CASOS CLÍNICOS
Erupción liquenoide inducida por olanzapina
Lichenoid drug eruption induced by olanzapine
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Además del LP clásico o idiopático, se han descrito erupciones liquenoides (EL) asociadas a enfermedades sistémicas, como la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH), a infecciones como la hepatitis crónica y a la exposición a compuestos exógenos o fármacos.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término EL se usa para designar estas erupciones cuando surgen como resultado de la exposición a compuestos exógenos, fármacos o componentes industriales como partículas inhaladas. La lista de fármacos que las pueden producir es amplia y está continuamente incrementándose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los efectos secundarios cutáneos son infrecuentes con los agentes antipsicóticos, se han descrito diversas manifestaciones en relación con la olanzapina como erupciones pustulosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, exantema purpúrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, síndrome de hipersensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, xantomas eruptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o hiperpigmentación cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente que desarrolló una EL atípica debida a olanzapina. Que sepamos, hasta ahora este es el primer caso de EL inducido por este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Caso clínico</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 73 años que acudió al Servicio de Dermatología por lesiones cutáneas extensas, con aspecto esclerótico, de un mes de evolución. La paciente tenía antecedentes de depresión y trastorno psicótico, por lo que estaba siendo tratada con olanzapina (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), biperideno (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), escitalopram (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y dihidroergocristina-piracetán (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc/2 veces al día). La paciente no era fumadora ni había realizado modificaciones en el tratamiento desde hacía 4 meses, cuando había comenzado a tomar olanzapina.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración dermatológica se observaban placas eritemato-edematosas, induradas al tacto y de bordes imprecisos con temperatura local conservada en la cara anterior de los muslos y en los miembros superiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). En el dorso de ambas manos y pies presentaba un aspecto edematoso, indurado, sin fóvea, con presencia de elementos máculo-papulosos, eritematosos o violáceos aislados. Durante el ingreso desarrolló focos de necrosis acral con afectación subungueal en el cuarto dedo de la mano derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>) y en el primer y segundo dedos del pie izquierdo, que recordaban una vasculitis o una enfermedad oclusiva.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los exámenes de laboratorio, que incluían enzimas musculares, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares, antifosfolípido y antiplaquetas y serologías para hepatitis B, C y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), fueron normales o negativos.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una radiografía de tórax no se observaron alteraciones pleuropulmonares y en la radiografía de miembros inferiores no había calcificaciones de tejidos blandos.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron varias biopsias cutáneas de diversas localizaciones, incluyendo las placas induradas y edematosas de antebrazo y mano, una de las lesiones necróticas de un pulpejo del dedo del pie y las lesiones hiperpigmentadas residuales del muslo. En todas se observaron cambios histológicos similares que consistían en hiperqueratosis de la capa córnea con paraqueratosis focal, acantosis, papilomatosis y exocitosis de células mononucleares. También había cuerpos de Civatte en las capas medias e inferiores de la epidermis y degeneración hidrópica de la capa basal. No se apreciaba hipergranulosis. En la dermis superior se observaba un infiltrado inflamatorio en banda compuesto predominantemente por mononucleares, así como un infiltrado mononuclear perivascular en la dermis profunda, sin presencia de eosinófilos. Los vasos sanguíneos presentaban un endotelio prominente, sin fenómenos vasculíticos agudos ni trombos de fibrina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana más tarde la paciente desarrolló lesiones blancas reticuladas, levemente induradas, en las caras laterales y dorso de la lengua que recordaban un LP y lesiones psoriasiformes en las palmas.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de los hallazgos clínicos, histológicos y de laboratorio, la paciente fue diagnosticada de EL inducida por fármacos.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que las lesiones necróticas se resolvieron se observaron lesiones hiperpigmentadas residuales, principalmente en los miembros inferiores.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con corticoides tópicos y sistémicos con ligera mejoría. Una vez que se excluyeron otras enfermedades, puesto que la olanzapina era el fármaco que presentaba mayor relación temporal con el comienzo de las lesiones cutáneas, se retiró y se sustituyó por risperidona. La lesiones liquenoides desaparecieron completamente en tres semanas, quedando hiperpigmentación residual similar al LP.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han observado recurrencias tras 9 meses de seguimiento.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Discusión</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La olanzapina es un antipsicótico atípico empleado para el tratamiento de trastornos psicóticos, principalmente esquizofrenia y trastorno bipolar. Debido a que mejora significativamente los síntomas negativos de la esquizofrenia y tiene pocos efectos extrapiramidales en comparación con los antipsicóticos típicos, es un fármaco usado con frecuencia. Recientemente también se ha descrito su utilización en el tratamiento del prurigo subagudo resistente a la terapia convencional, especialmente en pacientes con alteraciones psicológicas de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es relativamente seguro, los efectos secundarios más frecuentes incluyen sedación, aumento de peso y elevación de los niveles de creatinfosfocinasa y transaminasas. Se han descrito diversas manifestaciones cutáneas como erupciones pustulosas, vasculitis, xantomas eruptivos e hiperpigmentación cutánea, pero no hemos encontrado ningún caso de EL en relación con olanzapina.</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos fármacos implicados con frecuencia en EL son las sales de oro, penicilamina, antimaláricos como quinina y cloroquina, diuréticos tiacídicos y bloqueadores beta. Otros fármacos que se asocian con relativa frecuencia son los antiinflamatorios no esteroideos, hipolipemiantes, fenotiazida y diversos antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8,10,11</span></a>.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EL pueden ser difíciles de diferenciar del LP idiopático, puesto que presentan similitudes clínicas e histológicas. Nuestro caso comenzó con apariencia atípica que simulaba una colagenosis o una vasculitis y fue cambiando a un aspecto liquenoide. Aunque hay casos aislados tanto de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> como de enfermedad tromboembólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en relación con el uso de olanzapina, sobre todo en pacientes ancianos y polimedicados, en nuestro caso se descartó la presencia de vasculitis o de trombos de fibrina en el estudio histológico. Además la paciente presentaba edema bilateral en las extremidades superiores y los muslos, que no apoyaba la posibilidad de una enfermedad tromboembólica.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos aspectos pueden ayudar a diferenciar una EL por fármacos. El LP se caracteriza por pápulas poligonales, violáceas, que pueden coalescer formando placas, principalmente en las superficies de flexión de los brazos y las piernas, mientras en la EL inducida por fármacos las lesiones se consideran más psoriasiformes y extensas con cambios eccematosos y habitualmente distribución simétrica en el tronco y las extremidades, como se pudo observar en nuestra paciente.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LP idiopático habitualmente afecta las mucosas y los genitales, y vemos con frecuencia estrías de Wickham, lo que no suele suceder en las EL inducidas por fármacos. Estas últimas tienen mayor tendencia a presentar fotodistribución y a dejar hiperpigmentación residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8,13,14</span></a>.</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos hallazgos histológicos son indicativos de EL por fármacos, como la presencia de eosinófilos y células plasmáticas en el infiltrado celular, la paraqueratosis focal y los infiltrados dérmicos perivasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de las reacciones a fármacos el período de latencia entre el inicio del tratamiento y la aparición de las lesiones varía de días a semanas. En las EL este período suele ser más largo (de meses a más de un año), lo que hace que sea más difícil establecer una asociación temporal. En este caso la olanzapina era el fármaco que presentaba mayor relación temporal con el comienzo de la EL (varios meses tras el inicio del tratamiento). Debido a que los hallazgos clínicos e histológicos eran consistentes con una EL por fármacos, y que las lesiones liquenoides sólo se resolvieron tras retirar la olanzapina y sustituirla por risperidona, creemos que el diagnóstico más probable es el de una EL inducida por olanzapina.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empleando la escala de probabilidad de Naranjo encontramos una asociación probable entre el tratamiento con olanzapina y la EL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia del paciente, el examen físico y los hallazgos histológicos pueden ayudarnos a diferenciar una EL por fármacos de otras dermatosis como el LP idiopático.</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso tenía inicialmente un aspecto atípico y fue evolucionando a un patrón liquenoide, persistiendo finalmente hiperpigmentación postinflamatoria. Aunque la olanzapina también se ha relacionado con pigmentación cutánea anómala, el riesgo es mucho menor que con los antipsicóticos típicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos con comienzo atípico y patrón liquenoide en la histología debemos tener en cuenta los fármacos, y creemos que la olanzapina debería ser añadida a la lista de fármacos responsables de reacciones liquenoides.</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96986" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84145" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96987" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84146" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-05-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84145" "palabras" => array:3 [ 0 => "olanzapina" 1 => "erupción liquenoide por fármacos" 2 => "liquen plano" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84146" "palabras" => array:3 [ 0 => "olanzapine" 1 => "lichenoid drug eruption" 2 => "lichen planus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las erupciones liquenoides inducidas por fármacos pueden simular un liquen plano idiopático y otras dermatosis. La lista de fármacos que pueden inducirlas es amplia y se incrementa constantemente.</p><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque los efectos secundarios cutáneos en relación con antipsicóticos son raros, se han descrito diversas manifestaciones cutáneas en relación con la olanzapina.</p><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente que desarrolló una erupción liquenoide atípica debida a olanzapina. En la revisión de la literatura que hemos realizado (Medline desde 1951 hasta 2007 e Índice Médico Español) no hemos encontrado ningún caso descrito de erupción liquenoide relacionado con este fármaco.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lichenoid drug eruptions can mimic idiopathic lichen planus and other dermatoses. The list of drugs that can cause them is long and growing steadily. Although cutaneous side effects of antipsychotics are rare, various cutaneous manifestations have been reported in association with olanzapine. We present the case of a patient who developed an atypical lichenoid eruption due to olanzapine. A review of the literature in Medline from 1951 to 2007 and in the Índice Médico Español (Spanish Medical Index) revealed no previous cases of lichenoid eruptions associated with the use of this drug.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 900 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 105815 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Áreas escleróticas eritematosas y edematosas en ambas piernas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 660 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 90052 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones necróticas en los dedos afectando al lecho ungueal.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 724 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 205709 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina, ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10. Hiperqueratosis con paraqueratosis focal en la capa córnea, acantosis, papilomatosis y exocitosis de células mononucleares. Cuerpos de Civatte en capas medias e inferiores de la epidermis y degeneración hidrópica de la capa basal. Infiltrado inflamatorio en banda formado principalmente por mononucleares en la dermis superior.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Drug eruption reference manual including drug interactions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.Z. Litt" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "paginaInicial" => "378" "paginaFinal" => "379" "edicion" => "11th ed." 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| 2024 Noviembre | 28 | 16 | 44 |
| 2024 Octubre | 237 | 69 | 306 |
| 2024 Septiembre | 242 | 44 | 286 |
| 2024 Agosto | 264 | 73 | 337 |
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| 2023 Junio | 244 | 26 | 270 |
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| 2021 Marzo | 214 | 27 | 241 |
| 2021 Febrero | 165 | 15 | 180 |
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| 2020 Diciembre | 121 | 18 | 139 |
| 2020 Noviembre | 109 | 11 | 120 |
| 2020 Octubre | 114 | 4 | 118 |
| 2020 Septiembre | 106 | 16 | 122 |
| 2020 Agosto | 127 | 14 | 141 |
| 2020 Julio | 102 | 12 | 114 |
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| 2017 Marzo | 21 | 3 | 24 |
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| 2016 Febrero | 9 | 2 | 11 |
| 2016 Enero | 3 | 8 | 11 |
| 2015 Diciembre | 11 | 3 | 14 |
| 2015 Noviembre | 18 | 10 | 28 |
| 2015 Octubre | 11 | 16 | 27 |
| 2015 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2015 Agosto | 20 | 8 | 28 |
| 2015 Julio | 263 | 1 | 264 |
| 2015 Junio | 202 | 23 | 225 |
| 2015 Mayo | 208 | 28 | 236 |
| 2015 Abril | 193 | 33 | 226 |
| 2015 Marzo | 236 | 36 | 272 |
| 2015 Febrero | 199 | 13 | 212 |
| 2015 Enero | 165 | 17 | 182 |
| 2014 Diciembre | 144 | 12 | 156 |
| 2014 Noviembre | 183 | 20 | 203 |
| 2014 Octubre | 180 | 14 | 194 |
| 2014 Septiembre | 166 | 17 | 183 |
| 2014 Agosto | 179 | 23 | 202 |
| 2014 Julio | 184 | 23 | 207 |
| 2014 Junio | 196 | 25 | 221 |
| 2014 Mayo | 212 | 23 | 235 |
| 2014 Abril | 157 | 18 | 175 |
| 2014 Marzo | 153 | 27 | 180 |
| 2014 Febrero | 126 | 29 | 155 |
| 2014 Enero | 116 | 24 | 140 |
| 2013 Diciembre | 128 | 14 | 142 |
| 2013 Noviembre | 113 | 23 | 136 |
| 2013 Octubre | 114 | 42 | 156 |
| 2013 Septiembre | 106 | 49 | 155 |
| 2013 Agosto | 89 | 99 | 188 |
| 2013 Julio | 96 | 98 | 194 |
| 2013 Junio | 56 | 65 | 121 |
| 2013 Mayo | 62 | 47 | 109 |
| 2013 Abril | 66 | 46 | 112 |
| 2013 Marzo | 82 | 22 | 104 |
| 2013 Febrero | 83 | 8 | 91 |
| 2013 Enero | 127 | 8 | 135 |
| 2012 Diciembre | 79 | 14 | 93 |
| 2012 Noviembre | 83 | 8 | 91 |
| 2012 Octubre | 165 | 6 | 171 |
| 2012 Septiembre | 29 | 6 | 35 |
| 2012 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2011 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Abril | 10 | 0 | 10 |
| 2011 Marzo | 126 | 0 | 126 |
| 2011 Febrero | 67 | 0 | 67 |
| 2011 Enero | 129 | 0 | 129 |
| 2010 Diciembre | 144 | 0 | 144 |
| 2010 Noviembre | 22 | 0 | 22 |
| 2010 Octubre | 39 | 0 | 39 |
| 2010 Septiembre | 50 | 0 | 50 |
| 2010 Agosto | 32 | 0 | 32 |
| 2010 Julio | 18 | 0 | 18 |
| 2010 Junio | 28 | 0 | 28 |
| 2010 Mayo | 36 | 0 | 36 |
| 2010 Abril | 54 | 0 | 54 |
| 2010 Marzo | 45 | 0 | 45 |
| 2010 Febrero | 62 | 0 | 62 |
| 2010 Enero | 48 | 0 | 48 |
| 2009 Diciembre | 13 | 0 | 13 |
| 2009 Noviembre | 52 | 0 | 52 |
| 2009 Octubre | 26 | 0 | 26 |
| 2009 Septiembre | 22 | 0 | 22 |
| 2009 Agosto | 18 | 0 | 18 |
| 2009 Julio | 20 | 0 | 20 |
| 2009 Junio | 17 | 0 | 17 |
| 2009 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2009 Abril | 30 | 0 | 30 |
| 2009 Marzo | 16 | 0 | 16 |
| 2009 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2008 Diciembre | 43 | 0 | 43 |
| 2008 Noviembre | 64 | 0 | 64 |
| 2008 Octubre | 23 | 0 | 23 |
| 2008 Septiembre | 21 | 0 | 21 |
| 2008 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2008 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2008 Junio | 22 | 0 | 22 |
| 2008 Mayo | 47 | 0 | 47 |
| 2008 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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