Dermatosis perforante por gefitinib
Gefitinib-induced perforating dermatosis.
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Dentro de este grupo, el gefitinib (Iressa<span class="elsevierStyleSup">®</span>) es el más usado y el más estudiado.</p><p class="elsevierStylePara">Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la tirosina cinasa acoplada al EGFR, impidiendo así la cascada de señales de la división celular <span class="elsevierStyleSup">3</span>. El gefitinib fue aprobado en 2003 por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento en monoterapia del cáncer de pulmón no microcítico en pacientes con enfermedad avanzada tras fallo de la quimioterapia convencional (docetaxel o derivados del platino) <span class="elsevierStyleSup">4</span>. No obstante, su uso se está generalizando y comienza a utilizarse en otros tumores sólidos de estirpe epitelial de cabeza y cuello, ovario, mama y colon. Por su mecanismo de acción, el fármaco gefitinib, produce múltiples y variados efectos secundarios cutáneos, que son los más frecuentes después de los gastrointestinales.</p><p class="elsevierStylePara">CASO CLINICO</p><p class="elsevierStylePara">Un varón de 46 años, diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmón estadio IIID (T4N0M0) en septiembre de 2004, recibió inicialmente tratamiento quirúrgico y quimioterapia coadyuvante. En julio de 2004 se objetivó un nódulo pulmonar no accesible a diagnóstico por punción aspirativa con aguja fina (PAAF) ni por fibrobroncoscopia. Se realizó una tomografía de emisión de positrones que sugería malignidad, por lo que se inició quimioterapia de rescate. El paciente presentó elevación de transaminasas, y se decidió suspender la quimioterapia e iniciar tratamiento con gefitinib (Iressa<span class="elsevierStyleSup">®</span>) 250 mg/día como tratamiento de tercera línea. A las 2 semanas del inicio del tratamiento con gefitinib el paciente presentó una erupción acneiforme facial, que no requirió la supresión del tratamiento. A los 2 meses aparecieron lesiones consistentes en nódulos eritematosos, pruriginosos, en la cara lateral de ambos muslos, discretamente infiltrados a la palpación, no dolorosos y centrados por una costra, intensamente hiperqueratósica. Las costras se desprendían fácilmente ante la mínima fricción, y dejaban úlceras de fondo limpio y hemático (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088905fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Pápulas y nódulos con centro hiperqueratósico que se desprenden al mínimo roce.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó cultivo de las lesiones, que se procesó para aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos con resultado negativo. Se realizó, además, una biopsia cutánea; en el estudio histológico se apreciaba un epitelio con acantosis e hiperqueratosis, con una invaginación central ocupada por queratina ortoqueratósica y paraqueratósica, celularidad inflamatoria, material necrótico y elementos de tejido conjuntivo (fig. 2). En esta zona y a mayor aumento se observaban haces de colágeno dispuestos verticalmente y atravesando la epidermis. La dermis mostraba cambios degenerativos y un infiltrado inflamatorio mixto (fig. 3). No se apreció la localización folicular ni restos de folículo piloso, a pesar de la realización de múltiples cortes histológicos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088905fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Se aprecia la rotura de la epidermis (aumentos y fución). (Hematoxilina-eosina, ×2.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088905fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Se observan fibras de colágeno dispuestas verticalmente que atraviesan la epidermis, acompañadas de celularidad inflamatoria y detritus celulares. (Hematoxilina-eosina, ×20.)</p><p class="elsevierStylePara">Se inició tratamiento con emolientes tópicos y curas locales. Tras la supresión del fármaco puesto que ya se había obtenido respuesta del tumor primario, las erosiones curaron en el periodo de una semana y, en la actualidad, 9 meses después de la supresión de gefitinib, el paciente no presenta lesiones.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Patterson englobó, en 1984, dentro de las dermatosis perforantes, la foliculitis perforante, la enfermedad de Kyrle, la colagenosis perforante reactiva y la elastosis perforante serpiginosa <span class="elsevierStyleSup"> 5,6</span>. El nexo común a todas ellas es el hallazgo en la histología de eliminación transepitelial de fibras de colágeno, fibras elásticas o tejido conjuntivo necrótico <span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente la opinión más aceptada es que la foliculitis perforante, la enfermedad de Kyrle y la colagenosis perforante reactiva adquirida reflejan diferentes momentos evolutivos clinicopatológicos de una misma entidad <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia de las dermatosis perforantes no está aclarada. Ha sido descrita en asociación con otras enfermedades, las más comunes diabetes mellitus <span class="elsevierStyleSup">5</span> e insuficiencia renal crónica <span class="elsevierStyleSup">8-10</span>, pero también con colangitis esclerosante, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular arterioesclerótica, acantosis nigricans juvenil <span class="elsevierStyleSup">5</span>, psoriasis <span class="elsevierStyleSup"> 10-11</span> e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) <span class="elsevierStyleSup">12</span>. El mecanismo por el cual se produce la disrupción del infundíbulo piloso y la posterior eliminación transfolicular de detritus y material dérmico no se conoce. Carter et al <span class="elsevierStyleSup">13</span> proponen como explicación una queratinización anormal y prematura <span class="elsevierStyleSup">12</span>. La eliminación de material extraño depositado en dermis, mediante proliferación excesiva del epitelio folicular es un mecanismo posible, y así se ha demostrado experimentalmente <span class="elsevierStyleSup">14</span>. Mehregan fue el primero en postular que el pelo enrollado dentro del infundíbulo podía dañar el epitelio folicular e iniciar el fenómeno de transeliminación <span class="elsevierStyleSup">7</span>. Paulovic et al <span class="elsevierStyleSup">15</span> proponen los traumatismos repetidos como mecanismo patogénico.</p><p class="elsevierStylePara">El gefitinib, por su mecanismo de acción, podría interferir en el normal funcionamiento de la epidermis y provocar cambios similares a los propuestos como responsables de las dermatosis perforantes. En primer lugar, el gefitinib es capaz de alterar la queratinización y diferenciación de los queratinocitos <span class="elsevierStyleSup">15</span>. Pero los principales cambios los encontramos en el folículo. El EGFR tiene un papel esencial en la regulación del ciclo del pelo, estimulando el paso de anágeno a catágeno <span class="elsevierStyleSup">16</span>. En ratones, la alteración, mediante manipulación genética del EGFR produce pelo más corto, atrófico y ondulado <span class="elsevierStyleSup">17</span>. Por otro lado, el EGFR, interviene en la transición de anágeno a telógeno, mediante un proceso mediado por complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase I; se produce un infiltrado en la porción inferior del folículo que acaba en su degeneración <span class="elsevierStyleSup"> 18,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El gefitinib es un nuevo antineoplásico cuyo uso comienza a generalizarse por sus buenos resultados. Este fármaco tiene una serie de efectos secundarios en la piel con los que el dermatólogo debe familiarizarse. Lee et al describen estos efectos en un estudio sobre 64 pacientes tratados con gefitinib <span class="elsevierStyleSup">20</span>. El 53 % de ellos presentaban lesiones en la piel. Estos datos son similares a los aportados por la FDA (tabla 1). Estas reacciones cutáneas son esperadas por el mecanismo de acción del propio fármaco en la piel, y en ningún caso son un signo de alergia o reacción inmunológica <span class="elsevierStyleSup"> 20,21</span>. La mayoría de ellas son bien toleradas, como sucede en nuestro paciente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088905tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se han descrito, además, hiperpigmentación progresiva de la cara, tronco y piernas tras varios meses de tratamiento <span class="elsevierStyleSup"> 22</span> y erupciones purpúricas <span class="elsevierStyleSup">23</span>. En la literatura médica revisada no aparece descrita reacción cutánea como la del paciente presentado, que fue de intensidad suficiente como para requerir la supresión del fármaco.</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos cutáneos al iniciar tratamiento con gefitinib aparecen con más frecuencia en el primer mes <span class="elsevierStyleSup">21</span>, sin embargo, su eficacia como antineoplásico se puede empezar a evaluar a partir del segundo y tercer mes. Habitualmente la resolución de las lesiones ocurre tras la supresión del fármaco <span class="elsevierStyleSup">24,25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de que continúen apareciendo nuevos casos de reacciones no descritas es elevada, puesto que los inhibidores del factor de crecimiento epidérmico son fármacos cada vez más utilizados, ya que sus indicaciones engloban los tumores más frecuentes (pulmón, mama, colon, cabeza y cuello). Por otro lado, el receptor del factor de crecimiento epidérmico se encuentra muy distribuido en la piel y se expresa en los queratinocitos, en células de las glándulas sebáceas, ecrinas, en la parte superior del epitelio de la vaina del folículo piloso y en algunas células endoteliales <span class="elsevierStyleSup">18</span>. Esta ubicuidad produce una amplia posibilidad de reacciones.</p><p class="elsevierStylePara">Se necesitan más estudios que aclaren por qué algunos pacientes desarrollan toxicidad cutánea y otros no, así como por qué en unos casos es más grave, y persiste meses tras la supresión del fármaco. Posiblemente haya una susceptibilidad individual que lo justifique. La mayoría de las reacciones cutáneas son leves <span class="elsevierStyleSup">26</span> y quizá lo mejor es individualizar cada caso. Siempre hay que dar prioridad al control del tumor, y esperar a la evaluación de la respuesta al tratamiento. Esto supone el control de las lesiones cutáneas hasta los 3 meses del inicio del tratamiento <span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:<br></br></span> Montse Fernández-Guarino.<br></br> Hospital Ramón y Cajal.<br></br> Ctra. Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid. España.<br></br> montsefdez@msn.com</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 15 de septiembre de 2005.<br></br> Aceptado el 30 de enero de 2006.</p>" "pdfFichero" => "103v97n03a13088905pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552942" "palabras" => array:1 [ 0 => "gefitinib, dermatosis perforante, receptor del factor de crecimiento epidérmico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552943" "palabras" => array:1 [ 0 => "gefitinib, perforating dermatosis, epidermal growth receptor" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El gefitinib (Iressa®)es un nuevo agente antineoplásico que actúa inhibiendo selectivamente la tirosina cinasa del factor de crecimiento epidérmico (EGFR-TK). Ha demostrado actividad frente a varios tumores sólidos. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 6 | 9 |
| 2024 Octubre | 59 | 39 | 98 |
| 2024 Septiembre | 69 | 25 | 94 |
| 2024 Agosto | 60 | 61 | 121 |
| 2024 Julio | 49 | 21 | 70 |
| 2024 Junio | 68 | 27 | 95 |
| 2024 Mayo | 70 | 33 | 103 |
| 2024 Abril | 77 | 24 | 101 |
| 2024 Marzo | 75 | 44 | 119 |
| 2024 Febrero | 70 | 28 | 98 |
| 2024 Enero | 76 | 26 | 102 |
| 2023 Diciembre | 74 | 18 | 92 |
| 2023 Noviembre | 69 | 24 | 93 |
| 2023 Octubre | 59 | 26 | 85 |
| 2023 Septiembre | 54 | 21 | 75 |
| 2023 Agosto | 49 | 27 | 76 |
| 2023 Julio | 62 | 38 | 100 |
| 2023 Junio | 49 | 25 | 74 |
| 2023 Mayo | 64 | 32 | 96 |
| 2023 Abril | 52 | 21 | 73 |
| 2023 Marzo | 63 | 27 | 90 |
| 2023 Febrero | 63 | 28 | 91 |
| 2023 Enero | 53 | 20 | 73 |
| 2022 Diciembre | 158 | 31 | 189 |
| 2022 Noviembre | 82 | 26 | 108 |
| 2022 Octubre | 57 | 37 | 94 |
| 2022 Septiembre | 55 | 66 | 121 |
| 2022 Agosto | 46 | 54 | 100 |
| 2022 Julio | 40 | 42 | 82 |
| 2022 Junio | 48 | 32 | 80 |
| 2022 Mayo | 50 | 27 | 77 |
| 2022 Abril | 49 | 48 | 97 |
| 2022 Marzo | 45 | 57 | 102 |
| 2022 Febrero | 63 | 27 | 90 |
| 2022 Enero | 113 | 61 | 174 |
| 2021 Diciembre | 55 | 41 | 96 |
| 2021 Noviembre | 50 | 42 | 92 |
| 2021 Octubre | 69 | 54 | 123 |
| 2021 Septiembre | 70 | 38 | 108 |
| 2021 Agosto | 54 | 30 | 84 |
| 2021 Julio | 56 | 29 | 85 |
| 2021 Junio | 76 | 28 | 104 |
| 2021 Mayo | 71 | 43 | 114 |
| 2021 Abril | 117 | 36 | 153 |
| 2021 Marzo | 77 | 27 | 104 |
| 2021 Febrero | 94 | 37 | 131 |
| 2021 Enero | 68 | 22 | 90 |
| 2020 Diciembre | 39 | 18 | 57 |
| 2020 Noviembre | 18 | 18 | 36 |
| 2020 Octubre | 46 | 12 | 58 |
| 2020 Septiembre | 25 | 26 | 51 |
| 2020 Agosto | 32 | 22 | 54 |
| 2020 Julio | 24 | 12 | 36 |
| 2020 Junio | 28 | 28 | 56 |
| 2020 Mayo | 38 | 14 | 52 |
| 2020 Abril | 28 | 32 | 60 |
| 2020 Marzo | 33 | 18 | 51 |
| 2020 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Diciembre | 1 | 8 | 9 |
| 2019 Noviembre | 2 | 8 | 10 |
| 2019 Octubre | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Septiembre | 0 | 6 | 6 |
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| 2019 Julio | 0 | 5 | 5 |
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| 2019 Enero | 3 | 8 | 11 |
| 2018 Diciembre | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Octubre | 1 | 5 | 6 |
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| 2018 Marzo | 1 | 4 | 5 |
| 2018 Febrero | 28 | 6 | 34 |
| 2018 Enero | 35 | 3 | 38 |
| 2017 Diciembre | 45 | 10 | 55 |
| 2017 Noviembre | 42 | 6 | 48 |
| 2017 Octubre | 40 | 5 | 45 |
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| 2017 Marzo | 49 | 15 | 64 |
| 2017 Febrero | 111 | 7 | 118 |
| 2017 Enero | 30 | 5 | 35 |
| 2016 Diciembre | 51 | 6 | 57 |
| 2016 Noviembre | 75 | 10 | 85 |
| 2016 Octubre | 88 | 10 | 98 |
| 2016 Septiembre | 140 | 10 | 150 |
| 2016 Agosto | 67 | 6 | 73 |
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| 2016 Marzo | 9 | 0 | 9 |
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| 2015 Noviembre | 17 | 16 | 33 |
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| 2015 Junio | 88 | 9 | 97 |
| 2015 Mayo | 76 | 18 | 94 |
| 2015 Abril | 64 | 11 | 75 |
| 2015 Marzo | 54 | 7 | 61 |
| 2015 Febrero | 56 | 12 | 68 |
| 2015 Enero | 62 | 10 | 72 |
| 2014 Diciembre | 68 | 11 | 79 |
| 2014 Noviembre | 54 | 11 | 65 |
| 2014 Octubre | 86 | 15 | 101 |
| 2014 Septiembre | 72 | 15 | 87 |
| 2014 Agosto | 107 | 16 | 123 |
| 2014 Julio | 92 | 23 | 115 |
| 2014 Junio | 105 | 15 | 120 |
| 2014 Mayo | 106 | 21 | 127 |
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| 2014 Febrero | 73 | 18 | 91 |
| 2014 Enero | 84 | 20 | 104 |
| 2013 Diciembre | 81 | 18 | 99 |
| 2013 Noviembre | 73 | 22 | 95 |
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| 2009 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
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| 2007 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2007 Abril | 1 | 0 | 1 |
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