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La proporci&#243;n de pacientes con tumores seb&#225;ceos que desarrolla una neoplasia visceral var&#237;a seg&#250;n las diferentes series entre un 13&#44;9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y un 42&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los a&#241;os 80 aparecieron casos de SMT en familias diagnosticadas de s&#237;ndrome de c&#225;ncer de colon hereditario no polip&#243;sico o s&#237;ndrome de Lynch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Posteriormente se comprob&#243; que el SMT y el s&#237;ndrome de Lynch compart&#237;an el mismo defecto gen&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> en unas prote&#237;nas que se encargan de reparar los desapareamientos de nucle&#243;tidos en el ADN&#44; por eso actualmente se considera el SMT como una forma cl&#237;nica del s&#237;ndrome de Lynch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La sospecha de s&#237;ndrome de Lynch se establece a partir de unos criterios cl&#237;nicos que eval&#250;an los antecedentes personales y familiares de neoplasias&#44; y que se conocen como criterios de Amsterdam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> y de Bethesda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes los tumores viscerales se localizan&#44; sobre todo&#44; en el colon&#44; pero tambi&#233;n en el endometrio&#44; el ovario&#44; el est&#243;mago&#44; el intestino delgado&#44; el ur&#233;ter&#44; la pelvis renal y el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otras caracter&#237;sticas del SMT son la presencia de tumores m&#250;ltiples&#44; su presentaci&#243;n a una edad m&#225;s temprana y&#44; en algunos casos&#44; un mejor pron&#243;stico que cuando esos mismos tumores aparecen de forma espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es revisar el diagn&#243;stico y el seguimiento de una serie de pacientes con tumores seb&#225;ceos para comprobar cu&#225;ntos de ellos cumpl&#237;an criterios de SMT&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en la base de datos de dermatopatolog&#237;a del Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital General Universitario de Valencia entre los a&#241;os 1990 y 2005&#44; utilizando los t&#233;rminos adenoma seb&#225;ceo&#44; epitelioma seb&#225;ceo&#44; carcinoma basocelular con diferenciaci&#243;n seb&#225;cea&#44; se- baceoma y carcinoma seb&#225;ceo&#46; Excluimos de la b&#250;squeda otras neoplasias seb&#225;ceas no relacionadas con el SMT como la hiperplasia seb&#225;cea&#44; el nevus seb&#225;ceo de Jadassohn o las neoplasias mixtas de diferenciaci&#243;n seb&#225;cea y apocrina&#46; Las biopsias se revisaron para confirmar el diagn&#243;stico&#44; buscando signos de diferenciaci&#243;n seb&#225;cea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41; y seleccionando aquellas biopsias con datos inequ&#237;vocos de tumor seb&#225;ceo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisamos las historias cl&#237;nicas de los pacientes seleccionados&#44; buscando datos sobre la historia familiar y personal de c&#225;ncer que fueran compatibles con los criterios de Amsterdam o de Bethesda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n buscamos datos sobre las exploraciones complementarias realizadas en cada caso y la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; En los casos en los que no hab&#237;a datos en la historia cl&#237;nica llamamos al paciente por tel&#233;fono&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Resultados</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 1990 y 2005 encontramos 20 pacientes con tumores seb&#225;ceos&#59; sin embargo&#44; al revisar la histolog&#237;a&#44; s&#243;lo 12 pacientes ten&#237;an criterios histol&#243;gicos claros de tumor seb&#225;ceo&#46; En los otros 8 pacientes las biopsias correspond&#237;an a otro tipo de tumores no relacionados con el SMT&#44; los datos correspondientes a estos pacientes aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46; En dos casos &#40;pacientes d y e&#41;&#44; las biopsias eran parciales&#44; y cuando se extirparon por completo el diagn&#243;stico coincide con el nuestro&#46; En este grupo de pacientes tambi&#233;n revisamos las historias cl&#237;nicas y encontramos que cuatro de ellos &#40;pacientes a&#44; b&#44; c y g&#41; hab&#237;an sido sometidos a exploraciones complementarias para descartar la presencia de neoplasias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los pacientes con tumores seb&#225;ceos confirmados aparecen recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#46; Se trata de 6 hombres y 6 mujeres con una edad media de 68 a&#241;os&#46; La mayor&#237;a de los tumores seb&#225;ceos corresponden a adenomas seb&#225;ceos y s&#243;lo un caso &#40;paciente 6&#41; tiene tumores m&#250;ltiples&#46; En dos casos &#40;pacientes 7 y 10&#41;&#44; los pacientes fueron vistos en un ambulatorio externo y no fueron remitidos posteriormente al hospital&#44; por lo que no sabemos cu&#225;l fue su evoluci&#243;n&#44; ni las exploraciones complementarias que se realizaron&#46; En otro caso &#40;paciente 2&#41;&#44; no hab&#237;a ning&#250;n tel&#233;fono de contacto&#44; por lo que tampoco pudimos saber la evoluci&#243;n&#44; ni si exist&#237;an antecedentes familiares o personales de c&#225;ncer&#44; ya que &#233;stos no se hab&#237;an recogido en la historia&#46; Otros tres pacientes &#40;pacientes 4&#44; 5 y 11&#41;&#44; no ten&#237;an datos en la historia cl&#237;nica sobre los antecedentes personales o familiares de c&#225;ncer&#59; sin embargo&#44; en estos tres casos pudimos localizar a los pacientes por tel&#233;fono y comprobamos que no cumpl&#237;an los criterios diagn&#243;sticos de s&#237;ndrome de Lynch&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron exploraciones complementarias para descartar neoplasias en 6 de los 12 pacientes &#40;pacientes 1&#44; 3&#44; 5&#44; 6&#44; 9 y 12&#41;&#46; En dos casos &#40;pacientes 4 y 8&#41;&#44; los pacientes rechazaron la realizaci&#243;n de exploraciones complementarias&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de los pacientes no se especifica la raz&#243;n por la que no se realizan las exploraciones &#40;pacientes 2 y 11&#41;&#44; o bien no hay datos sobre los pacientes &#40;pacientes 7 y 10&#41;&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo hab&#237;a antecedentes familiares de c&#225;ncer en dos pacientes &#40;pacientes 6 y 12&#41; que pertenec&#237;an a una misma familia&#44; con una historia familiar que adem&#225;s cumpl&#237;a los criterios de Amsterdam y que exponemos a continuaci&#243;n con m&#225;s detalle&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Pacientes 6 y 12</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente 6 acudi&#243; a la consulta&#44; en septiembre de 1998&#44; por una peque&#241;a p&#225;pula erosionada de color amarillento en la mejilla derecha&#44; que fue diagnosticada cl&#237;nicamente de carcinoma basocelular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el an&#225;lisis histopatol&#243;gico de la lesi&#243;n&#44; se observ&#243; una neoplasia localizada en la dermis superficial&#44; formada en su mayor&#237;a por sebocitos maduros que se agrupan de una forma desorganizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; que se diagnostic&#243; de adenoma seb&#225;ceo&#46; La historia familiar ten&#237;a varios casos de c&#225;ncer de colon y endometrio en familiares de primer y segundo grado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41; y cumpl&#237;a los criterios de Amsterdam&#46; La paciente se someti&#243; a un programa de cribado para el c&#225;ncer de colon&#44; con colonoscopias y exploraciones ginecol&#243;gicas bianuales&#46; Durante la realizaci&#243;n de la primera exploraci&#243;n ginecol&#243;gica&#44; en enero de 1999&#44; se detect&#243; una neoplasia de endometrio que fue intervenida ese a&#241;o mediante una histerectom&#237;a con doble anexectom&#237;a&#46; Sus familiares de primer grado se sometieron tambi&#233;n a un programa de cribado&#44; aunque uno de sus hermanos lo rechaz&#243;&#46; Durante el seguimiento de la familia&#44; su hija &#40;paciente 12&#59; paciente III&#58; 2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41; present&#243; una lesi&#243;n en la nariz cl&#237;nicamente parecida a la de su madre&#44; pero m&#225;s peque&#241;a&#44; que fue extirpada en 2004 con 28 a&#241;os de edad&#46; La biopsia de la lesi&#243;n mostr&#243; unos n&#243;dulos mal delimitados localizados en la dermis media&#44; formados en su mayor&#237;a por sebocitos maduros y sin conexi&#243;n con un infund&#237;bulo en los cortes seriados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; que tambi&#233;n fueron diagnosticados como adenoma seb&#225;ceo&#46; Ese a&#241;o la familia fue remitida a un centro de referencia para realizar un estudio gen&#233;tico&#44; detect&#225;ndose una deleci&#243;n en los exones 1 y 2 del gen MSH2 en la paciente 6 y en sus dos hijos&#44; aunque uno de ellos no hab&#237;a presentado tumores en el momento de hacerse las pruebas &#40;paciente III&#58;1&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Dos de sus hermanos rechazaron hacerse las pruebas&#46; No tenemos informaci&#243;n sobre el resto de sus familiares&#44; porque el seguimiento se realizaba en otros centros&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Discusi&#243;n</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso en el diagn&#243;stico del SMT es el hallazgo histopatol&#243;gico de un tumor seb&#225;ceo relacionado con este s&#237;ndrome&#46; Dentro de este grupo de tumores no se incluyen tumores como la hiperplasia seb&#225;cea&#44; el nevus seb&#225;ceo y otras neoplasias que derivan de la unidad fol&#237;culo-seb&#225;ceo-apocrina&#44; que pueden presentar diferenciaci&#243;n seb&#225;cea de forma focal&#46; El diagn&#243;stico diferencial tambi&#233;n incluye otras lesiones que presenten c&#233;lulas claras&#44; como el carcinoma basocelular de c&#233;lulas claras&#44; el carcinoma espinocelular de c&#233;lulas claras&#44; la enfermedad de Paget&#44; la enfermedad de Bowen pagetoide&#44; el hidroadenocarcinoma de c&#233;lulas claras&#44; el carcinoma siringoide de c&#233;lulas claras o las met&#225;stasis cut&#225;neas de un carcinoma renal&#46; Ese diagn&#243;stico diferencial puede ser complicado&#44; de hecho en nuestra serie de pacientes una proporci&#243;n importante &#40;40 &#37;&#41; corresponde a otros tumores de c&#233;lulas claras o a hiperplasias seb&#225;ceas&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las causas que puede haber influido en la mala interpretaci&#243;n de estas biopsias es la utilizaci&#243;n de conceptos mal definidos como el de carcinoma basocelular de diferenciaci&#243;n seb&#225;cea&#46; Para algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los casos descritos corresponden a carcinomas basocelulares de c&#233;lulas claras&#44; como en nuestra serie &#40;paciente g&#41;&#44; o a gl&#225;ndulas seb&#225;ceas atrapadas por el crecimiento del tumor&#46; Una forma de evitar confusiones ser&#237;a usar conceptos que unifiquen los diferentes nombres usados en los tumores seb&#225;ceos en entidades bien definidas&#44; como el concepto de sebomatricoma planteado por S&#225;nchez Yus et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y que englobar&#237;a a todos los tumores benignos con diferenciaci&#243;n seb&#225;cea&#46; Otros autores&#44; como Sim&#243;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; tambi&#233;n apoyan el uso de este t&#233;rmino&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor que puede influir en el diagn&#243;stico err&#243;neo es que la biopsia sea peque&#241;a o est&#233; artefactada&#44; como en dos de nuestros casos &#40;pacientes d y e&#41;&#44; en los que al extirpar el tumor de forma completa se lleg&#243; al diagn&#243;stico correcto&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de hacer un diagn&#243;stico histol&#243;gico de tumor seb&#225;ceo hay que tener en cuenta que esto puede implicar la realizaci&#243;n de exploraciones complementarias para descartar neoplasias internas&#44; como fue el caso de cuatro de nuestros pacientes &#40;pacientes a&#44; b&#44; c y g&#41;&#44; con el consiguiente gasto innecesario y el estr&#233;s emocional que para los pacientes conlleva la posibilidad de tener una neoplasia oculta&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la histolog&#237;a&#44; el siguiente paso es la realizaci&#243;n de una historia cl&#237;nica exhaustiva buscando antecedentes familiares y personales de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19</span></a> que sean compatibles con los criterios de Amsterdam o de Bethesda&#46; En nuestra serie de pacientes con tumores seb&#225;ceos&#44; s&#243;lo el 50 &#37; de los casos ten&#237;a registrado en la historia cl&#237;nica los antecedentes familiares o personales de c&#225;ncer&#46; Esto puede deberse a que las historias estaban mal cumplimentadas o a que se desconoc&#237;an las implicaciones cl&#237;nicas que ten&#237;a el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico&#46; Por eso&#44; adem&#225;s de las historias cl&#237;nicas&#44; nos pusimos en contacto por tel&#233;fono con los pacientes para comprobar sus antecedentes&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">-</span>Encontramos que s&#243;lo dos de nueve pacientes &#40;pacientes 6 y 12&#44; 22&#44;2 &#37;&#41;&#44; que pertenec&#237;an a una misma familia&#44; ten&#237;an unos antecedentes sugestivos de s&#237;ndrome de Lynch&#46; Aunque nuestra serie es muy peque&#241;a&#44; esta proporci&#243;n es similar a la comunicada en un art&#237;culo reciente de Ponti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en la que encuentran criterios de SMT en 5 de 36 pacientes con neoplasias seb&#225;ceas &#40;13&#44;9 &#37;&#41; y es significativamente menor que la de otra serie publicada por Finan y Conolly<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en los a&#241;os 80&#44; en la que encuentran estos criterios en 25 de 59 pacientes &#40;42 &#37;&#41;&#46; Esta diferencia se puede deber a que Finan y Conolly incluyen en su serie pacientes con entidades confusas&#44; como el carcinoma basocelular de diferenciaci&#243;n seb&#225;cea &#40;2 pacientes&#41;&#44; o pacientes que presentan lesiones<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#171;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>adenomatosas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#187;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;sic&#41; con caracter&#237;sticas de hiperplasia seb&#225;cea&#44; epitelioma o perlas c&#243;rneas &#40;9 pacientes&#41;&#44; por lo que es probable que alguno de esos pacientes no tuviese un tumor seb&#225;ceo relacionado con el SMT&#44; y los resultados que encontraron no sean v&#225;lidos&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n hay que tener en cuenta las limitaciones de nuestro estudio&#44; ya que la muestra es peque&#241;a y pertenece a un &#250;nico centro&#44; lo que impide tener datos suficientemente precisos de la incidencia&#46; Adem&#225;s&#44; al ser un estudio retrospectivo y no tener todos los pacientes un seguimiento homog&#233;neo&#44; la incidencia de los tumores puede estar subestimada&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rbol geneal&#243;gico de la familia de nuestro estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41; cumple los criterios de Amsterdam II y es un claro ejemplo de enfermedad autos&#243;mica dominante con expresi&#243;n variable y penetrancia incompleta&#46; La expresi&#243;n variable se refiere a la diferente expresi&#243;n que tiene un mismo defecto gen&#233;tico en diferentes individuos&#59; por ejemplo&#44; s&#243;lo nuestras dos pacientes tienen tumores seb&#225;ceos&#44; mientras que el resto de los familiares enfermos presenta otro tipo de neoplasias&#46; La penetrancia incompleta se refiere a que no todos los individuos que heredan el gen van a desarrollar la enfermedad&#44; el mejor ejemplo de esta caracter&#237;stica es uno de los miembros de la familia &#40;II&#58;8&#41;&#46; Mientras que uno de sus hijos &#40;III&#58;8&#41; y su padre &#40;I&#58;3&#41; han tenido c&#225;ncer de colon&#44; &#233;l no presentaba la enfermedad&#46; Esto se debe a que estos individuos son heterocigotos para la mutaci&#243;n&#44; y conservan una copia sana del gen afecto&#44; factores ambientales hacen que esa copia no se exprese y no se desarrolle la neoplasia&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones los antecedentes familiares no pueden ser valorados&#44; como por ejemplo en caso de adopci&#243;n&#44; falsa paternidad&#44; desconocimiento de las causas de muerte en la familia&#44; por la penetrancia incompleta en familias peque&#241;as o en el caso de mutaciones <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">20</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> por lo que la ausencia de antecedentes familiares no descarta del todo la presencia de una mutaci&#243;n en las prote&#237;nas reparadoras del ADN&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para descartar esa mutaci&#243;n los protocolos m&#225;s recientes recomiendan determinar la inestabilidad de microsat&#233;lites en los tumores del paciente o de sus familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19</span></a>&#46; Los microsat&#233;lites son secuencias repetitivas de dinucle&#243;tidos&#44; trinucle&#243;tidos o tetranucle&#243;tidos distribuidos en el genoma&#44; que se alteran de forma significativa cuando los genes encargados de reparar los desapareamientos no funcionan&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; puede ser m&#225;s pr&#225;ctico el uso de la inmunohistoqu&#237;mica para detectar la prote&#237;na deficiente&#44; ya que se ha demostrado una buena correlaci&#243;n entre la inestabilidad de microsat&#233;lites y la inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las dos prote&#237;nas que se alteran con mayor frecuencia son la MLH1 y&#44; sobre todo&#44; la MSH2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; como en nuestros casos&#44; aunque tambi&#233;n se han detectado casos asociados al gen MSH6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Existen reactivos para detectar estas tres prote&#237;nas mediante la inmunohistoqu&#237;mica&#44; en los pacientes afectos se observa una falta de tinci&#243;n de la prote&#237;na deficiente&#46; Si estas pruebas de cribaje muestran alteraciones se busca la mutaci&#243;n secuenciando el gen y&#44; si se encuentra&#44; entonces se examina a los familiares del paciente para detectar a los portadores y someterlos a un programa de cribado de c&#225;ncer&#46; El hecho de no encontrar una mutaci&#243;n no excluye totalmente a la familia&#44; ya que puede tener un defecto gen&#233;tico que no se ha detectado hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y si la historia cl&#237;nica es sugestiva&#44; el paciente y sus familiares de primer grado deber&#237;an someterse a programas de cribado de c&#225;ncer&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas t&#233;cnicas no estaban disponibles cuando se diagnosticaron nuestros pacientes&#44; por lo que para descartar la presencia de neoplasias asociadas se realizaron colonoscopias o enemas opacos en la mitad de nuestros casos&#44; en la mayor&#237;a de ellos de forma puntual&#46; Teniendo en cuenta que hasta en un 22 &#37; de los casos de SMT la neoplasia interna asociada aparece despu&#233;s de la detecci&#243;n del tumor seb&#225;ceo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; es probable que alguno de nuestros casos pudiese desarrollar un tumor a&#241;os despu&#233;s de la realizaci&#243;n puntual de la colonoscopia o el enema opaco&#44; ya que el seguimiento fue irregular y en alg&#250;n caso el estudio fue incompleto&#46; No obstante&#44; debido a la elevada edad media de nuestros pacientes &#40;68 a&#241;os&#41;&#44; esa probabilidad parece ser baja&#46; En nuestra serie s&#243;lo sometimos a un programa de cribado de c&#225;ncer de forma regular a los dos pacientes &#40;pacientes 6 y 12&#41; con antecedentes sugestivos de s&#237;ndrome de Lynch&#44; que adem&#225;s eran los m&#225;s j&#243;venes&#44; y aparte de sus familiares de primer grado&#44; el resto de los familiares estaban controlados en otros centros&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de cribado&#44; en el caso del s&#237;ndrome de Lynch&#44; incluyen la realizaci&#243;n de colonoscopias cada uno o dos a&#241;os&#44; empezando a partir de los 20&#8211;25 a&#241;os&#44; y en el caso de las mujeres exploraciones ginecol&#243;gicas con ecograf&#237;a transvaginal&#44; biopsia endometrial por aspirado y determinaciones de CA-125 en suero a partir de los 30 a&#241;os&#44; tambi&#233;n de forma anual&#46; La realizaci&#243;n de otras exploraciones depende de la historia familiar de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del SMT&#44; algunos autores han propuesto la realizaci&#243;n de mamograf&#237;as cada uno o dos a&#241;os&#44; empezando en el momento del diagn&#243;stico&#44; hasta los 50 a&#241;os&#44; y a partir de entonces cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;26</span></a>&#59; sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que el c&#225;ncer de mama&#44; como otros c&#225;nceres descritos en el SMT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24</span></a>&#44; no se ha podido relacionar con el s&#237;ndrome de Lynch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; por lo que su presentaci&#243;n en un paciente aislado puede ser incidental&#46; Tambi&#233;n se ha propuesto la realizaci&#243;n de una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; de abdomen y pelvis cada 2&#8211;5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; porque el 35 &#37; de los casos de tumores abdominales en el SMT corresponde a tumores distintos al c&#225;ncer de colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del dermat&#243;logo es fundamental en el diagn&#243;stico de estos pacientes&#46; Los datos de nuestra serie sugieren que en algunos casos se subestiman estas lesiones y no se tienen en cuenta los antecedentes familiares de c&#225;ncer ni se realizan exploraciones complementarias para descartar tumores&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas como la inestabilidad de microsat&#233;lites&#44; la inmunohistoqu&#237;mica y la secuenciaci&#243;n de los genes afectados permite establecer mejor el riesgo de estos pacientes de padecer un c&#225;ncer&#44; pero no sustituye a los datos que se obtienen de la historia cl&#237;nica&#46;</p><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Conflicto de intereses</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; C&#233;lulas con morfolog&#237;a de sebocitos similares a los de la gl&#225;ndula seb&#225;cea normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debe haber al menos tres parientes con c&#225;ncer colorrectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un familiar debe ser pariente en primer grado de los otros dos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos dos generaciones deben estar afectadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos un tumor debe ser diagnosticado antes de los 50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deber&#225; excluirse la poliposis adenomatosa familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de Amsterdam II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Igual que los criterios de Amsterdam I&#44; pero se incluyen pacientes con otros tumores asociados al SCCHNP &#40;endometrio&#44; ovario&#44; intestino delgado&#44; ur&#233;ter o pelvis renal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de Bethesda</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer colorrectal en un paciente menor de 50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de tumores colorrectales u otros tumores asociados al SCCHNP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005">&#42;</a>&#44; sincr&#243;nicos o metacr&#243;nicos independientemente de la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer colorrectal con una histolog&#237;a de c&#233;lulas en anillo de sello o mucinosa&#44; linfocitos infiltrando el tumor&#44; reacci&#243;n linfocitaria peritumoral <span class="elsevierStyleItalic">Crohn-like</span> o patr&#243;n de crecimiento medular en pacientes menores de 60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con c&#225;ncer colorrectal&#44; y un pariente de primer grado que presenta un tumor asociado al SCCHNP&#42;&#44; con uno de los tumores diagnosticados antes de los 50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con c&#225;ncer colorrectal con dos o m&#225;s parientes de primer o segundo grado con un tumor asociado al SCCHNP&#44; independientemente de la edad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1990&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epitelioma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espiroadenoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enema opaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1991&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperplasia seb&#225;cea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colonoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1992&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma epidermoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colonoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1992&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epitelioma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma epidermoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente e&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1993&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma espinocelular frente a carcinoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad de Bowen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente f&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidroadenocarcinoma apocrino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma basocelular con diferenciaci&#243;n seb&#225;cea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma basocelular de c&#233;lulas claras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enema opaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperplasia seb&#225;cea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AP de c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AF de c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exploraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1994&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colonoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colonoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma epidermoide cut&#225;neo &#40;2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sebaceoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enema opaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;colon y endometrio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colonoscopia Exploraci&#243;n ginecol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma de endometrio &#40;1999&#41;&#44; sebomatricoma &#40;2002&#41; Colonoscopia bianual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0015">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paciente 11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Adenoma seb&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sin complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;colon y endometrio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colonoscopia Exploraci&#243;n ginecol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hija de la paciente 6 Sin complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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