CARTAS AL DIRECTOR
Presentación cutánea de un linfoma plasmablástico en una paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
V. Zaragoza, L. Martínez, A. Pérez-Ferriols, V. Alegre
Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España
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De elevado grado de malignidad, se considera relacionado en su patogenia con el virus de Ebstein-Barr (VEB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las células, de aspecto inmunoblástico, se caracterizan por perder antígenos de célula B madura como CD20, y adquirir marcadores de célula plasmática como CD38 o CD138<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El tratamiento incluye quimioterapia y terapia antirretroviral de alta eficacia, con escasas tasas de respuesta.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 43 años remitida a nuestra consulta para la valoración de lesiones nodulares dolorosas progresivas. En la exploración se objetivan nódulos subcutáneos de entre 1 y 3 cm en el tronco y los miembros inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) de consistencia firme, adheridos a planos profundos y con aspecto violáceo contusiforme de la piel suprayacente.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes destaca que la paciente es ex-usuaria de drogas por vía parenteral, y presenta infección por el VHB (antígeno de superficie positivo), VHC y VIH (estadio B3), por lo que se encuentra en tratamiento con metadona y antirretrovirales (tenofovir, lamivudina, ritonavir y atazanavir).</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicita analítica sanguínea, incluyendo hemograma, coagulación, bioquímica, serologías y marcadores tumorales, destacando niveles de CD4 de 377/μl, alteración del perfil hepático (AST 87 U/l, ALT 78 U/l, fosfatasa alcalina 177 U/l y GGT 89 ), elevación de la (β–2 microglobulina de 4.184,5 mg/l y confirmación serológica de infección por el VIH, virus de la hepatitis B (VHB), VHC, así como marcadores de infección pasada por VEB.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia revela la presencia de un infiltrado tumoral difuso hipodérmico, constituido por células linfoplasmocitoides con marcado pleomorfismo y numerosos macrófagos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inmunohistoquímico muestra celularidad negativa para CD20, MUM-1, bcl6, CD3, TDT y HHV-8. Sin embargo, las células tumorales presentan positividad para marcadores de célula plasmática como el CD138, así como un elevado índice proliferativo y, mediante técnicas de hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ,</span> se confirma la positividad para el marcador EBER del VEB. Se realiza así el diagnóstico de LP.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicita un estudio de extensión incluyendo tomografía axial computarizada corporal total que confirma infiltración tumoral esplénica, ganglionar y renal. Se completa el estudio con un aspirado-biopsia de médula ósea que muestra plasmocitosis reactiva y normocelularidad de las tres series, descartándose infiltración tumoral. El linfoma se clasifica en estadio IV-A.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia quimioterapia con esquema CHOP y quimioterapia intratecal profiláctica. Sin embargo, la paciente fallece tras el primer ciclo por complicaciones del tratamiento.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LP es, según la clasificación OMS-EORTC, un linfoma difuso de células B grandes con diferenciación terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En 1997 Delecluse et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describieron una serie de 16 pacientes con LP oral. Quince de ellos eran varones, positivos para el VIH, y 11 homosexuales. Morfológicamente, el tumor presentaba características de linfoma difuso de células B grandes pero mostraba negatividad para el antígeno común leucocitario, así como para CD20. Por el contrario, destacaba la positividad para marcadores de células plasmáticas como CD38 o CD138, así como la detección en 9 de 15 pacientes de infección por el VEB mediante hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con EBER.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su reciente descripción inicial apenas se han publicado una cuarentena de casos, en su mayoría de localización oral en pacientes positivos para el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, siendo los casos extraorales extremadamente infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las localizaciones extraorales incluyen mucosa nasal, ganglios linfáticos, estómago, pulmón y piel, entre otras, y -aunque excepcionales- presentan las mismas características clínico-patológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Recientemente, Tavora et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> han revisado todos los casos de LP de localización extraoral publicados en la literatura inglesa.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Característicamente, el estudio anatomopatológico revela la proliferación de linfocitos B grandes, con morfología redonda u oval, citoplasma amplio y eosinófilo, y un núcleo excéntrico con nucléolo prominente. Suelen asociar macrófagos en «cielo estrellado» y presentan un elevado índice mitótico. Inmunohistoquímicamente se caracterizan por la positividad para marcadores de células plasmáticas como CD38 y CD138.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se asocian en su patogenia al VEB (patrón de latencia tipo I), por lo que es frecuente hallar positividad para marcadores del virus como ARN-VEB, LMP o EBER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los estudios iniciales que implicaban también al HHV-8 en la patogenia del LP no han resultado concluyentes, considerándose en la actualidad una infección coincidente.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De elevado grado de malignidad, suelen presentar un pronóstico sombrío a pesar del tratamiento con quimioterapia, siendo el esquema CHOP el más empleado y con las mayores tasas de respuesta. Recientemente se ha comunicado un caso de remisión completa de un LP cutáneo en un paciente con infección por el VIH con quimioterapia tipo CHOP asociada con tratamiento antirretroviral de alta eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, estudios recientes apuntan que los linfomas de células B grandes en una fase terminal de diferenciación podrían estar constituidos por un número mayor de entidades de lo que inicialmente se había pensado, con diferentes características clinicopatológicas y fenotípicas incluyendo, entre otros, el LPB de tipo «mucosa oral», el LPB con diferenciación plasmacítica o aquellos secundarios a mieloma múltiple o plasmacitomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 683 "Ancho" => 635 "Tamanyo" => 54917 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulos subcutáneos contusiformes.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 638 "Ancho" => 635 "Tamanyo" => 91158 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltrado tumoral nodular hipodérmico linfoplasmocitoide (hematoxilina-eosina, ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 599 "Ancho" => 635 "Tamanyo" => 99052 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Linfocitos B de citoplasma amplio, eosinófilo y núcleo excéntrico con nucléolo prominente (hematoxilina-eosina, ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0010" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 16 | 27 |
| 2024 Octubre | 84 | 60 | 144 |
| 2024 Septiembre | 95 | 35 | 130 |
| 2024 Agosto | 92 | 51 | 143 |
| 2024 Julio | 100 | 33 | 133 |
| 2024 Junio | 118 | 62 | 180 |
| 2024 Mayo | 83 | 55 | 138 |
| 2024 Abril | 85 | 42 | 127 |
| 2024 Marzo | 144 | 72 | 216 |
| 2024 Febrero | 81 | 32 | 113 |
| 2024 Enero | 77 | 26 | 103 |
| 2023 Diciembre | 81 | 53 | 134 |
| 2023 Noviembre | 97 | 62 | 159 |
| 2023 Octubre | 93 | 39 | 132 |
| 2023 Septiembre | 86 | 28 | 114 |
| 2023 Agosto | 83 | 33 | 116 |
| 2023 Julio | 111 | 83 | 194 |
| 2023 Junio | 86 | 34 | 120 |
| 2023 Mayo | 43 | 16 | 59 |
| 2023 Abril | 51 | 19 | 70 |
| 2023 Marzo | 81 | 31 | 112 |
| 2023 Febrero | 89 | 43 | 132 |
| 2023 Enero | 86 | 33 | 119 |
| 2022 Diciembre | 82 | 37 | 119 |
| 2022 Noviembre | 106 | 33 | 139 |
| 2022 Octubre | 125 | 55 | 180 |
| 2022 Septiembre | 105 | 47 | 152 |
| 2022 Agosto | 74 | 41 | 115 |
| 2022 Julio | 85 | 41 | 126 |
| 2022 Junio | 117 | 32 | 149 |
| 2022 Mayo | 134 | 54 | 188 |
| 2022 Abril | 81 | 30 | 111 |
| 2022 Marzo | 77 | 49 | 126 |
| 2022 Febrero | 137 | 42 | 179 |
| 2022 Enero | 98 | 65 | 163 |
| 2021 Diciembre | 86 | 42 | 128 |
| 2021 Noviembre | 77 | 64 | 141 |
| 2021 Octubre | 85 | 42 | 127 |
| 2021 Septiembre | 83 | 42 | 125 |
| 2021 Agosto | 116 | 23 | 139 |
| 2021 Julio | 107 | 38 | 145 |
| 2021 Junio | 69 | 41 | 110 |
| 2021 Mayo | 63 | 31 | 94 |
| 2021 Abril | 144 | 53 | 197 |
| 2021 Marzo | 92 | 42 | 134 |
| 2021 Febrero | 102 | 38 | 140 |
| 2021 Enero | 62 | 26 | 88 |
| 2020 Diciembre | 46 | 21 | 67 |
| 2020 Noviembre | 30 | 18 | 48 |
| 2020 Octubre | 46 | 18 | 64 |
| 2020 Septiembre | 51 | 33 | 84 |
| 2020 Agosto | 46 | 24 | 70 |
| 2020 Julio | 19 | 24 | 43 |
| 2020 Junio | 42 | 32 | 74 |
| 2020 Mayo | 32 | 28 | 60 |
| 2020 Abril | 34 | 27 | 61 |
| 2020 Marzo | 26 | 20 | 46 |
| 2020 Febrero | 1 | 3 | 4 |
| 2020 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Diciembre | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Junio | 0 | 13 | 13 |
| 2019 Mayo | 0 | 24 | 24 |
| 2019 Febrero | 32 | 2 | 34 |
| 2018 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Febrero | 83 | 9 | 92 |
| 2018 Enero | 61 | 10 | 71 |
| 2017 Diciembre | 89 | 4 | 93 |
| 2017 Noviembre | 37 | 7 | 44 |
| 2017 Octubre | 50 | 5 | 55 |
| 2017 Septiembre | 55 | 10 | 65 |
| 2017 Agosto | 40 | 12 | 52 |
| 2017 Julio | 52 | 5 | 57 |
| 2017 Junio | 44 | 10 | 54 |
| 2017 Mayo | 59 | 7 | 66 |
| 2017 Abril | 44 | 9 | 53 |
| 2017 Marzo | 45 | 2 | 47 |
| 2017 Febrero | 25 | 3 | 28 |
| 2017 Enero | 25 | 7 | 32 |
| 2016 Diciembre | 46 | 8 | 54 |
| 2016 Noviembre | 48 | 8 | 56 |
| 2016 Octubre | 43 | 13 | 56 |
| 2016 Septiembre | 20 | 9 | 29 |
| 2016 Agosto | 18 | 7 | 25 |
| 2016 Julio | 18 | 6 | 24 |
| 2016 Junio | 13 | 8 | 21 |
| 2016 Mayo | 7 | 11 | 18 |
| 2016 Abril | 6 | 4 | 10 |
| 2016 Marzo | 5 | 2 | 7 |
| 2016 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Enero | 10 | 20 | 30 |
| 2015 Diciembre | 13 | 16 | 29 |
| 2015 Noviembre | 24 | 14 | 38 |
| 2015 Octubre | 18 | 17 | 35 |
| 2015 Septiembre | 15 | 5 | 20 |
| 2015 Agosto | 24 | 6 | 30 |
| 2015 Julio | 143 | 1 | 144 |
| 2015 Junio | 132 | 13 | 145 |
| 2015 Mayo | 123 | 15 | 138 |
| 2015 Abril | 129 | 16 | 145 |
| 2015 Marzo | 127 | 13 | 140 |
| 2015 Febrero | 87 | 6 | 93 |
| 2015 Enero | 98 | 11 | 109 |
| 2014 Diciembre | 117 | 7 | 124 |
| 2014 Noviembre | 181 | 16 | 197 |
| 2014 Octubre | 139 | 12 | 151 |
| 2014 Septiembre | 144 | 17 | 161 |
| 2014 Agosto | 124 | 17 | 141 |
| 2014 Julio | 133 | 23 | 156 |
| 2014 Junio | 141 | 18 | 159 |
| 2014 Mayo | 159 | 21 | 180 |
| 2014 Abril | 111 | 20 | 131 |
| 2014 Marzo | 106 | 21 | 127 |
| 2014 Febrero | 87 | 18 | 105 |
| 2014 Enero | 100 | 20 | 120 |
| 2013 Diciembre | 97 | 22 | 119 |
| 2013 Noviembre | 92 | 26 | 118 |
| 2013 Octubre | 94 | 24 | 118 |
| 2013 Septiembre | 75 | 39 | 114 |
| 2013 Agosto | 103 | 24 | 127 |
| 2013 Julio | 118 | 21 | 139 |
| 2013 Junio | 118 | 48 | 166 |
| 2013 Mayo | 93 | 31 | 124 |
| 2013 Abril | 101 | 25 | 126 |
| 2013 Marzo | 115 | 18 | 133 |
| 2013 Febrero | 95 | 15 | 110 |
| 2013 Enero | 118 | 18 | 136 |
| 2012 Diciembre | 79 | 13 | 92 |
| 2012 Noviembre | 33 | 8 | 41 |
| 2012 Octubre | 38 | 5 | 43 |
| 2012 Septiembre | 3 | 2 | 5 |
| 2011 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Marzo | 32 | 0 | 32 |
| 2011 Febrero | 45 | 0 | 45 |
| 2011 Enero | 45 | 0 | 45 |
| 2010 Diciembre | 24 | 0 | 24 |
| 2010 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Octubre | 38 | 0 | 38 |
| 2010 Septiembre | 56 | 0 | 56 |
| 2010 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2010 Julio | 42 | 0 | 42 |
| 2010 Junio | 31 | 0 | 31 |
| 2010 Mayo | 44 | 0 | 44 |
| 2010 Abril | 57 | 0 | 57 |
| 2010 Marzo | 80 | 0 | 80 |
| 2010 Febrero | 99 | 0 | 99 |
| 2010 Enero | 70 | 0 | 70 |
| 2009 Diciembre | 37 | 0 | 37 |
| 2009 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2009 Octubre | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2009 Agosto | 26 | 0 | 26 |
| 2009 Julio | 37 | 0 | 37 |
| 2009 Junio | 19 | 0 | 19 |
| 2009 Mayo | 21 | 0 | 21 |
| 2009 Abril | 37 | 0 | 37 |
| 2009 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2009 Febrero | 16 | 0 | 16 |
| 2009 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2008 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
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