Criptococosis cutánea primaria asociada a oncotaxia en un paciente inmunodeprimido
Primary cutaneous cryptococcosis associated with oncotaxis in an immunosuppressed patient
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La principal puerta de entrada del agente infeccioso es la vía respiratoria. En los pacientes inmunocompetentes, habitualmente la infección se limita a esta localización, desarrollando, en algún caso, una sintomatología y una traducción radiológica escasa con resolución espontánea. En los pacientes con inmunosupresión celular (síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA], leucemia o linfoma, trasplantados y pacientes tratados durante un largo periodo de tiempo con esteroides y/o inmunosupresores) la infección puede diseminarse por vía hematógena y afectar a otros órganos, principalmente el sistema nervioso central (SNC) y la piel <span class="elsevierStyleSup">3</span> . Las lesiones cutáneas secundarias aparecen entre el 10 y el 20 % de los casos, entidad conocida como criptococosis cutánea secundaria (CCS) <span class="elsevierStyleSup">4,5</span> .</p><p class="elsevierStylePara">La criptococosis cutánea primaria (CCP) suele afectar a pacientes inmunodeprimidos, tras inoculación directa. Su diagnóstico se basa en la identificación de</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> en una biopsia o cultivo de la lesión cutánea, asociada a criterios clínicos (la existencia de un síndrome chancriforme) o histológicos (lesiones confinadas a la piel y el tejido celular subcutáneo), ambos con ausencia de diseminación, considerando que la linfadenopatía regional no se considera criterio de diseminación<span class="elsevierStyleSup">6</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta un paciente con leucemia linfática crónica tipo B que desarrolló una CCP asociada a un fenómeno de oncotaxia.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCIÓN DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Un varón de 72 años presentaba, desde 1998, una leucemia linfática crónica (LLC) tipo B en estadio I que progresó a estadio III asociada a hipogammaglobulinemia. Desde su detección recibió tratamiento con 13 ciclos de clorambucilo y esteroides y, posteriormente, tres ciclos de ciclofosfamida, vincristina y prednisona hasta enero de 2002, asociados a gammaglobulina, con respuesta parcial. En marzo de 2002 el paciente presentó, en la cara anterior del muslo izquierdo, una lesión tuberosa de 2 meses de evolución, del color de la piel normal, asintomática, que había ido aumentando lentamente de tamaño, ulcerándose en su centro y adquiriendo una coloración vinosa en los bordes (fig. 1). No refería síntomas sistémicos acompañantes ni antecedentes de riesgo como traumatismo local o contacto con aves. Había realizado tratamiento antibiótico sistémico sin mejoría. En la exploración física no presentaba adenopatías regionales ni focalidad neurológica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068290fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Lesión tuberosa en el muslo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068290fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2. Reacción inflamatoria granulomatosa. (Hematoxilina-eosi-na, ×100.)</p><p class="elsevierStylePara">El estudio histopatológico de la lesión mostró una extensa ulceración epidérmica. En la dermis subyacente se observaba una extensa necrosis que se extendía al tejido celular subcutáneo, bordeada por una reacción inflamatoria granulomatosa con abundantes histiocitos, células gigantes multinucleadas, linfocitos, neutrófilos y eosinófilos (fig. 2). Tanto en el centro necrótico como en el borde granulomatoso se reconocían numerosos criptococos intracelulares y extracelulares (fig. 3). Así, se identificaban estructuras levaduriformes rodeadas por una gruesa cápsula ópticamente positiva con el azul alcián. En uno de los extremos podían distinguirse unos infiltrados de células linfoides de estirpe B, de aspecto maduro, monomorfas e hipercromáticas, CD20 y CD23 positivas, correspondientes a un infiltrado de células leucémicas (fig. 4). En el cultivo para hongos de la lesión se aisló <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> .</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068290fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.Criptococos intracelulares y extracelulares. (PAS, ×400.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068290fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4. Infiltrado nodular de linfocitos B (CD23+), compatible con oncotaxia. (Inmunoperoxidasa, ×200.)</p><p class="elsevierStylePara">En las pruebas complementarias destacaban leucocitos (10.390/l) con linfocitosis (55,80 %). El 49 % de las células presentaban marcadores de estirpe B (CD20, CD5, CD23) y el 36 % de estirpe T (CD4); plaquetas, 96.000/l; bilirrubina total, 1,40 mg/dl; transaminasa glutamicooxalacética (GOT), 44 U/l; lacticodeshidrogenasa (LDH), 626 U/l; e hipogammaglobulinemia. La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) era negativa. La tomografía computarizada (TC) toracoabdominal mostró numerosas adenopatías axilares, mediastínicas, mesentéricas, retroperitoneales e ilíacas y hepatoesplenomegalia. La aglutinación con látex en suero para la detección de antígenos de <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> resultó negativa.</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagnóstico de CCP, el paciente fue tratado con 400 mg/día de fluconazol durante 2 meses, con lo que la lesión involucionó y dejó una hiperpigmentación residual local. En diciembre de 2002 se observó en la TC abdominopélvica un aumento de tamaño de las adenopatías y de la esplenomegalia confirmándose un empeoramiento de la LLC sin observar recidiva de la CCP. El paciente falleció en enero de 2003 por insuficiencia cardiaca.</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de la CCP como entidad ha sido muy debatida. En 1971 se consideró como «centinela de la infección diseminada»<span class="elsevierStyleSup">7</span> y en 1972 Noble y Fajardo<span class="elsevierStyleSup">8</span> , revisando 5 casos de esta patología, concluyeron que no podía existir sin asociarse a una previa, concomitante o posterior, diseminación sistémica.</p><p class="elsevierStylePara">Con posterioridad se ha documentado bien la criptococosis como una complicación de enfermedades que cursan con inmunodeficiencia celular, describiéndose casos de CCP en trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">6,9</span> y hepáticos<span class="elsevierStyleSup">10</span> , bajo terapia inmunosupresora, VIH posi-tivos/SIDA<span class="elsevierStyleSup">6,11-13</span> , linfopenia idiopática persistente CD4+<span class="elsevierStyleSup">5</span> , largos periodos de tratamiento esteroideo<span class="elsevierStyleSup">6,14</span> , linfoma no hodgkiniano y otras enfermedades malignas en tratamiento quimioterápico<span class="elsevierStyleSup">6,15</span> . Cabe destacar que la coexistencia de la CCP y enfermedades linfoproliferativas es inusual, ya que éstas cursan con inmunodeficiencia humoral. De hecho, en la revisión realizada de la literatura médica hemos encontrado, asociados a LLC, únicamente 2 casos de criptococosis diseminada<span class="elsevierStyleSup">16,17</span> y un caso de CCP asociado a traumatismo previo en la zona<span class="elsevierStyleSup">6</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cutáneas pueden preceder en meses a las manifestaciones sistémicas, de forma que es importante establecer el diagnóstico diferencial entre CCP y CCS. Existen algunos criterios orientativos al respecto; en la CCP suele existir un antecedente traumático o un contacto previo con aves, la mayoría de las lesiones cutáneas son únicas, localizadas en zonas descubiertas y se presentan en forma de celulitis, úlceras, abscesos, lesiones tuberosas o eczematosas. En la CCS no existen los antecedentes descritos, las lesiones cutáneas son múltiples, de localización dispersa y muy polimorfas, destacando las lesiones acneiformes, placas infiltradas, nódulos, úlceras, celulitis, abscesos, lesiones tipo molusco contagioso, tipo pioderma gangrenoso o tipo sarcoma de Kaposi<span class="elsevierStyleSup">4,6</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Histopatológicamente, se han descrito dos patrones de afectación cutánea dependientes del estado inmunitario del paciente y del hongo: la reacción gelatinosa y la granulomatosa. En la primera de ellas se observan masas de organismos rodeados por halos claros que representan la cápsula no teñida por la he-matoxilina-eosina y una escasa respuesta tisular. La segunda se caracteriza por presentar un menor número de microorganismos entremezclados con un infiltrado inflamatorio constituido por histiocitos, células gigantes, linfocitos y fibroblastos. La reacción tisular depende de la duración de la infección y no permite diferenciar la CCP de la CCS. La cápsula se tiñe de color púrpura con azul de metileno, de azul con azul alcián y de rojo con mucicarmina<span class="elsevierStyleSup">14,18</span> . El interés de nuestro caso radica en que, además de una reacción granulomatosa, se hallaron células linfoides de estirpe B, con marcadores CD20 y CD23 positivos, características de la LLC, secundario a un fenómeno de oncotaxia. Este fenómeno consiste en la presencia de células leucémicas en un foco inflamatorio. Su patogenia es desconocida, aunque podría obedecer a una respuesta inmunológica inespecífica a factores quimiotácticos liberados en este foco<span class="elsevierStyleSup">19</span> . Así, las células neoplásicas desaparecerían al resolverse el proceso inflamatorio con el tratamiento antifúngico sin precisar, por lo tanto, tratamiento quimioterápico específico, como de hecho ha sucedido con nuestro paciente.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con SIDA está bien establecido el tratamiento de la criptococosis sistémica. En la CCP no hay consenso, aunque los compuestos azólicos, como el fluconazol, pueden administrarse por vía oral y proporcionan una concentración tisular excelente y una actividad antifúngica similar a la anfoterizina B <span class="elsevierStyleSup">20</span> , sin su toxicidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span></p><p class="elsevierStylePara">Marta Ballestero. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de La Princesa. Diego de León, 62. 28006 Madrid. España. agarcia@aedv.es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 18 de mayo de 2004. 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Consultó por la presencia de una lesión tuberosa asintomática en el muslo, la cual evolucionó hacia la ulceración. No refería traumatismo previo ni contacto con palomas. La biopsia cutánea demostró una reacción granulomatosa con numerosos hongos asociada a un fenómeno de oncotaxia. En el cultivo de la lesión se aisló C. neoformans. No se objetivó afectación sistémica. Con el diagnóstico de criptococosis cutánea primaria se realizó tratamiento con fluconazol que condujo a la curación. Destaca su asociación a una leucemia linfática crónica de tipo B y la coexistencia con un fenómeno de oncotaxia." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Cryptococcosis is an opportunistic infection caused by Cryptococcus neoformans, which primarily affects immunodepressed patients. We present a 72-year-old male diagnosed with chronic B-type lymphocytic leukemia associated with hypogammaglobulinemia, treated with cyclophosphamide, vincristine and prednisone. The patient had consulted his physician because of the presence of an asymptomatic tuberous lesion on the thigh, which developed ulceration. The patient reported no prior trauma or contact with pigeons. The skin biopsy showed a granulomatous reaction with numerous fungi associated with a phenomenon of oncotaxis. C. neoformans was isolated in the culture of the lesion. No systemic involvement was seen. With the diagnosis of primary cutaneous cryptococcosis, the patient was treated with fluconazole, which cured the condition. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 20 | 24 |
| 2024 Octubre | 58 | 66 | 124 |
| 2024 Septiembre | 57 | 52 | 109 |
| 2024 Agosto | 80 | 86 | 166 |
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| 2021 Enero | 95 | 26 | 121 |
| 2020 Diciembre | 96 | 19 | 115 |
| 2020 Noviembre | 115 | 17 | 132 |
| 2020 Octubre | 110 | 9 | 119 |
| 2020 Septiembre | 113 | 13 | 126 |
| 2020 Agosto | 99 | 15 | 114 |
| 2020 Julio | 77 | 11 | 88 |
| 2020 Junio | 81 | 26 | 107 |
| 2020 Mayo | 103 | 20 | 123 |
| 2020 Abril | 62 | 27 | 89 |
| 2020 Marzo | 42 | 24 | 66 |
| 2020 Febrero | 6 | 1 | 7 |
| 2020 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Diciembre | 1 | 7 | 8 |
| 2019 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Junio | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Mayo | 0 | 55 | 55 |
| 2019 Abril | 3 | 52 | 55 |
| 2019 Marzo | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Febrero | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Diciembre | 3 | 7 | 10 |
| 2018 Noviembre | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Septiembre | 29 | 0 | 29 |
| 2018 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Febrero | 60 | 13 | 73 |
| 2018 Enero | 48 | 14 | 62 |
| 2017 Diciembre | 79 | 15 | 94 |
| 2017 Noviembre | 74 | 13 | 87 |
| 2017 Octubre | 90 | 24 | 114 |
| 2017 Septiembre | 101 | 30 | 131 |
| 2017 Agosto | 74 | 20 | 94 |
| 2017 Julio | 77 | 28 | 105 |
| 2017 Junio | 105 | 71 | 176 |
| 2017 Mayo | 124 | 31 | 155 |
| 2017 Abril | 66 | 56 | 122 |
| 2017 Marzo | 67 | 49 | 116 |
| 2017 Febrero | 259 | 49 | 308 |
| 2017 Enero | 135 | 39 | 174 |
| 2016 Diciembre | 81 | 20 | 101 |
| 2016 Noviembre | 203 | 37 | 240 |
| 2016 Octubre | 158 | 42 | 200 |
| 2016 Septiembre | 226 | 40 | 266 |
| 2016 Agosto | 119 | 49 | 168 |
| 2016 Julio | 60 | 17 | 77 |
| 2016 Junio | 7 | 9 | 16 |
| 2016 Mayo | 8 | 12 | 20 |
| 2016 Abril | 8 | 2 | 10 |
| 2016 Marzo | 12 | 3 | 15 |
| 2016 Febrero | 13 | 6 | 19 |
| 2016 Enero | 14 | 19 | 33 |
| 2015 Diciembre | 14 | 15 | 29 |
| 2015 Noviembre | 17 | 41 | 58 |
| 2015 Octubre | 11 | 18 | 29 |
| 2015 Septiembre | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Agosto | 24 | 9 | 33 |
| 2015 Julio | 161 | 11 | 172 |
| 2015 Junio | 142 | 9 | 151 |
| 2015 Mayo | 163 | 18 | 181 |
| 2015 Abril | 107 | 12 | 119 |
| 2015 Marzo | 103 | 3 | 106 |
| 2015 Febrero | 127 | 7 | 134 |
| 2015 Enero | 95 | 17 | 112 |
| 2014 Diciembre | 104 | 12 | 116 |
| 2014 Noviembre | 121 | 10 | 131 |
| 2014 Octubre | 132 | 19 | 151 |
| 2014 Septiembre | 101 | 17 | 118 |
| 2014 Agosto | 138 | 17 | 155 |
| 2014 Julio | 79 | 23 | 102 |
| 2014 Junio | 58 | 16 | 74 |
| 2014 Mayo | 116 | 24 | 140 |
| 2014 Abril | 91 | 14 | 105 |
| 2014 Marzo | 92 | 19 | 111 |
| 2014 Febrero | 69 | 16 | 85 |
| 2014 Enero | 80 | 25 | 105 |
| 2013 Diciembre | 99 | 19 | 118 |
| 2013 Noviembre | 102 | 21 | 123 |
| 2013 Octubre | 93 | 55 | 148 |
| 2013 Septiembre | 72 | 62 | 134 |
| 2013 Agosto | 90 | 87 | 177 |
| 2013 Julio | 97 | 101 | 198 |
| 2013 Junio | 108 | 102 | 210 |
| 2013 Mayo | 105 | 142 | 247 |
| 2013 Abril | 101 | 56 | 157 |
| 2013 Marzo | 83 | 29 | 112 |
| 2013 Febrero | 86 | 12 | 98 |
| 2013 Enero | 102 | 13 | 115 |
| 2012 Diciembre | 114 | 5 | 119 |
| 2012 Noviembre | 99 | 6 | 105 |
| 2012 Octubre | 154 | 2 | 156 |
| 2012 Septiembre | 10 | 1 | 11 |
| 2011 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2011 Abril | 16 | 0 | 16 |
| 2011 Marzo | 103 | 0 | 103 |
| 2011 Febrero | 51 | 0 | 51 |
| 2011 Enero | 38 | 0 | 38 |
| 2010 Diciembre | 48 | 0 | 48 |
| 2010 Noviembre | 64 | 0 | 64 |
| 2010 Octubre | 46 | 0 | 46 |
| 2010 Septiembre | 23 | 0 | 23 |
| 2010 Agosto | 19 | 0 | 19 |
| 2010 Julio | 28 | 0 | 28 |
| 2010 Junio | 18 | 0 | 18 |
| 2010 Mayo | 21 | 0 | 21 |
| 2010 Abril | 33 | 0 | 33 |
| 2010 Marzo | 63 | 0 | 63 |
| 2010 Febrero | 43 | 0 | 43 |
| 2010 Enero | 37 | 0 | 37 |
| 2009 Diciembre | 50 | 0 | 50 |
| 2009 Noviembre | 66 | 0 | 66 |
| 2009 Octubre | 23 | 0 | 23 |
| 2009 Septiembre | 24 | 0 | 24 |
| 2009 Agosto | 24 | 0 | 24 |
| 2009 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2009 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2008 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Mayo | 5 | 0 | 5 |
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