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y la angiog&#233;nesis&#46; Iressa se est&#225; empleando en el tratamiento de tumores s&#243;lidos de varios tipos&#59; el c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico es una de las neoplasias en las que m&#225;s se ha utilizado este f&#225;rmaco&#46; Su v&#237;a de administraci&#243;n es oral y&#44; a diferencia de otros agentes antineopl&#225;sicos&#44; no se utiliza a dosis m&#225;ximas tolerables&#44; sino a dosis biol&#243;gicas &#243;ptimas &#40;250-500 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Esto implica que disminuye el riesgo de efectos adversos sin disminuir su eficacia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios de Iressa no suelen ser muy intensos y consisten sobre todo en diarrea&#44; molestias gastrointestinales y alteraciones dermatol&#243;gicas&#46; Las alteraciones dermatol&#243;gicas se deben al mecanismo de acci&#243;n del f&#225;rmaco y aparecen en mayor o menor grado en casi todos los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Un var&#243;n de 78 a&#241;os&#44; ex fumador importante&#44; con antecedentes personales de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y claudicaci&#243;n intermitente&#44; fue diagnosticado de carcinoma epidermoide no microc&#237;tico de pulm&#243;n &#40;estadio IIIB&#41;&#46; Recibi&#243; tratamiento con quimioterapia &#40;carboplatino y gemcitabina&#41; con mala tolerancia hematol&#243;gica&#59; tras el segundo ciclo present&#243; un cuadro de diverticulitis aguda&#46; El paciente rechaz&#243; un nuevo tratamiento quimioter&#225;pico&#46; Tras varios meses se objetiv&#243; progresi&#243;n pulmonar&#44; por lo que se realiz&#243; tratamiento con radioterapia loco-regional&#46; Dado que el paciente presentaba buen estado general&#44; y la situaci&#243;n de su enfermedad tumoral &#40;progresi&#243;n sintom&#225;tica&#41;&#44; se solicit&#243; tratamiento con Iressa como uso compasivo&#44; habi&#233;ndose demostrado anteriormente su eficacia en casos similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; el tratamiento con una dosis de 250 mg&#47;d&#237;a&#46; Al cabo de 18 d&#237;as&#44; el paciente acudi&#243; a nuestro servicio por la presencia de lesiones cut&#225;neas que hab&#237;an comenzado a los pocos d&#237;as de iniciarse el tratamiento&#46; El paciente hab&#237;a sido tratado anteriormente por brotes de ros&#225;cea&#44; refiriendo que estas lesiones eran semejantes a las de sus anteriores brotes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica se apreciaban lesiones pustulosas&#44; otras papulosas de color eritematoso localizadas en ment&#243;n&#44; mejillas&#44; nuca y parte anterior del t&#243;rax&#44; dolorosas para el paciente &#40;figs&#46; 1&#44; 2 y 3&#41;&#46; Posteriormente aparecieron lesiones en ambas axilas de las mismas caracter&#237;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065505tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones pustulosas en t&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065505tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesiones papulosas y pustulosas en nuca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065505tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Lesiones pustulosas&#44; con halo eritematoso localizadas en barbilla y mejillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una biopsia de una de las lesiones del t&#243;rax&#44; donde se observaba un denso infiltrado neutrof&#237;lico&#44; con c&#233;lulas linfohistocitarias alrededor y en el seno de los fol&#237;culos pilosos&#44; con formaci&#243;n de p&#250;stulas en las zonas m&#225;s superficiales de &#233;stos &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; El diagn&#243;stico histol&#243;gico fue foliculitis aguda pustulosa&#46; Asimismo&#44; se tom&#243; una muestra para cultivo bacteriano de una de las lesiones pustulosas&#44; en la que creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065505tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Histolog&#237;a&#58; infiltrado neutrof&#237;lico y linfohistiocitario alrededor del fol&#237;culo piloso&#44; con formaci&#243;n de p&#250;stula superficial&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; x20&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el aspecto acneiforme de las lesiones se inici&#243; tratamiento t&#243;pico con per&#243;xido de benzoilo&#46; Las primeras semanas se apreci&#243; cierta mejor&#237;a&#46; No obstante&#44; se continu&#243; el tratamiento con Iressa&#44; presentando el paciente un brote intenso y extenso de lesiones pustulosas al mes de haberlo iniciado&#46; En esta ocasi&#243;n se instaur&#243; un ciclo de antibi&#243;tico oral &#40;amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#41; con buena respuesta s&#243;lo temporal&#44; ya que&#44; a la semana&#44; volvieron a aparecer las lesiones&#46; Dado que el paciente refer&#237;a intenso malestar&#44; el onc&#243;logo decidi&#243; suspender provisionalmente el tratamiento con Iressa&#44; con lo que remitieron en pocos d&#237;as las lesiones cut&#225;neas&#46; Tras iniciar de nuevo el tratamiento no se han vuelto a repetir brotes tan extensos de lesiones&#44; y ha podido continuarse la administraci&#243;n con Iressa&#44; ya que se est&#225; obteniendo una buena respuesta oncol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios dermatol&#243;gicos relacionados con Iressa son semejantes a los encontrados al utilizar otros f&#225;rmacos que act&#250;an al mismo nivel &#40;es decir&#44; el bloqueo de la se&#241;al del EGFR&#41;&#59; este es el caso del cetuximab &#40;C225&#41;&#44; un anticuerpo monoclonal frente a dicho receptor<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En los tratamientos con ambos f&#225;rmacos se han descrito erupciones papulopustulosas de localizaci&#243;n folicular&#44; descamaci&#243;n difusa y alteraciones en el cuero cabelludo &#40;pelo fino&#44; curvado y quebradizo&#41;&#46; Estas alteraciones no est&#225;n mediadas por un mecanismo inmunol&#243;gico&#44; sino que son consecuencia directa de la inhibici&#243;n de la se&#241;al transmitida por el EGFR en el epitelio epid&#233;rmico y folicular<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la piel&#44; el EGFR se expresa en la epidermis&#44; gl&#225;ndula sudor&#237;para y epitelio del fol&#237;culo piloso<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; La activaci&#243;n de dicho receptor en la epidermis promueve la proliferaci&#243;n&#44; pero reduce la capacidad de diferenciaci&#243;n terminal de los queratinocitos basales&#46; Se han realizado estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en los que se demuestra que la inhibici&#243;n del EGFR detiene el crecimiento de los queratinocitos e induce la diferenciaci&#243;n terminal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por lo tanto&#44; se crea un desequilibrio entre proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n&#46; En el fol&#237;culo piloso la activaci&#243;n del EGFR estimula la transici&#243;n de anag&#233;n a catag&#233;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Esto puede explicar los cambios en el pelo que presentan algunos de los pacientes tratados con Iressa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente comenz&#243; con una erupci&#243;n papulopustulosa muy poco tiempo despu&#233;s de haber iniciado el tratamiento con Iressa&#59; el paciente describ&#237;a las lesiones como semejantes a sus brotes de ros&#225;cea previos&#46; La presencia de lesiones en zonas alejadas y no caracter&#237;sticas de la ros&#225;cea&#44; como el t&#243;rax&#44; la nuca o las axilas hizo que las lesiones se atribuyeran al tratamiento con Iressa&#46; La histolog&#237;a de una de las lesiones mostr&#243; una foliculitis pustulosa superficial&#44; por lo tanto semejante al patr&#243;n encontrado en otros casos de la literatura m&#233;dica&#44; no s&#243;lo en pacientes tratados con Iressa sino tambi&#233;n con otros antagonistas del EGFR como el cetuximab&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> es un componente de la flora habitual de la piel&#44; y no est&#225; implicado normalmente en infecciones del fol&#237;culo piloso&#46; No obstante&#44; nuestro paciente mejor&#243; tras un ciclo de tratamiento con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; Aunque se considera que esta bacteria no es la causante de las lesiones del paciente&#44; es posible que las alteraciones provocadas por Iressa favorezcan la patogenicidad de g&#233;rmenes habituales en la piel<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Aunque se conoce el efecto de la activaci&#243;n y de la inhibici&#243;n del EGFR sobre los queratinocitos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; se desconoce el mecanismo preciso por el cual la inhibici&#243;n de la se&#241;al de dicho receptor induce una foliculitis pustulosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las lesiones pustulosas se ha realizado en el resto de casos descritos en la literatura m&#233;dica de forma emp&#237;rica&#44; con tratamientos empleados para el acn&#233;&#44; como tetraciclinas orales&#44; tretino&#237;na t&#243;pica&#44; y otros&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de los pacientes toleran bastante bien los efectos adversos dermatol&#243;gicos asociados al uso de Iressa&#46; La intensidad de las alteraciones dermatol&#243;gicas var&#237;a durante el tratamiento&#44; pero suelen ir disminuyendo en intensidad tras varias semanas&#46; No suele ser necesario suspender el tratamiento&#44; sino a veces s&#243;lo interrumpirlo temporalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante investigar en la etiopatogenia de reacciones cut&#225;neas&#44; casi siempre foliculitis pustulosa en f&#225;rmacos como Iressa&#46; Conocer la actividad del EGFR en la piel puede ayudar a explicar el mecanismo de producci&#243;n de ciertas enfermedades cut&#225;neas y disponer de f&#225;rmacos antagonistas de dicho receptor puede ser utilizado como un arma terap&#233;utica en el futuro en enfermedades en las que est&#225; aumentada su actividad&#44; como las neoplasias cut&#225;neas o la psoriasis&#46;</p>"
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Reacción cutánea secundaria a tratamiento con Iressa (ZD1839)
Skin reaction secondary to treatment with Iressa (ZD1839).
María José Isarríaa, Ignacio Alonsoa, Agustina Seguradoa, Javier Ortiza, Francisco Vanaclochaa
a Servicio de Dermatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
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y la angiog&#233;nesis&#46; Iressa se est&#225; empleando en el tratamiento de tumores s&#243;lidos de varios tipos&#59; el c&#225;ncer de pulm&#243;n no microc&#237;tico es una de las neoplasias en las que m&#225;s se ha utilizado este f&#225;rmaco&#46; Su v&#237;a de administraci&#243;n es oral y&#44; a diferencia de otros agentes antineopl&#225;sicos&#44; no se utiliza a dosis m&#225;ximas tolerables&#44; sino a dosis biol&#243;gicas &#243;ptimas &#40;250-500 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Esto implica que disminuye el riesgo de efectos adversos sin disminuir su eficacia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios de Iressa no suelen ser muy intensos y consisten sobre todo en diarrea&#44; molestias gastrointestinales y alteraciones dermatol&#243;gicas&#46; Las alteraciones dermatol&#243;gicas se deben al mecanismo de acci&#243;n del f&#225;rmaco y aparecen en mayor o menor grado en casi todos los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Un var&#243;n de 78 a&#241;os&#44; ex fumador importante&#44; con antecedentes personales de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y claudicaci&#243;n intermitente&#44; fue diagnosticado de carcinoma epidermoide no microc&#237;tico de pulm&#243;n &#40;estadio IIIB&#41;&#46; Recibi&#243; tratamiento con quimioterapia &#40;carboplatino y gemcitabina&#41; con mala tolerancia hematol&#243;gica&#59; tras el segundo ciclo present&#243; un cuadro de diverticulitis aguda&#46; El paciente rechaz&#243; un nuevo tratamiento quimioter&#225;pico&#46; Tras varios meses se objetiv&#243; progresi&#243;n pulmonar&#44; por lo que se realiz&#243; tratamiento con radioterapia loco-regional&#46; Dado que el paciente presentaba buen estado general&#44; y la situaci&#243;n de su enfermedad tumoral &#40;progresi&#243;n sintom&#225;tica&#41;&#44; se solicit&#243; tratamiento con Iressa como uso compasivo&#44; habi&#233;ndose demostrado anteriormente su eficacia en casos similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inici&#243; el tratamiento con una dosis de 250 mg&#47;d&#237;a&#46; Al cabo de 18 d&#237;as&#44; el paciente acudi&#243; a nuestro servicio por la presencia de lesiones cut&#225;neas que hab&#237;an comenzado a los pocos d&#237;as de iniciarse el tratamiento&#46; El paciente hab&#237;a sido tratado anteriormente por brotes de ros&#225;cea&#44; refiriendo que estas lesiones eran semejantes a las de sus anteriores brotes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n f&#237;sica se apreciaban lesiones pustulosas&#44; otras papulosas de color eritematoso localizadas en ment&#243;n&#44; mejillas&#44; nuca y parte anterior del t&#243;rax&#44; dolorosas para el paciente &#40;figs&#46; 1&#44; 2 y 3&#41;&#46; Posteriormente aparecieron lesiones en ambas axilas de las mismas caracter&#237;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065505tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Lesiones pustulosas en t&#243;rax&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065505tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesiones papulosas y pustulosas en nuca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065505tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Lesiones pustulosas&#44; con halo eritematoso localizadas en barbilla y mejillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una biopsia de una de las lesiones del t&#243;rax&#44; donde se observaba un denso infiltrado neutrof&#237;lico&#44; con c&#233;lulas linfohistocitarias alrededor y en el seno de los fol&#237;culos pilosos&#44; con formaci&#243;n de p&#250;stulas en las zonas m&#225;s superficiales de &#233;stos &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; El diagn&#243;stico histol&#243;gico fue foliculitis aguda pustulosa&#46; Asimismo&#44; se tom&#243; una muestra para cultivo bacteriano de una de las lesiones pustulosas&#44; en la que creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065505tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Histolog&#237;a&#58; infiltrado neutrof&#237;lico y linfohistiocitario alrededor del fol&#237;culo piloso&#44; con formaci&#243;n de p&#250;stula superficial&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; x20&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Dado el aspecto acneiforme de las lesiones se inici&#243; tratamiento t&#243;pico con per&#243;xido de benzoilo&#46; Las primeras semanas se apreci&#243; cierta mejor&#237;a&#46; No obstante&#44; se continu&#243; el tratamiento con Iressa&#44; presentando el paciente un brote intenso y extenso de lesiones pustulosas al mes de haberlo iniciado&#46; En esta ocasi&#243;n se instaur&#243; un ciclo de antibi&#243;tico oral &#40;amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#41; con buena respuesta s&#243;lo temporal&#44; ya que&#44; a la semana&#44; volvieron a aparecer las lesiones&#46; Dado que el paciente refer&#237;a intenso malestar&#44; el onc&#243;logo decidi&#243; suspender provisionalmente el tratamiento con Iressa&#44; con lo que remitieron en pocos d&#237;as las lesiones cut&#225;neas&#46; Tras iniciar de nuevo el tratamiento no se han vuelto a repetir brotes tan extensos de lesiones&#44; y ha podido continuarse la administraci&#243;n con Iressa&#44; ya que se est&#225; obteniendo una buena respuesta oncol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios dermatol&#243;gicos relacionados con Iressa son semejantes a los encontrados al utilizar otros f&#225;rmacos que act&#250;an al mismo nivel &#40;es decir&#44; el bloqueo de la se&#241;al del EGFR&#41;&#59; este es el caso del cetuximab &#40;C225&#41;&#44; un anticuerpo monoclonal frente a dicho receptor<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En los tratamientos con ambos f&#225;rmacos se han descrito erupciones papulopustulosas de localizaci&#243;n folicular&#44; descamaci&#243;n difusa y alteraciones en el cuero cabelludo &#40;pelo fino&#44; curvado y quebradizo&#41;&#46; Estas alteraciones no est&#225;n mediadas por un mecanismo inmunol&#243;gico&#44; sino que son consecuencia directa de la inhibici&#243;n de la se&#241;al transmitida por el EGFR en el epitelio epid&#233;rmico y folicular<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la piel&#44; el EGFR se expresa en la epidermis&#44; gl&#225;ndula sudor&#237;para y epitelio del fol&#237;culo piloso<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; La activaci&#243;n de dicho receptor en la epidermis promueve la proliferaci&#243;n&#44; pero reduce la capacidad de diferenciaci&#243;n terminal de los queratinocitos basales&#46; Se han realizado estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en los que se demuestra que la inhibici&#243;n del EGFR detiene el crecimiento de los queratinocitos e induce la diferenciaci&#243;n terminal<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por lo tanto&#44; se crea un desequilibrio entre proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n&#46; En el fol&#237;culo piloso la activaci&#243;n del EGFR estimula la transici&#243;n de anag&#233;n a catag&#233;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Esto puede explicar los cambios en el pelo que presentan algunos de los pacientes tratados con Iressa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente comenz&#243; con una erupci&#243;n papulopustulosa muy poco tiempo despu&#233;s de haber iniciado el tratamiento con Iressa&#59; el paciente describ&#237;a las lesiones como semejantes a sus brotes de ros&#225;cea previos&#46; La presencia de lesiones en zonas alejadas y no caracter&#237;sticas de la ros&#225;cea&#44; como el t&#243;rax&#44; la nuca o las axilas hizo que las lesiones se atribuyeran al tratamiento con Iressa&#46; La histolog&#237;a de una de las lesiones mostr&#243; una foliculitis pustulosa superficial&#44; por lo tanto semejante al patr&#243;n encontrado en otros casos de la literatura m&#233;dica&#44; no s&#243;lo en pacientes tratados con Iressa sino tambi&#233;n con otros antagonistas del EGFR como el cetuximab&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span> es un componente de la flora habitual de la piel&#44; y no est&#225; implicado normalmente en infecciones del fol&#237;culo piloso&#46; No obstante&#44; nuestro paciente mejor&#243; tras un ciclo de tratamiento con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; Aunque se considera que esta bacteria no es la causante de las lesiones del paciente&#44; es posible que las alteraciones provocadas por Iressa favorezcan la patogenicidad de g&#233;rmenes habituales en la piel<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Aunque se conoce el efecto de la activaci&#243;n y de la inhibici&#243;n del EGFR sobre los queratinocitos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; se desconoce el mecanismo preciso por el cual la inhibici&#243;n de la se&#241;al de dicho receptor induce una foliculitis pustulosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las lesiones pustulosas se ha realizado en el resto de casos descritos en la literatura m&#233;dica de forma emp&#237;rica&#44; con tratamientos empleados para el acn&#233;&#44; como tetraciclinas orales&#44; tretino&#237;na t&#243;pica&#44; y otros&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de los pacientes toleran bastante bien los efectos adversos dermatol&#243;gicos asociados al uso de Iressa&#46; La intensidad de las alteraciones dermatol&#243;gicas var&#237;a durante el tratamiento&#44; pero suelen ir disminuyendo en intensidad tras varias semanas&#46; No suele ser necesario suspender el tratamiento&#44; sino a veces s&#243;lo interrumpirlo temporalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es interesante investigar en la etiopatogenia de reacciones cut&#225;neas&#44; casi siempre foliculitis pustulosa en f&#225;rmacos como Iressa&#46; Conocer la actividad del EGFR en la piel puede ayudar a explicar el mecanismo de producci&#243;n de ciertas enfermedades cut&#225;neas y disponer de f&#225;rmacos antagonistas de dicho receptor puede ser utilizado como un arma terap&#233;utica en el futuro en enfermedades en las que est&#225; aumentada su actividad&#44; como las neoplasias cut&#225;neas o la psoriasis&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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