Carta científico-clínica
Metástasis cutánea por carcinoma pancreático como primera manifestación clínica
Skin metastases as the initial presentation of pancreatic carcinoma
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En España, su incidencia se encuentra alrededor de 7 casos por 100.000 habitantes y destaca un ascenso importante en las últimas décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las manifestaciones cutáneas más importantes relacionadas con el cáncer de páncreas son la ictericia y el prurito debidos a la obstrucción biliar. En algunos casos, pueden asociarse cuadros de paniculitis pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y tromboflebitis migratoria superficial. Las metástasis cutáneas (MC) son poco frecuentes y, cuando ocurren, tienen lugar generalmente en la región umbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Presentamos un caso de MC por adenocarcinoma de cabeza de páncreas que se presentó en forma de un tumor en el cuero cabelludo como primera manifestación de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 53 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que consultó por una tumoración situada en el cuero cabelludo de aproximadamente 2 meses de evolución y crecimiento progresivo. En la exploración cutánea se observaba un nódulo localizado en la región frontoparietal izquierda, redondeado, de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, eritematovioláceo, con superficie ulcerada, de consistencia elástica, adherido a planos profundos e indoloro a la presión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Además, destacaba la presencia de una llamativa ictericia que la paciente presentaba desde hacía 4 días y que motivó su derivación e ingreso en el servicio de digestivo para estudio.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los análisis de sangre mostraban como datos más relevantes anemia (hemoglobina de 9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl), leucocitosis (15.900/μl), trombocitosis (513.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas/μl), elevación de la bilirrubina total (19,48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl [0,1–0,2]) y la bilirrubina directa (17,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl [0,05–0,25]), y aumento de los valores de las siguientes enzimas: amilasa (304<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l [28–100]), lipasa (1.189<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l [17–60]), láctico deshidrogenasa (841<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l [230–460]), fosfatasa alcalina (863<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l [35–104]), aspartato aminotransferasa (185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l [1–31]), alanina aminotransferasa (129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l [1–31]) y gammaglutamiltransferasa (983<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l [5–39]).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax era normal. La TAC abdominal mostraba una masa en la cabeza del páncreas de 49×40×61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con marcada dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática y de la vesícula biliar. Se apreciaban también lesiones focales características de metástasis hepáticas, renales y óseas, así como abundantes adenopatías en el área mesentérica y pancreática.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron biopsias de hígado y del tumor cutáneo. En la biopsia de hígado se observaba una proliferación tumoral epitelial, en forma de nidos y estructuras tubulares. Estaba constituida por un epitelio cilíndrico o cúbico con núcleos irregulares, nucléolos patentes e importante actividad mitótica. Esta proliferación celular era positiva para las citoqueratinas 8 y 19, para antígeno carcinoembrionario (CEA) en células aisladas, y negativa para cromogranina, sinaptofisina y enolasa. El Ki67 estaba elevado, en torno al 40%. Se informó como metástasis hepática por adenocarcinoma pancreático.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de piel mostraba en la dermis células neoplásicas malignas que tendían a formar estructuras glandulares mal definidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Estas células tenían núcleos grandes, irregulares, con algunas mitosis y escaso citoplasma. Se apreciaba cierto grado de desmoplasia y proliferación fibrosa del tejido circundante. El estudio inmunohistoquímico fue positivo para el marcador CA 125 (en algunas células) y citoqueratinas 8 y 19, y negativo para cromogranina y sinaptofisina. El diagnóstico dermopatológico fue de MC por adenocarcinoma poco diferenciado.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico final fue de adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepáticas, renales, óseas y cutáneas. Se derivó a la paciente a oncología para tratamiento paliativo y falleció un mes después.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MC representan aproximadamente el 10% del total de metástasis por tumores, y el cáncer de mama y el melanoma son los orígenes más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En un estudio reciente, realizado por Chu-Sung Hu et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en Taiwan, se hallaron MC en 124 casos de 12.146 pacientes con cáncer (1,02%), en los que predominaba también el carcinoma de mama como causa más frecuente, seguido por el de pulmón y mucosa oral. En general, las MC aparecen como un fenómeno tardío en la evolución de las neoplasias, pero ocasionalmente pueden ser su forma de presentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o constituir el primer signo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MC por carcinoma de páncreas son raras. Lookingbill et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> hallaron 2 casos entre 420 pacientes con MC procedentes de una serie de 4.020 pacientes con enfermedad metastásica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización más frecuente de las MC por carcinoma de páncreas es el ombligo, bajo la forma conocida como nódulo de la hermana María José<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Yendluri et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> revisaron la literatura médica inglesa y japonesa de los últimos 90 años e identificaron 57 casos de nódulo de la hermana María José procedentes de neoplasia pancreática. En esta revisión resultaba significativo el hecho de que la mayoría de los tumores originales (91%) se localizaba en el cuerpo y la cola del páncreas, y no en la cabeza como sería lo esperable, ya que entre el 70–80% de los adenocarcinomas de páncreas tienen su origen en la cabeza.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de MC en localizaciones distintas al área umbilical, como la paciente que describimos nosotros, es menos frecuente. En este sentido, Abdel-Hafez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicó un nuevo caso de MC de origen pancreático en forma de una placa indurada en el cuello y, a propósito de esto, revisó la literatura médica de MC con localización extraumbilical. Encontró 17 casos (15 varones y 2 mujeres) y la localización era variable, pero predominaban en la piel de la cabeza y el cuello.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas ocasiones la presencia de las MC constituye el primer signo para el diagnóstico de cáncer de páncreas. Miyahara et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicaron 5 casos y revisaron 17 más de MC procedentes de cáncer de páncreas. En 11 de éstos, las lesiones cutáneas fueron la primera manifestación de la neoplasia, en 9 se descubrieron durante el examen físico y en 2 tras la intervención quirúrgica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, Ruiz de Erenchun Lasa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> publicaron 2 casos de MC por adenocarcinoma de páncreas. En el primero de éstos, las MC se localizaban en la cara y fueron el primer signo de la neoplasia, mientras que en el segundo la localización fue en la región umbilical y constituyó un hallazgo clínico más en un paciente afectado de un cuadro de ictericia obstructiva.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MC por carcinoma de páncreas constituyen un signo de mal pronóstico. En la revisión efectuada por Miyahara et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, la supervivencia media fue de 5,8 meses, con un rango de entre 1 a 22 meses, y Schoenlaud et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> hallaron una supervivencia media de 3,3 meses en 2 casos de MC por cáncer de páncreas tomados de una serie de 200 pacientes con MC.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros describimos un nuevo caso de MC por adenocarcinoma de páncreas localizada en el cuero cabelludo. Éste presenta la peculiaridad de que la MC fue el primer signo visible de la neoplasia. Queremos resaltar la importancia que tiene la evaluación cutánea en el estudio de pacientes con sospecha de neoplasia maligna. La visualización rápida y el fácil acceso para el estudio histológico de las lesiones cutáneas nos pueden dirigir y agilizar la solicitud de diferentes pruebas complementarias.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2251 "Ancho" => 1642 "Tamanyo" => 786501 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tumoración localizada en la región frontoparietal izquierda, de coloración eritematoviolácea y superficie ulcerada.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1236 "Ancho" => 1642 "Tamanyo" => 545975 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la dermis se aprecia una proliferación de células neoplásicas malignas que tienden a formar estructuras glandulares mal definidas (hematoxilina-eosina [H/E]×100).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The challenge of pancreatic cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.G. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 42 | 17 | 59 |
| 2024 Octubre | 309 | 71 | 380 |
| 2024 Septiembre | 330 | 46 | 376 |
| 2024 Agosto | 315 | 62 | 377 |
| 2024 Julio | 382 | 53 | 435 |
| 2024 Junio | 364 | 58 | 422 |
| 2024 Mayo | 280 | 51 | 331 |
| 2024 Abril | 298 | 47 | 345 |
| 2024 Marzo | 280 | 49 | 329 |
| 2024 Febrero | 299 | 50 | 349 |
| 2024 Enero | 309 | 62 | 371 |
| 2023 Diciembre | 341 | 54 | 395 |
| 2023 Noviembre | 347 | 57 | 404 |
| 2023 Octubre | 295 | 49 | 344 |
| 2023 Septiembre | 244 | 52 | 296 |
| 2023 Agosto | 215 | 34 | 249 |
| 2023 Julio | 263 | 65 | 328 |
| 2023 Junio | 160 | 40 | 200 |
| 2023 Mayo | 34 | 15 | 49 |
| 2023 Abril | 157 | 19 | 176 |
| 2023 Marzo | 192 | 36 | 228 |
| 2023 Febrero | 238 | 33 | 271 |
| 2023 Enero | 172 | 33 | 205 |
| 2022 Diciembre | 166 | 38 | 204 |
| 2022 Noviembre | 161 | 44 | 205 |
| 2022 Octubre | 215 | 46 | 261 |
| 2022 Septiembre | 177 | 65 | 242 |
| 2022 Agosto | 120 | 58 | 178 |
| 2022 Julio | 158 | 46 | 204 |
| 2022 Junio | 173 | 26 | 199 |
| 2022 Mayo | 153 | 35 | 188 |
| 2022 Abril | 139 | 33 | 172 |
| 2022 Marzo | 110 | 45 | 155 |
| 2022 Febrero | 83 | 20 | 103 |
| 2022 Enero | 139 | 37 | 176 |
| 2021 Diciembre | 84 | 45 | 129 |
| 2021 Noviembre | 84 | 42 | 126 |
| 2021 Octubre | 123 | 48 | 171 |
| 2021 Septiembre | 85 | 37 | 122 |
| 2021 Agosto | 112 | 19 | 131 |
| 2021 Julio | 80 | 26 | 106 |
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| 2021 Abril | 182 | 62 | 244 |
| 2021 Marzo | 96 | 32 | 128 |
| 2021 Febrero | 94 | 33 | 127 |
| 2021 Enero | 74 | 29 | 103 |
| 2020 Diciembre | 57 | 21 | 78 |
| 2020 Noviembre | 36 | 19 | 55 |
| 2020 Octubre | 44 | 13 | 57 |
| 2020 Septiembre | 44 | 12 | 56 |
| 2020 Agosto | 52 | 21 | 73 |
| 2020 Julio | 36 | 15 | 51 |
| 2020 Junio | 34 | 13 | 47 |
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| 2017 Noviembre | 54 | 6 | 60 |
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| 2017 Septiembre | 60 | 4 | 64 |
| 2017 Agosto | 93 | 9 | 102 |
| 2017 Julio | 79 | 5 | 84 |
| 2017 Junio | 106 | 9 | 115 |
| 2017 Mayo | 92 | 1 | 93 |
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| 2017 Marzo | 68 | 2 | 70 |
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| 2017 Enero | 44 | 5 | 49 |
| 2016 Diciembre | 68 | 5 | 73 |
| 2016 Noviembre | 107 | 7 | 114 |
| 2016 Octubre | 103 | 6 | 109 |
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| 2016 Enero | 6 | 17 | 23 |
| 2015 Diciembre | 9 | 20 | 29 |
| 2015 Noviembre | 11 | 15 | 26 |
| 2015 Octubre | 9 | 11 | 20 |
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| 2015 Mayo | 81 | 19 | 100 |
| 2015 Abril | 92 | 19 | 111 |
| 2015 Marzo | 67 | 7 | 74 |
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| 2014 Diciembre | 77 | 13 | 90 |
| 2014 Noviembre | 64 | 9 | 73 |
| 2014 Octubre | 123 | 24 | 147 |
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| 2014 Marzo | 89 | 19 | 108 |
| 2014 Febrero | 82 | 11 | 93 |
| 2014 Enero | 61 | 13 | 74 |
| 2013 Diciembre | 85 | 19 | 104 |
| 2013 Noviembre | 81 | 21 | 102 |
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| 2012 Diciembre | 32 | 12 | 44 |
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