Cartas al director
Síndrome de Stevens-Johnson asociado a indapamida
C. Sanz-Muñoz, C. Martínez-Morán, M.V. Torrero-Antón, A. Miranda-Romero
Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
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Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos hidroelectrolíticos y fracaso renal agudo prerrenal. También se han descrito diversos tipos de exantemas cutáneos relacionados con su empleo, entre los que destacan por su gravedad el síndrome de Stevens-Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la necrólisis epidérmica tóxica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 62 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, que ingresa por cuadro febril de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, fracaso renal agudo oligoanúrico, anasarca y lesiones cutáneas.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se observan lesiones maculopapulosas, eritematosas, algunas con morfología anular y tendencia a confluir. Se localizan en tronco y cabeza, existiendo afectación de palmas y plantas, así como de mucosa oral, nasal y genital (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete días antes había comenzado tratamiento con indapamida por una hipertensión arterial (HTA) recientemente diagnosticada; no refería toma de otra medicación.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cutánea mostraba un infiltrado linfohistiocitario de localización dérmica perivascular superficial, con presencia de eosinófilos, existiendo focos de exocitosis linfocitaria y cambio vacuolar de células basales, con necrosis celulares tanto a nivel dermo epidérmico como folicular.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pautó tratamiento con corticoides intravenosos (metilprednisolona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6 horas) y tópicos, y se retiró indapamida. La evolución clínica de las lesiones cutáneas desembocó en la resolución total, sin dejar cicatrices, y en la normalización de la función renal. Tres meses después le fueron practicadas pruebas epicutáneas con la batería estándar del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto (GEIDC), realizándose lectura de las mismas a las 48 y 96 horas, con resultados negativos. Se realizaron pruebas epicutáneas con indapamida diluida al 1/1.000 en vaselina, con lectura positiva + + a las 48 y 96 horas.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) se estima entre 1 y 3 casos por millón de habitantes y año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y la mortalidad es de aproximadamente del 5 % de los pacientes. En la serie de Laguna C et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> la mortalidad para el SSJ fue del 0%. Clínicamente se caracteriza por lesiones maculosas eritematosas o purpúricas en diana y lesiones vesiculoampollares generalizadas o de predominio en tronco, que dan lugar a un despegamiento epidérmico menor del 10 % del tegumento, asociando con mucha frecuencia lesiones mucosas y/o viscerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se considera que el SSJ es una entidad que no está relacionada con el eritema exudativo multiforme, ni desde el punto de vista clínico, etiológico ni histopatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El mecanismo por el cual un fármaco es capaz de inducir la necrosis de la epidermis es parcialmente conocido. En primer lugar parece existir una susceptibilidad individual para desarrollar este tipo de toxicodermias. También se ha postulado que estos pacientes tienen un metabolismo anómalo del fármaco, lo que daría lugar a metabolitos activos responsables del daño epidérmico. Parece que lo que más importancia tiene son los mecanismos inmunológicos; se piensa que el fármaco responsable se comporta como un hapteno, que al unirse a proteínas epidérmicas adquiere el carácter de antígeno completo desencadenando la respuesta celular citotóxica, siendo el resultado final la necrosis de células epidérmicas que parece tener lugar en forma de apoptosis. Hoy se acepta que muchos de los casos de SSJ son debidos a medicamentos, aunque en un 4 % de ellos no se identifica ningún factor causal claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los fármacos que con mayor frecuencia lo desencadenan son las sulfamidas, anticomiciales, antiinflamatorios no esteroideos y alopurinol.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indapamida ha sido descrita como causa de SSJ en una ocasión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; el diagnóstico se estableció por la relación clínico temporal, no realizándose pruebas epicutáneas. También han sido descritos dos casos de necrólisis epidérmica tóxica asociada a indapamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Otras reacciones cutáneas a indapamida descritas en la literatura son eritema multiforme, exantema y fiebre, pénfigo foliáceo lesión pigmentada secundaria y exantema fijo medicamentoso.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está bien documentada la utilidad de las pruebas epicutáneas en el diagnóstico de reacciones de hipersensibilidad retardada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que son el principal mecanismo de producción de algunas toxicodermias, como es el caso de exantemas, eritema polimorfo, reacciones liquenoides y <span class="elsevierStyleItalic">\upus-like.</span> En el caso del SSJ el valor es más limitado debido a los mecanismos multifactoriales difíciles de reproducir, no obstante son altamente específicas, con pocos resultados falsos positivos, aunque su sensibilidad es baja, estimada en la literatura en un 9 %<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Otras pruebas empleadas en el diagnóstico etiológico de toxicodermias son los tests <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> (RAST, test de transformación linfocitaria, pruebas de toxicidad linfocitaria). Estas son más complejas de realizar y no están disponibles en todos los centros. Hay que resaltar la importancia del diagnóstico mediante pruebas epicutáneas, ya que permiten la confirmación etiológica evitando las pruebas de provocación oral y sus riesgos. Se promueve su empleo como técnica rutinaria, adoptando las precauciones propias ante todo tipo de prueba cutánea.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 469 "Ancho" => 631 "Tamanyo" => 88412 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones costrosas en pirámide nasal y mentón. 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| 2024 Octubre | 61 | 47 | 108 |
| 2024 Septiembre | 61 | 24 | 85 |
| 2024 Agosto | 89 | 48 | 137 |
| 2024 Julio | 64 | 28 | 92 |
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| 2024 Abril | 59 | 15 | 74 |
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| 2023 Julio | 90 | 36 | 126 |
| 2023 Junio | 91 | 20 | 111 |
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| 2023 Abril | 144 | 18 | 162 |
| 2023 Marzo | 199 | 16 | 215 |
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| 2023 Enero | 139 | 23 | 162 |
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| 2022 Octubre | 110 | 30 | 140 |
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| 2021 Septiembre | 73 | 31 | 104 |
| 2021 Agosto | 111 | 15 | 126 |
| 2021 Julio | 107 | 32 | 139 |
| 2021 Junio | 78 | 37 | 115 |
| 2021 Mayo | 90 | 27 | 117 |
| 2021 Abril | 171 | 51 | 222 |
| 2021 Marzo | 101 | 27 | 128 |
| 2021 Febrero | 60 | 24 | 84 |
| 2021 Enero | 52 | 11 | 63 |
| 2020 Diciembre | 40 | 10 | 50 |
| 2020 Noviembre | 20 | 7 | 27 |
| 2020 Octubre | 35 | 7 | 42 |
| 2020 Septiembre | 32 | 8 | 40 |
| 2020 Agosto | 20 | 14 | 34 |
| 2020 Julio | 20 | 11 | 31 |
| 2020 Junio | 33 | 24 | 57 |
| 2020 Mayo | 15 | 17 | 32 |
| 2020 Abril | 19 | 18 | 37 |
| 2020 Marzo | 21 | 14 | 35 |
| 2020 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Febrero | 50 | 9 | 59 |
| 2018 Enero | 34 | 7 | 41 |
| 2017 Diciembre | 70 | 4 | 74 |
| 2017 Noviembre | 30 | 3 | 33 |
| 2017 Octubre | 30 | 2 | 32 |
| 2017 Septiembre | 41 | 7 | 48 |
| 2017 Agosto | 42 | 7 | 49 |
| 2017 Julio | 52 | 4 | 56 |
| 2017 Junio | 71 | 8 | 79 |
| 2017 Mayo | 87 | 2 | 89 |
| 2017 Abril | 34 | 4 | 38 |
| 2017 Marzo | 46 | 11 | 57 |
| 2017 Febrero | 131 | 1 | 132 |
| 2017 Enero | 34 | 9 | 43 |
| 2016 Diciembre | 37 | 1 | 38 |
| 2016 Noviembre | 89 | 3 | 92 |
| 2016 Octubre | 87 | 5 | 92 |
| 2016 Septiembre | 147 | 6 | 153 |
| 2016 Agosto | 33 | 4 | 37 |
| 2016 Julio | 19 | 4 | 23 |
| 2016 Junio | 9 | 6 | 15 |
| 2016 Mayo | 4 | 10 | 14 |
| 2016 Abril | 6 | 5 | 11 |
| 2016 Marzo | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Febrero | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Enero | 8 | 15 | 23 |
| 2015 Diciembre | 7 | 11 | 18 |
| 2015 Noviembre | 12 | 19 | 31 |
| 2015 Octubre | 9 | 15 | 24 |
| 2015 Septiembre | 9 | 6 | 15 |
| 2015 Agosto | 17 | 8 | 25 |
| 2015 Julio | 134 | 1 | 135 |
| 2015 Junio | 86 | 4 | 90 |
| 2015 Mayo | 93 | 9 | 102 |
| 2015 Abril | 63 | 12 | 75 |
| 2015 Marzo | 86 | 7 | 93 |
| 2015 Febrero | 124 | 13 | 137 |
| 2015 Enero | 61 | 18 | 79 |
| 2014 Diciembre | 89 | 10 | 99 |
| 2014 Noviembre | 64 | 18 | 82 |
| 2014 Octubre | 98 | 12 | 110 |
| 2014 Septiembre | 88 | 19 | 107 |
| 2014 Agosto | 92 | 19 | 111 |
| 2014 Julio | 90 | 19 | 109 |
| 2014 Junio | 98 | 29 | 127 |
| 2014 Mayo | 88 | 25 | 113 |
| 2014 Abril | 70 | 18 | 88 |
| 2014 Marzo | 78 | 19 | 97 |
| 2014 Febrero | 70 | 16 | 86 |
| 2014 Enero | 60 | 14 | 74 |
| 2013 Diciembre | 67 | 19 | 86 |
| 2013 Noviembre | 49 | 25 | 74 |
| 2013 Octubre | 80 | 26 | 106 |
| 2013 Septiembre | 61 | 18 | 79 |
| 2013 Agosto | 62 | 22 | 84 |
| 2013 Julio | 57 | 28 | 85 |
| 2013 Junio | 66 | 40 | 106 |
| 2013 Mayo | 67 | 22 | 89 |
| 2013 Abril | 52 | 18 | 70 |
| 2013 Marzo | 79 | 14 | 93 |
| 2013 Febrero | 71 | 7 | 78 |
| 2013 Enero | 79 | 7 | 86 |
| 2012 Diciembre | 71 | 8 | 79 |
| 2012 Noviembre | 35 | 8 | 43 |
| 2012 Octubre | 35 | 9 | 44 |
| 2012 Septiembre | 5 | 4 | 9 |
| 2012 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2011 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2011 Febrero | 19 | 0 | 19 |
| 2011 Enero | 33 | 0 | 33 |
| 2010 Diciembre | 23 | 0 | 23 |
| 2010 Noviembre | 29 | 0 | 29 |
| 2010 Octubre | 18 | 0 | 18 |
| 2010 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2010 Agosto | 41 | 0 | 41 |
| 2010 Julio | 33 | 0 | 33 |
| 2010 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2010 Mayo | 39 | 0 | 39 |
| 2010 Abril | 24 | 0 | 24 |
| 2010 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Enero | 29 | 0 | 29 |
| 2009 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Noviembre | 46 | 0 | 46 |
| 2009 Octubre | 33 | 0 | 33 |
| 2009 Septiembre | 12 | 0 | 12 |
| 2009 Agosto | 17 | 0 | 17 |
| 2009 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2009 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2009 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2009 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Marzo | 23 | 0 | 23 |
| 2009 Febrero | 26 | 0 | 26 |
| 2009 Enero | 18 | 0 | 18 |
| 2008 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2008 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2008 Octubre | 19 | 0 | 19 |
| 2008 Septiembre | 29 | 0 | 29 |
| 2008 Agosto | 13 | 0 | 13 |
| 2008 Julio | 25 | 0 | 25 |
| 2008 Junio | 18 | 0 | 18 |
| 2008 Mayo | 70 | 0 | 70 |
| 2008 Abril | 20 | 0 | 20 |
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