Infección cutánea por fusarium en paciente inmunocompetente
Skin infection with fusarium in an immunocompetent patient.
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Pueden causar infecciones cutáneas locales, incluidas onicomicosis, infecciones de heridas quirúrgicas y úlceras preexistentes, además de infecciones diseminadas. <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani</span> es la especie responsable de la mayor parte de los casos <span class="elsevierStyleSup"> 1-3</span>. Afecta generalmente a individuos inmunodeprimidos, habiéndose descrito pocos casos de infección en personas inmunocompetentes <span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de una paciente inmunocompetente con infección cutánea primaria localizada por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> sp., destacando la buena respuesta al tratamiento realizado.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 73 años, con historia clínica de linfedema e insuficiencia venosa crónica de las piernas, obesidad mórbida, hipertensión arterial y artrosis generalizada, consultó en nuestro servicio por úlceras superficiales dolorosas en los miembros inferiores, de 4 meses de evolución. Había recibido tratamiento con diversos antibióticos orales y tópicos, además de corticoides tópicos, sin experimentar mejoría alguna. La paciente refería la aplicación inicial, de «barros» procedentes de la huerta de un vecino, con la intención de aliviar los dolores que sufría de forma crónica en las piernas, e insistía en que dicha aplicación se había producido con anterioridad a la aparición de lesión cutánea de ningún tipo. Un mes después de dicha aplicación, comenzó con placas eritematosas, extremadamente dolorosas, de crecimiento progresivo, localizada en la superficie posterior de ambos miembros inferiores, sobre la que se desarrollaron vesículas y ampollas de evolución fugaz. En la evolución, se observaron además, placas blanquecinas exudativas y friables que finalmente se exulceraron de forma superficial (fig. 1). Las lesiones alcanzaron 20 cm de diámetro máximo en la pierna derecha y 12 cm en la izquierda. La paciente se mantuvo afebril en todo momento.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n04-13089337fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Úlcera exudativa superficial con placas blanquecinas friables en la superficie posterior de la pierna izquierda.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios analíticos realizados, incluidos hemograma, bioquímica, proteinograma e inmunoglobulinas, así como radiografía de tórax, tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y eco-Doppler de miembros inferiores, no mostraron hallazgos significativos. El examen directo y cultivo del exudado, obtenido mediante aspirado en dos ocasiones, permitió identificar en ambas <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> sp. Las colonias presentaban aspecto algodonoso, tonalidad blanquecina con discreta pigmentación rosada central y reverso no coloreado. El examen microscópico así mismo, mostró hifas hialinas septadas, abundantes macroconidios septados de paredes delgadas y microconidios ovales (fig. 2). El estudio histopatológico con tinción de Gomori-Grocott demostró elementos filamentosos en las capas más superficiales de la epidermis, sin observarse invasión vascular. La tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS) fue negativa. Se inició tratamiento con itraconazol oral, 400 mg/día, además de curas locales diarias con solución de permanganato potásico 1:10.000, ketoconazol en crema y cepillado de las lesiones. Un mes más tarde, las lesiones habían desaparecido y los cultivos fueron repetidamente negativos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n04-13089337fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Ramificación con angulación característica de las hifas. Examen directo del exudado. (Hidróxido potásico, x400.)</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Fusarium</span> spp. pueden ser responsables de una gran variedad de infecciones cutáneas, principalmente onicomicosis, placas de celulitis, pápulas eritematosas y nódulos con necrosis central <span class="elsevierStyleSup">3,5</span>. Pueden causar infecciones diseminadas fatales con una mortalidad cercana al 90 % <span class="elsevierStyleSup"> 1-3</span>. Ocurren mayoritariamente, salvo las onicomicosis, en pacientes con neutropenia grave de larga evolución en el contexto de neoplasias hematológicas <span class="elsevierStyleSup">3,6</span>. A menudo, la infección cutánea primaria por <span class="elsevierStyleItalic"> Fusarium</span> se produce en puntos de rotura de la integridad de la piel, como catéteres intravasculares, heridas quirúrgicas, úlceras vasculares y picaduras de artrópodos <span class="elsevierStyleSup">3,7</span>. La mayoría de éstas se localizan en las extremidades distales de los miembros.</p><p class="elsevierStylePara">La infección cutánea en individuos inmunocompetentes es excepcional. En nuestro caso, el linfedema de base, la insuficiencia venosa crónica y, sobre todo, la aplicación de barros contaminados como remedio «natural» para el dolor de piernas, fueron condicionantes decisivos para el desarrollo de la infección. No se encontraron otros factores predisponentes, como neutropenia, diabetes o úlcera previa. En los pacientes inmunocompetentes, la infección se caracteriza por una progresión más lenta y mejor respuesta al tratamiento <span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En las infecciones diseminadas, el foco inicial suele ser una infección pulmonar o de senos, al igual que ocurre con <span class="elsevierStyleItalic"> Aspergillus,</span> con el que guarda algunas otras similitudes, si bien la piel supone una puerta de entrada muy importante, hablando algunos estudios de hasta un tercio de los casos <span class="elsevierStyleSup">1,3</span>. En el 80 % de las infecciones diseminadas, se encuentran lesiones cutáneas, fundamentalmente máculas y pápulas diseminadas con tendencia a la ulceración y necrosis central, que adoptan una morfología en diana <span class="elsevierStyleSup"> 2-4,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> se basa principalmente en el estudio micológico. Se deben cumplir los siguientes criterios de patogenicidad: presentar una clínica compatible, un examen directo positivo, con las típicas hifas septadas, ramificándose a 45° <span class="elsevierStyleSup"> 9</span> y conseguir el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> en cultivo, en ausencia de otro hongo patógeno, además de un segundo cultivo confirmatorio <span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de infección diseminada y, a diferencia de lo que ocurre con <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, generalmente es posible aislar <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> en sangre periférica <span class="elsevierStyleSup">3</span>. El estudio histopatológico, empleando las tinciones con PAS y de plata especialmente, es de gran importancia en el diagnóstico<span class="elsevierStyleItalic">,</span> siendo la tinción de plata generalmente más sensible en la identificación de elementos de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>, como fue en este caso<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Es esencial también descartar invasión vascular, lo que ensombrecería el pronóstico. No es posible discriminar entre <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> por las características histopatológicas, por lo que el cultivo continúa siendo el patrón principal en la identificación de este hongo.</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta al tratamiento depende del estado inmunitario, siendo esencial la recuperación de la neutropenia si está presente, mediante la administración de factores de crecimiento y transfusiones de leucocitos si fuera necesario <span class="elsevierStyleSup">3</span>. El tratamiento es bastante insatisfactorio de no recuperarse dicha neutropenia <span class="elsevierStyleSup">7</span>. Se ha utilizado con eficacia relativa anfotericina B, en ocasiones asociada a flucitosina (2), itraconazol ora <span class="elsevierStyleSup">7</span>, en dosis de 100-400 mg/día según los casos, y más recientemente voriconazol <span class="elsevierStyleSup">4,11</span>. En casos graves es necesario realizar desbridamientos quirúrgicos amplios e incluso amputaciones. Sin embargo, en individuos inmunocompetentes con lesiones focales más superficiales, como el nuestro, el itraconazol oral acompañado de curas locales diarias, son suficientes.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:</span></p><p class="elsevierStylePara">Andrés Ruiz de Casas. Departamento de Dermatología M.Q.<br></br> Hospital Universitario Virgen Macarena.<br></br> Avda. Dr. Fedriani, s/n. 41071 Sevilla. España.<br></br><a href="mailto:aruizdecasas@aedv.es" class="elsevierStyleCrossRefs">aruizdecasas@aedv.es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 10 de octubre de 2005.<br></br> Aceptado el 24 de marzo de 2006.</p>" "pdfFichero" => "103v97n04a13089337pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552920" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fusarium, inmunocompetente, infección cutánea, itraconazol" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552921" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fusarium, immunocompetent, skin infection, itraconazole" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp. son hongos distribuidos por todo el mundo que pueden producir una gran variedad de infecciones cutáneas, principalmente en individuos inmunodeprimidos. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 49 | 9 | 58 |
| 2024 Octubre | 515 | 56 | 571 |
| 2024 Septiembre | 568 | 34 | 602 |
| 2024 Agosto | 492 | 66 | 558 |
| 2024 Julio | 422 | 34 | 456 |
| 2024 Junio | 486 | 40 | 526 |
| 2024 Mayo | 630 | 52 | 682 |
| 2024 Abril | 484 | 42 | 526 |
| 2024 Marzo | 625 | 34 | 659 |
| 2024 Febrero | 743 | 42 | 785 |
| 2024 Enero | 641 | 27 | 668 |
| 2023 Diciembre | 529 | 15 | 544 |
| 2023 Noviembre | 694 | 38 | 732 |
| 2023 Octubre | 673 | 33 | 706 |
| 2023 Septiembre | 623 | 30 | 653 |
| 2023 Agosto | 624 | 42 | 666 |
| 2023 Julio | 773 | 34 | 807 |
| 2023 Junio | 4566 | 45 | 4611 |
| 2023 Mayo | 750 | 40 | 790 |
| 2023 Abril | 469 | 14 | 483 |
| 2023 Marzo | 534 | 26 | 560 |
| 2023 Febrero | 1075 | 23 | 1098 |
| 2023 Enero | 413 | 26 | 439 |
| 2022 Diciembre | 600 | 47 | 647 |
| 2022 Noviembre | 705 | 43 | 748 |
| 2022 Octubre | 382 | 45 | 427 |
| 2022 Septiembre | 465 | 60 | 525 |
| 2022 Agosto | 426 | 52 | 478 |
| 2022 Julio | 272 | 49 | 321 |
| 2022 Junio | 230 | 27 | 257 |
| 2022 Mayo | 254 | 54 | 308 |
| 2022 Abril | 436 | 28 | 464 |
| 2022 Marzo | 135 | 46 | 181 |
| 2022 Febrero | 132 | 25 | 157 |
| 2022 Enero | 146 | 41 | 187 |
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| 2021 Noviembre | 130 | 47 | 177 |
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| 2021 Septiembre | 127 | 41 | 168 |
| 2021 Agosto | 163 | 33 | 196 |
| 2021 Julio | 130 | 32 | 162 |
| 2021 Junio | 113 | 29 | 142 |
| 2021 Mayo | 88 | 33 | 121 |
| 2021 Abril | 174 | 43 | 217 |
| 2021 Marzo | 135 | 26 | 161 |
| 2021 Febrero | 88 | 25 | 113 |
| 2021 Enero | 86 | 24 | 110 |
| 2020 Diciembre | 61 | 20 | 81 |
| 2020 Noviembre | 23 | 25 | 48 |
| 2020 Octubre | 63 | 17 | 80 |
| 2020 Septiembre | 40 | 11 | 51 |
| 2020 Agosto | 43 | 10 | 53 |
| 2020 Julio | 41 | 16 | 57 |
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| 2020 Abril | 39 | 19 | 58 |
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| 2017 Noviembre | 81 | 4 | 85 |
| 2017 Octubre | 102 | 12 | 114 |
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| 2014 Noviembre | 90 | 11 | 101 |
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