CARTAS AL DIRECTOR
Xantomas eruptivos en el debut de diabetes mellitus
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Presentaba unos antecedentes personales de hipertensión arterial diagnosticada en los últimos tres meses, obesidad de predominio abdominal con un índice de masa corporal de 31,5 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, hábito enólico grave e hipercolesterolemia diagnosticada hace un año en tratamiento dietético. Destacaban antecedentes familiares paternos de diabetes mellitus tipo 2 con debut en la cuarta década de la vida.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hacía 3 semanas refería poliuria, polidipsia y polifagia con descenso ponderal de 10 kg. Aproximadamente desde entonces comenzó a desarrollar pápulas eritematosas de 1-4 mm de diámetro en la espalda, que en cuestión de días se tornaron amarillentas. Algunos de los elementos lesionales mostraban un halo periférico y discreto prurito acompañante. Las lesiones se distribuyeron en la espalda para diseminarse después a los miembros superiores e inferiores, los glúteos y prominentemente a la región sacra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación analítica durante el ingreso destacó: glucemia 257 mg/dl, colesterol total 418 mg/dl, triglicéridos 853 mg/dl, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) 32 mg/dl, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) 218 mg/dl, bilirrubina directa 0,1 mg/dl, bilirrubina indirecta 6,1 mg/dl, GOT 18 mU/ml, GPT 20 mU/ml, GGT 66 mU/ml, lactato deshidrogenasa (LDH) 398 mU/ml y fosfatasa alcalina 230 mU/ml. La gasometría venosa reflejaba una discreta acidosis metabólica. La función tiroidea, insulinemia y péptido C se encontraban dentro de los valores considerados como normales, la determinación para anticuerpos antiislotes pancreáticos fue negativa.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practicó una ecografía abdominal en la que se pudo apreciar una esteatosis hepática difusa con hepatomegalia. El examen histológico de una de las lesiones cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>) mostraba infiltración en la dermis superficial y media de histiocitos mononucleados, uniformes, con citoplasma poligonal espumoso, con tendencia a la agregación perivascular, sin linfocitos acompañantes. La epidermis no reveló alteraciones significativas.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la estabilización del paciente se instauró tratamiento con dieta diabética, insulinoterapia, fenofibrato 160 mg/día en comprimidos de liberación retardada y metformina 850 mg/12 horas.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mes y medio después, tras reducción de peso, ejercicio físico regular y tratamiento médico, las lesiones habían remitido, si bien algunas habían dejado cicatrices hipertróficas residuales. A su vez, la glucemia y la trigliceridemia habían regresado a niveles casi normales (glucemia 111 mg/dl, trigliceridemia 163 mg/dl).</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los xantomas eruptivos son pápulas amarillentas o anaranjadas, de pocos milímetros de tamaño, habitualmente con base inflamatoria, que se distribuyen en los muslos, las extremidades inferiores y las flexuras. Pueden mostrar fenómeno de Koebner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y ocasionalmente se acompañan de prurito y dolor. Las lesiones suelen remitir en semanas y pueden curar dejando cicatrices queloideas residuales. Histológicamente se observan células espumosas acompañando a un infiltrado inflamatorio mixto variable de linfocitos y neutrófilos.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dichas lesiones pueden aparecer en el seno de hiperquilomicronemias e hipertrigliceridemias como resultado de alteraciones del metabolismo lipídico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, produciéndose depósitos de lípidos intra y extracelulares. La mayor parte de los casos son consecuencia de un déficit de la actividad de la lipoproteinlipasa. Esta falta de función de la lipoproteinlipasa ocurre en situaciones de deficiencia primaria de la lipoproteinlipasa (alteración de la apoproteína C-II, como la hiperlipoproteinemia tipo I de Frederickson) o de manera secundaria a una actividad insulínica disminuida (por ejemplo, dislipidemia diabética) o una sobreproducción hepática de quilomicrones (hiperlipoproteinemia tipo IV de Frederickson o hipertrigliceridemia familiar endógena).</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrigliceridemia asociada a diabetes tiene un doble mecanismo. Por un lado, existe una disminución en el aclaramiento de los quilomicrones que lleva secundariamente a un aumento de las lipoproteínas de muy baja densidad y, por tanto, a una hipertrigliceridemia. Por otro lado, la lipoproteinlipasa precisa de unos niveles mínimos de insulina funcionante en sangre periférica, su falta de acción o la resistencia a la misma conducen a una deficiencia adquirida de lipoproteinlipasa. Es por ello que algunos autores han propuesto el término de dislipemia diabética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes es una de las causas más frecuentes de hipertrigliceridemia secundaria. Otras causas de hipertrigliceridemias frecuentes son la cirrosis hepática, el hipotiroidismo y la pancreatitis. Con menos frecuencia se han descrito xantomas eruptivos en casos de hipotiroidismo, síndrome nefrótico, enfermedad de von Gierke, ingesta masiva de alcohol, colestasis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, tratamientos con glucocorticoides sistémicos, estrógenos, retinoides y en general con todos aquellos procesos que, por diversos mecanismos, cursan con hiperlipidemia.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del diagnóstico diferencial deben considerarse el xantoma diseminado, los xantomas tendinosos, los xantomas tuberosos, histiocitomas eruptivos, el granuloma anular, el xantogranuloma juvenil, <span class="elsevierStyleItalic">molluscum contagiosum</span> y xantogranuloma necrobiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Ante xantomas eruptivos debe descartarse siempre una hipertrigliceridemia y su posible asociación con una diabetes mellitus, que en ocasiones, como en nuestro caso, puede ser parte del espectro clínico del debut de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Aun con el diagnóstico de presunción de xantomas eruptivos la biopsia es aconsejable, ya que casos de histiocitosis pueden simular esta erupción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adecuado exige el riguroso control de la hiperlipidemia subyacente. Para ello es preciso realizar una dieta pobre en grasas y en carbohidratos de absorción rápida, así como reducción de peso y ejercicio físico regular, sobre todo en pacientes con resistencia insulínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los xantomas eruptivos pueden estar relacionados con situaciones de dislipemia diabética, no sólo con hipertrigliceridemias, y con un completo síndrome metabólico acompañante que, en su abordaje, puede requerir tratamiento médico urgente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 462 "Ancho" => 634 "Tamanyo" => 41927 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Múltiples pápulas amarillentas con halo eritematoso periférico en la cara posterior del brazo y la espalda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 462 "Ancho" => 634 "Tamanyo" => 112112 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Macrófagos cargados de lípidos intracelulares (células espumosas) (hematoxilinaeosina, x400).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| 2023 Diciembre | 349 | 36 | 385 |
| 2023 Noviembre | 417 | 31 | 448 |
| 2023 Octubre | 483 | 19 | 502 |
| 2023 Septiembre | 411 | 29 | 440 |
| 2023 Agosto | 526 | 28 | 554 |
| 2023 Julio | 466 | 35 | 501 |
| 2023 Junio | 485 | 29 | 514 |
| 2023 Mayo | 277 | 10 | 287 |
| 2023 Abril | 407 | 14 | 421 |
| 2023 Marzo | 517 | 42 | 559 |
| 2023 Febrero | 639 | 36 | 675 |
| 2023 Enero | 303 | 32 | 335 |
| 2022 Diciembre | 156 | 33 | 189 |
| 2022 Noviembre | 339 | 35 | 374 |
| 2022 Octubre | 374 | 34 | 408 |
| 2022 Septiembre | 316 | 47 | 363 |
| 2022 Agosto | 238 | 30 | 268 |
| 2022 Julio | 220 | 28 | 248 |
| 2022 Junio | 205 | 37 | 242 |
| 2022 Mayo | 230 | 38 | 268 |
| 2022 Abril | 170 | 42 | 212 |
| 2022 Marzo | 172 | 37 | 209 |
| 2022 Febrero | 149 | 23 | 172 |
| 2022 Enero | 186 | 46 | 232 |
| 2021 Diciembre | 93 | 35 | 128 |
| 2021 Noviembre | 96 | 46 | 142 |
| 2021 Octubre | 140 | 58 | 198 |
| 2021 Septiembre | 116 | 43 | 159 |
| 2021 Agosto | 104 | 31 | 135 |
| 2021 Julio | 87 | 40 | 127 |
| 2021 Junio | 94 | 56 | 150 |
| 2021 Mayo | 96 | 52 | 148 |
| 2021 Abril | 200 | 62 | 262 |
| 2021 Marzo | 147 | 27 | 174 |
| 2021 Febrero | 105 | 23 | 128 |
| 2021 Enero | 66 | 16 | 82 |
| 2020 Diciembre | 66 | 18 | 84 |
| 2020 Noviembre | 66 | 15 | 81 |
| 2020 Octubre | 69 | 8 | 77 |
| 2020 Septiembre | 50 | 16 | 66 |
| 2020 Agosto | 28 | 17 | 45 |
| 2020 Julio | 28 | 13 | 41 |
| 2020 Junio | 29 | 18 | 47 |
| 2020 Mayo | 24 | 29 | 53 |
| 2020 Abril | 45 | 16 | 61 |
| 2020 Marzo | 28 | 8 | 36 |
| 2020 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2020 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2019 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Febrero | 3 | 3 | 6 |
| 2019 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Diciembre | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Octubre | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Febrero | 90 | 6 | 96 |
| 2018 Enero | 61 | 5 | 66 |
| 2017 Diciembre | 56 | 10 | 66 |
| 2017 Noviembre | 68 | 5 | 73 |
| 2017 Octubre | 73 | 8 | 81 |
| 2017 Septiembre | 66 | 2 | 68 |
| 2017 Agosto | 74 | 8 | 82 |
| 2017 Julio | 46 | 5 | 51 |
| 2017 Junio | 55 | 5 | 60 |
| 2017 Mayo | 56 | 11 | 67 |
| 2017 Abril | 39 | 9 | 48 |
| 2017 Marzo | 60 | 17 | 77 |
| 2017 Febrero | 116 | 3 | 119 |
| 2017 Enero | 32 | 11 | 43 |
| 2016 Diciembre | 48 | 8 | 56 |
| 2016 Noviembre | 86 | 4 | 90 |
| 2016 Octubre | 121 | 9 | 130 |
| 2016 Septiembre | 146 | 8 | 154 |
| 2016 Agosto | 57 | 7 | 64 |
| 2016 Julio | 24 | 7 | 31 |
| 2016 Junio | 12 | 10 | 22 |
| 2016 Mayo | 8 | 7 | 15 |
| 2016 Abril | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Marzo | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Febrero | 17 | 3 | 20 |
| 2016 Enero | 6 | 20 | 26 |
| 2015 Diciembre | 18 | 12 | 30 |
| 2015 Noviembre | 15 | 16 | 31 |
| 2015 Octubre | 19 | 13 | 32 |
| 2015 Septiembre | 8 | 9 | 17 |
| 2015 Agosto | 15 | 10 | 25 |
| 2015 Julio | 181 | 1 | 182 |
| 2015 Junio | 150 | 9 | 159 |
| 2015 Mayo | 146 | 15 | 161 |
| 2015 Abril | 111 | 14 | 125 |
| 2015 Marzo | 134 | 9 | 143 |
| 2015 Febrero | 126 | 5 | 131 |
| 2015 Enero | 116 | 14 | 130 |
| 2014 Diciembre | 115 | 9 | 124 |
| 2014 Noviembre | 113 | 12 | 125 |
| 2014 Octubre | 125 | 11 | 136 |
| 2014 Septiembre | 102 | 15 | 117 |
| 2014 Agosto | 117 | 20 | 137 |
| 2014 Julio | 141 | 20 | 161 |
| 2014 Junio | 145 | 20 | 165 |
| 2014 Mayo | 140 | 16 | 156 |
| 2014 Abril | 123 | 17 | 140 |
| 2014 Marzo | 109 | 17 | 126 |
| 2014 Febrero | 107 | 18 | 125 |
| 2014 Enero | 81 | 10 | 91 |
| 2013 Diciembre | 103 | 18 | 121 |
| 2013 Noviembre | 87 | 13 | 100 |
| 2013 Octubre | 114 | 36 | 150 |
| 2013 Septiembre | 89 | 36 | 125 |
| 2013 Agosto | 89 | 47 | 136 |
| 2013 Julio | 75 | 36 | 111 |
| 2013 Junio | 85 | 64 | 149 |
| 2013 Mayo | 102 | 24 | 126 |
| 2013 Abril | 92 | 42 | 134 |
| 2013 Marzo | 90 | 20 | 110 |
| 2013 Febrero | 104 | 18 | 122 |
| 2013 Enero | 108 | 12 | 120 |
| 2012 Diciembre | 96 | 15 | 111 |
| 2012 Noviembre | 63 | 9 | 72 |
| 2012 Octubre | 91 | 7 | 98 |
| 2012 Septiembre | 35 | 2 | 37 |
| 2012 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2011 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2011 Marzo | 19 | 0 | 19 |
| 2011 Febrero | 32 | 0 | 32 |
| 2011 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2010 Diciembre | 22 | 0 | 22 |
| 2010 Noviembre | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Octubre | 32 | 0 | 32 |
| 2010 Septiembre | 22 | 0 | 22 |
| 2010 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Mayo | 18 | 0 | 18 |
| 2010 Abril | 19 | 0 | 19 |
| 2010 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Noviembre | 40 | 0 | 40 |
| 2009 Octubre | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Agosto | 33 | 0 | 33 |
| 2009 Julio | 17 | 0 | 17 |
| 2009 Junio | 21 | 0 | 21 |
| 2009 Mayo | 14 | 0 | 14 |
| 2009 Abril | 14 | 0 | 14 |
| 2009 Marzo | 31 | 0 | 31 |
| 2009 Febrero | 18 | 0 | 18 |
| 2009 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2008 Diciembre | 24 | 0 | 24 |
| 2008 Noviembre | 20 | 0 | 20 |
| 2008 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2008 Septiembre | 20 | 0 | 20 |
| 2008 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Julio | 6 | 0 | 6 |
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| 2008 Mayo | 14 | 0 | 14 |
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