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La raz&#243;n para tratar las QA es su capacidad de transformarse en carcinomas escamosos&#44; que se estima en un 8 &#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Debido a la incapacidad de predecir qu&#233; lesiones progresar&#225;n a invasoras&#44; muchos autores consideran que se deben tratar todas las QA&#46; El tratamiento habitual es la crioterapia&#59; sin embargo cuando son m&#250;ltiples es m&#225;s adecuado el uso de imiquimod t&#243;pico o terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41;&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de &#225;cido metilaminolevul&#237;nico &#40;MAL&#41; o delta-aminolevul&#237;nico &#40;ALA&#41; t&#243;pico lleva a la acumulaci&#243;n de protoforfirina IX &#40;ppIX&#41; intracelular de forma preferente por las c&#233;lulas neopl&#225;sicas y preneopl&#225;sicas&#46; La posterior iluminaci&#243;n con una luz en el espectro de absorci&#243;n de las porfirinas conduce a la producci&#243;n de radicales de ox&#237;geno y la destrucci&#243;n selectiva de las c&#233;lulas diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; La imagen de fluorescencia consiste en la detecci&#243;n de la fluorescencia roja emitida por la ppIX de las c&#233;lulas afectadas&#44; tras ser iluminada la lesi&#243;n con luz de Wood &#40;370-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#46; La fluorescencia es la emisi&#243;n de luz por &#225;tomos o mol&#233;culas&#44; que han sido previamente estimuladas por la absorci&#243;n de energ&#237;a&#46; El MAL tiene un importante papel en el diagn&#243;stico por fluorescencia gracias a su selectividad por el tejido neopl&#225;sico o inflamatorio &#40;es m&#225;s selectivo que el ALA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Una mayor fluorescencia se correlaciona a nivel histol&#243;gico con una mayor cantidad de ppIX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La iluminaci&#243;n con una fuente de luz adecuada produce la disminuci&#243;n de la ppIX&#44; y por tanto la de la fluorescencia de las lesiones tratadas&#46; Este fen&#243;meno se denomina &#171;fotoblanqueamiento&#187;&#46; El potencial del diagn&#243;stico por fluorescencia a&#250;n se desconoce&#44; no s&#243;lo en la delimitaci&#243;n de las lesiones&#44; sino tambi&#233;n en su relaci&#243;n con la posible eficacia del tratamiento&#46; Una mayor acumulaci&#243;n de ppIX&#44; es decir&#44; una mayor fluorescencia pretratamiento&#44; implica una mayor potencialidad de da&#241;o tisular&#46; La aparici&#243;n de fotoblanqueamiento tras la sesi&#243;n de TFD indica el consumo de la ppIX y&#44; por tanto&#44; la producci&#243;n de un da&#241;o tisular&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo revisamos los resultados en el tratamiento de 57 pacientes con m&#250;ltiples QA con MAL t&#243;pico y luz roja y su correlacci&#243;n con la imagen de fluorescencia&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Objetivo</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica los resultados&#44; tolerancia y tiempo de remisi&#243;n que consigue la TFD en el tratamiento de las QA seg&#250;n las localizaciones y su correlaci&#243;n con la imagen de fluorescencia&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Material y m&#233;todos</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Pacientes</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio descriptivo&#44; retrospectivo y observacional de los pacientes tratados con TFD por QA en nuestro hospital entre abril de 2005 y mayo de 2007&#46; Se seleccionaron los pacientes con m&#225;s de 5 QA no hipertr&#243;ficas que no hab&#237;an recibido otros tratamientos al menos en el mes anterior a la sesi&#243;n de TFD&#46; El diagn&#243;stico de las QA se fundament&#243; en criterios cl&#237;nicos&#44; y s&#243;lo en algunos casos aislados se recurri&#243; al estudio histol&#243;gico&#46; Todos los pacientes en el momento de la inclusi&#243;n cumpl&#237;an los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;no embarazadas ni en per&#237;odo de lactancia&#44; pacientes sin sensibilidad conocida a las porfirinas ni a las nueces&#44; pacientes que no hab&#237;an usado corticoides t&#243;picos dos semanas antes&#44; retinoides t&#243;picos ni sist&#233;micos&#44; hidroxi&#225;cidos t&#243;picos&#44; quimioterapia e inmunoterapia en las 4 semanas anteriores&#41;&#46; En esta revisi&#243;n posterior de los pacientes se excluyen adem&#225;s aquellos con lesiones pigmentadas o inmunodeprimidos&#44; bien por razones terap&#233;uticas o por enfermedad&#46; A todos los pacientes se les proporcion&#243; informaci&#243;n verbal y escrita del tratamiento que se les iba a realizar&#46; Se describe la edad&#44; el sexo y la localizaci&#243;n de las lesiones &#40;cuero cabelludo &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#93;&#41;&#44; cara y dorso de las manos&#41; tratadas con TFD &#40;PDT&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Proceso de tratamiento</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada paciente se trat&#243; por zonas&#44; bien fuera la porci&#243;n superior del cuero cabelludo&#44; la cara o el dorso de las manos&#46; La evaluaci&#243;n previa de las lesiones se realiz&#243; mediante la cl&#237;nica&#44; la fotograf&#237;a digital y la fotograf&#237;a de fluorescencia&#46; Se midi&#243; la afectaci&#243;n en porcentaje de &#225;rea afectada visualmente y mediante la palpaci&#243;n de las lesiones de acuerdo con el m&#233;todo propuesto por Olsen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se clasific&#243; as&#237; la afectaci&#243;n de los pacientes en cuatro grados&#58; grado 1&#44; hasta un 25 &#37; del &#225;rea tratada afectada&#59; grado 2&#44; de un 25 a un 50 &#37;&#59; grado 3&#44; de un 50 al 75 &#37;&#44; y grado 4&#44; de un 75 a un 100 &#37; del &#225;rea a tratar&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron sometidos al mismo proceso de tratamiento&#46; Antes de aplicar la TFD se limpi&#243; el &#225;rea a tratar con suero salino y se curete&#243; la zona en caso de presencia de peque&#241;as costras o descamaci&#243;n&#46; Se aplic&#243; una capa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor de MAL &#40;Metvix&#174;&#44; Galderma&#41; en todo el &#225;rea&#46; Se ocluy&#243; durante 3 horas con un film adhesivo &#40;Tegaderm&#174;&#41; y se cubri&#243; con un ap&#243;sito blanco opaco para evitar la inactivaci&#243;n del MAL por la luz visible&#46; Pasadas tres horas se retir&#243; la oclusi&#243;n y se limpi&#243; la zona ocluida con suero salino&#46; Inmediatamente despu&#233;s se someti&#243; la zona a irradiaci&#243;n con luz roja de 630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;Akilite&#174;&#41;&#44; situada a 5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; durante 7&#44;5 minutos a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Justo antes de la exposici&#243;n a la luz se realiz&#243; una fotograf&#237;a de fluorescencia con una c&#225;mara &#40;Olympus&#174; C5060&#41; acoplada a unos <span class="elsevierStyleItalic">flash</span> ultravioletas de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;ClearStone VD-DA digital system&#174;&#41;&#46; La fluorescencia previa del &#225;rea a tratar se midi&#243; tambi&#233;n en porcentaje de &#225;rea afectada que exhib&#237;a fluorescencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se clasific&#243; en tres grupos&#58; grupo 1&#44; hasta un 30 &#37; del &#225;rea a tratar&#59; grupo 2&#44; de un 30 a un 70 &#37; del &#225;rea&#44; y grupo 3&#44; de un 70 a un 100 &#37;&#46; La sesi&#243;n de TFD se repiti&#243; a las tres semanas&#44; siguiendo el mismo procedimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Evaluaci&#243;n de la respuesta</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; a los pacientes a los tres meses del tratamiento y se les clasific&#243; en&#58; respuesta parcial si disminuyeron las QA menos de un 50 &#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41; &#40;un intervalo de grado de afectaci&#243;n&#41; y respuesta completa si disminuyeron de un 50 a un 75 &#37; &#40;dos intervalos de grado de afectaci&#243;n&#41;&#46; Los pacientes se revisaron cada tres meses&#44; y se evalu&#243; el n&#250;mero de sesiones aplicadas y en qu&#233; momento el dermat&#243;logo consider&#243; aplicar de nuevo tratamiento para las QA &#40;per&#237;odo de remisi&#243;n&#41;&#44; bien sea TFD o cualquier otro&#46; Respecto a la fluorescencia se compar&#243; la previa al tratamiento con la efectuada tras la primera sesi&#243;n de TFD&#46; Se clasific&#243; as&#237; en tres grupos&#58; no disminuci&#243;n o empeoramiento&#44; mediana disminuci&#243;n &#40;un intervalo de disminuci&#243;n&#41; y alta disminuci&#243;n &#40;dos intervalos de disminuci&#243;n&#41;&#46; Se recopilaron los efectos adversos graves diferentes de las costras&#44; eritema&#44; edema o hiperpigmentaci&#243;n t&#237;picas de la TFD&#46; Por &#250;ltimo se analiza la tolerancia subjetiva al tratamiento&#44; dividi&#233;ndola en tres par&#225;metros&#58; buena&#44; regular y mala&#44; seg&#250;n cada paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las variables medidas&#58; respuesta&#44; n&#250;mero de sesiones&#44; fluorescencia pre y postratamiento y per&#237;odo de remisi&#243;n se compararon con relaci&#243;n a las localizaciones mediante la prueba de Pearson para variables dependientes &#40;Chi-cuadrado&#41;&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre fluorescencia pre y postratamiento&#44; tolerancia y n&#250;mero de sesiones con el grado de mejor&#237;a se evalu&#243; tambi&#233;n con la prueba de Chi-cuadrado&#46;</p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Resultados</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46; Se recopilaron un total de 57 pacientes&#44; de los cuales a 25 se les hab&#237;a tratado la cara&#44; a 24 el cuero cabelludo y a 8 el dorso de las manos&#46; En la muestra total hay predominancia del sexo masculino frente al femenino &#40;50 varones y 7 mujeres&#41;&#46; La edad media del grupo es de 76&#44;7 a&#241;os&#44; m&#225;s elevada en los subgrupos de dorso de las manos y cuero cabelludo &#40;77&#44;1 y 75&#44;4&#44; respectivamente&#41;&#44; que en el subgrupo de la cara &#40;73&#44;4&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes &#40;39 de 57&#41; ya hab&#237;a recibido un tratamiento previo para las QA&#46; El n&#250;mero medio de sesiones aplicadas fue de 1&#44;8 para la cara&#44; 1&#44;9 para el cuero cabelludo y de 2 para las manos&#44; sin ser estas diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; El resultado global del tratamiento es la disminuci&#243;n del 73&#44;1 &#37; de las lesiones&#46; El grado de remisi&#243;n fue significativamente mejor &#40;p &#61; 0&#44;000&#41; en la cara&#44; con una desaparici&#243;n del 92&#44;5 &#37; de las lesiones&#44; que en el resto de las localizaciones &#40;cuero cabelludo 60 &#37; y dorso de manos 47 &#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; El per&#237;odo libre de s&#237;ntomas global fue de 6&#44;9 meses&#46; La mayor&#237;a de los per&#237;odos largos de remisi&#243;n se consiguieron en la cara &#40;p &#61; 0&#44;004&#41; con una media de 7&#44;9 meses &#40;5&#44;8 meses en el cuero cabelludo y 6&#44;8 meses en el dorso de las manos&#41;&#46; La tolerancia global del tratamiento fue buena&#44; ya que as&#237; lo reflejaron el 74 &#37; de los pacientes&#46; Existe una correlaci&#243;n alta y significativa &#40;p &#61; 0&#44;008&#41; entre la tolerancia y la significaci&#243;n&#44; siendo todas las tolerancias buenas en el dorso de las manos y encontr&#225;ndose un elevado porcentaje de tolerancias buenas en la cara &#40;88 &#37;&#41;&#46; La fluorescencia previa al tratamiento no se distribuye de forma aleatoria en cada localizaci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; ya que fue mayor en la cara &#40;75&#44;5 &#37;&#41; y en el cuero cabelludo &#40;62&#44;1&#41; que en el dorso de las manos &#40;25&#44;1 &#37;&#41;&#46; La fluorescencia posterior al tratamiento tambi&#233;n var&#237;a de forma significativa seg&#250;n las localizaciones &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; pues fue tambi&#233;n mayor en la cara y en el cuero cabelludo &#40;51&#44;2 y 50&#44;7 &#37;&#44; respectivamente&#41; que en el dorso de las manos &#40;16 &#37;&#41;&#46; La disminuci&#243;n del &#225;rea de fluorescencia tras el tratamiento fue de 24&#44;3&#44; 11&#44;4 y 9&#44;1 &#37;&#44; en la cara&#44; el cuero cabelludo y el dorso de las manos&#44; respectivamente&#46; La fluorescencia no var&#237;a de forma estad&#237;sticamente significativa seg&#250;n la localizaci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;075&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una correlaci&#243;n alta y significativa &#40;p &#61; 0&#44;008&#41; entre el &#225;rea de fluorescencia previa al tratamiento y los pacientes que obtienen remisi&#243;n completa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; el 75 &#37; de los pacientes con respuestas completas presentaba fluorescencias altas &#40;del 71 al 100 &#37; del &#225;rea tratada&#41;&#44; y el 75 &#37; de los pacientes con respuestas parciales presentaba fluorescencias bajas &#40;del 0 al 30 &#37; del &#225;rea tratada&#41;&#46; La disminuci&#243;n de la fluorescencia tras la sesi&#243;n de TFD se correlaciona tambi&#233;n de forma fuerte y significativa con una mejor respuesta al tratamiento&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con medias &#40;68&#44;4 &#37;&#41; y altas disminuciones &#40;75 &#37;&#41; obtienen respuestas completas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Discusi&#243;n</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD es un tratamiento eficaz&#44; seguro&#44; bien tolerado y con un excelente resultado cosm&#233;tico para el tratamiento de las QA&#46; Su principal ventaja es la capacidad de tratar m&#250;ltiples lesiones a la vez&#44; tanto cl&#237;nicas como subcl&#237;nicas&#44; ya que act&#250;a a nivel celular&#46; Los resultados de los estudios de la TFD en Dermatolog&#237;a de los &#250;ltimos a&#241;os son prometedores y se encuentran en continuo desarrollo&#44; tanto en indicaciones aprobadas &#40;QA&#44; epitelioma basocelular y enfermedad de Bowen&#41;&#44; como no aprobadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios hasta ahora publicados en la literatura del tratamiento de pacientes con m&#250;ltiples QA con MAL y luz roja son prospectivos&#44; aleatorizados y con un dise&#241;o controlado y cerrado &#40;se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El objetivo principal de nuestro estudio es diferente&#44; ya que describe de forma retrospectiva lo que ocurre al aplicar la TFD para QA en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por ello&#44; hemos evaluado a los pacientes no por n&#250;mero total de lesiones&#44; sino por lesiones en cada localizaci&#243;n&#44; buscando con ello un enfoque m&#225;s pr&#225;ctico&#46; En los casos anteriores publicados tratan cada lesi&#243;n individualmente y las cuentan una a una&#46; Nosotros tratamos a los pacientes por localizaciones&#44; ya que es lo que nos permite la fuente de la luz en la pr&#225;ctica diaria&#44; y luego valoramos la respuesta por porcentaje de disminuci&#243;n del n&#250;mero de QA dentro de cada localizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Esta pr&#225;ctica consigue eliminar lesiones subcl&#237;nicas&#44; y adem&#225;s permite mejorar el diagn&#243;stico cl&#237;nico con el de fluorescencia&#46; Este es el primer estudio de tratamiento de QA con TFD en el que se eval&#250;a la correlaci&#243;n de la fluorescencia de las lesiones con la respuesta al tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0040"></elsevierMultimedia><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron pacientes con m&#250;ltiples QA &#40;m&#225;s de 5&#41; no hipertr&#243;ficas&#44; que ser&#237;an&#44; en principio&#44; los candidatos ideales para esta t&#233;cnica&#46; Con este criterio de selecci&#243;n se observa una clara predominancia del sexo masculino &#40;50 de 57&#44; un 88 &#37;&#41; y de pacientes a&#241;osos &#40;media de los subgrupos&#58; 74&#44;6 a&#241;os&#41;&#46; La relaci&#243;n directa de las QA con la exposici&#243;n solar acumulada explica que aparezcan en pacientes de edad avanzada y m&#225;s en varones&#44; quiz&#225; debido a una mayor exposici&#243;n solar que la mujer a lo largo de la vida por trabajos al aire libre y a la mayor frecuencia de alopecia que deja expuesto el cuero cabelludo&#46; Hemos considerado las QA una lesi&#243;n independiente del sexo del paciente&#46; En estudios previos el n&#250;mero de hombres y mujeres es similar&#44; y no se encuentran diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#46; El estudio de Morton et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; de forma similar al nuestro&#44; se realiza sobre una muestra con un 91 &#37; de varones&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes remitidos para esta t&#233;cnica&#44; 39 de los 57 &#40;68 &#37;&#41;&#44; hab&#237;an sido tratados previamente con crioterapia&#46; Este hecho pone de manifiesto c&#243;mo la TFD no suele ser&#44; en general&#44; una t&#233;cnica de primera elecci&#243;n&#46; La crioterapia&#44; por su accesibilidad y f&#225;cil manejo&#44; suele ser la primera en utilizarse por los dermat&#243;logos&#46; Se tiende a pensar en la TFD como una opci&#243;n cuando aquella fracasa o las lesiones son m&#250;ltiples&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos realizados previamente con MAL-PDT para la QA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41; estudian la eficacia de una sesi&#243;n frente a dos sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; o realizan el tratamiento con dos sesiones a todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#44; puesto que es el r&#233;gimen que ha demostrado ser m&#225;s eficaz&#46; En este caso evaluamos al rev&#233;s&#44; es decir&#44; el n&#250;mero de sesiones que el dermat&#243;logo considera necesarias para obtener una respuesta cl&#237;nica adecuada&#46; La media del grupo es de 1&#44;9&#44; siendo de 1&#44;8 para la cara&#44; 1&#44;9 para el cuero cabelludo y de 2 para el dorso de las manos&#46; No se llega&#44; por tanto&#44; a la cifra de dos sesiones&#46; Esto se produce por aquellos casos en que se obtiene una respuesta terap&#233;utica excelente y el dermat&#243;logo desestima realizar una segunda sesi&#243;n&#46; Que esto se produzca es m&#225;s frecuente en la cara que en el cuero cabelludo&#46; En el dorso de las manos no llega a ocurrir en ninguno de nuestros pacientes&#46; Sin embargo&#44; estas diferencias no son estad&#237;sticamente significativas&#44; por lo tanto parece que&#44; de forma retrospectiva&#44; y confirmando lo que ya se ha estandarizado&#44; el r&#233;gimen ideal de tratamiento son dos sesiones en todas las localizaciones&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de respuesta completa del grupo es de 73&#44;1 &#37;&#44; similar al estudio de Szeimies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que obtiene unas tasas globales del 69 &#37;&#46; Sin embargo&#44; son inferiores a los dem&#225;s estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10-12</span></a>&#44; que se sit&#250;an del 81 al 91 &#37;&#46; Esta respuesta global inferior quiz&#225; se deba a la inclusi&#243;n en nuestro estudio de pacientes a los que se les ha tratado el dorso de las manos&#44; donde se obtiene una respuesta m&#225;s pobre &#40;47&#44;5 &#37;&#41;&#44; ya que todos los estudios previos se limitan a la cara y al cuero cabelludo&#46; Si elimin&#225;semos a los pacientes a los que se trata el dorso de las manos&#44; el porcentaje de curaci&#243;n ser&#237;a del 77 &#37;&#44; m&#225;s cercano al de estudios anteriores&#46; Si comparamos estos resultados con los de la crioterapia son bastante similares &#40;68 &#37;-72 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Pero en la mayor&#237;a de nuestros pacientes este tratamiento ya ha sido aplicado y se ha decidido aplicar la TFD posteriormente&#46; Esto puede deberse quiz&#225; a la falta de respuesta a la crioterapia&#44; a la presencia de m&#250;ltiples lesiones o a la b&#250;squeda de un mejor resultado cosm&#233;tico&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar c&#243;mo el tratamiento de QA en la cara tiene unos resultados excelentes&#44; con una respuesta del 92 &#37; de las lesiones&#44; mientras que en el cuero cabelludo o en el dorso de las manos los resultados son inferiores&#44; con una respuesta del 60 y del 47&#44;5 &#37; respectivamente&#44; siendo esta diferencia muy significativa &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; Por lo tanto&#44; seg&#250;n nuestros resultados la TFD es m&#225;s eficaz en la cara&#44; despu&#233;s en el cuero cabelludo y por &#250;ltimo en el dorso de las manos&#46; Estos hallazgos son l&#243;gicos si tenemos en cuenta que el grosor de las lesiones es fundamental en esta t&#233;cnica y que las QA en la cara&#44; en general&#44; tienden a ser menos hipertr&#243;ficas que en el cuero cabelludo y en el dorso de las manos&#46; En los estudios publicados de MAL-TFD no se eval&#250;an las lesiones por localizaciones&#44; s&#243;lo en el estudio de Morton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se describen las tasas de respuesta en la cara y en el cuero cabelludo&#46; A los tres meses en la cara se obtienen tasas de curaci&#243;n del 91-84 &#37;&#44; frente al cuero cabelludo que obtiene un 81-84 &#37;&#59; si analizamos los resultados a los 6 meses obtiene tasas de respuesta en la cara de 89-92 &#37;&#44; frente a un 83-84 &#37; en el cuero cabelludo&#46; Como se observa&#44; los resultados son mejores en las lesiones de la cara y en porcentajes similares a los encontrados en nuestro estudio&#46; Sin embargo&#44; no analizan si estas diferencias son estad&#237;sticamente significativas o no&#44; ya que el objetivo de este estudio es la comparaci&#243;n con la crioterapia&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hecho fundamental para la pr&#225;ctica cl&#237;nica es cu&#225;nto tiempo permanecen los pacientes sin requerir otro tratamiento&#44; bien TFD&#44; bien cualquier otro para las QA&#46; El per&#237;odo medio que el paciente no requiere otro tratamiento es de 6&#44;9 meses y de nuevo&#44; l&#243;gicamente&#44; se obtienen mejores resultados en la cara&#44; con una remisi&#243;n media de 7&#44;9 meses &#40;p &#61; 0&#44;004&#41;&#46; Los estudios previos nos ofrecen per&#237;odos de seguimiento m&#225;s cortos&#44; de tres meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#44; salvo el de Morton que es de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; elegidos de forma aleatoria&#46; Es posible que los peores resultados obtenidos tambi&#233;n se deban al seguimiento de los pacientes durante m&#225;s tiempo&#46; As&#237;&#44; si se les hubiera evaluado a los 3 o a los 6 meses probablemente la respuesta cl&#237;nica en ese momento fuese mejor&#44; ya que de media hasta los 6&#44;9 meses no se ha decidido aplicar otro tratamiento&#46; Es decir&#44; antes no se decidi&#243; tratar probablemente porque el paciente no lo necesitaba&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD para el tratamiento de las QA es un tratamiento subjetivamente bien tolerado&#44; ya que as&#237; lo consideran el 72 &#37; de los pacientes&#46; Si analizamos los datos por localizaciones el cuero cabelludo es la zona peor tolerada&#44; ya que aproximadamente s&#243;lo la mitad de los pacientes tolera bien las sesiones &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#46; Por tanto&#44; en general&#44; el cuero cabelludo requiere usar medidas que disminuyan el dolor &#40;humidificar&#44; interrumpir el tratamiento&#41; m&#225;s frecuentemente que el resto de las localizaciones&#46; La tolerancia es excelente en las manos&#44; pues todos los pacientes lo toleraron bien&#44; y en la cara&#44; donde el 88 &#37; tambi&#233;n lo toler&#243; bien&#46; En uno de los estudios previos se compara la tolerabilidad de la TFD con la de la crioterapia&#44; y se obtiene que los pacientes toleraron mejor la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de MAL t&#243;pico lleva a la acumulaci&#243;n de ppIX en las c&#233;lulas neopl&#225;sicas y preneopl&#225;sicas&#46; El diagn&#243;stico por fluorescencia consiste en la detecci&#243;n mediante luz ultravioleta &#40;luz de Wood&#41; de la acumulaci&#243;n de ppIX&#46; Se&#241;ala as&#237; las c&#233;lulas potencialmente destruibles por la TFD&#44; y por tanto parece l&#243;gico pensar que se pueda correlacionar con una capacidad de obtener mejor respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Este es el primer estudio de la literatura que trata de evaluar esa correlaci&#243;n&#46; La forma seleccionada de medirla fue tambi&#233;n&#44; al igual que las lesiones&#44; por el porcentaje del &#225;rea a tratar que exhib&#237;a fluorescencia roja&#46; No obstante&#44; se trata de un par&#225;metro dif&#237;cil de evaluar&#59; probablemente en el futuro se puedan desarrollar m&#233;todos para medirla a trav&#233;s de la fotograf&#237;a digital&#46; Hemos hallado que la fluorescencia no se distribuye al azar&#44; sino que de forma muy significativa &#40;p &#61; 0&#44;000&#41; la pre y postratamiento es m&#225;s intensa en la cara que en el cuero cabelludo y en el dorso de las manos&#46; Esto se puede deber a varias razones&#58; la primera es la fluorescencia end&#243;gena de <span class="elsevierStyleItalic">Propionybacterium acnes&#44;</span> m&#225;s intensa en las &#225;reas seborreicas &#40;cara&#41;&#59; la segunda a que las lesiones en la cara son menos hiperquerat&#243;sicas y penetra el MAL con m&#225;s facilidad en las QA&#59; y por &#250;ltimo a la presencia de mayor inflamaci&#243;n en las lesiones faciales&#44; lo que da una mayor fluorescencia en las lesiones&#46; Sea cual sea la causa&#44; a efectos pr&#225;cticos&#44; la fluorescencia pretratamiento y la disminuci&#243;n de &#233;sta al iluminar con luz roja tiene una fuerte correlaci&#243;n con la respuesta cl&#237;nica &#40;p &#61; 0&#44;008 y p &#61; 0&#44;002&#44; respectivamente&#41;&#46; De esta forma el 75 &#37; de los pacientes que tienen respuestas completas ten&#237;an fluorescencia en m&#225;s del 70 &#37; del &#225;rea a tratar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Por el contrario&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con respuestas parciales &#40;75 &#37;&#41; ten&#237;an fluorescencias inferiores al 30 &#37; del &#225;rea a tratar&#46; La disminuci&#243;n de la fluorescencia tambi&#233;n parece un par&#225;metro importante a la hora de predecir la respuesta al tratamiento&#46; As&#237;&#44; el 75 &#37; de las altas disminuciones presentaron respuesta completa&#44; frente al 22 &#37; de las no disminuciones o empeoramientos&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura revisada s&#243;lo aparece un estudio que eval&#250;a el diagn&#243;stico de fluorescencia en el tratamiento de m&#250;ltiples QA en 37 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; pero lo hace usando como fotosensibilizante ALA en vez de MAL&#44; luego no es plenamente comparable a nuestro estudio&#46; El MAL produce una fluorescencia m&#225;s selectiva que el ALA&#44; por lo que&#44; en principio&#44; es m&#225;s indicado para efectuar diagn&#243;stico por fluorescencia al ser m&#225;s preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El objetivo de ese estudio fue variar diferentes fuentes de luz&#44; en su intensidad y en su longitud de onda&#44; para obtener fotoblanqueamiento de las QA y ver si as&#237; se obten&#237;a una mejor respuesta&#46; La idea de que la fluorescencia y la disminuci&#243;n de la misma al agotarla con una fuente de luz es com&#250;n a ambos estudios&#59; sin embargo&#44; en sentido estricto&#44; se trata de estudios diferentes no s&#243;lo por el fotosensibilizante&#46; En nuestro trabajo vamos de la respuesta a la fluorescencia y no variamos las fluencias ni la longitud de onda de la luz&#59; en cambio ellos operan al rev&#233;s&#44; agotando la fluorescencia con diferentes fluencias y viendo posteriormente la respuesta&#46; Bien es cierto que encuentran&#44; como en nuestro caso&#44; que una mayor tasa de fluorescencia inicial y de fotoblanqueamiento se correlaciona con una mejor respuesta de las QA&#46; Eval&#250;an a los pacientes a las 7 semanas del tratamiento y no realizan seguimiento&#44; a diferencia de nuestro trabajo&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio revisamos de forma retrospectiva el tratamiento de las QA con TFD en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Se trata de un tratamiento bien tolerado&#44; con buenas tasas de respuesta y de duraci&#243;n de la misma&#46; Sin embargo&#44; la localizaci&#243;n de las lesiones es fundamental a la hora de planificar el tratamiento&#46; Los resultados son excelentes en la cara&#44; tanto de respuesta como de tolerabilidad&#46; El cuero cabelludo responde peor y es la zona peor tolerada&#46; El dorso de las manos es la zona que peor responde y sin embargo se tolera bien&#46; Esto implica que en el cuero cabelludo y en el dorso de las manos quiz&#225; ser&#237;a m&#225;s eficaz aplicar m&#225;s sesiones o sesiones repetidas&#46; En estas localizaciones se deber&#237;an planificar de entrada tres sesiones en vez de dos&#44; que se podr&#237;an interrumpir si antes se obtiene una buena respuesta&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es&#44; seg&#250;n la literatura revisada&#44; el primero retrospectivo que analiza esta t&#233;cnica con pacientes en la pr&#225;ctica habitual&#46; Tambi&#233;n se trata del primero que eval&#250;a y demuestra la eficacia del diagn&#243;stico de fluorescencia en la previsi&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46; A&#250;n son necesarios m&#225;s estudios con m&#225;s pacientes para terminar de optimizar la TFD para el tratamiento de las QA&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dorso de manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total &#40;n &#61; 57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#47; 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#47; 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#47; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#47; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad media&#47;rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;6 &#40;60-95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamientos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 crioterapia1 crioterapia e imiquimod10 nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 crioterapia8 nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 crioterapia1 crioterapia e imiquimod18 nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de sesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;9 &#40;p &#61; 0&#44;688&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">92&#44;50 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&#44;50 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;1 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;9 meses &#40;p &#61; 0&#44;004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tolerancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 buena &#40;88 &#37;&#41;1 regular &#40;4 &#37;&#41;2 mala &#40;8 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 buena &#40;50 &#37;&#41;9 regular &#40;37 &#37;&#41;3 mala &#40;13 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 buena &#40;100 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 buena &#40;74 &#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;10 regular &#40;18 &#37;&#41;5 mala &#40;8 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluorescencia pre-tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;50 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;10 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;10 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;3 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluorescencia post-tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#44;20 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;70 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencia &#225;rea fluorescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;30 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;40 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;10 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;3 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;075&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de tratamientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periodo de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Szeimies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TFD frente a crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&#58; 69 &#37; de las lesionesMejor respuesta cosm&#233;tica con TFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Freeman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TFD frente a crioterapia y frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&#58; 91 &#37; de las lesionesMejor respuesta cosm&#233;tica con TFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pariser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TFD frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RC&#58; 89 &#37; de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tarstedt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 frente a 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&#58; 81 &#37; en una sesi&#243;nRC&#58; 87 &#37; en dos sesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Morton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TFD frente a crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RC&#58; 86 &#37; de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p &#40;Chi-cuadrado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fluorescencia previa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 al 30 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;75 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;25 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">p &#61; 0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31 al 70 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;50 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;50 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71 al 100 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;27&#44;7 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n de la fluorescencia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No disminuci&#243;n o empeora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;77&#44;8 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;22&#44;2 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p &#61; 0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media disminuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;31&#44;6 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;68&#44;4 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta disminuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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ORIGINALES
Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional del tratamiento de queratosis actínicas múltiples con metilaminolevulinato tópico y luz roja: resultados en la práctica clínica y correlación con la imagen de fluorescencia
Retrospective, descriptive, observational study of treatment of multiple actinic keratoses with topical methyl aminolevulinate and red light: results in clinical practice and correlation with fluorescence imaging
M. Fernández-Guarinoa,
Autor para correspondencia
montsefdez@msn.com

Montse Fernández-Guarino. Hospital Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar km. 9,100. 28034 Madrid. España.
, A. Hartoa, M. Sánchez-Roncob, B. Pérez-Garcíaa, A. Marqueta, P. Jaéna
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. España
b Departamento de Ciencias Sanitarias y Médico-Sociales. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. España
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La raz&#243;n para tratar las QA es su capacidad de transformarse en carcinomas escamosos&#44; que se estima en un 8 &#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Debido a la incapacidad de predecir qu&#233; lesiones progresar&#225;n a invasoras&#44; muchos autores consideran que se deben tratar todas las QA&#46; El tratamiento habitual es la crioterapia&#59; sin embargo cuando son m&#250;ltiples es m&#225;s adecuado el uso de imiquimod t&#243;pico o terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41;&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de &#225;cido metilaminolevul&#237;nico &#40;MAL&#41; o delta-aminolevul&#237;nico &#40;ALA&#41; t&#243;pico lleva a la acumulaci&#243;n de protoforfirina IX &#40;ppIX&#41; intracelular de forma preferente por las c&#233;lulas neopl&#225;sicas y preneopl&#225;sicas&#46; La posterior iluminaci&#243;n con una luz en el espectro de absorci&#243;n de las porfirinas conduce a la producci&#243;n de radicales de ox&#237;geno y la destrucci&#243;n selectiva de las c&#233;lulas diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; La imagen de fluorescencia consiste en la detecci&#243;n de la fluorescencia roja emitida por la ppIX de las c&#233;lulas afectadas&#44; tras ser iluminada la lesi&#243;n con luz de Wood &#40;370-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#46; La fluorescencia es la emisi&#243;n de luz por &#225;tomos o mol&#233;culas&#44; que han sido previamente estimuladas por la absorci&#243;n de energ&#237;a&#46; El MAL tiene un importante papel en el diagn&#243;stico por fluorescencia gracias a su selectividad por el tejido neopl&#225;sico o inflamatorio &#40;es m&#225;s selectivo que el ALA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Una mayor fluorescencia se correlaciona a nivel histol&#243;gico con una mayor cantidad de ppIX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La iluminaci&#243;n con una fuente de luz adecuada produce la disminuci&#243;n de la ppIX&#44; y por tanto la de la fluorescencia de las lesiones tratadas&#46; Este fen&#243;meno se denomina &#171;fotoblanqueamiento&#187;&#46; El potencial del diagn&#243;stico por fluorescencia a&#250;n se desconoce&#44; no s&#243;lo en la delimitaci&#243;n de las lesiones&#44; sino tambi&#233;n en su relaci&#243;n con la posible eficacia del tratamiento&#46; Una mayor acumulaci&#243;n de ppIX&#44; es decir&#44; una mayor fluorescencia pretratamiento&#44; implica una mayor potencialidad de da&#241;o tisular&#46; La aparici&#243;n de fotoblanqueamiento tras la sesi&#243;n de TFD indica el consumo de la ppIX y&#44; por tanto&#44; la producci&#243;n de un da&#241;o tisular&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo revisamos los resultados en el tratamiento de 57 pacientes con m&#250;ltiples QA con MAL t&#243;pico y luz roja y su correlacci&#243;n con la imagen de fluorescencia&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Objetivo</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica los resultados&#44; tolerancia y tiempo de remisi&#243;n que consigue la TFD en el tratamiento de las QA seg&#250;n las localizaciones y su correlaci&#243;n con la imagen de fluorescencia&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Material y m&#233;todos</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Pacientes</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio descriptivo&#44; retrospectivo y observacional de los pacientes tratados con TFD por QA en nuestro hospital entre abril de 2005 y mayo de 2007&#46; Se seleccionaron los pacientes con m&#225;s de 5 QA no hipertr&#243;ficas que no hab&#237;an recibido otros tratamientos al menos en el mes anterior a la sesi&#243;n de TFD&#46; El diagn&#243;stico de las QA se fundament&#243; en criterios cl&#237;nicos&#44; y s&#243;lo en algunos casos aislados se recurri&#243; al estudio histol&#243;gico&#46; Todos los pacientes en el momento de la inclusi&#243;n cumpl&#237;an los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;no embarazadas ni en per&#237;odo de lactancia&#44; pacientes sin sensibilidad conocida a las porfirinas ni a las nueces&#44; pacientes que no hab&#237;an usado corticoides t&#243;picos dos semanas antes&#44; retinoides t&#243;picos ni sist&#233;micos&#44; hidroxi&#225;cidos t&#243;picos&#44; quimioterapia e inmunoterapia en las 4 semanas anteriores&#41;&#46; En esta revisi&#243;n posterior de los pacientes se excluyen adem&#225;s aquellos con lesiones pigmentadas o inmunodeprimidos&#44; bien por razones terap&#233;uticas o por enfermedad&#46; A todos los pacientes se les proporcion&#243; informaci&#243;n verbal y escrita del tratamiento que se les iba a realizar&#46; Se describe la edad&#44; el sexo y la localizaci&#243;n de las lesiones &#40;cuero cabelludo &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#93;&#41;&#44; cara y dorso de las manos&#41; tratadas con TFD &#40;PDT&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Proceso de tratamiento</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada paciente se trat&#243; por zonas&#44; bien fuera la porci&#243;n superior del cuero cabelludo&#44; la cara o el dorso de las manos&#46; La evaluaci&#243;n previa de las lesiones se realiz&#243; mediante la cl&#237;nica&#44; la fotograf&#237;a digital y la fotograf&#237;a de fluorescencia&#46; Se midi&#243; la afectaci&#243;n en porcentaje de &#225;rea afectada visualmente y mediante la palpaci&#243;n de las lesiones de acuerdo con el m&#233;todo propuesto por Olsen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se clasific&#243; as&#237; la afectaci&#243;n de los pacientes en cuatro grados&#58; grado 1&#44; hasta un 25 &#37; del &#225;rea tratada afectada&#59; grado 2&#44; de un 25 a un 50 &#37;&#59; grado 3&#44; de un 50 al 75 &#37;&#44; y grado 4&#44; de un 75 a un 100 &#37; del &#225;rea a tratar&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron sometidos al mismo proceso de tratamiento&#46; Antes de aplicar la TFD se limpi&#243; el &#225;rea a tratar con suero salino y se curete&#243; la zona en caso de presencia de peque&#241;as costras o descamaci&#243;n&#46; Se aplic&#243; una capa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de espesor de MAL &#40;Metvix&#174;&#44; Galderma&#41; en todo el &#225;rea&#46; Se ocluy&#243; durante 3 horas con un film adhesivo &#40;Tegaderm&#174;&#41; y se cubri&#243; con un ap&#243;sito blanco opaco para evitar la inactivaci&#243;n del MAL por la luz visible&#46; Pasadas tres horas se retir&#243; la oclusi&#243;n y se limpi&#243; la zona ocluida con suero salino&#46; Inmediatamente despu&#233;s se someti&#243; la zona a irradiaci&#243;n con luz roja de 630<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;Akilite&#174;&#41;&#44; situada a 5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; durante 7&#44;5 minutos a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Justo antes de la exposici&#243;n a la luz se realiz&#243; una fotograf&#237;a de fluorescencia con una c&#225;mara &#40;Olympus&#174; C5060&#41; acoplada a unos <span class="elsevierStyleItalic">flash</span> ultravioletas de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;ClearStone VD-DA digital system&#174;&#41;&#46; La fluorescencia previa del &#225;rea a tratar se midi&#243; tambi&#233;n en porcentaje de &#225;rea afectada que exhib&#237;a fluorescencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se clasific&#243; en tres grupos&#58; grupo 1&#44; hasta un 30 &#37; del &#225;rea a tratar&#59; grupo 2&#44; de un 30 a un 70 &#37; del &#225;rea&#44; y grupo 3&#44; de un 70 a un 100 &#37;&#46; La sesi&#243;n de TFD se repiti&#243; a las tres semanas&#44; siguiendo el mismo procedimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Evaluaci&#243;n de la respuesta</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; a los pacientes a los tres meses del tratamiento y se les clasific&#243; en&#58; respuesta parcial si disminuyeron las QA menos de un 50 &#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41; &#40;un intervalo de grado de afectaci&#243;n&#41; y respuesta completa si disminuyeron de un 50 a un 75 &#37; &#40;dos intervalos de grado de afectaci&#243;n&#41;&#46; Los pacientes se revisaron cada tres meses&#44; y se evalu&#243; el n&#250;mero de sesiones aplicadas y en qu&#233; momento el dermat&#243;logo consider&#243; aplicar de nuevo tratamiento para las QA &#40;per&#237;odo de remisi&#243;n&#41;&#44; bien sea TFD o cualquier otro&#46; Respecto a la fluorescencia se compar&#243; la previa al tratamiento con la efectuada tras la primera sesi&#243;n de TFD&#46; Se clasific&#243; as&#237; en tres grupos&#58; no disminuci&#243;n o empeoramiento&#44; mediana disminuci&#243;n &#40;un intervalo de disminuci&#243;n&#41; y alta disminuci&#243;n &#40;dos intervalos de disminuci&#243;n&#41;&#46; Se recopilaron los efectos adversos graves diferentes de las costras&#44; eritema&#44; edema o hiperpigmentaci&#243;n t&#237;picas de la TFD&#46; Por &#250;ltimo se analiza la tolerancia subjetiva al tratamiento&#44; dividi&#233;ndola en tres par&#225;metros&#58; buena&#44; regular y mala&#44; seg&#250;n cada paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las variables medidas&#58; respuesta&#44; n&#250;mero de sesiones&#44; fluorescencia pre y postratamiento y per&#237;odo de remisi&#243;n se compararon con relaci&#243;n a las localizaciones mediante la prueba de Pearson para variables dependientes &#40;Chi-cuadrado&#41;&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre fluorescencia pre y postratamiento&#44; tolerancia y n&#250;mero de sesiones con el grado de mejor&#237;a se evalu&#243; tambi&#233;n con la prueba de Chi-cuadrado&#46;</p></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Resultados</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46; Se recopilaron un total de 57 pacientes&#44; de los cuales a 25 se les hab&#237;a tratado la cara&#44; a 24 el cuero cabelludo y a 8 el dorso de las manos&#46; En la muestra total hay predominancia del sexo masculino frente al femenino &#40;50 varones y 7 mujeres&#41;&#46; La edad media del grupo es de 76&#44;7 a&#241;os&#44; m&#225;s elevada en los subgrupos de dorso de las manos y cuero cabelludo &#40;77&#44;1 y 75&#44;4&#44; respectivamente&#41;&#44; que en el subgrupo de la cara &#40;73&#44;4&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes &#40;39 de 57&#41; ya hab&#237;a recibido un tratamiento previo para las QA&#46; El n&#250;mero medio de sesiones aplicadas fue de 1&#44;8 para la cara&#44; 1&#44;9 para el cuero cabelludo y de 2 para las manos&#44; sin ser estas diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; El resultado global del tratamiento es la disminuci&#243;n del 73&#44;1 &#37; de las lesiones&#46; El grado de remisi&#243;n fue significativamente mejor &#40;p &#61; 0&#44;000&#41; en la cara&#44; con una desaparici&#243;n del 92&#44;5 &#37; de las lesiones&#44; que en el resto de las localizaciones &#40;cuero cabelludo 60 &#37; y dorso de manos 47 &#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; El per&#237;odo libre de s&#237;ntomas global fue de 6&#44;9 meses&#46; La mayor&#237;a de los per&#237;odos largos de remisi&#243;n se consiguieron en la cara &#40;p &#61; 0&#44;004&#41; con una media de 7&#44;9 meses &#40;5&#44;8 meses en el cuero cabelludo y 6&#44;8 meses en el dorso de las manos&#41;&#46; La tolerancia global del tratamiento fue buena&#44; ya que as&#237; lo reflejaron el 74 &#37; de los pacientes&#46; Existe una correlaci&#243;n alta y significativa &#40;p &#61; 0&#44;008&#41; entre la tolerancia y la significaci&#243;n&#44; siendo todas las tolerancias buenas en el dorso de las manos y encontr&#225;ndose un elevado porcentaje de tolerancias buenas en la cara &#40;88 &#37;&#41;&#46; La fluorescencia previa al tratamiento no se distribuye de forma aleatoria en cada localizaci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; ya que fue mayor en la cara &#40;75&#44;5 &#37;&#41; y en el cuero cabelludo &#40;62&#44;1&#41; que en el dorso de las manos &#40;25&#44;1 &#37;&#41;&#46; La fluorescencia posterior al tratamiento tambi&#233;n var&#237;a de forma significativa seg&#250;n las localizaciones &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#44; pues fue tambi&#233;n mayor en la cara y en el cuero cabelludo &#40;51&#44;2 y 50&#44;7 &#37;&#44; respectivamente&#41; que en el dorso de las manos &#40;16 &#37;&#41;&#46; La disminuci&#243;n del &#225;rea de fluorescencia tras el tratamiento fue de 24&#44;3&#44; 11&#44;4 y 9&#44;1 &#37;&#44; en la cara&#44; el cuero cabelludo y el dorso de las manos&#44; respectivamente&#46; La fluorescencia no var&#237;a de forma estad&#237;sticamente significativa seg&#250;n la localizaci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;075&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una correlaci&#243;n alta y significativa &#40;p &#61; 0&#44;008&#41; entre el &#225;rea de fluorescencia previa al tratamiento y los pacientes que obtienen remisi&#243;n completa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; el 75 &#37; de los pacientes con respuestas completas presentaba fluorescencias altas &#40;del 71 al 100 &#37; del &#225;rea tratada&#41;&#44; y el 75 &#37; de los pacientes con respuestas parciales presentaba fluorescencias bajas &#40;del 0 al 30 &#37; del &#225;rea tratada&#41;&#46; La disminuci&#243;n de la fluorescencia tras la sesi&#243;n de TFD se correlaciona tambi&#233;n de forma fuerte y significativa con una mejor respuesta al tratamiento&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con medias &#40;68&#44;4 &#37;&#41; y altas disminuciones &#40;75 &#37;&#41; obtienen respuestas completas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Discusi&#243;n</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD es un tratamiento eficaz&#44; seguro&#44; bien tolerado y con un excelente resultado cosm&#233;tico para el tratamiento de las QA&#46; Su principal ventaja es la capacidad de tratar m&#250;ltiples lesiones a la vez&#44; tanto cl&#237;nicas como subcl&#237;nicas&#44; ya que act&#250;a a nivel celular&#46; Los resultados de los estudios de la TFD en Dermatolog&#237;a de los &#250;ltimos a&#241;os son prometedores y se encuentran en continuo desarrollo&#44; tanto en indicaciones aprobadas &#40;QA&#44; epitelioma basocelular y enfermedad de Bowen&#41;&#44; como no aprobadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios hasta ahora publicados en la literatura del tratamiento de pacientes con m&#250;ltiples QA con MAL y luz roja son prospectivos&#44; aleatorizados y con un dise&#241;o controlado y cerrado &#40;se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El objetivo principal de nuestro estudio es diferente&#44; ya que describe de forma retrospectiva lo que ocurre al aplicar la TFD para QA en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por ello&#44; hemos evaluado a los pacientes no por n&#250;mero total de lesiones&#44; sino por lesiones en cada localizaci&#243;n&#44; buscando con ello un enfoque m&#225;s pr&#225;ctico&#46; En los casos anteriores publicados tratan cada lesi&#243;n individualmente y las cuentan una a una&#46; Nosotros tratamos a los pacientes por localizaciones&#44; ya que es lo que nos permite la fuente de la luz en la pr&#225;ctica diaria&#44; y luego valoramos la respuesta por porcentaje de disminuci&#243;n del n&#250;mero de QA dentro de cada localizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Esta pr&#225;ctica consigue eliminar lesiones subcl&#237;nicas&#44; y adem&#225;s permite mejorar el diagn&#243;stico cl&#237;nico con el de fluorescencia&#46; Este es el primer estudio de tratamiento de QA con TFD en el que se eval&#250;a la correlaci&#243;n de la fluorescencia de las lesiones con la respuesta al tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0040"></elsevierMultimedia><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron pacientes con m&#250;ltiples QA &#40;m&#225;s de 5&#41; no hipertr&#243;ficas&#44; que ser&#237;an&#44; en principio&#44; los candidatos ideales para esta t&#233;cnica&#46; Con este criterio de selecci&#243;n se observa una clara predominancia del sexo masculino &#40;50 de 57&#44; un 88 &#37;&#41; y de pacientes a&#241;osos &#40;media de los subgrupos&#58; 74&#44;6 a&#241;os&#41;&#46; La relaci&#243;n directa de las QA con la exposici&#243;n solar acumulada explica que aparezcan en pacientes de edad avanzada y m&#225;s en varones&#44; quiz&#225; debido a una mayor exposici&#243;n solar que la mujer a lo largo de la vida por trabajos al aire libre y a la mayor frecuencia de alopecia que deja expuesto el cuero cabelludo&#46; Hemos considerado las QA una lesi&#243;n independiente del sexo del paciente&#46; En estudios previos el n&#250;mero de hombres y mujeres es similar&#44; y no se encuentran diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#46; El estudio de Morton et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; de forma similar al nuestro&#44; se realiza sobre una muestra con un 91 &#37; de varones&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes remitidos para esta t&#233;cnica&#44; 39 de los 57 &#40;68 &#37;&#41;&#44; hab&#237;an sido tratados previamente con crioterapia&#46; Este hecho pone de manifiesto c&#243;mo la TFD no suele ser&#44; en general&#44; una t&#233;cnica de primera elecci&#243;n&#46; La crioterapia&#44; por su accesibilidad y f&#225;cil manejo&#44; suele ser la primera en utilizarse por los dermat&#243;logos&#46; Se tiende a pensar en la TFD como una opci&#243;n cuando aquella fracasa o las lesiones son m&#250;ltiples&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos realizados previamente con MAL-PDT para la QA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41; estudian la eficacia de una sesi&#243;n frente a dos sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; o realizan el tratamiento con dos sesiones a todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#44; puesto que es el r&#233;gimen que ha demostrado ser m&#225;s eficaz&#46; En este caso evaluamos al rev&#233;s&#44; es decir&#44; el n&#250;mero de sesiones que el dermat&#243;logo considera necesarias para obtener una respuesta cl&#237;nica adecuada&#46; La media del grupo es de 1&#44;9&#44; siendo de 1&#44;8 para la cara&#44; 1&#44;9 para el cuero cabelludo y de 2 para el dorso de las manos&#46; No se llega&#44; por tanto&#44; a la cifra de dos sesiones&#46; Esto se produce por aquellos casos en que se obtiene una respuesta terap&#233;utica excelente y el dermat&#243;logo desestima realizar una segunda sesi&#243;n&#46; Que esto se produzca es m&#225;s frecuente en la cara que en el cuero cabelludo&#46; En el dorso de las manos no llega a ocurrir en ninguno de nuestros pacientes&#46; Sin embargo&#44; estas diferencias no son estad&#237;sticamente significativas&#44; por lo tanto parece que&#44; de forma retrospectiva&#44; y confirmando lo que ya se ha estandarizado&#44; el r&#233;gimen ideal de tratamiento son dos sesiones en todas las localizaciones&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de respuesta completa del grupo es de 73&#44;1 &#37;&#44; similar al estudio de Szeimies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que obtiene unas tasas globales del 69 &#37;&#46; Sin embargo&#44; son inferiores a los dem&#225;s estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10-12</span></a>&#44; que se sit&#250;an del 81 al 91 &#37;&#46; Esta respuesta global inferior quiz&#225; se deba a la inclusi&#243;n en nuestro estudio de pacientes a los que se les ha tratado el dorso de las manos&#44; donde se obtiene una respuesta m&#225;s pobre &#40;47&#44;5 &#37;&#41;&#44; ya que todos los estudios previos se limitan a la cara y al cuero cabelludo&#46; Si elimin&#225;semos a los pacientes a los que se trata el dorso de las manos&#44; el porcentaje de curaci&#243;n ser&#237;a del 77 &#37;&#44; m&#225;s cercano al de estudios anteriores&#46; Si comparamos estos resultados con los de la crioterapia son bastante similares &#40;68 &#37;-72 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Pero en la mayor&#237;a de nuestros pacientes este tratamiento ya ha sido aplicado y se ha decidido aplicar la TFD posteriormente&#46; Esto puede deberse quiz&#225; a la falta de respuesta a la crioterapia&#44; a la presencia de m&#250;ltiples lesiones o a la b&#250;squeda de un mejor resultado cosm&#233;tico&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar c&#243;mo el tratamiento de QA en la cara tiene unos resultados excelentes&#44; con una respuesta del 92 &#37; de las lesiones&#44; mientras que en el cuero cabelludo o en el dorso de las manos los resultados son inferiores&#44; con una respuesta del 60 y del 47&#44;5 &#37; respectivamente&#44; siendo esta diferencia muy significativa &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&#46; Por lo tanto&#44; seg&#250;n nuestros resultados la TFD es m&#225;s eficaz en la cara&#44; despu&#233;s en el cuero cabelludo y por &#250;ltimo en el dorso de las manos&#46; Estos hallazgos son l&#243;gicos si tenemos en cuenta que el grosor de las lesiones es fundamental en esta t&#233;cnica y que las QA en la cara&#44; en general&#44; tienden a ser menos hipertr&#243;ficas que en el cuero cabelludo y en el dorso de las manos&#46; En los estudios publicados de MAL-TFD no se eval&#250;an las lesiones por localizaciones&#44; s&#243;lo en el estudio de Morton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se describen las tasas de respuesta en la cara y en el cuero cabelludo&#46; A los tres meses en la cara se obtienen tasas de curaci&#243;n del 91-84 &#37;&#44; frente al cuero cabelludo que obtiene un 81-84 &#37;&#59; si analizamos los resultados a los 6 meses obtiene tasas de respuesta en la cara de 89-92 &#37;&#44; frente a un 83-84 &#37; en el cuero cabelludo&#46; Como se observa&#44; los resultados son mejores en las lesiones de la cara y en porcentajes similares a los encontrados en nuestro estudio&#46; Sin embargo&#44; no analizan si estas diferencias son estad&#237;sticamente significativas o no&#44; ya que el objetivo de este estudio es la comparaci&#243;n con la crioterapia&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hecho fundamental para la pr&#225;ctica cl&#237;nica es cu&#225;nto tiempo permanecen los pacientes sin requerir otro tratamiento&#44; bien TFD&#44; bien cualquier otro para las QA&#46; El per&#237;odo medio que el paciente no requiere otro tratamiento es de 6&#44;9 meses y de nuevo&#44; l&#243;gicamente&#44; se obtienen mejores resultados en la cara&#44; con una remisi&#243;n media de 7&#44;9 meses &#40;p &#61; 0&#44;004&#41;&#46; Los estudios previos nos ofrecen per&#237;odos de seguimiento m&#225;s cortos&#44; de tres meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#44; salvo el de Morton que es de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; elegidos de forma aleatoria&#46; Es posible que los peores resultados obtenidos tambi&#233;n se deban al seguimiento de los pacientes durante m&#225;s tiempo&#46; As&#237;&#44; si se les hubiera evaluado a los 3 o a los 6 meses probablemente la respuesta cl&#237;nica en ese momento fuese mejor&#44; ya que de media hasta los 6&#44;9 meses no se ha decidido aplicar otro tratamiento&#46; Es decir&#44; antes no se decidi&#243; tratar probablemente porque el paciente no lo necesitaba&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFD para el tratamiento de las QA es un tratamiento subjetivamente bien tolerado&#44; ya que as&#237; lo consideran el 72 &#37; de los pacientes&#46; Si analizamos los datos por localizaciones el cuero cabelludo es la zona peor tolerada&#44; ya que aproximadamente s&#243;lo la mitad de los pacientes tolera bien las sesiones &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;&#46; Por tanto&#44; en general&#44; el cuero cabelludo requiere usar medidas que disminuyan el dolor &#40;humidificar&#44; interrumpir el tratamiento&#41; m&#225;s frecuentemente que el resto de las localizaciones&#46; La tolerancia es excelente en las manos&#44; pues todos los pacientes lo toleraron bien&#44; y en la cara&#44; donde el 88 &#37; tambi&#233;n lo toler&#243; bien&#46; En uno de los estudios previos se compara la tolerabilidad de la TFD con la de la crioterapia&#44; y se obtiene que los pacientes toleraron mejor la TFD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de MAL t&#243;pico lleva a la acumulaci&#243;n de ppIX en las c&#233;lulas neopl&#225;sicas y preneopl&#225;sicas&#46; El diagn&#243;stico por fluorescencia consiste en la detecci&#243;n mediante luz ultravioleta &#40;luz de Wood&#41; de la acumulaci&#243;n de ppIX&#46; Se&#241;ala as&#237; las c&#233;lulas potencialmente destruibles por la TFD&#44; y por tanto parece l&#243;gico pensar que se pueda correlacionar con una capacidad de obtener mejor respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Este es el primer estudio de la literatura que trata de evaluar esa correlaci&#243;n&#46; La forma seleccionada de medirla fue tambi&#233;n&#44; al igual que las lesiones&#44; por el porcentaje del &#225;rea a tratar que exhib&#237;a fluorescencia roja&#46; No obstante&#44; se trata de un par&#225;metro dif&#237;cil de evaluar&#59; probablemente en el futuro se puedan desarrollar m&#233;todos para medirla a trav&#233;s de la fotograf&#237;a digital&#46; Hemos hallado que la fluorescencia no se distribuye al azar&#44; sino que de forma muy significativa &#40;p &#61; 0&#44;000&#41; la pre y postratamiento es m&#225;s intensa en la cara que en el cuero cabelludo y en el dorso de las manos&#46; Esto se puede deber a varias razones&#58; la primera es la fluorescencia end&#243;gena de <span class="elsevierStyleItalic">Propionybacterium acnes&#44;</span> m&#225;s intensa en las &#225;reas seborreicas &#40;cara&#41;&#59; la segunda a que las lesiones en la cara son menos hiperquerat&#243;sicas y penetra el MAL con m&#225;s facilidad en las QA&#59; y por &#250;ltimo a la presencia de mayor inflamaci&#243;n en las lesiones faciales&#44; lo que da una mayor fluorescencia en las lesiones&#46; Sea cual sea la causa&#44; a efectos pr&#225;cticos&#44; la fluorescencia pretratamiento y la disminuci&#243;n de &#233;sta al iluminar con luz roja tiene una fuerte correlaci&#243;n con la respuesta cl&#237;nica &#40;p &#61; 0&#44;008 y p &#61; 0&#44;002&#44; respectivamente&#41;&#46; De esta forma el 75 &#37; de los pacientes que tienen respuestas completas ten&#237;an fluorescencia en m&#225;s del 70 &#37; del &#225;rea a tratar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Por el contrario&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con respuestas parciales &#40;75 &#37;&#41; ten&#237;an fluorescencias inferiores al 30 &#37; del &#225;rea a tratar&#46; La disminuci&#243;n de la fluorescencia tambi&#233;n parece un par&#225;metro importante a la hora de predecir la respuesta al tratamiento&#46; As&#237;&#44; el 75 &#37; de las altas disminuciones presentaron respuesta completa&#44; frente al 22 &#37; de las no disminuciones o empeoramientos&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura revisada s&#243;lo aparece un estudio que eval&#250;a el diagn&#243;stico de fluorescencia en el tratamiento de m&#250;ltiples QA en 37 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; pero lo hace usando como fotosensibilizante ALA en vez de MAL&#44; luego no es plenamente comparable a nuestro estudio&#46; El MAL produce una fluorescencia m&#225;s selectiva que el ALA&#44; por lo que&#44; en principio&#44; es m&#225;s indicado para efectuar diagn&#243;stico por fluorescencia al ser m&#225;s preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El objetivo de ese estudio fue variar diferentes fuentes de luz&#44; en su intensidad y en su longitud de onda&#44; para obtener fotoblanqueamiento de las QA y ver si as&#237; se obten&#237;a una mejor respuesta&#46; La idea de que la fluorescencia y la disminuci&#243;n de la misma al agotarla con una fuente de luz es com&#250;n a ambos estudios&#59; sin embargo&#44; en sentido estricto&#44; se trata de estudios diferentes no s&#243;lo por el fotosensibilizante&#46; En nuestro trabajo vamos de la respuesta a la fluorescencia y no variamos las fluencias ni la longitud de onda de la luz&#59; en cambio ellos operan al rev&#233;s&#44; agotando la fluorescencia con diferentes fluencias y viendo posteriormente la respuesta&#46; Bien es cierto que encuentran&#44; como en nuestro caso&#44; que una mayor tasa de fluorescencia inicial y de fotoblanqueamiento se correlaciona con una mejor respuesta de las QA&#46; Eval&#250;an a los pacientes a las 7 semanas del tratamiento y no realizan seguimiento&#44; a diferencia de nuestro trabajo&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio revisamos de forma retrospectiva el tratamiento de las QA con TFD en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Se trata de un tratamiento bien tolerado&#44; con buenas tasas de respuesta y de duraci&#243;n de la misma&#46; Sin embargo&#44; la localizaci&#243;n de las lesiones es fundamental a la hora de planificar el tratamiento&#46; Los resultados son excelentes en la cara&#44; tanto de respuesta como de tolerabilidad&#46; El cuero cabelludo responde peor y es la zona peor tolerada&#46; El dorso de las manos es la zona que peor responde y sin embargo se tolera bien&#46; Esto implica que en el cuero cabelludo y en el dorso de las manos quiz&#225; ser&#237;a m&#225;s eficaz aplicar m&#225;s sesiones o sesiones repetidas&#46; En estas localizaciones se deber&#237;an planificar de entrada tres sesiones en vez de dos&#44; que se podr&#237;an interrumpir si antes se obtiene una buena respuesta&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es&#44; seg&#250;n la literatura revisada&#44; el primero retrospectivo que analiza esta t&#233;cnica con pacientes en la pr&#225;ctica habitual&#46; Tambi&#233;n se trata del primero que eval&#250;a y demuestra la eficacia del diagn&#243;stico de fluorescencia en la previsi&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46; A&#250;n son necesarios m&#225;s estudios con m&#225;s pacientes para terminar de optimizar la TFD para el tratamiento de las QA&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dorso de manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total &#40;n &#61; 57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#47; 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#47; 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#47; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#47; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad media&#47;rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&#44;6 &#40;60-95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamientos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 crioterapia1 crioterapia e imiquimod10 nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 crioterapia8 nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 crioterapia1 crioterapia e imiquimod18 nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de sesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;9 &#40;p &#61; 0&#44;688&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">92&#44;50 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;50 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;1 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;9 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;9 meses &#40;p &#61; 0&#44;004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tolerancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 buena &#40;88 &#37;&#41;1 regular &#40;4 &#37;&#41;2 mala &#40;8 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 buena &#40;50 &#37;&#41;9 regular &#40;37 &#37;&#41;3 mala &#40;13 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 buena &#40;100 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 buena &#40;74 &#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;008&#41;10 regular &#40;18 &#37;&#41;5 mala &#40;8 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluorescencia pre-tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;50 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62&#44;10 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;10 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;3 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluorescencia post-tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#44;20 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">50&#44;70 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">16 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencia &#225;rea fluorescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;30 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;40 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;10 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;3 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;075&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de tratamientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periodo de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Szeimies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TFD frente a crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RC&#58; 69 &#37; de las lesionesMejor respuesta cosm&#233;tica con TFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Freeman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TFD frente a crioterapia y frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RC&#58; 91 &#37; de las lesionesMejor respuesta cosm&#233;tica con TFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pariser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TFD frente a placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">RC&#58; 89 &#37; de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tarstedt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 frente a 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RC&#58; 81 &#37; en una sesi&#243;nRC&#58; 87 &#37; en dos sesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Morton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TFD frente a crioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RC&#58; 86 &#37; de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p &#40;Chi-cuadrado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fluorescencia previa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 al 30 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;75 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;25 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p &#61; 0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31 al 70 &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;50 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No disminuci&#243;n o empeora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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