DERMATOLOGÍA PRÁCTICA
Utilidad de la simpatectomía videotoracoscópica bilateral en el tratamiento de la hiperhidrosis esencial
Usefulness of bilateral sympathectomy using video-assisted thorascopic surgery in the treatment of essential hyperhidrosis
C.E. García-Francoa,
, A. Españab
Autor para correspondencia
cegarciaf@unav.es
Correspondencia: Carlos E. García Franco. Departamento de Cirugía Torácica. Clínica Universitaria de Navarra. Avenida de Pío XII, 36. 31008 Pamplona. España.
Correspondencia: Carlos E. García Franco. Departamento de Cirugía Torácica. Clínica Universitaria de Navarra. Avenida de Pío XII, 36. 31008 Pamplona. España.
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Puede dividirse en primaria y secundaria. La hiperhidrosis primaria, también denominada idiopática o esencial, se caracteriza por presentar un aumento de la sudoración, de forma simétrica y bilateral, en determinadas áreas corporales: las axilas (hiperhidrosis axilar), las palmas de las manos (hiperhidrosis palmar), las plantas de los pies (hiperhidrosis plantar) y/o la región cráneo-facial (hiperhidrosis cráneo-facial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esto ocurre normalmente en sujetos sanos y jóvenes, y les produce un detrimento físico y psico-social que repercute muy negativamente en su calidad de vida. Conviene diferenciar este trastorno de lo que llamamos hiperhidrosis secundaria, que suele estar asociada a otras patologías: infecciosas, malignas, neuro-endocrinas y farmacológicas fundamentalmente.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia oscila entre el 1–3 % de la población, según el lugar geográfico donde se estudie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Este trastorno presenta una posible influencia hereditaria autosómica dominante, con una penetrancia variable, pero no se pueden excluir otras etiologías. Se suele iniciar en la infancia o adolescencia, pero a veces aparece en la edad adulta.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una afección benigna de etiología desconocida, que parece tener su origen en una hiperactividad del sistema nervioso autónomo simpático, como respuesta a los incrementos de temperatura corporal y a determinados estímulos emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Diagnóstico</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el diagnóstico de hiperhidrosis esencial se deben cumplir durante un mínimo de 6 meses consecutivos al menos dos de las características que figuran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente, en la práctica clínica habitual, no se realizan tests de cuantificación de la producción de sudor. No obstante, citamos varias técnicas que se pueden utilizar a este respecto, como son: a) test del almidón yodado (test de Minor)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>; b) sudorimetría dinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>, y c) test de sudor termorregulatorio (TST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Tratamiento</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Médico</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sales de aluminio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iontoforesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticolinérgicos: oxibutinina (5–15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día) y tolterodina (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alfa-2-agonista: clonidina (0,6-1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li></ul></p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Toxina botulínica</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso es eficaz en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar, con más del 90 % de eficacia a las 4 semanas de empezar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los resultados son algo peores en casos de hiperhidrosis palmar, y tiene poca utilidad en los casos de hiperhidrosis plantar o cráneo-facial.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inyecta de forma intradérmica en las áreas afectadas.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la región axilar se utilizan 50 U en cada axila diluidas en suero salino al 0,9 %. Se aplican múltiples inyecciones repartidas de forma uniforme (con una distancia entre cada una de ellas de 1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) a lo largo de toda el área afecta.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar previamente el test del almidón yodado, también llamado test de Minor, con el fin de determinar el área que presenta más sudoración (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs. 1 y 2</a>). Una vez finalizado el tratamiento se realizará de nuevo el test para evaluar su respuesta en dichas zonas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0015">figs. 3 y 4</a>). En la zona palmar se administran 100 U en cada mano.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción de la sudoración se empieza a notar en 2 o 4 días, y debería ser patente a las 2 semanas de la inyección. Suele ser necesario repetir la administración de estas inyecciones cada 4–17 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Quirúrgico</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema nervioso autónomo torácico consta de 10 a 12 ganglios paravertebrales, dentro de la fascia endotorácica, por debajo de la pleura. Los ganglios simpáticos están unidos entre sí por ramos interganglionares, formando un cordón blanco que recibe el nombre de cadena simpática. La interrupción de la conducción nerviosa de esta cadena simpática, ya sea mediante la resección de un fragmento de ésta (simpatectomía), mediante la electrocoagulación (simpaticolisis), o mediante la colocación de clips metálicos que la compriman es, en síntesis, lo que se consigue con el tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis esencial.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras intervenciones de las que se tiene constancia en la literatura corresponden a los años 20 del pasado siglo, y se llevaron a cabo mediante toracotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Evidentemente esta vía de abordaje se asociaba, especialmente en aquella época, a una elevada morbilidad, por lo que no se difundió.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los años 40 se llevaron a cabo las primeras simpatectomías mediante toracoscopia convencional, pero la técnica no tuvo aceptación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La introducción a finales de los años 80 de la videotoracoscopia y el desarrollo de la cirugía mínima invasiva contribuyeron a la difusión de la técnica denominada simpatectomía torácica endoscópica.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica consiste en la interrupción de la cadena simpática ganglionar torácica tras haber penetrado en el tórax por 1 o 2 pequeñas incisiones. Por estos orificios se introduce una óptica (preferiblemente de 5 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y el instrumental de trabajo para llevar a cabo la intervención. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>). Esta técnica es bilateral, y requiere del colapso del pulmón del lado que se va a intervenir para tener acceso a la cadena simpática de ese lado. Esta cadena corre paralela a la columna vertebral, sobre las articulaciones costotransverssas, y a medida que desciende va acercándose a la línea media. Se lleva a cabo la interrupción de la cadena simpática mediante la utilización del bisturí eléctrico, el bisturí ultrasónico o mediante clips. Una vez interrumpida ésta se producirá un incremento de la temperatura de la mano del paciente, que mediremos mediante un sensor que se sitúa en la eminencia tenar. Esto servirá para comprobar que se ha seccionado la cadena de forma correcta.</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso en cuanto a la zona exacta donde se debe interrumpir la cadena simpática. El nivel de interrupción de la cadena más utilizado para tratar la hiperhidrosis palmar ha sido T2-T4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se ha relacionado la sección de varias estaciones ganglionares con un aumento de la sudoración compensatoria, por lo que la mayoría de los autores emplean la interrupción de la cadena en T2-T3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>. Hay otros que prefieren seccionar la cadena a nivel de T3-T4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,12,13</span></a> por ese mismo motivo. Hay incluso quien aboga por la simpaticolisis a nivel de T2 exclusivamente para paliar la hiperhidrosis palmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la interrupción de la cadena igualmente se tiene en cuenta el territorio afectado por la hipersudoración. En los casos de hiperhidrosis palmar y axilar se suele ser más extenso en la resección (T2-T4 o T3-T5) que en casos de hiperhidrosis palmar pura (T2-T3 o T3-T4)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,9,11</span></a>. Hay autores que abogan por interrumpir T2 en caso de hiperhidrosis facial, T3 en caso de que sea palmar y T4 si es axilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Para algunos autores parece que la sección de T2 implica una mayor probabilidad de padecer sudoración compensatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Otros grupos describen la existencia de ese mismo problema en la sección de T2-T3, en comparación con la sección de T3-T4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En resumen, no hay un consenso en cuanto al punto más adecuado para llevar a cabo la interrupción de la cadena simpática. Nosotros lo situaríamos en una o varias estaciones situadas entre T2 y T5, en función del área afecta de hiperhidrosis: T2 para hiperhidrosis cráneo-facial, T3-4 para la palmar y T3-T5 para la palmar y axilar asociadas.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final de la intervención el aire de la cavidad pleural debe evacuarse mediante un drenaje pleural de pequeño calibre, pudiéndose retirar éste en la sala de reanimación, tras comprobar una correcta expansión pulmonar mediante una radiografía de tórax de control.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones intraoperatorias y perioperatorias son escasas y poco relevantes. El Grupo Cooperativo sobre cirugía endoscópica del simpático torácico de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha descrito, en un estudio multicéntrico, las siguientes complicaciones: un 3,6 % de casos de neumotórax, de los que solamente la mitad precisaron drenaje; un 1,4 % de casos con dolor prologado (más de 15 días), y un 1,3 % con síndrome de Horner transitorio.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la técnica para tratar la hiperhidrosis palmar ronda el 95 %. Los fracasos o recidivas tras la cirugía se observan en menos del 5 % de los enfermos tratados por hiperhidrosis palmar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, y se suele deber a un error en la localización de los ganglios simpáticos, a exéresis ganglionares insuficientes y/o a una inadecuada indicación quirúrgica. La eficacia ronda el 75 % para la hiperhidrosis axilar pura, lo mismo que para la hiperhidrosis cráneo-facial pura. Esta técnica tiene una eficacia en torno al 30 % para tratar la hiperhidrosis plantar pura.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante resaltar que la simpatectomía torácica endoscópica está indicada fundamentalmente en aquellos casos de hiperhidrosis intensa en los que el tratamiento conservador haya fracasado, y cuando se vea afectado el territorio palmar, solo o asociado a otros. El fracaso de esta técnica parece estar asociado a casos en que no existía hiperhidrosis palmar, es decir, casos de hiperhidrosis axilar, plantar o cráneo-facial sin afectación palmar.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal efecto indeseado de esta técnica es lo que llamamos sudoración compensatoria. Esta consiste en la aparición de sudoración en áreas que previamente no sudaban o lo hacían de manera normal. Suele afectar al tronco y a la porción proximal de las extremidades inferiores, produciéndose en más de la mitad de los enfermos intervenidos, pero sólo resulta invalidante o muy intensa en un 4–7 % de casos. En estos casos el tratamiento es complicado y supone la mayor causa de insatisfacción en los pacientes intervenidos. La fisiopatología de este efecto es desconocida. Se ha asociado con la extensión de la simpatectomía y con el nivel ganglionar de la misma. Se suele presentar en los 6 primeros meses después de la cirugía, y puede desaparecer espontáneamente o persistir. Su tratamiento incluye la utilización de aplicaciones locales de antitranspirantes tópicos, toxina botulínica, anticolinérgicos vía oral, ansiolíticos y apoyo psicológico. Para tratar de paliar este efecto indeseado hay autores que utilizan clips de titanio para bloquear la cadena simpática ganglionar. De esta forma, si se presenta una hiperhidrosis compensatoria muy intensa, se podría reintervenir al paciente, retirar los clips y volver a dejar la cadena simpática funcionante. Esto haría desaparecer la eficacia de la técnica en las palmas o las axilas, pero también suprimiría la sudoración compensatoria. Hay que recordar que en caso de reintervención no siempre se obtienen resultados favorables, el éxito se cifra en un 60 % de los pacientes intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene señalar que está en fase de desarrollo y aceptación una técnica quirúrgica para el tratamiento específico de la hiperhidrosis plantar, la cual resulta difícil de controlar mediante simpatectomía torácica convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Este procedimiento se denomina simpatectomía lumbar lapa- roscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Consiste en la sección bilateral de la cadena simpática ganglionar a nivel lumbar bajo, mediante el abordaje laparoscópico del retroperitoneo. Todavía no disponemos de una información estadística suficiente que confirme su eficacia, pero los resultados parecen alentadores. Los casos de hiperhidrosis axilar intensa, refractaria a tratamiento conservador, pueden ser tratados mediante succión-curetaje del tejido subcutáneo de la zona axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Los resultados son bastante aceptables, con un índice de satisfacción elevado después del procedimiento.</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> se incluye un resumen terapéutico de lo expuesto en este trabajo.</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conflicto de intereses</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97481" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84637" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97480" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84636" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Diagnóstico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Médico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Toxina botulínica" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Quirúrgico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84637" "palabras" => array:6 [ 0 => "hiperhidrosis palmar" 1 => "axilar" 2 => "plantar y/o cráneo-facial" 3 => "cadena simpática ganglionar torácica" 4 => "toxina botulínica" 5 => "simpatectomía torácica endoscópica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84636" "palabras" => array:8 [ 0 => "palmar" 1 => "plantar" 2 => "axillary" 3 => "craniofacial" 4 => "hyperhidrosis" 5 => "thoracic sympathetic chain" 6 => "botulinum toxn" 7 => "endoscopic thoracic sympathectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se define como hiperhidrosis esencial, idiopática o primaria la excesiva sudoración de determinadas áreas del cuerpo debido a una causa no asociada a otras patologías. Distinguimos 4 formas de presentación clínica: palmar, plantar, axilar y/o cráneo-facial. El tratamiento médico (sales de aluminio, iontoforesis, anticolinérgicos y alfa-2-agonistas) tiene una eficacia cuestionada. El tratamiento con inyecciones intradérmicas de toxina botulínica tiene una gran eficacia en el tratamiento de la hiperhidrosis axilar. El tratamiento quirúrgico consiste en la resección de la cadena simpática ganglionar torácica (simpatectomía), en la electrocoagulación de ésta (simpaticolisis) o en la compresión de la cadena con clips; todas ellas mediante cirugía videotoracoscópica. Se suelen seccionar una o varias estaciones situadas entre T2 y T5 en función del área afecta de hiperhidrosis: T2 para la hiperhidrosis cráneo-facial, T3-4 para la palmar, T3-T5 para la palmar y la axilar asociadas. La técnica resulta de gran utilidad y eficacia en aquellos pacientes con hiperhidrosis primaria que no hayan respondido al tratamiento conservador.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Essential, idiopathic, or primary hyperhidrosis is defined as excessive sweating in certain areas of the body due to factors unrelated to other disease. Clinical presentation can be categorized as palmar, plantar, axillary, or craniofacial. Medical treatment (aluminium salts, iontophoresis, anticholinergic drugs, and 2-agonists) is of questionable effectiveness. Intradermal injections of botulinum toxin are very effective for the treatment of axillary hyperhidrosis. Surgical treatment involves resection (sympathectomy) or electrocautery (sympathicolysis) of the thoracic sympathetic chain, or compression of the sympathetic chain with clips, in all cases via video-assisted thorascopic surgery. One or more ganglia between T2 and T5 are usually resected depending on the area affected by hyperhidrosis: T2 for craniofacial hyperhidrosis, T3 and T4 for palmar hyperhidrosis, and T3 to T5 for combined palmar and axillary hyperhidrosis. The technique is very useful and is effective in those patients with primary hyperhidrosis who have not responded to conservative treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 497 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 88740 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Test del almidón yodado en palmas antes del tratamiento.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 597 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 111893 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Test del almidón yodado en axilas antes del tratamiento.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 631 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 87526 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Test del almidón yodado en palmas después del tratamiento</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 630 "Ancho" => 958 "Tamanyo" => 77009 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Test del almidón yodado en axilas después del tratamiento.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "f0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Por lo menos sucede una vez a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empieza a producirse antes de los 25 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de sudoración durante el sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183074.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tf0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="np0005">Son necesarias al menos 2 de las enumeradas</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1.</span> Características necesarias para establecer diagnóstico de hiperhidrosis esencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a></p>" ] ] 6 => array:6 [ "identificador" => "t0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palmar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Axilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plantar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicialmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicialmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicialmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicialmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Sales de aluminio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Sales de aluminio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Sales de aluminio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Sales de aluminio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Iontoforesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Anticolinérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Iontoforesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Alfa-2-agonistas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Anticolinérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Anticolinérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si fracasa 1, 2 y/o 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si fracasa 1 y/o 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxina botulínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxina botulínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia del 65-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia del 94% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si fracasa toxina: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si fracasa toxina y se asocia a hiperhidrosis palmar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si fracasa 1, 2 y/o 3 y se asocia a hiperhidrosis palmar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si fracasa 1 y/o 2 y se asocia a hiperhidrosis palmar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Simpatectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Simpatectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Simpatectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Simpatectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eficacia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183075.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2.</span> Resumen terapéutico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| 2020 Noviembre | 66 | 8 | 74 |
| 2020 Octubre | 87 | 17 | 104 |
| 2020 Septiembre | 129 | 18 | 147 |
| 2020 Agosto | 86 | 20 | 106 |
| 2020 Julio | 80 | 19 | 99 |
| 2020 Junio | 53 | 18 | 71 |
| 2020 Mayo | 49 | 19 | 68 |
| 2020 Abril | 38 | 17 | 55 |
| 2020 Marzo | 87 | 16 | 103 |
| 2020 Febrero | 8 | 3 | 11 |
| 2019 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Junio | 0 | 0 | 0 |
| 2019 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Abril | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Febrero | 118 | 2 | 120 |
| 2018 Enero | 99 | 6 | 105 |
| 2017 Diciembre | 80 | 6 | 86 |
| 2017 Noviembre | 95 | 4 | 99 |
| 2017 Octubre | 92 | 5 | 97 |
| 2017 Septiembre | 81 | 4 | 85 |
| 2017 Agosto | 98 | 6 | 104 |
| 2017 Julio | 78 | 4 | 82 |
| 2017 Junio | 69 | 5 | 74 |
| 2017 Mayo | 80 | 5 | 85 |
| 2017 Abril | 55 | 7 | 62 |
| 2017 Marzo | 60 | 7 | 67 |
| 2017 Febrero | 202 | 5 | 207 |
| 2017 Enero | 56 | 5 | 61 |
| 2016 Diciembre | 68 | 7 | 75 |
| 2016 Noviembre | 129 | 5 | 134 |
| 2016 Octubre | 112 | 14 | 126 |
| 2016 Septiembre | 158 | 14 | 172 |
| 2016 Agosto | 111 | 8 | 119 |
| 2016 Julio | 30 | 3 | 33 |
| 2016 Junio | 15 | 7 | 22 |
| 2016 Mayo | 7 | 14 | 21 |
| 2016 Abril | 17 | 0 | 17 |
| 2016 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2016 Febrero | 9 | 3 | 12 |
| 2016 Enero | 6 | 5 | 11 |
| 2015 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Noviembre | 8 | 9 | 17 |
| 2015 Octubre | 19 | 17 | 36 |
| 2015 Septiembre | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Agosto | 19 | 6 | 25 |
| 2015 Julio | 66 | 1 | 67 |
| 2015 Junio | 55 | 3 | 58 |
| 2015 Mayo | 77 | 9 | 86 |
| 2015 Abril | 70 | 8 | 78 |
| 2015 Marzo | 69 | 3 | 72 |
| 2015 Febrero | 57 | 7 | 64 |
| 2015 Enero | 59 | 7 | 66 |
| 2014 Diciembre | 56 | 9 | 65 |
| 2014 Noviembre | 49 | 9 | 58 |
| 2014 Octubre | 67 | 8 | 75 |
| 2014 Septiembre | 54 | 19 | 73 |
| 2014 Agosto | 76 | 17 | 93 |
| 2014 Julio | 78 | 23 | 101 |
| 2014 Junio | 94 | 19 | 113 |
| 2014 Mayo | 97 | 23 | 120 |
| 2014 Abril | 57 | 11 | 68 |
| 2014 Marzo | 73 | 13 | 86 |
| 2014 Febrero | 44 | 20 | 64 |
| 2014 Enero | 56 | 11 | 67 |
| 2013 Diciembre | 67 | 19 | 86 |
| 2013 Noviembre | 48 | 18 | 66 |
| 2013 Octubre | 48 | 21 | 69 |
| 2013 Septiembre | 57 | 19 | 76 |
| 2013 Agosto | 52 | 8 | 60 |
| 2013 Julio | 64 | 23 | 87 |
| 2013 Junio | 43 | 15 | 58 |
| 2013 Mayo | 45 | 10 | 55 |
| 2013 Abril | 64 | 8 | 72 |
| 2013 Marzo | 53 | 11 | 64 |
| 2013 Febrero | 54 | 14 | 68 |
| 2013 Enero | 36 | 5 | 41 |
| 2012 Diciembre | 40 | 14 | 54 |
| 2012 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2012 Octubre | 12 | 8 | 20 |
| 2012 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
| 2012 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2011 Abril | 9 | 0 | 9 |
| 2011 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Febrero | 27 | 0 | 27 |
| 2011 Enero | 25 | 0 | 25 |
| 2010 Diciembre | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Noviembre | 18 | 0 | 18 |
| 2010 Octubre | 33 | 0 | 33 |
| 2010 Septiembre | 28 | 0 | 28 |
| 2010 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Julio | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Mayo | 25 | 0 | 25 |
| 2010 Abril | 19 | 0 | 19 |
| 2010 Marzo | 21 | 0 | 21 |
| 2010 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2009 Diciembre | 14 | 0 | 14 |
| 2009 Noviembre | 50 | 0 | 50 |
| 2009 Octubre | 28 | 0 | 28 |
| 2009 Septiembre | 32 | 0 | 32 |
| 2009 Agosto | 28 | 0 | 28 |
| 2009 Julio | 25 | 0 | 25 |
| 2009 Junio | 22 | 0 | 22 |
| 2009 Mayo | 27 | 0 | 27 |
| 2009 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2009 Marzo | 15 | 0 | 15 |
| 2009 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Enero | 4 | 0 | 4 |
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