Extravasación de agentes citostáticos: una complicación grave del tratamiento oncológico

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Las venas periféricas utilizadas para la perfusión se encuentran entre la dermis y el tejido celular subcutáneo, en un compartimento laxo que permite la acumulación de líquido extravasado con facilidad, lo que, unido a la capacidad agresiva de algunos agentes antineoplásicos, origina un importante daño tisular.Generalmente, la extravasación se presenta inicialmente como una paniculitis, y el daño químico producido es proporcional a la cantidad de líquido extravasado y a la capacidad agresiva tisular del agente quimioterápico.La incidencia de extravasaciones registrada en la literatura especializada se sitúa entre el 0,1 y el 6,5 % 1-3. Muchos de los agentes citostáticos que se emplean son muy irritantes, lo que origina flebitis con frecuencia, que dificulta inyecciones posteriores y favorece el accidente de la extravasación conforme aumenta el número de ciclos de tratamiento recibidos.Con la creciente introducción en la clínica oncológica de las vías de administración central especialmente para tratamientos con agentes irritantes, es de esperar una reducción en la incidencia de esta grave complicación de la quimioterapia.En el presente trabajo revisamos la casuística de extravasaciones de agentes quimioterápicos desde enero de 2000 y diciembre de 2003 en el Instituto Valenciano de Oncología (IVO).MATERIAL Y MÉTODOSSe incluyeron en el trabajo todos los pacientes sometidos a quimioterapia que desarrollaron una erupción cutánea localizada en la zona de inyección del agente citostático y como consecuencia de una extravasación durante la administración de éste.Los pacientes fueron observados en el Servicio de Dermatología, en el hospital de día o en la sala de hospitalización del IVO. Se realizó un estudio prospectivo homogéneo, pues todos los pacientes se seleccionaron consecutivamente, según fueron atendidos en nuestro servicio. Sólo se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que desarrollaron una lesión cutaneomucosa en la zona de inyección de quimioterapia después de detectarse la extravasación durante la administración de la misma. El tiempo de estudio y seguimiento de los pacientes fue de 3 años, comprendidos entre enero de 2000 y diciembre de 2003, ambos inclusive.Este estudio se ha llevado a cabo en la Fundación Instituto Valenciano de Oncología. Se trata de un centro monográfico dirigido a la oncología que dispone de 150 camas. Los servicios representados en este centro son los de Oncología Médica, Oncología Radioterápica, Cirugía General, Ginecología, Urología, Otorrinolaringología y Dermatología, además de los servicios centrales de Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear, Laboratorio y Anatomía Patológica. De acuerdo con los datos de la memoria de 2003 del IVO, el número de pacientes que continúan tratamiento en este hospital actualmente es de 21.936, con una afluencia anual media de 4.200 nuevos pacientes. El IVO no cuenta con unidad de Oncología Pediátrica, por lo que no se estudiaron niños con lesiones cutáneas secundarias a la quimioterapia.En todos los pacientes se realizó un examen clínico minucioso que incluyó exploración de la piel, mucosa oral y genital y faneras cutáneas, identificando la zona afectada por la extravasación. Se determinó el volumen extravasado, el inicio de la clínica de la extravasación, la localización de la lesión y la sintomatología referida por el paciente. En casos seleccionados se efectuó una biopsia de la zona afectada y en los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico se obtuvo una muestra para estudio histopatológico. RESULTADOSDurante el periodo del estudio encontramos 9 casos de celulitis por extravasación entre los 2.186 pacientes sometidos a quimioterapia, lo que supone una incidencia del 0,41 %. Las extravasaciones supusieron el 3,4 % de todas las lesiones cutáneas inducidas por la quimioterapia recogidas en este periodo de tiempo.Los fármacos causantes fueron la doxorubicina en dos ocasiones, epirubicina en una ocasión, vinorelbina en tres, vincristina en una, y docetaxel en dos.En la tabla 1 se resumen las características clínicas de los casos estudiados.<img src="103v97n03-13088897tab01.gif"></img>Las lesiones son graves en todos los casos, especialmente en los relacionados con doxorubicina y vinorelbina. Las lesiones se localizaron en la flexura cubital en 4 casos, en la zona distal del antebrazo en tres y en el dorso de la mano en dos. Consistieron en placas eritematosas, edematosas, intensamente dolorosas (fig. 1). Se acompañaron de edema en el área circundante. Las manifestaciones clínicas se iniciaron siempre a las pocas horas de producirse la extravasación. En la mayor parte de los casos el paciente refirió dolor local durante la infusión del agente citostático, lo que permitió evitar extravasación de volúmenes importantes. En 4 casos, las lesiones se complicaron con ulceración después de una semana de evolución (fig. 2).<img src="103v97n03-13088897fig02.jpg"></img>Fig. 1.--Placa eritematoviolácea mal delimitada cerca de la flexura del brazo.<img src="103v97n03-13088897fig03.jpg"></img>Fig. 2.--Placa eritematosa con gran área de ulceración y necrosis localizada en la muñeca.La evolución fue tórpida en todos los pacientes, con molestias locales y lesiones de paniculitis que persistieron durante meses en algún paciente.El tratamiento inicial de todos los casos fue conservador, mediante la adopción de medidas locales tales como el uso de dimetilsulfóxido (DMSO) tópico en los casos de extravasación de antraciclinas, fomentos, reductores, corticoides tópicos y antiinflamatorios. De acuerdo con el protocolo del IVO el DMSO se aplicó en fomentos al 99 % en solución acuosa; se reservó el tratamiento quirúrgico para los casos más graves en los que las medidas locales no consiguieron mejorar el dolor o en los que existió ulceración y necrosis sin tendencia a la granulación (figs. 3A, B y C). En concreto, se requirió tratamiento quirúrgico en 3 pacientes (33 %).<img src="103v97n03-13088897fig04.jpg"></img>Fig. 3.--A) Eritema y ulceración en una zona próxima a la flexura del brazo. B) Resección de la zona afectada por el citostático extravasado. C) Cierre del defecto tras la resección.La intensidad de las lesiones obligó a retrasar el siguiente ciclo de tratamiento en 5 pacientes (55 % de los casos), y en 3 casos se llegó a suspender la quimioterapia.En el caso 7, que sufrió una extravasación por docetaxel, se produjo en los ciclos de quimioterapia sucesivos (administrados en el brazo contrario al de la extravasación) una inflamación con eritema, edema y descamación cada vez que se administraba docetaxel, en forma de fenómeno de evocación (recall).Pudimos realizar estudio histológico en 4 pacientes. En un caso, mediante biopsia en sacabocados de las lesiones iniciales, mientras que en los tres restantes efectuamos el estudio histológico de las piezas del desbridamiento quirúrgico.En el caso que fue biopsiado precozmente, pudo detectarse en la porción superficial necrosis epidérmica y de las glándulas ecrinas sin infiltrado inflamatorio acompañante. Así mismo, se encontró trombosis masiva de los vasos dérmicos superficiales y profundos (fig. 4). En el tejido celular subcutáneo pudo verse necrosis de los adipocitos cercanos al septo, así como paniculitis de predominio septal, escasamente celular.<img src="103v97n03-13088897fig05.jpg"></img>Fig. 4.--Necrosis epidérmica y de las glándulas ecrinas sin infiltrado inflamatorio acompañante. Trombosis masiva de los vasos dérmicos superficiales y profundos. (Hematoxilina-eosina, ×10.)Los casos biopsiados más tardíamente, con mayor evolución mostraron fibrosis septal, necrosis de adipocitos e imágenes de degeneración lipomembranosa de la grasa (fig. 5), sin existir cambios importantes en dermis y epidermis salvo la presencia ocasional de siringometaplasia escamosa ecrina (figs. 6A y B).<img src="103v97n03-13088897fig06.jpg"></img>Fig. 5.--Imágenes de degeneración lipomembran osa de la grasa. (Hematoxilina-eosina, ×20.)<img src="103v97n03-13088897fig07.jpg"></img>Fig. 6.--Fibrosis septal (A) y necrosis de adipocitos (B). (Hematoxilina-eosina, ×10.)En los casos con larga evolución (> 6 meses), se llega a formar un pseudoquiste en el tejido celular subcutáneo que delimita en área de necrosis por extravasación. En este caso pudimos ver una gruesa pseudocápsula fibrosa envolviendo el tejido celular subcutáneo, que mostraba imágenes de necrosis por coagulación (fig. 7).<img src="103v97n03-13088897fig08.jpg"></img>Fig. 7.--Gruesa pseudocápsula fibrosa que envuelve el tejido celular subcutáneo. (Hematoxilina-eosina, ×4.) DISCUSIONLa incidencia de las extravasaciones de agentes citostáticos, incluso cuando se toman todas las medidas preventivas posibles, se ha calculado entre el 0,1 y el 6,5 % dependiendo de las publicaciones 1-3. En nuestra serie la incidencia de celulitis por extravasación fue del 0,41 % (9/2.186).Los agentes citostáticos pueden clasificarse en función de su capacidad de agresión tisular en: vesicantes (originan necrosis una vez extravasados), irritantes (originan irritación y escasa necrosis) y no agresivos (no originan daño e incluso pueden administrarse por vía intramuscular sin peligro). En la tabla 2 se clasifican los diferentes agentes quimioterápicos a partir de su capacidad agresiva tisular 2-12.<img src="103v97n03-13088897tab09.gif"></img>El agente más vesicante es la doxorubicina, por lo que es la más frecuentemente implicada en las extravasaciones; el segundo lugar en frecuencia lo ocupan el resto de las antraciclinas y los alcaloides de la vinca 2,13.Los agentes irritantes se caracterizan por producir reacción inflamatoria, en forma de dolor, escozor y signos de flebitis en la zona de inyección o a lo largo de la vena de infusión 4. Por lo general, los agentes irritantes y vesicantes inducen, con el tiempo, esclerosis e hiperpigmentación de la vena de inyección. Cuando se extravasan agentes irritantes aparecen quemazón, escozor, eritema, calor y dolor a la presión en la zona de extravasación 14. Pese a los signos inflamatorios, no llega a producirse necrosis tisular. Los síntomas persisten durante poco tiempo, y suelen curar sin dejar secuelas.En nuestra serie los casos producidos por docetaxel evolucionaron más como extravasación de agente irritante, sin objetivarse necrosis tisular ni ulceración, pese a que este agente ha sido clasificado como vesicante 2.Por otra parte, los agentes vesicantes se caracterizan por producir un daño tisular más intenso y duradero, incluyendo la necrosis tisular de la zona afectada. Inicialmente las manifestaciones de la extravasación de un agente vesicante son poco evidentes, por lo que pueden pasar inadvertidas. Los signos y síntomas iniciales consisten en escozor, eritema e hinchazón de la zona de infusión. Pasados unos días la reacción inflamatoria se incrementa, con aumento del eritema y el edema y aparece dolor que se intensifica a la presión. Posteriormente se manifiesta la necrosis tisular, con la aparición de ampollas y escaras en la zona de extravasación 15. Cuando la cantidad de líquido extravasado ha sido escasa, los síntomas y signos desaparecen a las pocas semanas 6. Sin embargo, en los casos en los que la cantidad extravasada es abundante, se forma una escara necrótica amarillenta que llega a ulcerarse y que persiste durante mucho tiempo, incluso meses 6. La úlcera no suele mostrar tendencia a la granulación ni a la reepitelización 16. En los casos más graves pueden afectarse estructuras profundas como tendones, vasos o nervios, y si no son adecuadamente tratadas pueden dejar secuelas cicatrizales graves tales como síndromes de compresión nerviosa, contractura de articulaciones, daño neurológico irreversible, distrofias simpáticas reflejas, etc. 17. Otra complicación descrita es el desarrollo de neoplasias epiteliales en las cicatrices de extravasación 18.El daño tisular ocasionado por la extravasación de un agente citostático vesicante ocurre por diferentes mecanismos. Uno de ellos resulta de la capacidad que tienen algunos de estos agentes, como las antraciclinas (doxorubicina), para unirse a los ácidos nucleicos. Éstos se absorben localmente y ocasionan la muerte directa de las células. Después las células muertas liberan el agente citostático no metabolizado, que es absorbido por las células en vecindad y ocasiona la muerte de éstas por un fenómeno de endocitólisis. Este proceso repetitivo origina un daño tisular crónico y progresivo en el que se pueden detectar concentraciones elevadas de agente citostático en los tejidos cercanos a la extravasación semanas e incluso meses después de ésta.El otro mecanismo se explica a partir de los citostáticos que no se unen al ADN, como los alcaloides de la vinca. Estos agentes pueden sufrir metabolismo y aclaramiento celular, limitando así el grado de daño tisular que ocasionan tras su extravasación y, además, son más fácilmente neutralizables con antídotos 2.Aparte de las complicaciones locales secundarias a la necrosis tisular, pueden producirse también celulitis, formación de abscesos e incluso afectación sistémica 6. Así mismo, se han descrito complicaciones tardías tales como fenómenos de evocación y desarrollo de cáncer cutáneo en la zona de extravasación 12,18.En nuestra serie encontramos un caso de fenómeno de evocación de las lesiones de extravasación por docetaxel (caso 8), cada vez que se administró de nuevo el fármaco en el brazo contralateral. En este caso, el fenómeno de evocación constituyó toxicidad limitante de dosis. Esta complicación ha sido descrita anteriormente en la literatura especializada siempre relacionada con taxanos, lo que sugiere que este fenómeno puede ser típico de estos agentes 19,20.En nuestra serie hemos descrito los hallazgos histológicos de las lesiones cutáneas por extravasación. Estas manifestaciones corresponden a una suma de citotoxicidad epidérmica con necrosis de queratinocitos en grado variable, patrón de citotoxicidad ecrina, la siringometaplasia escamosa y paniculitis química 21. Los hallazgos son comunes a todos los casos, independientemente de los fármacos implicados. Existen pocas referencias en la literatura especializada a los hallazgos histopatológicos de la extravasación de citostáticos. Bhawan et al 22, estudiaron la histología de las lesiones cutáneas por extravasación de doxorubicina, y sus hallazgos principales fueron la necrosis de los adipocitos en el lobulillo y tendencia a la fibrosis de los septos. Así mismo, es posible encontrar cambios de siringometaplasia escamosa ecrina como los encontrados en nuestra serie en la zona afectada por la extravasación, como vieron Serrano et al 23.Los resultados de la revisión histológica permiten concluir que los hallazgos histológicos dependen del momento en el que se efectúa la biopsia y no del fármaco extravasado. Así pues, en fases precoces (primera semana tras el accidente de extravasación), se aprecia trombosis en los vasos de mediano calibre de dermis y del tejido celular subcutáneo, junto a edema dérmico y necrosis epidérmica en grado variable. En el tejido celular subcutáneo se encuentra una paniculitis septal acompañada de un infiltrado inflamatorio escasamente celular de predominio linfocitario y abundante necrosis de adipocitos.En las fases avanzadas (primer mes tras la extravasación) se encuentra fibrosis septal, ulceración epidérmica y necrosis de adipocitos con degeneración lipomembranosa de la grasa. En las fases tardías (varios meses después de la extravasación) pueden llegarse a formar pseudoquistes de necrosis grasa con fibrosis perilesional.PREVENCION DE LA EXTRAVASACIONLa adopción de medidas preventivas es muy importante a la hora de evitar los efectos desastrosos de la extravasación y además, la omisión de esta prevención puede acarrear una importante trascendencia médico-legal.La utilización de vías centrales para la administración de agentes irritantes y vesicantes permite evitar los riesgos de una extravasación periférica 2. Sin embargo, excepcionalmente se ha producido extravasación de la vía central con consecuencias muy graves en forma de pleuritis, neumonitis, celulitis 24,25.La mayoría de las extravasaciones ocasionadas desde una vía central se deben a la separación del catéter del reservorio, perforación en el catéter, rotura del reservorio, excesiva presión de retorno debida al depósito de fibrina en el límite del catéter, una incompleta o nula penetración de la aguja a través del reservorio o una retracción espontánea del catéter de la vena subclavia 2.Si el agente citostático se está proporcionando a través de una vena periférica se debe conocer su potencial tóxico y las complicaciones que ocasiona cuando se extravasa. Las vías periféricas deberían usarse solamente para infusiones cortas, con la monitorización continua del personal sanitario especializado y con la seguridad de tener un buen retorno venoso. Una vía periférica debe ser testada previamente a la infusión de un agente citostático mediante un flujo de suero fisiológico para comprobar la viabilidad de la misma y lavada del mismo modo una vez finalizada la infusión del citostático. La infusión del agente quimioterápico debería realizarse a través de sistemas que permitan detectar el reflujo venoso (sistemas de infusión en Y) 1-3. El acceso a una vía periférica en el dorso de la mano y la cara volar de la muñeca no está recomendado para este propósito. Tampoco las zonas próximas a las articulaciones donde el daño producido por una extravasación puede dejar una mayor secuela funcional. Hay que tener en cuenta que ciertos factores como la fragilidad venosa, el tamaño de las venas periféricas, la esclerosis en las venas periféricas, la presencia de linfedema de neuropatía periférica, la disminución del flujo sanguíneo local, las venopunturas recientes en la misma vena y la radiación previa en la zona seleccionada pueden incrementar el riesgo de sufrir una extravasación, por lo que debe tenerse en cuenta antes del comienzo de la quimioterapia y, ante cualquier duda en la integridad de la vía seleccionada, no se debe comenzar la infusión del citostático 2,3. En cuanto al orden de administración de los citostáticos, es mejor administrar el fármaco vesicante el primero de la línea 26.Tanto o más importante resulta el solicitar la colaboración del paciente para que refiera cualquier síntoma de extravasación durante la infusión de la quimioterapia como dolor, escozor o cualquier otra sensación 1-2. Resulta útil contar con un botiquín preparado para el tratamiento inmediato de una extravasación. El botiquín permite tener bien localizados y a primera mano todos los antídotos, junto con el material necesario para su administración, de forma que se facilita mucho la labor del personal sanitario en un caso de urgencia como es éste 26.El botiquín de extravasación estará ubicado en el control de enfermería de las unidades donde se administren fármacos antineoplásicos. El servicio de farmacia debería disponer de varios botiquines para la reposición rápida de aquellos que sean utilizados, y se debe vigilar la idoneidad y caducidad de sus componentes (tabla 3).<img src="103v97n03-13088897tab10.gif"></img>En el área de manipulación de citostáticos también puede emplearse un botiquín para el tratamiento de pinchazos con agujas que puedan contener estos fármacos, ya que estos accidentes deberían tener la misma consideración que las extravasaciones 26,27. En la tabla 4 se resumen las medidas preventivas de la extravasación.<img src="103v97n03-13088897tab11.gif"></img> TRATAMIENTOEl tratamiento clásico propuesto para las extravasaciones de agentes vesicantes es el desbridamiento quirúrgico de toda la zona lesionada. Debido a los avances en el tratamiento conservador de este problema, la cirugía está quedando relegada a los casos que muestran necrosis tisular clara o dolor persistente durante más de 10 días 28.En nuestra serie, el tratamiento local conservador permitió resolver paulatinamente las lesiones en el 66 % de los casos. De acuerdo con las indicaciones de Larson 28, la cirugía se utilizó en los 3 casos que se complicaron con ulceración irreversible o dolor intratable.En el caso de detectarse una extravasación, debe suspenderse inmediatamente la infusión del fármaco sin retirar la vía; a través de ésta debe aspirarse tanto citostático como sea posible del extravasado 1-3. Posteriormente, debe colocarse el miembro afectado por encima de la altura del corazón para favorecer la eliminación del agente vesicante. En caso de que la extravasación sea de doxorubicina u otra antraciclina, interesa circunscribir al máximo el agente citostático, ya que no se neutralizará en el tejido 27. Para esto debe aplicarse frío local (se aplicarán bolsas o compresas de frío seco, a ser posible flexibles y sin congelar, y sin presionar la zona) para evitar su dispersión y calmar el dolor y la inflamación. Sin embargo, si se trata de un alcaloide de la vinca, debe aplicarse calor local (se emplearán bolsas o compresas de calor seco, ya que el calor húmedo podría macerar la zona, evitando presionar) para favorecer su dispersión 1,2.Además de medidas locales sintomáticas, pueden emplearse diferentes antídotos para prevenir la necrosis y la ulceración en la zona de extravasación 27. Debe tenerse en cuenta que la utilidad de estos antídotos no ha sido demostrada en ensayos clínicos controlados. En el caso de la extravasación de antraciclinas, se suele emplear el DMSO al 99 % en solución acuosa aplicado en fomentos locales varias veces al día 29,30. Cuando los agentes implicados son alcaloides de la vinca o el etopósido puede emplearse hialuronidasa intralesional 27. En los casos de extravasación de dacarbazina, mecloretamina o cisplatino se ha utilizado tiosulfato sódico intralesional 31.Actualmente no existe justificación para el uso de corticoides o bicarbonato intralesional que clásicamente se efectuaba, ya que no reducen la inflamación y pueden aumentar el daño tisular 30. Larson 28, en una serie de de 175 casos de extravasación, señala que el 46 % de los pacientes que recibieron infiltraciones intralesionales de corticoides o bicarbonato acabaron requiriendo cirugía, frente al 13 % que recibieron un tratamiento inicial más conservador. Se ha comprobado que sólo un tercio de las extravasaciones de agentes vesicantes evoluciona a la ulceración, por lo que en general, el uso del desbridamiento quirúrgico se reserva hoy en día para los casos en los que exista dolor intratable o úlceras sin tendencia a la epitelización 32.El tratamiento quirúrgico consiste en el desbridamiento de todo el tejido necrótico. En el caso de extravasaciones por doxorubicina, se requiere además eliminar todo el tejido impregnado por la doxorubicina, ya que ésta continuará durante mucho tiempo originando necrosis 33,34. En estos casos puede ayudar el uso de microscopia de fluorescencia, ya que la doxorubicina es autofluorescente 35,36.Poco se sabe del tratamiento de la extravasación de agentes citostáticos desde una vía central. La dilución del citostático extravasado con suero fisiológico y la aspiración no parecen ser útiles. El uso de los antídotos empleados en las extravasaciones que ocurren desde una vía periférica como son la hialuronidasa, el tiosulfato sódico o el dimetilsulfóxido no han sido ensayados en las vías centrales; sin embargo algunos autores los han empleado del mismo modo con buenos resultados en extravasaciones desde la vena cava 24,25.<hr></hr> Correspondencia:Onofre Sanmartín. Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología. Profesor Beltrán Báguena, 8. 46009 Valencia. España. osanmartinj@meditex.esRecibido el 19 de diciembre de 2005. Aceptado el 14 de febrero de 2006." 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Se incluyeron en el trabajo todos los pacientes sometidos a quimioterapia que desarrollaron lesiones localizadas en la zona de inyección del agente citostático después de detectarse la extravasación durante la administración del mismo. El periodo de estudio y seguimiento de los pacientes fue de 3 años, comprendidos entre enero de 2000 y diciembre de 2003, ambos inclusive. Encontramos 9 casos de extravasación entre los 2.186 pacientes sometidos a quimioterapia, lo que supuso una incidencia del 0,41 % y el 3,4 % de todas aquellas lesiones cutáneas inducidas por la quimioterapia. El agente citostático implicado con más frecuencia fue la vinorelbina y la localización más frecuente fue la flexura cubital. La intensidad de las lesiones obligó a retrasar el siguiente ciclo de tratamiento en el 55 % de los casos. Los hallazgos histológicos variaron según el momento de realización de la biopsia, y mostraban paniculitis escasamente celular unida a lesiones epidérmicas atribuibles a citotoxicidad directa. El mejor tratamiento de la extravasación es su prevención, pero cuando ésta ya ha ocurrido las medidas varían dependiendo del citostático extravasado y la intensidad de las lesiones. 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Estadísticas

Alberto Alfaro-Rubioa, Onofre Sanmartína, Celia Requenaa, Beatriz Llombarta, Rafael Botella-Estradaa, Eduardo Nagorea, Carlos Serra-Guilléna, Luis Huesoa, Carlos Guilléna

a Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">La extravasaci&#243;n se define como la salida del l&#237;quido de perfusi&#243;n intravenosa hacia el espacio perivascular&#46; Dada la capacidad de algunos agentes citost&#225;ticos para originar necrosis en los tejidos blandos&#44; la extravasaci&#243;n de la vena de perfusi&#243;n es una de las complicaciones m&#225;s graves de la administraci&#243;n intravenosa de la quimioterapia&#46; Las venas perif&#233;ricas utilizadas para la perfusi&#243;n se encuentran entre la dermis y el tejido celular subcut&#225;neo&#44; en un compartimento laxo que permite la acumulaci&#243;n de l&#237;quido extravasado con facilidad&#44; lo que&#44; unido a la capacidad agresiva de algunos agentes antineopl&#225;sicos&#44; origina un importante da&#241;o tisular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente&#44; la extravasaci&#243;n se presenta inicialmente como una paniculitis&#44; y el da&#241;o qu&#237;mico producido es proporcional a la cantidad de l&#237;quido extravasado y a la capacidad agresiva tisular del agente quimioter&#225;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de extravasaciones registrada en la literatura especializada se sit&#250;a entre el 0&#44;1 y el 6&#44;5 &#37; <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Muchos de los agentes citost&#225;ticos que se emplean son muy irritantes&#44; lo que origina flebitis con frecuencia&#44; que dificulta inyecciones posteriores y favorece el accidente de la extravasaci&#243;n conforme aumenta el n&#250;mero de ciclos de tratamiento recibidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la creciente introducci&#243;n en la cl&#237;nica oncol&#243;gica de las v&#237;as de administraci&#243;n central especialmente para tratamientos con agentes irritantes&#44; es de esperar una reducci&#243;n en la incidencia de esta grave complicaci&#243;n de la quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo revisamos la casu&#237;stica de extravasaciones de agentes quimioter&#225;picos desde enero de 2000 y diciembre de 2003 en el Instituto Valenciano de Oncolog&#237;a &#40;IVO&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en el trabajo todos los pacientes sometidos a quimioterapia que desarrollaron una erupci&#243;n cut&#225;nea localizada en la zona de inyecci&#243;n del agente citost&#225;tico y como consecuencia de una extravasaci&#243;n durante la administraci&#243;n de &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron observados en el Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; en el hospital de d&#237;a o en la sala de hospitalizaci&#243;n del IVO&#46; Se realiz&#243; un estudio prospectivo homog&#233;neo&#44; pues todos los pacientes se seleccionaron consecutivamente&#44; seg&#250;n fueron atendidos en nuestro servicio&#46; S&#243;lo se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que desarrollaron una lesi&#243;n cutaneomucosa en la zona de inyecci&#243;n de quimioterapia despu&#233;s de detectarse la extravasaci&#243;n durante la administraci&#243;n de la misma&#46; El tiempo de estudio y seguimiento de los pacientes fue de 3 a&#241;os&#44; comprendidos entre enero de 2000 y diciembre de 2003&#44; ambos inclusive&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio se ha llevado a cabo en la Fundaci&#243;n Instituto Valenciano de Oncolog&#237;a&#46; Se trata de un centro monogr&#225;fico dirigido a la oncolog&#237;a que dispone de 150 camas&#46; Los servicios representados en este centro son los de Oncolog&#237;a M&#233;dica&#44; Oncolog&#237;a Radioter&#225;pica&#44; Cirug&#237;a General&#44; Ginecolog&#237;a&#44; Urolog&#237;a&#44; Otorrinolaringolog&#237;a y Dermatolog&#237;a&#44; adem&#225;s de los servicios centrales de Radiodiagn&#243;stico&#44; Medicina Nuclear&#44; Laboratorio y Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#46; De acuerdo con los datos de la memoria de 2003 del IVO&#44; el n&#250;mero de pacientes que contin&#250;an tratamiento en este hospital actualmente es de 21&#46;936&#44; con una afluencia anual media de 4&#46;200 nuevos pacientes&#46; El IVO no cuenta con unidad de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; por lo que no se estudiaron ni&#241;os con lesiones cut&#225;neas secundarias a la quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se realiz&#243; un examen cl&#237;nico minucioso que incluy&#243; exploraci&#243;n de la piel&#44; mucosa oral y genital y faneras cut&#225;neas&#44; identificando la zona afectada por la extravasaci&#243;n&#46; Se determin&#243; el volumen extravasado&#44; el inicio de la cl&#237;nica de la extravasaci&#243;n&#44; la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n y la sintomatolog&#237;a referida por el paciente&#46; En casos seleccionados se efectu&#243; una biopsia de la zona afectada y en los pacientes que requirieron tratamiento quir&#250;rgico se obtuvo una muestra para estudio histopatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Durante el periodo del estudio encontramos 9 casos de celulitis por extravasaci&#243;n entre los 2&#46;186 pacientes sometidos a quimioterapia&#44; lo que supone una incidencia del 0&#44;41 &#37;&#46; Las extravasaciones supusieron el 3&#44;4 &#37; de todas las lesiones cut&#225;neas inducidas por la quimioterapia recogidas en este periodo de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos causantes fueron la doxorubicina en dos ocasiones&#44; epirubicina en una ocasi&#243;n&#44; vinorelbina en tres&#44; vincristina en una&#44; y docetaxel en dos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se resumen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los casos estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones son graves en todos los casos&#44; especialmente en los relacionados con doxorubicina y vinorelbina&#46; Las lesiones se localizaron en la flexura cubital en 4 casos&#44; en la zona distal del antebrazo en tres y en el dorso de la mano en dos&#46; Consistieron en placas eritematosas&#44; edematosas&#44; intensamente dolorosas &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se acompa&#241;aron de edema en el &#225;rea circundante&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas se iniciaron siempre a las pocas horas de producirse la extravasaci&#243;n&#46; En la mayor parte de los casos el paciente refiri&#243; dolor local durante la infusi&#243;n del agente citost&#225;tico&#44; lo que permiti&#243; evitar extravasaci&#243;n de vol&#250;menes importantes&#46; En 4 casos&#44; las lesiones se complicaron con ulceraci&#243;n despu&#233;s de una semana de evoluci&#243;n &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Placa eritematoviol&#225;cea mal delimitada cerca de la flexura del brazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Placa eritematosa con gran &#225;rea de ulceraci&#243;n y necrosis localizada en la mu&#241;eca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n fue t&#243;rpida en todos los pacientes&#44; con molestias locales y lesiones de paniculitis que persistieron durante meses en alg&#250;n paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento inicial de todos los casos fue conservador&#44; mediante la adopci&#243;n de medidas locales tales como el uso de dimetilsulf&#243;xido &#40;DMSO&#41; t&#243;pico en los casos de extravasaci&#243;n de antraciclinas&#44; fomentos&#44; reductores&#44; corticoides t&#243;picos y antiinflamatorios&#46; De acuerdo con el protocolo del IVO el DMSO se aplic&#243; en fomentos al 99 &#37; en soluci&#243;n acuosa&#59; se reserv&#243; el tratamiento quir&#250;rgico para los casos m&#225;s graves en los que las medidas locales no consiguieron mejorar el dolor o en los que existi&#243; ulceraci&#243;n y necrosis sin tendencia a la granulaci&#243;n &#40;figs&#46; 3A&#44; B y C&#41;&#46; En concreto&#44; se requiri&#243; tratamiento quir&#250;rgico en 3 pacientes &#40;33 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--<span class="elsevierStyleItalic">A&#41;</span> Eritema y ulceraci&#243;n en una zona pr&#243;xima a la flexura del brazo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">B&#41;</span> Resecci&#243;n de la zona afectada por el citost&#225;tico extravasado&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#41;</span> Cierre del defecto tras la resecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intensidad de las lesiones oblig&#243; a retrasar el siguiente ciclo de tratamiento en 5 pacientes &#40;55 &#37; de los casos&#41;&#44; y en 3 casos se lleg&#243; a suspender la quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso 7&#44; que sufri&#243; una extravasaci&#243;n por docetaxel&#44; se produjo en los ciclos de quimioterapia sucesivos &#40;administrados en el brazo contrario al de la extravasaci&#243;n&#41; una inflamaci&#243;n con eritema&#44; edema y descamaci&#243;n cada vez que se administraba docetaxel&#44; en forma de fen&#243;meno de evocaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recall&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pudimos realizar estudio histol&#243;gico en 4 pacientes&#46; En un caso&#44; mediante biopsia en sacabocados de las lesiones iniciales&#44; mientras que en los tres restantes efectuamos el estudio histol&#243;gico de las piezas del desbridamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso que fue biopsiado precozmente&#44; pudo detectarse en la porci&#243;n superficial necrosis epid&#233;rmica y de las gl&#225;ndulas ecrinas sin infiltrado inflamatorio acompa&#241;ante&#46; As&#237; mismo&#44; se encontr&#243; trombosis masiva de los vasos d&#233;rmicos superficiales y profundos &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En el tejido celular subcut&#225;neo pudo verse necrosis de los adipocitos cercanos al septo&#44; as&#237; como paniculitis de predominio septal&#44; escasamente celular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Necrosis epid&#233;rmica y de las gl&#225;ndulas ecrinas sin infiltrado inflamatorio acompa&#241;ante&#46; Trombosis masiva de los vasos d&#233;rmicos superficiales y profundos&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;10&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos biopsiados m&#225;s tard&#237;amente&#44; con mayor evoluci&#243;n mostraron fibrosis septal&#44; necrosis de adipocitos e im&#225;genes de degeneraci&#243;n lipomembranosa de la grasa &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; sin existir cambios importantes en dermis y epidermis salvo la presencia ocasional de siringometaplasia escamosa ecrina &#40;figs&#46; 6A y B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Im&#225;genes de degeneraci&#243;n lipomembran osa de la grasa&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;20&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Fibrosis septal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A&#41;</span> y necrosis de adipocitos <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;B&#41;&#46;</span>  &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;10&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos con larga evoluci&#243;n &#40;&#62; 6 meses&#41;&#44; se llega a formar un pseudoquiste en el tejido celular subcut&#225;neo que delimita en &#225;rea de necrosis por extravasaci&#243;n&#46; En este caso pudimos ver una gruesa pseudoc&#225;psula fibrosa envolviendo el tejido celular subcut&#225;neo&#44; que mostraba im&#225;genes de necrosis por coagulaci&#243;n &#40;fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46;--Gruesa pseudoc&#225;psula fibrosa que envuelve el tejido celular subcut&#225;neo&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;4&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de las extravasaciones de agentes citost&#225;ticos&#44; incluso cuando se toman todas las medidas preventivas posibles&#44; se ha calculado entre el 0&#44;1 y el 6&#44;5 &#37; dependiendo de las publicaciones <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; En nuestra serie la incidencia de celulitis por extravasaci&#243;n fue del 0&#44;41 &#37; &#40;9&#47;2&#46;186&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los agentes citost&#225;ticos pueden clasificarse en funci&#243;n de su capacidad de agresi&#243;n tisular en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">vesicantes</span> &#40;originan necrosis una vez extravasados&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">irritantes</span>  &#40;originan irritaci&#243;n y escasa necrosis&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">no agresivos</span> &#40;no originan da&#241;o e incluso pueden administrarse por v&#237;a intramuscular sin peligro&#41;&#46; En la tabla 2 se clasifican los diferentes agentes quimioter&#225;picos a partir de su capacidad agresiva tisular <span class="elsevierStyleSup">2-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El agente m&#225;s vesicante es la doxorubicina&#44; por lo que es la m&#225;s frecuentemente implicada en las extravasaciones&#59; el segundo lugar en frecuencia lo ocupan el resto de las antraciclinas y los alcaloides de la vinca <span class="elsevierStyleSup">2&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los agentes irritantes se caracterizan por producir reacci&#243;n inflamatoria&#44; en forma de dolor&#44; escozor y signos de flebitis en la zona de inyecci&#243;n o a lo largo de la vena de infusi&#243;n <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por lo general&#44; los agentes irritantes y vesicantes inducen&#44; con el tiempo&#44; esclerosis e hiperpigmentaci&#243;n de la vena de inyecci&#243;n&#46; Cuando se extravasan agentes irritantes aparecen quemaz&#243;n&#44; escozor&#44; eritema&#44; calor y dolor a la presi&#243;n en la zona de extravasaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Pese a los signos inflamatorios&#44; no llega a producirse necrosis tisular&#46; Los s&#237;ntomas persisten durante poco tiempo&#44; y suelen curar sin dejar secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie los casos producidos por docetaxel evolucionaron m&#225;s como extravasaci&#243;n de agente irritante&#44; sin objetivarse necrosis tisular ni ulceraci&#243;n&#44; pese a que este agente ha sido clasificado como vesicante <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; los agentes vesicantes se caracterizan por producir un da&#241;o tisular m&#225;s intenso y duradero&#44; incluyendo la necrosis tisular de la zona afectada&#46; Inicialmente las manifestaciones de la extravasaci&#243;n de un agente vesicante son poco evidentes&#44; por lo que pueden pasar inadvertidas&#46; Los signos y s&#237;ntomas iniciales consisten en escozor&#44; eritema e hinchaz&#243;n de la zona de infusi&#243;n&#46; Pasados unos d&#237;as la reacci&#243;n inflamatoria se incrementa&#44; con aumento del eritema y el edema y aparece dolor que se intensifica a la presi&#243;n&#46; Posteriormente se manifiesta la necrosis tisular&#44; con la aparici&#243;n de ampollas y escaras en la zona de extravasaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Cuando la cantidad de l&#237;quido extravasado ha sido escasa&#44; los s&#237;ntomas y signos desaparecen a las pocas semanas <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sin embargo&#44; en los casos en los que la cantidad extravasada es abundante&#44; se forma una escara necr&#243;tica amarillenta que llega a ulcerarse y que persiste durante mucho tiempo&#44; incluso meses <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La &#250;lcera no suele mostrar tendencia a la granulaci&#243;n ni a la reepitelizaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En los casos m&#225;s graves pueden afectarse estructuras profundas como tendones&#44; vasos o nervios&#44; y si no son adecuadamente tratadas pueden dejar secuelas cicatrizales graves tales como s&#237;ndromes de compresi&#243;n nerviosa&#44; contractura de articulaciones&#44; da&#241;o neurol&#243;gico irreversible&#44; distrofias simp&#225;ticas reflejas&#44; etc&#46; <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Otra complicaci&#243;n descrita es el desarrollo de neoplasias epiteliales en las cicatrices de extravasaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El da&#241;o tisular ocasionado por la extravasaci&#243;n de un agente citost&#225;tico vesicante ocurre por diferentes mecanismos&#46; Uno de ellos resulta de la capacidad que tienen algunos de estos agentes&#44; como las antraciclinas &#40;doxorubicina&#41;&#44; para unirse a los &#225;cidos nucleicos&#46; &#201;stos se absorben localmente y ocasionan la muerte directa de las c&#233;lulas&#46; Despu&#233;s las c&#233;lulas muertas liberan el agente citost&#225;tico no metabolizado&#44; que es absorbido por las c&#233;lulas en vecindad y ocasiona la muerte de &#233;stas por un fen&#243;meno de endocit&#243;lisis&#46; Este proceso repetitivo origina un da&#241;o tisular cr&#243;nico y progresivo en el que se pueden detectar concentraciones elevadas de agente citost&#225;tico en los tejidos cercanos a la extravasaci&#243;n semanas e incluso meses despu&#233;s de &#233;sta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El otro mecanismo se explica a partir de los citost&#225;ticos que no se unen al ADN&#44; como los alcaloides de la vinca&#46; Estos agentes pueden sufrir metabolismo y aclaramiento celular&#44; limitando as&#237; el grado de da&#241;o tisular que ocasionan tras su extravasaci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; son m&#225;s f&#225;cilmente neutralizables con ant&#237;dotos <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aparte de las complicaciones locales secundarias a la necrosis tisular&#44; pueden producirse tambi&#233;n celulitis&#44; formaci&#243;n de abscesos e incluso afectaci&#243;n sist&#233;mica <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; As&#237; mismo&#44; se han descrito complicaciones tard&#237;as tales como fen&#243;menos de evocaci&#243;n y desarrollo de c&#225;ncer cut&#225;neo en la zona de extravasaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 12&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie encontramos un caso de fen&#243;meno de evocaci&#243;n de las lesiones de extravasaci&#243;n por docetaxel &#40;caso 8&#41;&#44; cada vez que se administr&#243; de nuevo el f&#225;rmaco en el brazo contralateral&#46; En este caso&#44; el fen&#243;meno de evocaci&#243;n constituy&#243; toxicidad limitante de dosis&#46; Esta complicaci&#243;n ha sido descrita anteriormente en la literatura especializada siempre relacionada con taxanos&#44; lo que sugiere que este fen&#243;meno puede ser t&#237;pico de estos agentes <span class="elsevierStyleSup"> 19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie hemos descrito los hallazgos histol&#243;gicos de las lesiones cut&#225;neas por extravasaci&#243;n&#46; Estas manifestaciones corresponden a una suma de citotoxicidad epid&#233;rmica con necrosis de queratinocitos en grado variable&#44; patr&#243;n de citotoxicidad ecrina&#44; la siringometaplasia escamosa y paniculitis qu&#237;mica <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Los hallazgos son comunes a todos los casos&#44; independientemente de los f&#225;rmacos implicados&#46; Existen pocas referencias en la literatura especializada a los hallazgos histopatol&#243;gicos de la extravasaci&#243;n de citost&#225;ticos&#46; Bhawan et al <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#44; estudiaron la histolog&#237;a de las lesiones cut&#225;neas por extravasaci&#243;n de doxorubicina&#44; y sus hallazgos principales fueron la necrosis de los adipocitos en el lobulillo y tendencia a la fibrosis de los septos&#46; As&#237; mismo&#44; es posible encontrar cambios de siringometaplasia escamosa ecrina como los encontrados en nuestra serie en la zona afectada por la extravasaci&#243;n&#44; como vieron Serrano et al <span class="elsevierStyleSup"> 23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la revisi&#243;n histol&#243;gica permiten concluir que los hallazgos histol&#243;gicos dependen del momento en el que se efect&#250;a la biopsia y no del f&#225;rmaco extravasado&#46; As&#237; pues&#44; en fases precoces &#40;primera semana tras el accidente de extravasaci&#243;n&#41;&#44; se aprecia trombosis en los vasos de mediano calibre de dermis y del tejido celular subcut&#225;neo&#44; junto a edema d&#233;rmico y necrosis epid&#233;rmica en grado variable&#46; En el tejido celular subcut&#225;neo se encuentra una paniculitis septal acompa&#241;ada de un infiltrado inflamatorio escasamente celular de predominio linfocitario y abundante necrosis de adipocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las fases avanzadas &#40;primer mes tras la extravasaci&#243;n&#41; se encuentra fibrosis septal&#44; ulceraci&#243;n epid&#233;rmica y necrosis de adipocitos con degeneraci&#243;n lipomembranosa de la grasa&#46; En las fases tard&#237;as &#40;varios meses despu&#233;s de la extravasaci&#243;n&#41; pueden llegarse a formar pseudoquistes de necrosis grasa con fibrosis perilesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PREVENCION DE LA EXTRAVASACION</p><p class="elsevierStylePara">La adopci&#243;n de medidas preventivas es muy importante a la hora de evitar los efectos desastrosos de la extravasaci&#243;n y adem&#225;s&#44; la omisi&#243;n de esta prevenci&#243;n puede acarrear una importante trascendencia m&#233;dico-legal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de v&#237;as centrales para la administraci&#243;n de agentes irritantes y vesicantes permite evitar los riesgos de una extravasaci&#243;n perif&#233;rica <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; excepcionalmente se ha producido extravasaci&#243;n de la v&#237;a central con consecuencias muy graves en forma de pleuritis&#44; neumonitis&#44; celulitis <span class="elsevierStyleSup"> 24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las extravasaciones ocasionadas desde una v&#237;a central se deben a la separaci&#243;n del cat&#233;ter del reservorio&#44; perforaci&#243;n en el cat&#233;ter&#44; rotura del reservorio&#44; excesiva presi&#243;n de retorno debida al dep&#243;sito de fibrina en el l&#237;mite del cat&#233;ter&#44; una incompleta o nula penetraci&#243;n de la aguja a trav&#233;s del reservorio o una retracci&#243;n espont&#225;nea del cat&#233;ter de la vena subclavia <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el agente citost&#225;tico se est&#225; proporcionando a trav&#233;s de una vena perif&#233;rica se debe conocer su potencial t&#243;xico y las complicaciones que ocasiona cuando se extravasa&#46; Las v&#237;as perif&#233;ricas deber&#237;an usarse solamente para infusiones cortas&#44; con la monitorizaci&#243;n continua del personal sanitario especializado y con la seguridad de tener un buen retorno venoso&#46; Una v&#237;a perif&#233;rica debe ser testada previamente a la infusi&#243;n de un agente citost&#225;tico mediante un flujo de suero fisiol&#243;gico para comprobar la viabilidad de la misma y lavada del mismo modo una vez finalizada la infusi&#243;n del citost&#225;tico&#46; La infusi&#243;n del agente quimioter&#225;pico deber&#237;a realizarse a trav&#233;s de sistemas que permitan detectar el reflujo venoso &#40;sistemas de infusi&#243;n en Y&#41; <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; El acceso a una v&#237;a perif&#233;rica en el dorso de la mano y la cara volar de la mu&#241;eca no est&#225; recomendado para este prop&#243;sito&#46; Tampoco las zonas pr&#243;ximas a las articulaciones donde el da&#241;o producido por una extravasaci&#243;n puede dejar una mayor secuela funcional&#46; Hay que tener en cuenta que ciertos factores como la fragilidad venosa&#44; el tama&#241;o de las venas perif&#233;ricas&#44; la esclerosis en las venas perif&#233;ricas&#44; la presencia de linfedema de neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo local&#44; las venopunturas recientes en la misma vena y la radiaci&#243;n previa en la zona seleccionada pueden incrementar el riesgo de sufrir una extravasaci&#243;n&#44; por lo que debe tenerse en cuenta antes del comienzo de la quimioterapia y&#44; ante cualquier duda en la integridad de la v&#237;a seleccionada&#44; no se debe comenzar la infusi&#243;n del citost&#225;tico <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; En cuanto al orden de administraci&#243;n de los citost&#225;ticos&#44; es mejor administrar el f&#225;rmaco vesicante el primero de la l&#237;nea <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto o m&#225;s importante resulta el solicitar la colaboraci&#243;n del paciente para que refiera cualquier s&#237;ntoma de extravasaci&#243;n durante la infusi&#243;n de la quimioterapia como dolor&#44; escozor o cualquier otra sensaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 1-2</span>&#46; Resulta &#250;til contar con un botiqu&#237;n preparado para el tratamiento inmediato de una extravasaci&#243;n&#46; El botiqu&#237;n permite tener bien localizados y a primera mano todos los ant&#237;dotos&#44; junto con el material necesario para su administraci&#243;n&#44; de forma que se facilita mucho la labor del personal sanitario en un caso de urgencia como es &#233;ste <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El botiqu&#237;n de extravasaci&#243;n estar&#225; ubicado en el control de enfermer&#237;a de las unidades donde se administren f&#225;rmacos antineopl&#225;sicos&#46; El servicio de farmacia deber&#237;a disponer de varios botiquines para la reposici&#243;n r&#225;pida de aquellos que sean utilizados&#44; y se debe vigilar la idoneidad y caducidad de sus componentes &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;rea de manipulaci&#243;n de citost&#225;ticos tambi&#233;n puede emplearse un botiqu&#237;n para el tratamiento de pinchazos con agujas que puedan contener estos f&#225;rmacos&#44; ya que estos accidentes deber&#237;an tener la misma consideraci&#243;n que las extravasaciones <span class="elsevierStyleSup"> 26&#44;27</span>&#46; En la tabla 4 se resumen las medidas preventivas de la extravasaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v97n03-13088897tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento cl&#225;sico propuesto para las extravasaciones de agentes vesicantes es el desbridamiento quir&#250;rgico de toda la zona lesionada&#46; Debido a los avances en el tratamiento conservador de este problema&#44; la cirug&#237;a est&#225; quedando relegada a los casos que muestran necrosis tisular clara o dolor persistente durante m&#225;s de 10 d&#237;as <span class="elsevierStyleSup"> 28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; el tratamiento local conservador permiti&#243; resolver paulatinamente las lesiones en el 66 &#37; de los casos&#46; De acuerdo con las indicaciones de Larson <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; la cirug&#237;a se utiliz&#243; en los 3 casos que se complicaron con ulceraci&#243;n irreversible o dolor intratable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de detectarse una extravasaci&#243;n&#44; debe suspenderse inmediatamente la infusi&#243;n del f&#225;rmaco sin retirar la v&#237;a&#59; a trav&#233;s de &#233;sta debe aspirarse tanto citost&#225;tico como sea posible del extravasado <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Posteriormente&#44; debe colocarse el miembro afectado por encima de la altura del coraz&#243;n para favorecer la eliminaci&#243;n del agente vesicante&#46; En caso de que la extravasaci&#243;n sea de doxorubicina u otra antraciclina&#44; interesa circunscribir al m&#225;ximo el agente citost&#225;tico&#44; ya que no se neutralizar&#225; en el tejido <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Para esto debe aplicarse fr&#237;o local &#40;se aplicar&#225;n bolsas o compresas de fr&#237;o seco&#44; a ser posible flexibles y sin congelar&#44; y sin presionar la zona&#41; para evitar su dispersi&#243;n y calmar el dolor y la inflamaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; si se trata de un alcaloide de la vinca&#44; debe aplicarse calor local &#40;se emplear&#225;n bolsas o compresas de calor seco&#44; ya que el calor h&#250;medo podr&#237;a macerar la zona&#44; evitando presionar&#41; para favorecer su dispersi&#243;n <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de medidas locales sintom&#225;ticas&#44; pueden emplearse diferentes ant&#237;dotos para prevenir la necrosis y la ulceraci&#243;n en la zona de extravasaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Debe tenerse en cuenta que la utilidad de estos ant&#237;dotos no ha sido demostrada en ensayos cl&#237;nicos controlados&#46; En el caso de la extravasaci&#243;n de antraciclinas&#44; se suele emplear el DMSO al 99 &#37; en soluci&#243;n acuosa aplicado en fomentos locales varias veces al d&#237;a <span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span>&#46; Cuando los agentes implicados son alcaloides de la vinca o el etop&#243;sido puede emplearse hialuronidasa intralesional <span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En los casos de extravasaci&#243;n de dacarbazina&#44; mecloretamina o cisplatino se ha utilizado tiosulfato s&#243;dico intralesional <span class="elsevierStyleSup"> 31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente no existe justificaci&#243;n para el uso de corticoides o bicarbonato intralesional que cl&#225;sicamente se efectuaba&#44; ya que no reducen la inflamaci&#243;n y pueden aumentar el da&#241;o tisular <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Larson <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; en una serie de de 175 casos de extravasaci&#243;n&#44; se&#241;ala que el 46 &#37; de los pacientes que recibieron infiltraciones intralesionales de corticoides o bicarbonato acabaron requiriendo cirug&#237;a&#44; frente al 13 &#37; que recibieron un tratamiento inicial m&#225;s conservador&#46; Se ha comprobado que s&#243;lo un tercio de las extravasaciones de agentes vesicantes evoluciona a la ulceraci&#243;n&#44; por lo que en general&#44; el uso del desbridamiento quir&#250;rgico se reserva hoy en d&#237;a para los casos en los que exista dolor intratable o &#250;lceras sin tendencia a la epitelizaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico consiste en el desbridamiento de todo el tejido necr&#243;tico&#46; En el caso de extravasaciones por doxorubicina&#44; se requiere adem&#225;s eliminar todo el tejido impregnado por la doxorubicina&#44; ya que &#233;sta continuar&#225; durante mucho tiempo originando necrosis <span class="elsevierStyleSup"> 33&#44;34</span>&#46; En estos casos puede ayudar el uso de microscopia de fluorescencia&#44; ya que la doxorubicina es autofluorescente <span class="elsevierStyleSup"> 35&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Poco se sabe del tratamiento de la extravasaci&#243;n de agentes citost&#225;ticos desde una v&#237;a central&#46; La diluci&#243;n del citost&#225;tico extravasado con suero fisiol&#243;gico y la aspiraci&#243;n no parecen ser &#250;tiles&#46; El uso de los ant&#237;dotos empleados en las extravasaciones que ocurren desde una v&#237;a perif&#233;rica como son la hialuronidasa&#44; el tiosulfato s&#243;dico o el dimetilsulf&#243;xido no han sido ensayados en las v&#237;as centrales&#59; sin embargo algunos autores los han empleado del mismo modo con buenos resultados en extravasaciones desde la vena cava <span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Onofre Sanmart&#237;n&#46; Servicio de Dermatolog&#237;a&#46; Instituto Valenciano de Oncolog&#237;a&#46;<br></br> Profesor Beltr&#225;n B&#225;guena&#44; 8&#46;<br></br> 46009 Valencia&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> osanmartinj&#64;meditex&#46;es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 19 de diciembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado el 14 de febrero de 2006&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-7310(06)73375-0

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	289	19	308
2024 Octubre	2385	113	2498
2024 Septiembre	2114	83	2197
2024 Agosto	1778	130	1908
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2022 Marzo	794	107	901
2022 Febrero	673	88	761
2022 Enero	640	99	739
2021 Diciembre	622	95	717
2021 Noviembre	721	94	815
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2021 Septiembre	515	79	594
2021 Agosto	492	64	556
2021 Julio	413	59	472
2021 Junio	529	68	597
2021 Mayo	495	71	566
2021 Abril	932	142	1074
2021 Marzo	530	68	598
2021 Febrero	365	56	421
2021 Enero	335	46	381
2020 Diciembre	356	39	395
2020 Noviembre	401	65	466
2020 Octubre	271	54	325
2020 Septiembre	200	29	229
2020 Agosto	168	26	194
2020 Julio	217	32	249
2020 Junio	149	42	191
2020 Mayo	173	46	219
2020 Abril	163	33	196
2020 Marzo	61	35	96
2020 Febrero	2	0	2
2020 Enero	7	0	7
2019 Diciembre	1	3	4
2019 Noviembre	2	0	2
2019 Septiembre	2	0	2
2019 Agosto	29	2	31
2019 Julio	1	0	1
2019 Junio	5	7	12
2019 Mayo	21	62	83
2019 Abril	10	22	32
2019 Marzo	22	5	27
2019 Febrero	6	4	10
2019 Enero	31	2	33
2018 Diciembre	24	2	26
2018 Noviembre	20	1	21
2018 Octubre	5	6	11
2018 Septiembre	426	6	432
2018 Agosto	1028	24	1052
2018 Julio	787	7	794
2018 Junio	973	14	987
2018 Mayo	1041	14	1055
2018 Abril	780	10	790
2018 Marzo	771	4	775
2018 Febrero	633	23	656
2018 Enero	639	28	667
2017 Diciembre	556	35	591
2017 Noviembre	810	55	865
2017 Octubre	794	56	850
2017 Septiembre	594	61	655
2017 Agosto	609	67	676
2017 Julio	589	101	690
2017 Junio	539	230	769
2017 Mayo	595	177	772
2017 Abril	742	144	886
2017 Marzo	742	251	993
2017 Febrero	848	169	1017
2017 Enero	516	66	582
2016 Diciembre	549	119	668
2016 Noviembre	743	174	917
2016 Octubre	732	169	901
2016 Septiembre	791	248	1039
2016 Agosto	753	181	934
2016 Julio	226	35	261
2016 Junio	8	34	42
2016 Mayo	5	42	47
2016 Abril	4	4	8
2016 Marzo	7	7	14
2016 Febrero	5	8	13
2016 Enero	11	32	43
2015 Diciembre	7	24	31
2015 Noviembre	46	26	72
2015 Octubre	110	49	159
2015 Septiembre	132	50	182
2015 Agosto	30	50	80
2015 Julio	382	4	386
2015 Junio	425	18	443
2015 Mayo	453	33	486
2015 Abril	517	29	546
2015 Marzo	620	25	645
2015 Febrero	517	20	537
2015 Enero	411	22	433
2014 Diciembre	501	13	514
2014 Noviembre	647	28	675
2014 Octubre	690	16	706
2014 Septiembre	624	18	642
2014 Agosto	444	21	465
2014 Julio	476	24	500
2014 Junio	506	18	524
2014 Mayo	506	15	521
2014 Abril	374	22	396
2014 Marzo	260	67	327
2014 Febrero	269	67	336
2014 Enero	258	55	313
2013 Diciembre	234	51	285
2013 Noviembre	296	69	365
2013 Octubre	367	85	452
2013 Septiembre	357	89	446
2013 Agosto	295	127	422
2013 Julio	253	112	365
2013 Junio	275	142	417
2013 Mayo	324	143	467
2013 Abril	319	113	432
2013 Marzo	302	24	326
2013 Febrero	213	18	231
2013 Enero	396	25	421
2012 Diciembre	374	20	394
2012 Noviembre	372	15	387
2012 Octubre	483	11	494
2012 Septiembre	96	6	102
2012 Agosto	2	3	5
2012 Julio	0	1	1
2011 Mayo	34	0	34
2011 Abril	28	0	28
2011 Marzo	214	0	214
2011 Febrero	209	0	209
2011 Enero	154	0	154
2010 Diciembre	126	0	126
2010 Noviembre	130	0	130
2010 Octubre	137	0	137
2010 Septiembre	83	0	83
2010 Agosto	67	0	67
2010 Julio	48	0	48
2010 Junio	30	0	30
2010 Mayo	68	0	68
2010 Abril	123	0	123
2010 Marzo	32	0	32
2010 Febrero	21	0	21
2010 Enero	28	0	28
2009 Diciembre	9	0	9
2009 Noviembre	20	0	20
2009 Octubre	31	0	31
2009 Septiembre	33	0	33
2009 Agosto	36	0	36
2009 Julio	25	0	25
2009 Junio	37	0	37
2009 Mayo	43	0	43
2009 Abril	28	0	28
2009 Marzo	23	0	23
2009 Febrero	21	0	21
2009 Enero	23	0	23
2008 Diciembre	21	0	21
2008 Noviembre	44	0	44
2008 Octubre	74	0	74
2008 Septiembre	47	0	47
2008 Agosto	31	0	31
2008 Julio	34	0	34
2008 Junio	48	0	48
2008 Mayo	52	0	52
2008 Abril	3	0	3
2007 Noviembre	3	0	3
2007 Octubre	3	0	3
2007 Septiembre	10	0	10
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