Linfoma primario cutáneo B de célula grande difuso tipo piernas según la nueva clasificación de la OMS-EORTC. Dos casos
Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma of the leg according to the new WHO-EORTC classification. Two cases.
Buenaventura Hernández-Machína, Ricardo Fernández-Misab, Juan L Alfonsoc, Mª Carmen Maesod, Carmen Marreroe, Leopoldo Borregoa
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria. España.
b Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria. España.
d Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
e Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
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Las recurrencias cutáneas no son excepcionales y sólo ocasionalmente puede observarse el desarrollo de enfermedad extracutánea <span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los linfomas primarios cutáneos han sido durante los últimos años un tema importante de debate y confusión. Tanto la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la clasificación de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) han intentado agruparlos en múltiples ocasiones. Sin embargo, ambos sistemas de clasificación difieren entre sí en determinadas entidades, mostrando deficiencias significativas. Por fin, durante las reuniones de consenso más recientes celebradas en Lyon (septiembre 2003) y Zurich (enero 2004), ambos grupos unificaron sus criterios elaborando una nueva clasificación, denominada clasificación de la OMS-EORTC de los linfomas cutáneos <span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años, el intento de dividir los linfomas primarios cutáneos B de células del centro folicular (LPCCF) y los linfomas primarios cutáneos B de célula grande localizados en las piernas (LPCDP) ha sido muy debatido. Sin embargo, la nueva clasificación de la OMS-EORTC de los linfomas cutáneos reconoce los LPCDP como una entidad propia, separada de los LPCCF (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081650tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">CASO 1</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 83 años, con antecedentes personales de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica, multimedicada consultó por la aparición de una lesión cutánea asintomática localizada en pierna izquierda de 4 meses de evolución. A la exploración física mostró un nódulo rojo violáceo de 3 cm de diámetro, bien delimitado, de consistencia dura e infiltrado al tacto (fig. 1). No se palpaban adenopatías ni visceromegalias. Se practicó una biopsia, con la que se observó una epidermis respetada y en la dermis un infiltrado celular denso y difuso que ocupaba toda la dermis y se extendía hasta el tejido celular subcutáneo (fig. 2). A mayor aumento, este infiltrado estaba compuesto principalmente por células atípicas grandes redondeadas (centroblastos) (fig. 3). Mediante técnicas inmunohistoquímicas, las células grandes fueron positivas para CD20 y CD79a, e intensamente positivas para bcl-2. El CD3 fue negativo. No se realizó reordenamiento genético. Las determinaciones analíticas (hemograma, velocidad de sedimentación globular [VSG], bioquímica, β<span class="elsevierStyleInf">2</span>-microglobulina, lactato deshidrogenasa [LDH]), la tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y el aspirado de médula ósea descartaron afectación sistémica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081650fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Lesión tumoral eritematoviolácea infiltrada.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081650fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Epidermis conservada, zona grenz evidente y un infiltrado celular difuso dérmico que alcanza tejido subcutáneo. (Hematoxilina-eosina, x10.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081650fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Abundantes células atípicas grandes redondeadas (centroblastos). (Hematoxilina-eosina, x40.)</p><p class="elsevierStylePara">La paciente recibió tratamiento con radioterapia de electrones localizada (40 Gy con un margen de 2 cm) y presentó recidiva local a los 3 meses de iniciado el tratamiento. Por tanto, y dadas la edad y la patología de base de la paciente, se inició tratamiento con anticuerpos anti-CD20 (375 mg/m <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>/semanal x 4 semanas). La paciente permaneció asintomática durante 15 meses, momento en el que acudió a consulta con una nueva recidiva local acompañada de pérdida de peso, decaimiento y malestar general. Se ingresó a la enferma para estudio y nuevo estadiaje, pero falleció a los pocos días.</p><p class="elsevierStylePara">CASO 2</p><p class="elsevierStylePara">Un varón de 48 años, sin antecedentes personales de interés, consultó por la aparición, desde hacía un año y medio, de lesiones cutáneas localizadas en pierna derecha acompañadas de leve prurito que habían sido tratadas con corticoides potentes tópicos (clobetasol) sin mejoría. A la exploración física se observaron en cara anterointerna de pierna derecha 2 nódulos eritematosos de 1,5 y 1 cm de diámetro respectivamente, mal delimitados, infiltrados al tacto (fig. 4). No se palpaban adenopatías ni visceromegalias.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n09-13081650fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Nódulos eritematosos infiltrados, mal delimitados.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histológico, al igual que en el caso anterior, puso de manifiesto una epidermis conservada, y en la dermis un infiltrado celular difuso y denso que ocupaba toda la dermis, llegando al tejido celular subcutáneo y respetando una estrecha banda dérmica adyacente a la epidermis. Este infiltrado estaba formado por células atípicas grandes redondeadas (centroblastos) acompañadas de pequeñas células mononucleares. El estudio inmunohistoquímico identificó células B neoplásicas que fueron CD20 y CD79a positivas, y muy positivas para bcl-2. El CD3 resultó negativo. Se observó monoclonalidad para la cadena λ.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de extensión (hemograma, VSG, bioquímica, β<span class="elsevierStyleInf">2</span>-microglobulina, LDH), la TC toracoabdominopélvica y la biopsia de la médula ósea fueron normales. El reordenamiento de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas fue policlonal.</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó tratamiento con cirugía escisional y radioterapia de electrones localizada (40 Gy con un margen de 2 cm). El paciente no ha presentado recidiva después de 3 años de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">A partir de la década de 1980, tras la introducción de las técnicas inmunohistoquímicas, se produjo un incremento en el número de publicaciones sobre linfomas cutáneos primarios de células B en la literatura médica. Desde entonces ha habido múltiples intentos de clasificarlos y definirlos, tanto por el grupo de la REAL <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>, la OMS <span class="elsevierStyleSup">5</span> como la EORTC <span class="elsevierStyleSup">6</span>. Como tiene un curso más indolente que los linfomas sistémicos, el linfoma primario cutáneo B ha sido considerado como un linfoma cutáneo específico desde finales de la década de 1980 <span class="elsevierStyleSup">7</span>. Sin embargo, no es reconocido por la OMS como una entidad definida hasta el año 2001 <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>. La clasificación de la EORTC <span class="elsevierStyleSup">6</span> siempre se ha esforzado en identificar los distintos tipos de linfomas, atendiendo a las características clínicas (curso clínico, respuesta al tratamiento), histológicas, inmunofenotípicas y genotípicas para facilitar un correcto tratamiento del paciente. Aunque la clasificación de los linfomas cutáneos de la EORTC es la más utilizada en la actualidad por los dermatólogos, muchos patólogos se ciñen aún a la clasificación de las neoplasias hematopoyéticas y linfoides de la OMS <span class="elsevierStyleSup">5</span>. Afortunadamente, en fecha muy reciente, se ha publicado una clasificación de consenso ­clasificación de la OMS-EORTC de los linfomas cutáneos <span class="elsevierStyleSup">1</span>­ que permitirá sistematizar y homogeneizar la elaboración de estudios, así como la comunicación de resultados y, fundamentalmente, unificará la actitud de los clínicos frente a entidades concretas.</p><p class="elsevierStylePara">En 1996, Vermeer et al <span class="elsevierStyleSup">9</span> describieron el LPCDP como un subtipo de linfoma primario cutáneo caracterizado por la presencia de nódulos o tumores coalescentes en las piernas de pacientes mayores. Histológicamente, la mayoría de los casos presentaban un infiltrado dérmico denso compuesto principalmente por células grandes atípicas (centrocitos, centroblastos e inmunoblastos). Aunque la EORTC incluía ya este linfoma como entidad independiente en su clasificación de 1997 <span class="elsevierStyleSup">6</span>, la ubicación nosológica del LPCDP ha suscitado gran controversia durante los últimos años dada la dificultad para establecer una frontera nítida con el LPCCF, con el que comparte ciertas características. Recientes hallazgos clínicos, morfológicos y genéticos apoyan que el LPCDP y el LPCCF son tipos distintos de linfomas <span class="elsevierStyleSup">1</span>. Por dicho motivo, en la nueva clasificación de la OMS-EORTC de los linfomas cutáneos se ha reconocido como una entidad propia, bajo el epígrafe de <span class="elsevierStyleItalic">linfoma cutáneo primario de célula B tipo piernas (LPCDB-TP)</span><span class="elsevierStyleSup">1</span>. El cambio de denominación obedece a que un número reducido de los linfomas cutáneos primarios en localizaciones diferentes a las piernas presenta un aspecto morfológico en todo similar al LPCDP, y biológicamente se comporta también como este último con una supervivencia significativamente inferior al LPCCF de similar localización <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El LPCDB-TP presenta un infiltrado celular denso predominantemente formado por centroblastos e inmunoblastos. De manera característica las lesiones afectan a las regiones inferiores de las piernas <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>, aunque, como comentábamos con anterioridad, esporádicamente pueden aparecer lesiones con morfología y fenotipo similar en otras localizaciones anatómicas. Clínicamente se caracteriza por afectar con mayor frecuencia a pacientes mayores, sobre todo mujeres <span class="elsevierStyleSup"> 9,10</span>. A diferencia del grupo de los LPCCF, estos linfomas se diseminan más a menudo a otros sitios extracutáneos y tienen un peor pronóstico <span class="elsevierStyleSup">9,10</span>. Los pacientes con LPCDB-TP localizado en las piernas muestran menor supervivencia que aquéllos con LPCDB-TP ubicado en otras zonas, y la presencia de lesiones múltiples en el momento del diagnóstico es un factor mal pronóstico significativo <span class="elsevierStyleSup">1,10</span>. Según el grupo holandés y austriaco, en general los pacientes con LPCDB-TP muestran una supervivencia del 55 % a los 5 años <span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista histopatológico, estos linfomas muestran un infiltrado difuso que a menudo alcanza el tejido celular subcutáneo. El infiltrado está compuesto por una población celular de predominio centroblástica o inmunoblástica. Las células T reactivas son relativamente escasas y a menudo están confinadas a las áreas perivasculares <span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios inmunohistoquímicos ponen de manifiesto células B neoplásicas monotípicas sIg y cIg así como positividad para los antígenos CD20 y CD79a. A diferencia de los linfomas LPCCF, los LPCD tipo piernas, el bcl-2 se expresa de manera intensa, aun en los casos no localizados en las piernas <span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. El bcl-6 se expresa en la mayoría de los casos, mientras que la tinción CD10 está generalmente ausente <span class="elsevierStyleSup">11</span>. A diferencia de los LPCCF, la mayoría de los LPCD tipo piernas expresan la proteína MUM-1/IRF4 <span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios genéticos no se observa la traslocación t (14,15), a pesar de presentar un bcl-2 muy positivo <span class="elsevierStyleSup">1</span>. Esto hace pensar en la implicación de otros factores. También se han identificado desequilibrios cromosómicos en más del 85 % de los LPCD tipo piernas <span class="elsevierStyleSup">14</span>, con duplicaciones en el 18q y 7p y depleciones en el 6q como hallazgos más frecuentes <span class="elsevierStyleSup">14</span>. Estudios recientes han demostrado traslocaciones que afectan a los genes del myc, bcl-6 e IgH en los LPCDB-TP, pero no en los pacientes con LPCCF con un infiltrado difuso de centrocitos de gran tamaño en el estudio histológico <span class="elsevierStyleSup">15</span>. Recientes estudios sugieren que el LPCDB-TP tiene un perfil de expresión genética de células B activado <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que la nueva clasificación de los linfomas cutáneos impone un avance importante en el estudio de ciertos linfomas en cuanto que separa los LPCDB-TP como un grupo susceptible de tratamiento con quimioterapia o anticuerpos anti-CD20 desde estadios iniciales <span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p>" "pdfFichero" => "103v96n09a13081650pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552371" "palabras" => array:1 [ 0 => "linfoma primario cutáneo, linfoma cutáneo B, célula B, clasificación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552372" "palabras" => array:1 [ 0 => "primary cutaneous lymphoma, B-cell cutaneous lymphoma, B-cell, classification" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Los linfomas primarios cutáneos son un grupo heterogéneo de procesos linfoproliferativos que se caracterizan por afectación cutánea sin evidencia de enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico. Por lo general tienen un comportamiento clínico indolente, y sólo ocasionalmente suele observarse el desarrollo de enfermedad extracutánea. A partir de la década de 1980, se han considerado los linfomas primarios cutáneos de células B como un grupo específico de linfomas, diferenciándose tanto de los linfomas de células T como de los linfomas cutáneos secundarios de células B. Tanto la EORTC como la OMS han propuesto clasificaciones alternativas para estas entidades con discrepancias importantes que últimamente se han aclarado elaborando una nueva clasificación (clasificación de la OMS-EORTC de los linfomas cutáneos) que unifica criterios hasta ahora dispares. 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| 2020 Julio | 61 | 16 | 77 |
| 2020 Junio | 65 | 36 | 101 |
| 2020 Mayo | 84 | 47 | 131 |
| 2020 Abril | 56 | 25 | 81 |
| 2020 Marzo | 46 | 28 | 74 |
| 2020 Febrero | 0 | 9 | 9 |
| 2020 Enero | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Septiembre | 3 | 3 | 6 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Junio | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Mayo | 3 | 10 | 13 |
| 2019 Abril | 1 | 8 | 9 |
| 2019 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Febrero | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Enero | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Diciembre | 11 | 8 | 19 |
| 2018 Noviembre | 13 | 2 | 15 |
| 2018 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Septiembre | 114 | 1 | 115 |
| 2018 Agosto | 285 | 9 | 294 |
| 2018 Julio | 207 | 3 | 210 |
| 2018 Junio | 240 | 5 | 245 |
| 2018 Mayo | 241 | 9 | 250 |
| 2018 Abril | 207 | 1 | 208 |
| 2018 Marzo | 225 | 3 | 228 |
| 2018 Febrero | 185 | 6 | 191 |
| 2018 Enero | 188 | 6 | 194 |
| 2017 Diciembre | 179 | 13 | 192 |
| 2017 Noviembre | 195 | 9 | 204 |
| 2017 Octubre | 168 | 7 | 175 |
| 2017 Septiembre | 170 | 16 | 186 |
| 2017 Agosto | 144 | 6 | 150 |
| 2017 Julio | 157 | 6 | 163 |
| 2017 Junio | 181 | 22 | 203 |
| 2017 Mayo | 222 | 10 | 232 |
| 2017 Abril | 248 | 11 | 259 |
| 2017 Marzo | 326 | 26 | 352 |
| 2017 Febrero | 432 | 4 | 436 |
| 2017 Enero | 209 | 9 | 218 |
| 2016 Diciembre | 174 | 8 | 182 |
| 2016 Noviembre | 266 | 7 | 273 |
| 2016 Octubre | 230 | 15 | 245 |
| 2016 Septiembre | 306 | 16 | 322 |
| 2016 Agosto | 163 | 6 | 169 |
| 2016 Julio | 106 | 16 | 122 |
| 2016 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 12 | 27 | 39 |
| 2015 Diciembre | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Noviembre | 33 | 17 | 50 |
| 2015 Octubre | 56 | 0 | 56 |
| 2015 Septiembre | 35 | 16 | 51 |
| 2015 Agosto | 26 | 13 | 39 |
| 2015 Julio | 165 | 13 | 178 |
| 2015 Junio | 141 | 12 | 153 |
| 2015 Mayo | 142 | 15 | 157 |
| 2015 Abril | 110 | 15 | 125 |
| 2015 Marzo | 175 | 13 | 188 |
| 2015 Febrero | 160 | 7 | 167 |
| 2015 Enero | 115 | 10 | 125 |
| 2014 Diciembre | 129 | 9 | 138 |
| 2014 Noviembre | 113 | 9 | 122 |
| 2014 Octubre | 188 | 12 | 200 |
| 2014 Septiembre | 143 | 14 | 157 |
| 2014 Agosto | 148 | 20 | 168 |
| 2014 Julio | 147 | 21 | 168 |
| 2014 Junio | 128 | 21 | 149 |
| 2014 Mayo | 156 | 18 | 174 |
| 2014 Abril | 111 | 9 | 120 |
| 2014 Marzo | 93 | 15 | 108 |
| 2014 Febrero | 91 | 18 | 109 |
| 2014 Enero | 90 | 23 | 113 |
| 2013 Diciembre | 87 | 16 | 103 |
| 2013 Noviembre | 83 | 16 | 99 |
| 2013 Octubre | 95 | 28 | 123 |
| 2013 Septiembre | 79 | 43 | 122 |
| 2013 Agosto | 82 | 41 | 123 |
| 2013 Julio | 81 | 32 | 113 |
| 2013 Junio | 75 | 52 | 127 |
| 2013 Mayo | 77 | 16 | 93 |
| 2013 Abril | 84 | 12 | 96 |
| 2013 Marzo | 71 | 17 | 88 |
| 2013 Febrero | 85 | 16 | 101 |
| 2013 Enero | 77 | 12 | 89 |
| 2012 Diciembre | 47 | 10 | 57 |
| 2012 Noviembre | 60 | 6 | 66 |
| 2012 Octubre | 31 | 2 | 33 |
| 2012 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2012 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2011 Febrero | 17 | 0 | 17 |
| 2011 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Octubre | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Mayo | 31 | 0 | 31 |
| 2010 Abril | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
| 2009 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2009 Septiembre | 23 | 0 | 23 |
| 2009 Agosto | 26 | 0 | 26 |
| 2009 Julio | 25 | 0 | 25 |
| 2009 Junio | 19 | 0 | 19 |
| 2009 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2008 Octubre | 18 | 0 | 18 |
| 2008 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2008 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Julio | 17 | 0 | 17 |
| 2008 Junio | 21 | 0 | 21 |
| 2008 Mayo | 21 | 0 | 21 |
| 2008 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2008 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2007 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
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