Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica: experiencia clínica y revisión de la literatura especializada
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis.
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Además, se ha realizado una revisión bibliográfica del tema centrada en tres aspectos básicos: clasificación clínica, etiopatogenia y tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y MÉTODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se llevó a cabo una búsqueda de todos los casos de SSJ y NET ingresados a cargo del Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Valencia (HGUV) entre enero de 1990 y junio de 2005. También se incluyeron en el estudio 2 pacientes ingresados en Oncología en mayo de 2005, seguidos por Dermatología vía interconsulta hospitalaria. Todos estos pacientes estaban hospitalizados en planta y ninguno fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Por otra parte, cabe señalar que el HGUV carece de Unidad de Quemados.</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron de forma sistemática los siguientes datos a partir de la historia clínica del paciente: diagnóstico, edad y sexo, el fármaco más probablemente implicado en cada caso, las enfermedades de base, si existía clínica sistémica, la afectación de las mucosas, el tipo y localización de las lesiones cutáneas, las pruebas complementarias realizadas (analítica, biopsia, hemocultivos), las opciones terapéuticas, la evolución, los días de estancia hospitalaria y la existencia de secuelas. La adscripción etiológica del fármaco se realizó en función del tiempo transcurrido desde su introducción a la aparición del cuadro. Así, todos los fármacos introducidos entre unos días y 4 semanas previas a la aparición del cuadro se consideraron sospechosos, y se descartaron los que el paciente ya consumía desde hacía meses o años.</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos se resumen en las tablas 1 y 2. Se incluyeron un total de 13 pacientes, siete con diagnóstico de NET, cinco con SSJ y uno con diagnóstico de síndrome de superposición SSJ-NET. De ellos siete eran varones y 6 mujeres con una edad media de 53 años.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088898tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088898tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088898tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la etiología, los antibióticos fueron el grupo farmacológico más frecuente, y participaron en el 50 % de los casos, seguido por los anticomiciales, en el 16,7 % de los casos (tabla 3). En cuanto a la patología de base, destacaban 2 pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), una paciente con lupus eritematoso sistémico (LES) y 2 pacientes oncológicos en fase avanzada; uno de ellos presentaba un carcinoma folicular de tiroides con invasión mediastínica que había precisado traqueostomía y el otro, un carcinoma de colon en estadio IV con metástasis cerebral y hepática. La participación de las mucosas se produjo en 11 pacientes (84,6 %). En el 100 % se afectaba la mucosa oral, seguida de la mucosa conjuntival en el 91 % y de la mucosa genital en el 45 %. Un total de 8 pacientes (61,5 %) presentaron clínica sistémica: 5 pacientes fiebre, tres febrícula, tres disfagia ­de entre los que dos necesitaron nutrición parenteral por intolerancia oral­, dos presentaban deterioro de la función renal, uno tromboembolismo pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva y uno diarrea y disminución del nivel de conciencia. El hallazgo analítico de mayor frecuencia fue hipoproteinemia (46 %), seguido de la anemia (30,7 %), la leucopenia (30,7 %), la elevación de las enzimas hepáticas (23 %) y la hiperglucemia (15,4 %). En 5 pacientes se completó el diagnóstico con biopsia cutánea.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088898tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los corticoides fueron el tratamiento de elección en 9 pacientes (69 %). Las inmunoglobulinas intravenosas sólo se emplearon en dos de ellos (15,4 %). Respecto a la evolución, los 2 pacientes ingresados en oncología, ambos con diagnóstico de NET, tuvieron un desenlace fatal, lo que supone una mortalidad global en nuestra serie del 15,4 % (2/13) y una mortalidad para la NET del 28,5 % (2/7). El resto de pacientes fueron dados de alta tras un estancia media hospitalaria de 13,4 días. Un paciente con diagnóstico de NET desarrolló complicaciones en forma de deterioro de función renal, leucopenia y bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> se resolvió favorablemente con antibioterapia durante el ingreso. Este mismo paciente fue el único que tuvo secuelas posteriores en forma de sinequias prepuciales.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El SSJ-NET es un proceso agudo autolimitado poco frecuente con elevada morbimortalidad. La incidencia de la NET y del SSJ se estiman entre 1 y 1,4 y entre 1 y 3 casos por millón de habitantes y año, respectivamente <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>. La mortalidad oscila entre el 30 y el 35 % en el caso de la NET, entre el 10 y el 15 % en los casos de superposición y aproximadamente el 5 % en el SSJ. En nuestra serie la mortalidad para la NET fue del 28,5 %, y 0 % para el SSJ y síndrome de superposición. La principal causa de muerte es la sepsis. También destacan el edema agudo de pulmón, el tromboembolismo pulmonar y la hemorragia digestiva <span class="elsevierStyleSup">4</span>. La edad, extensión del despegamiento, la neutropenia, la uremia, la hiperglucemia o la afectación visceral son factores pronósticos. Existen diferentes sistemas pronósticos como SAPS, SAPS 11 y el SCORTEN <span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clasificación clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">Es importante desde un punto de vista pronóstico y terapéutico clasificar bien a los pacientes y determinar si pertenecen al grupo eritema multiforme (incluye EM <span class="elsevierStyleItalic">minor</span> y EM <span class="elsevierStyleItalic">major</span>), ya que éstos no desarrollan nunca una NET, o si pertenecen al complejo SSJ-NET (SSJ/síndrome de solapamiento/ NET). Las similitudes y solapamientos entre el E), el SSJ y la NET han sido motivo de debate a lo largo de décadas <span class="elsevierStyleSup">6</span>. Actualmente el SSJ y la NET se consideran variantes de una misma entidad, y ya no se acepta la equiparación entre el EM <span class="elsevierStyleItalic">major</span> y el SSJ <span class="elsevierStyleSup">7</span>. Estos dos grupos no difieren únicamente en gravedad, sino que también hay diferencias respecto a los factores causales <span class="elsevierStyleSup">8</span>. Así, en el grupo SSJ-NET aparece una exposición reciente a fármacos y la asociación con otras patologías tales como el VIH, colagenopatías o cáncer. El SSJ, además, se puede relacionar con infección por virus herpes. En el grupo EM también puede aparecer exposición a tóxicos pero la infección por virus herpes aparece como principal factor causal, en ausencia de VIH, cáncer o colagenopatías implicados.</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones clásicas del EM son dianas típicas o atípicas sobreelevadas de predominio acral, y la extensión del despegamiento siempre es inferior al 10 %. En el EM <span class="elsevierStyleItalic">minor</span> la afectación sistémica es escasa y sólo se afecta una mucosa, mientras que en el EM <span class="elsevierStyleItalic"> major</span> la afectación del estado general es importante y hay dos o más mucosas afectadas. Dentro del complejo SSJ-NET, las lesiones son máculas con ampollas o dianas atípicas planas de predominio troncular. La extensión máxima del despegamiento epidérmico es el criterio fundamental que permite clasificar a los pacientes entre SSJ-superposición-NET. Así, esta superficie es menor del 10 % en el SSJ, del 10 al 30 % en el síndrome de superposición y mayor del 30 % en la NET (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088898tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Etiopatogenia</span></p><p class="elsevierStylePara">En la etiología del SSJ y NET debemos considerar los fármacos y las enfermedades asociadas. Cualquier fármaco puede desencadenar tanto un SSJ como una NET, aunque los más frecuentes pertenecen al grupo de los antibióticos, sobre todo sulfamidas, antiepilépticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y alopurinol <span class="elsevierStyleSup">9</span>. Los antibióticos fueron el grupo más frecuente en nuestro estudio con 2 casos por betalactámicos, dos por sulfamidas y dos por quinolonas, seguidos por los antiepilépticos con un caso por carbamazepina y otro por lamotrigina. Hubo un caso por AINE (ácido niflúmico) y otro por alopurinol. Además, hubo un caso por famotidina y otro en el que se sospechó del paracetamol. Hemos de decir que siempre se ha de hablar de fármaco de sospecha, ya que atribuir la responsabilidad etiológica a un fármaco en concreto con el 100 % de seguridad es muy difícil, puesto que no existe ninguna prueba diagnóstica irrefutable y la readministración oral es inaceptable debido a que puede ser letal. En el paciente con carcinoma de colon también se sospechó que el cuadro hubiese sido provocado por el tratamiento con quimioterapia que había iniciado 5 días antes. Se trataba del esquema FOLFIRI, utilizado en estadios avanzados de cáncer de colon y que consiste en la administración de irinotecán, ácido folínico y 5-fluoracilo <span class="elsevierStyleSup">10</span>. En la literatura especializada no se encuentran casos de SSJ-NET relacionados con estos agentes, aunque sí asociados a otros quimioterápicos como clorambucilo <span class="elsevierStyleSup">11</span> o 2-clorodesoxiadenosina <span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo de SSJ-NET aumenta en pacientes polimedicamentados por eso su frecuencia es mayor en ancianos y mujeres. En nuestra serie la edad media fue de 53 años y existía un ligero predominio en varones (7 varones/6 mujeres).</p><p class="elsevierStylePara">Se ha señalado la posible relación entre el SSJ-NET con la enfermedad del injerto contra el huésped aguda. También en el caso del SSJ con la infección por <span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma pneumoniae</span> o herpes. Además, es más frecuente en individuos con alteraciones inmunológicas incluyendo ancianos, conectivopatías, VIH o neoplasias <span class="elsevierStyleSup">8</span>. La existencia de factores genéticos se ha sustentado en la aparición de casos familiares asociados a diversos haplotipos, sobre todo el HLA-B12 <span class="elsevierStyleSup">13</span>. Por otra parte, estaría aumentado el riesgo en pacientes con alteración en los sistemas de detoxificación <span class="elsevierStyleSup"> 14</span>, aumentando la incidencia en acetiladores lentos, alteraciones del citocromo P450 o en pacientes con déficit de glutatión.</p><p class="elsevierStylePara">Los mecanismos patogénicos permanecen en parte desconocidos, de ahí que como consecuencia no exista un consenso acerca del tratamiento. Se produce una apoptosis de queratinocitos <span class="elsevierStyleSup"> 15</span>, cuyo mecanismo no está claramente dilucidado, y la intervención de una respuesta inmunitaria citotóxica mediada por linfocitos T CD8+*<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Inicialmente, tiene lugar una respuesta inmunitaria citotóxica, de manera similar a lo que ocurre en otras erupciones por medicamentos <span class="elsevierStyleSup">17</span>. El linfocito CD8+ reconoce al antígeno unido al complejo mayor de histocompatibilidad de clase I, y se produce una expansión clonal de los mismos. Un componente del linfocito T, conocido como grancima B, estaría implicado en los fenómenos de apoptosis mediado por daño mitocondrial. Se han encontrado concentraciones elevadas de esta proteasa en el fluido de las ampollas de pacientes con NET <span class="elsevierStyleSup">18</span>. Pero la apoptosis masiva de queratinocitos que se produce en la NET no puede ser explicada únicamente por la inducción de los linfocitos T. Otro mecanismo de apoptosis sería la vía de los receptores de muerte celular tales como el R-TNF (receptor del factor de necrosis tumoral) o (FAS). Estos receptores de membrana, unidos a sus correspondientes ligandos (TNF-α o LFAS), activarían unas proteasas conocidas como caspasas, efectoras de la apoptosis. La particularidad de la NET, respecto de otras erupciones por fármacos, es que esta vía se encuentra amplificada debido a la regulación al alza en la expresión de dichos ligandos. Viard et al <span class="elsevierStyleSup">19</span> propusieron como mecanismo patogénico central la unión del LFAS, segregado por los propios queratinocitos a su receptor (FAS CD95+). Abe et al <span class="elsevierStyleSup">20</span> señalaron que en el SSJ y NET la apoptosis es inducida por el ligando FAS soluble. La causa de la sobreexpresión del LFAS podría deberse a un mecanismo de autoamplificación <span class="elsevierStyleSup">21</span>. Además podría contribuir el interferón γ (IFN-γ) secretado por los linfocitos T. Por otra parte, la sobreexpresión del LFAS en los queratinocitos y el posterior paso al suero podría ser un mecanismo de defensa frente al ataque de los linfocitos T <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, hay que tener en cuenta el papel del TNF-α, presente en gran cantidad en la epidermis en la NET, ampollas, células mononucleares de sangre periférica y macrófagos <span class="elsevierStyleSup">23</span>. Se propuso que una fuente de TNF-α fuesen los queratinocitos necróticos. Sin embargo, los queratinocitos en este caso son más bien apoptóticos y la respuesta de citocinas inflamatorias cabría esperar que fuese menor que en otros procesos como en los quemados <span class="elsevierStyleSup">24</span>. Se ha postulado que se produciría en los queratinocitos en respuesta al ataque de los leucotrienos <span class="elsevierStyleSup">22</span>. La unión del TNF-α a su receptor tendría, como hemos dicho, un efecto proapoptótico vía caspasas, pero también puede activar al factor nuclear piruvatocinasa que tiene efecto antiapoptótico <span class="elsevierStyleSup">25</span>. Esto podría explicar el efecto deletéreo de sustancias anti-TNF como la talidomida <span class="elsevierStyleSup">26</span>. Sin embargo, se han utilizado con éxito otros anti-TNF como el infliximab <span class="elsevierStyleSup">27</span>. En cualquier caso, se desconoce qué efecto, si antiapoptótico o proapoptótico, predomina en la NET.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento, lo fundamental es el diagnóstico precoz con la retirada del fármaco sospechoso, y terapia de soporte con el traslado del paciente a una unidad de quemados o a una UCI. La morbimortalidad se incrementa si el fármaco potencialmente culpable se retira tarde. García-Doval et al <span class="elsevierStyleSup">28</span> observaron la disminución de la mortalidad si fármacos de semivida corta se retiraban el primer día de aparición de las ampollas o erosiones. No encontraron diferencias respecto a los fármacos de semivida larga. Respecto a las medidas de soporte, se debe hacer una correcta reposición de fluidos, regulación del equilibrio acidobásico y metabólico con aporte proteico y control glucémico estricto. La hiperglucemia aparece en el SCORTEN como factor que aumenta el riesgo de mortalidad <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>, de ahí la necesidad del uso de insulina, que, por otra parte tiene, efecto antiapoptótico. La temperatura ambiental se mantendrá en 30-32 °C. Debe prestarse especial atención al cuidado adecuado de mucosas y vía respiratoria. Se emplearán anticoagulantes a fin de evitar fenómenos tromboembólicos tan comunes en la NET, medidas de analgesia y una correcta asepsia y antisepsia.</p><p class="elsevierStylePara">No existe un tratamiento farmacológico tipificado. Teniendo en cuenta los mecanismos patogénicos se ha propuesto el empleo de inmunosupresores y medidas antiapoptóticas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Corticoides</span></p><p class="elsevierStylePara">Han sido el tratamiento clásicamente aceptado durante décadas, y en nuestra serie es el tratamiento utilizado con más frecuencia. En la literatura especializada no existen ensayos clínicos aleatorios, sólo series de pacientes con resultados contradictorios. Mientras que algunos autores consideran su uso beneficioso <span class="elsevierStyleSup">29</span>, otros lo han asociado con efectos deletéreos <span class="elsevierStyleSup">30</span>, otros no han encontrado diferencias respecto a la mortalidad o al aumento de infecciones <span class="elsevierStyleSup">31</span>. De acuerdo con la mayoría de los autores, si los corticoides no han demostrado claros beneficios en las formas precoces, sí que en las fases avanzadas son deletéreos por aumentar el catabolismo proteico, el tiempo de cicatrización, la incidencia de infecciones y de hemorragias digestivas y por enmascarar complicaciones sépticas. Además, hay que considerar que muchos casos de NET han sucedido durante el tratamiento con dosis elevadas de corticoides a causa de otra enfermedad preexistente <span class="elsevierStyleSup">32</span>. En nuestra serie, una paciente ya tomaba corticoides a causa de un lupus, otro por una fibrosis pulmonar y un tercero por una glomerulonefritis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ciclosporina</span></p><p class="elsevierStylePara">La ciclosporina se mostró segura y se asoció con menor mortalidad en un estudio retrospectivo comparado con ciclofosfamida y corticoides <span class="elsevierStyleSup">33</span>. Además de los 11 pacientes del estudio mencionado, se han publicado otros 9 casos individuales. Se recogieron complicaciones sépticas no graves en 12 pacientes, en las que no se observó nefrotoxicidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ciclofosfamida</span></p><p class="elsevierStylePara">En otra serie de pacientes se empleó la ciclofosfamida en dosis de 300 mg/día. Sobrevivieron los 8 pacientes tratados <span class="elsevierStyleSup"> 34</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Inmunoglobulinas intravenosas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han introducido altas dosis de inmunoglobulinas intravenosas en el tratamiento desde 1998, basándose en el bloqueo FAS-LFAS, que inhibe la apoptosis de queratinocitos. En el artículo original, 10 pacientes con NET fueron tratados con dosis entre 0,2 y 0,75 g/kg durante 4 días consecutivos; todos ellos sobrevivieron <span class="elsevierStyleSup">19</span>. No obstante, otros autores no han obtenido los mismos resultados, y son necesarios ensayos clínicos controlados <span class="elsevierStyleSup">35-37</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Anti-TNF</span></p><p class="elsevierStylePara">La talidomida, por su acción inhibidora sobre el TNF-α, fue utilizada en un estudio comparativo a doble ciego que tuvo que ser finalizado por la elevada mortalidad detectada en el grupo tratado con talidomida (10/12) frente a la detectada en el grupo al que se le administró placebo (3/10) <span class="elsevierStyleSup">26</span>. Este aumento de mortalidad podría explicarse por la acción antiapoptótica del TNF-α. Pero la talidomida también se ha comportado como un potente coestimulador de los CD8 <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><span class="elsevierStyleSup">38</span>; esto supondría una explicación alternativa de su efecto deletéreo en la NET. Por otra parte infliximab se utilizó con éxito en una paciente de 56 años con diagnóstico de NET en dosis de 5 mg/kg en bolo único <span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Plasmaféresis</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado casos en los que ha resultado beneficiosa. No obstante, un ensayo clínico abierto no reveló diferencias en cuanto a la mortalidad <span class="elsevierStyleSup">39</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otros agentes con efecto antiapoptótico son la insulina y el cinc. La insulina, además, debe emplearse ante situaciones de hiperglucemia que, como decíamos, aumenta la mortalidad. El cinc, además de su acción antiapoptótica, si se da en dosis suficientes, actúa como inmunosupresor <span class="elsevierStyleSup"> 40,41</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, también hay casos publicados, aunque no una buena evidencia, respecto al uso de la pentoxifilina o el factor estimulante de colonias granulocíticas.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:</span></p><p class="elsevierStylePara">Cecilia Laguna.<br></br> Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia.<br></br> Avda. Tres Cruces, s/n.<br></br> 46014 Valencia. España.<br></br> cecipru@comv.es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 3 de octubre de 2005.<br></br> Aceptado el 14 de febrero de 2006.</p>" "pdfFichero" => "103v97n03a13088898pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552928" "palabras" => array:1 [ 0 => "necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell, toxicodermia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552929" "palabras" => array:1 [ 0 => "toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, Lyell's syndrome, toxicoderma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción. El objetivo de este trabajo es reflejar la experiencia clínica del Servicio de Dermatología del Hospital General de Valencia en el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) o síndrome de Lyell durante los últimos 15 años. Métodos. A través de un estudio retrospectivo se recogieron datos sobre epidemiología, agentes causales probables, pruebas complementarias, patologías concomitantes, tratamiento, evolución y complicaciones. Resultados. Se incluyeron 13 pacientes con edad media de 53 años. Los fármacos más frecuentemente implicados fueron los antibióticos (50 %) seguidos de los anticomiciales (16,6 %). Las mucosas se afectaron en el 84,6 % de los casos. El 61,5 % de los pacientes presentó clínica sistémica. El hallazgo de laboratorio más frecuente fue la hipoproteinemia. Los corticoides se emplearon en el 69 % de casos y las inmunoglobulinas intravenosas, en el 15 %. Dos pacientes oncológicos con diagnóstico de NET fallecieron (15 % de mortalidad global). Conclusiones. El SSJ y la NET son reacciones mucocutáneas poco frecuentes a menudo inducidas por fármacos que asocian una importante morbimortalidad. La patogenia permanece en parte desconocida y ningún tratamiento específico se ha demostrado claramente beneficioso, por lo que la mejor terapéutica consiste en el diagnóstico precoz, la retirada del fármaco sospechoso y la terapia de soporte." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction. The aim of this work is to reflect the clinical experience of the Dermatology Department of Hospital General in Valencia with Stevens-Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) or Lyell's syndrome over the last 15 years. Methods. Data on epidemiology, likely causal agents, complementary tests, concomitant pathologies, management, evolution and complications was gathered through a retrospective study. Results. Thirteen patients were included, with a mean age of 53 years. The most frequently involved drugs were antibiotics (50 %), followed by anti-convulsants (16.6 %). The mucous membranes were involved in 84.6 % of the cases. 61.5 % of the patients presented with systemic symptoms. The most frequent laboratory finding was hypoproteinemia. Corticosteroids were used in 69 % of the cases, and intravenous immunoglobulins in 15 %. Two oncological patients with a diagnosis of TEN died (15 % overall mortality). Conclusions. SJS and TEN are infrequent mucocutaneous reactions, often drug induced, with significant associated morbidity and mortality. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 83 | 13 | 96 |
| 2024 Octubre | 769 | 97 | 866 |
| 2024 Septiembre | 821 | 69 | 890 |
| 2024 Agosto | 722 | 83 | 805 |
| 2024 Julio | 438 | 63 | 501 |
| 2024 Junio | 445 | 67 | 512 |
| 2024 Mayo | 462 | 61 | 523 |
| 2024 Abril | 444 | 41 | 485 |
| 2024 Marzo | 522 | 64 | 586 |
| 2024 Febrero | 735 | 71 | 806 |
| 2024 Enero | 720 | 54 | 774 |
| 2023 Diciembre | 731 | 52 | 783 |
| 2023 Noviembre | 757 | 83 | 840 |
| 2023 Octubre | 677 | 60 | 737 |
| 2023 Septiembre | 538 | 38 | 576 |
| 2023 Agosto | 566 | 37 | 603 |
| 2023 Julio | 447 | 59 | 506 |
| 2023 Junio | 635 | 43 | 678 |
| 2023 Mayo | 732 | 69 | 801 |
| 2023 Abril | 568 | 62 | 630 |
| 2023 Marzo | 395 | 52 | 447 |
| 2023 Febrero | 403 | 56 | 459 |
| 2023 Enero | 313 | 30 | 343 |
| 2022 Diciembre | 361 | 38 | 399 |
| 2022 Noviembre | 458 | 50 | 508 |
| 2022 Octubre | 386 | 67 | 453 |
| 2022 Septiembre | 389 | 75 | 464 |
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| 2022 Junio | 417 | 64 | 481 |
| 2022 Mayo | 580 | 96 | 676 |
| 2022 Abril | 431 | 84 | 515 |
| 2022 Marzo | 464 | 79 | 543 |
| 2022 Febrero | 441 | 55 | 496 |
| 2022 Enero | 381 | 56 | 437 |
| 2021 Diciembre | 240 | 53 | 293 |
| 2021 Noviembre | 317 | 65 | 382 |
| 2021 Octubre | 292 | 99 | 391 |
| 2021 Septiembre | 328 | 71 | 399 |
| 2021 Agosto | 324 | 52 | 376 |
| 2021 Julio | 224 | 54 | 278 |
| 2021 Junio | 216 | 47 | 263 |
| 2021 Mayo | 260 | 60 | 320 |
| 2021 Abril | 457 | 84 | 541 |
| 2021 Marzo | 304 | 46 | 350 |
| 2021 Febrero | 232 | 75 | 307 |
| 2021 Enero | 128 | 35 | 163 |
| 2020 Diciembre | 150 | 31 | 181 |
| 2020 Noviembre | 176 | 25 | 201 |
| 2020 Octubre | 159 | 29 | 188 |
| 2020 Septiembre | 137 | 30 | 167 |
| 2020 Agosto | 110 | 28 | 138 |
| 2020 Julio | 111 | 48 | 159 |
| 2020 Junio | 102 | 42 | 144 |
| 2020 Mayo | 108 | 50 | 158 |
| 2020 Abril | 92 | 39 | 131 |
| 2020 Marzo | 135 | 41 | 176 |
| 2020 Febrero | 7 | 2 | 9 |
| 2019 Diciembre | 1 | 7 | 8 |
| 2019 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2019 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Julio | 3 | 7 | 10 |
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| 2018 Febrero | 794 | 26 | 820 |
| 2018 Enero | 572 | 19 | 591 |
| 2017 Diciembre | 435 | 16 | 451 |
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| 2015 Noviembre | 25 | 61 | 86 |
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| 2015 Junio | 202 | 25 | 227 |
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| 2015 Febrero | 300 | 16 | 316 |
| 2015 Enero | 284 | 17 | 301 |
| 2014 Diciembre | 290 | 20 | 310 |
| 2014 Noviembre | 397 | 13 | 410 |
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| 2014 Junio | 299 | 34 | 333 |
| 2014 Mayo | 210 | 25 | 235 |
| 2014 Abril | 187 | 15 | 202 |
| 2014 Marzo | 217 | 25 | 242 |
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| 2014 Enero | 106 | 19 | 125 |
| 2013 Diciembre | 110 | 13 | 123 |
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