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el embarazo&#44; la existencia de necrosis tisular o cuerpos extra&#241;os&#44; el uso de antibi&#243;ticos y los productos de higiene &#237;ntima&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vulva&#44; al igual que la mucosa oral&#44; puede afectarse por dermatosis de etiolog&#237;as diversas&#46; Por ello&#44; el dermat&#243;logo tiene un papel importante en el diagn&#243;stico y tratamiento de estas afecciones&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vulvovaginitis se define como la inflamaci&#243;n de la vulva y vagina que se acompa&#241;a de s&#237;ntomas diversos como leucorrea&#44; prurito&#44; escozor&#44; disuria y dispareunia&#46; Es uno de los motivos m&#225;s frecuentes de consulta ginecol&#243;gica y dermatol&#243;gica&#44; tanto en Atenci&#243;n Primaria como Especializada donde constituye el 25 &#37; de las consultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distingue aquellas de causa infecciosa&#44; que son las m&#225;s frecuentes&#44; y que a su vez pueden ser de transmisi&#243;n sexual o no&#44; y las no infecciosas&#44; en las que se incluyen las de etiolog&#237;a al&#233;rgica&#44; irritativa&#44; traum&#225;tica y hormonal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n debemos considerar otras dermatosis frecuentes que pueden afectar al &#225;rea genital como psoriasis&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; liquen simple cr&#243;nico&#44; dermatitis seborreica y liquen escleroatr&#243;fico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Diagn&#243;stico</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello es fundamental realizar una historia cl&#237;nica detallada y minuciosa&#44; estableciendo empat&#237;a con la paciente&#46; Hay que tener en cuenta las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;escozor&#44; picor&#44; dolor y dispareunia&#41;&#44; existencia o no de leucorrea y las caracter&#237;sticas de la misma &#40;color&#44; cantidad&#44; consistencia y olor&#41;&#44; localizaci&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;vulva&#44; vagina o ambas&#41; y curso de los mismos &#40;continuo o en brotes&#41;&#44; tiempo de evoluci&#243;n y factores desencadenantes &#40;estr&#233;s&#44; menstruaci&#243;n&#44; infecciones&#44; antibi&#243;ticos y relaciones sexuales&#41;&#46; Tambi&#233;n se debe preguntar por la existencia de episodios previos&#44; as&#237; como el diagn&#243;stico que se estableci&#243;&#44; las terapias realizadas y la respuesta a las mismas&#46; Se debe hacer un interrogatorio sobre el tipo y frecuencia de las relaciones sexuales&#44; existencia de s&#237;ntomas en la pareja y si &#233;sta ha realizado tratamiento&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que considerar tambi&#233;n la repercusi&#243;n psicol&#243;gica y la limitaci&#243;n en la calidad de vida que los s&#237;ntomas producen en la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Exploraci&#243;n</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante el examen del &#225;rea genital externa&#44; as&#237; como la exploraci&#243;n intravaginal&#46; En la inspecci&#243;n de la vulva se buscar&#225;n &#225;reas de eritema&#44; edema&#44; fisuras y ulceraci&#243;n&#46; Se debe pasar un hisopo por la zona para localizar &#225;reas sensibles&#46; La inspecci&#243;n ginecol&#243;gica se realiza con esp&#233;culo recogiendo muestras de los laterales y fondo vaginales&#46; Hay que determinar el pH vaginal &#40;de secreciones de las paredes vaginales&#44; no del fondo&#41;&#44; hacer la prueba de aminas y la observaci&#243;n microsc&#243;pica de un frotis de exudado vaginal en hidr&#243;xido pot&#225;sico &#40;KOH&#41;&#46; Los cultivos vaginales para hongos&#44; bacterias y virus herpes son &#250;tiles cuando existen dudas o son negativos los procedimientos anteriores&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pH vaginal var&#237;a entre 4 y 5&#46; Es levemente m&#225;s &#225;cido en la fase premenstrual que en la l&#250;tea&#44; mientras que durante la menstruaci&#243;n es neutro&#44; al igual que en la etapa prepuberal y postmenopa&#250;sica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a> se exponen las causas que producen una alcalinizaci&#243;n del pH vaginal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; si existen cambios tr&#243;ficos o &#250;lceras es pertinente hacer biopsia de la zona para identificar procesos como el liquen escleroatr&#243;fico &#40;LEA&#41;&#44; liquen simple cr&#243;nico&#44; hiperplasia epitelial escamosa y neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se exponen las causas m&#225;s frecuentes de vulvovaginitis de repetici&#243;n haciendo hincapi&#233; en el diagn&#243;stico y tratamiento de las mismas&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Vulvovaginitis infecciosas</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vulvovaginitis infecciosas m&#225;s frecuentes son la tricomoniasis &#40;15-20 &#37;&#41;&#44; la candidiasis &#40;20&#8211;25 &#37;&#41; y la vaginosis bacteriana &#40;40&#8211;50 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otros agentes infecciosos que se deben considerar son el herpes simple&#44; el gonococo y la clamidia&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha descrito que las caracter&#237;sticas del flujo vaginal son &#250;tiles para el diagn&#243;stico de sospecha de estas infecciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Vaginitis por tricomonas</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El germen causal es <span class="elsevierStyleItalic">Trichomona vaginalis&#44;</span> cuya transmisi&#243;n es preferentemente por v&#237;a sexual&#46; Se considera la enfermedad de transmisi&#243;n sexual &#40;ETS&#41; no viral m&#225;s prevalente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Mientras que en el var&#243;n es asintom&#225;tica&#44; en la mujer produce flujo abundante&#44; espumoso&#44; maloliente y de color amarilloverdoso muy caracter&#237;stico&#46; Se acompa&#241;a de prurito&#44; dispareunia y disuria&#44; que se acent&#250;an durante la menstruaci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n se aprecia eritema vaginal y cervical &#40;que le da un aspecto en fresa&#41; con un pH vaginal mayor de 5&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen en fresco se hace mediante una toma del fondo del saco vaginal que se diluye en suero fisiol&#243;gico y se extiende sobre un portaobjetos&#46; Se observar&#225;n las tricomonas &#40;con o sin flagelo&#41; en el 50 &#37; de los casos y abundantes leucocitos &#40;&#62; 20 neutr&#243;filos&#47;campo x 1&#46;000&#41;&#46; En casos dudosos est&#225; indicado el cultivo para el que se utilizan los medios de Diamond&#44; Kupferberg y Boiron&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario hacer despistaje de otras ETS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> causadas por clamidias&#44; micoplasmas y gonococo&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento oral se realiza con 2 gramos de metronida- zol en monodosis&#44; 500 mg&#47;12 horas durante 7 d&#237;as o 250 mg&#47;8 horas durante 7 d&#237;as&#46; La terapia t&#243;pica con gel de metronidazol al 0&#44;75 &#37; con dos aplicaciones&#47;d&#237;a durante 7 d&#237;as es menos efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son sabor met&#225;lico&#44; molestias gastrointestinales e interacciones con el alcohol&#46; En cepas resistentes al metronidazol &#40;2&#8211;5 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> puede utilizarse tinidazol 2 g v&#237;a oral en monodosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; En alergias al metronidazol son frecuentes las reacciones cruzadas con otros nitroimidazoles&#44; por lo que se usa cotrimazol en &#243;vulos de 100 mg&#47;24 horas durante 6 d&#237;as y paramomicina t&#243;pica una aplicaci&#243;n diaria durante 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y duchas con sulfato de zinc al 1 &#37; o povidona yodada&#44; aunque el porcentaje de curaciones es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el embarazo est&#225; aceptado el metronidazol a las mismas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la abstenci&#243;n de relaciones sexuales mientras dure el tratamiento&#44; adem&#225;s de tratar a la pareja durante una semana&#44; ya que la dosis &#250;nica es menos efectiva en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de recidiva se repite la pauta&#44; y si aun as&#237; persiste se utiliza metronidazol a dosis de 2 g v&#237;a oral al d&#237;a durante 3&#8211;5 d&#237;as&#44; a&#241;adiendo tratamiento local durante 15 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Vaginosis bacteriana</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce por una alteraci&#243;n de la flora bacteriana vaginal&#44; lo que da lugar a un sobrecrecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Gardnerella vaginalis</span> y otras bacterias anaerobias <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Bacteroides</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Prevotella</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Peptostreptococcus</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma hominis&#44; Atopobium vaginae&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">6</span></span></a> y disminuci&#243;n de lactobacilos&#46; No se considera ETS aunque se puede asociar a enfermedades de trasmisi&#243;n sexual como gonorrea y clamidia&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas pacientes permanecen asintom&#225;ticas y se diagnostican en una exploraci&#243;n o citolog&#237;a de rutina&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico se siguen utilizando los criterios de Amsel&#44; debiendo cumplir tres de los 4&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secreci&#243;n vaginal fina&#44; homog&#233;nea&#44; adherente&#44; aumentada en volumen&#44; de aspecto blanco gris&#225;ceo y con un caracter&#237;stico olor a pescado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">pH vaginal superior a 4&#44;5&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olor a aminas antes o despu&#233;s de instilarse KOH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de c&#233;lulas clave&#44; que son c&#233;lulas del epitelio vaginal recubiertas de bacterias&#44; lo que les da un aspecto granular&#46; Deben existir al menos un 20 &#37; de estas c&#233;lulas en el frotis adem&#225;s de escasos lactobacilos&#46;</p></li></ul></p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo no es &#250;til&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido m&#233;todos comerciales que detectan el pH&#44; enzimas de <span class="elsevierStyleItalic">Gardnerella vaginalis</span> o su ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como FemExam&#174; pH &#40;detecta pH y trimetilamminas&#41;&#44; FemExam&#174; PIP <span class="elsevierStyleItalic">Activity test Card</span> &#40;identifica una enzima de la bacteria&#41; y Affirm&#174; VPIII <span class="elsevierStyleItalic">Microbial Identification Test</span> &#40;sonda de ADN para identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Gardnerella&#44; Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Trichomonas&#41;&#46;</span></p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja el tratamiento en mujeres sintom&#225;ticas&#44; en formas recidivantes y en embarazadas&#46; No est&#225; indicado tratar a la pareja a no ser que asocie s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia recomendada es metronidazol oral a dosis de 500 mg&#47;12 horas&#44; 7 d&#237;as&#44; metronidazol en gel al 0&#44;75 &#37; una aplicaci&#243;n&#47;d&#237;a cada 5 d&#237;as o clindamicina en crema al 2 &#37;&#44; una aplicaci&#243;n&#47;d&#237;a &#40;preferentemente por la noche&#41; durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Como alternativas se utiliza clindamicina oral 300 mg&#47;12 horas&#44; 7 d&#237;as o clindamicina en &#243;vulos 100 mg&#47;d&#237;a &#40;preferentemente por la noche&#41; durante tres d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; En embarazadas se puede dar metronidazol oral 250 mg&#47;8 horas durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; o clindamicina v&#237;a oral 300 mg&#47;12 horas durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas recurrentes se definen como tres o m&#225;s episodios al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y son el 15-30 &#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se han relacionado con el uso de dispositivo vaginal intrauterino &#40;DIU&#41; y diafragma&#44; mientras que el uso del preservativo parece &#250;til en la prevenci&#243;n de estos episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estos casos requieren pautas de 10&#8211;14 d&#237;as con los tratamientos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir recurrencias se acepta el uso de metronidazol en gel intravaginal al 0&#44;75 &#37;&#44; dos veces por semana&#44; durante 4&#8211;6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;15</span></a> y clindamicina oral 150 mg&#44; dos veces al d&#237;a durante varios meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado gel de lactato para mantener el pH durante los tres primeros d&#237;as tras la menstruaci&#243;n y manteni&#233;ndolo 6 meses asociado a metronidazol y tinidazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Vulvovaginitis candidi&#225;sica</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una infecci&#243;n frecuente en mujeres j&#243;venes que se acompa&#241;a de morbilidad y considerables costes de salud&#44; y constituye hasta el 30 &#37; del total de las vulvovaginitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19&#44;20</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> se puede encontrar formando parte de la flora comensal hasta en el 25 &#37; de mujeres sanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; El 75 &#37; de las mujeres tendr&#225; un episodio de vulvovaginitis candidi&#225;sica y&#44; de ellas&#44; la mitad tendr&#225; un segundo episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los autores no la consideran una ETS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han clasificado en formas complicadas&#44; cuya incidencia est&#225; aumentando&#44; y no complicadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas recurrentes se definen como 4 o m&#225;s infecciones sintom&#225;ticas al a&#241;o&#44; o cuando se dan tres episodios no relacionados con la toma de antibi&#243;ticos en el &#250;ltimo a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Las padecen el 5 &#37; de las mujeres y en la mayor&#237;a las recurrencias se producen en los tres meses siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Entre el 10 y el 33 &#37; de estas formas son producidas por especies no <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> como <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> &#40;la m&#225;s frecuente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis&#44; C&#46; krusei&#44; C&#46; parapsilopsis y Saccharomyces cerevisiae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">28-31</span></span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para explicar la etiopatogenia de estas formas se han propuesto varias teor&#237;as&#58; la del reservorio intestinal candidi&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; que no ha podido ser demostrada en estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y la de la trasmisi&#243;n sexual&#44; ya que el 20 &#37; de las parejas sexuales est&#225;n colonizadas en boca&#44; genitales y dedos por las mismas especies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La teor&#237;a m&#225;s aceptada actualmente es la de que las formas recurrentes se deben m&#225;s a la persistencia del pat&#243;geno en la vagina que a las reinfecciones&#44; corroborada por el aislamiento de formas con id&#233;ntico cariotipo en las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente las formas recurrentes suelen presentarse con menor inflamaci&#243;n vulvovaginal&#44; caracteriz&#225;ndose m&#225;s por molestias locales que se exacerban los d&#237;as previos a la menstruaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes son prurito &#40;50 &#37;&#41;&#44; flujo vaginal abundante &#40;24 &#37;&#41;&#44; y disuria &#40;33 &#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n se describe ardor y sensaci&#243;n urente&#46; Sin embargo&#44; estos no son espec&#237;ficos&#44; por lo que siempre se deben considerar otras etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una mujer que presenta vulvovaginitis candidi&#225;sicas de repetici&#243;n hay que considerar los siguientes aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de factores desencadenantes o coadyuvantes como diabetes mellitus mal controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; dietas ricas en az&#250;cares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; uso reciente de antibi&#243;ticos de amplio espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y tratamiento esteroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe asociaci&#243;n con la actividad sexual&#44; y en especial con algunas pr&#225;cticas sexuales como el sexo oral y anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n con estados hiperestrog&#233;nicos como el embarazo&#44; sobre todo a partir del tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y la toma de ACO con altas dosis de estr&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben descartar otras entidades dermatol&#243;gicas que tambi&#233;n cursan con prurito y escozor&#44; como las dermatitis irritativas o al&#233;rgicas &#40;entre ellas las relacionadas con antif&#250;ngicos t&#243;picos&#41; y el liquen escleroatr&#243;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha observado la asociaci&#243;n entre dermatitis at&#243;pica y estas infecciones recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0050"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que valorar tambi&#233;n estados de inmunosupresi&#243;n&#44; como la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;47</span></a> y los tratamientos inmunosupresores&#46; Adem&#225;s&#44; parece que las alteraciones en el microambiente vaginal&#44; y por tanto en la inmunidad local&#44; tambi&#233;n estar&#237;an implicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;48</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0055"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible asociaci&#243;n de vulvovaginitis candidi&#225;sicas de repetici&#243;n y otras infecciones &#40;tricomonas&#44; vaginosis&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0060"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los d&#233;ficits de minerales y oligoelementos como el magnesio&#44; cinc y calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#59; sin embargo no parece existir una asociaci&#243;n entre estas formas recurrentes y el d&#233;ficit de hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0065"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por especies no <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> que suelen ser resistentes a las terapias cl&#225;sicas con azoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;39</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0070"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vulvovaginitis candidi&#225;sicas se dan fundamentalmente en mujeres en edad f&#233;rtil&#44; y son poco frecuentes en ni&#241;as y mujeres postmenopa&#250;sicas&#46; En estas &#250;ltimas parece que la histerectom&#237;a ser&#237;a un factor favorecedor de episodios de candidiasis vaginal recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0075"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han implicado factores gen&#233;ticos&#44; como el grupo sangu&#237;neo no secretor&#44; y algunos polimorfismos gen&#233;ticos que facilitan la adhesi&#243;n de las levaduras a las paredes del epitelio&#44; facilitando la colonizaci&#243;n e infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> se exponen los diversos factores que contribuyen al desarrollo de vulvovaginitis candidi&#225;sica de repetici&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se inicia con la sospecha cl&#237;nica y una exploraci&#243;n cl&#237;nica compatible&#46; En el examen directo <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis</span> muestran las t&#237;picas pseudohifas y micelios&#46; Otras especies como <span class="elsevierStyleItalic">Candida glabrata&#44; C&#46; parapsilopsis&#44; C&#46; krusei y S&#46; cerevisiae</span> s&#243;lo muestran blastosporos&#44; por lo que no es posible identificarlas con el examen directo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;39</span></a>&#46; En estos casos&#44; y en los que el examen directo sea negativo pero la sospecha cl&#237;nica se mantenga&#44; est&#225;n indicados los cultivos en agar de Sabouraud o medio de Nickerson&#44; y debemos recurrir a alguno de los sistemas estandarizados disponibles en el mercado&#44; como el API20Caux para su identificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Otros m&#233;todos &#250;tiles son la aglutinaci&#243;n por l&#225;tex y las t&#233;cnicas basadas en la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; utilizadas en investigaci&#243;n pero con escasa utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a> se comparan los diferentes m&#233;todos diagn&#243;sticos de la candidiasis vulvovaginal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo se debe tener en cuenta que el cultivo tampoco es totalmente fiable&#44; ya que hasta un 25 &#37; de mujeres sanas y asintom&#225;ticas est&#225;n colonizadas por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y tendr&#225;n cultivos positivos&#46; Por tanto&#44; para el diagn&#243;stico se deben relacionar los datos cl&#237;nicos&#44; el examen directo y el cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se puede realizar con diversas opciones&#46; Son de elecci&#243;n la dosis &#250;nica de fluconazol de 150 mg o clotrimazol intravaginal 100 mg&#47;d&#237;a durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Los tratamientos orales y t&#243;picos con azoles&#44; expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 6</a>&#44; durante 1&#8211;14 d&#237;as tambi&#233;n son &#250;tiles sin diferencias significativas entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Como efectos secundarios de la terapia oral se han descrito molestias gastrointestinales&#44; cefalea&#44; cansancio y exantemas cut&#225;neos que son raros y bien tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El fluconazol e itraconazol pueden provocar arritmias cuando se asocian antihistam&#237;nicos H1&#44; astemizol y cisaprida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los azoles t&#243;picos pertenecen a la categor&#237;a C y no se han asociado con un aumento del riesgo de defectos cong&#233;nitos&#44; permiti&#233;ndose su uso en embarazadas durante 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;38</span></a>&#46; Los tratamientos orales y t&#243;picos tienen una eficacia similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y la decisi&#243;n depender&#225; de la experiencia del m&#233;dico y las preferencias de la paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas recurrentes se utiliza fluconazol 150 mg &#40;dos dosis&#44; separadas por tres d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;38</span></a>&#46; Se deben realizar terapias de mantenimiento durante 6&#8211;12 meses con clotrimazol 500 mg&#47;semana en &#243;vulos&#44; fluconazol 100&#8211;150 mg&#47; semana&#44; itraconazol 400 mg&#47;mes itraconazol 100 mg&#47;d&#237;a o ketoconazol oral 100 mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;35&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con VIH y candidiasis vulvovaginal de repetici&#243;n el esquema es el mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia de que el tratamiento de la pareja sexual contribuya a la resoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;55&#44;56</span></a>&#46; Por ello s&#243;lo se recomienda tratar a la pareja en los casos sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras se realiza la terapia de mantenimiento el 90&#37; de las pacientes no tendr&#225;n recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pero en un 30&#8211;40 &#37; de los casos&#44; al suspender el tratamiento&#44; vuelven a aparecer los s&#237;ntomas&#46; En &#233;stos se puede volver a realizar la pauta de mantenimiento&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia las infecciones por levaduras no <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> son resistentes a azoles&#44; sobre todo la <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei&#46;</span> Tambi&#233;n se han detectado resistencias cruzadas a los azoles t&#243;picos y orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En estos casos est&#225; indicado el &#225;cido b&#243;rico intravaginal en &#243;vulos diarios a una dosis de 600 mg&#47;d&#237;a durante 2&#8211;4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17&#44;20</span></a>&#46; La terapia de mantenimiento en las formas recurrentes es 1&#8211;2 dosis a la semana&#44; aunque tiene el peligro de la teratogenicidad&#46; Si no hay respuesta otras alternativas son la flucitosina t&#243;pica &#40;al 17 &#37; en una crema hidrof&#237;lica&#41;&#44; no comercializada en Espa&#241;a&#44; que se aplica intravaginalmente de forma diaria durante una semana y la anfotericina t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado en estos casos violeta de genciana en soluci&#243;n al 1 &#37;&#44; que se aplica una vez a la semana durante 4&#8211;6 semanas&#44; a&#241;adiendo nistatina o &#225;cido b&#243;rico t&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los nuevos azoles voriconazol&#44; rilopirox y eberconazol son eficaces frente a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei y C&#46;</span> glabrata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">figura 2</a> se expone el algoritmo terap&#233;utico de las vulvovaginitis candidi&#225;sicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hablar de curaci&#243;n se requieren dos cultivos negativos separados entre s&#237; una por semana&#44; y al menos una semana despu&#233;s de finalizar la terapia antif&#250;ngica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha hablado mucho del efecto protector de los lactobacilos&#44; algo que contin&#250;a siendo discutido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Parece que &#233;stos tienen compuestos bactericidas y adem&#225;s&#44; por sus propiedades de adherencia a las c&#233;lulas epiteliales vaginales&#44; desplazar&#237;an a otros g&#233;rmenes&#46; Actualmente se acepta que&#44; dado el escaso n&#250;mero de efectos adversos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus&#44; L&#46; rhamnosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; fermentum</span> pueden ser utilizados tanto por v&#237;a oral como vaginal&#44; a modo de agentes preventivos en vulvovaginitis candidi&#225;sicas de repetici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; en experimentaci&#243;n el desarrollo de vacunas terap&#233;uticas para estas formas recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Vaginitis bacteriana</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; producida por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae&#44; Streptococcus</span> &#945;-hemol&#237;tico del grupo B o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#46;</span> El primero de ellos es un agente comensal&#44; pero en ciertas condiciones&#44; como la existencia de cuerpos extra&#241;os y vaginitis atr&#243;fica&#44; puede producir sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se caracteriza por inflamaci&#243;n y dolor local&#44; con dispareunia y flujo amarillento&#46; En la exploraci&#243;n se observa eritema vulvar y vaginal&#44; acompa&#241;ado o no de descamaci&#243;n y fisuras en los pliegues&#46; El examen directo del exudado muestra abundantes leucocitos&#44; c&#233;lulas epiteliales inmaduras y los microorganismos causales formando cadenas&#46; El cultivo confirma el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en eliminar o controlar la situaci&#243;n desencadenante y antibioterapia con penicilina v&#237;a oral 500 mg&#47;12 horas&#44; o clindamicina en crema en aplicaci&#243;n nocturna durante 10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Vaginosis citol&#237;tica</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etilog&#237;a no est&#225; clara&#46; Para algunos se debe a un incremento de lactobacilos que produce una lisis de las c&#233;lulas epiteliales vaginales&#44; mientras otros creen que es debida a una proliferaci&#243;n aumentada del epitelio vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por prurito local y un flujo grueso y blanquecino&#44; similar al candidi&#225;sico&#44; que hace que muchas de las pacientes sean tratadas como candidiasis de repetici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no se asocia con signos inflamatorios&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se confirma por el examen directo que muestra abundantes lactobacilos y c&#233;lulas epiteliales rotas&#44; con restos nucleares y con cultivos negativos para bacterias y hongos&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en alcalinizar la vagina mediante duchas bisemanales con 30&#8211;60 g de bicarbonato s&#243;dico en un litro de agua hasta que se resuelvan los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Lactobacilosis vaginal</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha relacionado con un incremento en el n&#250;mero de lactobacilos y con terapias antif&#250;ngicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen directo muestra un aumento en el n&#250;mero y tama&#241;o de los lactobacilos que tienen una forma caracter&#237;stica llamada <span class="elsevierStyleItalic">leptothrix&#46;</span> Los cultivos son negativos&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento oral es con doxiciclina a dosis de 100 mg&#47; 12 horas&#44; o amoxicilina-clavul&#225;nico 500 mg&#47;12 horas durante 15 d&#237;as en ambos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Vulvovaginitis al&#233;rgicas e irritativas</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son causas poco frecuentes de dermatitis vaginales de repetici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el hecho de que la mucosa vulvar no est&#233; queratinizada y la humedad en la que se encuentra inmersa&#44; pueden favorecer la penetraci&#243;n de agentes irritantes y alergenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Los agentes m&#225;s implicados han sido inhalados y &#225;caros&#44; semen&#44; l&#225;tex presente en preservativos&#44; guantes&#44; diafragmas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0320"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">64</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> par&#225;sitos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Enterobious vermicularis&#41;&#44;</span> espermicidas &#40;nonoxinol-9&#41;&#44; medicaci&#243;n t&#243;pica &#40;antibi&#243;ticos&#44; antif&#250;ngicos y anest&#233;sicos locales&#41;&#44; esmalte de u&#241;as y productos de higiene &#237;ntima&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son prurito&#44; sensaci&#243;n de quemaz&#243;n&#44; dispareunia y flujo blanquecino e inodoro&#46; Como factores favorecedores se consideran las relaciones sexuales frecuentes&#44; la di&#225;tesis at&#243;pica y la higiene excesiva&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se basa en la sospecha cl&#237;nica y las pruebas complementarias como <span class="elsevierStyleItalic">prick-test</span> para los ant&#237;genos sospechosos&#44; determinaci&#243;n de IgE total y espec&#237;ficas y pruebas epicut&#225;neas que incluyan la serie est&#225;ndar&#44; corticoides t&#243;picos&#44; azoles t&#243;picos&#44; mezcla de ca&#237;nas&#44; tintes&#44; conservantes y veh&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La premisa del tratamiento es evitar el alergeno desencadenante o los agentes irritantes implicados&#46; Como terapia sintom&#225;tica se utilizan tratamientos orales como antihistam&#237;nicos y cromoglicato y t&#243;picos como corticoides&#44; pimecrolimus y tacrolimus&#46; Tambi&#233;n se han descrito mejor&#237;as con terapias desensibilizantes&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Vaginitis atr&#243;fica</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe a un descenso de los niveles de estr&#243;genos que produce un adelgazamiento de las paredes vaginales y p&#233;rdida de gluc&#243;geno&#44; lo que favorece cambios en el pH vaginal y alteraciones en la flora&#46; Los s&#237;ntomas pueden ser desde leves y bien tolerados a incapacitantes con irritaci&#243;n&#44; prurito y dispareunia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnostica por un flujo claro y fino&#44; un pH aumentado y la presencia de c&#233;lulas epiteliales basales en la observaci&#243;n microsc&#243;pica&#44; con cultivos negativos para bacterias y hongos&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se basa en la aplicaci&#243;n t&#243;pica de estr&#243;genos y de lubricantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Conclusiones</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al valorar los resultados de las pruebas diagn&#243;sticas y los tratamientos&#44; durante el manejo de estas pacientes debemos tener en cuenta lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vulvovaginitis de repetici&#243;n son relativamente comunes y constituyen un desaf&#237;o para la paciente y los profesionales&#46; Por tanto&#44; es fundamental establecer un diagn&#243;stico adecuado en el que se deben implicar los m&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria&#44; Ginec&#243;logos y Dermat&#243;logos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; hasta en un 30 &#37; de las pacientes con s&#237;ntomas vulvovaginales no se llega al diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas de las mujeres con s&#237;ntomas cr&#243;nicos en vulva y vagina se automedican con agentes t&#243;picos &#40;antibi&#243;ticos&#44; antif&#250;ngicos&#44; corticoides y asociaciones&#41; y sist&#233;micos que pueden enmascarar o exacerbar los s&#237;ntomas dificultando el diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0095"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos coexisten varias causas que pueden explicar los s&#237;ntomas&#44; y que por tanto habr&#225; que tratar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0100"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en los casos refractarios al tratamiento hay que replantearse el diagn&#243;stico&#46;</p></li></ul></p><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44; Trichomona&#44; Gardnerella&#44; Chlamydia&#44;</span> gonococo&#44; herpes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Productos de aseo e higiene &#237;ntima &#40;tampones&#44; compresas y salva-slips&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Espermicidas&#44; ropa interior&#44; productos de higiene &#237;ntima&#44; duchas vaginales&#44; exposiciones ocupacionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dermatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psoriasis&#44; dermatitis at&#243;pica&#44; liquen simple cr&#243;nico&#44; dermatitis seborreica y liquen escleroatr&#243;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fisiol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menstruaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ovulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Postcoital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embarazo con ruptura de membranas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipoestrogenismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menopausia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tricomoniasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vaginosis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuerpo extra&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vaginitis estreptoc&#243;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cantidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Color&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Olor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tricomonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amarillo-verdoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espumosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Maloliente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vaginosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Blanco gris&#225;ceo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Homog&#233;nea-adherente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maloliente &#40;pescado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Candidiasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escasa-moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Blanco-amarillento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grumosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indiferente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No complicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Complicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espor&#225;dica&#44; infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recurrente &#40;frecuencia mayor de 4 episodios&#47;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hu&#233;sped&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Especies no <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intensidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve&#44; moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen directo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40-60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70-80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 99&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aglutinaci&#243;n por l&#225;tex&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71-81&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96-98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sonda de ADN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85-90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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