CASOS CLÍNICOS
Úlceras orales como manifestación clínica de proceso linfoproliferativo asociado a metotrexato en una paciente con artritis reumatoide
Methotrexate-associated lymphoproliferative disorder presenting as oral ulcers in a patient with rheumatoid arthritis
M.A. Pastor-Nietoa,
, L.G. Kilmurrayb, A. López-Chumillasb, F. O’Vallec, R. García-del Moralc, A.M. Puigb, P. Bautistaa
Autor para correspondencia
tonales@terra.es
Correspondencia: María Antonia Pastor Nieto. Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Guadalajara. C/ Donante de Sangre s/n. 19002 Guadalajara. España.
Correspondencia: María Antonia Pastor Nieto. Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Guadalajara. C/ Donante de Sangre s/n. 19002 Guadalajara. España.
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Suelen asociarse a infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) y pueden involucionar con la interrupción del metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso de proceso linfoproliferativo con morfología de linfoma B difuso de célula grande, positivo para el VEB, de localización primaria y exclusiva en mucosa oral, y clínica de úlceras orales, en una paciente con artritis reumatoide de larga evolución tratada con metotrexato.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso clínico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 79 años con artritis reumatoide de 20 años de evolución, en tratamiento con metotrexato desde hace 17 años, en dosis variables entre 5 y 12,5 mg/semana, que consultó por lesiones dolorosas en la cavidad oral de 2 meses de evolución.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones consistían en amplias úlceras recubiertas de exudado grisáceo, induradas a la palpación, localizadas en la cara ventral de la lengua, mucosa yugal, suelo de la boca y labio inferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). En el estudio histopatológico se identificó un denso infiltrado compuesto por células linfoides de gran tamaño y morfología irregular, ocupando difusamente todo el espesor del corion según un patrón «en sábana», con abundantes figuras de mitosis (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0010">figs. 2 y 3</a>). El estudio con técnicas de inmunohistoquímica mostró que las células neoplásicas eran positivas para CD45, CD20 y CD79a con numerosas células activadas CD30-positivas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>). Los marcadores CD15, CD21 y CD23 fueron negativos. La neoplasia presentaba un índice proliferativo medido por Ki-67 mayor del 70 %. Se reconoció una población minoritaria de linfocitos T de pequeño tamaño (CD3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ y CD43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+), macrófagos (CD68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+) y células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> (NK) (CD56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+). Se detectó positividad para LMP-1 (proteína latente de membrana-1 del VEB) y EBER <span class="elsevierStyleItalic">(Epstein-Barr encoded RNA)</span> en una alta proporción de células tumorales por inmunohistoquímica e hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> cromogénica, respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con técnicas de inmunohistoquímica se detectó restricción de cadenas ligeras <span class="elsevierStyleSmallCaps"><span class="elsevierStyleBold">к</span></span>. La clonalidad del infiltrado fue confirmada mediante análisis por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del gen de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (IgH) y electroforesis capilar (GeneScan). El estudio con inmunofluorescencia directa fue negativo. El hemograma y la bioquímica sanguínea fueron normales, a excepción de un aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH) (210 UI/l; valores de referencia: 98–192 UI/l) y de la (β2-microglobulina (3,68 mg/l; valores de referencia: < 2,4 mg/l). No se observaron alteraciones en los niveles de ácido fólico. No se detectaron otros hallazgos patológicos en la exploración cutáneo-mucosa ni adenopatías, y el estudio de extensión (tomografía axial computarizada [TAC] craneal, cérvico-torácica y abdómino-pélvica) fue negativo. Con el diagnóstico de proceso linfoproliferativo asociado a metotrexato (tipo linfoma B difuso de células grandes VEB-positivo) se suspendió el mismo, observándose una completa epitelización de las úlceras en 6 semanas. La remisión de las lesiones se confirmó histológicamente. Dieciocho meses después del diagnóstico la paciente permanece en remisión completa.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusión</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos linfoproliferativos que afectan a pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con metotrexato pueden presentar una morfología histopatológica muy variada. El 35 % de los casos corresponden al tipo linfoma B difuso de células grandes. Con menor frecuencia se han descrito casos de linfoma de Hodgkin (25 %), lesiones Hodgkin-like (8 %), linfoma folicular (10 %), linfoma de Burkitt (4 %) y linfoma T periférico (4 %). En un 14 % de los casos se han descrito infiltrados linfocitarios o linfoplasmocitarios polimorfos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aproximadamente la mitad de los casos son positivos para VEB. La frecuencia de la infección por el el VEB está determinada por el tipo histológico. Se detecta positividad para el VEB en el 50 % de los casos de linfoma B difuso de células grandes, en el 75 % de linfomas de Hodgkin y lesiones Hodgkin-like, en el 50 % de los infiltrados linfoplasmocitarios y en el 40 % de los linfomas foliculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporción de casos que involucionan tras la suspensión del metotrexato está condicionada por la infección por el VEB y por el tipo histológico. La mayoría de los casos que responden a esta medida son positivos para el VEB. El 40 % de los casos de linfoma B difuso de células grandes y el 30 % de los casos de linfoma de Hodgkin se resuelven tras la suspensión del metotrexato. Aquellos que no remiten deben recibir quimioterapia. La supervivencia global es del 50 % en los pacientes con linfoma B difuso de células grandes y del 75 % en los pacientes con linfoma de Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización extraganglionar (tracto gastrointestinal, piel, pulmón, riñón, tejidos blandos) se ha descrito en el 40 % de los casos, aunque varía en función del tipo histológico. El 50 % de los casos de linfoma B difuso de célula grande, el 20 % de los linfomas de Hodgkin, el 100 % de los linfomas linfoplasmocitarios e infiltrados linfoplasmocitarios atípicos y el 40 % de los linfomas foliculares asientan en localizaciones extraganglionares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los procesos linfoproliferativos asociados a metotrexato tipo linfoma B difuso de células grandes con afectación cutánea primaria son extremadamente raros, habiéndose publicado un número muy escaso de pacientes con esta patología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sólo un 2 % de los linfomas en general se presentan inicialmente en la cavidad oral, y raramente se manifiestan en forma de úlceras, siendo la tumefacción el signo predominante en la mayoría de los casos. En una serie de 58 casos de linfomas de la cavidad oral, sólo dos presentaron clínica de ulceración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La afectación primaria de cavidad oral con clínica de úlceras es muy infrecuente en los procesos linfoproliferativos asociados a estados de inmunodeficiencia. Elad et al, en un artículo publicado en 2008, han revisado los 10 casos publicados de proceso linfoproliferativo postrasplante con afectación oral primaria. De estos 10 casos, sólo 3 se habían manifestado en forma de ulceraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta revisión no citaba un artículo previo de Bruce et al en el que se describía un linfoma B difuso de células grandes asociado con la infección por el VEB en una paciente trasplantada de páncreas, con clínica de úlcera lingual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La literatura sólo recoge dos casos de proceso linfoproliferativo asociado a metotrexato con presentación clínica de úlceras orales y destrucción ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). El caso que se describe es excepcional por la afectación exclusiva de la mucosa oral, y la presentación clínica de úlceras orales sin afectación ósea.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de los procesos linfoproliferativos asociados a metotrexato se plantea con otros linfomas cutáneos asociados a la infección por el VEB como el linfoma plasmablástico, el linfoma de Burkitt y el linfoma T/<span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> (NK) tipo nasal. El linfoma plasmablástico es una variante rara del linfoma B difuso de células grandes con un inmunofenotipo (CD20-negativo o +/-, CD138+, Bcl-6-negativo), que refleja un estadio terminal en la diferenciación de la célula B. Suele asentar en la cavidad oral de pacientes VIH-positivos, aunque se ha descrito en trasplantados VIH-negativos, y se asocia con un pronóstico desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,12,13</span></a>. El linfoma de Burkitt es un linfoma B, altamente agresivo, que se puede desarrollar en la región maxilofacial y extenderse a la cavidad oral con clínica de ulceración. Se caracteriza por una proliferación relativamente uniforme de células B de mediano tamaño con el inmunofenotipo CD5-, CD10+, CD20+, Bcl-2- y translocación c-Myc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. El linfoma T/NK tipo nasal de la cavidad oral suele asentarse en el paladar o las encías y se caracteriza por un comportamiento agresivo y una infiltración difusa, angiocéntrica y angioinvasiva, de células medianas o grandes positivas para CD3, CD43, CD45RO, CD56 y TIA-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Conflicto de intereses</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97327" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84484" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97326" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84483" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-07-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84484" "palabras" => array:5 [ 0 => "úlceras orales" 1 => "linfoma B difuso de células grandes" 2 => "metotrexato" 3 => "virus de Epstein-Barr" 4 => "arthritis reumatoide" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84483" "palabras" => array:5 [ 0 => "oral ulcers" 1 => "diffuse large B-cell lymphoma" 2 => "methotrexate" 3 => "Epstein-Barr virus" 4 => "rheumatoid arthritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los procesos linfoproliferativos asociados a metotrexato son un grupo heterogéneo de proliferaciones linfoides o linfomas que se desarrollan en pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con metotrexato. Con frecuencia, se asocian a infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) y, ocasionalmente, involucionan al suspender el metotrexato.</p><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un caso de proceso linfoproliferativo tipo linfoma B difuso de célula grande, con una presentación clínica inusual de úlceras orales, afectando a una paciente de 79 años, con artritis reumatoide de larga evolución en tratamiento con metotrexato. Se detectó positividad para LMP-1 (proteína latente de membrana-1) y EBER (<span class="elsevierStyleItalic">Epstein-Barr encoded RNA</span>) por inmunohistoquímica e hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> cromogénica, respectivamente. Se confirmó la clonalidad del infiltrado por inmunohistoquímica (restricción de cadenas ligeras κ), PCR (reordenamiento monoclonal del gen IgH) y electroforesis capilar (GeneScan). El estudio de extensión fue negativo. La suspensión del metotrexato condujo a la remisión completa en 6 semanas. Dieciocho meses después del diagnóstico la paciente continúa libre de enfermedad.</p><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los procesos linfoproliferativos asociados a metotrexato raramente afectan primariamente a la cavidad oral y, sólo excepcionalmente, se manifiestan en forma de úlceras. Se revisa la literatura relativa a procesos linfoproliferativos asociados a metotrexato con presentación clínica de úlceras orales.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Methotrexate-associated lymphoproliferative disorders are a heterogeneous group of lymphoid proliferations or lymphomas that develop in patients with autoimmune diseases treated using methotrexate.</p><p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">These lymphoproliferative disorders are often associated with Epstein-Barr virus infection and occasionally regress after the withdrawal of methotrexate therapy. The lymphoproliferative disorder in this case was diffuse large B-cell lymphoma, unusually presenting as oral ulcers in a 79-year-old woman on treatment with methotrexate for longstanding rheumatoid arthritis. Latent membrane protein 1 positivity was detected by immunohistochemistry and Epstein-Barr-virus encoded small RNA positivity by chromogenic in situ hybridization. Clonality was confirmed by immunohistochemistry (κ light-chain restriction), polymerase chain reaction (monoclonal immunoglobulin H gene rearrangement), and capillary electrophoresis (GeneScan). Staging procedures were negative. Withdrawal of methotrexate therapy led to complete remission within 6 weeks, and the patient is alive and disease-free 18 months after the diagnosis was made.</p><p id="sp0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The oral cavity is not often involved in the initial presentation of methotrexate-associated lymphoproliferative disorders, and presentation with intraoral ulcers is very rare. We have performed a review of the literature on methotrexate-associated lymphoproliferative disorders presenting as ulcers in the oral cavity.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 718 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 98883 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La imagen muestra una gran ulceración de márgenes irregulares recubierta por un exudado blanco-grisáceo en la superficie ventral de la lengua y áreas úlcero-costrosas en la semimucosa del labio inferior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 715 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 194801 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La imagen histopatológica muestra una escara fibrino-necrótica bajo la que se extiende una proliferación linfoide con afectación difusa de todo el espesor del corion mucoso (hematoxilina-eosina, ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 715 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 207486 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neoplasia está compuesta por células linfoides de núcleos grandes, pleomórficos e hipercromáticos, con figuras de mitosis (hematoxilina-eosina, ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 706 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 220129 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La gran mayoría de las células neoplásicas son intensamente positivas para CD20 (marcador inmunohistoquímico de linfocito B) (×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "f0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 705 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 197649 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se detecta ARN (EBER <span class="elsevierStyleItalic">[Epstein-Barr encoded RNA])</span> del virus de Epstein-Barr en la mayoría de las células que componen la proliferación linfoide mediante hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> cromogénica (×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EBER: <span class="elsevierStyleItalic">Epstein-Barr encoded RNA;</span> His: hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ;</span> IHQ: inmunohistoquímica; LMP-1: proteína latente de membrana-1; M: mujer; MACOP-B: mitoxantrona, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona y bleomicina; NE: no especificada; VEB: virus de Epstein-Barr.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo/edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo histológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección por VEB/técnica de diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolución/tiempo de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kalantzis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (2005) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M/72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera en mucosa maxilar anterior, hueso expuesto, pérdida de dientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proceso linfoproliferativo B policlonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución tras suspensión de metotrexato/NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acero et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> (2006) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M/79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera maxilar en vestíbulo oral superior y encías. Resorción ósea de procesos alveolares de maxilar superior y paladar duro. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma B difuso de células grandes con numerosos plasmablastos y células plasmáticas atípicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/serología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución tras suspensión de metotrexato y MACOP-B/1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente caso (2008) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M/79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlceras orales en lengua, suelo de la boca y labio inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma B difuso de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+/LMP-1 (IHQ) y EBER (His) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución tras suspensión de metotrexato/18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182956.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos publicados de procesos linfoproliferativos asociados a metotrexato de localización primaria en la cavidad oral con clínica de úlceras</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0010" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 6 | 19 |
| 2024 Octubre | 148 | 51 | 199 |
| 2024 Septiembre | 111 | 46 | 157 |
| 2024 Agosto | 134 | 76 | 210 |
| 2024 Julio | 165 | 57 | 222 |
| 2024 Junio | 164 | 44 | 208 |
| 2024 Mayo | 99 | 62 | 161 |
| 2024 Abril | 101 | 68 | 169 |
| 2024 Marzo | 143 | 70 | 213 |
| 2024 Febrero | 196 | 49 | 245 |
| 2024 Enero | 166 | 30 | 196 |
| 2023 Diciembre | 183 | 24 | 207 |
| 2023 Noviembre | 176 | 30 | 206 |
| 2023 Octubre | 203 | 27 | 230 |
| 2023 Septiembre | 181 | 26 | 207 |
| 2023 Agosto | 240 | 30 | 270 |
| 2023 Julio | 257 | 50 | 307 |
| 2023 Junio | 192 | 28 | 220 |
| 2023 Mayo | 153 | 11 | 164 |
| 2023 Abril | 165 | 16 | 181 |
| 2023 Marzo | 220 | 22 | 242 |
| 2023 Febrero | 189 | 19 | 208 |
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| 2022 Diciembre | 178 | 27 | 205 |
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| 2022 Mayo | 173 | 39 | 212 |
| 2022 Abril | 128 | 23 | 151 |
| 2022 Marzo | 109 | 40 | 149 |
| 2022 Febrero | 85 | 19 | 104 |
| 2022 Enero | 145 | 36 | 181 |
| 2021 Diciembre | 84 | 47 | 131 |
| 2021 Noviembre | 101 | 37 | 138 |
| 2021 Octubre | 89 | 39 | 128 |
| 2021 Septiembre | 148 | 38 | 186 |
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| 2021 Febrero | 71 | 34 | 105 |
| 2021 Enero | 60 | 29 | 89 |
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| 2020 Noviembre | 67 | 13 | 80 |
| 2020 Octubre | 90 | 13 | 103 |
| 2020 Septiembre | 47 | 10 | 57 |
| 2020 Agosto | 66 | 15 | 81 |
| 2020 Julio | 54 | 13 | 67 |
| 2020 Junio | 37 | 20 | 57 |
| 2020 Mayo | 76 | 28 | 104 |
| 2020 Abril | 44 | 16 | 60 |
| 2020 Marzo | 43 | 9 | 52 |
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| 2017 Diciembre | 72 | 10 | 82 |
| 2017 Noviembre | 45 | 7 | 52 |
| 2017 Octubre | 42 | 11 | 53 |
| 2017 Septiembre | 36 | 7 | 43 |
| 2017 Agosto | 24 | 9 | 33 |
| 2017 Julio | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Junio | 23 | 2 | 25 |
| 2017 Mayo | 50 | 6 | 56 |
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| 2017 Marzo | 31 | 3 | 34 |
| 2017 Febrero | 105 | 2 | 107 |
| 2017 Enero | 22 | 6 | 28 |
| 2016 Diciembre | 42 | 3 | 45 |
| 2016 Noviembre | 42 | 5 | 47 |
| 2016 Octubre | 76 | 7 | 83 |
| 2016 Septiembre | 122 | 10 | 132 |
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| 2016 Marzo | 9 | 3 | 12 |
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| 2014 Diciembre | 118 | 29 | 147 |
| 2014 Noviembre | 166 | 14 | 180 |
| 2014 Octubre | 211 | 19 | 230 |
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