Carcinoma de células de Merkel. Estudio de cinco casos
Merkel cell carcinoma. Study of five cases
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La localización suele ser cabeza y cuello, principalmente periorbitaria<span class="elsevierStyleSup">3</span> , y el pronóstico, muy grave<span class="elsevierStyleSup">4</span> .</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyen 5 pacientes que acudieron a nuestro hospital en los últimos 3 años por CCM. En todos ellosse realizó estudio histológico e inmunohistoquímico. Se siguió su tratamiento y evolución.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Las características clínicas y epidemiológicas se resumen en la tabla 1. Se trataba de 3 varones y 2 mujeres de entre 58 y 89 años de edad. Tres pacientes acudieron primeramente al servicio de dermatología; uno, a medicina interna, y otro, a cirugía general. Tres de ellos presentaban como antecedentes dermatológicos numerosas queratosis actínicas; uno, varios carcinomas basocelulares, y otro, enfermedad de Bowen y un carcinoma espinocelular de labio.</p><p class="elsevierStylePara">En 4 pacientes se observaba un nódulo indoloro, eritematoso, bien delimitado, de consistencia variable, cuyo tamaño oscilaba de 0,8 y 2 cm. Uno de estos 4 casos presentaba una lesión de aspecto aspecto brillante con telangiectasias (fig. 1). En el quinto se trataba de una placa eritematosa violácea de bordes mal definidos con nódulos subcutáneos de aspecto carnoso de 6 × 6 cm (fig. 2). Las localizaciones afectadas fueron mejilla (2 casos), labio superior (fig. 3), pierna y nalgas. El tiempo de evolución fue de meses. Un paciente mostraba metástasis cutáneas. En el momento del diagnóstico, otro presentaba adenopatías submandideados u ovalados de cromatina pulverulenta, sin nucléolos (fig. 4). Las técnicas inmunohistoquímicas fueron positivas para enolasa neuroespecífica (fig. 5), cromogranina, sinaptofisina y citoqueratinas AE1/AE3 (fig. 6) y negativas para antígeno leucocitario común y S-100.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n02-13072217tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 1.</span> DATOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS Y EVOLUTIVOS</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n02-13072217fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.—Nódulo eritematoso brillante con telangiectasias en la superficie.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n02-13072217fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.—Placa violácea de bordes mal definidos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n02-13072217fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.—Nódulo violáceo con áreas necrosadas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n02-13072217fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.—Células pequeñas de citoplasma inaparente y núcleo ovalado con cromatina dispersa. (Hematoxilina-eosina, ×200.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n02-13072217fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.—Enolasa neuroespecífica. Positividad citoplasmática difusa. (Hematoxilina-eosina, ×200.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n02-13072217fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 6.—Citoqueratinas AE1/AE3. Motas perinucleares. (Hematoxili-na-eosina, ×200.)</p><p class="elsevierStylePara">Los 4 pacientes con lesiones nodulares fueron tratados con cirugía. Dos de ellos presentaron recidivas que fueron posteriormente extirpados. La otra paciente ingresó por disfagia secundaria a las adenopatías submaxilares. Cuando se le iba a realizar estudio de extensión, falleció debido a una neumonía por estafilococo dorado resistente a meticilina. Sólo un paciente recibió terapia adyuvante con quimioterapia (6 ciclos con carboplatino y etopósido durante 4 meses) y seguidamente radioterapia (50 G en 20 sesiones durante mes y medio en región pélvica).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">El CCM tiene una incidencia en Estados Unidos de 0,23 por 100.000<span class="elsevierStyleSup">5</span> . Suele aparecer en la séptima u octava década de la vida en pacientes de raza blanca, sin haber un claro predominio de sexo<span class="elsevierStyleSup">6</span> . Se ve preferentemente en cabeza y cuello (43 %), un 20 % del total en región periorbitaria<span class="elsevierStyleSup">3,4</span> , aunque puede aparecer en extremidades (35 %) y con menos frecuencia en nalgas (14 %) y tronco (7 %)<span class="elsevierStyleSup">7</span> . Dado que aparece en zonas fotoexpuestas y que se asocia con otros procesos cutáneos relacionados con el daño actínico como queratosis actínicas, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular o enfermedad de Bowen, se piensa que en su etiología pudieran estar implicados los rayos ultra-violeta<span class="elsevierStyleSup">3,6</span> . También se ha descrito en inmunodeprimidos y recientemente se ha visto que puede estar asociado a otros tumores en un 25 % de los pacientes, como de mama, ovarios y cabeza y cuello<span class="elsevierStyleSup">8</span> .</p><p class="elsevierStylePara">La forma de presentación clínica se muestra como una tuberosidad indolora de 0,5 a 5 cm rosácea de aspecto brillante, con telangiectasias en superficie, que puede evolucionar a una placa violácea mal definida. El tumor evidencia un comportamiento rápido, ya que entre la mitad y dos terceras partes de los pacientes presentan adenopatías y altamente recidivante, con una tasa del 33 % en el primer año<span class="elsevierStyleSup">10</span> . La supervivencia a un año es del 88 %, a los 3 años, del 55 % y a los 5 años, del 30 %.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico definitivo viene determinado por la inmunohistoquímica. El tumor muestra afinidad por marcadores neuroendocrinos (cromogranina, sinaptofisina, enolasa neuroespecífica) y epiteliales (citoqueratinas 8, 18, 19 y 20). Estos últimos se disponen en forma de gruesas motas perinucleares típicas. En nuestros casos se utilizó un combinado de citoqueratinas de alto y bajo peso molecular (AE1/AE3). No se aprecia inmunotinción para antígeno leucocitario común, S-100, integrina o proteína gliofibrilar<span class="elsevierStyleSup">7</span> .</p><p class="elsevierStylePara">La histogénesis del CCM es desconocida. Entre las posibles células primarias se encuentran la célula de Merkel epidérmica, por sus similitudes ultraestructurales e inmunohistoquímicas, un equivalente dérmico de la propia célula de Merkel, dado que el tumor infiltra sólo la dermis, una célula del sistema APUD procedente de la cresta neural o una célula madre epidérmica o anexial. La fuerte positividad a determinadas citoqueratinas y la existencia, en ocasiones, de zonas tumorales con diferente diferenciación apoyan esta última hipótesis<span class="elsevierStyleSup">7</span> . El cambio citogenético más frecuente es la pérdida de heterozigosidad debida a traslocaciones y deleciones en el cromosoma 1. Se aprecian anomalías semejantes en tumores originados en la cresta neural como melanoma, neuroblastoma y feocromocitoma<span class="elsevierStyleSup">10</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Como factores de mal pronóstico se consideran un tamaño del tumor de más de 2 cm, sexo masculino, edad mayor de 60 años, existencia de afectación vascular, linfática o metástasis, presencia de otro tumor no cutáneo<span class="elsevierStyleSup">8</span> y localización en tronco<span class="elsevierStyleSup">4,5</span> . También se postuló que los tumores en cabeza y cuello presentaban peor pronóstico, quizás a causa de los márgenes menos amplios realizados con el fin de evitar defectos cosméticos<span class="elsevierStyleSup">4</span> . Se ha sugerido que la expresión del CD44<span class="elsevierStyleSup">11</span> y una estroma rica en laminina, colágeno tipo IV e integrinas<span class="elsevierStyleSup">12</span> podrían correlacionarse con el riesgo de metástasis, mientras que la expresión del Bcl-2, p53<span class="elsevierStyleSup">13</span> y c-myc<span class="elsevierStyleSup">14</span> no se han relacionado con este hecho. Las neoplasias cutáneas asociadas no tienen mal pronóstico<span class="elsevierStyleSup">9</span> .</p><p class="elsevierStylePara">En lo referente al tratamiento, no hay protocolos establecidos debido a la escasa incidencia del CCM. En la tabla 2 se muestran tratamientos propuestos por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">15</span> para los diferentes estadios. Nuestros pacientes fueron tratados con cirugía. Únicamente en el cuarto caso se recurrió a tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia. Respecto a la cirugía, existe controversia entre la cirugía de Mohs, ideal en procesos recidivantes<span class="elsevierStyleSup">16</span> , y la extirpación con margen amplio de 2-3 cm, la más empleada. También está en discusión, al igual que en el melanoma, la utilidad del ganglio centinela<span class="elsevierStyleSup">17</span> . La gammagrafía por octreótida no ha sido eficaz en la detección de metástasis<span class="elsevierStyleSup">18</span> . La radioterapia previene recidivas locales y actúa sobre las adenopatías locorregionales<span class="elsevierStyleSup">3,5,6,17</span> , por lo que se recomienda siempre irradiar la zona del tumor y las cadenas de ganglios linfáticos sobre las que drene <span class="elsevierStyleSup">15</span> . Se suelen seguir ciclos de 40-50 Gy en 20-25 sesiones durante unas 5 semanas. Mortier et al <span class="elsevierStyleSup">19</span> trataron 9 pacientes en estadio I sólo con radioterapia. Las dosis fueron 60 Gy en 30 sesiones, abarcando la radioterapia zona del tumor, ganglios locales y otros campos. Sorprendentemente, no se apreció ninguna recidiva, por lo que la radioterapia demostró ser una técnica bastante eficaz. El CCM es un tumor quimiosensible, aunque no se ha comprobado que los quimioterápicos mejoren la supervivencia de los pacientes <span class="elsevierStyleSup">6</span> . Se utilizan los mismos fármacos que en el carcinoma de células de avena <span class="elsevierStyleItalic">(oat-cell)</span> del pulmón, es decir, etopósido, carboplatino, adriamicina y ciclofosfamida, entre otros <span class="elsevierStyleSup">5</span> .</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n02-13072217tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA 2.</span> ESTADIO Y TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Dado su alto grado de recidivas, cobra gran importancia el seguimiento del paciente. Como sucede con el tratamiento, no se dispone de protocolos reglados. Algunos autores aconsejan revisiones cada mes, los primeros 6 meses, cada 2 a 3 meses durante 2 años y posteriormente cada 6 meses. Se realizaría en cada visita exploración física, analítica y pruebas de extensión<span class="elsevierStyleSup">4</span> .</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span></p><p class="elsevierStylePara">Josep Bertó. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico San Carlos. Doctor Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España. josepberto@yahoo.es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 25 de agosto de 2004. 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Su histología muestra en la dermis una gran masa de células pequeñas con núcleos ovalados de cromatina polvorienta, que son positivas para enolasa neuroespecífica, cromogranina, sinaptofisina y citoqueratinas AE1/AE3. Se presentan 5 pacientes (3 varones y 2 mujeres de entre 58 y 89 años) visitados en nuestro hospital en los últimos 3 años por CCM. Se siguió su tratamiento y evolución, mostrando muchos de los aspectos reseñados. El CCM se debe tener presente en el diagnóstico diferencial, puesto que una detección precoz, junto con un tratamiento agresivo, aumenta de forma notable la supervivencia de los pacientes. Su elevado grado de recidivas condiciona un seguimiento estrecho del enfermo. Sería conveniente realizar un protocolo de actuación para su mejor manejo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Merkel cell carcinoma (MCC) is a rare malignant skin tumor of neuroendocrine origin with a poor prognosis and rapid progression. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 12 | 17 |
| 2024 Octubre | 45 | 31 | 76 |
| 2024 Septiembre | 64 | 17 | 81 |
| 2024 Agosto | 70 | 61 | 131 |
| 2024 Julio | 69 | 37 | 106 |
| 2024 Junio | 96 | 33 | 129 |
| 2024 Mayo | 90 | 32 | 122 |
| 2024 Abril | 68 | 22 | 90 |
| 2024 Marzo | 60 | 24 | 84 |
| 2024 Febrero | 59 | 24 | 83 |
| 2024 Enero | 70 | 21 | 91 |
| 2023 Diciembre | 92 | 11 | 103 |
| 2023 Noviembre | 77 | 24 | 101 |
| 2023 Octubre | 66 | 17 | 83 |
| 2023 Septiembre | 74 | 20 | 94 |
| 2023 Agosto | 97 | 24 | 121 |
| 2023 Julio | 106 | 23 | 129 |
| 2023 Junio | 90 | 16 | 106 |
| 2023 Mayo | 102 | 18 | 120 |
| 2023 Abril | 91 | 25 | 116 |
| 2023 Marzo | 89 | 37 | 126 |
| 2023 Febrero | 80 | 16 | 96 |
| 2023 Enero | 72 | 28 | 100 |
| 2022 Diciembre | 62 | 26 | 88 |
| 2022 Noviembre | 84 | 39 | 123 |
| 2022 Octubre | 87 | 23 | 110 |
| 2022 Septiembre | 70 | 28 | 98 |
| 2022 Agosto | 83 | 55 | 138 |
| 2022 Julio | 51 | 40 | 91 |
| 2022 Junio | 68 | 26 | 94 |
| 2022 Mayo | 73 | 33 | 106 |
| 2022 Abril | 37 | 25 | 62 |
| 2022 Marzo | 38 | 59 | 97 |
| 2022 Febrero | 41 | 23 | 64 |
| 2022 Enero | 84 | 45 | 129 |
| 2021 Diciembre | 41 | 28 | 69 |
| 2021 Noviembre | 50 | 40 | 90 |
| 2021 Octubre | 77 | 47 | 124 |
| 2021 Septiembre | 47 | 50 | 97 |
| 2021 Agosto | 43 | 24 | 67 |
| 2021 Julio | 40 | 36 | 76 |
| 2021 Junio | 47 | 40 | 87 |
| 2021 Mayo | 63 | 29 | 92 |
| 2021 Abril | 79 | 64 | 143 |
| 2021 Marzo | 91 | 23 | 114 |
| 2021 Febrero | 112 | 19 | 131 |
| 2021 Enero | 55 | 29 | 84 |
| 2020 Diciembre | 32 | 26 | 58 |
| 2020 Noviembre | 16 | 17 | 33 |
| 2020 Octubre | 37 | 14 | 51 |
| 2020 Septiembre | 19 | 15 | 34 |
| 2020 Agosto | 29 | 11 | 40 |
| 2020 Julio | 28 | 8 | 36 |
| 2020 Junio | 35 | 13 | 48 |
| 2020 Mayo | 25 | 10 | 35 |
| 2020 Abril | 26 | 17 | 43 |
| 2020 Marzo | 27 | 18 | 45 |
| 2020 Febrero | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Mayo | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Abril | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Marzo | 25 | 2 | 27 |
| 2019 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Diciembre | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Septiembre | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Agosto | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Mayo | 7 | 6 | 13 |
| 2018 Abril | 111 | 5 | 116 |
| 2018 Marzo | 171 | 10 | 181 |
| 2018 Febrero | 166 | 6 | 172 |
| 2018 Enero | 162 | 4 | 166 |
| 2017 Diciembre | 140 | 13 | 153 |
| 2017 Noviembre | 125 | 5 | 130 |
| 2017 Octubre | 152 | 5 | 157 |
| 2017 Septiembre | 126 | 10 | 136 |
| 2017 Agosto | 123 | 5 | 128 |
| 2017 Julio | 112 | 8 | 120 |
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| 2017 Mayo | 144 | 7 | 151 |
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| 2017 Marzo | 233 | 30 | 263 |
| 2017 Febrero | 513 | 5 | 518 |
| 2017 Enero | 192 | 6 | 198 |
| 2016 Diciembre | 212 | 6 | 218 |
| 2016 Noviembre | 315 | 11 | 326 |
| 2016 Octubre | 229 | 21 | 250 |
| 2016 Septiembre | 198 | 13 | 211 |
| 2016 Agosto | 158 | 11 | 169 |
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| 2016 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2016 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Enero | 10 | 11 | 21 |
| 2015 Diciembre | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Noviembre | 29 | 22 | 51 |
| 2015 Octubre | 31 | 17 | 48 |
| 2015 Septiembre | 33 | 0 | 33 |
| 2015 Agosto | 32 | 13 | 45 |
| 2015 Julio | 117 | 10 | 127 |
| 2015 Junio | 98 | 10 | 108 |
| 2015 Mayo | 116 | 8 | 124 |
| 2015 Abril | 85 | 12 | 97 |
| 2015 Marzo | 72 | 13 | 85 |
| 2015 Febrero | 80 | 13 | 93 |
| 2015 Enero | 74 | 7 | 81 |
| 2014 Diciembre | 94 | 11 | 105 |
| 2014 Noviembre | 93 | 10 | 103 |
| 2014 Octubre | 85 | 18 | 103 |
| 2014 Septiembre | 95 | 15 | 110 |
| 2014 Agosto | 115 | 15 | 130 |
| 2014 Julio | 111 | 20 | 131 |
| 2014 Junio | 120 | 16 | 136 |
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| 2014 Marzo | 90 | 20 | 110 |
| 2014 Febrero | 84 | 15 | 99 |
| 2014 Enero | 74 | 14 | 88 |
| 2013 Diciembre | 90 | 17 | 107 |
| 2013 Noviembre | 86 | 23 | 109 |
| 2013 Octubre | 82 | 38 | 120 |
| 2013 Septiembre | 77 | 27 | 104 |
| 2013 Agosto | 60 | 28 | 88 |
| 2013 Julio | 70 | 50 | 120 |
| 2013 Junio | 60 | 51 | 111 |
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| 2013 Abril | 64 | 25 | 89 |
| 2013 Marzo | 72 | 20 | 92 |
| 2013 Febrero | 64 | 10 | 74 |
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| 2012 Diciembre | 50 | 9 | 59 |
| 2012 Noviembre | 29 | 6 | 35 |
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| 2009 Abril | 7 | 0 | 7 |
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| 2008 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
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| 2007 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Marzo | 2 | 0 | 2 |
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