Dermatitis granulomatosa sobre lesiones cicatrizales de herpes zóster
Granulomatous dermatitis within herpes zoster scars.
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Su presentación clínica es variable e histológicamente se han descrito diversos patrones como granulomas sarcoideos<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>, vasculitis granulomatosa<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>, lesiones tipo granuloma anular<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>, granulomas tuberculoides<span class="elsevierStyleSup">13</span>, dermatitis granulomatosa inespecífica<span class="elsevierStyleSup">15</span> o foliculitis granulomatosa<span class="elsevierStyleSup">1,16</span>. En este artículo se presenta el caso de un paciente con lesiones granulomatosas desarrolladas sobre lesiones residuales de herpes zóster que muestra una expresión clínica y un patrón histológico excepcionales.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Varón de 73 años de edad, con antecedentes de leucemia linfática crónica de células B. Mes y medio atrás había consultado por múltiples lesiones vesiculosas, distribuidas metaméricamente a lo largo del territorio de la primera y segunda ramas del trigémino. Fue diagnosticado de herpes zóster y siguió tratamiento con 750 mg/día de famciclovir durante 7 días y analgésicos, tras el cual únicamente persistía una ligera hiperpigmentación postinflamatoria residual. Dos semanas después acudió a consulta por reaparición del prurito y la neuralgia, acompañados de placas eritematoparduscas, bien delimitadas, muy ligeramente infiltradas, localizadas en el territorio previamente afectado por el herpes zóster (figs. 1 y 2); asimismo, asociaba intenso edema palpebral que impedía la correcta elevación del párpado superior derecho. La exploración neurológica y el estudio oftalmológico no mostraron hallazgos patológicos significativos, por lo que se descartó la existencia de parálisis facial ipsolateral.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063677fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Placas eritematoparduscas, de superficie lisa, bien delimitadas, con aisladas lesiones costrosas, localizadas en el territorio metamérico previamente afectado por una infección por herpes zóster.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063677fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Placa bien delimitada, de similares características, que afectan a la región parietotemporal derecha.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio histológico se observó una epidermis conservada y una dermis papilar y reticular alta ocupada por múltiples granulomas epitelioides con abundantes células gigantes, sin necrosis central, y rodeados de una corona linfocitaria compuesta por linfocitos maduros (fig. 3). Algunos de los granulomas se disponían en la vecindad de folículos pilosos, dando una imagen de foliculitis granulomatosa (fig. 4). En las células epiteliales epidérmicas y en los anejos cutáneos no se observaron alteraciones citopáticas indicativas de infección por herpes zóster y mediante las técnicas histológicas habituales y cultivo de la muestra se descartó la presencia de microorganismos. Finalmente, el estudio inmunohistoquímico descartó la presencia de infiltración leucémica específica, demostrando un infiltrado linfoide de estirpe mayoritariamente T (CD3+, CD43+, CD20­ y CD79α­).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063677fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Imagen a pequeño aumento que muestra la presencia de numerosos agregados focales de histiocitos, muchos de ellos de gran tamaño, rodeados de una corona linfocitaria, dispuestos mayoritariamente a lo largo de la dermis papilar y reticular alta. (Hematoxilina-eosina, ×40.)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063677fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Detalle de la presencia de granulomas epitelioides en relación con un folículo piloso. (Hematoxilina-eosina, ×200.)  </p><p class="elsevierStylePara">Con todo ello, se estableció el diagnóstico de dermatitis granulomatosa sobre lesiones cicatrizales de herpes zóster y se decidió la abstención terapéutica, tras lo cual las lesiones se resolvieron espontáneamente en el plazo de 5 semanas.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La aparición de una nueva enfermedad cutánea, en la misma localización que otra previa ya curada (sin signos de actividad), con la cual no está relacionada, es un fenómeno raro que se ha designado con el término «respuesta isotópica»<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En la mayoría de estos casos, la primera enfermedad suele corresponder a una infección por herpes zóster, aunque también se han descrito de forma aislada sobre lesiones de herpes simple, varicela o tromboflebitis<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Por el contrario, las enfermedades desarrolladas sobre estas lesiones son muy diversas, e incluye lesiones granulomatosas<span class="elsevierStyleSup">1-16</span>, infiltración leucémica específica (leucemia cutánea)<span class="elsevierStyleSup">15,18</span>, erupciones acneiformes<span class="elsevierStyleSup">19</span>, dermatosis eosinofílicas<span class="elsevierStyleSup">20</span>, tumores cutáneos<span class="elsevierStyleSup">21</span>, metástasis de carcinomas<span class="elsevierStyleSup">22</span>, tiñas<span class="elsevierStyleSup">23</span>, psoriasis<span class="elsevierStyleSup">24</span>, liquen plano<span class="elsevierStyleSup">25</span>, enfermedad de Rosai-Dorfman<span class="elsevierStyleSup">1</span>, dermatitis liquenoide<span class="elsevierStyleSup">26</span> o enfermedad de injerto contra huésped<span class="elsevierStyleSup">27</span>. De entre estas dermatosis, las reacciones granulomatosas constituyen el grupo más frecuente. Clínicamente, la mayoría de los casos se caracterizan por la aparición de numerosas lesiones papulosas o nodulares, duras, infiltradas y de coloración eritematoviolácea o bien lesiones similares al granuloma anular. No obstante, existen casos en los que la enfermedad granulomatosa se manifiesta en forma de eritema, con o sin lesiones papulosas periféricas<span class="elsevierStyleSup">1,28</span> o, incluso, como lesiones quísticas de base eritematosa<span class="elsevierStyleSup">16</span>. El presente caso destaca porque, además de manifestarse en forma de placas eritematoparduscas similares a las descritas, mostraba un intenso edema localizado en el párpado superior derecho, que semeja un angioedema unilateral, lo cual constituye una presentación clínica no descrita hasta el momento en las lesiones granulomatosas. Aunque en la mayoría de los casos el intervalo de aparición entre ambas enfermedades suele ser breve (2-4 semanas tras la resolución de las lesiones de herpes zóster), existen casos en los que este rango oscila desde días a varios años<span class="elsevierStyleSup">1,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista histológico, el patrón observado con mayor frecuencia corresponde a lesiones de tipo granuloma anular<span class="elsevierStyleSup">2,8-12,28</span>; no obstante, también se han descrito casos de vasculitis granulomatosa<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>, granulomas de tipo sarcoideo<span class="elsevierStyleSup">2-3</span> y más raramente granulomas tuberculoides<span class="elsevierStyleSup">13</span>. El presente caso presentaba colecciones de histiocitos epitelioides, incluyendo formas multinucleadas, con tendencia a confluir y a estar rodeados por una corona importante de linfocitos y células plasmáticas en ausencia de necrosis central, lo que sugiere un patrón tuberculoide. Así mismo, los granulomas mostraban una disposición preferentemente perifolicular, dando una imagen de foliculitis granulomatosa, patrón descrito inicialmente por Requena et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> y del que existen solamente 2 casos publicados con anterioridad<span class="elsevierStyleSup">1,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia de este fenómeno denominado respuesta isotópica es aún poco conocida. Debido a que la mayoría de estas lesiones se desarrollan sobre cicatrices previas de herpes zóster, se ha postulado una posible etiología viral. Así, aunque algunos autores han aislado ADN del virus en estas lesiones granulomatosas<span class="elsevierStyleSup">14</span>, generalmente se trataba de casos con un intervalo muy corto entre ambas enfermedades, lo que sugiere probablemente una actividad residual del proceso herpético. Además, posteriormente otros autores no han demostrado la presencia de ADN viral en las lesiones granulomatosas<span class="elsevierStyleSup">1,7</span>. Actualmente, la teoría más aceptada es la de la etiología inmunológica, que postula que una respuesta inmunológica, exagerada o alterada del tipo reacción de hipersensibilidad retardada a antígenos virales, depósitos de complejos inmunes o a antígenos tisulares alterados por el virus es la responsable de la aparición de la segunda enfermedad<span class="elsevierStyleSup">2,7,12-14,17,29</span>. A favor de esta teoría se encuentran los estudios llevados a cabo por Kligman<span class="elsevierStyleSup">30</span>, quien demostró que en pacientes sometidos a pruebas epicutáneas se podían producir reactivaciones de las lesiones incluso años después de las mismas o incluso el propio fenómeno de evocación demostrado por Shelley et al<span class="elsevierStyleSup">31</span>. Asimismo, en el caso de las reacciones granulomatosas sobre lesiones de herpes zóster, Nikkels y Piérard<span class="elsevierStyleSup">32</span> detectaron cantidades importantes de las glucoproteínas gE y gB de la envoltura del virus del herpes zóster en lesiones granulomatosas aparecidas precozmente tras la infección pero no en las lesiones tardías, lo que sugiere como mecanismo patogénico una reacción inmunológica frente a estas glucoproteínas del virus en lugar de frente al ADN viral. Por último, al igual que muestra este caso, se ha observado una mayor frecuencia de estas lesiones granulomatosas en pacientes inmunodeprimidos y especialmente con antecedentes de leucemia linfática crónica (LLC)<span class="elsevierStyleSup">7-8,11,13,15,29,32,33</span>. Ello puede deberse a diversos defectos inmunitarios demostrados en pacientes con LLC como una respuesta defectuosa de la inmunidad celular, anomalías de las inmunoglobulinas y una mayor incidencia de reacciones de hipersensibilidad.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico diferencial, en pacientes con antecedente de LLC, debe establecerse fundamentalmente con la leucemia cutánea, ya que como se ha comentado no es infrecuente la ocurrencia de infiltración leucémica específica sobre lesiones de herpes zóster; además, se ha sugerido que la presencia de lesiones granulomatosas puede incluso enmascarar dicha infiltración<span class="elsevierStyleSup">18,34,35</span>. No obstante, en el presente caso, la demostración mediante inmunohistoquímica de la presencia de un infiltrado linfocitario predominantemente de células T (CD3+, CD43+) en un paciente con LLC de células B, así como la involución espontánea de las lesiones, descartan este diagnóstico.</p>" "pdfFichero" => "103v95n05a13063677pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553555" "palabras" => array:1 [ 0 => "granulomatous dermatitis, herpes zoster, granulomatous folliculitis" ] ] ] "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553554" "palabras" => array:1 [ 0 => "dermatitis granulomatosa, herpes zóster, foliculitis granulomatosa" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:1 [ "resumen" => "The development of granulomatous lesions at sites of resolved herpes zoster scars is a rare phenomenon clinically characterized by red-brownish or skin-colored infiltrated papules and nodules that appear several weeks or months after the previous viral infection. 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En este artículo se presenta el caso de un varón de 73 años de edad, con antecedente de leucemia linfática crónica, que desarrolló una dermatitis granulomatosa localizada en el territorio metamérico previamente afectado por una infección por el virus del herpes zóster. Las lesiones muestran una expresión clínica excepcional en forma de placas eritemato-parduscas y áreas edematosas, en ausencia de lesiones papulosas o nodulares infiltradas. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 15 | 29 |
| 2024 Octubre | 80 | 32 | 112 |
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