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y entre el 90 y 100 &#37; de los casos tienen manifestaciones cut&#225;neo-mucosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH cr&#243;nica se precede de una EICH aguda entre el 25 y 50 &#37; de los casos&#44; y &#233;sta es por tanto el principal factor de riesgo para padecer esta complicaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; otros casos se presentan directamente como EICH cr&#243;nica sin lesiones previas&#44; lo que se ha denominado EICH cr&#243;nica <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span></p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH cr&#243;nica t&#237;picamente se suele presentar con una fase temprana liquenoide y una fase tard&#237;a esclerodermiforme&#44; pero puede acontecer de forma directa como lesiones esclerodermiformes sin una fase liquenoide previa&#46; Adem&#225;s&#44; las lesiones esclerodermiformes pueden ser la fase final de otras formas de presentaci&#243;n de la EICH como ampollosas&#44; ictiosiformes&#44; etc&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase esclerodermiforme&#44; por tanto&#44; suele aparecer en estadios tard&#237;os del TMO &#40;500 d&#237;as postrasplante&#41;&#44; y con frecuencia est&#225; precedida por lesiones <span class="elsevierStyleItalic">pseudo-leopard&#44;</span> queratosis folicular&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> eritematoso o viol&#225;ceo&#44; hiperpigmentaci&#243;n irregular o placas inflamatorias&#46; Las lesiones esclerodermiformes pueden ser localizadas o generalizadas&#44; pero la forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n es como lesiones diseminadas&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento&#44; se han descrito en dos casos lesiones ampollosas como forma de presentaci&#243;n de una EICH cr&#243;nica <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#44;</span> y en ambos casos no se trataba de un trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos como en nuestro caso&#46; Presentamos el caso de una paciente en la que se realiz&#243; un trasplante aut&#243;logo y posteriormente un mini trasplante alog&#233;nico por un mieloma m&#250;ltiple&#44; y que desarroll&#243; lesiones ampollosas como forma de presentaci&#243;n inicial de una EICH cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso cl&#237;nico</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 45 a&#241;os diagnosticada en marzo de 2000&#44; por una lesi&#243;n l&#237;tica en el f&#233;mur derecho&#44; de plasmocitoma y posteriormente de mieloma m&#250;ltiple&#46; Se le implant&#243; una pr&#243;tesis de f&#233;mur y se realiz&#243; tratamiento con quimioterapia y radioterapia&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo de 2001 se le realiz&#243; un trasplante aut&#243;logo de precursores hematopoy&#233;ticos con remisi&#243;n parcial&#46; En marzo de 2002 se le practic&#243; un mini trasplante alog&#233;nico con precursores hematopoy&#233;ticos con remisi&#243;n completa del mieloma&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2003 fue evaluada por primera vez en el Servicio de Dermatolog&#237;a por presentar extensas lesiones ampollosas y dolorosas localizadas en la parte baja del abdomen y en las extremidades inferiores&#44; de las cuales drenaba de forma espont&#225;nea un exudado claro no purulento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figs&#46; 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">2</a>&#41;&#46; En este momento no presentaba afectaci&#243;n sist&#233;mica ni lesiones mucosas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una biopsia cut&#225;nea en fresco para estudio histopatol&#243;gico y de inmunofluorescencia&#46; El estudio histopatol&#243;gico demostr&#243; una gran ampolla cuyo plano de disecci&#243;n se encontraba a nivel subepid&#233;rmico&#44; sin contener en su interior c&#233;lulas acantol&#237;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La epidermis mostraba queratinocitos necr&#243;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41; con cambios hidr&#243;picos en la capa basal&#44; pero sin presencia de necrosis rodeada de linfocitos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;satellite cell necrosis&#41;&#46;</span> Los ductos ecrinos estaban implicados mostrando cambios similares a los encontrados en la epidermis&#46; La dermis mostraba una m&#237;nima esclerosis&#44; un infiltrado inflamatorio m&#237;nimo&#44; presencia de melan&#243;fagos y vasos telangiect&#225;sicos&#46; La inmunofluorescencia directa fue negativa&#46; Estos cambios inespec&#237;ficos fueron considerados como compatibles con una fase inicial de EICH&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios complementarios realizados en este momento demostraron que no hab&#237;a afectaci&#243;n de otros &#243;rganos ni datos de recurrencia del mieloma&#46; Tambi&#233;n se realizaron cultivos de tejido que fueron negativos&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagn&#243;stico de EICH cr&#243;nica ampollosa se comenz&#243; tratamiento con prednisona y ciclosporina oral&#46; A pesar de ello las lesiones cut&#225;neas evolucionaron a extensas ulceraciones&#44; hiperpigmentaci&#243;n progresiva e induraci&#243;n con un intenso dolor acompa&#241;ante&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2003 desarroll&#243; lesiones liquenoides en la mucosa oral y s&#237;ndrome seco&#46; En abril de 2004 las ulceraciones cut&#225;neas se hab&#237;an resuelto pr&#225;cticamente por completo&#44; y la piel adquiri&#243; un aspecto esclerodermiforme con intensa hiperpigmentaci&#243;n&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; tratamiento con PUVA &#40;un total de 40 sesiones&#41; con una importante mejor&#237;a del dolor&#44; del empastamiento y de algunas lesiones liquenoides que comenzaron a salir sobre las lesiones esclerodermiformes&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusi&#243;n</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas progenitoras hematopoy&#233;ticas son las m&#225;s primitivas&#44; capaces de establecer una renovaci&#243;n total de la poblaci&#243;n celular al mantener potencial de diferenciaci&#243;n linfopoy&#233;tico y hematopoy&#233;tico&#46; A diferencia de las c&#233;lulas de la m&#233;dula &#243;sea&#44; estas poblaciones celulares no contienen linfocitos maduros capaces de inducir EICH&#44; y su utilizaci&#243;n para el trasplante hematopoy&#233;tico se ha demostrado que reduce el riesgo de EICH&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas progenitoras de sangre perif&#233;rica se han utilizado de forma creciente en los &#250;ltimos a&#241;os en lugar de c&#233;lulas de la m&#233;dula &#243;sea&#46; La utilizaci&#243;n de estas c&#233;lulas produce una adecuada reconstituci&#243;n hematopoy&#233;tica disminuyendo la incidencia de EICH aguda&#46; Sin embargo&#44; la asociaci&#243;n con EICH cr&#243;nica es controvertida&#59; as&#237;&#44; algunos autores han sugerido que el TMO alog&#233;nico con c&#233;lulas progenitoras de sangre perif&#233;rica puede estar asociado a un mayor riesgo de desarrollar EICH cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otros refieren que la afectaci&#243;n cut&#225;nea y la del tracto genital femenino son m&#225;s frecuentes en los receptores de TMO con c&#233;lulas progenitoras de sangre perif&#233;rica que desarrollan una EICH cr&#243;nica que en los receptores de TMO con c&#233;lulas de la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otros autores no encuentran diferencias significativas ni de mayor frecuencia de EICH cr&#243;nica&#44; ni de lesiones cut&#225;neas o del tracto genital femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n cut&#225;nea extensa &#40;m&#225;s del 50 &#37; de la superficie corporal&#41; es una variable asociada con un peor pron&#243;stico en los enfermos que padecen EICH cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de EICH cr&#243;nica cut&#225;nea normalmente anuncia la afectaci&#243;n extracut&#225;nea de la misma&#46; Por ello&#44; el diagn&#243;stico precoz es de gran importancia para realizar un tratamiento lo m&#225;s precoz posible&#46; Se han descrito diversas manifestaciones cut&#225;neas at&#237;picas de la EICH cr&#243;nica como mucinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; exantema morbiliforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; alteraciones pigmentarias &#40;melanodermia difusa o leucodermia total&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#44; lesiones tipo pitiriasis rosada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; ictiosiformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; fen&#243;meno de recuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; lesiones angiomatosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> o ampollosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones ampollosas se ha descrito de forma excepcional como primera manifestaci&#243;n de una EICH cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Se han reportado&#44; sin embargo&#44; en los EICH agudos grado IV que evolucionan a una necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Al igual que en nuestro caso&#44; las lesiones ampollosas en los casos de EICH cr&#243;nica aparecieron de forma tard&#237;a respecto a la fecha del TMO&#44; despu&#233;s de los 500 d&#237;as&#44; y todos los casos evolucionaron posteriormente a una forma esclerodermiforme&#46; Nuestro caso&#44; de forma peculiar&#44; desarroll&#243; sin embargo lesiones ampollosas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> como primera manifestaci&#243;n de la EICH&#44; y posteriormente lesiones liquenoides orales y en las piernas sobre las &#225;reas esclerodermiformes&#46; La presencia de lesiones ampollosas en la EICH podr&#237;a explicarse por el intenso edema que presentan en la dermis&#44; que induce la formaci&#243;n de ampollas&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico inicial de EICH cr&#243;nica que se manifiesta como lesiones ampollosas sin afectaci&#243;n extracut&#225;nea puede ser dif&#237;cil&#44; porque los hallazgos histopatol&#243;gicos son compatibles pero no diagn&#243;sticos&#46; Por ello es necesario un alto &#237;ndice de sospecha para poder llegar a un diagn&#243;stico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pe&#241;as et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> revisaron 17 casos de EICH esclerodermiforme en una serie de 457 pacientes con TMO&#46; Las lesiones escler&#243;ticas aparecieron como media a los 529 d&#237;as&#46; En algunos casos estas lesiones se preced&#237;an de otras pseudo<span class="elsevierStyleItalic">-leopard</span> o de queratosis folicular&#46; En nuestro caso no se identificaron lesiones previas&#44; y las lesiones ampollosas que posteriormente se hicieron ulceraciones y evolucionaron a esclerodermiformes aparecieron <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span></p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que el UVA-1 tiene efectos beneficiosos en pacientes con EICH cr&#243;nica esclerodermiforme que no responden a otras terapias&#44; como tratamientos sist&#233;micos o fotoquimioterapia extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En nuestra paciente se inici&#243; tratamiento con PUVA por la persistencia del dolor y la aparici&#243;n de lesiones liquenoides&#44; obteni&#233;ndose tras 40 sesiones un buen resultado cl&#237;nico que permiti&#243; disminuir la inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; presentamos un caso de EICH cr&#243;nica que se revel&#243; con lesiones cut&#225;neas ampollosas que posteriormente evolucionaron a lesiones ulcerosas y luego esclerodermiformes&#46; A pesar de la pobre respuesta al tratamiento que suelen presentar estos enfermos&#44; en nuestro caso la respuesta al PUVA fue excelente&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones espec&#237;ficas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones cut&#225;neas espec&#237;ficas t&#237;picas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones liquenoides de presentaci&#243;n temprana o tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones esclerodermiformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones precursoras&#58; lesiones <span class="elsevierStyleItalic">pseudo-leopard&#44;</span> queratosis folicular intensa&#44; placas inflamatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones esclerodermiformes localizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones esclerodermiformes generalizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones simulando fascitis eosinof&#237;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones tipo liquen escleroso y atr&#243;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones cut&#225;neas espec&#237;ficas at&#237;picas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mucinosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones ampollosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exantema morbiliforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones pigmentarias&#58; melanodermia difusa&#44; leucodermia total&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones tipo pitiriasis rosada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones ictiosiformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones tipo fen&#243;meno de recuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones angiomatosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones orales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enrojecimiento focal o difuso de la mucosa oral&#44; xerostom&#237;a&#44; leucoplasia&#44; lesiones liquenoides&#44; atrofia o ulceraciones mucosas&#44; esclerosis mucosa&#44; caries y enfermedad periodontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones ungueales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulceraci&#243;n de la l&#250;nula&#44; eritema periungueal&#44; atrofia ungueal&#44; pterigium&#44; estriaciones longitudinales&#44; traquioniquia&#44; fragilidad ungueal&#44; onicolisis&#44; opacificaci&#243;n y engrosamiento de la l&#225;mina ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones inespec&#237;ficas simulando enfermedades autoinmunes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Sjogren&#58; xeroftalmia y xerostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lupus eritematoso&#58; eritema malar&#44; fotosensibilidad&#44; alopecia cicatricial&#44; lesiones tipo lupus discoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatomiositis&#58; p&#225;pulas de Gottron&#44; eritema periungueal&#44; poiquilodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esclerosis sist&#233;mica&#58; lesiones esclerodermiformes&#44; hiperpigmentaci&#243;n reticulada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras&#58; s&#237;ndrome de solapamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Incremento de enfermedades infecciosas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecciones bacterianas por cocos gram positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; y micosis profundas oportunistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecciones por herpes virus&#58; varicela zoster&#44; herpes simple y citomegalovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Incremento de enfermedades malignas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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CASOS CLÍNICOS
Lesiones ampollosas como forma de presentación de una enfermedad de injerto contra huésped crónica
Chronic graft-versus-host disease presenting as bullous lesions
J. del Pozoa,
Autor para correspondencia
del_pozo@canalejo.org

Jesús del Pozo. Servicio de Dermatología. CHU Juan Canalejo. Xubias de Arriba, s/n. 15006 La Coruña. España.
, J. García-Silvaa, M.T. Yebra-Pimentelb
a Servicio de Dermatología. España. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España
b Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España
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y entre el 90 y 100 &#37; de los casos tienen manifestaciones cut&#225;neo-mucosas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH cr&#243;nica se precede de una EICH aguda entre el 25 y 50 &#37; de los casos&#44; y &#233;sta es por tanto el principal factor de riesgo para padecer esta complicaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; otros casos se presentan directamente como EICH cr&#243;nica sin lesiones previas&#44; lo que se ha denominado EICH cr&#243;nica <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span></p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EICH cr&#243;nica t&#237;picamente se suele presentar con una fase temprana liquenoide y una fase tard&#237;a esclerodermiforme&#44; pero puede acontecer de forma directa como lesiones esclerodermiformes sin una fase liquenoide previa&#46; Adem&#225;s&#44; las lesiones esclerodermiformes pueden ser la fase final de otras formas de presentaci&#243;n de la EICH como ampollosas&#44; ictiosiformes&#44; etc&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase esclerodermiforme&#44; por tanto&#44; suele aparecer en estadios tard&#237;os del TMO &#40;500 d&#237;as postrasplante&#41;&#44; y con frecuencia est&#225; precedida por lesiones <span class="elsevierStyleItalic">pseudo-leopard&#44;</span> queratosis folicular&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> eritematoso o viol&#225;ceo&#44; hiperpigmentaci&#243;n irregular o placas inflamatorias&#46; Las lesiones esclerodermiformes pueden ser localizadas o generalizadas&#44; pero la forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n es como lesiones diseminadas&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento&#44; se han descrito en dos casos lesiones ampollosas como forma de presentaci&#243;n de una EICH cr&#243;nica <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#44;</span> y en ambos casos no se trataba de un trasplante de precursores hematopoy&#233;ticos como en nuestro caso&#46; Presentamos el caso de una paciente en la que se realiz&#243; un trasplante aut&#243;logo y posteriormente un mini trasplante alog&#233;nico por un mieloma m&#250;ltiple&#44; y que desarroll&#243; lesiones ampollosas como forma de presentaci&#243;n inicial de una EICH cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso cl&#237;nico</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 45 a&#241;os diagnosticada en marzo de 2000&#44; por una lesi&#243;n l&#237;tica en el f&#233;mur derecho&#44; de plasmocitoma y posteriormente de mieloma m&#250;ltiple&#46; Se le implant&#243; una pr&#243;tesis de f&#233;mur y se realiz&#243; tratamiento con quimioterapia y radioterapia&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo de 2001 se le realiz&#243; un trasplante aut&#243;logo de precursores hematopoy&#233;ticos con remisi&#243;n parcial&#46; En marzo de 2002 se le practic&#243; un mini trasplante alog&#233;nico con precursores hematopoy&#233;ticos con remisi&#243;n completa del mieloma&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2003 fue evaluada por primera vez en el Servicio de Dermatolog&#237;a por presentar extensas lesiones ampollosas y dolorosas localizadas en la parte baja del abdomen y en las extremidades inferiores&#44; de las cuales drenaba de forma espont&#225;nea un exudado claro no purulento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figs&#46; 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">2</a>&#41;&#46; En este momento no presentaba afectaci&#243;n sist&#233;mica ni lesiones mucosas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una biopsia cut&#225;nea en fresco para estudio histopatol&#243;gico y de inmunofluorescencia&#46; El estudio histopatol&#243;gico demostr&#243; una gran ampolla cuyo plano de disecci&#243;n se encontraba a nivel subepid&#233;rmico&#44; sin contener en su interior c&#233;lulas acantol&#237;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La epidermis mostraba queratinocitos necr&#243;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41; con cambios hidr&#243;picos en la capa basal&#44; pero sin presencia de necrosis rodeada de linfocitos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;satellite cell necrosis&#41;&#46;</span> Los ductos ecrinos estaban implicados mostrando cambios similares a los encontrados en la epidermis&#46; La dermis mostraba una m&#237;nima esclerosis&#44; un infiltrado inflamatorio m&#237;nimo&#44; presencia de melan&#243;fagos y vasos telangiect&#225;sicos&#46; La inmunofluorescencia directa fue negativa&#46; Estos cambios inespec&#237;ficos fueron considerados como compatibles con una fase inicial de EICH&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios complementarios realizados en este momento demostraron que no hab&#237;a afectaci&#243;n de otros &#243;rganos ni datos de recurrencia del mieloma&#46; Tambi&#233;n se realizaron cultivos de tejido que fueron negativos&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagn&#243;stico de EICH cr&#243;nica ampollosa se comenz&#243; tratamiento con prednisona y ciclosporina oral&#46; A pesar de ello las lesiones cut&#225;neas evolucionaron a extensas ulceraciones&#44; hiperpigmentaci&#243;n progresiva e induraci&#243;n con un intenso dolor acompa&#241;ante&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2003 desarroll&#243; lesiones liquenoides en la mucosa oral y s&#237;ndrome seco&#46; En abril de 2004 las ulceraciones cut&#225;neas se hab&#237;an resuelto pr&#225;cticamente por completo&#44; y la piel adquiri&#243; un aspecto esclerodermiforme con intensa hiperpigmentaci&#243;n&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; tratamiento con PUVA &#40;un total de 40 sesiones&#41; con una importante mejor&#237;a del dolor&#44; del empastamiento y de algunas lesiones liquenoides que comenzaron a salir sobre las lesiones esclerodermiformes&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusi&#243;n</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas progenitoras hematopoy&#233;ticas son las m&#225;s primitivas&#44; capaces de establecer una renovaci&#243;n total de la poblaci&#243;n celular al mantener potencial de diferenciaci&#243;n linfopoy&#233;tico y hematopoy&#233;tico&#46; A diferencia de las c&#233;lulas de la m&#233;dula &#243;sea&#44; estas poblaciones celulares no contienen linfocitos maduros capaces de inducir EICH&#44; y su utilizaci&#243;n para el trasplante hematopoy&#233;tico se ha demostrado que reduce el riesgo de EICH&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas progenitoras de sangre perif&#233;rica se han utilizado de forma creciente en los &#250;ltimos a&#241;os en lugar de c&#233;lulas de la m&#233;dula &#243;sea&#46; La utilizaci&#243;n de estas c&#233;lulas produce una adecuada reconstituci&#243;n hematopoy&#233;tica disminuyendo la incidencia de EICH aguda&#46; Sin embargo&#44; la asociaci&#243;n con EICH cr&#243;nica es controvertida&#59; as&#237;&#44; algunos autores han sugerido que el TMO alog&#233;nico con c&#233;lulas progenitoras de sangre perif&#233;rica puede estar asociado a un mayor riesgo de desarrollar EICH cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otros refieren que la afectaci&#243;n cut&#225;nea y la del tracto genital femenino son m&#225;s frecuentes en los receptores de TMO con c&#233;lulas progenitoras de sangre perif&#233;rica que desarrollan una EICH cr&#243;nica que en los receptores de TMO con c&#233;lulas de la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otros autores no encuentran diferencias significativas ni de mayor frecuencia de EICH cr&#243;nica&#44; ni de lesiones cut&#225;neas o del tracto genital femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n cut&#225;nea extensa &#40;m&#225;s del 50 &#37; de la superficie corporal&#41; es una variable asociada con un peor pron&#243;stico en los enfermos que padecen EICH cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de EICH cr&#243;nica cut&#225;nea normalmente anuncia la afectaci&#243;n extracut&#225;nea de la misma&#46; Por ello&#44; el diagn&#243;stico precoz es de gran importancia para realizar un tratamiento lo m&#225;s precoz posible&#46; Se han descrito diversas manifestaciones cut&#225;neas at&#237;picas de la EICH cr&#243;nica como mucinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; exantema morbiliforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; alteraciones pigmentarias &#40;melanodermia difusa o leucodermia total&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#44; lesiones tipo pitiriasis rosada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; ictiosiformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; 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despu&#233;s de los 500 d&#237;as&#44; y todos los casos evolucionaron posteriormente a una forma esclerodermiforme&#46; Nuestro caso&#44; de forma peculiar&#44; desarroll&#243; sin embargo lesiones ampollosas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> como primera manifestaci&#243;n de la EICH&#44; y posteriormente lesiones liquenoides orales y en las piernas sobre las &#225;reas esclerodermiformes&#46; La presencia de lesiones ampollosas en la EICH podr&#237;a explicarse por el intenso edema que presentan en la dermis&#44; que induce la formaci&#243;n de ampollas&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico inicial de EICH cr&#243;nica que se manifiesta como lesiones ampollosas sin afectaci&#243;n extracut&#225;nea puede ser dif&#237;cil&#44; porque los hallazgos histopatol&#243;gicos son compatibles pero no diagn&#243;sticos&#46; Por ello es necesario un alto &#237;ndice de sospecha para poder llegar a un diagn&#243;stico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pe&#241;as et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> revisaron 17 casos de EICH esclerodermiforme en una serie de 457 pacientes con TMO&#46; Las lesiones escler&#243;ticas aparecieron como media a los 529 d&#237;as&#46; En algunos casos estas lesiones se preced&#237;an de otras pseudo<span class="elsevierStyleItalic">-leopard</span> o de queratosis folicular&#46; En nuestro caso no se identificaron lesiones previas&#44; y las lesiones ampollosas que posteriormente se hicieron ulceraciones y evolucionaron a esclerodermiformes aparecieron <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span></p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que el UVA-1 tiene efectos beneficiosos en pacientes con EICH cr&#243;nica esclerodermiforme que no responden a otras terapias&#44; como tratamientos sist&#233;micos o fotoquimioterapia extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En nuestra paciente se inici&#243; tratamiento con PUVA por la persistencia del dolor y la aparici&#243;n de lesiones liquenoides&#44; obteni&#233;ndose tras 40 sesiones un buen resultado cl&#237;nico que permiti&#243; disminuir la inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; presentamos un caso de EICH cr&#243;nica que se revel&#243; con lesiones cut&#225;neas ampollosas que posteriormente evolucionaron a lesiones ulcerosas y luego esclerodermiformes&#46; A pesar de la pobre respuesta al tratamiento que suelen presentar estos enfermos&#44; en nuestro caso la respuesta al PUVA fue excelente&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Lesiones liquenoides de presentaci&#243;n temprana o tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones esclerodermiformes localizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones simulando fascitis eosinof&#237;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones tipo liquen escleroso y atr&#243;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exantema morbiliforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones pigmentarias&#58; melanodermia difusa&#44; leucodermia total&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones tipo pitiriasis rosada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones ictiosiformes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones tipo fen&#243;meno de recuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones angiomatosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones orales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enrojecimiento focal o difuso de la mucosa oral&#44; xerostom&#237;a&#44; leucoplasia&#44; lesiones liquenoides&#44; atrofia o ulceraciones mucosas&#44; esclerosis mucosa&#44; caries y enfermedad periodontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesiones ungueales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ulceraci&#243;n de la l&#250;nula&#44; eritema periungueal&#44; atrofia ungueal&#44; pterigium&#44; estriaciones longitudinales&#44; traquioniquia&#44; fragilidad ungueal&#44; onicolisis&#44; opacificaci&#243;n y engrosamiento de la l&#225;mina ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones inespec&#237;ficas simulando enfermedades autoinmunes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Sjogren&#58; xeroftalmia y xerostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lupus eritematoso&#58; eritema malar&#44; fotosensibilidad&#44; alopecia cicatricial&#44; lesiones tipo lupus discoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatomiositis&#58; p&#225;pulas de Gottron&#44; eritema periungueal&#44; poiquilodermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esclerosis sist&#233;mica&#58; lesiones esclerodermiformes&#44; hiperpigmentaci&#243;n reticulada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras&#58; s&#237;ndrome de solapamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Incremento de enfermedades infecciosas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones bacterianas por cocos gram positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; y micosis profundas oportunistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones por herpes virus&#58; varicela zoster&#44; herpes simple y citomegalovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Incremento de enfermedades malignas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma epidermoide oral&#44; melanoma&#44; c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma y sarcoma de Kaposi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2021 Diciembre 71 42 113
2021 Noviembre 82 57 139
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2021 Septiembre 77 43 120
2021 Agosto 100 26 126
2021 Julio 69 30 99
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