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as&#237; como la asociaci&#243;n de esta discrom&#237;a con otras enfermedades autoinmunes <span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tacrolimus es un inmunomodulador cuyo uso de forma t&#243;pica se ha aprobado en Europa&#44; Estados Unidos y Jap&#243;n para el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica&#46; Act&#250;a en el interior del linfocito T mediante su uni&#243;n a la prote&#237;na FKBP&#44; inhibiendo la actividad fosfatasa de la calcineurina e impidiendo la s&#237;ntesis de citocinas y la activaci&#243;n de los linfocitos&#46; Debido a este efecto inmunomodulador el tacrolimus t&#243;pico se ha ensayado en dermatosis en las que intervienen fen&#243;menos inmunol&#243;gicos como el liquen plano de mucosa oral&#44; psoriasis facial&#44; dermatitis seborreica&#44; lupus eritematoso&#44; dermatomiositis&#44; liquen escleroso anogenital y vit&#237;ligo&#44; con resultados variables <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46; Debido a las limitaciones en cuanto a respuesta&#44; reca&#237;das y efectos secundarios de los tratamientos actuales para el tratamiento de este &#250;ltimo cuadro&#44; nos planteamos valorar la aplicaci&#243;n de este nuevo f&#225;rmaco en nuestros enfermos&#46; El objetivo de este estudio ha sido valorar la eficacia del tacrolimus en el tratamiento del vit&#237;ligo en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 1&#46;</span> CARACTER&#205;STICAS CL&#205;NICAS&#44; PORCENTAJES DE REPIGMENTACI&#211;N DE CADA PACIENTE Y EFECTOS SECUNDARIOS</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 2&#46;</span> PORCENTAJE DE REPIGMENTACI&#211;N SEG&#218;N LOCALIZACI&#211;N DE LAS LESIONES</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el periodo del 1 de septiembre de 2003 al 30 de abril de 2004 se realiz&#243; en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Insular de Gran Canaria un estudio cl&#237;nico abierto en 12 pacientes con vit&#237;ligo localizado en diferentes &#225;reas&#44; que fueron tratados con tacrolimus t&#243;pico al 0&#44;1 &#37; dos veces al d&#237;a durante un periodo m&#237;nimo de 6 meses&#46; Los pacientes fueron admitidos durante los primeros 2 meses del estudio&#44; excluy&#233;ndose aquellos que hab&#237;an recibido alg&#250;n tratamiento t&#243;pico o sist&#233;mico durante el mes previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta al tratamiento se analiz&#243; mediante la comparaci&#243;n de fotograf&#237;as digitales obtenidas en la visita inicial&#44; con las de control obtenidas a los 3 y a 6 meses por dos de los autores &#40;PAM y LBH&#41;&#59; en caso de discrepancia se valor&#243; seg&#250;n consenso entre ambos&#46; Se consider&#243; la respuesta global de cada paciente&#44; as&#237; como la respuesta por &#225;reas tratadas&#46; El grado de repigmentaci&#243;n se evalu&#243; en funci&#243;n de si hubo buena mejor&#237;a &#40;repigmentaci&#243;n del 50-75 &#37;&#41; o excelente &#40;repigmentaci&#243;n &#62; 75 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46; Adem&#225;s del grado de repigmentaci&#243;n&#44; se recogieron el sexo y edad de los pacientes&#44; la localizaci&#243;n de las lesiones&#44; el tiempo de evoluci&#243;n y los efectos adversos durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;&#8212;Lesiones antes del tratamiento con tacrolimus t&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;&#8212;Lesiones a los 6 meses del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio incluy&#243; 9 mujeres y 3 varones con resultados valorables&#46; La edad media fue de 22 a&#241;os &#40;4-66 a&#241;os&#41;&#46; Diez pacientes ten&#237;an vit&#237;ligo de larga evoluci&#243;n &#40;&#62; 1 a&#241;o&#41; y 2 de reciente comienzo &#40;&#60; 2meses&#41;&#46; Las tablas 1 y 2 resumen los resultados&#46; Cuatro pacientes incluidos se retiraron del estudio&#46; Dos de ellos aplicaron el tacrolimus 0&#44;1 &#37; una vez al d&#237;a con mejor&#237;a subjetiva del paciente pero no valorable por mala fotograf&#237;a&#59; otro s&#243;lo realiz&#243; el tratamiento durante 2 meses&#44; abandon&#225;ndolo tras no obtener mejor&#237;a y el &#250;ltimo tampoco realiz&#243; correctamente el tratamiento por comprensi&#243;n err&#243;nea de la posolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;&#8212;Lesiones de vit&#237;ligo antes del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;&#8212;Lesiones a los 6 meses del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 50 &#37; de los pacientes tratados present&#243; repigmentaci&#243;n con mejor&#237;a buena o excelente a los 3 y 6 meses &#40;figs&#46; 1-4&#41;&#46; Todos los pacientes con afectaci&#243;n facial consiguieron repigmentar m&#225;s del 50 &#37; en esta zona&#46; El 33 &#37; de los pacientes con afectaci&#243;n de manos y pies obtuvieron repigmentaci&#243;n buena o excelente y el 16 &#37; de los pacientes con lesiones de vit&#237;ligo en extremidades inferiores lograron repigmentaci&#243;n mayor del 50 &#37;&#46; El resto de &#225;reas no respondieron al tratamiento&#46; Todos los pacientes con lesiones de vit&#237;ligo de menos de 3 a&#241;os de evoluci&#243;n obtuvieron repigmentaci&#243;n buena o excelente&#46; &#218;nicamente el 25 &#37; de los pacientes con vit&#237;ligo de 3 o m&#225;s a&#241;os de evoluci&#243;n lograron repigmentaci&#243;n mayor del 50 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que repigmentaron adquirieron el pigmento de forma homog&#233;nea y centr&#237;peta&#44; con tonos intermedios entre la lesi&#243;n inicial y el color de la piel del paciente&#46; No se observ&#243; repigmentaci&#243;n perifolicular en forma de islotes en ninguno de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes 3 y 12 obtuvieron repigmentaci&#243;n completa antes de los 3 meses&#44; suspendiendo el tratamiento por su cuenta&#46; Sin embargo&#44; comenzaron a perder la pigmentaci&#243;n lograda&#44; lo que determin&#243; la reintroducci&#243;n del tacrolimus en estos 2 pacientes&#44; con respuesta final cosm&#233;ticamente favorable al completar los 6 meses del estudio&#46; El &#250;nico paciente con vit&#237;ligo segmentario no obtuvo ninguna modificaci&#243;n de las lesiones durante los 6 meses de tratamiento&#46; No evidenciamos atrofia u otros efectos adversos salvo prurito durante la primera semana de tratamiento en 2 pacientes con vit&#237;ligo en el &#225;rea de los p&#225;rpados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El vit&#237;ligo es un proceso cut&#225;neo de causa desconocida en el que no existe un tratamiento con unas tasas de eficacia elevadas&#46; Las opciones m&#233;dicas para el tratamiento del vit&#237;ligo incluyen la fototerapia en sus diversas modalidades &#40;UVA&#44; UVB y fotoexposici&#243;n solar con o sin sustancias fotosensibilizantes&#41; y los glucocorticoides t&#243;picos o sist&#233;micos&#46; Los tratamientos quir&#250;rgicos incluyen injertos epid&#233;rmicos&#44; miniinjertos aut&#243;logos y trasplante de melanocitos cultivados&#46; Ninguno de estos tratamientos asegura la repigmentaci&#243;n ni est&#225; exento de riesgos&#44; por lo que cualquier tratamiento que ofrezca cierta eficacia debe ser valorado atendiendo al criterio de riesgo&#47;beneficio<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura m&#233;dica encontramos cinco publicaciones en las que se emplea el tacrolimus como &#250;nica terapia en el manejo del vit&#237;ligo&#46; En dos art&#237;culos presentan 4 casos aislados <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> y tres publicaciones corresponden a series de paciente <span class="elsevierStyleSup">8-10</span> &#46; La serie de Grimes <span class="elsevierStyleSup"> 8</span> describe 6 pacientes con vit&#237;ligo generalizado que fueron tratados con tacrolimus en diferentes concentraciones &#40;0&#44;03 y 0&#44;1 &#37;&#41; obteniendo buena &#40;50-75 &#37;&#41; o excelente respuesta &#40;75-100 &#37;&#41; en 5 pacientes&#46; En este estudio abierto y con escaso n&#250;mero de pacientes no se especifica la localizaci&#243;n de las lesiones ni se analiza la respuesta de cada paciente seg&#250;n el &#225;rea afectada&#46; Las dos series con mayor n&#250;mero de pacien- <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> experimentaron repigmentaci&#243;n buena o excelente &#40;repigmentaci&#243;n &#62; 50 &#37;&#41; en un 45 y un 27 &#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#46; El primer estudio&#44; aleatorizado y doble ciego&#44; incluy&#243; 20 ni&#241;os con vit&#237;ligo que fueron tratados con tacrolimus al 0&#44;1 &#37; o clobetasol al 0&#44;05 &#37;&#44; durante 2 meses&#44; obteniendo medias de porcentajes de repigmentaci&#243;n similares &#40;41&#44;3 &#37; frente a 49&#44;3 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">9</span> &#46; La segunda serie incluy&#243; 15 pacientes que fueron tratados con tacrolimus t&#243;pico durante un m&#237;nimo de 45 d&#237;as obteniendo alg&#250;n grado de repigmentaci&#243;n hasta en el 87 &#37; de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; &#250;nicamente el 27 &#37; de los pacientes de esta serie logr&#243; una repigmentaci&#243;n superior al 50 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 10</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n al &#225;rea corporal tratada&#44; ambas series<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> coinciden en que el &#225;rea facial y&#44; concretamente la zona de los p&#225;rpados&#44; es la que mejor respuesta obtiene cuando se trata con tacrolimus al 0&#44;1 &#37;&#46; M&#225;s del 50 &#37; de los pacientes con afectaci&#243;n facial obtienen respuesta buena o excelente seg&#250;n las series previas&#46; Esta mejor&#237;a del &#225;rea facial respecto a otras &#225;reas corporales tambi&#233;n es evidente con el resto de tratamientos que se utilizan para el vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros casos&#44; en un mismo paciente&#44; cuando dos &#225;reas diferentes estaban afectadas y una de ellas comprend&#237;a la cara&#44; el grado de repigmentaci&#243;n siempre fue mayor en la regi&#243;n facial&#46; Este hecho sugiere un posible efecto sin&#233;rgico con la radiaci&#243;n ultravioleta&#44; como tambi&#233;n refleja Castanedo-Cazares al tratar lesiones cr&#243;nicas de vit&#237;ligo con tacrolimus asociado a radiaci&#243;n ultravioleta B de banda estrecha<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#46; En nuestra serie&#44; la buena respuesta global de las lesiones en la cara tambi&#233;n debe ser favorecida por la mayor radiaci&#243;n solar que reciben nuestros pacientes debido a la latitud de nuestra localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#46; Dos de nuestros casos &#40;6 y 10 en la tabla 1&#41;&#44; aunque no alcanzaron una repigmentaci&#243;n global superior al 50 &#37;&#44; mejoraron en el &#225;rea facial &#40;50-75 &#37;&#41;&#44; lo que sugiere que la cara repigmenta m&#225;s f&#225;cilmente que otras &#225;reas dentro de un mismo paciente&#46; En estos 2 pacientes la repigmentaci&#243;n del &#225;rea facial se objetiv&#243; a partir del tercer mes de tratamiento&#44; por lo que el tratamiento con tacrolimus no deber&#237;a suspenderse al menos hasta despu&#233;s de 6 meses sin respuesta cl&#237;nica&#46; Dos pacientes &#40;3 y 12 en la tabla 1&#41; repigmentaron en menos de 3 meses&#44; y suspendieron el tacrolimus&#44; presentando una nueva despigmentaci&#243;n en el &#225;rea tratada&#46; Al reaplicar el tratamiento&#44; este volvi&#243; a ser efectivo al completar los 6 meses&#46; Estas observaciones sugieren que para consolidar la pigmentaci&#243;n quiz&#225; sea necesario un periodo m&#237;nimo de aplicaci&#243;n o se precise un tratamiento de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las series m&#225;s amplias<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> &#44; el tiempo de aplicaci&#243;n del tacrolimus t&#243;pico fue inferior a nuestro estudio&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes que fueron tratados durante menos de 2 meses no repigmentaron o repigmentaron menos del 25 &#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#46; Probablemente nuestros pacientes obtuvieron tasas de repigmentaci&#243;n superiores a estos dos estudios porque el tiempo de tratamiento fue m&#225;s largo &#40;6 meses&#41;&#46; En nuestra serie&#44; al igual que Lepe et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#44; no apreciamos islotes perifoliculares de repigmentaci&#243;n&#44; como ocurre con la repigmentaci&#243;n espont&#225;nea y la repigmentaci&#243;n que producen los corticoides t&#243;picos&#46; Este hecho plantea la posibilidad de que los melanocitos se regeneren a partir de otras regiones diferentes a las del fol&#237;culo piloso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia del resto de tratamientos para el vit&#237;ligo&#44; no se han descrito hasta la fecha efectos secundarios relevantes a corto plazo con el uso de tacrolimus t&#243;pico&#46; El &#250;nico efecto secundario observado&#44; al igual que ocurre en los pacientes con dermatitis at&#243;pica que se tratan con tacrolimus t&#243;pico&#44; es la sensaci&#243;n temporal de quemaz&#243;n en una minor&#237;a de pacientes al aplicar la pomada&#46; Aunque no hay evidencia de potencial carcinog&#233;nico del tacrolimus en seres humanos&#44; un estudio realizado en piel de ratones demuestra que el efecto inmunosupresor del tacrolimus acelera la carcinog&#233;nesis en estos roedores<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#46; Estos hallazgos&#44; aunque no son directamente extrapolables a los seres humanos&#44; deben tenerse en consideraci&#243;n cuando se plantee un tratamiento prolongado con este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados&#44; al igual que las series anteriores&#44; sugieren que el tacrolimus t&#243;pico puede ser una alternativa v&#225;lida en el tratamiento del vit&#237;ligo en el &#225;rea facial&#44; especialmente los p&#225;rpados&#44; donde otras modalidades terap&#233;uticas se desaconsejan por los posibles efectos secundarios&#46; Creemos que entre las opciones existentes para el tratamiento del vit&#237;ligo debe considerarse el empleo de tacrolimus t&#243;pico al 0&#44;1 &#37; en las lesiones localizadas en la cara&#44; durante un periodo m&#237;nimo de 6 meses&#44; necesit&#225;ndose estudios controlados para determinar la estabilidad de la repigmentaci&#243;n conseguida&#44; la necesidad de realizar un tratamiento de mantenimiento&#44; la posibilidad de combinaci&#243;n con radiaci&#243;n ultravioleta y los posibles efectos secundarios a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Pablo Almeida&#46; Servicio de Dermatolog&#237;a&#46; Hospital Insular de Gran Canaria&#46; Avda&#46; Mar&#237;tima del Sur&#44; s&#47;n&#46; 36016 Las Palmas pablojalmeida&#64;canariastelecom&#46;com</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 23 de agosto de 2004&#46; Aceptado el 28 de diciembre de 2004&#46;</p>"
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Vitíligo. Tratamiento de 12 casos con tacrolimus tópico
Vitiligo. Treatment of 12 cases with topical tacrolimus
Pablo Almeidaa, Leopoldo Borregoa, Julio Rodríguez-Lópeza, Dunia Lujána, Daniel Camesellea, Buenaventura Hernándeza
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. España.
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as&#237; como la asociaci&#243;n de esta discrom&#237;a con otras enfermedades autoinmunes <span class="elsevierStyleSup">1</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tacrolimus es un inmunomodulador cuyo uso de forma t&#243;pica se ha aprobado en Europa&#44; Estados Unidos y Jap&#243;n para el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica&#46; Act&#250;a en el interior del linfocito T mediante su uni&#243;n a la prote&#237;na FKBP&#44; inhibiendo la actividad fosfatasa de la calcineurina e impidiendo la s&#237;ntesis de citocinas y la activaci&#243;n de los linfocitos&#46; Debido a este efecto inmunomodulador el tacrolimus t&#243;pico se ha ensayado en dermatosis en las que intervienen fen&#243;menos inmunol&#243;gicos como el liquen plano de mucosa oral&#44; psoriasis facial&#44; dermatitis seborreica&#44; lupus eritematoso&#44; dermatomiositis&#44; liquen escleroso anogenital y vit&#237;ligo&#44; con resultados variables <span class="elsevierStyleSup">2</span> &#46; Debido a las limitaciones en cuanto a respuesta&#44; reca&#237;das y efectos secundarios de los tratamientos actuales para el tratamiento de este &#250;ltimo cuadro&#44; nos planteamos valorar la aplicaci&#243;n de este nuevo f&#225;rmaco en nuestros enfermos&#46; El objetivo de este estudio ha sido valorar la eficacia del tacrolimus en el tratamiento del vit&#237;ligo en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 1&#46;</span> CARACTER&#205;STICAS CL&#205;NICAS&#44; PORCENTAJES DE REPIGMENTACI&#211;N DE CADA PACIENTE Y EFECTOS SECUNDARIOS</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 2&#46;</span> PORCENTAJE DE REPIGMENTACI&#211;N SEG&#218;N LOCALIZACI&#211;N DE LAS LESIONES</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el periodo del 1 de septiembre de 2003 al 30 de abril de 2004 se realiz&#243; en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Insular de Gran Canaria un estudio cl&#237;nico abierto en 12 pacientes con vit&#237;ligo localizado en diferentes &#225;reas&#44; que fueron tratados con tacrolimus t&#243;pico al 0&#44;1 &#37; dos veces al d&#237;a durante un periodo m&#237;nimo de 6 meses&#46; Los pacientes fueron admitidos durante los primeros 2 meses del estudio&#44; excluy&#233;ndose aquellos que hab&#237;an recibido alg&#250;n tratamiento t&#243;pico o sist&#233;mico durante el mes previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta al tratamiento se analiz&#243; mediante la comparaci&#243;n de fotograf&#237;as digitales obtenidas en la visita inicial&#44; con las de control obtenidas a los 3 y a 6 meses por dos de los autores &#40;PAM y LBH&#41;&#59; en caso de discrepancia se valor&#243; seg&#250;n consenso entre ambos&#46; Se consider&#243; la respuesta global de cada paciente&#44; as&#237; como la respuesta por &#225;reas tratadas&#46; El grado de repigmentaci&#243;n se evalu&#243; en funci&#243;n de si hubo buena mejor&#237;a &#40;repigmentaci&#243;n del 50-75 &#37;&#41; o excelente &#40;repigmentaci&#243;n &#62; 75 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">3</span> &#46; Adem&#225;s del grado de repigmentaci&#243;n&#44; se recogieron el sexo y edad de los pacientes&#44; la localizaci&#243;n de las lesiones&#44; el tiempo de evoluci&#243;n y los efectos adversos durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;&#8212;Lesiones antes del tratamiento con tacrolimus t&#243;pico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;&#8212;Lesiones a los 6 meses del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio incluy&#243; 9 mujeres y 3 varones con resultados valorables&#46; La edad media fue de 22 a&#241;os &#40;4-66 a&#241;os&#41;&#46; Diez pacientes ten&#237;an vit&#237;ligo de larga evoluci&#243;n &#40;&#62; 1 a&#241;o&#41; y 2 de reciente comienzo &#40;&#60; 2meses&#41;&#46; Las tablas 1 y 2 resumen los resultados&#46; Cuatro pacientes incluidos se retiraron del estudio&#46; Dos de ellos aplicaron el tacrolimus 0&#44;1 &#37; una vez al d&#237;a con mejor&#237;a subjetiva del paciente pero no valorable por mala fotograf&#237;a&#59; otro s&#243;lo realiz&#243; el tratamiento durante 2 meses&#44; abandon&#225;ndolo tras no obtener mejor&#237;a y el &#250;ltimo tampoco realiz&#243; correctamente el tratamiento por comprensi&#243;n err&#243;nea de la posolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;&#8212;Lesiones de vit&#237;ligo antes del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n03-13073613fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;&#8212;Lesiones a los 6 meses del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 50 &#37; de los pacientes tratados present&#243; repigmentaci&#243;n con mejor&#237;a buena o excelente a los 3 y 6 meses &#40;figs&#46; 1-4&#41;&#46; Todos los pacientes con afectaci&#243;n facial consiguieron repigmentar m&#225;s del 50 &#37; en esta zona&#46; El 33 &#37; de los pacientes con afectaci&#243;n de manos y pies obtuvieron repigmentaci&#243;n buena o excelente y el 16 &#37; de los pacientes con lesiones de vit&#237;ligo en extremidades inferiores lograron repigmentaci&#243;n mayor del 50 &#37;&#46; El resto de &#225;reas no respondieron al tratamiento&#46; Todos los pacientes con lesiones de vit&#237;ligo de menos de 3 a&#241;os de evoluci&#243;n obtuvieron repigmentaci&#243;n buena o excelente&#46; &#218;nicamente el 25 &#37; de los pacientes con vit&#237;ligo de 3 o m&#225;s a&#241;os de evoluci&#243;n lograron repigmentaci&#243;n mayor del 50 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que repigmentaron adquirieron el pigmento de forma homog&#233;nea y centr&#237;peta&#44; con tonos intermedios entre la lesi&#243;n inicial y el color de la piel del paciente&#46; No se observ&#243; repigmentaci&#243;n perifolicular en forma de islotes en ninguno de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes 3 y 12 obtuvieron repigmentaci&#243;n completa antes de los 3 meses&#44; suspendiendo el tratamiento por su cuenta&#46; Sin embargo&#44; comenzaron a perder la pigmentaci&#243;n lograda&#44; lo que determin&#243; la reintroducci&#243;n del tacrolimus en estos 2 pacientes&#44; con respuesta final cosm&#233;ticamente favorable al completar los 6 meses del estudio&#46; El &#250;nico paciente con vit&#237;ligo segmentario no obtuvo ninguna modificaci&#243;n de las lesiones durante los 6 meses de tratamiento&#46; No evidenciamos atrofia u otros efectos adversos salvo prurito durante la primera semana de tratamiento en 2 pacientes con vit&#237;ligo en el &#225;rea de los p&#225;rpados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El vit&#237;ligo es un proceso cut&#225;neo de causa desconocida en el que no existe un tratamiento con unas tasas de eficacia elevadas&#46; Las opciones m&#233;dicas para el tratamiento del vit&#237;ligo incluyen la fototerapia en sus diversas modalidades &#40;UVA&#44; UVB y fotoexposici&#243;n solar con o sin sustancias fotosensibilizantes&#41; y los glucocorticoides t&#243;picos o sist&#233;micos&#46; Los tratamientos quir&#250;rgicos incluyen injertos epid&#233;rmicos&#44; miniinjertos aut&#243;logos y trasplante de melanocitos cultivados&#46; Ninguno de estos tratamientos asegura la repigmentaci&#243;n ni est&#225; exento de riesgos&#44; por lo que cualquier tratamiento que ofrezca cierta eficacia debe ser valorado atendiendo al criterio de riesgo&#47;beneficio<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura m&#233;dica encontramos cinco publicaciones en las que se emplea el tacrolimus como &#250;nica terapia en el manejo del vit&#237;ligo&#46; En dos art&#237;culos presentan 4 casos aislados <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> y tres publicaciones corresponden a series de paciente <span class="elsevierStyleSup">8-10</span> &#46; La serie de Grimes <span class="elsevierStyleSup"> 8</span> describe 6 pacientes con vit&#237;ligo generalizado que fueron tratados con tacrolimus en diferentes concentraciones &#40;0&#44;03 y 0&#44;1 &#37;&#41; obteniendo buena &#40;50-75 &#37;&#41; o excelente respuesta &#40;75-100 &#37;&#41; en 5 pacientes&#46; En este estudio abierto y con escaso n&#250;mero de pacientes no se especifica la localizaci&#243;n de las lesiones ni se analiza la respuesta de cada paciente seg&#250;n el &#225;rea afectada&#46; Las dos series con mayor n&#250;mero de pacien- <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> experimentaron repigmentaci&#243;n buena o excelente &#40;repigmentaci&#243;n &#62; 50 &#37;&#41; en un 45 y un 27 &#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#46; El primer estudio&#44; aleatorizado y doble ciego&#44; incluy&#243; 20 ni&#241;os con vit&#237;ligo que fueron tratados con tacrolimus al 0&#44;1 &#37; o clobetasol al 0&#44;05 &#37;&#44; durante 2 meses&#44; obteniendo medias de porcentajes de repigmentaci&#243;n similares &#40;41&#44;3 &#37; frente a 49&#44;3 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">9</span> &#46; La segunda serie incluy&#243; 15 pacientes que fueron tratados con tacrolimus t&#243;pico durante un m&#237;nimo de 45 d&#237;as obteniendo alg&#250;n grado de repigmentaci&#243;n hasta en el 87 &#37; de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; &#250;nicamente el 27 &#37; de los pacientes de esta serie logr&#243; una repigmentaci&#243;n superior al 50 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 10</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n al &#225;rea corporal tratada&#44; ambas series<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> coinciden en que el &#225;rea facial y&#44; concretamente la zona de los p&#225;rpados&#44; es la que mejor respuesta obtiene cuando se trata con tacrolimus al 0&#44;1 &#37;&#46; M&#225;s del 50 &#37; de los pacientes con afectaci&#243;n facial obtienen respuesta buena o excelente seg&#250;n las series previas&#46; Esta mejor&#237;a del &#225;rea facial respecto a otras &#225;reas corporales tambi&#233;n es evidente con el resto de tratamientos que se utilizan para el vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestros casos&#44; en un mismo paciente&#44; cuando dos &#225;reas diferentes estaban afectadas y una de ellas comprend&#237;a la cara&#44; el grado de repigmentaci&#243;n siempre fue mayor en la regi&#243;n facial&#46; Este hecho sugiere un posible efecto sin&#233;rgico con la radiaci&#243;n ultravioleta&#44; como tambi&#233;n refleja Castanedo-Cazares al tratar lesiones cr&#243;nicas de vit&#237;ligo con tacrolimus asociado a radiaci&#243;n ultravioleta B de banda estrecha<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#46; En nuestra serie&#44; la buena respuesta global de las lesiones en la cara tambi&#233;n debe ser favorecida por la mayor radiaci&#243;n solar que reciben nuestros pacientes debido a la latitud de nuestra localizaci&#243;n geogr&#225;fica&#46; Dos de nuestros casos &#40;6 y 10 en la tabla 1&#41;&#44; aunque no alcanzaron una repigmentaci&#243;n global superior al 50 &#37;&#44; mejoraron en el &#225;rea facial &#40;50-75 &#37;&#41;&#44; lo que sugiere que la cara repigmenta m&#225;s f&#225;cilmente que otras &#225;reas dentro de un mismo paciente&#46; En estos 2 pacientes la repigmentaci&#243;n del &#225;rea facial se objetiv&#243; a partir del tercer mes de tratamiento&#44; por lo que el tratamiento con tacrolimus no deber&#237;a suspenderse al menos hasta despu&#233;s de 6 meses sin respuesta cl&#237;nica&#46; Dos pacientes &#40;3 y 12 en la tabla 1&#41; repigmentaron en menos de 3 meses&#44; y suspendieron el tacrolimus&#44; presentando una nueva despigmentaci&#243;n en el &#225;rea tratada&#46; Al reaplicar el tratamiento&#44; este volvi&#243; a ser efectivo al completar los 6 meses&#46; Estas observaciones sugieren que para consolidar la pigmentaci&#243;n quiz&#225; sea necesario un periodo m&#237;nimo de aplicaci&#243;n o se precise un tratamiento de mantenimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las series m&#225;s amplias<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> &#44; el tiempo de aplicaci&#243;n del tacrolimus t&#243;pico fue inferior a nuestro estudio&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes que fueron tratados durante menos de 2 meses no repigmentaron o repigmentaron menos del 25 &#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#46; Probablemente nuestros pacientes obtuvieron tasas de repigmentaci&#243;n superiores a estos dos estudios porque el tiempo de tratamiento fue m&#225;s largo &#40;6 meses&#41;&#46; En nuestra serie&#44; al igual que Lepe et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#44; no apreciamos islotes perifoliculares de repigmentaci&#243;n&#44; como ocurre con la repigmentaci&#243;n espont&#225;nea y la repigmentaci&#243;n que producen los corticoides t&#243;picos&#46; Este hecho plantea la posibilidad de que los melanocitos se regeneren a partir de otras regiones diferentes a las del fol&#237;culo piloso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia del resto de tratamientos para el vit&#237;ligo&#44; no se han descrito hasta la fecha efectos secundarios relevantes a corto plazo con el uso de tacrolimus t&#243;pico&#46; El &#250;nico efecto secundario observado&#44; al igual que ocurre en los pacientes con dermatitis at&#243;pica que se tratan con tacrolimus t&#243;pico&#44; es la sensaci&#243;n temporal de quemaz&#243;n en una minor&#237;a de pacientes al aplicar la pomada&#46; Aunque no hay evidencia de potencial carcinog&#233;nico del tacrolimus en seres humanos&#44; un estudio realizado en piel de ratones demuestra que el efecto inmunosupresor del tacrolimus acelera la carcinog&#233;nesis en estos roedores<span class="elsevierStyleSup">13</span> &#46; Estos hallazgos&#44; aunque no son directamente extrapolables a los seres humanos&#44; deben tenerse en consideraci&#243;n cuando se plantee un tratamiento prolongado con este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados&#44; al igual que las series anteriores&#44; sugieren que el tacrolimus t&#243;pico puede ser una alternativa v&#225;lida en el tratamiento del vit&#237;ligo en el &#225;rea facial&#44; especialmente los p&#225;rpados&#44; donde otras modalidades terap&#233;uticas se desaconsejan por los posibles efectos secundarios&#46; Creemos que entre las opciones existentes para el tratamiento del vit&#237;ligo debe considerarse el empleo de tacrolimus t&#243;pico al 0&#44;1 &#37; en las lesiones localizadas en la cara&#44; durante un periodo m&#237;nimo de 6 meses&#44; necesit&#225;ndose estudios controlados para determinar la estabilidad de la repigmentaci&#243;n conseguida&#44; la necesidad de realizar un tratamiento de mantenimiento&#44; la posibilidad de combinaci&#243;n con radiaci&#243;n ultravioleta y los posibles efectos secundarios a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Pablo Almeida&#46; Servicio de Dermatolog&#237;a&#46; Hospital Insular de Gran Canaria&#46; Avda&#46; Mar&#237;tima del Sur&#44; s&#47;n&#46; 36016 Las Palmas pablojalmeida&#64;canariastelecom&#46;com</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 23 de agosto de 2004&#46; Aceptado el 28 de diciembre de 2004&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2013 Mayo 94 41 135
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