Pioderma gangrenoso sobre cicatriz de safenectomía en paciente con diverticulitis y ANCA-c positivos
Pyoderma gangrenosum over a saphenectomy scar in a cANCA-positive patient with diverticulitis.
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Existen varias formas clínicas de las que la ulcerosa es la más frecuente. Presenta fenómeno de patergia y, así, existen casos de pioderma gangrenoso después de traumatismos o intervenciones quirúrgicas, por lo que en estos pacientes se ha propuesto utilizar suturas sintéticas e intradérmicas para minimizar la respuesta inflamatoria <span class="elsevierStyleSup">2,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los marcadores serológicos asociados más frecuentemente al pioderma gangrenoso son los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo circulantes (ANCA-c), que inducen proliferación de células T y estimulan la interacción neutrófilo-endotelio <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Describimos el caso de un paciente de 69 años con pioderma gangrenoso sobre cicatriz de safenectomía, con ANCA-c positivos y diverticulitis colónica.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Un hombre de 69 años con antecedentes de hipercolesterolemia, ulcus gástrico, hernia de hiato y sustitución valvular aórtica con triple <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario de vena safena interna de extremidad inferior izquierda, comenzó a desarrollar, un mes después de sufrir la safenectomía sobre la herida quirúrgica, en la zona pretibial, una úlcera dolorosa que aumentó de tamaño de manera progresiva. En la exploración cutánea se observó una úlcera de 17 x 12 cm con bordes eritematosos violáceos, congestivos, sobreelevados e irregulares, junto con abundante tejido de granulación (fig. 1). No se palpaban adenopatías ni organomegalias.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074898fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Pioderma gangrenoso en miembro inferior.</p><p class="elsevierStylePara">Un hemograma y bioquímica resultaron normales; la velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 39 mm. El proteinograma mostró albúmina de 51,8 % (normal, 59,5-67,5 %), α<span class="elsevierStyleInf">1</span>-globulina de 7,8 % (normal, 4-6,2 %) y γ -globulina de 19,2 % (normal, 9,8-14,4 %). Las concentraciones de anticuerpos antiestreptolisina (ASLO), inmunoglobulinas y complemento fueron normales. La proteína C reactiva (PCR) estaba elevada, 17 mg/l (normal, 0-5 mg/l). Los valores de ANA, anticuerpos antimitocondriales, antimúsculo liso, anticardiolipinas, antigliadina, antiendomisio negativos y ANCA-p fueron negativos, pero los ANCA-c resultaron positivos. La serología hepática, las hormonas tiroideas el análisis de orina y aclaramiento de creatinina y los cultivos para bacterias y hongos del lecho ulceroso resultaron normales o negativos.</p><p class="elsevierStylePara">La eco-Doppler del miembro afectado, así como la ecografía abdominal y la radiografía de tórax fueron normales. En la biopsia de uno de los bordes ulcerosos se observó la presencia de un infiltrado inflamatorio, principalmente de neutrófilos, localizado en dermis media y reticular, que estaba edematosa. Existían imágenes focales de vasculitis necrosante junto con exocitosis neutrofílica y pústulas en la epidermis (fig. 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n04-13074898fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--A) Intenso infiltrado neutrofílico en dermis con extravasación hemática (hematoxilina-eosina, x10); B) vasculitis de algunos vasos (hematoxilina-eosina, x40), y C) pústulas intraepidérmicas (hematoxilina-eosina, x40).</p><p class="elsevierStylePara">Se inició tratamiento con ciclosporina (5 mg/kg/ día), limpieza con suero fisiológico y aplicación tópica de valerato de betametasona con gentamicina, sin mejoría significativa. La infiltración intralesional del borde activo de la úlcera con corticoides, sólo consiguió discreta mejoría, por lo que se añadió prednisona oral a dosis de 80 mg/día, con lo que se estabilizó la lesión.</p><p class="elsevierStylePara">Al mes del ingreso, y en ausencia de sintomatología previa gastrointestinal, el paciente sufrió cuadro de abdomen agudo con fiebre, dolor en fosa ilíaca izquierda y empeoramiento del estado general. Fue intervenido de urgencia y se detectó una peritonitis fecaloidea secundaria a perforación de diverticulitis cólica izquierda, por lo que se practicó resección de hemicolon izquierdo con derivación tipo Hartmann.</p><p class="elsevierStylePara">A partir de este momento el pioderma gangrenoso comenzó a evolucionar de forma favorable, sin necesidad de tratamiento inmunosupresor, quedando una ulceración de 5 cm que cerró totalmente con la aplicación tópica de tacrolimus al 0,03 %, dos veces al día. El paciente sigue libre de enfermedad después de 2 años de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara"> COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">La etiología del pioderma gangrenoso es desconocida; la existencia de una alteración en el sistema inmunitario explicaría la frecuente asociación a enfermedad sistémica, principalmente gastrointestinal <span class="elsevierStyleSup"> 1-3,5,6</span>. La colitis ulcerosa fue la primera patología que se describió asociada al pioderma gangrenoso y actualmente es la más frecuente, seguida de la enfermedad de Crohn. Otras asociaciones son la artritis reumatoide, la gammapatía monoclonal, linfomas, leucemias mieloides, enfermedad de Takayasu, hepatitis crónica activa, tumor carcinoide, granulomatosis de Wegener, lupus sistémico, dermatomiositis y dermatitis herpetiforme <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>. En los pacientes con colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn o artritis reumatoide no hay relación entre la actividad de la enfermedad y el pioderma gangrenoso asociado. Sin embargo, existen casos de pioderma gangrenoso y de artritis reumatoide asociados a diverticulosis, con tratamientos médicos ineficaces, que respondieron sólo a la resección quirúrgica del colon afectado por la diverticulosis, sin presentar posteriormente ninguna recidiva <span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El fenómeno de patergia podría explicar el hecho de que, a veces, el pioderma gangrenoso ocurra después de traumatismos mínimos o intervenciones quirúrgicas, en pacientes con o sin enfermedad sistémica inmunitaria asociada. Si es precipitado por un traumatismo, las lesiones suelen aparecer en las extremidades inferiores. Algunos autores han propuesto el pioderma gangrenoso en el diagnóstico diferencial de complicaciones de heridas posquirúrgicas, enfatizando el hecho de que su diagnóstico precoz puede facilitar un tratamiento adecuado, evitando procedimientos innecesarios e ineficaces <span class="elsevierStyleSup">2,4</span>. Se han descrito al menos 60 casos de pioderma gangrenoso relacionados con heridas quirúrgicas destacando los localizados en los injertos cutáneos, zonas con catéter, después de varicocectomía, mastectomía, prostatectomía, colecistectomía y apendicectomía además de 3 casos después de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario, similar a nuestro paciente <span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con historia pasada de pioderma gangrenoso, se ha propuesto minimizar el riesgo usando suturas intradérmicas en vez de seda <span class="elsevierStyleSup">4</span>. Se ha sugerido que el desarrollo de lesiones de pioderma gangrenoso sobre áreas cicatrizales está predispuesto por un potencial «factor circulante», que podría corresponder con un factor sérico proteináceo de 160 kDa que parece aumentar la migración tisular de los leucocitos mono y polinucleares.</p><p class="elsevierStylePara">Los ANCA caracterizan a un grupo de enfermedades en las que parecen tener un papel patogénico. Sus dianas principales a nivel de los neutrófilos son la proteinasa 3, en el caso de los ANCA-c, y mieloperoxidasa, en el caso de los ANCA-p. Son capaces de inducir proliferación de células T y los ANCA-c tienen un efecto estimulador directo en la interacción neutrófilo-endotelio y en la expresión endotelial de molécula de adhesión vascular de tipo 1 (VCAM-1). Además, <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, los ANCA inducen desgranulación de neutrófilos, aumento de citotoxicidad por los neutrófilos y efecto citotóxico sobre las células endoteliales. Hasta ahora, no se ha encontrado ningún marcador serológico específico de pioderma gangrenoso, excepto un caso en el que se detectó ANCA-p <span class="elsevierStyleSup">5</span>. También se han descrito casos de pioderma gangrenoso asociados a anticuerpos antifosfolípidos.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente presentó positividad de los ANCA-c, siendo el resto de autoanticuerpos negativos. Esta positividad se mantuvo constante a lo largo de toda la evolución, incluso después de la curación de la úlcera. Los ANCA-c podrían estar implicados en la patogenia del pioderma gangrenoso o bien ser un hallazgo ocasional ya que, por la evolución favorable después de la hemicolectomía, se podría pensar que la presencia de los divertículos cólicos fueron, por algún mecanismo desconocido, los que estaban manteniendo la sintomatología cutánea.</p>" "pdfFichero" => "103v96n04a13074898pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec552597" "palabras" => array:1 [ 0 => "pioderma gangrenoso, ANCA, diverticulitis, herida quirúrgica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec552598" "palabras" => array:1 [ 0 => "pyoderma gangrenosum, ANCA, diverticulitis, surgical wound" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El pioderma gangrenoso es una enfermedad cutánea ulcerativa, crónica y dolorosa de etiología desconocida. En el 50 % de los casos se asocia a enfermedad sistémica, principalmente enfermedad inflamatoria intestinal. Puede desarrollarse sobre zonas de traumatismo o heridas quirúrgicas, posiblemente por depósito local de inmunorreactantes. Describimos el caso de un paciente con anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA-c) positivos y diverticulitis colónica que desarrolló un pioderma gangrenoso sobre una cicatriz de safenectomía." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Pyoderma gangrenosum is a chronic, painful, ulcerative skin disease of unknown etiology. In 50 % of the cases, it is associated with systemic disease, primarily with inflammatory bowel disease. It can develop over areas of trauma or surgical wounds, possibly because of local immunoreactant deposits. We describe the case of a cANCA-positive patient with colonic diverticulitis who developed pyoderma gangrenosum over a saphenectomy scar." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "103v96n04-13074898fig01.jpg" "Alto" => 1119 "Ancho" => 1165 "Tamanyo" => 717928 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Pioderma gangrenoso en miembro inferior." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "103v96n04-13074898fig02.jpg" "Alto" => 883 "Ancho" => 1165 "Tamanyo" => 1376940 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--A) Intenso infiltrado neutrofílico en dermis con extravasación hemática (hematoxilina-eosina, x10); B) vasculitis de algunos vasos (hematoxilina-eosina, x40), y C) pústulas intraepidérmicas (hematoxilina-eosina, x40)." ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pyoderma gangrenosum after colectomy for inflammatory bowel disease. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 11 | 19 |
| 2024 Octubre | 92 | 48 | 140 |
| 2024 Septiembre | 84 | 24 | 108 |
| 2024 Agosto | 94 | 51 | 145 |
| 2024 Julio | 71 | 34 | 105 |
| 2024 Junio | 78 | 27 | 105 |
| 2024 Mayo | 83 | 30 | 113 |
| 2024 Abril | 72 | 38 | 110 |
| 2024 Marzo | 61 | 34 | 95 |
| 2024 Febrero | 73 | 34 | 107 |
| 2024 Enero | 64 | 23 | 87 |
| 2023 Diciembre | 89 | 13 | 102 |
| 2023 Noviembre | 86 | 26 | 112 |
| 2023 Octubre | 46 | 15 | 61 |
| 2023 Septiembre | 66 | 28 | 94 |
| 2023 Agosto | 65 | 12 | 77 |
| 2023 Julio | 79 | 28 | 107 |
| 2023 Junio | 56 | 17 | 73 |
| 2023 Mayo | 56 | 24 | 80 |
| 2023 Abril | 57 | 13 | 70 |
| 2023 Marzo | 35 | 21 | 56 |
| 2023 Febrero | 36 | 13 | 49 |
| 2023 Enero | 34 | 19 | 53 |
| 2022 Diciembre | 39 | 14 | 53 |
| 2022 Noviembre | 64 | 33 | 97 |
| 2022 Octubre | 48 | 22 | 70 |
| 2022 Septiembre | 76 | 32 | 108 |
| 2022 Agosto | 48 | 51 | 99 |
| 2022 Julio | 54 | 43 | 97 |
| 2022 Junio | 30 | 23 | 53 |
| 2022 Mayo | 45 | 32 | 77 |
| 2022 Abril | 71 | 21 | 92 |
| 2022 Marzo | 38 | 47 | 85 |
| 2022 Febrero | 38 | 18 | 56 |
| 2022 Enero | 57 | 47 | 104 |
| 2021 Diciembre | 30 | 43 | 73 |
| 2021 Noviembre | 44 | 43 | 87 |
| 2021 Octubre | 65 | 42 | 107 |
| 2021 Septiembre | 63 | 36 | 99 |
| 2021 Agosto | 56 | 22 | 78 |
| 2021 Julio | 38 | 30 | 68 |
| 2021 Junio | 56 | 33 | 89 |
| 2021 Mayo | 44 | 31 | 75 |
| 2021 Abril | 126 | 43 | 169 |
| 2021 Marzo | 90 | 28 | 118 |
| 2021 Febrero | 94 | 15 | 109 |
| 2021 Enero | 86 | 8 | 94 |
| 2020 Diciembre | 59 | 21 | 80 |
| 2020 Noviembre | 35 | 10 | 45 |
| 2020 Octubre | 40 | 10 | 50 |
| 2020 Septiembre | 40 | 15 | 55 |
| 2020 Agosto | 34 | 14 | 48 |
| 2020 Julio | 37 | 9 | 46 |
| 2020 Junio | 36 | 23 | 59 |
| 2020 Mayo | 40 | 28 | 68 |
| 2020 Abril | 23 | 17 | 40 |
| 2020 Marzo | 35 | 24 | 59 |
| 2020 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Enero | 3 | 4 | 7 |
| 2019 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Septiembre | 0 | 13 | 13 |
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| 2019 Junio | 3 | 8 | 11 |
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| 2018 Febrero | 39 | 9 | 48 |
| 2018 Enero | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Diciembre | 52 | 8 | 60 |
| 2017 Noviembre | 36 | 9 | 45 |
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| 2017 Septiembre | 32 | 15 | 47 |
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| 2017 Enero | 26 | 15 | 41 |
| 2016 Diciembre | 92 | 14 | 106 |
| 2016 Noviembre | 89 | 20 | 109 |
| 2016 Octubre | 97 | 17 | 114 |
| 2016 Septiembre | 130 | 15 | 145 |
| 2016 Agosto | 53 | 10 | 63 |
| 2016 Julio | 37 | 12 | 49 |
| 2016 Junio | 5 | 12 | 17 |
| 2016 Mayo | 3 | 9 | 12 |
| 2016 Abril | 4 | 1 | 5 |
| 2016 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2016 Febrero | 9 | 8 | 17 |
| 2016 Enero | 9 | 20 | 29 |
| 2015 Diciembre | 13 | 18 | 31 |
| 2015 Noviembre | 18 | 21 | 39 |
| 2015 Octubre | 22 | 15 | 37 |
| 2015 Septiembre | 33 | 7 | 40 |
| 2015 Agosto | 19 | 12 | 31 |
| 2015 Julio | 98 | 3 | 101 |
| 2015 Junio | 48 | 4 | 52 |
| 2015 Mayo | 74 | 9 | 83 |
| 2015 Abril | 54 | 16 | 70 |
| 2015 Marzo | 65 | 5 | 70 |
| 2015 Febrero | 59 | 7 | 66 |
| 2015 Enero | 52 | 13 | 65 |
| 2014 Diciembre | 60 | 15 | 75 |
| 2014 Noviembre | 52 | 13 | 65 |
| 2014 Octubre | 75 | 18 | 93 |
| 2014 Septiembre | 48 | 19 | 67 |
| 2014 Agosto | 71 | 14 | 85 |
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| 2014 Marzo | 48 | 15 | 63 |
| 2014 Febrero | 56 | 13 | 69 |
| 2014 Enero | 53 | 11 | 64 |
| 2013 Diciembre | 74 | 21 | 95 |
| 2013 Noviembre | 59 | 23 | 82 |
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| 2012 Noviembre | 41 | 6 | 47 |
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| 2007 Julio | 1 | 0 | 1 |
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