Seguimiento a largo plazo de angiofibromas tratados con láser de CO 2 en 23 pacientes con esclerosis tuberosa
Long-term follow up of angiofibromas treated with CO 2 laser in 23 patients with tuberous sclerosis.
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Se caracteriza por la formación de múltiples hamartomas en casi todos los órganos o sistemas, entre los cuales los más frecuentemente afectados son la piel, el sistema nervioso, los ojos, el riñón y el corazón. Sin embargo, es una enfermedad de expresividad variable, y hay formas incompletas que escapan al desarrollo polivisceral. Encontraremos así, individuos gravemente afectados, mientras otros tienen sólo algunas de las manifestaciones clínicas.</p><p class="elsevierStylePara">La esclerosis tuberosa se transmite de forma autosómica dominante, aunque presenta un alto porcentaje de nuevas mutaciones las que alcanzan entre el 50 y 70 % de todos los casos <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se han identificado dos genes, <span class="elsevierStyleItalic"> TSC1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span>, localizados en los cromosomas 9q34 y 16p13.3<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>, que codifican 2 proteínas que interactúan entre sí, la hamartina y la tuberina, respectivamente, cuyas mutaciones determinan la pérdida de la regulación del ciclo celular y la diferenciación. La tuberina muestra una pequeña región homóloga al dominio catalítico de la proteína RAP1 GTPasa. La RAP1 forma parte de las proteínas que participan en la regulación de la proliferación y diferenciación celular. La pérdida de actividad de la tuberina llevaría a la activación de RAP1 en los tumores. Por otro lado, la hamartina puede actuar como una proteína supresora de tumores.</p><p class="elsevierStylePara">La esclerosis tuberosa es una enfermedad de expresividad variable, por lo que se prefiere hablar de ella como el <span class="elsevierStyleItalic">complejo esclerosis tuberosa</span>. Se han establecido unos criterios diagnósticos, que son revisados de forma periódica por la National Sclerosis Association <span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las manifestaciones clínicas, las cutáneas se presentan en el 70-80 % de los casos. Las más características son las manchas acrómicas, los fibromas periungueales, las placas de Chagrin y los angiofibromas. Éstos, previamente llamados adenomas sebáceos, son una de las alteraciones más frecuentes (80-90 %). Aparecen entre los 3 y los 10 años y crecen hasta estabilizarse en la adolescencia, para persistir de por vida. Son pápulas duras, cupuliformes, de pequeño tamaño, localizadas en surcos nasolabiales, mejillas, mentón y frente. Histológicamente son lesiones constituidas por intensa fibrosis dérmica y dilataciones de los capilares. Estas lesiones provocan importantes alteraciones estéticas así como también hemorragia local o infecciones.</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento de los angiofibromas se han utilizado diferentes modalidades terapéuticas que incluyen el curetaje, la dermoabrasión <span class="elsevierStyleSup">7</span>, los <span class="elsevierStyleItalic">peeling</span> químicos, la criocirugía y los láseres. Los láseres más utilizados en este tratamiento han sido el láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup"> 8,9</span>, láser de argón, de vapor de cobre <span class="elsevierStyleSup"> 10</span> y láser de colorante pulsado <span class="elsevierStyleSup">11,12</span> de los que se ha publicado numerosos éxitos terapéuticos. Estos tres últimos se han utilizado en aquellos angiofibromas en los que predomina el componente vascular.</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo, evaluamos el resultado a largo plazo (recidiva frente a no recidiva) del tratamiento con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de los angiofibromas faciales en enfermos con esclerosis tuberosa, y establecemos posibles factores que puedan influir en los resultados a largo plazo, comparando diferentes parámetros, tales como tamaño de los angiofibromas, resultados iniciales y edad de tratamiento con el fin de establecer posibles factores que puedan influir en los resultados a largo plazo.</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y MÉTODOS</p><p class="elsevierStylePara">Realizamos un estudio retrospectivo en la Unidad de Láser del Hospital Ramón y Cajal con el fin de evaluar el tratamiento con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en 23 pacientes con angiofibromas faciales. Tratamos a 16 mujeres (69,6 %) y 7 hombres (30,4 %) entre los años 1991 y 2001 (tabla 1). Usamos el láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de emisión continua (Sharplan 1060; Laser Industries Ltd. Tel Aviv, Israel) y superpulsada que emite una longitud de onda de 10.600 nm. Se usó en el modo desfocalizado y con un diámetro de haz de 2 mm. Se trataron las lesiones de forma individual o en grupo, en 1 a 3 sesiones, utilizando potencias que variaron entre los 5 y 60 W, recibiendo de 1 a 4 pases hasta la destrucción macroscópica de las lesiones.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n08-13080236tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente, se practicó una prueba terapéutica en un área de 2-3 cm <span class="elsevierStyleSup">2</span> con anestesia local y, según respuesta, se programó el procedimiento con anestesia local o general. Para este estudio, los angiofibromas se dividieron de acuerdo a su tamaño (milímetros sobre la superficie cutánea) en tres grupos. Tipo 1: planos (< 1 mm), tipo 2: intermedios (1-3 mm), tipo 3: protuberantes (> 3 mm). Asimismo, la respuesta clínica se clasificó de acuerdo con el porcentaje de aplanamiento de las lesiones con respecto a su tamaño inicial. Definimos una respuesta como mínima si la reducción fue menor o igual al 25 %, moderada con reducciones entre el 26 y 50 %, buena entre 51-75 % y finalmente excelente si era mayor del 75 %.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados fueron evaluados independientemente por dos dermatólogos mediante fotografías clínicas tomadas antes del tratamiento, 2 meses después del tratamiento y posteriormente de forma periódica cada 6 meses a 1 año.</p><p class="elsevierStylePara">Definimos también como resultados a corto plazo los obtenidos antes de los 6 meses posteriores al tratamiento y a partir de los 6 meses como resultados a largo plazo. El seguimiento se realizó hasta la aparición de la primera recidiva o hasta el término del estudio si no se evidenció deterioro. Los resultados a largo plazo se clasificaron en dos grupos: sin recidiva, es decir, los que mantuvieron los resultados iniciales y recidiva si se observaron grados variables de crecimiento de los angiofibromas. Para el análisis por edad definimos dos grupos: uno integrado por los menores de 20 años (grupo 1) y el otro por los pacientes de 20 años o más (grupo 2).</p><p class="elsevierStylePara">En el análisis estadístico, los estudios de comparación entre variables se realizaron mediante tablas de contingencia y el estadístico exacto de Fisher. Para el análisis de recaída a lo largo del tiempo por grupo de edades se construyeron curvas de Kaplan-Meier (programa SPSS versión 10. SPSS Inc. Chicago).</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">El intervalo de edad de los pacientes tratados varió entre los 12 y los 39 años, con una media de 22,5 años. Inicialmente, 13 pacientes (56,4 %) tenían angiofibromas tipo 1 y 2, es decir, con tamaños menores o iguales a 3 mm, y 10 pacientes (43,3 %) presentaban angiofibromas tipo 3. Después del tratamiento los pacientes fueron controlados durante un periodo que varió entre los 6 meses y 10 años, con una media de 4,76 años.</p><p class="elsevierStylePara">A corto plazo encontramos a un paciente (4,3 %) con resultado moderado, 13 pacientes (56,5 %) con buena respuesta y 9 (39,1 %) con excelente resultado.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando analizamos los resultados a largo plazo, encontramos que 9 de 23 pacientes (39,1 %) mantuvieron los resultados iniciales y 14 de 23 (60,9 %) mostraron diferentes grados de recidiva. El tiempo medio a la recidiva fue de 3 años.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando comparamos estos resultados según el tamaño de los angiofibromas, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los angiofibromas tipos 1 y 2 (≤ 3 mm) comparados con los angiofibromas mayores de 3 mm, con 61,53 y 60 % de recidiva, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, al comparar según los resultados iniciales, los pacientes que obtuvieron buena respuesta a corto plazo recayeron en un 46,15 % de los casos (6 de un total de 13 pacientes) mientras que los que lograron excelentes resultados iniciales recayeron en un 77,7 % (7 de 9 pacientes). Si bien hay diferencias entre los dos grupos, con una paradójica mayor recaída en el segundo grupo, no se lograron encontrar diferencias que fueran estadísticamente significativas.</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de pacientes menores de 20 años mostró peores resultados a largo plazo que los pacientes mayores de 20 años con un 57,14 % frente a 42,85 % aunque las diferencias no resultaron estadísticamente significativas.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, al analizar las curvas de supervivencia de los dos grupos de edad (curvas de Kaplan-Meier; fig. 1), encontramos que haciendo el corte a los 20 años, el grupo de pacientes de menor edad (grupo 1 en la curva), recaen antes que los tratados en edades más tardías (rango logarítmico 4,01; p < 0,05). El tiempo medio de recaída en los pacientes más jóvenes fue de 3 años, mientras que para los pacientes mayores éste resultó de 6,5 años.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n08-13080236tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Comparación por el método de Kaplan-Meier de la recidiva en el tiempo entre los dos grupos etarios analizados. Los pacientes menores de 20 años (1) recaen más precozmente que los de 20 años o más (2).</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fue desarrollado en 1964 y se utiliza frecuentemente en la dermatología moderna. En el caso de los angiofibromas se ha utilizado preferentemente cuando predomina el componente fibroso de estas lesiones <span class="elsevierStyleSup">13</span>. Este láser emite una longitud de onda de 10.600 nm en la porción infrarroja del espectro. Su principal cromóforo es el agua, y provoca la vaporización del tejido, con la consiguiente destrucción tisular y coagulación por calor. En la actualidad se dispone dispone de diferentes modalidades de este láser <span class="elsevierStyleSup">14</span>. La modalidad de emisión continua fue utilizada inicialmente en el tratamiento de angiofibromas con buenos resultados a corto plazo. Su principal problema es el daño térmico inespecífico, que puede alcanzar los 0,5 a 1 mm de profundidad <span class="elsevierStyleSup">15</span>, con la consiguiente ralentización de la reepitelización, de unas 2 semanas. Además, con este sistema, el riesgo de efectos indeseados, especialmente de alteraciones de la pigmentación y más raramente cicatrices, es también mayor. Sin embargo, los riesgos pueden minimizarse siempre que el tratamiento sea realizado por un experto.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente, se creó el láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superpulsado para intentar minimizar el daño térmico sobre el tejido sano. Este sistema desarrolla picos de energía de 2 a 10 veces más altos que el láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> continuo, pero con una duración de los pulsos de 10 a 100 veces más corta. Es decir, este sistema combina elevadas densidades de energía con pulsos muy cortos. Produce trenes de 20 a 100 pulsos por segundo para generar potencias comparables a las del láser continuo. A pesar que el láser superpulsado produce zonas más limitadas de lesión térmica en modelos animales, los resultados en humanos no han sido mejores que la forma de láser continuo. Esto se produce porque existe un efecto sumatorio de la energía proporcionada, que genera una zona de lesión térmica sólo ligeramente inferior a la de la forma continua.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, con el desarrollo de la teoría de fototermolisis selectiva se estableció que para la ablación de tejido con mínima lesión residual era necesario que la duración del pulso de láser fuese menor que el tiempo de enfriamiento de la piel. Así, si la duración de pulso de láser es menor de 1 ms la penetración óptica de la radiación incidente determinará la profundidad de la ablación (20-30 μm) con mínima lesión residual. Estos parámetros se alcanzan fundamentalmente con sistemas de láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que producen ondas de pulso menores de 1 ms como los láseres ultrapulsados o con un láser de onda continua conectado a un escáner <span class="elsevierStyleSup">16,17</span> que disminuyen el tiempo de interacción con el tejido y logran eliminar la lesión de manera más homogénea. Estos factores inciden en un menor riesgo de efectos secundarios y un periodo de recuperación más corto.</p><p class="elsevierStylePara">Independientemente de la modalidad de láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> usada para tratar los angiofibromas, la respuesta clínica se producirá por la combinación de dos factores; por un lado, el poder destructivo del sistema y, por otro, la aparición de fibrosis alrededor de la lesión <span class="elsevierStyleSup">9,18</span>. En nuestro estudio hemos utilizado principalmente el láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> continuo y en un menor número de pacientes el láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superpulsado, con buenos y excelentes resultados en el 95 % de los casos junto a un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes (datos no tabulados).</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados, aunque favorables, son algo inferiores a los publicados por otros autores <span class="elsevierStyleSup">8,18,19</span> pero con un porcentaje de efectos secundarios similares (21,9 %; 5 de 23). Esta situación obedece al predominio de lesiones de pequeño tamaño (< 3 mm) en nuestro estudio. El tratamiento de este tipo de angiofibromas es más eficaz con los sistemas de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ultrapulsados con los que es posible efectuar múltiples pases de forma más controlada, y se minimizan los efectos colaterales.</p><p class="elsevierStylePara">Son escasos los estudios que abordan el tema del resultado clínico a largo plazo. Boixeda et al <span class="elsevierStyleSup">12</span> publicaron una serie de 10 pacientes tratados con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, argón y láser de colorante pulsado con excelentes resultados iniciales en siete de ellos sin recidivas tras 4 a 20 meses de seguimiento. Song et al <span class="elsevierStyleSup">8</span> trataron 2 pacientes con un sistema de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con escáner y observaron recidiva de las lesiones tras 10 meses de seguimiento. Bittencourt et al <span class="elsevierStyleSup">18</span> realizaron recientemente un estudio retrospectivo con el fin de analizar la respuesta a largo plazo en el tratamiento de angiofibromas tratados con un sistema de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con escáner. De los 10 pacientes tratados, seis obtuvieron inicialmente una respuesta excelente. La recidiva alcanzó el 80 % de los pacientes; tres de ellos habían presentado un excelente resultado inicial y cinco resultados iniciales variables. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis por edad y sexo, ni asociación entre los diferentes parámetros histológicos y la respuesta clínica. Finalmente, Papadavid et al <span class="elsevierStyleSup">19</span>, en una de las series más extensas publicadas (29 pacientes), evaluaron la eficacia del tratamiento a largo plazo con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (CW o superpulsado) y de colorante pulsado. Trece pacientes con angiofibromas protuberantes o fibrosos se trataron con láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y 12 con angiofibromas de predominio vascular se trataron con láser de colorante pulsado obteniendo excelentes resultados en el 77 y el 92 %, respectivamente, durante el periodo de estudio (2-5 años).</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio retrospectivo incluye un extenso número de pacientes que fueron evaluados durante un periodo amplio de 6 meses a 10 años. En este estudio destaca el alto porcentaje de recidivas, cercanas al 61 %. Cuando analizamos diferentes factores que podrían estar implicados en la evolución posterior de los angiofibromas tratados no logramos encontrar diferencias estadísticamente significativas entre la recidiva y el tamaño de las lesiones, los resultados iniciales o la edad al inicio del tratamiento. Estos datos sugieren que, independientemente del tratamiento realizado, es la propia enfermedad la que marca la evolución posterior al tratamiento. El láser sólo destruye parcial o totalmente de los angiofibromas sin modificar las alteraciones genéticas asociadas a esta enfermedad. Por otro lado, la recidiva más tardía observada en los pacientes mayores de 20 años puede ser el reflejo de la tendencia a la estabilización de las lesiones tras la adolescencia.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, el porcentaje de recaídas a medio y largo plazo es elevado, aunque no logramos identificar los factores exactos que determinan esta evolución. Cuando la intervención terapéutica es más tardía, los efectos beneficiosos a largo plazo serán más prolongados y habrá menos necesidad de retratamiento.</p>" "pdfFichero" => "103v96n08a13080236pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552409" "palabras" => array:1 [ 0 => "esclerosis tuberosa, angiofibromas, tratamiento, láser" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552410" "palabras" => array:1 [ 0 => "tuberous sclerosis, angiofibromas, treatment, laser" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción. La esclerosis tuberosa es una enfermedad autosómica dominante que determina la formación de hamartomas en múltiples órganos. Los cambios cutáneos son una de las características primarias de esta enfermedad. Dentro de éstos, los angiofibromas constituyen una forma común de presentación que causa importantes problemas cosméticos y médicos. El láser de CO2 se ha utilizado satisfactoriamente en el tratamiento de estas lesiones, pero existen escasos estudios que evalúen sus resultados a largo plazo. El objetivo de nuestro estudio es valorar la respuesta del tratamiento de los angiofibromas en el largo plazo. Métodos. Se realizó un estudio retrospectivo en 23 pacientes con angiofibromas tratados con láser de CO2. Los pacientes fueron tratados entre los años 1991 y 2000 inclusive con láser de CO2 continuo o superpulsado. Clasificamos los angiofibromas de acuerdo a su tamaño, resultados iniciales del tratamiento y edad de los pacientes (< 20 años y 20 años o más). Resultados. El rango de edad varió entre 12 y 39 años, con una media de 22,5 años. Después del tratamiento los pacientes fueron controlados durante un periodo de 6 meses a 10 años. En el análisis a largo plazo encontramos que un 30,1 % mantuvo el resultado inicial y el 60,9 % mostró diferentes grados de recidiva con un tiempo medio de recurrencia de 3 años. Cuando analizamos los resultados a largo plazo según tamaños de angiofibromas, resultado inicial y edad de los pacientes, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos. El análisis de supervivencia, con curvas de Kaplan-Meier, de los grupos de edad mostró que los pacientes más jóvenes (< 20 años) recayeron antes que los de mayor edad (rango logarítmico 4,01 y p < 0,05). Conclusiones. El tratamiento con láser de CO2 logra buenos resultados a corto plazo. Por otro lado, uno de los mayores problemas es la recaída en el largo plazo, ya que probablemente debido a la naturaleza de las lesiones, éstas no se pueden eliminar permanentemente. Este trabajo coincide con estudios previos que no han encontrado factores que permitan predecir la recurrencia de las lesiones. Sin embargo, podemos concluir que los pacientes de mayor edad recaen más tardíamente y tienen por tanto mejores resultados cosméticos a largo plazo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction. Tuberous sclerosis is an autosomal dominant disease in which hamartomas form in multiple organs. Cutaneous changes are one of the primary characteristics of this disease. These include angiofibromas (AF), a common form of presentation that causes significant cosmetic and medical problems. The CO2 laser has been used satisfactorily in treating these lesions, but there are few studies that evaluate its long-term results. The aim of our study is to assess the long-term response of the treatment of angiofibromas. Methods. A retrospective study was carried out on 23 patients with angiofibromas treated with CO2 laser. The patients were treated between 1991 and 2000, inclusive, with continuous or superpulsed CO2 laser. We classified the angiofibromas by size, initial treatment results and patients' ages (< 20 years and 20 years or older). Results. Ages ranged from 12 to 39 years, with a median age of 22.5 years. After treatment, patients were followed up for a period of six months to 10 years. In the long-term analysis, we found that 30.1 % maintained the initial result, and 60.9 % showed different degrees of recurrence, with a mean recurrence time of 3 years. When we analyzed the long-term results by the size of the angiofibromas, initial result and patients' ages, we found no statistically significant differences among the different groups. The survival analysis of the age groups, with Kaplan-Meier curves, showed that the youngest patients (< 20 years) had earlier recurrences than the older ones (logarithmic range 4.01 and p < 0.05). Conclusions. CO2 laser treatment achieves good short-term results. On the other hand, one of the biggest problems is recurrence over the long term; this is probably due to the fact that, because of their nature, these lesions cannot be eliminated permanently. This work coincides with earlier studies which found no factors that would make it possible to predict the recurrence of the lesions. 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| 2022 Agosto | 85 | 53 | 138 |
| 2022 Julio | 89 | 45 | 134 |
| 2022 Junio | 77 | 33 | 110 |
| 2022 Mayo | 103 | 59 | 162 |
| 2022 Abril | 67 | 34 | 101 |
| 2022 Marzo | 80 | 47 | 127 |
| 2022 Febrero | 67 | 28 | 95 |
| 2022 Enero | 99 | 53 | 152 |
| 2021 Diciembre | 67 | 38 | 105 |
| 2021 Noviembre | 60 | 45 | 105 |
| 2021 Octubre | 71 | 46 | 117 |
| 2021 Septiembre | 100 | 65 | 165 |
| 2021 Agosto | 90 | 27 | 117 |
| 2021 Julio | 70 | 34 | 104 |
| 2021 Junio | 70 | 31 | 101 |
| 2021 Mayo | 49 | 52 | 101 |
| 2021 Abril | 133 | 75 | 208 |
| 2021 Marzo | 100 | 23 | 123 |
| 2021 Febrero | 82 | 23 | 105 |
| 2021 Enero | 71 | 30 | 101 |
| 2020 Diciembre | 51 | 20 | 71 |
| 2020 Noviembre | 45 | 18 | 63 |
| 2020 Octubre | 52 | 13 | 65 |
| 2020 Septiembre | 35 | 14 | 49 |
| 2020 Agosto | 31 | 19 | 50 |
| 2020 Julio | 39 | 19 | 58 |
| 2020 Junio | 47 | 24 | 71 |
| 2020 Mayo | 53 | 30 | 83 |
| 2020 Abril | 55 | 22 | 77 |
| 2020 Marzo | 44 | 23 | 67 |
| 2020 Febrero | 2 | 11 | 13 |
| 2020 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Diciembre | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Agosto | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Julio | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Junio | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Mayo | 0 | 16 | 16 |
| 2019 Abril | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Marzo | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Febrero | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Enero | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Diciembre | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 22 | 5 | 27 |
| 2018 Enero | 34 | 4 | 38 |
| 2017 Diciembre | 36 | 6 | 42 |
| 2017 Noviembre | 35 | 6 | 41 |
| 2017 Octubre | 44 | 4 | 48 |
| 2017 Septiembre | 27 | 7 | 34 |
| 2017 Agosto | 26 | 7 | 33 |
| 2017 Julio | 27 | 4 | 31 |
| 2017 Junio | 39 | 20 | 59 |
| 2017 Mayo | 28 | 3 | 31 |
| 2017 Abril | 42 | 4 | 46 |
| 2017 Marzo | 38 | 42 | 80 |
| 2017 Febrero | 51 | 5 | 56 |
| 2017 Enero | 38 | 5 | 43 |
| 2016 Diciembre | 99 | 11 | 110 |
| 2016 Noviembre | 72 | 20 | 92 |
| 2016 Octubre | 72 | 22 | 94 |
| 2016 Septiembre | 70 | 5 | 75 |
| 2016 Agosto | 60 | 7 | 67 |
| 2016 Julio | 40 | 5 | 45 |
| 2016 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Mayo | 9 | 6 | 15 |
| 2016 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Marzo | 7 | 0 | 7 |
| 2016 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2016 Enero | 14 | 6 | 20 |
| 2015 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Noviembre | 15 | 14 | 29 |
| 2015 Octubre | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Septiembre | 7 | 18 | 25 |
| 2015 Agosto | 16 | 8 | 24 |
| 2015 Julio | 45 | 1 | 46 |
| 2015 Junio | 41 | 3 | 44 |
| 2015 Mayo | 41 | 13 | 54 |
| 2015 Abril | 41 | 12 | 53 |
| 2015 Marzo | 32 | 9 | 41 |
| 2015 Febrero | 40 | 4 | 44 |
| 2015 Enero | 52 | 6 | 58 |
| 2014 Diciembre | 39 | 8 | 47 |
| 2014 Noviembre | 45 | 9 | 54 |
| 2014 Octubre | 50 | 10 | 60 |
| 2014 Septiembre | 47 | 15 | 62 |
| 2014 Agosto | 67 | 16 | 83 |
| 2014 Julio | 59 | 13 | 72 |
| 2014 Junio | 83 | 31 | 114 |
| 2014 Mayo | 82 | 15 | 97 |
| 2014 Abril | 55 | 12 | 67 |
| 2014 Marzo | 42 | 18 | 60 |
| 2014 Febrero | 37 | 13 | 50 |
| 2014 Enero | 44 | 20 | 64 |
| 2013 Diciembre | 55 | 26 | 81 |
| 2013 Noviembre | 48 | 14 | 62 |
| 2013 Octubre | 59 | 24 | 83 |
| 2013 Septiembre | 45 | 21 | 66 |
| 2013 Agosto | 41 | 20 | 61 |
| 2013 Julio | 70 | 31 | 101 |
| 2013 Junio | 42 | 24 | 66 |
| 2013 Mayo | 44 | 9 | 53 |
| 2013 Abril | 31 | 18 | 49 |
| 2013 Marzo | 37 | 11 | 48 |
| 2013 Febrero | 48 | 12 | 60 |
| 2013 Enero | 25 | 13 | 38 |
| 2012 Diciembre | 32 | 9 | 41 |
| 2012 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2012 Octubre | 7 | 8 | 15 |
| 2012 Septiembre | 7 | 2 | 9 |
| 2012 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2011 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2011 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Marzo | 42 | 0 | 42 |
| 2011 Febrero | 28 | 0 | 28 |
| 2011 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2010 Junio | 21 | 0 | 21 |
| 2010 Mayo | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Abril | 19 | 0 | 19 |
| 2010 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2009 Octubre | 16 | 0 | 16 |
| 2009 Septiembre | 28 | 0 | 28 |
| 2009 Agosto | 21 | 0 | 21 |
| 2009 Julio | 28 | 0 | 28 |
| 2009 Junio | 15 | 0 | 15 |
| 2009 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Abril | 12 | 0 | 12 |
| 2009 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2009 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2008 Octubre | 14 | 0 | 14 |
| 2008 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2008 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2008 Julio | 23 | 0 | 23 |
| 2008 Junio | 34 | 0 | 34 |
| 2008 Mayo | 26 | 0 | 26 |
| 2008 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2008 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2007 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2007 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2007 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Febrero | 2 | 0 | 2 |
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