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Se encontraron 5 pacientes&#44; con unas manifestaciones cl&#237;nicas propias de escleredema&#46; Se seleccionaron cuatro de ellos que padec&#237;an diabetes mellitus&#46; Se revisaron las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los estudios histopatol&#243;gicos&#44; las enfermedades asociadas&#44; el curso evolutivo y los tratamientos recibidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes se recogen en la tabla 1&#46; Dos pacientes eran mujeres y dos varones&#44; con una edad al inicio de la enfermedad comprendida entre los 35 y los 70 a&#241;os &#40;media&#44; 51 a&#241;os&#41;&#46; En todos los casos estaba afectada la porci&#243;n superior de la espalda &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; y en 2 casos tambi&#233;n la regi&#243;n cervical posterior&#46; En ninguno de los pacientes se encontr&#243; afectaci&#243;n facial&#44; de manos ni de extremidades inferiores&#46; El paciente 1 present&#243; una foliculitis en la porci&#243;n superior de la espalda poco tiempo antes de desarrollar el escleredema en la misma zona&#46; Tres pacientes presentaban diabetes mellitus dependiente de insulina de a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; con mal control gluc&#233;mico y complicaciones asociadas&#46; El paciente 3 presentaba retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica y disfunci&#243;n er&#233;ctil peneana&#46; La paciente 4 presentaba polineuropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Un paciente presentaba serolog&#237;a positiva para virus de la hepatitis B &#40;anticuerpos anti-HBc y anti-HBe positivos&#44; anti-HBs negativos&#44; ant&#237;geno de superficie &#91;HBsAg&#93; negativo&#41; y para el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; adem&#225;s de padecer una talasemia <span class="elsevierStyleItalic"> minor</span>&#46; Otro paciente padec&#237;a lupus eritematoso discoide de 4 a&#241;os de evoluci&#243;n tratado con cloroquina y enfermedad de Dupuytren&#46; En la anamnesis no se detectaron casos familiares de escleredema en ninguno de los casos&#46; En todos ellos se realiz&#243; un estudio anal&#237;tico consistente en hemograma&#44; glucemia&#44; proteinograma&#44; estudio de funci&#243;n renal y hep&#225;tica y determinaci&#243;n de anticuerpos antinucleares&#44; anti-ADN de doble cadena&#44; anti-Ro&#44; anti-La&#44; anti-Scl-70 y factor reumatoide&#46; Se realiz&#243; estudio de proteinuria de Bence-Jones en los pacientes 1&#44; 3 y 4&#46; En el paciente 1 se detect&#243; un nivel de IgM s&#233;rica de 356 mg&#47;dl &#40;valores de referencia&#58; 70-280 mg&#47;dl&#41; y anticuerpos antinucleares con un t&#237;tulo de 1&#47;80 &#40;resto de autoanticuerpos normales&#41;&#46; El resto de los resultados se encontraba dentro del rango de la normalidad&#46; No se encontr&#243; evidencia de gammapat&#237;a monoclonal en ninguno de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071110tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071110fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Dificultad para pellizcar la piel debido al endurecimiento  cut&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron biopsias cut&#225;neas fijadas en formol 10 &#37;&#44; con tinciones de hematoxilina-eosina&#46; En todos los casos se observaban haces de col&#225;geno engrosados en la dermis&#44; separados por fenestraciones&#44; con un n&#250;mero normal de fibroblastos&#46; Se realizaron tinciones de hierro coloidal &#40;pacientes 2&#44; 3 y 4&#41; o azul alci&#225;n &#40;paciente 1&#41; que demostraron la presencia de mucina &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Los pacientes 1 y 2 rechazaron recibir tratamiento para el escleredema&#46; El paciente 3 recibi&#243; tratamiento con 400 mg de pentoxifilina cada 8 h durante 2 a&#241;os&#44; y propionato de clobetasol t&#243;pico&#46; La paciente 4 recibi&#243; tratamiento con furoato de mometasona t&#243;pico en cura oclusiva&#46; Ante la falta de respuesta fue remitida a nuestro hospital para iniciar fototerapia&#46; Se realiz&#243; terapia con psoraleno y luz ultravioleta &#40;PUVA&#41; con 0&#44;6 mg&#47;kg de 8-MOP durante 4 meses &#40;aunque fue muy irregular en su asistencia a las sesiones de fototerapia&#41;&#44; en que recibi&#243; 31 sesiones con una dosis acumulada de 221&#44;5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Ninguno de los pacientes mostr&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; espont&#225;neamente o con tratamiento&#44; durante el periodo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071110fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Presencia de mucina entre gruesos haces de col&#225;geno&#46; &#40;Hierro coloidal&#44; x40&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El escleredema de Buschke&#44; o simplemente escleredema&#44; es una enfermedad del tejido conjuntivo poco frecuente&#44; caracterizada por un dep&#243;sito de mucina en la dermis y un engrosamiento de &#233;sta&#44; que cl&#237;nicamente se presenta como un endurecimiento de la piel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque su causa es desconocida&#44; una gran proporci&#243;n de los pacientes presenta diabetes mellitus &#40;hasta el 36 &#37;&#41;&#44; t&#237;picamente dependiente de insulina&#44; mal controlada&#44; asociada a complicaciones diab&#233;ticas &#40;nefropat&#237;a&#44; neuropat&#237;a&#44; retinopat&#237;a&#44; etc&#46;&#41; y que precede en a&#241;os a la aparici&#243;n del escleredema<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El escleredema se ha asociado tambi&#233;n con gammapat&#237;a monoclonal&#44; hiperparatiroidismo&#44; mieloma m&#250;ltiple&#44; insulinoma maligno&#44; artritis reumatoide&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren e infecciones estreptoc&#243;cicas y v&#237;ricas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente se aprecia un edema duro o una piel r&#237;gida que puede afectar a la cara&#44; el cuello&#44; la mitad superior del tronco y la porci&#243;n proximal de las extremidades superiores&#46; En algunos casos la induraci&#243;n cut&#225;nea est&#225; precedida por foliculitis o eritema en la zona afectada<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; T&#237;picamente se describen tres patrones seg&#250;n la cronolog&#237;a y los trastornos asociados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El primer grupo corresponde a mujeres de mediana edad y ni&#241;os que desarrollan una induraci&#243;n de la regi&#243;n cervicofacial tras una infecci&#243;n respiratoria aguda&#46; El segundo grupo incluye casos de instauraci&#243;n insidiosa y larga duraci&#243;n&#44; asociados en ocasiones a una gammapat&#237;a monoclonal&#46; El tercer grupo corresponde a casos asociados a diabetes mellitus <span class="elsevierStyleItalic">&#40;scleredema diabeticorum&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que muchos casos no se ajustan a los grupos anteriormente descritos&#44; parece m&#225;s pr&#225;ctico clasificar el escleredema seg&#250;n est&#233; o no asociado a diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial debe establecerse con la esclerodermia y con el escleromixedema<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En la esclerodermia existe afectaci&#243;n acral&#44; que nunca se presenta en el escleredema&#44; as&#237; como fen&#243;meno de Raynaud&#44; facies caracter&#237;stica&#44; telangiectasias y calcificaciones&#46; En el estudio histopatol&#243;gico existe una densa esclerosis d&#233;rmica con p&#233;rdida de anejos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El escleromixedema presenta una induraci&#243;n cut&#225;nea con p&#225;pulas firmes en la superficie&#44; con frecuencia dispuestas de forma lineal&#44; arrugas profundas en la frente y posible afectaci&#243;n de manos y de antebrazos&#46; Microsc&#243;picamente se observa un dep&#243;sito difuso de mucina en la dermis superficial y media&#44; fibrosis y proliferaci&#243;n de fibroblastos dispuestos de forma irregular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente en el escleredema se observa una dermis reticular densa&#44; con grandes haces de col&#225;geno que se extienden hacia el tejido subcut&#225;neo&#44; sin aumento del n&#250;mero de fibroblastos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Entre los haces de col&#225;geno se observan unas fenestraciones que corresponden a dep&#243;sitos de mucina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento no es necesario en los casos asociados a una infecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias&#44; ya que se trata de un proceso autolimitado&#46; En las formas asociadas a diabetes mellitus o a gammapat&#237;a monoclonal no se ha establecido un tratamiento de elecci&#243;n&#46; El mejor control gluc&#233;mico en los pacientes diab&#233;ticos no parece influir en la mejor&#237;a del escleredema<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se han publicado casos aislados de pacientes tratados con &#233;xito con pulsos de dexametasona<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; metotrexato a bajas dosis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; penicilina a altas dosis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; PUVA en ba&#241;o<span class="elsevierStyleSup">10</span> y en crema<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; fotof&#233;resis extracorp&#243;rea<span class="elsevierStyleSup">12</span> y radioterapia en forma de ba&#241;o de electrones<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie se confirma que una gran proporci&#243;n de casos de escleredema se asocia a diabetes mellitus de larga evoluci&#243;n y con complicaciones secundarias a un mal control gluc&#233;mico&#46; Se desconoce si la asociaci&#243;n a otras enfermedades&#44; como el lupus eritematoso discoide o la infecci&#243;n por VHB y VHC&#44; podr&#237;a tener alguna relevancia en la etiopatog&#233;nesis del escleredema&#46; Tampoco conocemos la relevancia de las elevadas concentraciones de inmunoglobulinas en el paciente 1&#44; descritos previamente en otro paciente con escleredema<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Uno de los pacientes recibi&#243; tratamiento con PUVA sin ninguna mejor&#237;a&#44; posiblemente porque asisti&#243; a pocas sesiones de fototerapia y de forma irregular&#46; La ausencia de respuesta tambi&#233;n podr&#237;a ser secundaria a que la paciente ten&#237;a un escleredema de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n aproximadamente&#44; lo cual podr&#237;a haber inducido cambios irreversibles en la piel&#46; Aunque se han publicado varios tratamientos capaces de producir una remisi&#243;n parcial o completa de la enfermedad&#44; siempre se trata de series con muy pocos pacientes&#46; Para evaluar de forma estricta los tratamientos propuestos habr&#237;a que incluir un n&#250;mero mayor de pacientes&#44; excluir a aquellos con formas no asociadas a gammapat&#237;a monoclonal o a diabetes mellitus que pudieran remitir de forma espont&#225;nea&#44; as&#237; como establecer par&#225;metros objetivos para seguir la evoluci&#243;n de la enfermedad antes y despu&#233;s del procedimiento terap&#233;utico&#44; como la biopsia cut&#225;nea&#44; la ecograf&#237;a cut&#225;nea o medidas de movilidad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el &#225;ngulo de abducci&#243;n del brazo&#41;&#46;</p>"
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Escleredema de Buschke asociado a diabetes mellitus. Estudio de cuatro casos
Scleredema of Buschke associated with diabetes mellitus. Study of four cases
Gerard Pitarcha, Arantxa Torrijosa, Antonio Martínez-Aparicioa, Juan J Vilataa, José M Forteaa
a Servicio de Dermatología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. España.
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Se encontraron 5 pacientes&#44; con unas manifestaciones cl&#237;nicas propias de escleredema&#46; Se seleccionaron cuatro de ellos que padec&#237;an diabetes mellitus&#46; Se revisaron las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los estudios histopatol&#243;gicos&#44; las enfermedades asociadas&#44; el curso evolutivo y los tratamientos recibidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes se recogen en la tabla 1&#46; Dos pacientes eran mujeres y dos varones&#44; con una edad al inicio de la enfermedad comprendida entre los 35 y los 70 a&#241;os &#40;media&#44; 51 a&#241;os&#41;&#46; En todos los casos estaba afectada la porci&#243;n superior de la espalda &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; y en 2 casos tambi&#233;n la regi&#243;n cervical posterior&#46; En ninguno de los pacientes se encontr&#243; afectaci&#243;n facial&#44; de manos ni de extremidades inferiores&#46; El paciente 1 present&#243; una foliculitis en la porci&#243;n superior de la espalda poco tiempo antes de desarrollar el escleredema en la misma zona&#46; Tres pacientes presentaban diabetes mellitus dependiente de insulina de a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; con mal control gluc&#233;mico y complicaciones asociadas&#46; El paciente 3 presentaba retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica y disfunci&#243;n er&#233;ctil peneana&#46; La paciente 4 presentaba polineuropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Un paciente presentaba serolog&#237;a positiva para virus de la hepatitis B &#40;anticuerpos anti-HBc y anti-HBe positivos&#44; anti-HBs negativos&#44; ant&#237;geno de superficie &#91;HBsAg&#93; negativo&#41; y para el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;&#44; adem&#225;s de padecer una talasemia <span class="elsevierStyleItalic"> minor</span>&#46; Otro paciente padec&#237;a lupus eritematoso discoide de 4 a&#241;os de evoluci&#243;n tratado con cloroquina y enfermedad de Dupuytren&#46; En la anamnesis no se detectaron casos familiares de escleredema en ninguno de los casos&#46; En todos ellos se realiz&#243; un estudio anal&#237;tico consistente en hemograma&#44; glucemia&#44; proteinograma&#44; estudio de funci&#243;n renal y hep&#225;tica y determinaci&#243;n de anticuerpos antinucleares&#44; anti-ADN de doble cadena&#44; anti-Ro&#44; anti-La&#44; anti-Scl-70 y factor reumatoide&#46; Se realiz&#243; estudio de proteinuria de Bence-Jones en los pacientes 1&#44; 3 y 4&#46; En el paciente 1 se detect&#243; un nivel de IgM s&#233;rica de 356 mg&#47;dl &#40;valores de referencia&#58; 70-280 mg&#47;dl&#41; y anticuerpos antinucleares con un t&#237;tulo de 1&#47;80 &#40;resto de autoanticuerpos normales&#41;&#46; El resto de los resultados se encontraba dentro del rango de la normalidad&#46; No se encontr&#243; evidencia de gammapat&#237;a monoclonal en ninguno de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071110tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n01-13071110fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Dificultad para pellizcar la piel debido al endurecimiento  cut&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron biopsias cut&#225;neas fijadas en formol 10 &#37;&#44; con tinciones de hematoxilina-eosina&#46; En todos los casos se observaban haces de col&#225;geno engrosados en la dermis&#44; separados por fenestraciones&#44; con un n&#250;mero normal de fibroblastos&#46; Se realizaron tinciones de hierro coloidal &#40;pacientes 2&#44; 3 y 4&#41; o azul alci&#225;n &#40;paciente 1&#41; que demostraron la presencia de mucina &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Los pacientes 1 y 2 rechazaron recibir tratamiento para el escleredema&#46; El paciente 3 recibi&#243; tratamiento con 400 mg de pentoxifilina cada 8 h durante 2 a&#241;os&#44; y propionato de clobetasol t&#243;pico&#46; La paciente 4 recibi&#243; tratamiento con furoato de mometasona t&#243;pico en cura oclusiva&#46; Ante la falta de respuesta fue remitida a nuestro hospital para iniciar fototerapia&#46; Se realiz&#243; terapia con psoraleno y luz ultravioleta &#40;PUVA&#41; con 0&#44;6 mg&#47;kg de 8-MOP durante 4 meses &#40;aunque fue muy irregular en su asistencia a las sesiones de fototerapia&#41;&#44; 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t&#237;picamente dependiente de insulina&#44; mal controlada&#44; asociada a complicaciones diab&#233;ticas &#40;nefropat&#237;a&#44; neuropat&#237;a&#44; retinopat&#237;a&#44; etc&#46;&#41; y que precede en a&#241;os a la aparici&#243;n del escleredema<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El escleredema se ha asociado tambi&#233;n con gammapat&#237;a monoclonal&#44; hiperparatiroidismo&#44; mieloma m&#250;ltiple&#44; insulinoma maligno&#44; artritis reumatoide&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren e infecciones estreptoc&#243;cicas y v&#237;ricas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nicamente se aprecia un edema duro o una piel r&#237;gida que puede afectar a la cara&#44; el cuello&#44; la mitad superior del tronco y la porci&#243;n proximal de las extremidades superiores&#46; En algunos casos la induraci&#243;n cut&#225;nea est&#225; precedida por foliculitis o eritema en la zona afectada<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; T&#237;picamente se describen tres patrones seg&#250;n la cronolog&#237;a y los trastornos asociados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El primer grupo corresponde a mujeres de mediana edad y ni&#241;os que desarrollan una induraci&#243;n de la regi&#243;n cervicofacial tras una infecci&#243;n respiratoria aguda&#46; El segundo grupo incluye casos de instauraci&#243;n insidiosa y larga duraci&#243;n&#44; asociados en ocasiones a una gammapat&#237;a monoclonal&#46; El tercer grupo corresponde a casos asociados a diabetes mellitus <span class="elsevierStyleItalic">&#40;scleredema diabeticorum&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que muchos casos no se ajustan a los grupos anteriormente descritos&#44; parece m&#225;s pr&#225;ctico clasificar el escleredema seg&#250;n est&#233; o no asociado a diabetes mellitus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial debe establecerse con la esclerodermia y con el escleromixedema<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En la esclerodermia existe afectaci&#243;n acral&#44; que nunca se presenta en el escleredema&#44; as&#237; como fen&#243;meno de Raynaud&#44; facies caracter&#237;stica&#44; telangiectasias y calcificaciones&#46; En el estudio histopatol&#243;gico existe una densa esclerosis d&#233;rmica con p&#233;rdida de anejos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El escleromixedema presenta una induraci&#243;n cut&#225;nea con p&#225;pulas firmes en la superficie&#44; con frecuencia dispuestas de forma lineal&#44; arrugas profundas en la frente y posible afectaci&#243;n de manos y de antebrazos&#46; Microsc&#243;picamente se observa un dep&#243;sito difuso de mucina en la dermis superficial y media&#44; fibrosis y proliferaci&#243;n de fibroblastos dispuestos de forma irregular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Histol&#243;gicamente en el escleredema se observa una dermis reticular densa&#44; con grandes haces de col&#225;geno que se extienden hacia el tejido subcut&#225;neo&#44; sin aumento del n&#250;mero de fibroblastos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Entre los haces de col&#225;geno se observan unas fenestraciones que corresponden a dep&#243;sitos de mucina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento no es necesario en los casos asociados a una infecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias&#44; ya que se trata de un proceso autolimitado&#46; En las formas asociadas a diabetes mellitus o a gammapat&#237;a monoclonal no se ha establecido un tratamiento de elecci&#243;n&#46; El mejor control gluc&#233;mico en los pacientes diab&#233;ticos no parece influir en la mejor&#237;a del escleredema<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se han publicado casos aislados de pacientes tratados con &#233;xito con pulsos de dexametasona<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; metotrexato a bajas dosis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; penicilina a altas dosis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; PUVA en ba&#241;o<span class="elsevierStyleSup">10</span> y en crema<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; fotof&#233;resis extracorp&#243;rea<span class="elsevierStyleSup">12</span> y radioterapia en forma de ba&#241;o de electrones<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie se confirma que una gran proporci&#243;n de casos de escleredema se asocia a diabetes mellitus de larga evoluci&#243;n y con complicaciones secundarias a un mal control gluc&#233;mico&#46; Se desconoce si la asociaci&#243;n a otras enfermedades&#44; como el lupus eritematoso discoide o la infecci&#243;n por VHB y VHC&#44; podr&#237;a tener alguna relevancia en la etiopatog&#233;nesis del escleredema&#46; Tampoco conocemos la relevancia de las elevadas concentraciones de inmunoglobulinas en el paciente 1&#44; descritos previamente en otro paciente con escleredema<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Uno de los pacientes recibi&#243; tratamiento con PUVA sin ninguna mejor&#237;a&#44; posiblemente porque asisti&#243; a pocas sesiones de fototerapia y de forma irregular&#46; La ausencia de respuesta tambi&#233;n podr&#237;a ser secundaria a que la paciente ten&#237;a un escleredema de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n aproximadamente&#44; lo cual podr&#237;a haber inducido cambios irreversibles en la piel&#46; Aunque se han publicado varios tratamientos capaces de producir una remisi&#243;n parcial o completa de la enfermedad&#44; siempre se trata de series con muy pocos pacientes&#46; Para evaluar de forma estricta los tratamientos propuestos habr&#237;a que incluir un n&#250;mero mayor de pacientes&#44; excluir a aquellos con formas no asociadas a gammapat&#237;a monoclonal o a diabetes mellitus que pudieran remitir de forma espont&#225;nea&#44; as&#237; como establecer par&#225;metros objetivos para seguir la evoluci&#243;n de la enfermedad antes y despu&#233;s del procedimiento terap&#233;utico&#44; como la biopsia cut&#225;nea&#44; la ecograf&#237;a cut&#225;nea o medidas de movilidad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el &#225;ngulo de abducci&#243;n del brazo&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 33 8 41
2024 Octubre 408 43 451
2024 Septiembre 341 30 371
2024 Agosto 386 58 444
2024 Julio 366 48 414
2024 Junio 249 37 286
2024 Mayo 231 47 278
2024 Abril 237 52 289
2024 Marzo 276 34 310
2024 Febrero 314 34 348
2024 Enero 322 33 355
2023 Diciembre 373 24 397
2023 Noviembre 471 46 517
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2023 Julio 426 36 462
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2023 Enero 299 31 330
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2022 Agosto 266 58 324
2022 Julio 256 44 300
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2021 Agosto 249 36 285
2021 Julio 238 35 273
2021 Junio 218 34 252
2021 Mayo 242 40 282
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2021 Marzo 369 50 419
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2020 Octubre 207 17 224
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2020 Mayo 230 42 272
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2019 Diciembre 14 8 22
2019 Noviembre 3 1 4
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2019 Enero 22 5 27
2018 Diciembre 2 5 7
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2018 Julio 314 7 321
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2017 Febrero 499 9 508
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2016 Diciembre 204 9 213
2016 Noviembre 248 9 257
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2016 Septiembre 265 13 278
2016 Agosto 193 8 201
2016 Julio 137 16 153
2016 Junio 9 0 9
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2016 Abril 5 0 5
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2016 Febrero 6 5 11
2016 Enero 10 22 32
2015 Diciembre 12 0 12
2015 Noviembre 15 0 15
2015 Octubre 32 17 49
2015 Septiembre 4 20 24
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2015 Julio 180 2 182
2015 Junio 153 6 159
2015 Mayo 215 16 231
2015 Abril 184 6 190
2015 Marzo 218 9 227
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2014 Diciembre 165 10 175
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2014 Agosto 141 26 167
2014 Julio 154 28 182
2014 Junio 243 25 268
2014 Mayo 203 24 227
2014 Abril 159 12 171
2014 Marzo 149 19 168
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2013 Diciembre 105 21 126
2013 Noviembre 117 19 136
2013 Octubre 149 36 185
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2013 Agosto 105 64 169
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2013 Junio 88 51 139
2013 Mayo 90 61 151
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2011 Mayo 8 0 8
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