Vulvovaginitis de repetición. Valoración diagnóstica y manejo terapéutico

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Esta flora comensal puede llegar a ser patógena en determinadas condiciones que alteran el ecosistema vaginal, como son la edad avanzada, la diabetes mellitus, la fase lútea del ciclo menstrual, la vida sexual activa, los anticonceptivos orales (ACO), el embarazo, la existencia de necrosis tisular o cuerpos extraños, el uso de antibióticos y los productos de higiene íntima.La vulva, al igual que la mucosa oral, puede afectarse por dermatosis de etiologías diversas. Por ello, el dermatólogo tiene un papel importante en el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones.La vulvovaginitis se define como la inflamación de la vulva y vagina que se acompaña de síntomas diversos como leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareunia. Es uno de los motivos más frecuentes de consulta ginecológica y dermatológica, tanto en Atención Primaria como Especializada donde constituye el 25 % de las consultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.Se distingue aquellas de causa infecciosa, que son las más frecuentes, y que a su vez pueden ser de transmisión sexual o no, y las no infecciosas, en las que se incluyen las de etiología alérgica, irritativa, traumática y hormonal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. También debemos considerar otras dermatosis frecuentes que pueden afectar al área genital como psoriasis, dermatitis atópica, liquen simple crónico, dermatitis seborreica y liquen escleroatrófico.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>DiagnósticoPor ello es fundamental realizar una historia clínica detallada y minuciosa, estableciendo empatía con la paciente. Hay que tener en cuenta las manifestaciones clínicas (escozor, picor, dolor y dispareunia), existencia o no de leucorrea y las características de la misma (color, cantidad, consistencia y olor), localización de los síntomas (vulva, vagina o ambas) y curso de los mismos (continuo o en brotes), tiempo de evolución y factores desencadenantes (estrés, menstruación, infecciones, antibióticos y relaciones sexuales). También se debe preguntar por la existencia de episodios previos, así como el diagnóstico que se estableció, las terapias realizadas y la respuesta a las mismas. Se debe hacer un interrogatorio sobre el tipo y frecuencia de las relaciones sexuales, existencia de síntomas en la pareja y si ésta ha realizado tratamiento. Por último, hay que considerar también la repercusión psicológica y la limitación en la calidad de vida que los síntomas producen en la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.ExploraciónEs importante el examen del área genital externa, así como la exploración intravaginal. En la inspección de la vulva se buscarán áreas de eritema, edema, fisuras y ulceración. Se debe pasar un hisopo por la zona para localizar áreas sensibles. La inspección ginecológica se realiza con espéculo recogiendo muestras de los laterales y fondo vaginales. Hay que determinar el pH vaginal (de secreciones de las paredes vaginales, no del fondo), hacer la prueba de aminas y la observación microscópica de un frotis de exudado vaginal en hidróxido potásico (KOH). Los cultivos vaginales para hongos, bacterias y virus herpes son útiles cuando existen dudas o son negativos los procedimientos anteriores.El pH vaginal varía entre 4 y 5. Es levemente más ácido en la fase premenstrual que en la lútea, mientras que durante la menstruación es neutro, al igual que en la etapa prepuberal y postmenopaúsica. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> se exponen las causas que producen una alcalinización del pH vaginal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Además, si existen cambios tróficos o úlceras es pertinente hacer biopsia de la zona para identificar procesos como el liquen escleroatrófico (LEA), liquen simple crónico, hiperplasia epitelial escamosa y neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.A continuación se exponen las causas más frecuentes de vulvovaginitis de repetición haciendo hincapié en el diagnóstico y tratamiento de las mismas.Vulvovaginitis infecciosasLas vulvovaginitis infecciosas más frecuentes son la tricomoniasis (15-20 %), la candidiasis (20–25 %) y la vaginosis bacteriana (40–50 %)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. Otros agentes infecciosos que se deben considerar son el herpes simple, el gonococo y la clamidia.Tradicionalmente se ha descrito que las características del flujo vaginal son útiles para el diagnóstico de sospecha de estas infecciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Vaginitis por tricomonasEl germen causal es Trichomona vaginalis, cuya transmisión es preferentemente por vía sexual. Se considera la enfermedad de transmisión sexual (ETS) no viral más prevalente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,6</a>. Mientras que en el varón es asintomática, en la mujer produce flujo abundante, espumoso, maloliente y de color amarilloverdoso muy característico. Se acompaña de prurito, dispareunia y disuria, que se acentúan durante la menstruación. En la exploración se aprecia eritema vaginal y cervical (que le da un aspecto en fresa) con un pH vaginal mayor de 5.El examen en fresco se hace mediante una toma del fondo del saco vaginal que se diluye en suero fisiológico y se extiende sobre un portaobjetos. Se observarán las tricomonas (con o sin flagelo) en el 50 % de los casos y abundantes leucocitos (> 20 neutrófilos/campo x 1.000). En casos dudosos está indicado el cultivo para el que se utilizan los medios de Diamond, Kupferberg y Boiron.Es necesario hacer despistaje de otras ETS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a> causadas por clamidias, micoplasmas y gonococo.El tratamiento oral se realiza con 2 gramos de metronida- zol en monodosis, 500 mg/12 horas durante 7 días o 250 mg/8 horas durante 7 días. La terapia tópica con gel de metronidazol al 0,75 % con dos aplicaciones/día durante 7 días es menos efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Los efectos secundarios más frecuentes son sabor metálico, molestias gastrointestinales e interacciones con el alcohol. En cepas resistentes al metronidazol (2–5 %)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a> puede utilizarse tinidazol 2 g vía oral en monodosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,9</a>. En alergias al metronidazol son frecuentes las reacciones cruzadas con otros nitroimidazoles, por lo que se usa cotrimazol en óvulos de 100 mg/24 horas durante 6 días y paramomicina tópica una aplicación diaria durante 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a> y duchas con sulfato de zinc al 1 % o povidona yodada, aunque el porcentaje de curaciones es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. En el embarazo está aceptado el metronidazol a las mismas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.Se recomienda la abstención de relaciones sexuales mientras dure el tratamiento, además de tratar a la pareja durante una semana, ya que la dosis única es menos efectiva en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.En casos de recidiva se repite la pauta, y si aun así persiste se utiliza metronidazol a dosis de 2 g vía oral al día durante 3–5 días, añadiendo tratamiento local durante 15 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.Vaginosis bacterianaSe produce por una alteración de la flora bacteriana vaginal, lo que da lugar a un sobrecrecimiento de Gardnerella vaginalis y otras bacterias anaerobias (Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Atopobium vaginae)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a> y disminución de lactobacilos. No se considera ETS aunque se puede asociar a enfermedades de trasmisión sexual como gonorrea y clamidia.Muchas pacientes permanecen asintomáticas y se diagnostican en una exploración o citología de rutina.En el diagnóstico se siguen utilizando los criterios de Amsel, debiendo cumplir tres de los 4:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005">1.Secreción vaginal fina, homogénea, adherente, aumentada en volumen, de aspecto blanco grisáceo y con un característico olor a pescado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.pH vaginal superior a 4,5.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015">3.Olor a aminas antes o después de instilarse KOH.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020">4.Presencia de células clave, que son células del epitelio vaginal recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular. Deben existir al menos un 20 % de estas células en el frotis además de escasos lactobacilos.</li></ul>El cultivo no es útil. En los últimos años han aparecido métodos comerciales que detectan el pH, enzimas de Gardnerella vaginalis o su ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a> como FemExam® pH (detecta pH y trimetilamminas), FemExam® PIP Activity test Card (identifica una enzima de la bacteria) y Affirm® VPIII Microbial Identification Test (sonda de ADN para identificación de Gardnerella, Candida y Trichomonas).Se aconseja el tratamiento en mujeres sintomáticas, en formas recidivantes y en embarazadas. No está indicado tratar a la pareja a no ser que asocie síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.La terapia recomendada es metronidazol oral a dosis de 500 mg/12 horas, 7 días, metronidazol en gel al 0,75 % una aplicación/día cada 5 días o clindamicina en crema al 2 %, una aplicación/día (preferentemente por la noche) durante 7 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,13</a>. Como alternativas se utiliza clindamicina oral 300 mg/12 horas, 7 días o clindamicina en óvulos 100 mg/día (preferentemente por la noche) durante tres días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,13</a>. En embarazadas se puede dar metronidazol oral 250 mg/8 horas durante 7 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,13</a>, o clindamicina vía oral 300 mg/12 horas durante 7 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,14,15</a>.Las formas recurrentes se definen como tres o más episodios al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a> y son el 15-30 % de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Se han relacionado con el uso de dispositivo vaginal intrauterino (DIU) y diafragma, mientras que el uso del preservativo parece útil en la prevención de estos episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Estos casos requieren pautas de 10–14 días con los tratamientos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.Para prevenir recurrencias se acepta el uso de metronidazol en gel intravaginal al 0,75 %, dos veces por semana, durante 4–6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,15</a> y clindamicina oral 150 mg, dos veces al día durante varios meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. También se ha utilizado gel de lactato para mantener el pH durante los tres primeros días tras la menstruación y manteniéndolo 6 meses asociado a metronidazol y tinidazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.Vulvovaginitis candidiásicaEs una infección frecuente en mujeres jóvenes que se acompaña de morbilidad y considerables costes de salud, y constituye hasta el 30 % del total de las vulvovaginitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,19,20</a>. La Candida albicans se puede encontrar formando parte de la flora comensal hasta en el 25 % de mujeres sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21,22</a>. El 75 % de las mujeres tendrá un episodio de vulvovaginitis candidiásica y, de ellas, la mitad tendrá un segundo episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>. La mayoría de los autores no la consideran una ETS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>.En los últimos años se han clasificado en formas complicadas, cuya incidencia está aumentando, y no complicadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,24</a>.<elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia>Las formas recurrentes se definen como 4 o más infecciones sintomáticas al año, o cuando se dan tres episodios no relacionados con la toma de antibióticos en el último año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25,26</a>. Las padecen el 5 % de las mujeres y en la mayoría las recurrencias se producen en los tres meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a>. Entre el 10 y el 33 % de estas formas son producidas por especies no albicans como C. glabrata (la más frecuente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilopsis y Saccharomyces cerevisiae<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140">28-31</a>.Para explicar la etiopatogenia de estas formas se han propuesto varias teorías: la del reservorio intestinal candidiásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160">32</a>, que no ha podido ser demostrada en estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165">33</a> y la de la trasmisión sexual, ya que el 20 % de las parejas sexuales están colonizadas en boca, genitales y dedos por las mismas especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170">34</a>. La teoría más aceptada actualmente es la de que las formas recurrentes se deben más a la persistencia del patógeno en la vagina que a las reinfecciones, corroborada por el aislamiento de formas con idéntico cariotipo en las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175">35,36</a>.Clínicamente las formas recurrentes suelen presentarse con menor inflamación vulvovaginal, caracterizándose más por molestias locales que se exacerban los días previos a la menstruación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>. Los síntomas más comunes son prurito (50 %), flujo vaginal abundante (24 %), y disuria (33 %). También se describe ardor y sensación urente. Sin embargo, estos no son específicos, por lo que siempre se deben considerar otras etiologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085">17,38,39</a>.Ante una mujer que presenta vulvovaginitis candidiásicas de repetición hay que considerar los siguientes aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025">1.Presencia de factores desencadenantes o coadyuvantes como diabetes mellitus mal controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>, dietas ricas en azúcares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a>, uso reciente de antibióticos de amplio espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210">42</a> y tratamiento esteroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215">43</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030">2.Existe asociación con la actividad sexual, y en especial con algunas prácticas sexuales como el sexo oral y anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035">3.Relación con estados hiperestrogénicos como el embarazo, sobre todo a partir del tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115">23</a>, y la toma de ACO con altas dosis de estrógenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040">4.Se deben descartar otras entidades dermatológicas que también cursan con prurito y escozor, como las dermatitis irritativas o alérgicas (entre ellas las relacionadas con antifúngicos tópicos) y el liquen escleroatrófico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045">5.También se ha observado la asociación entre dermatitis atópica y estas infecciones recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025">5,46</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050">6.Hay que valorar también estados de inmunosupresión, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,47</a> y los tratamientos inmunosupresores. Además, parece que las alteraciones en el microambiente vaginal, y por tanto en la inmunidad local, también estarían implicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185">37,48</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055">7.La posible asociación de vulvovaginitis candidiásicas de repetición y otras infecciones (tricomonas, vaginosis).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060">8.Los déficits de minerales y oligoelementos como el magnesio, cinc y calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185">37</a>; sin embargo no parece existir una asociación entre estas formas recurrentes y el déficit de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065">9.La infección por especies no albicans que suelen ser resistentes a las terapias clásicas con azoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150">30,39</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070">10.Las vulvovaginitis candidiásicas se dan fundamentalmente en mujeres en edad fértil, y son poco frecuentes en niñas y mujeres postmenopaúsicas. En estas últimas parece que la histerectomía sería un factor favorecedor de episodios de candidiasis vaginal recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245">49</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075">11.También se han implicado factores genéticos, como el grupo sanguíneo no secretor, y algunos polimorfismos genéticos que facilitan la adhesión de las levaduras a las paredes del epitelio, facilitando la colonización e infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>.</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> se exponen los diversos factores que contribuyen al desarrollo de vulvovaginitis candidiásica de repetición.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>El diagnóstico se inicia con la sospecha clínica y una exploración clínica compatible. En el examen directo C. albicans y C. tropicalis muestran las típicas pseudohifas y micelios. Otras especies como Candida glabrata, C. parapsilopsis, C. krusei y S. cerevisiae sólo muestran blastosporos, por lo que no es posible identificarlas con el examen directo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085">17,39</a>. En estos casos, y en los que el examen directo sea negativo pero la sospecha clínica se mantenga, están indicados los cultivos en agar de Sabouraud o medio de Nickerson, y debemos recurrir a alguno de los sistemas estandarizados disponibles en el mercado, como el API20Caux para su identificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,39</a>. Otros métodos útiles son la aglutinación por látex y las técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), utilizadas en investigación pero con escasa utilidad en la práctica clínica. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a> se comparan los diferentes métodos diagnósticos de la candidiasis vulvovaginal.<elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia>Sin embargo se debe tener en cuenta que el cultivo tampoco es totalmente fiable, ya que hasta un 25 % de mujeres sanas y asintomáticas están colonizadas por especies de Candida y tendrán cultivos positivos. Por tanto, para el diagnóstico se deben relacionar los datos clínicos, el examen directo y el cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250">50</a>.El tratamiento se puede realizar con diversas opciones. Son de elección la dosis única de fluconazol de 150 mg o clotrimazol intravaginal 100 mg/día durante 7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175">35</a>. Los tratamientos orales y tópicos con azoles, expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 6</a>, durante 1–14 días también son útiles sin diferencias significativas entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0255">51,52</a>. Como efectos secundarios de la terapia oral se han descrito molestias gastrointestinales, cefalea, cansancio y exantemas cutáneos que son raros y bien tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255">51</a>. El fluconazol e itraconazol pueden provocar arritmias cuando se asocian antihistamínicos H1, astemizol y cisaprida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. Los azoles tópicos pertenecen a la categoría C y no se han asociado con un aumento del riesgo de defectos congénitos, permitiéndose su uso en embarazadas durante 7 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,38</a>. Los tratamientos orales y tópicos tienen una eficacia similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a> y la decisión dependerá de la experiencia del médico y las preferencias de la paciente.<elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia>En las formas recurrentes se utiliza fluconazol 150 mg (dos dosis, separadas por tres días)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,38</a>. Se deben realizar terapias de mantenimiento durante 6–12 meses con clotrimazol 500 mg/semana en óvulos, fluconazol 100–150 mg/ semana, itraconazol 400 mg/mes itraconazol 100 mg/día o ketoconazol oral 100 mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,35,53</a>.En pacientes con VIH y candidiasis vulvovaginal de repetición el esquema es el mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,54</a>.No existe evidencia de que el tratamiento de la pareja sexual contribuya a la resolución del cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0255">51,55,56</a>. Por ello sólo se recomienda tratar a la pareja en los casos sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.Mientras se realiza la terapia de mantenimiento el 90% de las pacientes no tendrán recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>, pero en un 30–40 % de los casos, al suspender el tratamiento, vuelven a aparecer los síntomas. En éstos se puede volver a realizar la pauta de mantenimiento.Con frecuencia las infecciones por levaduras no albicans son resistentes a azoles, sobre todo la C. krusei. También se han detectado resistencias cruzadas a los azoles tópicos y orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285">57</a>. En estos casos está indicado el ácido bórico intravaginal en óvulos diarios a una dosis de 600 mg/día durante 2–4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060">12,17,20</a>. La terapia de mantenimiento en las formas recurrentes es 1–2 dosis a la semana, aunque tiene el peligro de la teratogenicidad. Si no hay respuesta otras alternativas son la flucitosina tópica (al 17 % en una crema hidrofílica), no comercializada en España, que se aplica intravaginalmente de forma diaria durante una semana y la anfotericina tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290">58</a>. También se ha utilizado en estos casos violeta de genciana en solución al 1 %, que se aplica una vez a la semana durante 4–6 semanas, añadiendo nistatina o ácido bórico tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. Los nuevos azoles voriconazol, rilopirox y eberconazol son eficaces frente a C. krusei y C. glabrata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">30</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figura 2</a> se expone el algoritmo terapéutico de las vulvovaginitis candidiásicas.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Para hablar de curación se requieren dos cultivos negativos separados entre sí una por semana, y al menos una semana después de finalizar la terapia antifúngica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295">59</a>.En los últimos años se ha hablado mucho del efecto protector de los lactobacilos, algo que continúa siendo discutido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Parece que éstos tienen compuestos bactericidas y además, por sus propiedades de adherencia a las células epiteliales vaginales, desplazarían a otros gérmenes. Actualmente se acepta que, dado el escaso número de efectos adversos, Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus y L. fermentum pueden ser utilizados tanto por vía oral como vaginal, a modo de agentes preventivos en vulvovaginitis candidiásicas de repetición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300">60</a>.Está en experimentación el desarrollo de vacunas terapéuticas para estas formas recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180">36</a>.Vaginitis bacterianaEstá producida por Streptococcus agalactiae, Streptococcus α-hemolítico del grupo B o Staphylococcus aureus. El primero de ellos es un agente comensal, pero en ciertas condiciones, como la existencia de cuerpos extraños y vaginitis atrófica, puede producir sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Clínicamente se caracteriza por inflamación y dolor local, con dispareunia y flujo amarillento. En la exploración se observa eritema vulvar y vaginal, acompañado o no de descamación y fisuras en los pliegues. El examen directo del exudado muestra abundantes leucocitos, células epiteliales inmaduras y los microorganismos causales formando cadenas. El cultivo confirma el diagnóstico.El tratamiento consiste en eliminar o controlar la situación desencadenante y antibioterapia con penicilina vía oral 500 mg/12 horas, o clindamicina en crema en aplicación nocturna durante 10 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Vaginosis citolíticaSu etilogía no está clara. Para algunos se debe a un incremento de lactobacilos que produce una lisis de las células epiteliales vaginales, mientras otros creen que es debida a una proliferación aumentada del epitelio vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305">61</a>. Clínicamente se caracteriza por prurito local y un flujo grueso y blanquecino, similar al candidiásico, que hace que muchas de las pacientes sean tratadas como candidiasis de repetición. Sin embargo, no se asocia con signos inflamatorios.El diagnóstico se confirma por el examen directo que muestra abundantes lactobacilos y células epiteliales rotas, con restos nucleares y con cultivos negativos para bacterias y hongos.El tratamiento consiste en alcalinizar la vagina mediante duchas bisemanales con 30–60 g de bicarbonato sódico en un litro de agua hasta que se resuelvan los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Lactobacilosis vaginalSe ha relacionado con un incremento en el número de lactobacilos y con terapias antifúngicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310">62</a>.El examen directo muestra un aumento en el número y tamaño de los lactobacilos que tienen una forma característica llamada leptothrix. Los cultivos son negativos.El tratamiento oral es con doxiciclina a dosis de 100 mg/ 12 horas, o amoxicilina-clavulánico 500 mg/12 horas durante 15 días en ambos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>.Vulvovaginitis alérgicas e irritativasSon causas poco frecuentes de dermatitis vaginales de repetición. Sin embargo, el hecho de que la mucosa vulvar no esté queratinizada y la humedad en la que se encuentra inmersa, pueden favorecer la penetración de agentes irritantes y alergenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315">63,64</a>. Los agentes más implicados han sido inhalados y ácaros, semen, látex presente en preservativos, guantes, diafragmas, C. albicans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320">64</a>, parásitos (Enterobious vermicularis), espermicidas (nonoxinol-9), medicación tópica (antibióticos, antifúngicos y anestésicos locales), esmalte de uñas y productos de higiene íntima. Los síntomas más frecuentes son prurito, sensación de quemazón, dispareunia y flujo blanquecino e inodoro. Como factores favorecedores se consideran las relaciones sexuales frecuentes, la diátesis atópica y la higiene excesiva, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315">63,65</a>.El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y las pruebas complementarias como prick-test para los antígenos sospechosos, determinación de IgE total y específicas y pruebas epicutáneas que incluyan la serie estándar, corticoides tópicos, azoles tópicos, mezcla de caínas, tintes, conservantes y vehículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315">63,65</a>.La premisa del tratamiento es evitar el alergeno desencadenante o los agentes irritantes implicados. Como terapia sintomática se utilizan tratamientos orales como antihistamínicos y cromoglicato y tópicos como corticoides, pimecrolimus y tacrolimus. También se han descrito mejorías con terapias desensibilizantes.Vaginitis atróficaSe debe a un descenso de los niveles de estrógenos que produce un adelgazamiento de las paredes vaginales y pérdida de glucógeno, lo que favorece cambios en el pH vaginal y alteraciones en la flora. Los síntomas pueden ser desde leves y bien tolerados a incapacitantes con irritación, prurito y dispareunia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190">38</a>.Se diagnostica por un flujo claro y fino, un pH aumentado y la presencia de células epiteliales basales en la observación microscópica, con cultivos negativos para bacterias y hongos.El tratamiento se basa en la aplicación tópica de estrógenos y de lubricantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,38</a>.ConclusionesAl valorar los resultados de las pruebas diagnósticas y los tratamientos, durante el manejo de estas pacientes debemos tener en cuenta lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080">1.Las vulvovaginitis de repetición son relativamente comunes y constituyen un desafío para la paciente y los profesionales. Por tanto, es fundamental establecer un diagnóstico adecuado en el que se deben implicar los médicos de Atención Primaria, Ginecólogos y Dermatólogos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085">2.Sin embargo, hasta en un 30 % de las pacientes con síntomas vulvovaginales no se llega al diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090">3.Muchas de las mujeres con síntomas crónicos en vulva y vagina se automedican con agentes tópicos (antibióticos, antifúngicos, corticoides y asociaciones) y sistémicos que pueden enmascarar o exacerbar los síntomas dificultando el diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095">4.En algunos casos coexisten varias causas que pueden explicar los síntomas, y que por tanto habrá que tratar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100">5.Por último, en los casos refractarios al tratamiento hay que replantearse el diagnóstico.</li></ul>Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96969" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84126" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96968" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84125" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Diagnóstico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Exploración" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Vulvovaginitis infecciosas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Vaginitis por tricomonas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Vaginosis bacteriana" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Vulvovaginitis candidiásica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Vaginitis bacteriana" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Vaginosis citolítica" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Lactobacilosis vaginal" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Vulvovaginitis alérgicas e irritativas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Vaginitis atrófica" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-09-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84126" "palabras" => array:4 [ 0 => "vulvovaginitis candidiásica" 1 => "Trichomona" 2 => "vaginosis bacterianas" 3 => "vulvovaginitis alérgica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84125" "palabras" => array:4 [ 0 => "vulvovaginal candidosis" 1 => "Trichomonas" 2 => "bacterial vaginosis" 3 => "allergic vulvovaginitis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las vulvovaginitis de repetición son un problema común en la práctica clínica. 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\t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alérgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espermicidas, ropa interior, productos de higiene íntima, duchas vaginales, exposiciones ocupacionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hormonales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoestrogenismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iatrogenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DIU, pesarios, productos 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"Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fisiológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menstruación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ovulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Postcoital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo con ruptura de membranas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoestrogenismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menopausia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tricomoniasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vaginosis bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpo extraño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vaginitis estreptocócica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182759.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas fisiológicas y patológicas de alcalinización del pH vaginal" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cantidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Color \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Olor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tricomonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amarillo-verdoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espumosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maloliente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vaginosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanco grisáceo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homogénea-adherente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maloliente (pescado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candidiasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa-moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanco-amarillento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grumosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indiferente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182761.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características del flujo vaginal según la causa" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No complicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esporádica, infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrente (frecuencia mayor de 4 episodios/año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Huésped \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes, inmunosupresión, gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especies \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candida albicans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especies no albicans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intensidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve, moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182760.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación actual de las vaginitis candidiásicas" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Examen directo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 99% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aglutinación por látex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71-81% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96-98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sonda de ADN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85-90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="right" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 99% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182762.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de métodos diagnósticos de candidiasis vulvovaginal" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "t0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Régimen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis única \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MiconazolClotrimazolTioconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óvulo de 1.200 mgÓvulo de 500 mgCrema al 10 %, 5 gCrema al 6,5 %, 4,6 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MiconazolClotrimazolButoconazolTioconazolEconazolTerconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óvulo de 200 mg, por la nocheÓvulo de 200 mg, por la nocheCrema al 2 %, 5 g por la nocheCrema al 2 %, 5g por la nocheÓvulo de 150 mg, por la nocheCrema al 0,8 %, 5 g por la nocheÓvulo de 80 mg, por la noche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MiconazolClotrimazolTerconazolFenticonazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crema al 2 %, 5 g por la nocheÓvulo de 100 mg, por la nocheÓvulo de 100 mg, por la nocheCrema al 1 %, 5 g por la nocheCrema al 0,4 %, 5 g por la nocheCrema al 2 %, 5 g por la noche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nistatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Óvulo de 100.000 U, por la noche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">KetoconazolFluconazolItraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200 mg vía oral dos veces al día x 3–5 días150 mg vía oral dosis única200 mg oral cada día x 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182763.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamientos orales y tópicos con azoles" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0010" "bibliografiaReferencia" => array:65 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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el embarazo&#44; la existencia de necrosis tisular o cuerpos extra&#241;os&#44; el uso de antibi&#243;ticos y los productos de higiene &#237;ntima&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vulva&#44; al igual que la mucosa oral&#44; puede afectarse por dermatosis de etiolog&#237;as diversas&#46; Por ello&#44; el dermat&#243;logo tiene un papel importante en el diagn&#243;stico y tratamiento de estas afecciones&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vulvovaginitis se define como la inflamaci&#243;n de la vulva y vagina que se acompa&#241;a de s&#237;ntomas diversos como leucorrea&#44; prurito&#44; escozor&#44; disuria y dispareunia&#46; Es uno de los motivos m&#225;s frecuentes de consulta ginecol&#243;gica y dermatol&#243;gica&#44; tanto en Atenci&#243;n Primaria como Especializada donde constituye el 25 &#37; de las consultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distingue aquellas de causa infecciosa&#44; que son las m&#225;s frecuentes&#44; y que a su vez pueden ser de transmisi&#243;n sexual o no&#44; y las no infecciosas&#44; en las que se incluyen las de etiolog&#237;a al&#233;rgica&#44; irritativa&#44; traum&#225;tica y hormonal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n debemos considerar otras dermatosis frecuentes que pueden afectar al &#225;rea genital como psoriasis&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; liquen simple cr&#243;nico&#44; dermatitis seborreica y liquen escleroatr&#243;fico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Diagn&#243;stico</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello es fundamental realizar una historia cl&#237;nica detallada y minuciosa&#44; estableciendo empat&#237;a con la paciente&#46; Hay que tener en cuenta las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;escozor&#44; picor&#44; dolor y dispareunia&#41;&#44; existencia o no de leucorrea y las caracter&#237;sticas de la misma &#40;color&#44; cantidad&#44; consistencia y olor&#41;&#44; localizaci&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;vulva&#44; vagina o ambas&#41; y curso de los mismos &#40;continuo o en brotes&#41;&#44; tiempo de evoluci&#243;n y factores desencadenantes &#40;estr&#233;s&#44; menstruaci&#243;n&#44; infecciones&#44; antibi&#243;ticos y relaciones sexuales&#41;&#46; Tambi&#233;n se debe preguntar por la existencia de episodios previos&#44; as&#237; como el diagn&#243;stico que se estableci&#243;&#44; las terapias realizadas y la respuesta a las mismas&#46; Se debe hacer un interrogatorio sobre el tipo y frecuencia de las relaciones sexuales&#44; existencia de s&#237;ntomas en la pareja y si &#233;sta ha realizado tratamiento&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que considerar tambi&#233;n la repercusi&#243;n psicol&#243;gica y la limitaci&#243;n en la calidad de vida que los s&#237;ntomas producen en la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Exploraci&#243;n</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante el examen del &#225;rea genital externa&#44; as&#237; como la exploraci&#243;n intravaginal&#46; En la inspecci&#243;n de la vulva se buscar&#225;n &#225;reas de eritema&#44; edema&#44; fisuras y ulceraci&#243;n&#46; Se debe pasar un hisopo por la zona para localizar &#225;reas sensibles&#46; La inspecci&#243;n ginecol&#243;gica se realiza con esp&#233;culo recogiendo muestras de los laterales y fondo vaginales&#46; Hay que determinar el pH vaginal &#40;de secreciones de las paredes vaginales&#44; no del fondo&#41;&#44; hacer la prueba de aminas y la observaci&#243;n microsc&#243;pica de un frotis de exudado vaginal en hidr&#243;xido pot&#225;sico &#40;KOH&#41;&#46; Los cultivos vaginales para hongos&#44; bacterias y virus herpes son &#250;tiles cuando existen dudas o son negativos los procedimientos anteriores&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pH vaginal var&#237;a entre 4 y 5&#46; Es levemente m&#225;s &#225;cido en la fase premenstrual que en la l&#250;tea&#44; mientras que durante la menstruaci&#243;n es neutro&#44; al igual que en la etapa prepuberal y postmenopa&#250;sica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> se exponen las causas que producen una alcalinizaci&#243;n del pH vaginal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; si existen cambios tr&#243;ficos o &#250;lceras es pertinente hacer biopsia de la zona para identificar procesos como el liquen escleroatr&#243;fico &#40;LEA&#41;&#44; liquen simple cr&#243;nico&#44; hiperplasia epitelial escamosa y neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se exponen las causas m&#225;s frecuentes de vulvovaginitis de repetici&#243;n haciendo hincapi&#233; en el diagn&#243;stico y tratamiento de las mismas&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Vulvovaginitis infecciosas</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vulvovaginitis infecciosas m&#225;s frecuentes son la tricomoniasis &#40;15-20 &#37;&#41;&#44; la candidiasis &#40;20&#8211;25 &#37;&#41; y la vaginosis bacteriana &#40;40&#8211;50 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otros agentes infecciosos que se deben considerar son el herpes simple&#44; el gonococo y la clamidia&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha descrito que las caracter&#237;sticas del flujo vaginal son &#250;tiles para el diagn&#243;stico de sospecha de estas infecciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Vaginitis por tricomonas</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El germen causal es <span class="elsevierStyleItalic">Trichomona vaginalis&#44;</span> cuya transmisi&#243;n es preferentemente por v&#237;a sexual&#46; Se considera la enfermedad de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41; no viral m&#225;s prevalente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Mientras que en el var&#243;n es asintom&#225;tica&#44; en la mujer produce flujo abundante&#44; espumoso&#44; maloliente y de color amarilloverdoso muy caracter&#237;stico&#46; Se acompa&#241;a de prurito&#44; dispareunia y disuria&#44; que se acent&#250;an durante la menstruaci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n se aprecia eritema vaginal y cervical &#40;que le da un aspecto en fresa&#41; con un pH vaginal mayor de 5&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen en fresco se hace mediante una toma del fondo del saco vaginal que se diluye en suero fisiol&#243;gico y se extiende sobre un portaobjetos&#46; Se observar&#225;n las tricomonas &#40;con o sin flagelo&#41; en el 50 &#37; de los casos y abundantes leucocitos &#40;&#62; 20 neutr&#243;filos&#47;campo x 1&#46;000&#41;&#46; En casos dudosos est&#225; indicado el cultivo para el que se utilizan los medios de Diamond&#44; Kupferberg y Boiron&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario hacer despistaje de otras ETS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> causadas por clamidias&#44; micoplasmas y gonococo&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento oral se realiza con 2 gramos de metronida- zol en monodosis&#44; 500 mg&#47;12 horas durante 7 d&#237;as o 250 mg&#47;8 horas durante 7 d&#237;as&#46; La terapia t&#243;pica con gel de metronidazol al 0&#44;75 &#37; con dos aplicaciones&#47;d&#237;a durante 7 d&#237;as es menos efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son sabor met&#225;lico&#44; molestias gastrointestinales e interacciones con el alcohol&#46; En cepas resistentes al metronidazol &#40;2&#8211;5 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> puede utilizarse tinidazol 2 g v&#237;a oral en monodosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; En alergias al metronidazol son frecuentes las reacciones cruzadas con otros nitroimidazoles&#44; por lo que se usa cotrimazol en &#243;vulos de 100 mg&#47;24 horas durante 6 d&#237;as y paramomicina t&#243;pica una aplicaci&#243;n diaria durante 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y duchas con sulfato de zinc al 1 &#37; o povidona yodada&#44; aunque el porcentaje de curaciones es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el embarazo est&#225; aceptado el metronidazol a las mismas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la abstenci&#243;n de relaciones sexuales mientras dure el tratamiento&#44; adem&#225;s de tratar a la pareja durante una semana&#44; ya que la dosis &#250;nica es menos efectiva en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de recidiva se repite la pauta&#44; y si aun as&#237; persiste se utiliza metronidazol a dosis de 2 g v&#237;a oral al d&#237;a durante 3&#8211;5 d&#237;as&#44; a&#241;adiendo tratamiento local durante 15 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Vaginosis bacteriana</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce por una alteraci&#243;n de la flora bacteriana vaginal&#44; lo que da lugar a un sobrecrecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Gardnerella vaginalis</span> y otras bacterias anaerobias <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Bacteroides</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Prevotella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Peptostreptococcus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma hominis&#44; Atopobium vaginae&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">6</span></span></a> y disminuci&#243;n de lactobacilos&#46; No se considera ETS aunque se puede asociar a enfermedades de trasmisi&#243;n sexual como gonorrea y clamidia&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas pacientes permanecen asintom&#225;ticas y se diagnostican en una exploraci&#243;n o citolog&#237;a de rutina&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico se siguen utilizando los criterios de Amsel&#44; debiendo cumplir tres de los 4&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secreci&#243;n vaginal fina&#44; homog&#233;nea&#44; adherente&#44; aumentada en volumen&#44; de aspecto blanco gris&#225;ceo y con un caracter&#237;stico olor a pescado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">pH vaginal superior a 4&#44;5&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olor a aminas antes o despu&#233;s de instilarse KOH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de c&#233;lulas clave&#44; que son c&#233;lulas del epitelio vaginal recubiertas de bacterias&#44; lo que les da un aspecto granular&#46; Deben existir al menos un 20 &#37; de estas c&#233;lulas en el frotis adem&#225;s de escasos lactobacilos&#46;</p></li></ul></p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo no es &#250;til&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido m&#233;todos comerciales que detectan el pH&#44; enzimas de <span class="elsevierStyleItalic">Gardnerella vaginalis</span> o su ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como FemExam&#174; pH &#40;detecta pH y trimetilamminas&#41;&#44; FemExam&#174; PIP <span class="elsevierStyleItalic">Activity test Card</span> &#40;identifica una enzima de la bacteria&#41; y Affirm&#174; VPIII <span class="elsevierStyleItalic">Microbial Identification Test</span> &#40;sonda de ADN para identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Gardnerella&#44; Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Trichomonas&#41;&#46;</span></p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja el tratamiento en mujeres sintom&#225;ticas&#44; en formas recidivantes y en embarazadas&#46; No est&#225; indicado tratar a la pareja a no ser que asocie s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia recomendada es metronidazol oral a dosis de 500 mg&#47;12 horas&#44; 7 d&#237;as&#44; metronidazol en gel al 0&#44;75 &#37; una aplicaci&#243;n&#47;d&#237;a cada 5 d&#237;as o clindamicina en crema al 2 &#37;&#44; una aplicaci&#243;n&#47;d&#237;a &#40;preferentemente por la noche&#41; durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Como alternativas se utiliza clindamicina oral 300 mg&#47;12 horas&#44; 7 d&#237;as o clindamicina en &#243;vulos 100 mg&#47;d&#237;a &#40;preferentemente por la noche&#41; durante tres d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En embarazadas se puede dar metronidazol oral 250 mg&#47;8 horas durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; o clindamicina v&#237;a oral 300 mg&#47;12 horas durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas recurrentes se definen como tres o m&#225;s episodios al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y son el 15-30 &#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se han relacionado con el uso de dispositivo vaginal intrauterino &#40;DIU&#41; y diafragma&#44; mientras que el uso del preservativo parece &#250;til en la prevenci&#243;n de estos episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estos casos requieren pautas de 10&#8211;14 d&#237;as con los tratamientos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir recurrencias se acepta el uso de metronidazol en gel intravaginal al 0&#44;75 &#37;&#44; dos veces por semana&#44; durante 4&#8211;6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;15</span></a> y clindamicina oral 150 mg&#44; dos veces al d&#237;a durante varios meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado gel de lactato para mantener el pH durante los tres primeros d&#237;as tras la menstruaci&#243;n y manteni&#233;ndolo 6 meses asociado a metronidazol y tinidazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Vulvovaginitis candidi&#225;sica</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una infecci&#243;n frecuente en mujeres j&#243;venes que se acompa&#241;a de morbilidad y considerables costes de salud&#44; y constituye hasta el 30 &#37; del total de las vulvovaginitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19&#44;20</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> se puede encontrar formando parte de la flora comensal hasta en el 25 &#37; de mujeres sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; El 75 &#37; de las mujeres tendr&#225; un episodio de vulvovaginitis candidi&#225;sica y&#44; de ellas&#44; la mitad tendr&#225; un segundo episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los autores no la consideran una ETS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han clasificado en formas complicadas&#44; cuya incidencia est&#225; aumentando&#44; y no complicadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas recurrentes se definen como 4 o m&#225;s infecciones sintom&#225;ticas al a&#241;o&#44; o cuando se dan tres episodios no relacionados con la toma de antibi&#243;ticos en el &#250;ltimo a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Las padecen el 5 &#37; de las mujeres y en la mayor&#237;a las recurrencias se producen en los tres meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Entre el 10 y el 33 &#37; de estas formas son producidas por especies no <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> como <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> &#40;la m&#225;s frecuente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis&#44; C&#46; krusei&#44; C&#46; parapsilopsis y Saccharomyces cerevisiae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">28-31</span></span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para explicar la etiopatogenia de estas formas se han propuesto varias teor&#237;as&#58; la del reservorio intestinal candidi&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; que no ha podido ser demostrada en estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y la de la trasmisi&#243;n sexual&#44; ya que el 20 &#37; de las parejas sexuales est&#225;n colonizadas en boca&#44; genitales y dedos por las mismas especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La teor&#237;a m&#225;s aceptada actualmente es la de que las formas recurrentes se deben m&#225;s a la persistencia del pat&#243;geno en la vagina que a las reinfecciones&#44; corroborada por el aislamiento de formas con id&#233;ntico cariotipo en las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente las formas recurrentes suelen presentarse con menor inflamaci&#243;n vulvovaginal&#44; caracteriz&#225;ndose m&#225;s por molestias locales que se exacerban los d&#237;as previos a la menstruaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes son prurito &#40;50 &#37;&#41;&#44; flujo vaginal abundante &#40;24 &#37;&#41;&#44; y disuria &#40;33 &#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n se describe ardor y sensaci&#243;n urente&#46; Sin embargo&#44; estos no son espec&#237;ficos&#44; por lo que siempre se deben considerar otras etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una mujer que presenta vulvovaginitis candidi&#225;sicas de repetici&#243;n hay que considerar los siguientes aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de factores desencadenantes o coadyuvantes como diabetes mellitus mal controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; dietas ricas en az&#250;cares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; uso reciente de antibi&#243;ticos de amplio espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y tratamiento esteroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe asociaci&#243;n con la actividad sexual&#44; y en especial con algunas pr&#225;cticas sexuales como el sexo oral y anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n con estados hiperestrog&#233;nicos como el embarazo&#44; sobre todo a partir del tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y la toma de ACO con altas dosis de estr&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben descartar otras entidades dermatol&#243;gicas que tambi&#233;n cursan con prurito y escozor&#44; como las dermatitis irritativas o al&#233;rgicas &#40;entre ellas las relacionadas con antif&#250;ngicos t&#243;picos&#41; y el liquen escleroatr&#243;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha observado la asociaci&#243;n entre dermatitis at&#243;pica y estas infecciones recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que valorar tambi&#233;n estados de inmunosupresi&#243;n&#44; como la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;47</span></a> y los tratamientos inmunosupresores&#46; Adem&#225;s&#44; parece que las alteraciones en el microambiente vaginal&#44; y por tanto en la inmunidad local&#44; tambi&#233;n estar&#237;an implicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;48</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible asociaci&#243;n de vulvovaginitis candidi&#225;sicas de repetici&#243;n y otras infecciones &#40;tricomonas&#44; vaginosis&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los d&#233;ficits de minerales y oligoelementos como el magnesio&#44; cinc y calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#59; sin embargo no parece existir una asociaci&#243;n entre estas formas recurrentes y el d&#233;ficit de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por especies no <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> que suelen ser resistentes a las terapias cl&#225;sicas con azoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;39</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vulvovaginitis candidi&#225;sicas se dan fundamentalmente en mujeres en edad f&#233;rtil&#44; y son poco frecuentes en ni&#241;as y mujeres postmenopa&#250;sicas&#46; En estas &#250;ltimas parece que la histerectom&#237;a ser&#237;a un factor favorecedor de episodios de candidiasis vaginal recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han implicado factores gen&#233;ticos&#44; como el grupo sangu&#237;neo no secretor&#44; y algunos polimorfismos gen&#233;ticos que facilitan la adhesi&#243;n de las levaduras a las paredes del epitelio&#44; facilitando la colonizaci&#243;n e infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> se exponen los diversos factores que contribuyen al desarrollo de vulvovaginitis candidi&#225;sica de repetici&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se inicia con la sospecha cl&#237;nica y una exploraci&#243;n cl&#237;nica compatible&#46; En el examen directo <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis</span> muestran las t&#237;picas pseudohifas y micelios&#46; Otras especies como <span class="elsevierStyleItalic">Candida glabrata&#44; C&#46; parapsilopsis&#44; C&#46; krusei y S&#46; cerevisiae</span> s&#243;lo muestran blastosporos&#44; por lo que no es posible identificarlas con el examen directo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;39</span></a>&#46; En estos casos&#44; y en los que el examen directo sea negativo pero la sospecha cl&#237;nica se mantenga&#44; est&#225;n indicados los cultivos en agar de Sabouraud o medio de Nickerson&#44; y debemos recurrir a alguno de los sistemas estandarizados disponibles en el mercado&#44; como el API20Caux para su identificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Otros m&#233;todos &#250;tiles son la aglutinaci&#243;n por l&#225;tex y las t&#233;cnicas basadas en la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; utilizadas en investigaci&#243;n pero con escasa utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a> se comparan los diferentes m&#233;todos diagn&#243;sticos de la candidiasis vulvovaginal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo se debe tener en cuenta que el cultivo tampoco es totalmente fiable&#44; ya que hasta un 25 &#37; de mujeres sanas y asintom&#225;ticas est&#225;n colonizadas por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y tendr&#225;n cultivos positivos&#46; Por tanto&#44; para el diagn&#243;stico se deben relacionar los datos cl&#237;nicos&#44; el examen directo y el cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se puede realizar con diversas opciones&#46; Son de elecci&#243;n la dosis &#250;nica de fluconazol de 150 mg o clotrimazol intravaginal 100 mg&#47;d&#237;a durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los tratamientos orales y t&#243;picos con azoles&#44; expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 6</a>&#44; durante 1&#8211;14 d&#237;as tambi&#233;n son &#250;tiles sin diferencias significativas entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Como efectos secundarios de la terapia oral se han descrito molestias gastrointestinales&#44; cefalea&#44; cansancio y exantemas cut&#225;neos que son raros y bien tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El fluconazol e itraconazol pueden provocar arritmias cuando se asocian antihistam&#237;nicos H1&#44; astemizol y cisaprida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los azoles t&#243;picos pertenecen a la categor&#237;a C y no se han asociado con un aumento del riesgo de defectos cong&#233;nitos&#44; permiti&#233;ndose su uso en embarazadas durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;38</span></a>&#46; Los tratamientos orales y t&#243;picos tienen una eficacia similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y la decisi&#243;n depender&#225; de la experiencia del m&#233;dico y las preferencias de la paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas recurrentes se utiliza fluconazol 150 mg &#40;dos dosis&#44; separadas por tres d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;38</span></a>&#46; Se deben realizar terapias de mantenimiento durante 6&#8211;12 meses con clotrimazol 500 mg&#47;semana en &#243;vulos&#44; fluconazol 100&#8211;150 mg&#47; semana&#44; itraconazol 400 mg&#47;mes itraconazol 100 mg&#47;d&#237;a o ketoconazol oral 100 mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;35&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con VIH y candidiasis vulvovaginal de repetici&#243;n el esquema es el mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia de que el tratamiento de la pareja sexual contribuya a la resoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;55&#44;56</span></a>&#46; Por ello s&#243;lo se recomienda tratar a la pareja en los casos sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras se realiza la terapia de mantenimiento el 90&#37; de las pacientes no tendr&#225;n recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pero en un 30&#8211;40 &#37; de los casos&#44; al suspender el tratamiento&#44; vuelven a aparecer los s&#237;ntomas&#46; En &#233;stos se puede volver a realizar la pauta de mantenimiento&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia las infecciones por levaduras no <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> son resistentes a azoles&#44; sobre todo la <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei&#46;</span> Tambi&#233;n se han detectado resistencias cruzadas a los azoles t&#243;picos y orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En estos casos est&#225; indicado el &#225;cido b&#243;rico intravaginal en &#243;vulos diarios a una dosis de 600 mg&#47;d&#237;a durante 2&#8211;4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17&#44;20</span></a>&#46; La terapia de mantenimiento en las formas recurrentes es 1&#8211;2 dosis a la semana&#44; aunque tiene el peligro de la teratogenicidad&#46; Si no hay respuesta otras alternativas son la flucitosina t&#243;pica &#40;al 17 &#37; en una crema hidrof&#237;lica&#41;&#44; no comercializada en Espa&#241;a&#44; que se aplica intravaginalmente de forma diaria durante una semana y la anfotericina t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado en estos casos violeta de genciana en soluci&#243;n al 1 &#37;&#44; que se aplica una vez a la semana durante 4&#8211;6 semanas&#44; a&#241;adiendo nistatina o &#225;cido b&#243;rico t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los nuevos azoles voriconazol&#44; rilopirox y eberconazol son eficaces frente a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei y C&#46;</span> glabrata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figura 2</a> se expone el algoritmo terap&#233;utico de las vulvovaginitis candidi&#225;sicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hablar de curaci&#243;n se requieren dos cultivos negativos separados entre s&#237; una por semana&#44; y al menos una semana despu&#233;s de finalizar la terapia antif&#250;ngica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha hablado mucho del efecto protector de los lactobacilos&#44; algo que contin&#250;a siendo discutido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Parece que &#233;stos tienen compuestos bactericidas y adem&#225;s&#44; por sus propiedades de adherencia a las c&#233;lulas epiteliales vaginales&#44; desplazar&#237;an a otros g&#233;rmenes&#46; Actualmente se acepta que&#44; dado el escaso n&#250;mero de efectos adversos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus&#44; L&#46; rhamnosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; fermentum</span> pueden ser utilizados tanto por v&#237;a oral como vaginal&#44; a modo de agentes preventivos en vulvovaginitis candidi&#225;sicas de repetici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; en experimentaci&#243;n el desarrollo de vacunas terap&#233;uticas para estas formas recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Vaginitis bacteriana</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; producida por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae&#44; Streptococcus</span> &#945;-hemol&#237;tico del grupo B o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#46;</span> El primero de ellos es un agente comensal&#44; pero en ciertas condiciones&#44; como la existencia de cuerpos extra&#241;os y vaginitis atr&#243;fica&#44; puede producir sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se caracteriza por inflamaci&#243;n y dolor local&#44; con dispareunia y flujo amarillento&#46; En la exploraci&#243;n se observa eritema vulvar y vaginal&#44; acompa&#241;ado o no de descamaci&#243;n y fisuras en los pliegues&#46; El examen directo del exudado muestra abundantes leucocitos&#44; c&#233;lulas epiteliales inmaduras y los microorganismos causales formando cadenas&#46; El cultivo confirma el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en eliminar o controlar la situaci&#243;n desencadenante y antibioterapia con penicilina v&#237;a oral 500 mg&#47;12 horas&#44; o clindamicina en crema en aplicaci&#243;n nocturna durante 10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Vaginosis citol&#237;tica</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etilog&#237;a no est&#225; clara&#46; Para algunos se debe a un incremento de lactobacilos que produce una lisis de las c&#233;lulas epiteliales vaginales&#44; mientras otros creen que es debida a una proliferaci&#243;n aumentada del epitelio vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por prurito local y un flujo grueso y blanquecino&#44; similar al candidi&#225;sico&#44; que hace que muchas de las pacientes sean tratadas como candidiasis de repetici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no se asocia con signos inflamatorios&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se confirma por el examen directo que muestra abundantes lactobacilos y c&#233;lulas epiteliales rotas&#44; con restos nucleares y con cultivos negativos para bacterias y hongos&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en alcalinizar la vagina mediante duchas bisemanales con 30&#8211;60 g de bicarbonato s&#243;dico en un litro de agua hasta que se resuelvan los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Lactobacilosis vaginal</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha relacionado con un incremento en el n&#250;mero de lactobacilos y con terapias antif&#250;ngicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen directo muestra un aumento en el n&#250;mero y tama&#241;o de los lactobacilos que tienen una forma caracter&#237;stica llamada <span class="elsevierStyleItalic">leptothrix&#46;</span> Los cultivos son negativos&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento oral es con doxiciclina a dosis de 100 mg&#47; 12 horas&#44; o amoxicilina-clavul&#225;nico 500 mg&#47;12 horas durante 15 d&#237;as en ambos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Vulvovaginitis al&#233;rgicas e irritativas</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son causas poco frecuentes de dermatitis vaginales de repetici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que la mucosa vulvar no est&#233; queratinizada y la humedad en la que se encuentra inmersa&#44; pueden favorecer la penetraci&#243;n de agentes irritantes y alergenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Los agentes m&#225;s implicados han sido inhalados y &#225;caros&#44; semen&#44; l&#225;tex presente en preservativos&#44; guantes&#44; diafragmas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">64</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> par&#225;sitos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Enterobious vermicularis&#41;&#44;</span> espermicidas &#40;nonoxinol-9&#41;&#44; medicaci&#243;n t&#243;pica &#40;antibi&#243;ticos&#44; antif&#250;ngicos y anest&#233;sicos locales&#41;&#44; esmalte de u&#241;as y productos de higiene &#237;ntima&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son prurito&#44; sensaci&#243;n de quemaz&#243;n&#44; dispareunia y flujo blanquecino e inodoro&#46; Como factores favorecedores se consideran las relaciones sexuales frecuentes&#44; la di&#225;tesis at&#243;pica y la higiene excesiva&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se basa en la sospecha cl&#237;nica y las pruebas complementarias como <span class="elsevierStyleItalic">prick-test</span> para los ant&#237;genos sospechosos&#44; determinaci&#243;n de IgE total y espec&#237;ficas y pruebas epicut&#225;neas que incluyan la serie est&#225;ndar&#44; corticoides t&#243;picos&#44; azoles t&#243;picos&#44; mezcla de ca&#237;nas&#44; tintes&#44; conservantes y veh&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La premisa del tratamiento es evitar el alergeno desencadenante o los agentes irritantes implicados&#46; Como terapia sintom&#225;tica se utilizan tratamientos orales como antihistam&#237;nicos y cromoglicato y t&#243;picos como corticoides&#44; pimecrolimus y tacrolimus&#46; Tambi&#233;n se han descrito mejor&#237;as con terapias desensibilizantes&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Vaginitis atr&#243;fica</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe a un descenso de los niveles de estr&#243;genos que produce un adelgazamiento de las paredes vaginales y p&#233;rdida de gluc&#243;geno&#44; lo que favorece cambios en el pH vaginal y alteraciones en la flora&#46; Los s&#237;ntomas pueden ser desde leves y bien tolerados a incapacitantes con irritaci&#243;n&#44; prurito y dispareunia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnostica por un flujo claro y fino&#44; un pH aumentado y la presencia de c&#233;lulas epiteliales basales en la observaci&#243;n microsc&#243;pica&#44; con cultivos negativos para bacterias y hongos&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se basa en la aplicaci&#243;n t&#243;pica de estr&#243;genos y de lubricantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Conclusiones</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al valorar los resultados de las pruebas diagn&#243;sticas y los tratamientos&#44; durante el manejo de estas pacientes debemos tener en cuenta lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vulvovaginitis de repetici&#243;n son relativamente comunes y constituyen un desaf&#237;o para la paciente y los profesionales&#46; Por tanto&#44; es fundamental establecer un diagn&#243;stico adecuado en el que se deben implicar los m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria&#44; Ginec&#243;logos y Dermat&#243;logos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; hasta en un 30 &#37; de las pacientes con s&#237;ntomas vulvovaginales no se llega al diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas de las mujeres con s&#237;ntomas cr&#243;nicos en vulva y vagina se automedican con agentes t&#243;picos &#40;antibi&#243;ticos&#44; antif&#250;ngicos&#44; corticoides y asociaciones&#41; y sist&#233;micos que pueden enmascarar o exacerbar los s&#237;ntomas dificultando el diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos coexisten varias causas que pueden explicar los s&#237;ntomas&#44; y que por tanto habr&#225; que tratar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en los casos refractarios al tratamiento hay que replantearse el diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Productos de aseo e higiene &#237;ntima &#40;tampones&#44; compresas y salva-slips&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Al&#233;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Espermicidas&#44; ropa interior&#44; productos de higiene &#237;ntima&#44; duchas vaginales&#44; exposiciones ocupacionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuerpos extra&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; liquen simple cr&#243;nico&#44; dermatitis seborreica y liquen escleroatr&#243;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fisiol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menstruaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ovulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Postcoital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Embarazo con ruptura de membranas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menopausia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tricomoniasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vaginosis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuerpo extra&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vaginitis estreptoc&#243;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cantidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Color&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Olor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tricomonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amarillo-verdoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espumosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Maloliente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vaginosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Blanco gris&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Homog&#233;nea-adherente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maloliente &#40;pescado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Candidiasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escasa-moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Blanco-amarillento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grumosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indiferente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No complicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espor&#225;dica&#44; infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrente &#40;frecuencia mayor de 4 episodios&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hu&#233;sped&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especies no <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intensidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&#44; moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen directo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40-60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70-80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 99&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aglutinaci&#243;n por l&#225;tex&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71-81&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96-98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sonda de ADN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85-90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 99&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">R&#233;gimen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MiconazolClotrimazolTioconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#211;vulo de 1&#46;200 mg&#211;vulo de 500 mgCrema al 10 &#37;&#44; 5 gCrema al 6&#44;5 &#37;&#44; 4&#44;6 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MiconazolClotrimazolButoconazolTioconazolEconazolTerconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#211;vulo de 200 mg&#44; por la noche&#211;vulo de 200 mg&#44; por la nocheCrema al 2 &#37;&#44; 5 g por la nocheCrema al 2 &#37;&#44; 5g por la noche&#211;vulo de 150 mg&#44; por la nocheCrema al 0&#44;8 &#37;&#44; 5 g por la noche&#211;vulo de 80 mg&#44; por la noche&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MiconazolClotrimazolTerconazolFenticonazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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