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Describimos el caso de una paciente con un brote de PPG con hallazgos de colangitis neutrof&#237;lica en la biopsia hep&#225;tica&#44; realizada con motivo de la existencia de una elevaci&#243;n de los marcadores hep&#225;ticos de citolisis&#44; resultando &#233;stos ser la primera manifestaci&#243;n de la hepatopat&#237;a asociada a dicha enfermedad cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 38 a&#241;os&#44; con psoriasis cut&#225;nea de largo tiempo de evoluci&#243;n&#44; que requiri&#243; tratamiento sist&#233;mico &#40;psoraleno y radiaci&#243;n ultravioleta&#44; PUVA&#41; en dos ocasiones&#44; y artropat&#237;a psori&#225;sica tratada con corticoides orales y salazopirina&#44; ingres&#243; en nuestro servicio en junio de 2005 presentando una erupci&#243;n cut&#225;nea pustulosa generalizada que se hab&#237;a iniciado 2 semanas antes en los miembros inferiores extendi&#233;ndose al tronco y a los miembros superiores&#46; Refer&#237;a igualmente cefalea&#44; mialgias y malestar general&#46; El inicio del episodio fue precedido por la suspensi&#243;n de tratamiento con dosis altas de corticoides sist&#233;micos que hab&#237;an sido prescritos dada la afectaci&#243;n reumatol&#243;gica&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica mostr&#243; la presencia de placas eritematosas generalizadas con formaci&#243;n de p&#250;stulas en superficie &#40;fig&#46; 1&#41; y febr&#237;cula &#40;37&#44;7 &#176;C&#41;&#46; La anal&#237;tica al ingreso mostr&#243; transaminasa glut&#225;mico oxalac&#233;tica &#40;GOT&#41; 37 U&#47;l &#40;N &#60; 35&#41;&#44; transaminasa glut&#225;mico pir&#250;vica &#40;GPT&#41; 66 U&#47;l &#40;N &#60; 35&#41;&#44; gammaglutamil transpeptidasa &#40;GGT&#41; 16 U&#47;l &#40;N &#60; 24&#41;&#44; fosfatasa alcalina &#40;FA&#41; 186 U&#47;l &#40;N &#60; 350&#41; y bilirrubina 0&#44;6 mg&#47;dl &#40;N &#60; 1&#44;2&#41;&#46; Se inici&#243; tratamiento con acitretino por v&#237;a oral en dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Tres d&#237;as despu&#233;s de iniciar dicho tratamiento&#44; los estudios anal&#237;ticos mostraron GOT 114 U&#47;l &#40;N &#60; 35&#41;&#44; GPT 125 U&#47;l &#40;N  &#60; 35&#41;&#44; GGT 41 &#40;N &#60; 24&#41; U&#47;l&#44; FA 293 U&#47;l &#40;N &#60; 350&#41;&#44; bilirrubina 0&#44;7 mg&#47;dl &#40;N &#60; 1&#44;2&#41;&#46; Los niveles de transaminasas alcanzaron un pico a los 9 d&#237;as de iniciar tratamiento con retinoides por v&#237;a oral &#40;GOT 223 U&#47;l&#44; GPT 129 U&#47;l&#41;&#44; mientras que los marcadores anal&#237;ticos de colestasis presentaron una leve elevaci&#243;n &#40;GGT 127 U&#47;l&#44; FA 395 U&#47;l&#41;&#46; El tratamiento con acitretino fue interrumpido 3 d&#237;as despu&#233;s de su inicio&#44; procedi&#233;ndose a la realizaci&#243;n de una biopsia hep&#225;tica&#44; que mostr&#243; la presencia de un infiltrado inflamatorio neutrof&#237;lico alrededor de los conductos biliares del espacio portal &#40;figs&#46; 2 y 3&#41; sin afectaci&#243;n de la luz de los mismos ni de los lobulillos hep&#225;ticos&#44; sugiriendo por tanto el diagn&#243;stico de colangitis neutrof&#237;lica&#46; La ecograf&#237;a abdominal no mostr&#243; anormalidades significativas y todas las serolog&#237;as realizadas para virus hepatotropos &#40;A&#44; B y C&#41; y autoanticuerpos fueron negativas&#46; La evoluci&#243;n cl&#237;nica tras iniciar tratamiento t&#243;pico con eosina al 2 &#37; y emolientes fue favorable&#44; manteniendo &#225;reas eritematosas y descamativas&#44; con buena respuesta cl&#237;nica a cura de Goeckerman&#46; Los niveles de transaminasas disminuyeron de forma paralela a la evoluci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#44; volviendo a valores normales 2 semanas despu&#233;s de alcanzar el pico m&#225;ximo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n05-13090119fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--La paciente presentaba placas eritematosas y lesiones pustulosas en la superficie en ambas piernas&#44; que fueron seguidas por descamaci&#243;n generalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n05-13090119fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--El estudio histopatol&#243;gico mostr&#243; un infiltrado neutrof&#237;lico en los conductos biliares de los espacios portales&#44; sin anomal&#237;as significativas en los l&#243;bulos hep&#225;ticos&#46; &#40;Masson&#44; &#215;20&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n05-13090119fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Infiltrado neutrof&#237;lico periportal&#44; a mayor detalle&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;40&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La toxicidad hep&#225;tica en el contexto de la psoriasis es un hecho cl&#237;nico cl&#225;sicamente asociado a tratamientos sist&#233;micos&#44; principalmente retinoides y metotrexato&#46; Dado que la PPG puede asociarse a complicaciones sist&#233;micas como &#171;distr&#233;s&#187; respiratorio agudo <span class="elsevierStyleSup">10</span> o fallo renal <span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#44; el h&#237;gado puede ser tambi&#233;n diana de las manifestaciones sist&#233;micas de la enfermedad&#46; La afectaci&#243;n hep&#225;tica en el contexto de la PPG ha sido descrita en casos aislados&#44; principalmente como ictericia colest&#225;sica <span class="elsevierStyleSup">1-8</span>&#46; Recientemente se ha demostrado la existencia de una alta frecuencia de colestasis&#44; al menos anal&#237;ticamente manifiesta en la PPG <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; present&#225;ndose habitualmente como una elevaci&#243;n de al menos uno de los par&#225;metros anal&#237;ticos hep&#225;ticos&#44; con un claro predominio de los marcadores de colestasis sobre los de citolisis&#46; La evoluci&#243;n de esta afectaci&#243;n hep&#225;tica suele ser benigna&#44; con una disminuci&#243;n progresiva de las alteraciones anal&#237;ticas de forma paralela a la evoluci&#243;n de la cl&#237;nica cut&#225;nea&#46; La imagen histopatol&#243;gica hep&#225;tica m&#225;s frecuentemente relacionada con este hallazgo cl&#237;nico es la existencia de una colangitis neutrof&#237;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El acitretino y otros an&#225;logos de los retinoides han sido utilizados para el tratamiento de la psoriasis y otras alteraciones de la queratinizaci&#243;n&#46; Las reacciones adversas m&#225;s frecuentemente descritas a las dosis habitualmente utilizadas son xerosis&#44; queilitis&#44; hipertrigliceridemia y leves y transitorias elevaciones de los niveles s&#233;ricos de enzimas hep&#225;ticas &#40;transaminasas&#44; fosfatasa alcalina y bilirrubina&#41;&#46; La hepatotoxicidad de los retinoides orales parece estar relacionada con dos mecanismos distintos <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58; una hepatitis pseudoal&#233;rgica idiosincr&#225;sica que ocasionalmente puede progresar a hepatitis cr&#243;nica activa o una toxicidad farmacol&#243;gica dependiente de la dosis&#44; posiblemente promotora de cirrosis hep&#225;tica y probablemente favorecida por otros productos hepatot&#243;xicos&#44; como el alcohol o da&#241;o hep&#225;tico previo &#40;esteatosis hep&#225;tica&#41;&#46; Aunque en ensayos cl&#237;nicos los retinoides orales se asociaron a alteraciones anal&#237;ticas hep&#225;ticas en el 25 &#37; de los pacientes&#44; la existencia de graves reacciones hepatot&#243;xicas histol&#243;gicamente confirmadas ha sido descrita en pocos casos&#44; mostrando distintas im&#225;genes histol&#243;gicas <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; incluyendo hepatitis aguda&#44; hepatitis por hipersensibilidad a f&#225;rmacos&#44; colestasis&#44; hepatitis cr&#243;nica activa&#44; esteatosis&#44; fibrosis y cirrosis&#46; Estas dos &#250;ltimas sucedieron habitualmente en pacientes con hepatopat&#237;a previa&#44; en muchos casos histol&#243;gicamente confirmada&#44; tras tratamientos prolongados con retinoides orales&#46; En la mayor&#237;a de los casos descritos&#44; el inicio de la enfermedad hep&#225;tica se produjo entre 3 y 6 meses tras el inicio del tratamiento <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Existen tambi&#233;n casos descritos con desarrollo de hepatitis por retinoides en per&#237;odos tan precoces como una semana <span class="elsevierStyleSup"> 13</span> o incluso 3 semanas <span class="elsevierStyleSup">14</span> tras el inicio del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; el punto cl&#237;nico de mayor importancia fue determinar si el aumento de transaminasas fue secundario al acitretino o fue por el contrario la primera manifestaci&#243;n anal&#237;tica de una colangitis neutrof&#237;lica en asociaci&#243;n con una PPG&#46; Dado que los retinoides orales fueron suspendidos cuando se detectaron las primeras alteraciones anal&#237;ticas hep&#225;ticas&#44; el curso cl&#237;nico favorable subsiguiente podr&#237;a apoyar la etiolog&#237;a farmacol&#243;gica&#46; No obstante&#44; la naturaleza transitoria y autolimitada de la elevaci&#243;n de los marcadores anal&#237;ticos hep&#225;ticos tambi&#233;n encaja con la historia natural de la colangitis neutrof&#237;lica en el contexto de la PPG&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el corto lapso de tiempo &#40;3 d&#237;as&#41; en la aparici&#243;n de las alteraciones anal&#237;ticas tras el inicio del tratamiento con retinoides orales&#44; en relaci&#243;n con los casos descritos en la literatura especializada&#44; hacen poco probable el origen farmacol&#243;gico&#46; Alguno de los casos de hepatitis de inicio precoz tras tratamiento con retinoides fue descrito en pacientes que previamente hab&#237;an tomado vitamina A durante varios meses <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; lo que sugiere una posible reacci&#243;n de hipersensibilidad&#46; Sin embargo&#44; nuestra paciente no hab&#237;a recibido tratamiento con retinoides orales previamente y&#44; sobre todo&#44; la imagen histopatol&#243;gica de la biopsia hep&#225;tica con infiltrados neutrof&#237;licos alrededor de los conductos biliares sin signos de reacci&#243;n de hipersensibilidad apoyan firmemente el diagn&#243;stico de hepatitis neutrof&#237;lica en relaci&#243;n con PPG&#46; En todo caso&#44; el curso cl&#237;nico favorable con tratamiento exclusivamente t&#243;pico no hizo necesario reintroducir retinoides ni otra terapia sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distinci&#243;n entre hepatotoxicidad por retinoides y colangitis neutrof&#237;lica tiene implicaciones terap&#233;uticas&#44; dado que la posibilidad de toxicidad farmacol&#243;gica obligar&#237;a a suspender el uso de retinoides y desaconsejar&#237;a el uso de estos f&#225;rmacos ante eventuales nuevos brotes de PPG&#44; donde siguen siendo una terapia de primera elecci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; la confirmaci&#243;n mediante biopsia hep&#225;tica de una colangitis neutrof&#237;lica es altamente sugestiva de una manifestaci&#243;n hep&#225;tica en relaci&#243;n con la PPG&#44; permitiendo mantener o reintroducir el tratamiento con retinoides en el caso de ser necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Viguier et al <span class="elsevierStyleSup">9</span> investigaron la prevalencia de alteraciones anal&#237;ticas hep&#225;ticas en 22 pacientes con PPG&#44; encontrando que 20 de ellos &#40;90 &#37;&#41; presentaban al menos un par&#225;metro anal&#237;tico hep&#225;tico elevado&#44; y en 11 pacientes &#40;50 &#37;&#41; estas alteraciones fueron acusadas&#46; El par&#225;metro m&#225;s frecuentemente elevado fue la GGT &#40;17 pacientes&#44; 77 &#37;&#41; y la FA &#40;13 pacientes&#44; 59 &#37;&#41;&#44; y con menor frecuencia&#44; la GOT y la GPT &#40;12 pacientes&#44; 50 &#37;&#41;&#46; La bilirrubina fue superior a los valores de normalidad en 8 pacientes &#40;36 &#37;&#41;&#46; La mediana del valor m&#225;ximo de los niveles de estos par&#225;metros se alcanz&#243; en el sexto d&#237;a para la bilirrubina&#44; 11&#46;&#186; para la FA&#44; 15&#46;&#186; para la GGT y 16&#46;&#186; para la GPT y GOT&#46; Nuestro caso difiere&#44; por tanto&#44; de los resultados descritos en esta serie y de otros casos de colangitis neutrof&#237;lica en relaci&#243;n con PPG&#44; en el tipo de alteraciones anal&#237;ticas hep&#225;ticas&#59; as&#237; la mayor y m&#225;s precoz elevaci&#243;n de los marcadores hep&#225;ticos citol&#237;ticos con respecto a los marcadores de colestasis &#40;GGT y FA&#41;&#44; puede aparecer de forma similar a lo que ocurre en estadios precoces en algunos pacientes con patolog&#237;a obstructiva de la v&#237;a biliar&#46; Es importante tener cuenta que&#44; mientras que las elevaciones marcadas de las transaminasas &#40;con niveles m&#225;s de 10 veces superiores a los normales&#41; son bastante espec&#237;ficas de enfermedades hep&#225;ticas que cursan con intensa citolisis &#40;hepatitis virales y t&#243;xicas&#44; h&#237;gado de shock&#44; etc&#46;&#41;&#44; las elevaciones moderadas como en nuestro caso &#40;menos de 10 veces los valores normales&#41;&#44; son m&#225;s dif&#237;ciles de interpretar&#44; pudiendo corresponder a una hepatitis cr&#243;nica&#44; a una hepatitis aguda de poca intensidad&#44; a la fase de regresi&#243;n de una hepatitis aguda o a un trastorno de origen biliar&#44; como en nuestro paciente <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Miguel Cabanillas&#46; Departamento de Dermatolog&#237;a&#46;<br></br> Facultad de Medicina&#46; San Francisco&#44; s&#47;n&#46;<br></br> 15782 Santiago de Compostela&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> mejaime&#64;usc&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 17 de noviembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado el 24 de marzo de 2006&#46;</p>"
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Psoriasis pustulosa generalizada y hepatitis citolítica asociada a colangitis neutrofílica
Generalized pustular psoriasis and cytolytic hepatitis associated with neutrophilic cholangitis.
Miguel Cabanillasa, Lidia Pérez-Péreza, Dolores Sánchez-Aguilara, Jaime Toribioa
a Departamento de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario. Facultad de Medicina. Santiago de Compostela. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">La psoriasis pustulosa generalizada &#40;PPG&#41; de von Zumbusch es una variante relativamente infrecuente de psoriasis caracterizada por una erupci&#243;n aguda generalizada de placas eritematosas con lesiones pustulosas est&#233;riles acompa&#241;ada de fiebre y malestar general&#44; seguida de una descamaci&#243;n generalizada&#46; A pesar de que se ha descrito la presencia de ictericia colest&#225;sica en asociaci&#243;n con esta enfermedad en casos aislados en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">1-8</span>&#44; la elevada frecuencia de alteraciones hep&#225;ticas&#44; al menos anal&#237;ticas&#44; ha sido demostrada m&#225;s recientemente <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; subray&#225;ndose la asociaci&#243;n entre la hepatitis colest&#225;sica cl&#225;sicamente relacionada con la PPG y la colangitis neutrof&#237;lica como sustrato histopatol&#243;gico&#46; Describimos el caso de una paciente con un brote de PPG con hallazgos de colangitis neutrof&#237;lica en la biopsia hep&#225;tica&#44; realizada con motivo de la existencia de una elevaci&#243;n de los marcadores hep&#225;ticos de citolisis&#44; resultando &#233;stos ser la primera manifestaci&#243;n de la hepatopat&#237;a asociada a dicha enfermedad cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 38 a&#241;os&#44; con psoriasis cut&#225;nea de largo tiempo de evoluci&#243;n&#44; que requiri&#243; tratamiento sist&#233;mico &#40;psoraleno y radiaci&#243;n ultravioleta&#44; PUVA&#41; en dos ocasiones&#44; y artropat&#237;a psori&#225;sica tratada con corticoides orales y salazopirina&#44; ingres&#243; en nuestro servicio en junio de 2005 presentando una erupci&#243;n cut&#225;nea pustulosa generalizada que se hab&#237;a iniciado 2 semanas antes en los miembros inferiores extendi&#233;ndose al tronco y a los miembros superiores&#46; Refer&#237;a igualmente cefalea&#44; mialgias y malestar general&#46; El inicio del episodio fue precedido por la suspensi&#243;n de tratamiento con dosis altas de corticoides sist&#233;micos que hab&#237;an sido prescritos dada la afectaci&#243;n reumatol&#243;gica&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica mostr&#243; la presencia de placas eritematosas generalizadas con formaci&#243;n de p&#250;stulas en superficie &#40;fig&#46; 1&#41; y febr&#237;cula &#40;37&#44;7 &#176;C&#41;&#46; La anal&#237;tica al ingreso mostr&#243; transaminasa glut&#225;mico oxalac&#233;tica &#40;GOT&#41; 37 U&#47;l &#40;N &#60; 35&#41;&#44; transaminasa glut&#225;mico pir&#250;vica &#40;GPT&#41; 66 U&#47;l &#40;N &#60; 35&#41;&#44; gammaglutamil transpeptidasa &#40;GGT&#41; 16 U&#47;l &#40;N &#60; 24&#41;&#44; fosfatasa alcalina &#40;FA&#41; 186 U&#47;l &#40;N &#60; 350&#41; y bilirrubina 0&#44;6 mg&#47;dl &#40;N &#60; 1&#44;2&#41;&#46; Se inici&#243; tratamiento con acitretino por v&#237;a oral en dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Tres d&#237;as despu&#233;s de iniciar dicho tratamiento&#44; los estudios anal&#237;ticos mostraron GOT 114 U&#47;l &#40;N &#60; 35&#41;&#44; GPT 125 U&#47;l &#40;N  &#60; 35&#41;&#44; GGT 41 &#40;N &#60; 24&#41; U&#47;l&#44; FA 293 U&#47;l &#40;N &#60; 350&#41;&#44; bilirrubina 0&#44;7 mg&#47;dl &#40;N &#60; 1&#44;2&#41;&#46; Los niveles de transaminasas alcanzaron un pico a los 9 d&#237;as de iniciar tratamiento con retinoides por v&#237;a oral &#40;GOT 223 U&#47;l&#44; GPT 129 U&#47;l&#41;&#44; mientras que los marcadores anal&#237;ticos de colestasis presentaron una leve elevaci&#243;n &#40;GGT 127 U&#47;l&#44; FA 395 U&#47;l&#41;&#46; El tratamiento con acitretino fue interrumpido 3 d&#237;as despu&#233;s de su inicio&#44; procedi&#233;ndose a la realizaci&#243;n de una biopsia hep&#225;tica&#44; que mostr&#243; la presencia de un infiltrado inflamatorio neutrof&#237;lico alrededor de los conductos biliares del espacio portal &#40;figs&#46; 2 y 3&#41; sin afectaci&#243;n de la luz de los mismos ni de los lobulillos hep&#225;ticos&#44; sugiriendo por tanto el diagn&#243;stico de colangitis neutrof&#237;lica&#46; La ecograf&#237;a abdominal no mostr&#243; anormalidades significativas y todas las serolog&#237;as realizadas para virus hepatotropos &#40;A&#44; B y C&#41; y autoanticuerpos fueron negativas&#46; La evoluci&#243;n cl&#237;nica tras iniciar tratamiento t&#243;pico con eosina al 2 &#37; y emolientes fue favorable&#44; manteniendo &#225;reas eritematosas y descamativas&#44; con buena respuesta cl&#237;nica a cura de Goeckerman&#46; Los niveles de transaminasas disminuyeron de forma paralela a la evoluci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#44; volviendo a valores normales 2 semanas despu&#233;s de alcanzar el pico m&#225;ximo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n05-13090119fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--La paciente presentaba placas eritematosas y lesiones pustulosas en la superficie en ambas piernas&#44; que fueron seguidas por descamaci&#243;n generalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n05-13090119fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--El estudio histopatol&#243;gico mostr&#243; un infiltrado neutrof&#237;lico en los conductos biliares de los espacios portales&#44; sin anomal&#237;as significativas en los l&#243;bulos hep&#225;ticos&#46; &#40;Masson&#44; &#215;20&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n05-13090119fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Infiltrado neutrof&#237;lico periportal&#44; a mayor detalle&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;40&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La toxicidad hep&#225;tica en el contexto de la psoriasis es un hecho cl&#237;nico cl&#225;sicamente asociado a tratamientos sist&#233;micos&#44; principalmente retinoides y metotrexato&#46; Dado que la PPG puede asociarse a complicaciones sist&#233;micas como &#171;distr&#233;s&#187; respiratorio agudo <span class="elsevierStyleSup">10</span> o fallo renal <span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#44; el h&#237;gado puede ser tambi&#233;n diana de las manifestaciones sist&#233;micas de la enfermedad&#46; La afectaci&#243;n hep&#225;tica en el contexto de la PPG ha sido descrita en casos aislados&#44; principalmente como ictericia colest&#225;sica <span class="elsevierStyleSup">1-8</span>&#46; Recientemente se ha demostrado la existencia de una alta frecuencia de colestasis&#44; al menos anal&#237;ticamente manifiesta en la PPG <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; present&#225;ndose habitualmente como una elevaci&#243;n de al menos uno de los par&#225;metros anal&#237;ticos hep&#225;ticos&#44; con un claro predominio de los marcadores de colestasis sobre los de citolisis&#46; La evoluci&#243;n de esta afectaci&#243;n hep&#225;tica suele ser benigna&#44; con una disminuci&#243;n progresiva de las alteraciones anal&#237;ticas de forma paralela a la evoluci&#243;n de la cl&#237;nica cut&#225;nea&#46; La imagen histopatol&#243;gica hep&#225;tica m&#225;s frecuentemente relacionada con este hallazgo cl&#237;nico es la existencia de una colangitis neutrof&#237;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El acitretino y otros an&#225;logos de los retinoides han sido utilizados para el tratamiento de la psoriasis y otras alteraciones de la queratinizaci&#243;n&#46; Las reacciones adversas m&#225;s frecuentemente descritas a las dosis habitualmente utilizadas son xerosis&#44; queilitis&#44; hipertrigliceridemia y leves y transitorias elevaciones de los niveles s&#233;ricos de enzimas hep&#225;ticas &#40;transaminasas&#44; fosfatasa alcalina y bilirrubina&#41;&#46; La hepatotoxicidad de los retinoides orales parece estar relacionada con dos mecanismos distintos <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58; una hepatitis pseudoal&#233;rgica idiosincr&#225;sica que ocasionalmente puede progresar a hepatitis cr&#243;nica activa o una toxicidad farmacol&#243;gica dependiente de la dosis&#44; posiblemente promotora de cirrosis hep&#225;tica y probablemente favorecida por otros productos hepatot&#243;xicos&#44; como el alcohol o da&#241;o hep&#225;tico previo &#40;esteatosis hep&#225;tica&#41;&#46; Aunque en ensayos cl&#237;nicos los retinoides orales se asociaron a alteraciones anal&#237;ticas hep&#225;ticas en el 25 &#37; de los pacientes&#44; la existencia de graves reacciones hepatot&#243;xicas histol&#243;gicamente confirmadas ha sido descrita en pocos casos&#44; mostrando distintas im&#225;genes histol&#243;gicas <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; incluyendo hepatitis aguda&#44; hepatitis por hipersensibilidad a f&#225;rmacos&#44; colestasis&#44; hepatitis cr&#243;nica activa&#44; esteatosis&#44; fibrosis y cirrosis&#46; Estas dos &#250;ltimas sucedieron habitualmente en pacientes con hepatopat&#237;a previa&#44; en muchos casos histol&#243;gicamente confirmada&#44; tras tratamientos prolongados con retinoides orales&#46; En la mayor&#237;a de los casos descritos&#44; el inicio de la enfermedad hep&#225;tica se produjo entre 3 y 6 meses tras el inicio del tratamiento <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Existen tambi&#233;n casos descritos con desarrollo de hepatitis por retinoides en per&#237;odos tan precoces como una semana <span class="elsevierStyleSup"> 13</span> o incluso 3 semanas <span class="elsevierStyleSup">14</span> tras el inicio del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso&#44; el punto cl&#237;nico de mayor importancia fue determinar si el aumento de transaminasas fue secundario al acitretino o fue por el contrario la primera manifestaci&#243;n anal&#237;tica de una colangitis neutrof&#237;lica en asociaci&#243;n con una PPG&#46; Dado que los retinoides orales fueron suspendidos cuando se detectaron las primeras alteraciones anal&#237;ticas hep&#225;ticas&#44; el curso cl&#237;nico favorable subsiguiente podr&#237;a apoyar la etiolog&#237;a farmacol&#243;gica&#46; No obstante&#44; la naturaleza transitoria y autolimitada de la elevaci&#243;n de los marcadores anal&#237;ticos hep&#225;ticos tambi&#233;n encaja con la historia natural de la colangitis neutrof&#237;lica en el contexto de la PPG&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el corto lapso de tiempo &#40;3 d&#237;as&#41; en la aparici&#243;n de las alteraciones anal&#237;ticas tras el inicio del tratamiento con retinoides orales&#44; en relaci&#243;n con los casos descritos en la literatura especializada&#44; hacen poco probable el origen farmacol&#243;gico&#46; Alguno de los casos de hepatitis de inicio precoz tras tratamiento con retinoides fue descrito en pacientes que previamente hab&#237;an tomado vitamina A durante varios meses <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; lo que sugiere una posible reacci&#243;n de hipersensibilidad&#46; Sin embargo&#44; nuestra paciente no hab&#237;a recibido tratamiento con retinoides orales previamente y&#44; sobre todo&#44; la imagen histopatol&#243;gica de la biopsia hep&#225;tica con infiltrados neutrof&#237;licos alrededor de los conductos biliares sin signos de reacci&#243;n de hipersensibilidad apoyan firmemente el diagn&#243;stico de hepatitis neutrof&#237;lica en relaci&#243;n con PPG&#46; En todo caso&#44; el curso cl&#237;nico favorable con tratamiento exclusivamente t&#243;pico no hizo necesario reintroducir retinoides ni otra terapia sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distinci&#243;n entre hepatotoxicidad por retinoides y colangitis neutrof&#237;lica tiene implicaciones terap&#233;uticas&#44; dado que la posibilidad de toxicidad farmacol&#243;gica obligar&#237;a a suspender el uso de retinoides y desaconsejar&#237;a el uso de estos f&#225;rmacos ante eventuales nuevos brotes de PPG&#44; donde siguen siendo una terapia de primera elecci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; la confirmaci&#243;n mediante biopsia hep&#225;tica de una colangitis neutrof&#237;lica es altamente sugestiva de una manifestaci&#243;n hep&#225;tica en relaci&#243;n con la PPG&#44; permitiendo mantener o reintroducir el tratamiento con retinoides en el caso de ser necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Viguier et al <span class="elsevierStyleSup">9</span> investigaron la prevalencia de alteraciones anal&#237;ticas hep&#225;ticas en 22 pacientes con PPG&#44; encontrando que 20 de ellos &#40;90 &#37;&#41; presentaban al menos un par&#225;metro anal&#237;tico hep&#225;tico elevado&#44; y en 11 pacientes &#40;50 &#37;&#41; estas alteraciones fueron acusadas&#46; El par&#225;metro m&#225;s frecuentemente elevado fue la GGT &#40;17 pacientes&#44; 77 &#37;&#41; y la FA &#40;13 pacientes&#44; 59 &#37;&#41;&#44; y con menor frecuencia&#44; la GOT y la GPT &#40;12 pacientes&#44; 50 &#37;&#41;&#46; La bilirrubina fue superior a los valores de normalidad en 8 pacientes &#40;36 &#37;&#41;&#46; La mediana del valor m&#225;ximo de los niveles de estos par&#225;metros se alcanz&#243; en el sexto d&#237;a para la bilirrubina&#44; 11&#46;&#186; para la FA&#44; 15&#46;&#186; para la GGT y 16&#46;&#186; para la GPT y GOT&#46; Nuestro caso difiere&#44; por tanto&#44; de los resultados descritos en esta serie y de otros casos de colangitis neutrof&#237;lica en relaci&#243;n con PPG&#44; en el tipo de alteraciones anal&#237;ticas hep&#225;ticas&#59; as&#237; la mayor y m&#225;s precoz elevaci&#243;n de los marcadores hep&#225;ticos citol&#237;ticos con respecto a los marcadores de colestasis &#40;GGT y FA&#41;&#44; puede aparecer de forma similar a lo que ocurre en estadios precoces en algunos pacientes con patolog&#237;a obstructiva de la v&#237;a biliar&#46; Es importante tener cuenta que&#44; mientras que las elevaciones marcadas de las transaminasas &#40;con niveles m&#225;s de 10 veces superiores a los normales&#41; son bastante espec&#237;ficas de enfermedades hep&#225;ticas que cursan con intensa citolisis &#40;hepatitis virales y t&#243;xicas&#44; h&#237;gado de shock&#44; etc&#46;&#41;&#44; las elevaciones moderadas como en nuestro caso &#40;menos de 10 veces los valores normales&#41;&#44; son m&#225;s dif&#237;ciles de interpretar&#44; pudiendo corresponder a una hepatitis cr&#243;nica&#44; a una hepatitis aguda de poca intensidad&#44; a la fase de regresi&#243;n de una hepatitis aguda o a un trastorno de origen biliar&#44; como en nuestro paciente <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Miguel Cabanillas&#46; Departamento de Dermatolog&#237;a&#46;<br></br> Facultad de Medicina&#46; San Francisco&#44; s&#47;n&#46;<br></br> 15782 Santiago de Compostela&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> mejaime&#64;usc&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 17 de noviembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado el 24 de marzo de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 257 43 300
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