2024 Julio	223	59	282
2024 Junio	264	78	342
2024 Mayo	254	72	326
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2024 Marzo	325	65	390
2024 Febrero	440	51	491
2024 Enero	358	60	418
2023 Diciembre	254	58	312
2023 Noviembre	275	84	359
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2023 Mayo	62	10	72
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2022 Noviembre	218	54	272
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2022 Agosto	219	50	269
2022 Julio	182	64	246
2022 Junio	218	45	263
2022 Mayo	247	63	310
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2021 Noviembre	294	79	373
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2021 Agosto	139	79	218
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2021 Mayo	210	46	256
2021 Abril	268	79	347
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2021 Febrero	156	40	196
2021 Enero	162	23	185
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2020 Noviembre	127	20	147
2020 Octubre	128	20	148
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2016 Agosto	84	14	98
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2016 Abril	5	3	8
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2016 Enero	8	14	22
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2015 Agosto	14	5	19
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2015 Junio	308	38	346
2015 Mayo	356	57	413
2015 Abril	333	37	370
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2015 Febrero	346	22	368
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2014 Noviembre	309	18	327
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2010 Junio	19	0	19
2010 Mayo	38	0	38
2010 Abril	103	0	103
2010 Marzo	73	0	73
2010 Febrero	4	0	4
2010 Enero	12	0	12
2009 Diciembre	8	0	8
2009 Noviembre	52	0	52
2009 Octubre	41	0	41
2009 Septiembre	34	0	34
2009 Agosto	49	0	49
2009 Julio	24	0	24
2009 Junio	31	0	31
2009 Mayo	29	0	29
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