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Las infecciones por micobacterias atípicas están adquiriendo cada vez una mayor importancia, existiendo un número creciente de casos registrados tanto en inmunodeprimidos como en huéspedes sanos. Con frecuencia no se llega al diagnóstico correcto de estas infecciones por su presentación clínica inespecífica o sutil, sobre todo en inmunodeprimidos, junto con un bajo índice de sospecha y técnicas de biopsia y cultivo inadecuadas. Deben sospecharse en pacientes con úlceras, nódulos o placas crónicas, sobre todo en inmunodeprimidos. El tratamiento varía en función del microorganismo causal.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium marinum</span> produce enfermedad en múltiples peces de agua fría o templada, dulce o salada, y la infección en humanos se produce tras el contacto con éstos o agua contaminada. La infección habitualmente queda limitada a la piel, pero puede extenderse a estructuras profundas. La diseminación es rara.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un nuevo caso de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> en un paciente inmunodeprimido por fármacos que respondió favorablemente al tratamiento médico.</p><p class="elsevierStylePara">CASO CLINICO</p><p class="elsevierStylePara">Varón de 74 años con antecedentes personales de espondilitis anquilopoyética y una miopatía de ambas cinturas, en tratamiento con metotrexate y azatioprina. Presenta desde hace dos semanas una lesión ulcerada de pequeño tamaño, junto con eritema y edema, en el dorso del pie derecho. Refiere el antecedente de un traumatismo con una roca en el mar. En la exploración inicial se observa una lesión nodular ulcerada, de 1,5 cm de diámetro, de borde bien delimitado, cubierto por una costra hemorrágica y centro exudativo, localizada en el dorso del pie derecho, asociada a eritema y edema de la zona (fig. 1). Se inicia tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico sin evidenciarse mejoría clínica, incluso con aparición de nuevas lesiones en la semana siguiente. En la exploración física presenta lesiones nodulares ulceradas, similares a la del dorso del pie, en la cara anterointerna de la pierna derecha, siguiendo un trayecto lineal a lo largo de la cadena linfática (distribución esporotricoide) (fig. 2). Además existe edema y eritema desde el dorso del pie hasta la raíz de la extremidad inferior derecha. No se palpan adenopatías regionales. El paciente no refiere sintomatología general.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Lesión nodular ulcerada, de 1,5 cm de diámetro, de borde bien delimitado, cubierta por una costra hemorrágica y centro exudativo, localizada en el dorso del pie derecho, asociada a eritema y edema</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Lesiones nodulares múltiples, algunas ulceradas, siguiendo un trayecto lineal a lo largo de la cara anterointerna de la pierna derecha (distribución esporotricoide).</p><p class="elsevierStylePara">Dado el antecedente de una herida traumática en el mar y la toma de fármacos inmunosupresores, se sospecha una infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> y se realiza una biopsia para estudio histológico y microbiológico. En la anatomía patológica (figs. 3 y 4) se observan cúmulos de neutrófilos en la dermis y parte superior de la hipodermis que forman abscesos. No se aprecian granulomas supurativos. Sí se observa un granuloma de cuerpo extraño. Con las técnicas de Ziehl, ácido peryódico de Schiff (PAS) y Gram no se objetivan microorganismos. En el cultivo, tras 4 semanas de incubación, se aísla <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> y sobreinfección por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--En la anatomía patológica se observan cúmulos de neutrófilos en la dermis y parte superior de la hipodermis que forman abscesos. No se aprecian granulomas supurativos. Sí se observa un granuloma de cuerpo extraño.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Detalle de un área de la biopsia donde se observa un absceso.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó tratamiento con doxiciclina oral a dosis de 100 mg/12 horas durante 4 meses. Además, en consenso con el Servicio de Reumatología se suspendieron temporalmente los fármacos inmunosupresores, con buena evolución y desaparición progresiva de las lesiones.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium marinum</span> es una micobacteria atípica que pertenece al grupo I de la clasificación de Runyon (tabla 1) <span class="elsevierStyleSup">1</span>, es fotocromógena y de crecimiento lento. Fue descrita por primera vez por Aronson en 1926 en peces de agua salada en un acuario de Filadelfia y en 1951 se aisló como patógeno en nadadores de una piscina en Suecia <span class="elsevierStyleSup"> 2-5</span>. La infección tiene una distribución mundial, pero con mayor prevalencia en regiones cálidas <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Vive en ambientes acuáticos, tanto en agua salada como en agua dulce, sobre todo estancada, por eso la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> se denomina también granuloma de las piscinas o de los acuarios <span class="elsevierStyleSup"> 3,5</span>. Una adecuada cloración ha disminuido el número de casos adquiridos en las piscinas, en cambio, están aumentando los casos relacionados con los acuarios <span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo más importantes asociados a esta infección son el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los medicamentos inmunosupresores, alcoholismo, tabaco, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la reducción de la inmunidad cruzada entre las micobacterias al existir un menor número de casos de contacto con el <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y, el más importante, el contacto con ambientes acuáticos. Todos estos factores han propiciado un mayor espectro de personas susceptibles a la enfermedad <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La infección se adquiere como resultado de la inoculación directa del microorganismo a través de heridas o erosiones cutáneas en contacto con agua contaminada de acuarios y piscinas <span class="elsevierStyleSup">3</span>. No se transmite de persona a persona <span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La micobacteria penetra en la piel a través de una solución de continuidad, y tras un periodo de incubación de aproximadamente 2-3 semanas (puede oscilar entre 1 semana y 2 meses) se inicia la clínica. El <span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium marinum</span> es la micobacteria atípica que afecta la piel con más frecuencia.</p><p class="elsevierStylePara">Las formas clínicas de presentación habituales son la forma nodular y la diseminada <span class="elsevierStyleSup">7-11</span>: la forma nodular es la más frecuente (65 %), consiste en un nódulo inflamatorio único, una pústula, una úlcera costrosa, un absceso supurativo o un nódulo verrucoso, en el lugar de la inoculación. Afecta con mayor frecuencia a las extremidades superiores, sobre todo a las manos, probablemente porque la temperatura corporal a nivel acro es similar a la óptima (32 °C) para el crecimiento de la micobacteria. Pueden afectarse estructuras subyacentes, como el hueso o las articulaciones, dando lugar a tenosinovitis, bursitis, artritis u osteomielitis <span class="elsevierStyleSup">12</span>. El 35 % de los pacientes presentan lesiones nodulares múltiples, que por lo general siguen el recorrido de los linfáticos, con una disposición lineal a partir de la lesión de inoculación; se trata del patrón linfocutáneo o esporotricoide <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito también infecciones diseminadas <span class="elsevierStyleSup">7,14,15</span> en pacientes con inmunosupresión severa (linfoma, leucemia y VIH). Estos pacientes presentan afectación visceral y además lesiones cutáneas que pueden estar localizadas o diseminadas. Las lesiones pueden aparecer en cualquier localización, no sólo en zonas acras. Clínicamente se observan foliculitis y/o forúnculos, nódulos, abscesos, úlceras o placas inflamatorias. La participación cutánea puede ser la primera manifestación de la infección diseminada; otros pacientes tienen una infección interna ya conocida y se estudian las lesiones cutáneas puesto que son más accesibles.</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> están infradiagnosticadas, por lo que el retraso en el tratamiento es frecuente. Las características clínicas junto con el antecedente de contacto con acuarios, peces o actividades relacionadas con ambientes acuáticos sugieren la posibilidad de una infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span><span class="elsevierStyleSup"> 3,9,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio histológico <span class="elsevierStyleSup">4,17</span>, en estadios iniciales se observa un infiltrado inflamatorio linfo-histiocitario perivascular en la dermis, que en lesiones más evolucionadas forma granulomas y algunas veces abscesos. No es frecuente encontrar bacilos ácido-alcohol resistentes. Pueden verse cambios epidérmicos como acantosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, exocitosis y úlceras.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico se confirma mediante el estudio microbiológico <span class="elsevierStyleSup">2,11,16</span>. Las micobacterias tienen una cubierta cérea que las hace resistentes a la mayoría de las tinciones. Éstas además son ácido-alcohol- resistentes, es decir, que no se decoloran de manera fácil con ácidos después de la tinción de Ziehl-Neelsen. Aunque la especificidad del examen directo es elevada, la diferenciación entre las diferentes especies de micobacteria es imposible. El cultivo, positivo en el 70-80 % de los casos <span class="elsevierStyleSup">16,18</span>, es el método diagnóstico más sensible. El <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> es una micobacteria de crecimiento lento y fotocromógena (cuando se exponen a la luz los cultivos de la micobacteria producen un pigmento amarillento en un 50 % de los casos) (fig. 5). Crece en los medios de cultivo habituales para micobacterias a 30-33 °C y su crecimiento se inhibe a 37 °C. Se dispone de dos tipos de medios de cultivo: sólidos (Lowenstein-Jensen) y líquidos, cuya combinación ofrece una mayor sensibilidad diagnóstica. La prueba de la tuberculina es generalmente positiva debido a la existencia de una reacción cruzada con <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>. Hay estudios que demuestran la existencia de similitudes entre <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> tuberculosis</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n10-13095250fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--Cultivo en medio especial para micobacterias. Tras la exposición a la luz el cultivo adquiere una coloración amarillenta en el 50 % de los casos, indicando que se trata de una micobacteria fotocromógena.</p><p class="elsevierStylePara">Otros métodos diagnósticos para la identificación rápida de micobacterias son los moleculares. Son muy útiles cuando el cultivo es negativo. Se basan en la reacción en cadena de la polimerasa y consisten en la amplificación de secuencias específicas de ADN, la más estudiada es el gen hsp65 <span class="elsevierStyleSup">4,9,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras micobacterias atípicas, esporotricosis, micosis profundas, nocardiosis, infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, tuberculosis verrucosa, sífilis terciaria, tularemia, enfermedad por arañazo de gato, etc. <span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> tiene un pronóstico benigno y los casos con lesiones únicas pueden curar espontáneamente, sin embargo, es recomendable tratar las lesiones, pues es más frecuente que sean persistentes o que tiendan a extenderse <span class="elsevierStyleSup">3</span>. El tratamiento óptimo no está aún bien establecido <span class="elsevierStyleSup">9</span>. Éste se basa en la experiencia personal y en las preferencias de algunos autores, ya que no existen amplios estudios que comparen los resultados con distintos antibióticos <span class="elsevierStyleSup">10,14</span>. Los tres regímenes antibióticos utilizados habitualmente son las tetraciclinas, la rifampicina asociada o no a etambultol y el cotrimoxazol. La rifampicina (15 mg/kg/día-300 mg/día) asociada a etambutol (25 mg/kg/día) han demostrado ser los fármacos más efectivos, y es la combinación más utilizada <span class="elsevierStyleSup">10,20</span>. Para otros autores el tratamiento de elección siguen siendo las tetraciclinas <span class="elsevierStyleSup">9,18-22</span>: minociclina y doxiciclina a dosis de 200 mg/día. Se han empleado también las quinolonas, el cotrimoxazol (160-800 mg/12 horas) y los macrólidos. Dentro de estos últimos la claritromicina (500 mg/12 horas) parece ser el más eficaz <span class="elsevierStyleSup">23-27</span>. El problema reside en que son los mismos antibióticos los que al mismo tiempo fallan en el tratamiento de otros pacientes <span class="elsevierStyleSup">8</span>. Por esto, no se puede establecer un tratamiento estandarizado. En los últimos años se han realizado varios estudios <span class="elsevierStyleSup"> 28,29</span> para determinar la susceptibilidad antibiótica del <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>. Estos estudios comparan la actividad, <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, de los antibióticos utilizados habitualmente en las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> (tetraciclinas, rifampicina, etambutol y cotrimoxazol) con otros antibióticos. Se confirma una susceptibilidad moderada-alta a las tetraciclinas, siendo la actividad de la minociclina mayor que la de la doxiciclina. El <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> es susceptible también a rifampicina, rifabutina, amikacina e imipenen. Clásicamente, se pensaba que la micobacteria era resistente a las quinolonas, esto es así para ciprofloxacino, levofloxacino y ofloxacino, pero se ha visto que moxifloxacino y esparfloxacino sí son eficaces. En cuanto a los macrólidos, se recomienda utilizar claritromicina porque es más activa que cualquier otro macrólido. Se comprueba además que el <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> es resistente a algunos fármacos antituberculosos (isoniacida, etambutol y pirazinamida).</p><p class="elsevierStylePara">Tampoco existe unanimidad en cuanto a la duración del tratamiento. La respuesta al tratamiento es lenta, por lo que los antibióticos deben mantenerse varios meses. Se recomienda mantenerlos un mínimo de 4-6 semanas tras la resolución clínica <span class="elsevierStyleSup">10,26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los casos con afectación de tejidos profundos o de enfermedad persistente puede ser necesario asociar tratamiento quirúrgico <span class="elsevierStyleSup">5,12,26,30</span>. Sin embargo, existe contradicción acerca de si la cirugía puede ayudar a la extensión de la micobacteria a estructuras profundas <span class="elsevierStyleSup">20</span>. Se ha descrito así mismo el tratamiento con aumento de la temperatura local. Hisamichi et al <span class="elsevierStyleSup">22</span> presentan el caso de una infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span> tratada con minociclina y aumento de la temperatura local, que se realizaba cada día durante 5-6 horas con un calentador de bolsillo desechable.</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusión, la rifampicina asociada a etambutol, las tetraciclinas, la claritromicina, la rifabutina, la amikacina y el imipenem parecen ser buenos candidatos para el tratamiento de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>, pero son necesarios nuevos estudios que comparen los resultados obtenidos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaración de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:</span></p><p class="elsevierStylePara">Carmen Rosa García Acebes.<br></br> Servicio de Dermatología.<br></br> Hospital Clínico San Carlos.<br></br> Profesor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.<br></br><a href="mailto:carmen_rgacebes@yahoo.es" class="elsevierStyleCrossRefs">carmen_rgacebes@yahoo.es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 14 de enero de 2006.</p><p class="elsevierStylePara">Aceptado el 28 de junio de 2006.</p>" "pdfFichero" => "103v97n10a13095250pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552769" "palabras" => array:1 [ 0 => "Mycobacterium marinum, micobacteria atípica, tratamiento, antibióticos, granuloma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552771" "palabras" => array:1 [ 0 => "Mycobacterium marinum, atypical micobacteria, treatment, antibiotics, granuloma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Las infecciones por micobacterias atípicas están adquiriendo cada vez mayor importancia en los pacientes inmunodeprimidos, así como en huéspedes sanos. 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The atypical mycobacterium that most commonly affects the skin is<span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium marinum</span>. The infection should be suspected upon the presence of ulcers, nodules or chronic plaques and a history of contact with fresh or salt water. Optimal therapy is yet to be established. We report a case of<span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium marinum</span> infection in a patient receiving immunosuppressive therapy that responded favourably to treatment with doxicycline. We review the different antibiotic regimens prescribed in the past years for the treatment of<span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium marinum</span> infection. 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2024 Septiembre | 600 | 63 | 663 |
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2013 Agosto | 78 | 62 | 140 |
2013 Julio | 86 | 50 | 136 |
2013 Junio | 93 | 60 | 153 |
2013 Mayo | 109 | 57 | 166 |
2013 Abril | 103 | 45 | 148 |
2013 Marzo | 76 | 31 | 107 |
2013 Febrero | 99 | 16 | 115 |
2013 Enero | 138 | 11 | 149 |
2012 Diciembre | 89 | 10 | 99 |
2012 Noviembre | 80 | 6 | 86 |
2012 Octubre | 84 | 2 | 86 |
2012 Septiembre | 37 | 9 | 46 |
2012 Agosto | 4 | 2 | 6 |
2011 Mayo | 3 | 0 | 3 |
2011 Abril | 14 | 0 | 14 |
2011 Marzo | 11 | 0 | 11 |
2011 Febrero | 14 | 0 | 14 |
2011 Enero | 21 | 0 | 21 |
2010 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
2010 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
2010 Octubre | 12 | 0 | 12 |
2010 Septiembre | 19 | 0 | 19 |
2010 Agosto | 19 | 0 | 19 |
2010 Julio | 21 | 0 | 21 |
2010 Junio | 14 | 0 | 14 |
2010 Mayo | 10 | 0 | 10 |
2010 Abril | 39 | 0 | 39 |
2010 Marzo | 30 | 0 | 30 |
2010 Febrero | 15 | 0 | 15 |
2010 Enero | 13 | 0 | 13 |
2009 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
2009 Noviembre | 67 | 0 | 67 |
2009 Octubre | 32 | 0 | 32 |
2009 Septiembre | 35 | 0 | 35 |
2009 Agosto | 44 | 0 | 44 |
2009 Julio | 26 | 0 | 26 |
2009 Junio | 33 | 0 | 33 |
2009 Mayo | 32 | 0 | 32 |
2009 Abril | 26 | 0 | 26 |
2009 Marzo | 21 | 0 | 21 |
2009 Febrero | 9 | 0 | 9 |
2009 Enero | 9 | 0 | 9 |
2008 Diciembre | 12 | 0 | 12 |
2008 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
2008 Octubre | 5 | 0 | 5 |
2008 Septiembre | 29 | 0 | 29 |
2008 Agosto | 37 | 0 | 37 |
2008 Julio | 35 | 0 | 35 |
2008 Junio | 24 | 0 | 24 |
2008 Mayo | 37 | 0 | 37 |
2008 Abril | 2 | 0 | 2 |
2007 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
2007 Octubre | 11 | 0 | 11 |
2007 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
2007 Agosto | 3 | 0 | 3 |
2007 Mayo | 1 | 0 | 1 |
2007 Abril | 1 | 0 | 1 |
2007 Marzo | 2 | 0 | 2 |
2007 Enero | 1 | 0 | 1 |