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69 a&#241;os&#41; y s&#243;lo el 5 &#37; antes de los 50 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46; Se distribuye de forma equitativa en ambos sexos <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46; Su etiolog&#237;a es desconocida&#46; Se describen como factores de riesgo la exposici&#243;n a radiaci&#243;n ultravioleta <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> y la inmunosupresi&#243;n <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> &#46; Cl&#237;nica-mente suele presentarse como una lesi&#243;n cut&#225;nea primaria &#40;75 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#44; aunque puede manifestarse como enfermedad metast&#225;tica&#46; Esta lesi&#243;n primaria suele ser asintom&#225;tica y se manifiesta como una lesi&#243;n tuberosa cupuliforme de coloraci&#243;n rojo-azulada&#44; cubierta de piel intacta y por lo general de tama&#241;o inferior a 2 cm&#44; que experimenta un crecimiento r&#225;pido en semanas o meses&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la cabeza y el cuello &#40;50 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> &#44; seguidos de las extremidades &#40;33 &#37;&#41;&#44; los gl&#250;teos y el tronco &#40;20 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; ESTADIFICACI&#211;N TNM DEL CARCINOMA DE C&#201;LULAS DE MERKEL</p><p class="elsevierStylePara">El factor pron&#243;stico m&#225;s importante&#44; y que se relaciona con la supervivencia global&#44; es el estadio de la enfermedad&#44; lo cual pone de relieve la importancia de su diagn&#243;stico precoz<span class="elsevierStyleSup">10-12</span> &#46; En la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">13</span> se muestra la estadificaci&#243;n para el carcinoma de Merkel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; no existe un protocolo especificado&#46; El tratamiento primario consiste en la escisi&#243;n amplia con m&#225;rgenes de 2-3 cm<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span> &#44; que alcanza en profundidad la fascia&#44; y radioterapia del lecho quir&#250;rgico y ganglios de drenaje<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#46; Actualmente&#44; algunos autores aconsejan realizar linfadenectom&#237;a regional s&#243;lo si se detectan adenopat&#237;as palpables<span class="elsevierStyleSup">17</span> y si &#233;stas no se detectan realizar biopsia del ganglio centinela<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; RESUMEN DE CASOS CL&#205;NICOS</p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia&#44; adem&#225;s de como tratamiento adyuvante postoperatorio para prevenir las recidivas locales&#44; puede usarse como tratamiento local de ganglios afectados <span class="elsevierStyleSup">13</span> &#44; y en tumores irresecables <span class="elsevierStyleSup">20</span> &#44; metast&#225;ticos o en pacientes inoperables&#44; como tratamiento paliativo <span class="elsevierStyleSup">13</span> &#46; La quimioterapia no ha demostrado aumentar la supervivencia <span class="elsevierStyleSup"> 13&#44;15</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de 5 pacientes diagnosticados de carcinoma de Merkel en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Juan Canalejo &#40;A Coru&#241;a&#41; entre los a&#241;os 1998 y 2003&#46; Todos los datos empleados en el estudio se obtuvieron de sus respectivas historias cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Los datos m&#225;s relevantes de nuestros casos cl&#237;nicos se esquematizan en la tabla 2&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara">Un var&#243;n de 70 a&#241;os consult&#243; en julio de 1998 por una lesi&#243;n asintom&#225;tica en el antebrazo izquierdo&#46; Se observaba una lesi&#243;n nodular exof&#237;tica cupuliforme&#44; de consistencia firme&#44; no dolorosa y de superficie brillante&#44; no ulcerada&#44; de 1 cm de di&#225;metro &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El paciente ten&#237;a buen aspecto general y no se palpaban adenopat&#237;as axilares&#46; Se realiz&#243; una biopsia escisional&#44; cuyo estudio histopatol&#243;gico mostr&#243; una tumoraci&#243;n intrad&#233;rmica que no afectaba a la epidermis y con tendencia a infiltrar el tejido graso subyacente &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; constituida por una proliferaci&#243;n difusa de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; redondeadas&#44; bas&#243;filas y de escaso citoplasma&#44; con abundantes n&#250;cleos picn&#243;ticos y figuras de mitosis&#46; El estudio inmunohistoqu&#237;mico fue positivo para enolasa&#44; cromogranina &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; sinaptofisina y citoqueratinas&#46; El hemograma&#44; la bioqu&#237;mica y el estudio de coagulaci&#243;n fueron normales&#59; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; toracoabdominal descart&#243; enfermedad metast&#225;tica&#46; Se estableci&#243; el diagn&#243;stico de carcinoma de Merkel estadio Ia &#40;T1N0M0&#41;&#46; Se realiz&#243; ampliaci&#243;n de los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos hasta 3 cm y hasta la fascia&#44; sin que se demostrara anatomopatol&#243;gicamente malignidad&#44; y radioterapia sobre el lecho quir&#250;rgico durante 2 meses&#46; Durante un seguimiento de 6 a&#241;os no se produjo recidiva tumoral&#44; ni local ni a distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 1&#46;</span> Lesi&#243;n nodular&#44; cupuliforme&#44; rojiza en antebrazo&#44; de 1 cm de di&#225;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 1&#46;</span> Tumor que infiltra dermis e invade tejido celular subcut&#225;neo&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;40&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 1&#46;</span> Tinci&#243;n citoplasm&#225;tica con cromogranina &#40;x200&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 83 a&#241;os&#44; con antecedentes de neoplasia vesical de c&#233;lulas transicionales operada 8 a&#241;os antes y carcinomas basocelulares en la cara y una pierna extirpados 6 meses antes&#44; consult&#243; en junio de 2002 por una lesi&#243;n exof&#237;tica preauricular derecha de 1 cm de di&#225;metro&#44; rojo-viol&#225;cea&#44; redondeada&#44; no ulcerada&#44; de 6 meses de evoluci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se observaba una placa infiltrada submandibular derecha de 2&#44;5 cm de di&#225;metro&#44; adherida a planos profundos&#44; de 2 meses de evoluci&#243;n &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; La paciente ten&#237;a un buen estado general y no se palpaban adenopat&#237;as&#46; Las pruebas de laboratorio fueron normales&#46; En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de cabeza y cuello se observaba una masa de partes blandas localizada en regi&#243;n preauricular y parot&#237;dea derechas &#40;en relaci&#243;n con las tumoraciones comentadas&#41; y adenopat&#237;as en &#225;rea II bilaterales&#46; En la TC de t&#243;rax y abdomen no se demostraron im&#225;genes sospechosas de met&#225;stasis&#46; Se realiz&#243; una biopsia cut&#225;nea de ambas lesiones&#44; que mostr&#243; datos histol&#243;gicos superponibles a los del caso anterior&#44; y se estableci&#243; el diagn&#243;stico de carcinoma de Merkel en estadio II &#40;T1N1M0&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes amplios de ambas lesiones y un vaciamiento cervical supraomohioideo derecho&#44; dado que la biopsia intraoperatoria de un ganglio cervical fue positiva&#46; El estudio histopatol&#243;gico de las dos tumoraciones revel&#243; un carcinoma de c&#233;lulas de Merkel con datos de mal pron&#243;stico&#44; como el elevado &#237;ndice mit&#243;tico e infiltraci&#243;n de vasos linf&#225;ticos&#46; En el vaciamiento se extirparon 7 ganglios&#44; uno de los cuales&#44; subyacente a la placa submandibular&#44; estaba infiltrado por el tumor que se extend&#237;a a tejido extraganglionar&#46; Posteriormente&#44; recibi&#243; radioterapia en el lecho quir&#250;rgico&#46; Seis meses despu&#233;s present&#243; una met&#225;stasis cut&#225;nea supraesternal&#46; Un mes despu&#233;s ingres&#243; por un cuadro de dolor abdominal y s&#237;ndrome general&#46; Por ecograf&#237;a se detectaron met&#225;stasis hep&#225;ticas y ov&#225;ricas&#46; La paciente falleci&#243; 8 meses despu&#233;s de la extirpaci&#243;n del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 2&#46;</span> Lesi&#243;n nodular preauricular y adenopat&#237;a retroauricular con afectaci&#243;n de la superficie cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 78 a&#241;os consult&#243; en octubre de 2002 por una lesi&#243;n tumoral exof&#237;tica&#44; carnosa&#44; infiltrante&#44; de 5 cm de di&#225;metro&#44; de un a&#241;o de evoluci&#243;n y crecimiento progresivo&#44; asintom&#225;tica&#44; localizada en la cara externa de la pierna derecha &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Se realiz&#243; una biopsia incisional&#44; que demostr&#243; una tumoraci&#243;n que infiltraba la dermis&#44; la hipodermis y los vasos de mediano y peque&#241;o calibre&#44; y respetaba la epidermis&#44; constituida por c&#233;lulas de caracter&#237;sticas similares a las de los casos anteriores y que se marcaban con CK 20&#44; Cam 5-2&#44; enolasa y cromogranina&#44; todo ello compatible con carcinoma neuroendocrino&#46; Adem&#225;s&#44; presentaba un carcinoma basocelular en cuero cabelludo&#46; El estado general de la paciente era bueno y se palpaban adenopat&#237;as inguinales derechas&#44; blandas y m&#243;viles&#46; Las pruebas de laboratorio mostraron anemia y trombopenia leves y en la TC toracoabdominop&#233;lvica se visualiz&#243; afectaci&#243;n adenop&#225;tica inguinal derecha y retroperitoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una ex&#233;resis amplia de la lesi&#243;n con m&#225;rgenes de 3 cm&#44; que llegaban hasta la fascia en profundidad y cubriendo el defecto mediante injerto laminar&#46; El estudio histopatol&#243;gico de la lesi&#243;n completa revel&#243; datos de mal pron&#243;stico&#44; como infiltraci&#243;n vascular y elevado &#237;ndice mit&#243;tico&#46; Se realiz&#243;&#44; adem&#225;s&#44; extirpaci&#243;n de una adenopat&#237;a inguinal derecha&#44; cuyo estudio histopatol&#243;gico mostr&#243; infiltraci&#243;n por carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; El diagn&#243;stico definitivo fue carcinoma de c&#233;lulas de Merkel con afectaci&#243;n de ganglios a distancia o estadio III &#40;T2N1M1&#41;&#46; La paciente recibi&#243; radioterapia durante 2 meses en la regi&#243;n inguinal derecha&#46; Debido a la gran sospecha de que las adenopat&#237;as observadas en la TC se debieran a diseminaci&#243;n linf&#225;tica del tumor a distancia&#44; no se realiz&#243; linfadenectom&#237;a regional &#40;inguinal&#41;&#46; Tres meses despu&#233;s la paciente ingres&#243; por dolor abdominal de mes y medio de evoluci&#243;n&#44; y s&#237;ndrome general&#46; La TC toracoabdominal mostr&#243; una gran masa peripancre&#225;tica y carcinomatosis peritoneal&#59; se realiz&#243; una paracentesis que confirm&#243; la presencia de c&#233;lulas tu-morales peritoneales&#46; La paciente falleci&#243; 9 meses despu&#233;s de hab&#233;rsele extirpado el tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 3&#46;</span> Lesi&#243;n tumoral de 5 cm en pierna derecha exof&#237;tica&#44; carnosa&#44; de superficie ligeramente friable y de coloraci&#243;n rojiza&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 83 a&#241;os consult&#243; en octubre de 2002 por una lesi&#243;n asintom&#225;tica&#44; de 1 cm de di&#225;metro&#44; en h&#233;lix izquierdo&#44; pediculada&#44; no ulcerada y de consistencia firme&#46; La paciente presentaba un conglomerado adenop&#225;tico en regi&#243;n submandibular izquierda de 4 cm de tama&#241;o&#44; adherido a plano mandibular &#40;fig&#46; 6&#41;&#44; y una adenopat&#237;a retroauricular izquierda de 2 cm de tama&#241;o adherida a plano cut&#225;neo&#46; Se practic&#243; la ex&#233;resis de la lesi&#243;n y el estudio histopatol&#243;gico fue compatible con carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; Una punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; de la adenopat&#237;a submaxilar demostr&#243; una citolog&#237;a correspondiente a carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; En las pruebas de laboratorio destacaban una elevaci&#243;n de la fosfatasa alcalina y de la lacticodeshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#46; La TC toracoabdominal y de cuello fue normal&#46; Se realiz&#243; ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes de la lesi&#243;n del h&#233;lix &#40;sin evidencia histol&#243;gica de malignidad&#41;&#44; parotidectom&#237;a subtotal izquierda &#40;tambi&#233;n sin evidencia de invasi&#243;n tumoral&#41;&#44; vaciamiento ganglionar radical cervical izquierdo&#44; con cuatro ganglios infiltrados de los 25 extirpados y ex&#233;resis del conglomerado adenop&#225;tico retroauricular&#44; que tambi&#233;n estaba afectado por el tumor&#46; El diagn&#243;stico definitivo fue carcinoma de Merkel estadio II &#40;T1N1M0&#41;&#46; Posteriormente&#44; recibi&#243; radioterapia adyuvante sobre el lecho quir&#250;rgico&#46; La paciente ha sido seguida durante los &#250;ltimos 5 meses&#44; sin evidencia de recidiva tu-moral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 4&#46;</span> Conglomerado adenop&#225;tico submandibular izquierdo de 4 cm &#40;la lesi&#243;n auricular ya hab&#237;a sido extirpada previamente&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 55 a&#241;os consult&#243; en noviembre de 2003 por presentar una lesi&#243;n nodular de consistencia dura y recubierta de piel normal&#44; asintom&#225;tica&#44; de 1 cm de di&#225;metro&#44; localizada en la regi&#243;n supraciliar derecha&#44; de 4 meses de evoluci&#243;n&#46; La paciente presentaba buen estado general&#44; sin adenopat&#237;as palpables&#46; Se realiz&#243; una biopsia escisional&#44; cuyo estudio histopatol&#243;gico confirm&#243; el diagn&#243;stico de carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; Las pruebas de laboratorio fueron normales&#44; y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax y en la TC corporal no se visualizaron met&#225;stasis&#44; por lo que se estableci&#243; el diagn&#243;stico definitivo de carcinoma de Merkel estadio Ia &#40;T1N0M0&#41;&#46; El tratamiento consisti&#243; en ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes&#44; sin evidencia histol&#243;gica de malignidad&#44; y biopsia de ganglio centinela &#40;cervical derecho&#41;&#44; que fue negativa&#46; No se realiz&#243; tratamiento adyuvante&#46; Actualmente realiza revisiones peri&#243;dicas &#40;desde hace 3 meses&#41;&#44; en las que no se han detectado recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El tumor de c&#233;lulas de Merkel es un tumor raro que&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; tiene una incidencia aproximada de 0&#44;2 casos por cada 100&#46;000 habitantes <span class="elsevierStyleSup">21</span> &#46; En nuestra serie se han detectado 5 casos en una poblaci&#243;n de 435&#46;249 habitantes a lo largo de 7 a&#241;os de seguimiento&#44; lo cual supondr&#237;a una incidencia de 0&#44;16 casos&#47;100&#46;000 hab&#46;&#47;a&#241;o&#46; En las series revisadas parece que es ligeramente m&#225;s frecuente en varones &#40;relaci&#243;n 1&#44;4&#58;1&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 5</span> y que es m&#225;s frecuente su aparici&#243;n en edades avanzadas&#44; de forma que el 76 &#37; de los casos corresponde a mayores de 65 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">22</span> &#44;con una edad media de aparici&#243;n entre 69 y 75 a&#241;os&#44; seg&#250;n las distintas series&#46; En la nuestra&#44; existe una distribuci&#243;n por sexos predominantemente femenina &#40;relaci&#243;n 1&#58;4&#41;&#44; con el 80 &#37; de casos en mayores de 65 a&#241;os y una edad media de presentaci&#243;n de 73&#44;8 a&#241;os &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se manifiesta como una lesi&#243;n tumoral de consistencia firme&#44; con tama&#241;o variable entre 0&#44;5 y 5 cm&#44; por lo general no ulcerada&#44; de color rojo-azulado&#44; asintom&#225;tica y de crecimiento r&#225;pido&#46; Las lesiones se localizan con preferencia en la cabeza y el cuello<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span> &#44; sobre todo en los p&#225;rpados y las mejillas<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#46; Nuestros casos presentaban tumores cl&#237;nicamente superponibles&#44; con tama&#241;os entre 1 y 5 cm&#44; localizados sobre todo en la cabeza &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel se compone por c&#233;lulas de tama&#241;o uniforme&#44; redondeadas&#44; peque&#241;as&#44; de citoplasma escaso y cromatina dispersa&#44; en general con abundantes figuras mit&#243;ticas&#44; localizado en la dermis&#44; con tendencia a invadir la hipodermis y los vasos sangu&#237;neos y linf&#225;ticos&#44; y que habitualmente respeta la epidermis <span class="elsevierStyleSup">10&#44;23&#44;24</span> &#46; Estas c&#233;lulas expresan marcadores de origen epitelial &#40;citoqueratina 20&#44; AE1&#47;AE3 y CAM 5&#46;3&#41;&#44; y marcadores neuroendocrinos &#40;cromogranina&#44; sinaptofisina y enolasa neuronal espec&#237;fica&#41; <span class="elsevierStyleSup">25</span> &#46; Es caracter&#237;stico el patr&#243;n t&#237;pico de tinci&#243;n de citoqueratinas y neurofilamentos en forma de acumulaciones globulares de distribuci&#243;n paranuclear <span class="elsevierStyleSup">26</span> &#46; El estudio histopatol&#243;gico e inmunohistoqu&#237;mico permiten realizar el diagn&#243;stico diferencial <span class="elsevierStyleSup">10&#44;18&#44;26&#44;27</span> &#44; que se plantea con los siguientes procesos&#58; melanoma amelan&#243;tico&#44; neuroblastoma&#44; rabdomiosarcoma&#44; osteosarcoma de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; neoplasias anexiales y neuroectod&#233;rmicas&#44; tumores neuroendocrinos de origen interno&#44; linfomas&#44; dermatofibroma&#44; sarcoma de Kaposi&#44; queratoacantoma y quistes&#44; cuando se localiza profundamente en tejidos blandos <span class="elsevierStyleSup">28</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3&#46; DATOS EPIDEMIOL&#211;GICOS COMPARADOS</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 4&#46; LOCALIZACI&#211;N DEL CARCINOMA DE C&#201;LULAS DE MERKEL</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma de c&#233;lulas de Merkel es un tumor muy agresivo&#44; con una elevada mortalidad y con elevada tasa de recidivas locales y a distancia &#40;30 &#37; en el primer a&#241;o de seguimiento&#44; con un periodo libre de enfermedad de 7 meses&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 8</span> &#46; La supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global var&#237;an en funci&#243;n del estadio <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;5&#44;29</span> &#46; En una serie de 1&#46;024 casos <span class="elsevierStyleSup">5</span> se describe una supervivencia media para el estadio I de 97 meses&#44; frente a s&#243;lo 15 meses en el estadio III&#46; Seg&#250;n otros autores <span class="elsevierStyleSup">29</span> &#44; la supervivencia a los 5 a&#241;os de los pacientes en estadio I es del 73&#44;85 &#37;&#44; mientras que para los estadios II y III es del 51&#44;43 &#37;&#46; Otros factores de mal pron&#243;stico son la edad <span class="elsevierStyleSup">30</span> &#44; la existencia de una segunda neoplasia <span class="elsevierStyleSup">31</span> &#44; tratamiento inmunosupre-sor <span class="elsevierStyleSup"> 5&#44;6</span> &#44; localizaci&#243;n en el tronco <span class="elsevierStyleSup">13&#44;30&#44;32</span> y el sexo mascu- <span class="elsevierStyleSup">14&#44;30&#44;33</span> &#46; Dos de nuestras pacientes fallecieron&#44; una en estadio III &#40;caso 3&#41; y otra en estadio II &#40;caso 2&#41;&#59; los otros 3 pacientes permanecen vivos y sin recurrencias&#44; uno de ellos &#40;estadio Ia&#44; caso 1&#41; seguido durante 70 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo del carcinoma de c&#233;lulas de Merkel no est&#225; protocolizado dado el limitado n&#250;mero de casos disponibles para su estudio y la ausencia de estudios prospectivos aleatorizados&#46; La extirpaci&#243;n debe realizarse con m&#225;rgenes indemnes amplios&#44; recomend&#225;ndose de 2 a 3 cm<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> &#46; Algunos autores defienden que un tratamiento quir&#250;rgico agresivo se correlaciona con un mejor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#46; Si el tumor microgr&#225;fica de Mohs ha demostrado ventajas frente a la extirpaci&#243;n amplia en una serie de 86 pacientes<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#46; Al igual que en el melanoma&#44; la pr&#225;ctica de linfadenectom&#237;a profil&#225;ctica ha quedado en desuso&#44; dado que no ha demostrado un incremento de la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">11</span> y s&#237; de la morbilidad<span class="elsevierStyleSup">32</span> &#46; En la actualidad existen estudios que apoyan la biopsia del ganglio centinela como t&#233;cnica con un importante valor diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y terap&#233;utico&#44; ya que condiciona la realizaci&#243;n de linfadenectom&#237;a y radioterapia adyuvante<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;35&#44;36</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito una disminuci&#243;n del riesgo local de recidivas con el uso de radioterapia adyuvante tras el tratamiento quir&#250;rgico &#40;10&#44;5 &#37; frente a 52&#44;6 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">5&#44;37</span> y un aumento de la supervivenvia libre de enfermedad &#40;88 frente a 58 meses&#41; <span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> &#46; Sin embargo&#44; esta terapia combinada no ha demostrado un aumento significativo de la supervivencia global&#46; Nuestros casos fueron tratados con ex&#233;resis amplia y linfadenectom&#237;a total o parcial cuando se detectaron met&#225;stasis ganglionares&#46; En el tercer caso no se realiz&#243; linfadenectom&#237;a total&#44; ya que se demostraron met&#225;stasis ganglionares en otros territorios y se opt&#243; por radioterapia del territorio ganglionar&#46; En un caso se realiz&#243; biopsia del ganglio centinela&#46; Se realiz&#243; radioterapia del lecho tumoral en los cuatro primeros casos y del territorio ganglionar regional en los 3 casos en que estaba afectado &#40;casos 2&#44; 3 y 4&#41;&#46; A pesar de ello&#44; 2 pacientes fallecieron y otros dos han sido diagnosticados en 2003&#44; con un seguimiento a&#250;n muy corto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel es un tumor de alta agresividad&#44; que debe ser diagnosticado en estadios precoces para lograr una mejor respuesta al tratamiento en cuanto a supervivencia global y tasa de recidivas tras &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sabela Paradela&#46; Xubias de Arriba&#44; 84&#46; 15006 A Coru&#241;a&#46; Espa&#241;a&#46; der&#64;canalejo&#46;org</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 5 de julio de 2004&#46; Aceptado el 8 de septiembre de 2004&#46;</p>"
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Carcinoma de células de Merkel
Merkel cell carcinoma
Sabela Paradelaa, Carmen Peñaa, Beatriz Fernández-Jorgea, Vanessa Vieiraa, Jesús Rodríguez-Lozanoa, Álvaro García-Rozadob, Eduardo Fonsecaa
a Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña. España.
b Servicio de Cirugía Maxilo-facial. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña. España
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69 a&#241;os&#41; y s&#243;lo el 5 &#37; antes de los 50 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46; Se distribuye de forma equitativa en ambos sexos <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46; Su etiolog&#237;a es desconocida&#46; Se describen como factores de riesgo la exposici&#243;n a radiaci&#243;n ultravioleta <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> y la inmunosupresi&#243;n <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> &#46; Cl&#237;nica-mente suele presentarse como una lesi&#243;n cut&#225;nea primaria &#40;75 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#44; aunque puede manifestarse como enfermedad metast&#225;tica&#46; Esta lesi&#243;n primaria suele ser asintom&#225;tica y se manifiesta como una lesi&#243;n tuberosa cupuliforme de coloraci&#243;n rojo-azulada&#44; cubierta de piel intacta y por lo general de tama&#241;o inferior a 2 cm&#44; que experimenta un crecimiento r&#225;pido en semanas o meses&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la cabeza y el cuello &#40;50 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> &#44; seguidos de las extremidades &#40;33 &#37;&#41;&#44; los gl&#250;teos y el tronco &#40;20 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">5</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; ESTADIFICACI&#211;N TNM DEL CARCINOMA DE C&#201;LULAS DE MERKEL</p><p class="elsevierStylePara">El factor pron&#243;stico m&#225;s importante&#44; y que se relaciona con la supervivencia global&#44; es el estadio de la enfermedad&#44; lo cual pone de relieve la importancia de su diagn&#243;stico precoz<span class="elsevierStyleSup">10-12</span> &#46; En la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">13</span> se muestra la estadificaci&#243;n para el carcinoma de Merkel&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; no existe un protocolo especificado&#46; El tratamiento primario consiste en la escisi&#243;n amplia con m&#225;rgenes de 2-3 cm<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span> &#44; que alcanza en profundidad la fascia&#44; y radioterapia del lecho quir&#250;rgico y ganglios de drenaje<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#46; Actualmente&#44; algunos autores aconsejan realizar linfadenectom&#237;a regional s&#243;lo si se detectan adenopat&#237;as palpables<span class="elsevierStyleSup">17</span> y si &#233;stas no se detectan realizar biopsia del ganglio centinela<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; RESUMEN DE CASOS CL&#205;NICOS</p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia&#44; adem&#225;s de como tratamiento adyuvante postoperatorio para prevenir las recidivas locales&#44; puede usarse como tratamiento local de ganglios afectados <span class="elsevierStyleSup">13</span> &#44; y en tumores irresecables <span class="elsevierStyleSup">20</span> &#44; metast&#225;ticos o en pacientes inoperables&#44; como tratamiento paliativo <span class="elsevierStyleSup">13</span> &#46; La quimioterapia no ha demostrado aumentar la supervivencia <span class="elsevierStyleSup"> 13&#44;15</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de 5 pacientes diagnosticados de carcinoma de Merkel en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Juan Canalejo &#40;A Coru&#241;a&#41; entre los a&#241;os 1998 y 2003&#46; Todos los datos empleados en el estudio se obtuvieron de sus respectivas historias cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Los datos m&#225;s relevantes de nuestros casos cl&#237;nicos se esquematizan en la tabla 2&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara">Un var&#243;n de 70 a&#241;os consult&#243; en julio de 1998 por una lesi&#243;n asintom&#225;tica en el antebrazo izquierdo&#46; Se observaba una lesi&#243;n nodular exof&#237;tica cupuliforme&#44; de consistencia firme&#44; no dolorosa y de superficie brillante&#44; no ulcerada&#44; de 1 cm de di&#225;metro &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El paciente ten&#237;a buen aspecto general y no se palpaban adenopat&#237;as axilares&#46; Se realiz&#243; una biopsia escisional&#44; cuyo estudio histopatol&#243;gico mostr&#243; una tumoraci&#243;n intrad&#233;rmica que no afectaba a la epidermis y con tendencia a infiltrar el tejido graso subyacente &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; constituida por una proliferaci&#243;n difusa de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; redondeadas&#44; bas&#243;filas y de escaso citoplasma&#44; con abundantes n&#250;cleos picn&#243;ticos y figuras de mitosis&#46; El estudio inmunohistoqu&#237;mico fue positivo para enolasa&#44; cromogranina &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; sinaptofisina y citoqueratinas&#46; El hemograma&#44; la bioqu&#237;mica y el estudio de coagulaci&#243;n fueron normales&#59; la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; toracoabdominal descart&#243; enfermedad metast&#225;tica&#46; Se estableci&#243; el diagn&#243;stico de carcinoma de Merkel estadio Ia &#40;T1N0M0&#41;&#46; Se realiz&#243; ampliaci&#243;n de los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos hasta 3 cm y hasta la fascia&#44; sin que se demostrara anatomopatol&#243;gicamente malignidad&#44; y radioterapia sobre el lecho quir&#250;rgico durante 2 meses&#46; Durante un seguimiento de 6 a&#241;os no se produjo recidiva tumoral&#44; ni local ni a distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 1&#46;</span> Lesi&#243;n nodular&#44; cupuliforme&#44; rojiza en antebrazo&#44; de 1 cm de di&#225;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 1&#46;</span> Tumor que infiltra dermis e invade tejido celular subcut&#225;neo&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;40&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 1&#46;</span> Tinci&#243;n citoplasm&#225;tica con cromogranina &#40;x200&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 83 a&#241;os&#44; con antecedentes de neoplasia vesical de c&#233;lulas transicionales operada 8 a&#241;os antes y carcinomas basocelulares en la cara y una pierna extirpados 6 meses antes&#44; consult&#243; en junio de 2002 por una lesi&#243;n exof&#237;tica preauricular derecha de 1 cm de di&#225;metro&#44; rojo-viol&#225;cea&#44; redondeada&#44; no ulcerada&#44; de 6 meses de evoluci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se observaba una placa infiltrada submandibular derecha de 2&#44;5 cm de di&#225;metro&#44; adherida a planos profundos&#44; de 2 meses de evoluci&#243;n &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; La paciente ten&#237;a un buen estado general y no se palpaban adenopat&#237;as&#46; Las pruebas de laboratorio fueron normales&#46; En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de cabeza y cuello se observaba una masa de partes blandas localizada en regi&#243;n preauricular y parot&#237;dea derechas &#40;en relaci&#243;n con las tumoraciones comentadas&#41; y adenopat&#237;as en &#225;rea II bilaterales&#46; En la TC de t&#243;rax y abdomen no se demostraron im&#225;genes sospechosas de met&#225;stasis&#46; Se realiz&#243; una biopsia cut&#225;nea de ambas lesiones&#44; que mostr&#243; datos histol&#243;gicos superponibles a los del caso anterior&#44; y se estableci&#243; el diagn&#243;stico de carcinoma de Merkel en estadio II &#40;T1N1M0&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes amplios de ambas lesiones y un vaciamiento cervical supraomohioideo derecho&#44; dado que la biopsia intraoperatoria de un ganglio cervical fue positiva&#46; El estudio histopatol&#243;gico de las dos tumoraciones revel&#243; un carcinoma de c&#233;lulas de Merkel con datos de mal pron&#243;stico&#44; como el elevado &#237;ndice mit&#243;tico e infiltraci&#243;n de vasos linf&#225;ticos&#46; En el vaciamiento se extirparon 7 ganglios&#44; uno de los cuales&#44; subyacente a la placa submandibular&#44; estaba infiltrado por el tumor que se extend&#237;a a tejido extraganglionar&#46; Posteriormente&#44; recibi&#243; radioterapia en el lecho quir&#250;rgico&#46; Seis meses despu&#233;s present&#243; una met&#225;stasis cut&#225;nea supraesternal&#46; Un mes despu&#233;s ingres&#243; por un cuadro de dolor abdominal y s&#237;ndrome general&#46; Por ecograf&#237;a se detectaron met&#225;stasis hep&#225;ticas y ov&#225;ricas&#46; La paciente falleci&#243; 8 meses despu&#233;s de la extirpaci&#243;n del tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 2&#46;</span> Lesi&#243;n nodular preauricular y adenopat&#237;a retroauricular con afectaci&#243;n de la superficie cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 78 a&#241;os consult&#243; en octubre de 2002 por una lesi&#243;n tumoral exof&#237;tica&#44; carnosa&#44; infiltrante&#44; de 5 cm de di&#225;metro&#44; de un a&#241;o de evoluci&#243;n y crecimiento progresivo&#44; asintom&#225;tica&#44; localizada en la cara externa de la pierna derecha &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Se realiz&#243; una biopsia incisional&#44; que demostr&#243; una tumoraci&#243;n que infiltraba la dermis&#44; la hipodermis y los vasos de mediano y peque&#241;o calibre&#44; y respetaba la epidermis&#44; constituida por c&#233;lulas de caracter&#237;sticas similares a las de los casos anteriores y que se marcaban con CK 20&#44; Cam 5-2&#44; enolasa y cromogranina&#44; todo ello compatible con carcinoma neuroendocrino&#46; Adem&#225;s&#44; presentaba un carcinoma basocelular en cuero cabelludo&#46; El estado general de la paciente era bueno y se palpaban adenopat&#237;as inguinales derechas&#44; blandas y m&#243;viles&#46; Las pruebas de laboratorio mostraron anemia y trombopenia leves y en la TC toracoabdominop&#233;lvica se visualiz&#243; afectaci&#243;n adenop&#225;tica inguinal derecha y retroperitoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una ex&#233;resis amplia de la lesi&#243;n con m&#225;rgenes de 3 cm&#44; que llegaban hasta la fascia en profundidad y cubriendo el defecto mediante injerto laminar&#46; El estudio histopatol&#243;gico de la lesi&#243;n completa revel&#243; datos de mal pron&#243;stico&#44; como infiltraci&#243;n vascular y elevado &#237;ndice mit&#243;tico&#46; Se realiz&#243;&#44; adem&#225;s&#44; extirpaci&#243;n de una adenopat&#237;a inguinal derecha&#44; cuyo estudio histopatol&#243;gico mostr&#243; infiltraci&#243;n por carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; El diagn&#243;stico definitivo fue carcinoma de c&#233;lulas de Merkel con afectaci&#243;n de ganglios a distancia o estadio III &#40;T2N1M1&#41;&#46; La paciente recibi&#243; radioterapia durante 2 meses en la regi&#243;n inguinal derecha&#46; Debido a la gran sospecha de que las adenopat&#237;as observadas en la TC se debieran a diseminaci&#243;n linf&#225;tica del tumor a distancia&#44; no se realiz&#243; linfadenectom&#237;a regional &#40;inguinal&#41;&#46; Tres meses despu&#233;s la paciente ingres&#243; por dolor abdominal de mes y medio de evoluci&#243;n&#44; y s&#237;ndrome general&#46; La TC toracoabdominal mostr&#243; una gran masa peripancre&#225;tica y carcinomatosis peritoneal&#59; se realiz&#243; una paracentesis que confirm&#243; la presencia de c&#233;lulas tu-morales peritoneales&#46; La paciente falleci&#243; 9 meses despu&#233;s de hab&#233;rsele extirpado el tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 3&#46;</span> Lesi&#243;n tumoral de 5 cm en pierna derecha exof&#237;tica&#44; carnosa&#44; de superficie ligeramente friable y de coloraci&#243;n rojiza&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 83 a&#241;os consult&#243; en octubre de 2002 por una lesi&#243;n asintom&#225;tica&#44; de 1 cm de di&#225;metro&#44; en h&#233;lix izquierdo&#44; pediculada&#44; no ulcerada y de consistencia firme&#46; La paciente presentaba un conglomerado adenop&#225;tico en regi&#243;n submandibular izquierda de 4 cm de tama&#241;o&#44; adherido a plano mandibular &#40;fig&#46; 6&#41;&#44; y una adenopat&#237;a retroauricular izquierda de 2 cm de tama&#241;o adherida a plano cut&#225;neo&#46; Se practic&#243; la ex&#233;resis de la lesi&#243;n y el estudio histopatol&#243;gico fue compatible con carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; Una punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; de la adenopat&#237;a submaxilar demostr&#243; una citolog&#237;a correspondiente a carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; En las pruebas de laboratorio destacaban una elevaci&#243;n de la fosfatasa alcalina y de la lacticodeshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#46; La TC toracoabdominal y de cuello fue normal&#46; Se realiz&#243; ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes de la lesi&#243;n del h&#233;lix &#40;sin evidencia histol&#243;gica de malignidad&#41;&#44; parotidectom&#237;a subtotal izquierda &#40;tambi&#233;n sin evidencia de invasi&#243;n tumoral&#41;&#44; vaciamiento ganglionar radical cervical izquierdo&#44; con cuatro ganglios infiltrados de los 25 extirpados y ex&#233;resis del conglomerado adenop&#225;tico retroauricular&#44; que tambi&#233;n estaba afectado por el tumor&#46; El diagn&#243;stico definitivo fue carcinoma de Merkel estadio II &#40;T1N1M0&#41;&#46; Posteriormente&#44; recibi&#243; radioterapia adyuvante sobre el lecho quir&#250;rgico&#46; La paciente ha sido seguida durante los &#250;ltimos 5 meses&#44; sin evidencia de recidiva tu-moral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Caso 4&#46;</span> Conglomerado adenop&#225;tico submandibular izquierdo de 4 cm &#40;la lesi&#243;n auricular ya hab&#237;a sido extirpada previamente&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 55 a&#241;os consult&#243; en noviembre de 2003 por presentar una lesi&#243;n nodular de consistencia dura y recubierta de piel normal&#44; asintom&#225;tica&#44; de 1 cm de di&#225;metro&#44; localizada en la regi&#243;n supraciliar derecha&#44; de 4 meses de evoluci&#243;n&#46; La paciente presentaba buen estado general&#44; sin adenopat&#237;as palpables&#46; Se realiz&#243; una biopsia escisional&#44; cuyo estudio histopatol&#243;gico confirm&#243; el diagn&#243;stico de carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#46; Las pruebas de laboratorio fueron normales&#44; y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax y en la TC corporal no se visualizaron met&#225;stasis&#44; por lo que se estableci&#243; el diagn&#243;stico definitivo de carcinoma de Merkel estadio Ia &#40;T1N0M0&#41;&#46; El tratamiento consisti&#243; en ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes&#44; sin evidencia histol&#243;gica de malignidad&#44; y biopsia de ganglio centinela &#40;cervical derecho&#41;&#44; que fue negativa&#46; No se realiz&#243; tratamiento adyuvante&#46; Actualmente realiza revisiones peri&#243;dicas &#40;desde hace 3 meses&#41;&#44; en las que no se han detectado recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El tumor de c&#233;lulas de Merkel es un tumor raro que&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; tiene una incidencia aproximada de 0&#44;2 casos por cada 100&#46;000 habitantes <span class="elsevierStyleSup">21</span> &#46; En nuestra serie se han detectado 5 casos en una poblaci&#243;n de 435&#46;249 habitantes a lo largo de 7 a&#241;os de seguimiento&#44; lo cual supondr&#237;a una incidencia de 0&#44;16 casos&#47;100&#46;000 hab&#46;&#47;a&#241;o&#46; En las series revisadas parece que es ligeramente m&#225;s frecuente en varones &#40;relaci&#243;n 1&#44;4&#58;1&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 5</span> y que es m&#225;s frecuente su aparici&#243;n en edades avanzadas&#44; de forma que el 76 &#37; de los casos corresponde a mayores de 65 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">22</span> &#44;con una edad media de aparici&#243;n entre 69 y 75 a&#241;os&#44; seg&#250;n las distintas series&#46; En la nuestra&#44; existe una distribuci&#243;n por sexos predominantemente femenina &#40;relaci&#243;n 1&#58;4&#41;&#44; con el 80 &#37; de casos en mayores de 65 a&#241;os y una edad media de presentaci&#243;n de 73&#44;8 a&#241;os &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se manifiesta como una lesi&#243;n tumoral de consistencia firme&#44; con tama&#241;o variable entre 0&#44;5 y 5 cm&#44; por lo general no ulcerada&#44; de color rojo-azulado&#44; asintom&#225;tica y de crecimiento r&#225;pido&#46; Las lesiones se localizan con preferencia en la cabeza y el cuello<span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span> &#44; sobre todo en los p&#225;rpados y las mejillas<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#46; Nuestros casos presentaban tumores cl&#237;nicamente superponibles&#44; con tama&#241;os entre 1 y 5 cm&#44; localizados sobre todo en la cabeza &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel se compone por c&#233;lulas de tama&#241;o uniforme&#44; redondeadas&#44; peque&#241;as&#44; de citoplasma escaso y cromatina dispersa&#44; en general con abundantes figuras mit&#243;ticas&#44; localizado en la dermis&#44; con tendencia a invadir la hipodermis y los vasos sangu&#237;neos y linf&#225;ticos&#44; y que habitualmente respeta la epidermis <span class="elsevierStyleSup">10&#44;23&#44;24</span> &#46; Estas c&#233;lulas expresan marcadores de origen epitelial &#40;citoqueratina 20&#44; AE1&#47;AE3 y CAM 5&#46;3&#41;&#44; y marcadores neuroendocrinos &#40;cromogranina&#44; sinaptofisina y enolasa neuronal espec&#237;fica&#41; <span class="elsevierStyleSup">25</span> &#46; Es caracter&#237;stico el patr&#243;n t&#237;pico de tinci&#243;n de citoqueratinas y neurofilamentos en forma de acumulaciones globulares de distribuci&#243;n paranuclear <span class="elsevierStyleSup">26</span> &#46; El estudio histopatol&#243;gico e inmunohistoqu&#237;mico permiten realizar el diagn&#243;stico diferencial <span class="elsevierStyleSup">10&#44;18&#44;26&#44;27</span> &#44; que se plantea con los siguientes procesos&#58; melanoma amelan&#243;tico&#44; neuroblastoma&#44; rabdomiosarcoma&#44; osteosarcoma de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; neoplasias anexiales y neuroectod&#233;rmicas&#44; tumores neuroendocrinos de origen interno&#44; linfomas&#44; dermatofibroma&#44; sarcoma de Kaposi&#44; queratoacantoma y quistes&#44; cuando se localiza profundamente en tejidos blandos <span class="elsevierStyleSup">28</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3&#46; DATOS EPIDEMIOL&#211;GICOS COMPARADOS</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n09-13068286tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 4&#46; LOCALIZACI&#211;N DEL CARCINOMA DE C&#201;LULAS DE MERKEL</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma de c&#233;lulas de Merkel es un tumor muy agresivo&#44; con una elevada mortalidad y con elevada tasa de recidivas locales y a distancia &#40;30 &#37; en el primer a&#241;o de seguimiento&#44; con un periodo libre de enfermedad de 7 meses&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 8</span> &#46; La supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global var&#237;an en funci&#243;n del estadio <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;5&#44;29</span> &#46; En una serie de 1&#46;024 casos <span class="elsevierStyleSup">5</span> se describe una supervivencia media para el estadio I de 97 meses&#44; frente a s&#243;lo 15 meses en el estadio III&#46; Seg&#250;n otros autores <span class="elsevierStyleSup">29</span> &#44; la supervivencia a los 5 a&#241;os de los pacientes en estadio I es del 73&#44;85 &#37;&#44; mientras que para los estadios II y III es del 51&#44;43 &#37;&#46; Otros factores de mal pron&#243;stico son la edad <span class="elsevierStyleSup">30</span> &#44; la existencia de una segunda neoplasia <span class="elsevierStyleSup">31</span> &#44; tratamiento inmunosupre-sor <span class="elsevierStyleSup"> 5&#44;6</span> &#44; localizaci&#243;n en el tronco <span class="elsevierStyleSup">13&#44;30&#44;32</span> y el sexo mascu- <span class="elsevierStyleSup">14&#44;30&#44;33</span> &#46; Dos de nuestras pacientes fallecieron&#44; una en estadio III &#40;caso 3&#41; y otra en estadio II &#40;caso 2&#41;&#59; los otros 3 pacientes permanecen vivos y sin recurrencias&#44; uno de ellos &#40;estadio Ia&#44; caso 1&#41; seguido durante 70 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El manejo del carcinoma de c&#233;lulas de Merkel no est&#225; protocolizado dado el limitado n&#250;mero de casos disponibles para su estudio y la ausencia de estudios prospectivos aleatorizados&#46; La extirpaci&#243;n debe realizarse con m&#225;rgenes indemnes amplios&#44; recomend&#225;ndose de 2 a 3 cm<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> &#46; Algunos autores defienden que un tratamiento quir&#250;rgico agresivo se correlaciona con un mejor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">14</span> &#46; Si el tumor microgr&#225;fica de Mohs ha demostrado ventajas frente a la extirpaci&#243;n amplia en una serie de 86 pacientes<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#46; Al igual que en el melanoma&#44; la pr&#225;ctica de linfadenectom&#237;a profil&#225;ctica ha quedado en desuso&#44; dado que no ha demostrado un incremento de la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">11</span> y s&#237; de la morbilidad<span class="elsevierStyleSup">32</span> &#46; En la actualidad existen estudios que apoyan la biopsia del ganglio centinela como t&#233;cnica con un importante valor diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y terap&#233;utico&#44; ya que condiciona la realizaci&#243;n de linfadenectom&#237;a y radioterapia adyuvante<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;35&#44;36</span> &#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito una disminuci&#243;n del riesgo local de recidivas con el uso de radioterapia adyuvante tras el tratamiento quir&#250;rgico &#40;10&#44;5 &#37; frente a 52&#44;6 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">5&#44;37</span> y un aumento de la supervivenvia libre de enfermedad &#40;88 frente a 58 meses&#41; <span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> &#46; Sin embargo&#44; esta terapia combinada no ha demostrado un aumento significativo de la supervivencia global&#46; Nuestros casos fueron tratados con ex&#233;resis amplia y linfadenectom&#237;a total o parcial cuando se detectaron met&#225;stasis ganglionares&#46; En el tercer caso no se realiz&#243; linfadenectom&#237;a total&#44; ya que se demostraron met&#225;stasis ganglionares en otros territorios y se opt&#243; por radioterapia del territorio ganglionar&#46; En un caso se realiz&#243; biopsia del ganglio centinela&#46; Se realiz&#243; radioterapia del lecho tumoral en los cuatro primeros casos y del territorio ganglionar regional en los 3 casos en que estaba afectado &#40;casos 2&#44; 3 y 4&#41;&#46; A pesar de ello&#44; 2 pacientes fallecieron y otros dos han sido diagnosticados en 2003&#44; con un seguimiento a&#250;n muy corto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel es un tumor de alta agresividad&#44; que debe ser diagnosticado en estadios precoces para lograr una mejor respuesta al tratamiento en cuanto a supervivencia global y tasa de recidivas tras &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sabela Paradela&#46; Xubias de Arriba&#44; 84&#46; 15006 A Coru&#241;a&#46; Espa&#241;a&#46; der&#64;canalejo&#46;org</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 5 de julio de 2004&#46; Aceptado el 8 de septiembre de 2004&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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