ORIGINALES
Etanercept en la psoriasis. Experiencia clínica
Clinical Experience with Etanercept in the Treatment of Psoriasis
B. Martín
, J.L. Sánchez-Carazo, A. Pérez-Ferriols, C. Laguna, V. Oliver, V. Alegre
Autor para correspondencia
blancamartin@hotmail.com
Correspondencia: Blanca Martín González. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. C/ Tres Cruces, 2. 46014 Valencia. España.
Correspondencia: Blanca Martín González. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. C/ Tres Cruces, 2. 46014 Valencia. España.
Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España
Leído
11773
Vecesse ha leído el artículo
2318
Total PDF
9455
Total HTML
Compartir estadísticas
array:24 [ "pii" => "S0001731008747392" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/S0001-7310(08)74739-2" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-09-01" "aid" => "74739" "copyright" => "Academia Española de Dermatología y Venereología" "copyrightAnyo" => "2008" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2008;99:540-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4821 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 3 "HTML" => 4100 "PDF" => 718 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0001731008747409" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/S0001-7310(08)74740-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-09-01" "aid" => "74740" "copyright" => "Academia Española de Dermatología y Venereología" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2008;99:546-54" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4735 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 3876 "PDF" => 850 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINALES</span>" "titulo" => "Selectividad de la fototermólisis en el tratamiento de las manchas en vino de Oporto mediante múltiples pulsos de láser de colorante pulsado" "tienePdf" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "546" "paginaFinal" => "554" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Selectivity of photothermolysis in the treatment of port wine stains using multiple pulses with a pulsed dye laser" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 986 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 143190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efecto «sombra» de los vasos superficiales sobre los profundos.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. Aldanondo, P. Boixeda, M. Fernández-Lorente, A. Marquet, M. Calvo, P. Jaén" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Aldanondo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Boixeda" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Fernández-Lorente" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Marquet" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Calvo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Jaén" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731008747409?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000009900000007/v1_201304241511/S0001731008747409/v1_201304241511/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0001731008747380" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/S0001-7310(08)74738-0" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-09-01" "aid" => "74738" "copyright" => "Academia Española de Dermatología y Venereología" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2008;99:532-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6124 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 3 "HTML" => 5138 "PDF" => 983 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINALES</span>" "titulo" => "Tumores sebáceos: seguimiento clínico y presencia de neoplasias en una serie de 12 pacientes" "tienePdf" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "532" "paginaFinal" => "539" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Clinical Follow-up and Presence of Visceral Tumors in 12 Patients with Sebaceous Gland Tumors" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 714 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 197900 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sebocitos bien diferenciados formando lóbulos irregulares sin conexión con folículos. (Hematoxilina-eosina ×`200).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Mercader, M.L. García-Melgares, E. Roche, J.L. Sánchez-Carazo, V. Alegre-de Miquel" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Mercader" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.L." "apellidos" => "García-Melgares" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Roche" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Sánchez-Carazo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Alegre-de Miquel" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731008747380?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000009900000007/v1_201304241511/S0001731008747380/v1_201304241511/es/main.assets" ] "es" => array:18 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINALES</span>" "titulo" => "Etanercept en la psoriasis. Experiencia clínica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "540" "paginaFinal" => "545" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "B. Martín, J.L. Sánchez-Carazo, A. Pérez-Ferriols, C. Laguna, V. Oliver, V. Alegre" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Martín" "email" => array:1 [ 0 => "blancamartin@hotmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor1" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Sánchez-Carazo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Pérez-Ferriols" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Laguna" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Oliver" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Alegre" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "*" "correspondencia" => "Correspondencia: Blanca Martín González. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. C/ Tres Cruces, 2. 46014 Valencia. España." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Clinical Experience with Etanercept in the Treatment of Psoriasis" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 678 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 84519 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de la media de los valores del PASI <span class="elsevierStyleItalic">(Psoriasis Assessment and Severity Index)</span> durante el tratamiento con etanercept.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de distribución mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestro país se calcula que el número de enfermos es de 600.000, de los cuales aproximadamente un cuarto están afectos de manera moderada-intensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, alcanzando una puntuación de 10 o más en el PASI <span class="elsevierStyleItalic">(Psoriasis Assessment and Severity Index),</span> lo que causa importantes repercusiones psicológicas en los pacientes, como se ha demostrado, además de incomodidad física e interferencias con la vida privada y profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en un 5-42 % de los pacientes la afectación cutánea se acompaña de afectación articular, con una artritis destructiva que afecta preferentemente a las articulaciones interfalángicas y sacroilíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos clásicos empleados (metotrexate, ciclosporina, fototerapia, etretinato) no están exentos de efectos secundarios y toxicidad, y no se han mostrado completamente satisfactorios en el control de la enfermedad a largo plazo. Debido a esto, los pacientes se ven obligados a seguir terapias rotacionales, es decir, tratamientos secuenciales con el objetivo de minimizar los efectos tóxicos de estos fármacos. Además, los pacientes deben ser sometidos a una monitorización estrecha por la toxicidad órgano-específica acumulativa y los efectos adversos que éstos provocan.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos últimos años hemos observado cómo los avances en biología molecular y en inmunología, así como la mejor comprensión de los fenómenos inmunopatológicos que causan la psoriasis, han permitido que un nuevo grupo de fármacos se añadan al arsenal terapéutico tradicional. Son los llamados fármacos biológicos, que actúan de manera más selectiva que los clásicos sobre las moléculas causantes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de necrosis tumoral (TNF) es una glucoproteína proinflamatoria que ha demostrado desempeñar un papel principal en la activación de la cascada inflamatoria y en la aparición y perpetuación de varias enfermedades inflamatorias crónicas, entre las que se encuentra la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta molécula está implicada en la proliferación de los queratinocitos, en la inflamación dérmica, en la expresión de moléculas en las células endoteliales que facilitan la adhesión y extravasación de los linfocitos T activados y en la angiogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, se han detectado niveles altos de TNF-α en las placas psoriásicas y en el suero de los pacientes con psoriasis, correlacionándose su nivel con la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El etanercept es una proteína recombinante humana formada por la fusión de dos receptores solubles humanos del TNF y la fracción constante de la IgG1 humana. Esta molécula se une de manera competitiva al TNF-α y β, evitando que éstos interactúen con sus receptores de membrana e impidiendo, por tanto, que ejerza sus efectos pro-inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Está indicado en la actualidad para el tratamiento de la artritis reumatoide, la artritis reumatoide juvenil, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la psoriasis.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado distintos estudios para valorar la eficacia y la seguridad del etanercept en todo el mundo, con resultados muy positivos. Con una terapia de 24 semanas de duración, alcanzaban el PASI 75 el 44 y el 59 % de los pacientes que habían sido tratados con 25 y 50 mg dos veces por semana, respectivamente. Estudios realizados con una duración del tratamiento de hasta un año no muestran una pérdida de eficacia en el tiempo, ni cuando se suspende el tratamiento y se reintroduce más tarde<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la seguridad, el etanercept ha mostrado un buen perfil, con una buena tolerancia y escasos efectos adversos. El efecto adverso más frecuentemente descrito es la reacción local en el punto de inyección, que se describe hasta en un 16 % de los pacientes y que tiende a desaparecer a partir del segundo mes de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, como sabemos, los resultados obtenidos en los ensayos clínicos no se corresponden en ocasiones con la realidad, ya que se realizan en pacientes ideales y en condiciones muy seleccionadas. Por eso queremos presentar aquí nuestra experiencia clínica personal con el uso de este fármaco en pacientes con psoriasis moderada-extensa en pacientes en los que las otras terapias sistémicas estaban contraindicadas o habían resultado poco efectivas. Evaluaremos así la eficacia del fármaco en nuestros pacientes, y los problemas con los que nos hemos enfrentado durante la utilización del fármaco en la práctica clínica diaria.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Material y métodos</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron de manera retrospectiva las historias clínicas de 36 pacientes adultos que recibieron tratamiento con etanercept en nuestro Servicio desde marzo de 2004 hasta marzo de 2006, 26 eran hombres y 10 mujeres. De ellos, 24 pacientes habían sido objeto de estudio previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se recoge el tiempo de evolución y el tipo de psoriasis que presentaban, junto con la gravedad de la misma observada mediante el PASI. Escogimos el PASI como índice de eficacia clínica por ser el más usado actualmente a escala internacional, pese a sus limitaciones. Para valorar la eficacia clínica del fármaco utilizamos el PASI 50 que corresponde a una reducción del 50 % del PASI inicial y el PASI 75 que refleja una reducción del 75 % del PASI basal.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes habían recibido tratamiento previamente con una o varias de las denominadas terapias clásicas, sin alcanzar un control satisfactorio de la enfermedad cutánea o articular.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes habían sido informados de los posibles efectos secundarios de la medicación. Aquellos en los que la terapia se instauró antes de septiembre de 2004, fecha en la que el uso del fármaco se aprobó para la psoriasis moderada o extensa refractaria a otros tratamientos, firmaron un documento de consentimiento informado.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio previo de todos los pacientes, que comprendió un recuento sanguíneo incluyendo poblaciones linfocitarias, bioquímica, Mantoux con <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> en los pacientes con resultado negativo, y estudio radiográfico de tórax. Además, se evaluó la intensidad de la afectación cutánea mediante el PASI.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los pacientes estudiados presentaba insuficiencia cardíaca, neoplasias o infecciones activas, historia de enfermedades desmielinizantes o conectivopatías, ni posibilidad de embarazo. Un paciente con prueba de Mantoux positiva realizó quimioprofilaxis tuberculosa antes de comenzar el tratamiento.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administró etanercept a razón de 25 mg de forma subcutánea, dos veces por semana hasta septiembre de 2004. Después de esta fecha los pacientes recibieron 50 mg de forma subcutánea dos veces por semana durante los primeros tres meses, y 25 mg de forma subcutánea dos veces por semana durante el resto del tiempo que duró el tratamiento. El reducido número de pacientes de la serie que aquí presentamos hace que evaluemos en conjunto a estos dos grupos de pacientes, hayan recibido 25 o 50 mg de fármaco durante los primeros meses, ya que las diferencias estadísticas obtenidas no resultarían significativas. El fármaco se administró en monoterapia en todos los casos, sólo estando permitido el uso de emolientes, corticoides tópicos de clase I-II y helioterapia durante el tratamiento.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del tratamiento fue variable, con 11 de los pacientes aún en tratamiento en la actualidad por su buena respuesta y la falta de efectos adversos importantes. Se analizó el tiempo libre de enfermedad tras la suspensión del etanercept y la existencia o no de efecto rebote. Asimismo, se recogen los efectos adversos acontecidos, incluyendo infecciones y neoplasias.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Éste es un estudio observacional basado en la revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes, que no están protocolizadas. Esto provoca varios defectos en el estudio, que sólo pretende ser una comunicación de nuestra experiencia clínica personal con el fármaco en un momento determinado.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Resultados</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes estudiados tenían edades comprendidas entre los 19 y 72 años (media 46,1). Veintiséis eran hombres (72 %) y 10 mujeres (28 %). El tiempo de evolución de su psoriasis variaba entre los 3 y los 61 años (media 20 años, desviación típica 12,9).</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los pacientes (29) estaban afectados de una psoriasis en placas moderada-grave (PASI > 10). En dos de los casos no se recogía este parámetro en la historia clínica. Sin embargo, había grandes variaciones en los PASI basales que ocupaban un rango entre 3 y 42 (media 18,6; desviación típica 11,2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Cinco pacientes obtuvieron una puntuación inferior a 10 en el PASI previo al tratamiento con etanercept. El uso del fármaco se justificaba en estos casos por la existencia de lesiones de psoriasis de escasa extensión pero muy invalidantes, como por ejemplo psoriasis palmoplantar o lesiones inveteradas y refractarias a múltiples tratamientos previos.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PASI se evaluó antes de comenzar el tratamiento y a los tres y seis meses de seguimiento de los pacientes. Los resultados obtenidos del estudio comparativo de las tres medidas permiten atribuir a etanercept un magnífico índice de eficacia. Así, a los tres meses de tratamiento 13 de los pacientes (36,11 %) habían alcanzado el PASI 50, es decir, habían mejorado en un 50 % el valor inicial del PASI y 16 pacientes (44,44 %) habían alcanzado el PASI 75 en este período de tiempo. Dos de los pacientes (5,56 %) experimentaron una mejoría en su psoriasis, sin alcanzar el PASI 50, y sólo 4 pacientes (11,11 %) no mostraron una mejoría clínica o incluso empeoraron de su afección. Con la evaluación a los 6 meses se observó un aumento de la eficacia, con 27 pacientes (75 %) que alcanzaron el PASI 75 y 6 pacientes (16,67 %) que llegaron a obtener el PASI 50, mientras que 2 pacientes (5,56 %) no mostraron ningún beneficio tras la terapia. A los 6 meses, 13 de los pacientes (36,1 %) habían alcanzado el PASI 90 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>)</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la evolución de los pacientes, 11 de ellos siguen en tratamiento con etanercept en el momento actual, ya que han mantenido la eficacia y no han presentado ningún efecto adverso destacable, y el período medio libre de enfermedad entre los pacientes a los que se les retiró el fármaco, definido como el tiempo en que volvían a alcanzar un PASI igual al basal, fue de 4,22 meses. No se dio ningún fenómeno de rebote, definido como la consecución de un PASI superior o igual a 125 en los tres meses siguientes al cese del tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sólo se registraron 7 acontecimientos adversos durante el tratamiento, todos ellos leves, y que no requirieron la retirada del fármaco. Curiosamente, la reacción local en el punto de inyección, el efecto más frecuente según los estudios clínicos realizados, no se recoge en ninguna de las historias, probablemente por su frecuencia y su inocuidad. Los efectos indeseados registrados fueron 2 infecciones del tracto urinario, 2 episodios de fiebre, un herpes zóster y una reacción local en el punto de inyección del fármaco.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Discusión</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad crónica en cuyo desarrollo es básica la infiltración de la epidermis por parte de los linfocitos T. Estas células producen citocinas inflamatorias de forma excesiva, y contribuyen a la proliferación anómala de los queratinocitos y a la perpetuación de la inflamación. El TNF es una de estas citocinas. Varios estudios han demostrado que su concentración es mucho mayor en las lesiones psoriásicas que en la piel no afecta del mismo paciente o en la piel de individuos sanos. También se observa un aumento de esta citocina inflamatoria en las articulaciones afectas de artritis psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El etanercept actúa antagonizando los efectos del TNF al inhibir competitivamente su unión a los receptores celulares de superficie impidiendo, por tanto, que se desencadenen las respuestas celulares mediadas por esta molécula<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5,12</span></a>.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relativamente reciente incorporación de los agentes biológicos al arsenal terapéutico que manejaba hasta ahora el dermatólogo para tratar la psoriasis hace que algunos facultativos aún presenten reticencias ante el uso de estos fármacos. Son muchos los estudios clínicos realizados para la evaluación de estos agentes, con una gran cantidad de pacientes incluidos, pero éstos se limitan a estudiar a pacientes ideales en condiciones muy determinadas. Por ello consideramos de gran importancia la realización de estudios prospectivos que permitan a los distintos profesionales comunicar su experiencia clínica personal, en pacientes no seleccionados, que reflejen los problemas cotidianos en el manejo de los biológicos, así como la eficacia de los mismos. La aparición de trabajos de este tipo puede ayudar a normalizar el uso de fármacos como etanercept, y dar al dermatólogo un margen de confianza en el producto.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia clínica de nuestro servicio respalda las cifras de eficacia y la evolución descrita por los estudios clínicos anteriormente realizados, así como su buen perfil de eficacia y seguridad, señalando a etanercept como una buena alternativa para el tratamiento de la psoriasis resistente a otros tratamientos, seguro y eficaz.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la eficacia, las cifras arrojadas por varios estudios en fase II y dos ensayos aleatorizados en fase III que incluían a más de 1.000 pacientes correspondían al 34 % de los pacientes que habían recibido 25 mg dos veces por semana, alcanzando el PASI 75 a las 12 semanas de tratamiento. Si la dosis de fármaco era de 50 mg dos veces por semana las cifras aumentaban hasta el 49 %. Al prolongar el tiempo de tratamiento a 24 semanas, alcanzaban el PASI 75 el 44 % y el 59 % de los pacientes que habían sido tratados con 25 y 50 mg dos veces por semana respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras obtenidas en nuestro grupo de estudio resultaron aún mejores que en los ensayos clínicos, ya que un 44,44 % de los pacientes tratados alcanzaron el PASI 75 a las 12 semanas de tratamiento, y el porcentaje se elevó a 75 % cuando se reevaluó a los pacientes a las 24 semanas.</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, debemos recordar que, pese a que el PASI es la forma de valoración estandarizada y más utilizada en los ensayos clínicos y estudios, ésta es una medida imperfecta. El PASI 75 es un punto de corte arbitrario que no refleja el estado clínico del paciente, sino sólo la evolución de un paciente en el tiempo, con respecto a su situación basal. Además, resulta poco útil para comparar distintos pacientes entre sí, sobre todo cuando, como en nuestro caso, se incluyen pacientes con valores de PASI muy dispares. En estos casos, quizá, la manera más fidedigna de reflejar la realidad clínica sea el estudio de las medias de los valores de PASI.</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos registrados durante el uso de etanercept en nuestra experiencia han sido leves, de manera que, en ocasiones, ni siquiera eran registrados en la historia clínica. No encontramos durante el tratamiento en nuestros pacientes signos de infección tuberculosa, en parte debido al cribado previo que se realizó en todos ellos, que como es sabido disminuye la incidencia de procesos granulomatosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes tratados con etanercept no se ha detectado una mayor incidencia de infecciones graves o tumores que en la población general. En pacientes que reciben esta terapia y padecen una artritis reumatoide de base, sí se ha observado una incidencia mayor de la esperada en el desarrollo de linfomas; sin embargo, debemos recordar que en este grupo poblacional la aparición de estas neoplasias hematológicas es mayor que en la población de referencia, aunque no hayan recibido etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco apareció ninguna neoplasia entre el grupo de pacientes que tratamos con etanercept. Aunque es cierto que el período de seguimiento transcurrido hasta el momento es, tal vez, insuficiente para poder haber desarrollado alguna complicación oncológica.</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado anteriormente, el carácter retrospectivo del estudio y la elaboración poco exhaustiva de las historias clínicas en la práctica diaria provocan ciertas limitaciones a la hora de analizar y comparar los resultados del tratamiento. Por ello queremos resaltar la necesidad de protocolizar las visitas de los pacientes afectos de psoriasis, incluyendo en cada visita parámetros como el PASI o índices de calidad de vida, y recogiendo cuidadosamente las posibles incidencias que se desarrollen a lo largo de las distintas terapias que realicen estos enfermos, con el fin de poder ofrecer, posteriormente, toda esta información de manera concisa y ordenada, lo que repercutirá positivamente en la asistencia, el seguimiento y la evolución de los pacientes, y permitirá la extrapolación y la comparación de los resultados.</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que es clara la necesidad de un sistema central de información y comunicación de los casos de pacientes tratados con terapias biológicas en el ámbito estatal, lo cual permitirá comprender mejor los perfiles de seguridad y el manejo de estos pacientes, así como el análisis de los datos de manera global y a largo plazo. En este sentido habría sido creado BIOBADADERM, un registro de acontecimientos adversos a nivel nacional, avalado por la Academia y presentado en el pasado Congreso Nacional de Granada, que pretende ayudar a evaluar la seguridad a largo plazo de las terapias biológicas en las enfermedades dermatológicas.</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Conflicto de intereses</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97487" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84642" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97486" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84643" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] ] ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-02-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84642" "palabras" => array:4 [ 0 => "psoriasis" 1 => "tratamiento sistémico" 2 => "terapia biológica" 3 => "etanercept" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84643" "palabras" => array:4 [ 0 => "psoriasis" 1 => "systemic therapy" 2 => "biologic therapy" 3 => "etanercept" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Etanercept es uno de los nuevos fármacos biológicos surgidos para el tratamiento de la psoriasis. Ha demostrado ser una opción eficaz en un alto porcentaje de pacientes, provocando mejoras en el Pasi (<span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Assessment and Severity Index</span>) que se mantienen en el tiempo. Además, resulta igualmente adecuado para el control de la artritis psoriásica. Por otra parte, el perfil de seguridad es excelente, con una toxicidad órgano específica mucho menor que los fármacos clásicos y la aparición de escasos efectos secundarios. Muchos de los datos publicados hasta el momento proceden de los distintos estudios clínicos que se han realizado con esta medicación, pero se necesitan trabajos que reflejen la experiencia en la práctica clínica diaria con el manejo de esta terapia en condiciones normales.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional, retrospectivo, en el que se recogen los 36 pacientes con psoriasis a los que administramos etanercept durante el período de tiempo comprendido entre marzo de 2004 y marzo de 2006. Exponemos la experiencia de nuestro centro en la utilización de este fármaco, con la evolución clínica y los problemas a los que nos hemos enfrentado.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El PASI se evaluó antes de comenzar el tratamiento y a los tres y seis meses de seguimiento de los pacientes. A los tres meses de tratamiento 13 de los pacientes (36,11 %) habían alcanzado el PASI 50, y 16 pacientes (44,44 %) habían alcanzado el PASI 75. Dos de los pacientes (5,56 %) experimentaron una mejoría de su psoriasis, sin alcanzar el PASI 50, y sólo 4 pacientes (11,11 %) no mostraron mejoría clínica o incluso empeoraron. A los 6 meses se observó un aumento de la eficacia, con 27 pacientes (75 %) que alcanzaron el PASI 75 y 6 pacientes (16,67 %) que llegaron a obtener el PASI 50, 2 pacientes (5,56 %) no mostraron ningún beneficio tras la terapia. A los 6 meses 13 de los pacientes (36,1 %) habían alcanzado el PASI 90. En ninguno de los casos se presentaron acontecimientos adversos de importancia que obligaran a suspender el tratamiento. Once de los pacientes siguen en tratamiento con etanercept en el momento actual, ya que se ha mantenido la eficacia y no han presentado efectos adversos importantes.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exponemos nuestra experiencia clínica con la utilización de etanercept para el tratamiento de la psoriasis en placas, con un perfil muy favorable de eficacia y seguridad. Proponemos la estandarización de la visita clínica al paciente con psoriasis, con recogida exhaustiva de datos en cada visita y la creación de un sistema nacional de registro de datos de pacientes con tratamientos biológicos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Etanercept is one of the new biologic agents available for treating psoriasis. It has proved an effective option in a high percentage of patients, leading to sustained improvements in the psoriasis area severity index (PASI). Likewise, it is effective at controlling psoriatic arthritis, and its safety profile is excellent, with a much lower specific organ toxicity than traditional drugs and few side effects. Many of the data published to date are derived from clinical trials with this medication, but further studies are needed on the use of this therapy to manage patients in daily clinical practice.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This was a retrospective observational study of 36 patients with psoriasis who received etanercept between March 2004 and March 2006. We describe the experience of using this agent at our hospital, with the clinical outcomes and the problems we have faced.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The PASI score was assessed before treatment and at 3 and 6 months of patient follow-up. After 3 months of treatment, 13 patients (36.11 %) had achieved a 50 % improvement in PASI score (PASI<span class="elsevierStyleInf">50</span>), and 16 patients (44 %) had achieved a 75 % improvement (PASI<span class="elsevierStyleInf">75</span>). Two of the patients (5.56 %) experienced an improvement in their disease without reaching PASI<span class="elsevierStyleInf">50</span> and only 4 patients (11.11 %) did not show clinical improvement or deteriorated. After 6 months, efficacy improved, with 27 patients (75 %) achieving PASI<span class="elsevierStyleInf">75</span>, 6 patients (16.67 %) achieving PASI<span class="elsevierStyleInf">50</span>, and 2 patients (5.56 %) showing no benefit from treatment. After 6 months, 13 of the patients (36.1 %) had achieved a 90 % improvement in PASI score. No adverse events of sufficient significance to warrant discontinuation of treatment were reported. At present, 11 of the patients remain on etanercept treatment as efficacy has been sustained and they have not experienced any adverse events of note.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our clinical experience with the use of etanercept for treating plaque psoriasis shows a favorable efficacy and safety profile. We propose a standardized procedure for consultations with psoriasis patients involving extensive data collection on each visit and the creation of a national surveillance system for patients under treatment with biologic agents.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 682 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 78868 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gráfica que muestra los valores máximo, mínimo y la media del PASI <span class="elsevierStyleItalic">(Psoriasis Assessment and Severity Index)</span> antes de comenzar el tratamiento. Del análisis estadístico se desprende la gran heterogeneidad de la clínica de los pacientes incluidos en el estudio. DE: desviación estándar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 682 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 77861 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución del PASI <span class="elsevierStyleItalic">(Psoriasis Assessment and Severity Index)</span> máximo, mínimo y la media a los 6 meses de tratamiento. Vemos cómo tras la terapia los valores han disminuido considerablemente y cómo la muestra se ha homogeneizado, convergiendo y descendiendo los valores del PASI. DE: desviación estándar.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 678 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 84519 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de la media de los valores del PASI <span class="elsevierStyleItalic">(Psoriasis Assessment and Severity Index)</span> durante el tratamiento con etanercept.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G. Krueger" 1 => "J. Koo" 2 => "L. Lebwohl" 3 => "A. Menter" 4 => "R.S. Stern" 5 => "T. Rolstad" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2001" "volumen" => "137" "paginaInicial" => "280" "paginaFinal" => "284" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11255325" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1542356510002521" "estado" => "S300" "issn" => "15423565" ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of psoriasis in Spain Epiderma Project: phase I" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Ferrándiz" 1 => "X. Bordas" 2 => "V. García-Patos" 3 => "S. Puig" 4 => "R. Pujol" 5 => "A. Smandía" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol" "fecha" => "2001" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "20" "paginaFinal" => "23" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11451315" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effects of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.Y. Finlay" 1 => "B.C. Coles" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "1995" "volumen" => "132" "paginaInicial" => "236" "paginaFinal" => "244" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7888360" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S159086581100051X" "estado" => "S300" "issn" => "15908658" ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis: immunopathogenesis and evolving immunomodulators and systemic therapies. US experiences" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "T. Kormeili" 1 => "N.J. Lowe" 2 => "P.S. Yamauchi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2004.06269.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2004" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "15" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15548171" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bb0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "British Association of Dermatologists guidelines for use of biological interventions in psoriasis 2005" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.H. Smith" 1 => "A.V. Anstey" 2 => "J.N. Barker" 3 => "A.D. Burden" 4 => "R.J. Chalmers" 5 => "D. Chandler" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2005.06893.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "153" "paginaInicial" => "486" "paginaFinal" => "497" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16120132" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bb0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The immunology of psoriasis and biologic immunotherapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.L. Mehlis" 1 => "K.B. Gordon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "S44" "paginaFinal" => "S50" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12894125" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0016508508002321" "estado" => "S300" "issn" => "00165085" ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bb0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Etanercept. Estructura química, farmacocinética y mecanismo de acción" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.L. López Estebaranz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2005" "volumen" => "96" "numero" => "Supl 3" "paginaInicial" => "2" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bb0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Correlated increases of tumor necrosis factor-α, interleukin-6 and granulocyte monocyte-colony stimulating factor levels in suction blister fluids and sera of psoriasic patients: relationships with disease severity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Bonifati" 1 => "M. Carducci" 2 => "P. Cordiali Fei" 3 => "E. Trento" 4 => "G. Sacerdoti" 5 => "M. Fazio" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Dermatol" "fecha" => "1994" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "383" "paginaFinal" => "387" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7955493" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1542356510005434" "estado" => "S300" "issn" => "15423565" ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bb0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Eficacia clínica del etanercept en psoriais y artritis psoriásica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. Herrera Ceballos" 1 => "S. Habicheyn" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2005" "volumen" => "96" "numero" => "Supl 3" "paginaInicial" => "10" "paginaFinal" => "24" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0016510708031738" "estado" => "S300" "issn" => "00165107" ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bb0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Seguridad de etanercept" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "V. García-Patos Briones" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2005" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "S25" "paginaFinal" => "S32" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bb0055" "etiqueta" => "11." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento de la psoriasis refractaria con etanercept" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Mahiques Santos" 1 => "T. Martínez Menchón" 2 => "J.L. Sánchez Carazo" 3 => "A. Pérez-Ferriols" 4 => "C.J. Soriano Navarro" 5 => "J.M. Fortea Baixauli" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2005" "volumen" => "125" "paginaInicial" => "371" "paginaFinal" => "373" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bb0060" "etiqueta" => "12." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Terapia biológica y psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Gamo" 1 => "J.L. López-Estebaranz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2006" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "17" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540046" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bb0065" "etiqueta" => "13." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of rheumatoid arthritis with tumor necrosis factor inhibitors may predispose to significant increase in tuberculosis risk: a multicentric active-surveillance report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.J. Gómez-Reino" 1 => "L. Carmona" 2 => "V.R. Valverde" 3 => "E.M. Mola" 4 => "M.D. Montero" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.11137" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2003" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "2122" "paginaFinal" => "2127" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12905464" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00017310/0000009900000007/v1_201304241511/S0001731008747392/v1_201304241511/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6163" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000009900000007/v1_201304241511/S0001731008747392/v1_201304241511/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731008747392?idApp=UINPBA000044" "pdfAlternativo" => array:1 [ 0 => array:3 [ "idioma" => "en" "documentoPdf" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/file/00017310/addon/S0001731008747392/S300/en/103v99n07a13125018pdf001_2.pdf" "portada" => "103v99n07a13125018pdf001_2.png" ] ] ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 7 | 22 |
| 2024 Octubre | 95 | 32 | 127 |
| 2024 Septiembre | 128 | 20 | 148 |
| 2024 Agosto | 150 | 52 | 202 |
| 2024 Julio | 124 | 25 | 149 |
| 2024 Junio | 131 | 30 | 161 |
| 2024 Mayo | 133 | 29 | 162 |
| 2024 Abril | 114 | 19 | 133 |
| 2024 Marzo | 105 | 26 | 131 |
| 2024 Febrero | 120 | 30 | 150 |
| 2024 Enero | 179 | 30 | 209 |
| 2023 Diciembre | 111 | 9 | 120 |
| 2023 Noviembre | 126 | 31 | 157 |
| 2023 Octubre | 124 | 13 | 137 |
| 2023 Septiembre | 130 | 21 | 151 |
| 2023 Agosto | 100 | 15 | 115 |
| 2023 Julio | 120 | 35 | 155 |
| 2023 Junio | 117 | 16 | 133 |
| 2023 Mayo | 52 | 9 | 61 |
| 2023 Abril | 67 | 11 | 78 |
| 2023 Marzo | 83 | 36 | 119 |
| 2023 Febrero | 84 | 20 | 104 |
| 2023 Enero | 89 | 28 | 117 |
| 2022 Diciembre | 71 | 24 | 95 |
| 2022 Noviembre | 93 | 28 | 121 |
| 2022 Octubre | 88 | 37 | 125 |
| 2022 Septiembre | 68 | 40 | 108 |
| 2022 Agosto | 92 | 29 | 121 |
| 2022 Julio | 99 | 42 | 141 |
| 2022 Junio | 98 | 23 | 121 |
| 2022 Mayo | 115 | 28 | 143 |
| 2022 Abril | 90 | 55 | 145 |
| 2022 Marzo | 85 | 41 | 126 |
| 2022 Febrero | 70 | 29 | 99 |
| 2022 Enero | 83 | 39 | 122 |
| 2021 Diciembre | 72 | 43 | 115 |
| 2021 Noviembre | 75 | 37 | 112 |
| 2021 Octubre | 94 | 45 | 139 |
| 2021 Septiembre | 76 | 54 | 130 |
| 2021 Agosto | 76 | 20 | 96 |
| 2021 Julio | 56 | 34 | 90 |
| 2021 Junio | 94 | 27 | 121 |
| 2021 Mayo | 91 | 48 | 139 |
| 2021 Abril | 197 | 69 | 266 |
| 2021 Marzo | 113 | 42 | 155 |
| 2021 Febrero | 86 | 19 | 105 |
| 2021 Enero | 61 | 18 | 79 |
| 2020 Diciembre | 66 | 19 | 85 |
| 2020 Noviembre | 54 | 17 | 71 |
| 2020 Octubre | 67 | 9 | 76 |
| 2020 Septiembre | 53 | 10 | 63 |
| 2020 Agosto | 72 | 20 | 92 |
| 2020 Julio | 72 | 16 | 88 |
| 2020 Junio | 117 | 28 | 145 |
| 2020 Mayo | 97 | 29 | 126 |
| 2020 Abril | 61 | 16 | 77 |
| 2020 Marzo | 45 | 20 | 65 |
| 2020 Febrero | 12 | 1 | 13 |
| 2019 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Noviembre | 6 | 3 | 9 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 49 | 5 | 54 |
| 2018 Enero | 61 | 7 | 68 |
| 2017 Diciembre | 75 | 7 | 82 |
| 2017 Noviembre | 88 | 5 | 93 |
| 2017 Octubre | 60 | 7 | 67 |
| 2017 Septiembre | 41 | 5 | 46 |
| 2017 Agosto | 28 | 4 | 32 |
| 2017 Julio | 39 | 2 | 41 |
| 2017 Junio | 33 | 4 | 37 |
| 2017 Mayo | 20 | 4 | 24 |
| 2017 Abril | 15 | 4 | 19 |
| 2017 Marzo | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Febrero | 16 | 4 | 20 |
| 2017 Enero | 16 | 5 | 21 |
| 2016 Diciembre | 30 | 5 | 35 |
| 2016 Noviembre | 43 | 4 | 47 |
| 2016 Octubre | 41 | 7 | 48 |
| 2016 Septiembre | 39 | 10 | 49 |
| 2016 Agosto | 24 | 11 | 35 |
| 2016 Julio | 21 | 4 | 25 |
| 2016 Junio | 10 | 4 | 14 |
| 2016 Mayo | 11 | 10 | 21 |
| 2016 Abril | 4 | 4 | 8 |
| 2016 Marzo | 9 | 2 | 11 |
| 2016 Febrero | 6 | 3 | 9 |
| 2016 Enero | 7 | 18 | 25 |
| 2015 Diciembre | 5 | 7 | 12 |
| 2015 Noviembre | 10 | 12 | 22 |
| 2015 Octubre | 9 | 11 | 20 |
| 2015 Septiembre | 3 | 8 | 11 |
| 2015 Agosto | 12 | 6 | 18 |
| 2015 Julio | 71 | 1 | 72 |
| 2015 Junio | 82 | 6 | 88 |
| 2015 Mayo | 75 | 13 | 88 |
| 2015 Abril | 70 | 10 | 80 |
| 2015 Marzo | 61 | 8 | 69 |
| 2015 Febrero | 87 | 11 | 98 |
| 2015 Enero | 82 | 7 | 89 |
| 2014 Diciembre | 84 | 6 | 90 |
| 2014 Noviembre | 66 | 11 | 77 |
| 2014 Octubre | 86 | 8 | 94 |
| 2014 Septiembre | 82 | 11 | 93 |
| 2014 Agosto | 83 | 20 | 103 |
| 2014 Julio | 164 | 25 | 189 |
| 2014 Junio | 98 | 20 | 118 |
| 2014 Mayo | 88 | 21 | 109 |
| 2014 Abril | 83 | 7 | 90 |
| 2014 Marzo | 72 | 18 | 90 |
| 2014 Febrero | 54 | 16 | 70 |
| 2014 Enero | 66 | 18 | 84 |
| 2013 Diciembre | 74 | 17 | 91 |
| 2013 Noviembre | 49 | 19 | 68 |
| 2013 Octubre | 75 | 27 | 102 |
| 2013 Septiembre | 59 | 21 | 80 |
| 2013 Agosto | 58 | 31 | 89 |
| 2013 Julio | 62 | 24 | 86 |
| 2013 Junio | 47 | 36 | 83 |
| 2013 Mayo | 47 | 35 | 82 |
| 2013 Abril | 50 | 21 | 71 |
| 2013 Marzo | 44 | 13 | 57 |
| 2013 Febrero | 86 | 8 | 94 |
| 2013 Enero | 53 | 8 | 61 |
| 2012 Diciembre | 25 | 9 | 34 |
| 2012 Noviembre | 19 | 5 | 24 |
| 2012 Octubre | 19 | 8 | 27 |
| 2012 Septiembre | 8 | 3 | 11 |
| 2012 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2011 Febrero | 27 | 0 | 27 |
| 2011 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Diciembre | 33 | 0 | 33 |
| 2010 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Octubre | 19 | 0 | 19 |
| 2010 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2010 Agosto | 23 | 0 | 23 |
| 2010 Julio | 21 | 0 | 21 |
| 2010 Junio | 40 | 0 | 40 |
| 2010 Mayo | 42 | 0 | 42 |
| 2010 Abril | 52 | 0 | 52 |
| 2010 Marzo | 49 | 0 | 49 |
| 2010 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Diciembre | 16 | 0 | 16 |
| 2009 Noviembre | 31 | 0 | 31 |
| 2009 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2009 Septiembre | 29 | 0 | 29 |
| 2009 Agosto | 25 | 0 | 25 |
| 2009 Julio | 16 | 0 | 16 |
| 2009 Junio | 24 | 0 | 24 |
| 2009 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2009 Abril | 27 | 0 | 27 |
| 2009 Marzo | 19 | 0 | 19 |
| 2009 Febrero | 11 | 0 | 11 |
| 2009 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2008 Noviembre | 21 | 0 | 21 |
| 2008 Octubre | 60 | 0 | 60 |
| 2008 Septiembre | 75 | 0 | 75 |
| 2008 Agosto | 100 | 0 | 100 |
| 2008 Julio | 2 | 0 | 2 |
Mostrar todo
