Fototerapia y fotoquimioterapia | Actas Dermo-Sifiliográficas

array:17 ["pii" => "13063673" "issn" => "00017310" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2004-06-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2004;95:259-84" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 28111 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 12 "HTML" => 24657 "PDF" => 3442 ] ] "itemSiguiente" => array:14 [ "pii" => "13063674" "issn" => "00017310" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2004-06-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2004;95:285-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4120 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 14 "HTML" => 3097 "PDF" => 1009 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Invasión de vasos linfáticos en nevos melanocíticos. Estudio clinicopatológico de ocho casos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "285" "paginaFinal" => "288" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Invasion of lymphatic vessels in melanocytic nevi." ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "103v95n05-13063674fig02.jpg" "Alto" => 304 "Ancho" => 470 "Tamanyo" => 18186 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Crecimiento polipoide intravascular en el seno de un nevo congénito. (Hematoxilina-eosina, ×40.)" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Diego Soriano, Carlos Monteagudo, Andrés Castelló, José María Martín, Antonio Llombart-Bosch" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Diego" "apellidos" => "Soriano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Monteagudo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Andrés" "apellidos" => "Castelló" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "José María" "apellidos" => "Martín" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Llombart-Bosch" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13063674?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000009500000005/v0_201507151418/13063674/v0_201507151420/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Fototerapia y fotoquimioterapia" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "259" "paginaFinal" => "284" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "José M Carrascosa" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "José M" "apellidos" => "Carrascosa" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Barcelona. España." "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Phototherapy and photochemotherapy" ] ] "textoCompleto" => "INTRODUCCIONEn los albores del siglo xxi, a pesar de los indudables avances producidos en cuanto a terapéutica en los últimos años, puede afirmarse que la fototerapia y la fotoquimioterapia siguen representando la alternativa de primera elección en dermatosis de gran prevalencia como la psoriasis, el vitíligo o en estadios iniciales de los linfomas cutáneos de células T1,2. Constituyen además una opción valiosa en la dermatitis atópica, la prevención de las fotodermatosis, el prurigo nodular o la esclerodermia localizada. Por otro lado, debido a su versatilidad y limitados efectos secundarios, se intentan a menudo en casi todos aquellos procesos cutáneos de presumible patogenia inflamatoria en los que han fallado otras alternativas.La presente revisión se plantea como una puesta al día de las indicaciones, procedimientos, expectativas y efectos secundarios asociados a las variantes más empleadas de fototerapia. Se incidirá en especial en aquellos apartados de interés práctico, eludiéndose la discusión de aspectos históricos y sólo citándose de forma somera los presumibles mecanismos de acción implicados. No se han incluido variantes de fototerapia como la terapia fotodinámica, el láser o la fotoféresis extracorpórea, conceptualmente distintas y que merecerían un monográfico por sí mismas. Se han añadido algunos apuntes prácticos, resultado de la experiencia clínica.Teniendo en cuenta que la psoriasis representa la principal indicación en buena parte de las variantes de fotoquimioterapia, la mayoría de los protocolos existentes están referidos, por defecto, al tratamiento de esta enfermedad.FOTOTERAPIA UVBLa fototerapia ultravioleta B (UVB) es la más veterana de las variantes de fototerapia con fuentes de radiación artificial. Los protocolos propuestos de forma original por Goekerman o Ingram, que requerían ingreso hospitalario, han sido en la mayoría de centros sustituidos por pautas ambulatorias en las que la fototerapia se emplea junto a tratamientos tópicos más cosméticos y aceptables para el paciente con resultados similares, menor coste y mejor tolerancia.Espectro de acciónLas lámparas de UVB tradicionales proporcionan radiación entre los 295 y los 350 nm, con un pico en torno a los 305 nm. La observación de que la longitud de onda situada entre los 304 y los 311 nm era la más eficaz en el tratamiento de la psoriasis favoreció el diseño de las lámparas Phillips TL-01, fundamento de la llamada terapia UVB de banda estrecha. Desde la introducción de esta última, la terapia UVB tradicional pasó a conocerse como de banda ancha.Mecanismo de acciónTeniendo en cuenta las características físicas de la radiación UVB, cabe esperar que sus efectos directos se vean limitados en gran medida a la epidermis, implicando a los queratinocitos, los linfocitos intraepidérmicos y las células de Langerhans. En todas estas células el suceso inicial de mayor trascendencia pasa probablemente por la génesis de dímeros de pirimidina a partir del ADN, moléculas éstas implicadas de forma directa en la distorsión de la función presentadora de antígeno, en la inducción de la apoptosis de los linfocitos T a través del sistema FAS y FAS ligand system y en la génesis de interleucina 10 (IL-10) a partir de los queratinocitos. Desde un punto de vista terapéutico, los dos efectos más significativos serán la disminución de linfocitos por la inducción de apoptosis y la inhibición, tanto por mecanismos directos como indirectos, de la función presentadora de antígeno y de la activación celular mediada por células, circunstancias que conducirán a la desviación inmunológica de un patrón Th1 a otro Th23.Aunque todo el espectro de la radiación UVB se asocia a efectos inmunomoduladores similares, la terapia UVB de banda estrecha podría desarrollar una potencia inmunosupresora superior en función de su mayor capacidad para inhibir respuestas linfoproliferativas y de las células NK (natural killer)4,5.VariantesTeniendo en cuenta las peculiaridades de la terapia UVB de banda estrecha, esta variante se describirá por separado de la terapia UVB de banda ancha. Terapia UVB de banda anchaSe considera como tal a la proporcionada por las lámparas de UVB tradicionales dentro de un espectro de radiación situado entre los 295 y los 350 nm, con un pico en torno a los 305 nm. Indicaciones Psoriasis. La terapia UVB de banda ancha se considera adecuada para el tratamiento de la psoriasis en gotas y de aquellas formas con distribución seborroide. Las expectativas de respuesta resultan inferiores en la psoriasis en placas, en particular cuando las lesiones muestran un grosor considerable. Dermatitis atópica. La terapia UVB de banda ancha se considera un tratamiento eficaz y seguro en la dermatitis atópica6. Erupción polimorfa lumínica. En algunos centros la fototerapia UVB de banda ancha representa el tratamiento de elección en la desensibilización frente a la erupción polimorfa lumínica. A modo de ejemplo, Boonstra et al7 proponen un protocolo, la mayor parte de los casos desarrollado en el domicilio del paciente, en el que la primera dosis representa el 0,1 de la dosis eritematógena mínima (DEM), con incrementos por sesión del 0 al 10 % y con una frecuencia de tres sesiones por semana desde febrero hasta mayo. Debe conocerse que, tanto en ésta como en otras variantes de fototerapia, cabe esperar una notable incidencia que puede superar el 50 % de episodios de exacerbación de la enfermedad. Cuando estos son leves, se recomienda repetir la dosis, debiéndose suspender al menos una sesión si el efecto adverso alcanza mayor magnitud. En estos casos, el empleo concomitante de corticoides tópicos o sistémicos pueden ser útiles, y algunos autores recomiendan su empleo profiláctico. Una vez finalizada la pauta, debe asegurarse una exposición solar ambiental suficiente para permitir el mantenimiento de los beneficios terapéuticos, ya que de lo contrario cabe esperar que éstos desaparezcan en un margen de 4 a 6 semanas8.Otras indicaciones. Se ha empleado la terapia UVB de banda ancha en el tratamiento de las fases iniciales de los linfomas cutáneos de células T, en particular en niños y adolescentes y en las formas hipopigmentadas9. También se ha mostrado útil en el control de fotodermatosis como el prurigo actínico, el hidroa vacciniforme, la dermatitis actínica crónica o la urticaria solar.Otra indicación clásica es el tratamiento sintomático del prurito de distinta etiología, como el asociado a la diabetes, la uremia o la cirrosis biliar primaria, así como el de las dermatosis inflamatorias de patogenia incierta como la foliculitis eosinofílica, la pitiriasis rosada de Gibert, la erupción papular pruriginosa asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)10 o el liquen plano.Procedimiento terapéuticoTeniendo en cuenta la capacidad eritematógena de la radiación UVB, se recomienda determinar la DEM antes de iniciar el tratamiento. La dosis inicial acostumbra a ser el 75-100 % de la DEM, con incrementos por sesión que oscilan entre el 15 y el 40 % según los diferentes autores, con el objetivo de mantener un eritema mínimamente perceptible, considerado un marcador indirecto de una dosificación adecuada. El pico del eritema asociado a la radiación UVB se manifiesta a las 24 h, lo cual permite evaluar la conveniencia de incrementar o no la dosis antes de cada sesión. La frecuencia de las sesiones varía en función del protocolo utilizado o de la disponibilidad de los centros, siendo de dos a cinco por semana. En estudios recientes se han empleado protocolos de tratamiento guiados por la reflectancia cutánea, que resultaron de eficacia similar a la de controles históricos, con menores incrementos por sesión y dosis totales con respecto a los protocolos tradicionales11,12.Cuando no pueda determinarse la DEM existe la posibilidad de tomar como referencia el fototipo del paciente. En las tablas 1 y 2 se adjuntan diversas propuestas terapéuticas13.<img src="103v95n05-13063673tab01.gif"></img><img src="103v95n05-13063673tab02.gif"></img>Teniendo en cuenta que las lesiones de brazos y piernas se muestran a menudo más resistentes al tratamiento, la radiación administrada para el conjunto del tegumento cutáneo puede complementarse con dosis adicionales en las extremidades.En general cabe esperar que cada ciclo terapéutico se prolongue durante 25-30 sesiones. Si no existe una franca mejoría hacia la décima sesión debe reconsiderarse el incremento de las dosis o de la frecuencia de las sesiones.Una vez conseguido el aclaramiento, el tratamiento puede suspenderse o proponerse una pauta de mantenimiento consistente en dos aplicaciones semanales durante 4-8 semanas seguidas por una sesión por semana durante 1 o 2 meses más. En este periodo de mantenimiento se adoptará como dosis habitual la correspondiente a la última administrada o bien el 50-80 % de ésta. Una frecuencia de tratamiento inferior a una sesión semanal resulta poco eficaz, además de asociarse a una elevada incidencia de eritema, lo que sugiere que la tolerancia a la exposición inducida por UVB decrece de forma rápida en pocos días. Duración de la remisiónEn el caso de la psoriasis, cabe esperar la reaparición de la clínica cutánea en al menos el 50 % de los pacientes en los 4-5 meses siguientes a la finalización del tratamiento. El periodo de mantenimiento podría mejorar de modo significativo estas perspectivas14.Efectos secundariosLos efectos secundarios más frecuentes a corto plazo consisten en eritema, xerosis cutánea, prurito, aparición de ampollas y una frecuencia incrementada de reinfecciones por el virus del herpes simple.El desarrollo de un cierto grado de eritema se ha considerado un marcador de dosificación óptima. Sin embargo, el equilibrio entre un eritema leve y uno sintomático que obligue a modificar la pauta y resulte molesto para el paciente es a menudo difícil. Ante el desarrollo de un eritema leve se recomienda no incrementar la dosis. En el eritema sintomático debe aplicarse la dosis anterior a la que provocó el eritema o suspenderse al menos una sesión y volver a evaluar al paciente antes de reiniciar el tratamiento. En caso de que el eritema se limite a un territorio cutáneo concreto, debe protegerse la zona con ropa o aplicar una pantalla solar en las sesiones siguientes. La xerosis puede combatirse con el empleo de emolientes y syndets limpiadores suaves, aplicados siempre después de la sesión, para evitar la posibilidad de fotosensibilización. Es preciso recordar a los pacientes que deben evitar o limitar la exposición al sol ambiental durante el tratamiento.La exposición accidental ocular a la radiación UVB se ha relacionado con el desarrollo de fotoqueratitis, por lo que resulta obligatorio que los pacientes empleen gafas con filtros UV durante las sesiones.Los efectos secundarios a largo plazo incluyen fotoenvejecimiento y carcinogénesis, aunque probablemente de menor magnitud que las asociadas a la terapia con psoraleno y luz ultravioleta (PUVA)15. Terapia UVB de banda estrecha (TL-01)La identificación de que la longitud de onda de mayor eficacia en el tratamiento de la psoriasis se situaba entre los 304 y los 311 nm condujo al diseño de las lámparas Phillips TL-01, cuyo pico de radiación dentro de este espectro fundamenta la llamada terapia UVB de banda estrecha10,16-18. Se trata, por lo tanto, de una variante de fototerapia diseñada de forma específica para el tratamiento de la psoriasis. Los buenos resultados obtenidos en esta enfermedad han favorecido, sin embargo, la extensión de su indicación a otras dermatosis, en algunos casos con notable éxito. Indicaciones Psoriasis. La terapia UVB de banda estrecha es una excelente alternativa terapéutica en la psoriasis en placas de extensión moderada y en la psoriasis en gotas que responde de forma insuficiente al tratamiento tópico. También puede considerarse una buena opción en formas extensas de psoriasis en placas. No existe experiencia suficiente acerca del empleo de la terapia UVB de banda estrecha en psoriasis eritrodérmicas o pustulosas.En la actualidad parece bien establecido que la terapia UVB de banda estrecha resulta más eficaz y menos eritematógena y, por lo tanto, mejor tolerada que la UVB de banda ancha en el tratamiento de la psoriasis19-23.En cuanto a las expectativas de respuesta, cabe esperar que ésta sea satisfactoria aclaramiento superior al 50 % en el 80-90 % de los casos, con remisiones completas o casi completas en el 50-90 %.En los últimos años se ha propuesto el empleo a domicilio de la terapia UVB de banda estrecha supervisada por equipos médicos24.UVB de banda estrecha frente a PUVA en el tratamiento de la psoriasis. Se ha determinado que tanto la terapia PUVA oral como la UVB de banda estrecha permiten obtener una respuesta similar en buena parte de los pacientes psoriásicos25, si bien la segunda es a menudo mejor valorada por los pacientes, presumiblemente por su mayor comodidad26. Sin embargo, existe cierta controversia acerca de cuál es la mejor alternativa en los pacientes con psoriasis grave. De este modo, mientras que en la experiencia de algunos autores la balanza se inclinaría del lado de la terapia PUVA oral, en particular en aquellas zonas en donde las lesiones presentan un grado mayor de infiltración27, en otros trabajos los resultados clínicos fueron similares para ambas opciones terapéuticas, siempre y cuando la terapia UVB se aplicara con una frecuencia de tres veces por semana25,28,29.Aunque de nuevo existe cierta controversia al respecto, tiende a considerarse que la terapia UVB de banda estrecha proporciona un periodo de remisión inferior al de la terapia PUVA. De este modo, cabe esperar una recaída en el 30-60 % de los pacientes a las 12 semanas de concluido el tratamiento, y sólo el 10-25 % mantendrán los beneficios del tratamiento después de 6 meses, frente al 35 % de aquellos tratados con terapia PUVA14,22,27.La terapia UVB de banda estrecha se ha mostrado, por el contrario, más eficaz que el baño de PUVA con timidinmonofosfato en un estudio comparativo30. Experiencia personal. En nuestro servicio se emplea la terapia UVB de banda estrecha para el tratamiento de la psoriasis desde 1994 con resultados similares a los descritos anteriormente31,32 (figs. 1A y B). En nuestra experiencia, y a diferencia de lo que ocurre en la terapia PUVA, resulta infrecuente que la remisión sea completa, incluso en el grupo de pacientes con mejor respuesta; a menudo persisten algunas lesiones residuales o de pequeño tamaño, casi siempre en el dorso de los codos, las rodillas o la cara anterior de las piernas.<img src="103v95n05-13063673tab03.gif"></img>Fig. 1.--Imágenes clínicas de un paciente antes (A) y después (B) de un ciclo de terapia ultravioleta B (UVB) de banda estrecha.Una vez alcanzada una mejoría de al menos el 80 %, se administran de tres a seis sesiones adicionales antes del alta. En algunos pacientes en los que la enfermedad presenta un curso mórbido y con historia de rápidas recurrencias durante ciclos previos de fototerapia, se propone una pauta más prolongada de mantenimiento, de una a dos sesiones por semana, que en algún caso se ha mantenido durante varios meses. Dermatitis atópica. Se ha empleado la terapia UVB de banda estrecha con éxito en la dermatitis atópica moderada o grave tanto en niños como en adultos, y se considera una opción adecuada para el control de los brotes moderados o en el mantenimiento tras la remisión de un brote intenso33-38. Al contrario de lo que ocurre en el caso de la terapia UVA-1, pocas veces se administra en régimen de monoterapia, sino que más a menudo se complementa con el uso de emolientes y corticoides tópicos o incluso sistémicos. Los protocolos empleados son similares a los descritos en el caso de la psoriasis, aunque las dosis, y también las expectativas de respuesta, casi siempre son menores que en aquélla. De este modo, cabe esperar una mejoría moderada en el 80 % de los pacientes, de los que sólo alrededor del 30 % mejorará de forma completa o casi completa. Por otro lado, en la mayoría de los pacientes la dermatosis recurrirá en el margen de los 3-6 meses que siguen al fin del tratamiento. En los niños el desarrollo de prurito resulta frecuente, lo cual puede contrarrestarse con la instalación en las cabinas de aire acondicionado34.En nuestra experiencia los episodios de eritema resultan más habituales que durante el tratamiento de la psoriasis, por lo que se lleva a cabo un incremento de la dosis de forma muy cuidadosa (se repite una vez cada dosis), manteniendo como dosis máxima por sesión aquella que permite una evolución satisfactoria. De este modo, en algunos pacientes pueden conseguirse buenos resultados con dosis máximas por sesión de tan sólo 600-800 mJ/cm2. En algunos casos muy resistentes que han respondido de forma adecuada se considera correcto proponer una pauta de mantenimiento, que puede resultar eficaz con una única sesión por semana. La terapia UVB de banda estrecha no parece, sin embargo, capaz de controlar los brotes graves, y no es infrecuente comprobar cómo pacientes que evolucionaban de forma satisfactoria durante el mantenimiento deben suspender las sesiones por un agravamiento de sus lesiones. Vitíligo. La terapia UVB de banda estrecha se ha empleado en el tratamiento del vitíligo desde finales de la década de 1990. Las pautas habituales incluyen dos o tres sesiones semanales administradas durante un mínimo de 6 y un máximo de 12 meses en niños y de 24 en adultos39. Aunque cabe esperar cierto grado de repigmentación en la mayoría de casos, ésta resulta superior al 75 % es decir, estéticamente aceptable en el 50-60 % en las series más numerosas40. Al igual que ocurre con la terapia PUVA, las perspectivas de respuesta son mejores en la cara, moderadas en el tronco y en general insatisfactorias en las extremidades41-43. Entre las ventajas de la terapia UVB de banda estrecha, los autores destacan las moderadas dosis acumuladas medias y la mejor tolerancia con respecto a la terapia PUVA, con menor pigmentación de la piel perilesional y sin los efectos secundarios asociados a los psoralenos. La repigmentación con terapia UVB de banda estrecha empieza a manifestarse de forma precoz, entre las 6 y las 12 semanas, circunstancia que permite seleccionar aquellos pacientes en los que vale la pena continuar el tratamiento. Teniendo en cuenta que el tratamiento se prolongará durante meses, se recomienda prudencia a la hora de elegir la dosis máxima por sesión. En nuestros pacientes se mantiene como dosis máxima por sesión aquella que permite conseguir un ritmo de repigmentación adecuado. De este modo, se han conseguido porcentajes de repigmentación superponibles a los referidos con una dosis media de 765 mJ/cm2 por sesión44. Prurigo nodular. En un estudio abierto se pudo comprobar una mejoría clínica de los síntomas superior al 50 % en el 73 % y la remisión completa o casi completa en el 18 % de un grupo de pacientes con prurigo nodular resistente a otras alternativas terapéuticas. Los resultados, aunque satisfactorios si se tienen en cuenta las dificultades en el tratamiento de esta enfermedad, resultaron claramente inferiores y requirieron un mayor número medio de sesiones y de dosis acumulada con respecto a las habituales en la psoriasis o la dermatitis atópica45. Parapsoriasis en placas y linfoma cutáneo de células T. Se ha empleado la terapia UVB de banda estrecha en un número hasta ahora limitado de pacientes con parapsoriasis en placas y formas iniciales (IA, IB) de linfoma cutáneo de células T empleando protocolos similares a los indicados en la psoriasis. Las perspectivas de respuesta completa en esta enfermedad se encuentran entre el 50 y 90 %, y son mejores en los casos de parapsoriasis en placas, aunque se reduce de forma proporcional a la progresión del estadio. Sin embargo, y a pesar de tratarse de un tratamiento más seguro, más cómodo y mejor tolerado que la terapia PUVA, las recurrencias son rápidas, en los 3-6 meses que siguen a la conclusión del tratamiento46-48. Se ha propuesto que la terapia UVB de banda estrecha estaría indicada en las fases iniciales, y se recurrirá a la terapia PUVA en el caso de comprobarse progresión de la enfermedad49.Otras indicaciones. Se ha aplicado la terapia UVB de banda estrecha con éxito en la inducción de tolerancia en diversas fotodermatosis. En particular, es una alternativa de eficacia similar a la PUVA en la prevención de la erupción polimorfa lumínica en estudios comparativos aleatorizados a doble ciego, y se ha adoptado como tratamiento de primera elección en los centros con notable experiencia en el tratamiento de esta dermatosis. También se ha informado su empleo con éxito en unos pocos casos de prurigo actínico, hidroa vacciniforme, fotosensibilidad inducida por fármacos o porfiria eritropoyética50.Se ha descrito buena respuesta clínica y sintomática en un estudio abierto sobre una pequeña serie de pacientes con dermatitis seborreica, si bien las recurrencias ocurrieron tras una media de 21 días51. Pueden recogerse también publicaciones en las que se indica su éxito en casos aislados o pequeñas series de dermatosis perforantes52, liquen plano, enfermedad de injerto contra huésped (EICH)53, prurito asociado a policitemia vera54, erupción polimorfa del embarazo55, pitiriasis rosada de Gibert56, granuloma anular, pitiriasis liquenoide crónica, pitiriasis rubra pilaris, foliculitis eosinofílica, papulosis linfomatoide o alopecia mucinosa57.Procedimiento terapéuticoEn buena parte de los estudios publicados se han empleado pautas que toman como referencia la DEM58,59. Aunque en los primeros trabajos se adoptó para las lámparas TL-01 un protocolo similar al utilizado en la terapia UVB de banda ancha14, la práctica clínica ha favorecido el diseño de protocolos más conservadores, con dosis iniciales del 50-70 % de la DEM e incrementos por sesión del 10-20 %, que alcanzan resultados igualmente satisfactorios y mejor tolerados10,60-63. Las dosis máximas por sesión varían de forma muy considerable en función de los pacientes y de los protocolos empleados, de 400 a más de 5.000 mJ/cm²21.Una alternativa a la determinación de la DEM sería la elección de la dosis inicial en función del fototipo. Esta estrategia presenta la ventaja de que el tratamiento puede iniciarse de forma inmediata, lo que permite resultados igualmente satisfactorios aun cuando es conocida una muy considerable variabilidad idiosincrásica de la DEM que no siempre tiene una correspondencia adecuada con el fototipo21. En la tabla 3 se exponen ejemplos de protocolos basados en el fototipo64,65. En la tabla 4 se adjunta la pauta empleada en nuestro centro.<img src="103v95n05-13063673tab04.gif"></img><img src="103v95n05-13063673tab05.gif"></img>En general, ante el desarrollo de eritema leve asintomático o sólo levemente molesto se suele mantener la dosis previa. El desarrollo de eritema moderado justifica la suspensión de 1 o 2 sesiones y una nueva evaluación previa al reinicio del tratamiento. En el caso de que se pierda una semana de tratamiento, la dosis deberá disminuirse en el 25 %, porcentaje que alcanzará el 50 % si la pérdida es de 2 semanas. Si la última sesión fue administrada más allá de los 15 días, la pauta deberá reiniciarse por completo.En cuanto a la frecuencia de las sesiones, aunque variable en función de la rutina de cada centro, es en la mayoría de casos de entre 2 y 5 por semana66. En particular, se considera óptima la pauta de tres sesiones por semana67.Aunque no está tipificada una pauta de mantenimiento, parece razonable hacer extensivas aquí las anotaciones realizadas con anterioridad respecto a la terapia UVB de banda ancha.Efectos secundariosAunque las lámparas UVB de banda estrecha se diseñaron con el fin de reducir al máximo la radiación UVB con poder eritematógeno (aquella situada por debajo de 310 nm), la práctica clínica ha puesto de relieve que cabe esperar un cierto grado de eritema en alrededor del 50 % de los pacientes, que además puede resultar más intenso y prolongado que el asociado a la terapia UVB de banda ancha17,20. En nuestra experiencia hemos comprobado el desarrollo de eritema que condicionase la suspensión de la sesión y, por lo tanto, significativo y molesto para el paciente sólo en el 16 % de los casos, y fue la causa de la suspensión definitiva en un 2 %31. En nuestra opinión, el desarrollo de eritema que conlleva la suspensión transitoria del tratamiento condiciona a menudo la actitud del paciente hacia la fototerapia y su predisposición a continuarla. De este modo, se prefiere que el tratamiento discurra por dosis suberitematógenas. Se ha descrito el desarrollo de ampollas asintomáticas sobre las áreas tratadas que se autolimitan después de entre 96 y 120 h, no acompañadas de hallazgos significativos en los estudios de inmunofluorescencia directa ni de alteraciones en el metabolismo de las porfirinas68.Diversos estudios sobre ratones albinos han permitido demostrar que, en dosis equivalentes, el potencial carcinogénico e inmunosupresor de la radiación UVB de banda estrecha resulta similar o incluso superior al atribuido a la radiación UVB convencional14,69,70. Por el contrario, se considera que el riesgo de cáncer cutáneo en seres humanos es menor que el asumido en el caso de la terapia PUVA71, circunstancia que podría hacer inclinar la balanza a la hora de escoger uno u otro tratamiento cuando las perspectivas de respuesta sean buenas ante ambas opciones. Considerando como hipótesis que la UVB de banda estrecha se asociase a un potencial carcinogénico similar al de la luz solar, se ha calculado que un número de entre 400 y 1.200 tratamientos durante toda la vida podría incrementar el riesgo relativo de padecer cáncer cutáneo no melanoma entre 1,2 y 2 veces72. En este trabajo se encontró que la protección de áreas expuestas de forma habitual a la radiación UV ambiental podría limitar de forma notable el riesgo de futura carcinogénesis. Evaluación previa al tratamientoEl tratamiento con terapia UVB es un tratamiento razonablemente seguro. Aunque el desarrollo de eritema es habitual, sólo de forma infrecuente conlleva consecuencias significativas. Si bien no se ha subrayado tanto como en el caso de la terapia PUVA la existencia de contraindicaciones absolutas y relativas, parece razonable abstenerse de este tratamiento o emplearlo con prudencia en aquellos pacientes en los que sea significativo el riesgo de carcinogénesis cutánea.No se requiere analítica previa ni monitorización, y puede emplearse durante la gestación. Deben registrarse todos aquellos fármacos empleados de forma concomitante que pudiesen condicionar episodios de fotosensibilidad. Es obligatorio el empleo de gafas con filtro para la radiación UV durante las sesiones.Se recomienda administrar a los pacientes una hoja de información relativa al tratamiento. Como en cualquier procedimiento médico, debe obtenerse el consentimiento informado. Evaluación posterior al tratamientoNo se ha establecido ninguna pauta de seguimiento específico en los pacientes tratados con terapia UVB, si bien parece razonable llevar a cabo visitas periódicas en aquellos casos en los que las dosis acumuladas sean mayores o cuando el paciente haya recibido diversas terapias con potencial carcinogénico.COMBINACION DE UVA Y UVB (UVAB)Se ha empleado con éxito la combinación de UVA y UVB de banda ancha en el tratamiento de la dermatitis atópica, siendo de mayor eficacia que la radiación UVA en monoterapia y similar a la UVB de banda ancha, aunque preferida por los pacientes a esta última opción73.TERAPIA PUVALa terapia PUVA se fundamenta en la interacción entre la radiación ultravioleta A y un fármaco fotosensibilizante o psoraleno, combinación que condiciona reacciones fototóxicas repetidas y controladas. Desde mediados de los años 1970, la terapia PUVA es el referente en cuanto a eficacia en la fototerapia de la psoriasis74,75.Espectro de acciónEl espectro terapéutico de la terapia PUVA tiene un pico en las longitudes de onda situadas entre los 320 y los 355 nm, mientras que el espectro de emisión de la mayoría de unidades de UVA se encuentra entre los 350 y los 355 nm.Mecanismo de acciónAdemás de los efectos antiproliferativos secundarios a la génesis de fotoaductos de ADN, se ha demostrado que la terapia PUVA es capaz de inducir con gran eficacia apoptosis linfocitaria, circunstancia que puede explicar, unida a la capacidad de penetración de la radiación UVA en la dermis profunda, los efectos terapéuticos en los linfomas de células T76. Se ha propuesto, además, que la terapia PUVA inhibe la transcripción génica, circunstancia que conduciría a una menor liberación de citocinas y de moléculas de adhesión relevantes en las respuestas inflamatorias77,78. Indicaciones Psoriasis. La terapia PUVA oral o en baño representa una alternativa de primera elección en el tratamiento de la psoriasis en placas grave y en aquellas formas de extensión moderada que no responden al tratamiento tópico o a la terapia UVB (figs. 2A y B). También puede administrarse en las formas eritrodérmicas o pustulosas, si bien el procedimiento está mucho menos tipificado y los resultados no resultan tan satisfactorios. La terapia PUVA tópica o en baño representa un tratamiento de segunda línea en la psoriasis de las manos y los pies, en donde pueden conseguirse resultados al menos moderados en un 50-75 %79,80.<img src="103v95n05-13063673tab06.gif"></img>Fig. 2.--Imágenes clínicas de un paciente antes (A) y después (B) de un ciclo de terapia con psoraleno y luz ultravioleta (PUVA). Linfoma cutáneo de células T. La terapia PUVA oral es un tratamiento de primera línea en los estadios iniciales del linfoma cutáneo de células T (estadios IA, IB y IIA). Siguiendo las pautas propuestas para la psoriasis, se administran tres sesiones por semana hasta conseguir el aclaramiento, circunstancia que cabe esperar en el 90 % en estadios Ia, en el 76 % para estadios IIA, y en menos del 60 % en estadios IB y III81. Una vez alcanzado el máximo beneficio terapéutico posible, se irá disminuyendo la frecuencia de las sesiones hasta llegar a la mínima que permita mantener al paciente libre de lesiones o con un control aceptable de su enfermedad, lo que puede conseguirse en ocasiones mediante una única sesión cada 3-4 semanas. A diferencia de lo que ocurre en la psoriasis, en el linfoma cutáneo de células T resulta menor el peso de los posibles efectos secundarios a largo plazo, por lo que la pauta de mantenimiento podría alargarse, en determinados casos, de forma indefinida. En opinión de algunos autores, sin embargo, las pautas de mantenimiento prolongadas resultan ineficaces en el mantenimiento de las remisiones prolongadas y deberían ser evitadas82.Siguiendo las directrices citadas con anterioridad pueden conseguirse respuestas completas que pueden prolongarse entre 20 y 50 meses, y las perspectivas son mejores cuanto más precoz es el estadio en el momento de iniciar el tratamiento83,84. De este modo, la terapia PUVA es sólo una alternativa complementaria de la radioterapia con rayos X o la quimioterapia sistémica en estadios avanzados. Vitíligo. El vitíligo ha sido una de las indicaciones clásicas de la terapia PUVA, incluso antes de estar disponibles las fuentes de radiación artificial. Las dosis de psoraleno son algo menores que en el caso de la psoriasis, de 0,3 a 0,6 mg/kg para 8-MOP y de 0,6 a 1,2 mg/kg para 5-MOP85. La pauta se inicia a dosis de 1 o 2 J/cm2, con incrementos de 0,25 J/cm2 para los fototipos I y II o de 0,5-1 J/cm2 para los fototipos III a V, con una frecuencia de dos a tres sesiones por semana. Se recomienda realizar un periodo de prueba de unos 3 meses, tras el cual sólo se continuará si existe evidencia de repigmentación, hasta alrededor de 1 año. Aunque el 70-80 % de los pacientes experimentará algún grado de repigmentación, ésta será completa en no más del 20 %86, observándose una recaída de magnitud variable en hasta el 75 % de los casos en un intervalo de 1 o 2 años87. En general, las mejores respuestas se obtendrán en individuos de fototipos pigmentados, en niños y en determinadas localizaciones como la cara, el tronco y la región proximal de las extremidades. En un estudio retrospectivo reciente, realizado sobre la experiencia clínica de 10 años, Kwok et al88 comprobaron una repigmentación completa o casi completa en sólo 8 de 97 pacientes, por lo que recomendaron prudencia a la hora de escoger los pacientes y de informar acerca de las expectativas de respuesta.Cuando la disponibilidad de la terapia PUVA sea limitada puede emplearse la PUVA sol, en la que se combina la toma de trioxaleno con la exposición solar. Las dosis recomendadas del fármaco son de 0,3 a 0,6 mg/kg ingeridos de 2 a 3 h antes de la exposición solar, con una frecuencia de 2 a 3 exposiciones por semana. Los principios de fotoprotección ocular resultan similares a los descritos en el caso de la terapia PUVA89.La terapia PUVA tópica empleando psoraleno disuelto en etanol o vaselina a concentraciones de 0,01 al 0,1 % puede ser útil cuando el territorio afectado sea inferior al 20 % del tegumento cutáneo. La dosis inicial recomendada de UVA en este caso es de 0,12 a 0,25 J/cm2, con una frecuencia de una a tres sesiones por semana, en días no consecutivos, con incrementos semanales de 0,12 a 0,25 J/cm2. Dermatitis atópica. Se ha empleado la terapia PUVA en el control de los brotes de dermatitis atópica, casi siempre en dosis de UVA inferiores a las habituales para la psoriasis. Sin embargo, la respuesta es también con frecuencia inferior y a costa de un número mayor de sesiones, por lo que debe vigilarse la dosis acumulada y evitarse las pautas de mantenimiento90. Por otro lado, se ha recomendado no aplicar esta terapia en menores de 12 años, edad de mayor morbilidad en esta enfermedad91. El empleo del baño de PUVA puede minimizar algunos de los efectos secundarios relacionados con la terapia PUVA oral, y ha sido al menos tan eficaz como la fototerapia UVB de banda estrecha en el tratamiento de la dermatitis atópica37. Alopecia areata. Existe controversia acerca de la utilidad y conveniencia de indicar terapia PUVA en pacientes con formas graves de alopecia areata ya que, aunque en algún estudio retrospectivo se refieren tasas de repoblación completa en alrededor del 50 % de los pacientes con alopecia areata total o universal, otros autores aportan resultados insatisfactorios, incluso en formas moderadas92.Liquen plano. Aunque la terapia PUVA representa una alternativa frente al tratamiento con corticoides sistémicos en formas generalizadas de liquen plano, la resolución del proceso requiere un número mayor de sesiones que en la psoriasis y no resulta eficaz de forma uniforme, e incluso puede desencadenar exacerbaciones. Urticaria pigmentosa. La terapia PUVA puede permitir la mejoría clínica transitoria de las lesiones de urticaria pigmentosa e incluso de la sintomatología sistémica asociada. Erupción polimorfa lumínica. Hasta la llegada de la terapia UVB de banda estrecha, la terapia PUVA era considerada, y todavía lo es en opinión de algunos autores, el tratamiento más eficaz, para la erupción polimorfa lumínica. Es más eficaz que la terapia UVB de banda ancha en estudios prospectivos aleatorizados93,94. Las pautas más habituales incluyen de dos a cuatro sesiones por semana durante 4 a 12 semanas. Puede desencadenar, al igual que en el caso de la terapia UVB, episodios de exacerbación en un porcentaje notable de casos.Otras indicaciones. Se ha descrito el empleo de la terapia PUVA en enfermedades de naturaleza muy diversa, casi siempre tras el fracaso de propuestas terapéuticas más convencionales, entre las que se citan el síndrome de Schnitzler95, la EICH96,97, la necrobiosis lipoídica98, el liquen mixedematoso99, la queratosis liquenoide crónica100 o el prurito acuagénico101. Otras indicaciones de la terapia PUVA aparecen listadas en la tabla 5.<img src="103v95n05-13063673tab07.gif"></img> VariantesLas variantes de la terapia PUVA se exponen seguidamente en mayor profundidad. Terapia PUVA oral.Psoralenos. El 8-MOP es el psoraleno empleado con mayor frecuencia en nuestro medio, en dosis de 0,6 a 0,8 mg/kg, con un máximo de 60-70 mg por toma, unas 2 h antes de la sesión en el caso de emplear la forma cristalina y 1,5 h cuando se emplea la forma líquida. La fórmula líquida, en el caso de estar disponible, proporciona picos séricos superiores, más rápidos y de mayor reproducibilidad con respecto a la formulación cristalina.El 5-MOP o bergapteno es un psoraleno asociado a una menor incidencia de fototoxicidad, intolerancia gástrica y prurito que el 8-MOP, circunstancias que han justificado su adopción como psoraleno de rutina en algunos países europeos y en numerosos centros de Estados Unidos102. Las dosis recomendadas son de 1,2 mg/kg 1 h antes de la exposición. Sin embargo, se requieren dosis de UVA sensiblemente superiores, lo que condiciona tratamientos más prolongados y dosis acumuladas medias mayores.El 3-MOP o trioxaleno es un psoraleno sintético que resulta menos fototóxico por vía oral que los anteriores, por lo que puede emplearse en combinación con sol natural o PUVA-sol. Procedimiento. En el tratamiento de la psoriasis se encuentran tipificados dos protocolos, el europeo y el americano.En el protocolo europeo la dosis inicial representa el 75 % de la dosis fototóxica mínima (DFM), administrándose cuatro sesiones semanales, lunes, martes, jueves y viernes, con incrementos de dosis en fracciones de 0,5-1 J/cm2 cada tercer tratamiento.En el protocolo americano, por el contrario, la dosis inicial se escoge tomando como referencia los fototipos de Fitzpatrick. A partir de aquélla se llevan a cabo incrementos de entre 0,25 y 1,5 J/cm2 por sesión, también en función del fototipo (tabla 6). Este último protocolo representa un método práctico que permite iniciar el tratamiento de forma inmediata y ahorra tiempo en las primeras visitas. Sin embargo, se ha demostrado que la correspondencia de los fototipos cutáneos con la DFM es sólo aproximada103. Esta última circunstancia, si bien no condiciona en general un mayor número de efectos secundarios, sí que va a tener su reflejo en tratamientos más prolongados y en dosis acumuladas mayores. El número de sesiones por semana en este último protocolo oscila de dos a tres, espaciadas al menos en 48 h entre sí. En caso de perderse entre 1 y 2 semanas de tratamiento, se aconseja disminuir la última dosis en el 25 %, porcentaje que alcanzará el 50 % entre las 2 y 3 semanas. Para periodos de falta al tratamiento superiores a las 3 semanas la pauta deberá reiniciarse desde el principio43. En los últimos años en el Reino Unido y Estados Unidos se ha introducido un protocolo en el que, a partir de la determinación de la DFM, los incrementos por sesión se calculan de forma porcentual, con incrementos de dosis dos veces por semana104.<img src="103v95n05-13063673tab08.gif"></img>En un estudio comparativo entre el protocolo europeo y el americano pudo comprobarse que, aunque ambos resultaron muy eficaces, con tasas de aclaramiento cercanas al 90 %; el número de tratamientos y la dosis acumulada fueron mayores para el protocolo americano (25,2 tratamientos durante un periodo medio de 11,6 semanas frente a una media de 20 tratamientos y 5,3 semanas al aplicarse el protocolo europeo).A diferencia de lo descrito en la terapia UVB, la terapia PUVA debe mantenerse siempre por debajo de niveles eritematógenos, habida cuenta que las reacciones fototóxicas pueden llegar a ser de marcada morbilidad y prolongarse de forma significativa en el tiempo. De hecho, cuando un paciente presenta una reacción fototóxica secundaria a terapia PUVA, es habitual y casi siempre recomendable, suspender el tratamiento durante algunas sesiones.La conveniencia de indicar o no una pauta de mantenimiento resulta controvertida. De este modo, si bien se ha demostrado que puede prolongar la duración de la respuesta27, supone también un mayor número de sesiones y, por lo tanto, una mayor probabilidad de padecer efectos secundarios a largo plazo105,106. En general, se considera que en aquellos pacientes con un curso global de la enfermedad más mórbido o con rápidas recurrencias después de ciclos previos de terapia PUVA puede aplicarse una pauta estándar de mantenimiento. Por el contrario, en aquellos individuos que han alcanzado la remisión completa tras la primera pauta de terapia PUVA debería valorarse el alta, ya que aquí son elevadas las probabilidades de que la remisión se prolongue durante varios meses.Una pauta más o menos tipificada de mantenimiento consiste en disminuir la frecuencia de sesiones a dos por semana durante un mes y a una por semana durante 4 semanas más. En algunos pacientes con enfermedad especialmente resistente el mantenimiento puede prolongarse más con la frecuencia mínima que permita mantener al paciente razonablemente bien, lo que puede conseguirse en ocasiones con una sola dosis mensual. Terapia PUVA en baño. Esta variante de terapia PUVA, de empleo limitado a los países escandinavos hasta hace muy pocos años, ha adquirido en la actualidad una notable popularidad en varios países europeos y en los Estados Unidos107. Procedimiento. En la terapia PUVA en baño los pacientes son sumergidos durante 15-20 min en una solución de 0,5-5 mg/l de 8-MOP, o de 0,2-0,5 mg/l de trioxaleno a una temperatura de 30- 37,5 °C. Inmediatamente tras el baño, siempre antes de pasados 30 min, se procede al secado de la piel del paciente y a la exposición a radiación UVA, con una frecuencia de dos a cuatro veces por semana. La dosis inicial de UVA no debe superar el 30 % de la dosis fototóxica mínima y, en general, no se recomienda iniciar incrementos en la dosis de UVA hasta pasados los primeros 5 días de tratamiento. Las dosis iniciales habituales se sitúan entre 0,2 y 0,5 J/cm2, con incrementos por sesión que pueden ser fijos o del 20-50 %108 (tablas 7 y 8). Este tipo de terapia también puede emplearse para el tratamiento de formas localizadas de psoriasis en manos o pies.<img src="103v95n05-13063673tab09.gif"></img><img src="103v95n05-13063673tab10.gif"></img>Los defensores de esta variante de PUVA subrayan que pueden conseguirse efectos terapéuticos similares a los de la terapia PUVA oral con un menor número de sesiones (de 15 a 20), dosis acumuladas (de 20 a 25 J/cm2) y efectos secundarios en ausencia total de efectos sistémicos109-113. Sin embargo, la obtención de resultados óptimos requiere un cumplimiento minucioso del protocolo terapéutico, ya que la fotosensibilización decrece rápidamente con el tiempo, alrededor de 20 veces en un periodo de 2 h. Éste, en principio, inconveniente es, al tiempo, una de las principales ventajas del tratamiento, ya que el paciente podrá reemprender sus actividades habituales poco después de realizada la sesi ón sin medidas de protección adicionales. Por otro lado, los niveles plasmáticos alcanzados son muy bajos, ya que los psoralenos liberados por el agua del baño son bien absorbidos por la piel, pero se eliminan de forma rápida114.El 5-MOP puede resultar significativamente más fototóxico y pigmentogénico que el 8-MOP115, circunstancia que hace, a priori, poco atractivo su empleo.Se ha determinado que el coste del baño de PUVA es considerablemente mayor que el de la terapia PUVA oral, probablemente debido al utillaje necesario, los gastos de enfermería y a la preparación de las soluciones. Terapia PUVA tópica. En esta variedad el psoraleno se aplica directamente sobre las áreas afectadas a través de una emulsión lipofílica. La terapia PUVA tópica es un tratamiento eficaz, seguro y de bajo coste indicado en las formas localizadas de psoriasis (tabla 9)116.<img src="103v95n05-13063673tab11.gif"></img>El empleo de PUVA tópica resulta preferible al oral en los pacientes con un escaso número de lesiones, con trastornos hepáticos o gastrointestinales, en individuos con cataratas o cuando se presuponga interacción entre los psoralenos y otros fármacos, como por ejemplo warfarinas. También podría considerarse esta opción con el objetivo de reducir el tiempo de irradiación en pacientes de fototipos altos que precisarían de dosis de UVA muy elevadas. Aunque existe una amplia variabilidad con respecto a la concentración adecuada, se adjuntan las propuestas de consenso realizadas al respecto por la academia británica48.Una indicación clásica de la terapia PUVA tópica son las formas localizadas palmoplantares. En éstas, sin embargo, las expectativas de respuesta son claramente inferiores a las de otras variantes de psoriasis117-119.Debe recordarse sin embargo que, si bien las concentraciones séricas de psoralenos han sido indetectables cuando la superficie tratada es inferior al 2 %, pueden llegar a ser comparables a las observadas en la terapia PUVA oral en individuos con dermatosis extensas superiores al 30 % del tegumento cutáneo120,121.Efectos secundarios Efectos secundarios agudos.Fototoxicidad. Aunque el fundamento de la terapia PUVA es precisamente la inducción de reacciones fototóxicas, éstas van a adquirir una magnitud evidente y molesta para el paciente en un 10-15 %, cuya intensidad será máxima a las 48-72 h. Las manifestaciones clínicas de fototoxicidad consistirán en eritema de intensidad variable, formación de ampollas o incluso necrosis cutánea superficial. Las formas eruptivas de psoriasis, la eritrodermia o las formas pustulosas resultan especialmente susceptibles a este efecto secundario y requieren un control clínico prudente y un tratamiento personalizado.Se ha descrito una variante de reacción fototóxica crónica en algunos pacientes de fototipos I-II en pautas de mantenimiento prolongado que se presenta de forma insidiosa en forma de placas eritematosas, dolorosas y pruriginosas que pueden confundirse con una psoriasis parcialmente tratada. La suspensión del tratamiento o el reajuste de las dosis permitirán la resolución del cuadro122.En el caso del baño de PUVA las reacciones fototóxicas son más frecuentes con trioxaleno, probablemente por una peor solubilidad en el agua que condiciona una distribución heterogénea del fármaco. Pigmentación. La hiperpigmentación, más intensa en individuos predispuestos genéticamente y superior a la que cabe esperar tras exposición solar, es una consecuencia casi constante de la terapia PUVA que puede prolongarse de semanas a meses. Intolerancia oral al 8-MOP. Se describe intolerancia a la ingesta del 8-MOP en alrededor del 20 % de los pacientes. Las náuseas pueden atenuarse dividiendo la dosis y separando la ingesta 15 min o acompañando la toma de leche o derivados. Los tratamientos administrados durante la tarde presentan menor probabilidad de acompañarse de intolerancia que aquéllos realizados a primera hora de la mañana. El desarrollo de síntomas gastrointestinales es uno de los motivos de la elección del 5-MOP como psoraleno en numerosos centros de fototerapia.No cabe esperar ninguna reacción de intolerancia oral al psoraleno en el caso del baño de PUVA o la PUVA tópica. Prurito. Se han descrito dos formas de prurito asociado a la terapia PUVA oral. La más frecuente, y también la de más fácil manejo, es generalizada y se considera secundaria a la xerosis cutánea y, por lo tanto, responde bien al empleo de emolientes. En la segunda variante, mucho menos habitual, los síntomas se localizan hacia la mitad de la espalda y, por el contrario, resulta resistente al tratamiento antipruriginoso convencional. Aunque puede ocurrir en cualquier momento, resulta más frecuente durante pautas prolongadas y a menudo condiciona la suspensión del tratamiento. Otros efectos secundarios agudos. El dolor cutáneo es un efecto adverso infrecuente pero bien caracterizado que aparece en general pasadas de 4 a 8 semanas del inicio del tratamiento o incluso después de suspendido aquél. Las nalgas, los miembros y el abdomen son las localizaciones más frecuentes y la sintomatología es de mayor intensidad durante la noche. Se ha descrito el empeoramiento de la psoriasis previa o el desarrollo de una psoriasis eruptiva, debida al fenómeno de Koebner durante el tratamiento, en un 2 % de los casos. También se conocen algunos casos de hepatotoxicidad, en particular en individuos con hepatopatías previas123; sin embargo, este efecto secundario debe considerarse más una excepción que la regla, de forma que, en ausencia de alteraciones en la bioquímica hepática antes de iniciar el tratamiento, no está bien establecida la indicación de monitorización, con la excepción quizá de tratamientos muy prolongados. Otros efectos adversos infrecuentes consisten en la pigmentación ungueal, fotoonicolisis, desarrollo de ampollas tensas de contenido seroso sobre las lesiones, penfigoide inducido por terapia PUVA, hipertricosis, disosmia124, erupciones liquenoides, letargia, cefaleas, dermatitis de contacto sistémicas, erupciones acneiformes, inducción de lupus eritematoso o fiebre medicamentosa125-128. Efectos secundarios a largo plazo.Riesgo fotocarcinogénico. En un estudio prospectivo a largo plazo se demostró una incidencia 11 veces superior de carcinoma epidermoide en aquellos pacientes psoriásicos que habían recibido 260 tratamientos con respecto a los que acumularon menos de 160 sesiones15,129. En esta línea, diversos estudios cooperativos han permitido comprobar un riesgo de al menos el doble de padecer un carcinoma escamoso cuando se supera la dosis acumulada de 1.500 J/cm2. Según esto, se considera que la terapia PUVA es un tratamiento seguro por debajo de los 150-200 tratamientos y de una dosis total de 1.000-1.500 J/cm2, mientras que la incidencia de cáncer cutáneo puede incrementarse rápidamente por encima de estas cifras. Es por ello que se aconseja no prescribir, en la medida de lo posible, más de 30 sesiones anuales a cada paciente y restringir las pautas de mantenimiento a aquéllos en los que no existan alternativas más seguras. En estudios de cohortes a largo plazo se comprobó que el riesgo de desarrollar cáncer cutáneo no melanocítico se mantenía aún después de 25 años de suspendido el tratamiento130. En un trabajo multicéntrico se concluyó que la terapia PUVA podría incrementar de forma discreta la incidencia de melanoma en aquellos pacientes que recibieron más de 250 sesiones y que fueron seguidos durante más de 15 años131.Con el fin de limitar el riesgo de carcinogénesis se ha tipificado una serie de medidas entre las que destacan la protección de los genitales en adultos y de la región facial en ausencia de lesiones significativas en este territorio, así como el empleo de cremas fotoprotectoras labiales y de gafas con filtro para la radiación UVA.Aunque la capacidad carcinogénica del 5-MOP asociada al UVA es menos conocida, esta sustancia ha mostrado acciones similares a las del 8-MOP en estudios en ratones132. Tiende a considerarse, a pesar de que la experiencia acumulada debe considerarse inferior, que el riesgo de cáncer cutáneo en la PUVA tópica y en baño sería menor que el asociado a la PUVA oral. Lentigos por PUVA. Durante tratamientos prolongados la pigmentación asociada a la terapia PUVA puede adoptar un aspecto poiquilodérmico o un patrón similar al de un nevus spilus, que recibe la denominación de lentigos asociados a PUVA. Queratosis actínicas. Se ha demostrado un marcado incremento en el número de queratosis actínicas en las áreas sometidas a terapia PUVA en estudios prospectivos a largo plazo. Sin embargo, debe recordarse que en el desarrollo de estas lesiones puede incidir no sólo el número de tratamientos, sino también la historia de exposición solar del paciente133. Fototoxidad ocular. La experiencia adquirida en seres humanos en estudios prospectivos y retrospectivos no permite confirmar en la práctica el incremento en la incidencia de cataratas en pacientes tratados con terapia PUVA que se había sugerido a partir de resultados obtenidos en estudios en animales de experimentación134,135. Sin embargo, no puede descartarse que, debido a un periodo de latencia muy prolongado, los efectos a largo plazo oculares todavía estén por manifestarse. Debe recordarse que el 8-MOP persiste en el cristalino hasta 12 h después de su administración oral, por lo que debe advertirse a los pacientes que prolonguen el empleo de gafas con filtro para UVA en caso de exposición a sol natural durante todo el día de tratamiento. Teniendo en cuenta los bajos niveles de psoraleno detectados en sangre en el caso de la PUVA tópica o en baño, se ha considerado que el riesgo de cataratas en estas variantes terapéuticas sería despreciable. Efectos sobre el sistema inmunológico cutáneo. La terapia PUVA podría acelerar el desarrollo de tumores actuando como cocarcinógeno o distorsionando la respuesta inmunológica136. Sin embargo, todas estas alteraciones, por otro lado reversibles al suspender el tratamiento, no se han traducido en la práctica en otros signos de debilidad inmunológica como por ejemplo un mayor número de infecciones cutáneas. Evaluación previa al tratamientoAunque la terapia PUVA es un tratamiento razonablemente seguro si se emplea con prudencia, la posibilidad de no pocos efectos secundarios obliga a llevar cabo una evaluación previa que permita considerar su idoneidad. En la tabla 10 se adjuntan las contraindicaciones absolutas y relativas propuestas en algunas guías de tratamiento137. Aunque no existe la evidencia de que la terapia PUVA se asocie a efectos teratogénicos y podría ser considerada una opción terapéutica de segunda línea durante la gestación, parece prudente recomendar evitar la concepción durante el tratamiento. No existe uniformidad a la hora de considerar la conveniencia de evaluación oftalmológica, ya que mientras según algunas guías sólo sería precisa en aquellos pacientes con riesgo incrementado de padecer cataratas, para otros resultaría obligatoria antes de iniciar el tratamiento y luego con periodicidad anual138.<img src="103v95n05-13063673tab12.gif"></img>Deben recogerse todos los fármacos prescritos al paciente por otras causas, con el fin de identificar los asociados a fotosensibilidad (tabla 11)139. La terapia PUVA podría desencadenar un lupus eritematoso latente, de forma que algunos autores proponen la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-Ro de forma previa al tratamiento, prueba ésta cuya rentabilidad diagnóstica no se ha establecido. Debe recomendarse la protección con pantallas solares de aquellas zonas no afectadas, en particular las expuestas a la radiación solar ambiental, mientras que la protección de los genitales con ropa interior oscura figura como obligatoria en la mayoría de protocolos137.<img src="103v95n05-13063673tab13.gif"></img> Evaluación posterior al tratamientoSe ha recomendado la revisión anual en aquellos pacientes que han recibido dosis acumuladas de riesgo para el desarrollo de carcinomas cutáneos.MONOTERAPIA CON UVAUVA de banda anchaSe ha empleado con éxito la terapia con UVA en el tratamiento preventivo de la urticaria solar. Una propuesta atractiva pasa por dividir la superficie corporal en cuadrantes, lo que permite realizar exposiciones reiteradas cada 30-60 min, acelerando la adquisición de tolerancia, que puede alcanzarse en 1o 2 días. Una vez comprobada la tolerancia a dosis de 10 J/cm2, se requerirá una pauta de mantenimiento o exposiciones periódicas al sol natural140. Terapia UVA-1Aunque el desarrollo de lámparas diseñadas para emitir radiación en la banda de 340-400 nm (UVA-1) se remonta a 1981, hasta entrada la década de 1990 este espectro terapéutico no se empezó a considerar como una opción viable en el tratamiento de la dermatitis atópica.Mecanismo de acciónLa radiación UVA-1 penetra en profundidad en la dermis, por lo que su radio de acción directo se extiende, además de a los elementos epidérmicos, a fibroblastos, células dendríticas dérmicas, células endoteliales, linfocitos T, mastocitos y granulocitos. En contraste con lo descrito para la radiación UVB, los efectos inmunomoduladores inducidos por UVA-1 se consideran fundamentados en el desarrollo de mecanismos oxidativos141. La radiación UVA-1 condiciona apoptosis linfocitaria y probablemente de otros grupos celulares como los mastocitos, circunstancia que podría justificar su eficacia en la dermatitis atópica o en diversas formas de mastocitosis142,143 y el fundamento de su indicación, todavía incipiente, en pacientes con linfomas cutáneos de células T. Es probable que la radiación UVA-1 module además el sistema inmunitario cutáneo. La radiación UVA-1 es capaz de inducir la síntesis de colagenasa I a partir de los fibroblastos dérmicos, lo que probablemente justifica la mejoría observada en la esclerodermia o en el tratamiento de los queloides144. Finalmente, la inducción de fotoprotección natural a través del bronceado podría permitir su empleo como tratamiento profiláctico de las fotodermatosis.Aparataje necesarioCuando se emplean lámparas adaptadas a cubículos convencionales sólo pueden conseguirse dosis bajas o moderada s, de 10 a 70 J/cm2. Por el contrario, la administración de dosis elevadas (de hasta 130 J/cm2) precisa de cabinas especiales equipadas con sistemas de refrigeración.Indicaciones clínicas Dermatitis atópica. La dermatitis atópica es la principal indicación de la terapia UVA-1145. En esta dermatosis, dosis altas (130 J/cm2) y medias (50 J/cm2) se han demostrado más eficaces que la terapia UVAB y los corticoides de mediana potencia en el control de los brotes. Por el contrario, su eficacia desciende de forma significativa cuando se emplea en dosis bajas. Teniendo en cuenta el desconocimiento acerca de los riesgos a largo plazo asociados a esta fuente de radiación, se aconseja limitar su empleo a 10-15 tratamientos por pauta.En un estudio comparativo se observó, sin embargo, que la terapia UVB de banda estrecha resultaba más eficaz que la UVA-1 a dosis medias en el tratamiento de la dermatitis atópica146.Lupus eritematoso. Los resultados de dos estudios aleatorizados y controlados con placebo permitieron poner de manifiesto que la terapia UVA-1 en dosis bajas (6 J/cm2) permitía mejorar no sólo las manifestaciones cutáneas, sino también limitar la actividad biológica e incluso las manifestaciones extracutáneas en pacientes con lupus eritematoso sistémico147. Erupción polimorfa lumínica. En un estudio controlado sobre un número reducido de pacientes se concluyó que la radiación UVA-1 resultaba de eficacia similar a la radiación UVB de banda ancha en el tratamiento profiláctico de la polimorfa lumínica148. Sin embargo, no se conoce si esta opción presenta alguna ventaja con respecto a otras alternativas como la terapia PUVA o la terapia UVB de banda estrecha. Linfoma cutáneo de células T. En casos clínicos esporádicos y alguna pequeña serie de pacientes se ha observado buena respuesta después de 15-20 sesiones de terapia UVA-1, en general empleando dosis moderadas o altas, en pacientes con linfoma cutáneo de células T resistente a otras alternativas terapéuticas149. En un pequeño estudio comparativo entre terapia PUVA y UVA-1 no se detectaron diferencias significativas entre ambas fuentes de radiación. Debido a sus características físicas, la terapia UVA-1 podría resultar de especial utilidad en las lesiones de mayor grosor150. Mastocitosis. Tanto a dosis moderadas como altas (60-130 J/cm2), la terapia UVA-1 ha permitido reducir el número de mastocitos en las lesiones, el prurito y mejorar la calidad de vida en algunos pacientes con mastocitosis151,152. Enfermedad del injerto contra el huésped. La terapia UVA-1 puede mejorar los cambios escleróticos, la motilidad, e incluso favorecer la curación de las erosiones en pacientes con EICH en su variante esclerodermiforme tanto en monoterapia como junto a fármacos inmunomoduladores153. Esclerodemia. El tratamiento con UVA-1 en dosis medias (48 J/cm2) puede resultar de utilidad en la esclerodermia localizada y en las manifestaciones clínicas del liquen escleroatrófico extragenital154,155, y se ha asociado también a una mejoría en los movimientos pasivos y la temperatura y elasticidad cutáneas en pacientes con esclerodermia sistémica. No se han realizado estudios comparativos en este sentido con respecto a la terapia PUVA.Otras indicaciones. Pueden encontrarse publicaciones aisladas acerca de la utilidad de esta fuente de radiación en queloides, pitiriasis liquenoide, psoriasis, pititiasis rubra pilaris, granuloma anular o sarcoidosis. Se ha informado su fracaso en casos de vitíligo, acné, alopecia areata o liquen plano144.Efectos secundariosLos efectos secundarios a corto plazo más frecuentes consisten en el desarrollo de eritema hiperpigmentación, prurito, desarrollo de erupción polimorfa lumínica y recurrencia de episodios de herpes simple. No se conoce el potencial de esta fuente de radiación en la inducción de carcinogénesis y envejecimiento cutáneo en seres humanos, si bien existen evidencias de estos efectos adversos en modelos murinos144.COMBINACIONES TERAPÉUTICASSe ha descrito un número considerable de tratamientos que pueden permitir incrementar el potencial terapéutico de las diversas variantes de fototerapia. En algunos casos, sin embargo, los beneficios de la combinación terapéutica resultan cuanto menos dudosos. Tratamientos tópicos y fotoquimioterapia CorticoidesEn los escasos estudios realizados al respecto se ha observado que aunque la adición de corticoides tópicos potentes a las pautas de fotoquimioterapia puede acelerar la respuesta en el tratamiento de la psoriasis, no modifica el número total de sesiones ni la dosis necesaria para alcanzar la remisión e incluso podría reducir, en opinión de algunos autores, las expectativas de remisión156-159. Aun así, su empleo parece adecuado para complementar el tratamiento en aquellas zonas poco accesibles a la radiación UV, como los pliegues o el cuero cabelludo160. En un estudio se observó que la combinación de propionato de fluticasona con UVA resultó más eficaz que fluticasona o UVA en monoterapia en pacientes con vitíligo, si bien sólo el 50 % de los pacientes consiguió algún tipo de repigmentación en el grupo de tratamiento combinado161. AntralinasLa combinación de antralina con radiación UVB fundamenta la pauta clásica de Ingram, de la que se han realizado numerosas modificaciones162. En algunos trabajos, la asociación de antralina y UVB permitió, además de una respuesta más rápida, un periodo de remisión clínica más prolongado con respecto a la monoterapia con UVB en el tratamiento de la psoriasis163. La combinación de las nuevas pautas de contacto corto con UVB de banda ancha apenas parecen aportar beneficio con respecto a cada uno de estos tratamientos por separado164,165. Por el contrario, se han obtenido buenos resultados tanto en pauta de contacto corto como empleando modificaciones de la pauta clásica de Ingram en el caso de la terapia UVB de banda estrecha166,167. Aunque se ha defendido que la combinación de PUVA con antralina permitiría un aclaramiento más rápido de las lesiones de psoriasis, la experiencia con esta asociación es claramente inferior a la referida en el caso de la radiación UVB168. AlquitranesLa adición de brea pura o modificada a la pauta de UVB, el fundamento de la pauta clásica de Goeckerman, incrementa la eficacia de dosis suberitematogénicas de UVB y podría alargar el periodo de remisión en el tratamiento de la psoriasis, proporcionando resultados similares a los de la terapia PUVA en algún grupo de pacientes169. Sin embargo, los efectos sinérgicos desaparecen al emplear dosis eritematógenas, que no aportan en estos casos ninguna ventaja respecto al empleo de vaselina. Los inconvenientes asociados al empleo de la brea (olor desagradable, decoloración de piel y ropa, desarrollo de lesiones acneiformes y riesgo carcinogenético) han condicionado su progresivo abandono170.El potencial fotosensibilizante del alquitrán hace desaconsejable su administración junto a la terapia PUVA.Derivados de la vitamina DLa adición de calcipotriol a las pautas de UVB de banda ancha o estrecha podría acelerar de forma moderada la respuesta terapéutica en la psoriasis, disminuyendo la dosis acumulada y el número de tratamientos, aunque sin incrementar la eficacia171,172. En un trabajo se observó que la terapia UVB reducía además la irritación asociada a calcipotriol173. En estudios comparativos se han demostrado resultados similares combinando UVB con calcipotriol, antralina o tazaroteno. Sin embargo, los pacientes prefirieron casi siempre el primer fármaco debido a su mejor tolerancia y cualidades cosméticas174,175. El empleo combinado de calcipotriol con terapia PUVA podría acelerar el aclaramiento y reducir la dosis total acumulada176. Así, por ejemplo, en un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, el pretratamiento de las lesiones psoriásicas con calcipotriol durante 2 semanas permitió incrementar la reducción media del PASI en el 15 % y reducir de forma significativa el número de días de tratamiento y la dosis acumulada177. Al igual que ocurría en el caso de la terapia UVB, aunque los resultados clínicos de la combinación de PUVA y calcipotriol o tazaroteno resultan similares, los pacientes prefieren en general el primero por su mejor tolerancia178. Cuando decida combinarse la fotoquimioterapia con derivados de la vitamina D, éstos deberían aplicarse después de la sesión o al menos espaciarla de la administración del fármaco en 2 h, ya que se ha observado que más del 90 % de calcitriol se degrada cuando se somete a la exposición de UVA, UVB de banda ancha y UVB de banda estrecha179. Además, la radiación se reduce en un 17-41 % al atravesar el fármaco180. En el vitíligo se ha propuesto que la combinación de los derivados de la vitamina D con diversas variantes de fototerapia podría optimizar los resultados terapéuticos o favorecer la respuesta en aquellos pacientes resistentes a la fototerapia por sí sola181,182. Por el contrario, algunos autores no refieren beneficio alguno derivado de su empleo45,183. EmolientesAunque con frecuencia se recomienda el empleo de emolientes y queratolíticos tópicos junto a las pautas de fototerapia con el objetivo de disminuir la descamación y favorecer la penetración cutánea de la radiación UV, la bondad de este hábito ha sido puesta en entredicho por algunos autores184. De este modo, mientras que la aplicación de aceite mineral o de ácido oleico al 5 % de forma previa a la terapia UVB puede incrementar su eficacia185,186, no se ha demostrado ningún beneficio derivado de complementar las pautas de terapia UVB de banda estrecha ni de terapia PUVA con la aplicación de aceite vegetal187. Por otro lado, la vaselina en capa gruesa o los excipientes oleosos con ácido salicílico son contraproducentes, al menos frente a la radiación UVB, al actuar como protectores solares188. BalneoterapiaEn los últimos años se han defendido las virtudes de la balneoterapia en forma de baños de soluciones salinas que simulan el agua del mar Muerto o de soluciones de cloruro sódico a concentraciones de entre el 5 y el 15 % como coadyuvante de las pautas de fototerapia en la psoriasis189. Sin embargo, la puesta enmarcha de la balneoterapia implica importantes problemas logísticos y medioambientales, relacionados con el consumo y eliminación de elevadas cantidades de sal. Por otro lado, aún está por demostrarse científicamente su efecto sinérgico con la fototerapia. TazarotenoEn trabajos recientes se ha defendido que la combinación de la terapia UVB de banda ancha y estrecha con tazaroteno resulta bien tolerada y permite un aclaramiento significativamente más rápido que la fototerapia por sí sola190,191. También en el caso de la terapia PUVA la respuesta podría verse potenciada por el pretratamiento de las lesiones con gel de tazaroteno. Cuando el retinoide se introduzca ya iniciada la pauta de fototerapia, las dosis de UVA deberían ser reducidas en alrededor de un 30 %, ya que el adelgazamiento del estrato córneo secundario a tazaroteno incrementa la fototoxicidad192. SeudocatalasaFundamentados en los resultados de algunos estudios de laboratorio, algunos autores propugnan los efectos sinérgicos de la seudocatalasa con la radiación UVB en el tratamiento del vitíligo193. Sin embargo, las evidencias en la práctica son débiles y rebatidas en otros trabajos194. Tratamientos sistémicos y fototerapia MetotrexatoLa combinación de metotrexato con UVB puede resultar de gran utilidad, en particular en el curso de episodios de exacerbación de la psoriasis, incluso durante un tratamiento prolongado con el primer fármaco. De este modo, pueden añadirse pautas de 2 a 4 semanas de UVB que permitan el control del brote sin necesidad de incrementar la dosis de metotrexato. También puede emplearse como pretratamiento, durante unas 3-4 semanas, con el fin de a reducir el grosor de las lesiones de forma previa al inicio de la terapia UVB. Una vez iniciada ésta, se reducirán las dosis de metotrexato de forma gradual hasta suspenderse, manteniéndose la aplicación de UVB hasta conseguir la respuesta deseada. Cuando se escoja esta combinación, debe cuidarse elegir dosis suberitematógenas195. La combinación de terapia PUVA y metotrexato es más eficaz que la monoterapia con PUVA en algún trabajo, y se pueden encontrar asimismo citas acerca de su éxito en pacientes afectados de psoriasis pustulosa y eritrodermia psoriásica en estudios no controlados196. Sin embargo, esta asociación parece incrementar el riesgo de fototoxicidad aguda y, al menos de forma teórica, podría favorecer el desarrollo de carcinomas cutáneos.Ciclosporina AAunque se ha probado con éxito en algunos pacientes, la combinación de la terapia PUVA y ciclosporina A en el tratamiento de la psoriasis parece desaconsejable si se tiene en cuenta que puede potenciar el riesgo de carcinogénesis a largo plazo inherente a la terapia PUVA197. La combinación de fototerapia y ciclosporina se ha empleado con éxito en un número limitado de pacientes con dermatitis atópica198.PUVA y UVBMomtaz y Parrish propusieron la combinación de PUVA y UVB en el tratamiento de la psoriasis, observando resultados superiores a los que cabría esperar de ambas pautas por separado. La terapia PUVA se inició con el 50 % de la DFM, con incrementos por sesión de 0,5 J/cm2, tres veces por semana. La dosis inicial de UVB fue la DEM, con incrementos por sesión del 20 % hasta el desarrollo de eritema, para seguir luego con incrementos del 0-15 % por sesión. La pauta fue bien tolerada con respuesta después de una media de sólo 11,3 tratamientos y dosis acumuladas tanto de UVA como de UVB inferiores a la mitad de las normalmente requeridas en monoterapia199. Llama la atención, sin embargo, la ausencia de nuevas citas al respecto. RetinoidesEl acitretino es el principio activo que mayor sinergismo proporciona en combinación con las diversas variantes de fotoquimioterapia en el tratamiento de la psoriasis. Esta asociación resulta de gran utilidad en pacientes con psoriasis en placas moderada o extensa que responden de forma insatisfactoria frente a la fotoquimioterapia o al acitretino en monoterapia200,201. De este modo, la combinación tanto de PUVA como UVB con acitretino permite no sólo incrementar y acelerar de forma significativa la respuesta terapéutica, sino también reducir la dosis acumulada de UVB en hasta el 40 %202-204. También se ha probado con éxito la combinación de acitretino con terapia UVB de banda estrecha, con buenos resultados en pacientes res istentes a otras alternativas205, si bien no está del todo establecido que permita periodos de remisión más prolongados206. Además de los beneficios derivados de la disminución de la dosis acumulada de UV, los retinoides podrían ejercer efectos preventivos sobre la carcinogénesis y contrarrestar el fotoenvejecimiento207. En este sentido, se ha propuesto que la administración prolongada de acitretino podría disminuir hasta en el 30 % la incidencia de carcinomas epidermoides en pacientes sometidos a fototerapia de forma prolongada208.Una pauta posológica habitual consiste en iniciar la administración de acitretino a dosis de 0,3-0,5 mg/ kg/día, o bien 25 mg/día si el peso es mayor de 70 y 10 mg/día si el peso es menor de 70 kg, de 1 a 2 semanas antes del comienzo de la fototerapia. Cuando el motivo de añadir fototerapia fuese precisamente una respuesta insuficiente al acitretino en régimen de monoterapia, se aconseja reducir un 30 % la dosis de forma previa a la introducción de la radiación UV209. Teniendo en cuenta la posibilidad de una mayor fotosensibilidad, se recomienda emplear la DEM o la DFM como guía para las pautas. En el caso de recurrirse a los fototipos, es adecuado ser prudente al incrementar las dosis y llevar a cabo un control clínico frecuente para prevenir el desarrollo de efectos adversos inmediatos. Una vez alcanzado el aclaramiento, la dosis de acitretino puede reducirse a la mitad (p. ej., 25 mg cada 48 h), mientras que las sesiones de fototerapia se limitan a una o dos por semana, tomando como dosis de referencia el 75-90 % de la última dosis del periodo de tratamiento14. En las mujeres en edad fértil la isotretinoína a dosis de 1 mg/kg/día podría ofrecer resultados similares a los obtenidos con acitretino210.Se ha probado con éxito la combinación de acitretino con UVA procedente de lámparas comerciales de bronceado. Aunque esta pauta podría ser atractiva cuando la disponibilidad de unidades de fototerapia sea limitada, debe tenerse en cuenta la variabilidad en cuanto a radiación de las lámparas de uso recreacional211. El bexaroteno es un nuevo retinoide aprobado de forma reciente en el tratamiento del linfoma cutáneo de células T. El sinergismo entre este fármaco y la terapia PUVA parece a priori razonable si se tiene en cuenta la experiencia acumulada con acitretino. En este sentido, y aunque por el momento sólo se trata de casos esporádicos, se ha observado que esta combinación podría resultar satisfactoria incluso en pacientes con síndrome de Sézary212,213. Por otro lado, la terapia combinada podría permitir reducir las elevadas dosis requeridas cuando bexaroteno se emplea en monoterapia214.Psoralenos y UVBSe ha propuesto que la combinación de psoralenos en dosis convencionales con UVB permitiría optimizar las expectativas de la terapia UVB215,216. Sin embargo, la adición de psoralenos a la pauta de UVB elimina la comodidad asociada a este tratamiento. KelinaLa kelina es un furocromo que se ha empleado por vía tópica como gel de kelina al 2-5 % y sistémica en dosis de 50-100 mg en combinación tanto con UVA como con luz solar en el tratamiento del vitíligo, refiriéndose en estudios abiertos repigmentaciones superiores al 70 % en el 40 % de los pacientes después de 100 a 200 tratamientos217,218. Sin embargo, en un reciente metaanálisis se concluyó que no había datos para considerar eficaz esta combinación219. Por otro lado, la administración sistémica de kelina se ha asociado a elevación de las transaminasas hasta en el 30 % de los casos220. FenilalaninaEste precursor de la tirosina se ha empleado tanto en aplicación tópica en gel al 10 % como por vía oral a dosis de 50 a 200 mg de 30 a 45 min antes de la exposición a distintas fuentes de radiación UV o a la luz solar, y se han observado en estudios abiertos repigmentaciones superiores al 60-75 % en el 20-57 % de pacientes221-223. Sin embargo, también se ha considerado de escasa utilidad en un estudio de metaanálisis219. Interferón alfaLa combinación de la terapia PUVA e interferón alfa ha demostrado una eficacia similar a la terapia PUVA sola en el tratamiento del linfoma cutáneo de células T, si bien podría permitir disminuir la dosis acumulada y alarga el periodo de remisión224-226. Se ha sugerido que esta combinación estaría en particular indicada en pacientes en fases iniciales pero con lesiones infiltradas o foliculotropas.Otros tratamientosLa adición de una pauta de ácido fólico y vitamina B12 a la terapia UVB de banda estrecha no aportó ningún beneficio adicional en una serie de pacientes con vitíligo227. La combinación de Polypodium leucotomos con PUVA reduce los efectos fototóxicos y la vasodilatación, así como la pigmentación secundaria a esta variante de fototerapia, circunstancias que han servido para sugerir su acción preventiva sobre los efectos adversos a largo plazo228.NUEVAS VARIANTES DE FOTOTERAPIA Láser excímeroEn los últimos años se ha desarrollado un láser de xenón que emite en una longitud de onda de 308 nm (cercana a los 311 nm de la terapia UVB de banda estrecha) para el tratamiento de la psoriasis, conocido como láser excímero229. La estrategia terapéutica es distinta a la habitual en fototerapia, ya que en cada sesión se emplean dosis equivalentes a entre 4 y 6 DEM. Entre las ventajas de esta variante de fototerapia se citan la aplicación directa y exclusiva sobre las lesiones psoriásicas, el escaso número de sesiones necesarias para el aclaramiento (de 6 a 10) y la prolongada duración de las remisiones (de 3,5 meses de media). Los efectos secundarios más habituales consisten en el desarrollo de eritema, ampollas, hiperpigmentación y erosiones230-232.Si bien la experiencia con el láser excímero en la psoriasis resulta francamente prometedora y supera las expectativas de las variantes clásicas de fototerapia, debe recordarse que es un tratamiento viable sólo en pacientes con formas limitadas de la enfermedad. Por otro lado, el coste del aparataje necesario supera ampliamente el de la fototerapia tradicional, y es mucho menos versátil. El tiempo dirá si el láser excímero llega a configurarse como una alternativa real en la fototerapia de la psoriasis.El láser excímero se ha aplicado también en unos pocos pacientes con formas localizadas de vitíligo con resultados similares a los referidos con terapia UVB de banda estrecha describiéndose, como principal ventaja, la rápida respuesta con respecto a otras modalidades terapéuticas233,234. A diferencia de lo que se comentaba en la psoriasis, aquí las dosis iniciales son reducidas, en torno a los 100 mJ/cm2, con incrementos del 10 al 25 % por sesión235. MicrofototerapiaSe han desarrollado aparatos capaces de administrar radiación UV a dosis elevadas a través de cables de fibra óptica dirigidos con una pieza de mano. A diferencia del láser excímero, se trata de una luz no coherente, de mayor potencia, pero con iguales características que la emitida por los tubos fluorescentes en las cabinas de cuerpo entero. El protocolo terapéutico se fundamenta en la administración de 2 a 4 DEM por sesión. Las ventajas e inconvenientes de esta variante serían superponibles a las descritas para el láser excímero. La microfototerapia se ha empleado con éxito en el tratamiento del vitíligo236. De esta forma, en un estudio abierto realizado sobre un número considerable de pacientes se obtuvo una repigmentación superior al 75 % en el 69 % de los pacientes después de un periodo de tratamiento de 1 año, a razón de dos sesiones por mes. La microfototerapia podría ser una buena alternativa terapéutica en formas limitadas de vitíligo, con extensión inferior al 30 % del tegumento cutáneo, aunque su empleo puede verse limitado por el elevado precio y escasa versatilidad del aparataje necesario237.Luz azul de banda estrecha (420 nm)La observación de que la radiación en una banda estrecha de luz azul (420 nm) induce la destrucción de Propionibacterium acnes a través de los efectos sobre las porfirinas sintetizadas de forma natural por estas bacterias ha fundamentado el diseño de lámparas destinadas al tratamiento del acné. La aplicación de dos sesiones por semana de unos 8-15 min durante 4 semanas permitió la reducción de alrededor del 60 % de las lesiones inflamatorias en estudios realizados sobre un número limitado de pacientes238,239.SITUACIONES ESPECIALES. FOTOTERAPIA EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIHAunque el empleo de fototerapia y fotoquimioterapia podría de forma teórica empeorar el estado inmunitario de individuo, promover la replicación de virus e incluso favorecer el desarrollo de carcinomas cutáneos, tanto la terapia UVB como la PUVA se han empleado en diversas dermatosis en pacientes infectados por el VIH sin evidencia de un empeoramiento de su enfermedad infecciosa o de un incremento de infecciones oportunistas. Incluso los resultados de algunos trabajos sugieren que dosis bajas de fototerapia podrían acompañarse de efectos beneficiosos a través de la inducción de IL-10240. Aún a pesar de todo ello, se recomienda prudencia en su empleo, habiéndose propuesto que sería más segura la terapia PUVA que la UVB241." "pdfFichero" => "103v95n05a13063673pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553545" "palabras" => array:1 [ 0 => "phototherapy, therapeutics, PUVA, UVB, photobiology" ] ] ] "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553544" "palabras" => array:1 [ 0 => "fototerapia, terapéutica, PUVA, UVB, fotobiología" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:1 [ "resumen" => "Despite the noteworthy advances that have taken place in therapeutics during recent years, phototherapy and photochemotherapy still represent a first-choice alternative in widely prevalent dermatoses such as psoriasis and vitiligo, or the initial stages of cutaneous T-cell lymphoma. In addition, they are a valuable option in atopic dermatitis, prurigo nodularis, localized scleroderma or in preventing photodermatoses. Furthermore, due to their versatility and limited side effects, they are often tried in nearly all cutaneous processes of presumed inflammatory pathogenesis in which other alternatives have failed. PUVA therapy still represents the benchmark with regard to its efficacy in the treatment of psoriasis and cutaneous T-cell lymphoma, although it is also the type of phototherapy associated with more short- and long-term side effects. This circumstance probably explains the increasing use of PUVA baths in recent years, which would partially reduce these drawbacks. In UVB phototherapy, the main innovation is the fact that narrow-band UVB therapy, associated with greater convenience and safety compared to PUVA therapy, has burst onto the scene; it is currently considered one of the treatments of choice for plaque-type psoriasis. It is also a versatile source of radiation which has been successfully applied in the treatment of other dermatoses, such as vitiligo or atopic dermatitis. Other types of phototherapy whose use is increasing in recent years include UVA1 therapy, microphototherapy or excimer lasers." ] "es" => array:1 [ "resumen" => "La fototerapia y la fotoquimioterapia siguen representando, aun a pesar de los notables avances en tratamiento ocurridos durante los últimos años, una alternativa de primera elección en las dermatosis de gran prevalencia como la psoriasis, el vitíligo o en estadios iniciales de los linfomas cutáneos de células T. Son, además, una opción valiosa en la dermatitis atópica, el prurigo nodular, la esclerodermia localizada o la prevención de las fotodermatosis. Por otro lado, debido a su versatilidad y limitados efectos secundarios, estas terapias se intentan a menudo en casi todos aquellos procesos cutáneos de presumible patogenia inflamatoria en los que han fallado otras alternativas. La terapia con psoraleno y luz ultravioleta (PUVA) sigue representando el referente en cuanto a eficacia en el tratamiento de la psoriasis y los linfomas cutáneos de células T, si bien es también la variante de fototerapia asociada a un mayor número de efectos secundarios a corto y a largo plazo. Esta circunstancia explica probablemente el creciente empleo del baño de PUVA, que reduciría en parte estos inconvenientes, en los últimos años. En la fototerapia ultravioleta B (UVB) la principal novedad viene dada por la irrupción de la terapia UVB de banda estrecha, asociada a una mayor comodidad y seguridad con respecto a la terapia PUVA y considerada en la actualidad uno de los tratamientos de elección de la psoriasis en placas. Además, es una fuente de radiación versátil que se ha aplicado con éxito en el tratamiento de otras dermatosis como el vitíligo o la dermatitis atópica. Otras variantes de fototerapia cada vez más empleadas incluyen la terapia ultravioleta A1 (UVA-1), la microfototerapia o el láser excímero." ] ] "multimedia" => array:26 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab01.gif" "imagenAlto" => 303 "imagenAncho" => 381 "imagenTamanyo" => 7540 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON TERAPIA UVB DE BANDA ANCHA BASADO EN LA DEM" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab02.gif" "imagenAlto" => 254 "imagenAncho" => 382 "imagenTamanyo" => 7525 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "CALCULO APROXIMADO DE LA DEM DE TERAPIA UVB DE BANDA ANCHA EN FUNCION DEL FOTOTIPO" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab03.gif" "imagenAlto" => 337 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 150036 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Imágenes clínicas de un paciente antes (A) y después (B) de un ciclo de terapia ultravioleta B (UVB) de banda estrecha." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab04.gif" "imagenAlto" => 269 "imagenAncho" => 731 "imagenTamanyo" => 10519 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PROTOCOLOS DE TERAPIA UVB DE BANDA ESTRECHA SEGUN EL FOTOTIPO" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab05.gif" "imagenAlto" => 509 "imagenAncho" => 379 "imagenTamanyo" => 12403 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PROTOCOLO DE TERAPIA UVB DE BANDA ESTRECHA SEGUN EL FOTOTIPO" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab06.gif" "imagenAlto" => 289 "imagenAncho" => 726 "imagenTamanyo" => 106237 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Imágenes clínicas de un paciente antes (A) y después (B) de un ciclo de terapia con psoraleno y luz ultravioleta (PUVA)." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "TABLA 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab07.gif" "imagenAlto" => 400 "imagenAncho" => 381 "imagenTamanyo" => 12260 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "OTRAS INDICACIONES DE LA TERAPIA PUVA" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl8" "etiqueta" => "TABLA 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab08.gif" "imagenAlto" => 238 "imagenAncho" => 381 "imagenTamanyo" => 7452 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PROTOCOLO DE TERAPIA PUVA TOMANDO COMO REFERENCIA EL FOTOTIPO" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl9" "etiqueta" => "TABLA 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab09.gif" "imagenAlto" => 269 "imagenAncho" => 379 "imagenTamanyo" => 11314 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PROTOCOLO PARA PUVA EN BAÑO EMPLEANDO 8-MOP" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl10" "etiqueta" => "TABLA 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab10.gif" "imagenAlto" => 292 "imagenAncho" => 382 "imagenTamanyo" => 12673 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PROTOCOLO PARA PUVA EN BAÑO EMPLEANDO TRIMETILPSORALENO" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl11" "etiqueta" => "TABLA 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab11.gif" "imagenAlto" => 227 "imagenAncho" => 382 "imagenTamanyo" => 9745 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PROTOCOLO PARA PUVA TOPICO" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl12" "etiqueta" => "TABLA 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab12.gif" "imagenAlto" => 537 "imagenAncho" => 382 "imagenTamanyo" => 15471 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS PARA LA TERAPIA PUVA" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl13" "etiqueta" => "TABLA 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab13.gif" "imagenAlto" => 767 "imagenAncho" => 382 "imagenTamanyo" => 26297 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "FARMACOS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE ASOCIAN A FOTOSENSIBILIDAD" ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tbl15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tbl16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tbl17" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tbl18" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tbl19" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tbl20" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 20 => array:5 [ "identificador" => "tbl21" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 21 => array:5 [ "identificador" => "tbl22" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 22 => array:5 [ "identificador" => "tbl23" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 23 => array:5 [ "identificador" => "tbl24" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 24 => array:5 [ "identificador" => "tbl25" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 25 => array:5 [ "identificador" => "tbl26" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:241 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Phototherapy: UVB and PUVA. Cutis 1999;64: 339-42." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Phototherapy. En: Thiers BH, Lebwohl MG, Zanolli M, editors. Psoriasis: Dermatology Clinic. Philadelphia: WB Saunders, 1995; p. 841-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ultraviolet-B irradiation decreases IFN-gamma and increases IL-4 expression in psoriatic lesional skin in situ and in cultured dermal T cells derived from these lesions. J Exp Dermatol 2003;12:172-80." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Biological effects of narrow-band (311 nm TL-01) UVB irradiation. A review. J Photochem Photobiol B 1997;38:99-106." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Effects of phototherapy on the production of cytokines by peripheral blood mononuclear cells and on systemic antibody responses in patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1996;12:204-10." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ultraviolet radiation dosymetry in phototherapy for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1990;23:49-51." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Polymorphous light eruption: A clinical, photobiologic, and follow-up study of 110 patients. J Am Acad Dermatol 2000;42:199-207." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Artificial hardening for polymorphic light eruption: practical points from ten years' experience. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15:96-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of mycosis fungoides/sezary syndrome: the University of California, San Francisco approach. Int J Dermatol 2003;42:53-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Phototherapy and photochemotherapy. En: Hawk JLM, editor. Photodermatology: Chapman & Hall, 1998; p. 223-40." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A UVB phtottherapy protocol with very low dose increments as a treatment of atopic dermatitis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1998; 14:1-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Optimized UVB treatment of psoriasis: a controlled, left-right comparison trial. JEADV 2000;14:19-21." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Protocolos de fototerapia en psoriasis. Piel 1999;14:163-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Effect of continued ultraviolet B phototherapy on the duration of remission of psoriasis: a randomized study. J Am Acad Dermatol 1986;15:546-52." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The carcinogenic risk of treatments for severe psoriasis. Cancer 1994;73:2759-64." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Action spectrum for phototherapy of psoriasis. J Invest Dermatol 1981;76:359-62." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "UV-light treatment of psoriasis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1976;56:473-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Improving the effectiveness of phototherapy for psoriasis. Br J Dermatol 1984; 111:484 (abs)." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "UVB phototherapy; principles, radiation sources, regimens. Curr Probl Dermatol 1986;15:39-51." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of psoriasis with a new UVB-lamp. Acta Derm Venereol (Stockh) 1989;69:357-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "311 nm UVB phototerapy: an effective treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1988;119:691-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of psoriasis with a 311-nm UVB lamp. Br J Dermatol 1992;127:509-12." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A quantitative review of studies comparing the efficacy of narrow-band and broad band ultraviolet B for psoriasis. Br J Dermatol 2003;149:655-80." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Taking treatment to the patient: development of a home TL-01 ultraviolet B phototherapy service. Br J Dermatol 2002;147:957-65." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrowband UV-B (TL-01) phototherapy vs oral 8-methoxypsoralen psoralen-UV-A for the treatment of chronic plaque psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:325-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Comparison of narrow-band UV-B phototherapy and PUVA photochemotherapy in the treatment of psoriasis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1990;70:212-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A randomized comparison of narrow-band TL-01 and PUVA photochemotherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1999;41:728-32." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band UV-B phototherapy vs photochemotherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis. A paired comparison study. Arch Dermatol 1999;135: 519-24." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "A comparison of TL01 UVB phototherapy and bath-PUVA for chronic plaque psoriasis [abstract]. Br J Dermatol 2000;143(Suppl 57):15." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A randomized controlled trial of narrowband ultraviolet B vs bath-psoralen plus ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis. Br J Dermatol 2003;148:1194-204." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "UVBterapia de banda estrecha: experiencia en la práctica clínica y factores predictivos de respuesta. Actas Dermosifiliogr 2000;91:555-62." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "UVB terapia de banda estrecha en el tratamiento de la psoriasis: experiencia clínica 1995-2001. Actas Dermosifiliogr 2003;94 (Supl 1):66." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band (TL-01) UVB air-conditioned phototherapy for chronic severe adult atopic dermatitis. Br J Dermatol 1993;128:49-56." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band (TL-01) UVB air-conditioned phothotherapy for atopic eczema in children. Br J Dermatol 1995;133:653-67." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band UVB phototherapy for severe atopic dermatitis. Br J Dermatol 1996;135:330-45." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Phototherapy for atopic eczema with narrow-band UVB. J Am Acad Dermatol 1999;40: 995-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Half-side comparison study on the efficacy of 8-methoxypsoralen bath-PUVA versus narrow-band ultraviolet B phototherapy in patients with severe chronic atopic dermatitis. Br J Dermatol 2000;142:39-43." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band ultraviolet B and broad-band ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a randomized controlled trial. Lancet 2001;357:2012-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The development of guidelines for the treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1999;135:1514-21." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrowband ultraviolet B radiation therapy for recalcitrant vitiligo in Asians. J Am Acad Dermatol 2003;49:473-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of vitiligo with UV-B radiation vs topical psoralen plus UV-A. Arch Dermatol 1997;133:1525-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band ultraviolet B is useful and well-tolerated treatment for vitiligo. J Am Acad Dermatol 2001;44:999-1003." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Phototherapy. Treatment protocols for psoriasis and other phototherapy responsive dermatoses. Norton: The Partenon Publishing Group, 1974; p. 73-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Terapia combinada con UVBterapia de banda estrecha y calcipotriol en el vitíligo. Experiencia en la práctica clínica. Med Cutan Iber Lat Am 2002;30:293-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Terapia UVB de banda estrecha en prurigo nodular. Actas Dermosifiliogr 2003;94:294-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrowband (311nm) UVB therapy for small plaque psrapsoriasis and early-stage mycosis fungoides. Arch Dermatol 1999;135:1377-80." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrowband TL-01 phototherapy for patch-stage mycosis fungoides. Arch Dermatol 2000;136:748-52." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band UVB phototherapy for early-stage mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 2002;47:191-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrowband UVB and psoralen-UVA in the treatment of early-stage mycosis fungoides: a retrospective study. J Am Acad Dermatol 2003;48:215-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band UVB (TL-01) phototherapy: an effective preventative treatment for the photodermatoses. Br J Dermatol 1995;132:956-63." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band ultraviolet B (TL-01) phototherapy is an effective and safe treatment option for patients with severe seborrhoeic dermatitis. Br J Dermatol 2000;143:964-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band ultraviolet B phototherapy for acquired perforating dermatosis. Australas J Dermatol 2003;44:76-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrowband UV-B phototherapy in the treatment of cutaneous graft versus host disease. Transplantation 2002;74: 1631-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrowband (TL-01) ultraviolet B phototherapy for pruritus in polycythaemia vera. Br J Dermatol 2002;147:979-81." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pruritic folliculitis of pregnancy treated with narrowband (TL-01) ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 1999;141:177." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "UVB Phototherapy for Pityriasis rosea. JEADV 2004; 18:111-2." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band ultraviolet B treatment for vitiligo, pruritus, and inflammatory dermatoses. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003;19:164-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "La phototherapie UVB à spectre étroit (lampes phillips TL01) dans le psoriasis. Ann Dermatol Venereol 1992;119:639-42." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Comparison of phototherapy with near vs. far erythemogenic doses of narrow-band ultraviolet B in patients with psoriasis. Br J Dermatol 1998;138:96-100." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A new development in UVB phototherapy of psoriasis. Br J Dermatol 1988;119:11-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band (311 nm) UVB phototherapy: an audit of the first year's experience at the Massachusetts General Hospital. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1997;13:82-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Suberythematogenic narrow-band UVB is markedly more effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1999;40: 893-900." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band (TL-01) ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis: three times or five times weekly treatment? Br J Dermatol 1998;138:833-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrowband UVB phototherapy for psoriasis: results with fixed increments by skin type (as opposed to percentage increments). Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15:81-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Phototherapy. Treatment protocols for psoriasis and other phototherapy responsive dermatoses. Carnforth: Parthernon, 2000; p. 17-21." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet B in Asian patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000;16:202-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A randomized, observer-blinded trial of twice vs. three times weekly narrowband ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2002;147:973-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Blisters on psoriatic lesions treated with TL-01 lamps. Dermatology 2000;200:115-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The phototumorigenic potential of broad-band (270-350 nm) and narrow-band (311-313 nm) phototherapy sources cannot be predicted by their edematogenic potential in hairless mouse skin. J Invest Dermatol 1995;104:359-63." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Assessment of DNA damage induced by broadband and narrowband UVB in cultured lymphoblasts and keratinocytes using the comet assay. Photochem Photobiol 1998;67:647-50." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Long-term side effects and carcinogenesis risk in UVB therapy. En: Hönigsmann H, Jori G, Young AR, editors. The Fundamental Bases of Phototherapy. Milan: OEMF SpA, 1996; p. 153-70." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Factors affecting the choice of a ceiling on the number of exposures with TL01 ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2003;149:419-46." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib73" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Combined UVB and UVA phototherapy of atopic eczema. Dermatologica 1985; 171:95-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib74" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxalen and longwave ultraviolet light. N Engl J Med 1974;291: 1207-11." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib75" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Oral methoxalen photochemotherapy for the treatment of psoriasis: a cooperative clinical trial. J Invest Dermatol 1977;68: 328-35." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib76" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Abnormal lymphocyte function following long-term PUVA therapy for psoriasis. Br J Dermatol 1983;108:445-50." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib77" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ultraviolet light and 8-methoxypsoralen inhibit expression of endothelial adhesion molecules. J Rheumatol 1995;22:2126-31." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib78" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Role of immunomodulation in disease responsive to phototherapy. Methods 2002;28:138-44." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib79" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of severe recalcitrant dermatoses of the palms and soles with PUVA-bath versus PUVA-cream therapy. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999; 15:87-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib80" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "PUVA-bath photochemotherapy (PUVA-soak therapy) of recalcitrant dermatoses of the palms and soles. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15:47-51." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib81" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ultraviolet radiation for treatment od cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 1995;9:1077-88." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib82" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Photochemotherapy for cutaneous T cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 1984;10:238-45." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib83" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The influence of psoralen + ultraviolet A treatment on the duration of remission and prognosis in mycosis fungoides. JEADV 2003;17:483-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib84" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Primary cutaneous T-cell lymphoma: review and current concepts. J Clin Oncol 2000;18:2908-25." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib85" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "New and emerging therapies for vitiligo. Dermatol Clin 2000;18:79." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib86" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vitiligo. J Am Acad Dermatol 1998;38:647-66." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib87" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Management of vitiligo. Clin Exp Dermatol 2000;25:575-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib88" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Psoralen photochemotherapy (PUVA) is only moderately effective in widespread vitiligo: a 10-year retrospective study. Clin Exp Dermatol 2002;27:104-10." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib89" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Guidelines of care for vitiligo. J Am Acad Dermatol 1996;35:620-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib90" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Oral psoralen photochemotherapy in severe childhood atopic eczema: an update. Br J Dermatol 1993;129:431-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib91" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of persistent severe atopic dermatitis in 113 Japanese patients with oral psoralen photo-chemotherapy. J Dermatol 2003;30:450-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib92" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "PUVA treatment of alopecia areata totalis and universalis: a retrospective study. Australas J Dermatol 2003;44:106-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib93" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of polymorphic light eruption. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003;19:217-27." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib94" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Polymorphous light eruption. JEADV 2002;16:193-206." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib95" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Efficacy of Psoralen-UV-A therapy in 3 cases of Schnitzler syndrome. Arch Dermatol 2001;137:1536-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib96" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Psoralen and ultraviolet A irradiation (PUVA) as therapy for steroid-resistant cutaneous acute graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2002;8:206-12." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib97" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Psoralen plus ultraviolet-A-bath photochemotherapy as an adjunct treatment modality in cutaneous chronic graft versus host disease. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002;18:183-90." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib98" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of necrobiosis lipoidica with topical psoralen plus ultraviolet A. Br J Dermatol 2002;147:743-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib99" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Succesful treatment of lichen myxoedematosus with PUVA photochemotherapy. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000;16:229-31." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib100" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Keratosis lichenoides chronica. Bath PUVA therapy-Hautarzt 2002;53:550-3." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib101" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Repeated PUVA treatment of aquagenic pruritus. Clin Exp Dermatol 2002;27:164-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib102" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "PUVA for psoriasis. Dermatol Clin 1995;13: 851-66." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib103" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Skin typing for assessment of skin cancer and acute response to UVA and oral methoxalen photochemotherapy. Arch Dermatol 1985;20:869-73." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib104" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Response of psoriasis to twice weekly PUVA. Br J Dermatol 1993;128:166-71." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib105" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "PUVA therapy with low UVA dose. Z Hautarz 1987;62:927-30." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 105 => array:3 [ "identificador" => "bib106" "etiqueta" => "106" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "8-MOP PUVA for psoriasis: a comparison of minimal phototoxic dose-based regimen with a skin-type approach. Br J Dermatol 1996;135:248-54." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 106 => array:3 [ "identificador" => "bib107" "etiqueta" => "107" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of psoriasis with trioxalen baths and dysprosium lamps. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1976;56:383-90." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 107 => array:3 [ "identificador" => "bib108" "etiqueta" => "108" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Guidelines for topical PUVA: a report of a workshop of the Brititsh Phtotodermatology Group. Br J Dermatol 2000;142:22-31." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 108 => array:3 [ "identificador" => "bib109" "etiqueta" => "109" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bath-water delivery of 8-methoxypsoralen therapy in psoriasis. Clin Exp Dermatol 1991;16: 246-55." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 109 => array:3 [ "identificador" => "bib110" "etiqueta" => "110" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "8-MOP bath PUVA in the treatment of psoriasis: clinical results in 42 patients. J Dermatol Treat 1996;7:11-2." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 110 => array:3 [ "identificador" => "bib111" "etiqueta" => "111" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Trioxalen bath plus UVA effective and safe in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1978;99:703-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 111 => array:3 [ "identificador" => "bib112" "etiqueta" => "112" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Kinetics of photosensivity in bath-PUVA photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 1998;39:443-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 112 => array:3 [ "identificador" => "bib113" "etiqueta" => "113" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Psoralen path plus UVA-therapy. Arch Dermatol 1997;133:1597-603." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 113 => array:3 [ "identificador" => "bib114" "etiqueta" => "114" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Plasma levels of 8-methoxipsoralen following oral or bath-water treatment. Br J Dermatol 1982;106:199." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 114 => array:3 [ "identificador" => "bib115" "etiqueta" => "115" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Bath-5-methoxypsoralen-UVA therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997;36:945-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 115 => array:3 [ "identificador" => "bib116" "etiqueta" => "116" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Crème-PUVA photochemotherapie. Der Hautarzt 1997;48:89-93." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 116 => array:3 [ "identificador" => "bib117" "etiqueta" => "117" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A controlled trial of photochemotherapy for persistent palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol 1980;102:659-63." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 117 => array:3 [ "identificador" => "bib118" "etiqueta" => "118" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The effect of etretinate compared with different regimens of PUVA in the treatment of persistent palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol 1985;112:544-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 118 => array:3 [ "identificador" => "bib119" "etiqueta" => "119" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A double-bind placebo-controlled trial of topical PUVA in persistent palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol 1991;124:581-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 119 => array:3 [ "identificador" => "bib120" "etiqueta" => "120" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Plasma levels of 8-methoxypsoralen in psoriatic patients receiving topical 8-methoxypsoralen. Br J Dermatol 1982;106:199-203." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 120 => array:3 [ "identificador" => "bib121" "etiqueta" => "121" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Plasma levels of 8-methoxypsoralen after topical paint PUVA of nonpalmoplantar psoriatic skin. J Am Acad Dermatol 1994;31: 273-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 121 => array:3 [ "identificador" => "bib122" "etiqueta" => "122" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Longterm photochemotherapy; histopathological and immunofluorescence observations in 243 patients. Br J Dermatol 1980;103: 11-22." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 122 => array:3 [ "identificador" => "bib123" "etiqueta" => "123" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Toxic hepatitis from oral methoxsalen photochemotherapy (PUVA). J Am Acad Dermatol 1980;3:248-50." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 123 => array:3 [ "identificador" => "bib124" "etiqueta" => "124" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "8-Methoxypsoralen-induced dysosmia Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003;114:213-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 124 => array:3 [ "identificador" => "bib125" "etiqueta" => "125" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "5-Methoxypsoralen increases evening sleepiness in humans: possible involvement of the melatonin secretion. Eur J Clin Pharmacol 1989;36:91-2." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 125 => array:3 [ "identificador" => "bib126" "etiqueta" => "126" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Subacute cutaneous lupus erythematosus during PUVA therapy for psoriasis: case report and review of the literature. Arthritis Rheum 1989;32:343-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 126 => array:3 [ "identificador" => "bib127" "etiqueta" => "127" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Drug fever caused by 8-methoxypsoralen. Photodermatol 1989;6:149-50." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 127 => array:3 [ "identificador" => "bib128" "etiqueta" => "128" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Allergic contact and photocontact dermatitis due to psoralens in patients with psoriasis treated with topical PUVA. Br J Dermatol 1991; 124:37-42." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 128 => array:3 [ "identificador" => "bib129" "etiqueta" => "129" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Non-melanoma skin cancer occurring in patients treated with PUVA five to ten years after first treatment. J Invest Dermatol 1988;91:120-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 129 => array:3 [ "identificador" => "bib130" "etiqueta" => "130" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The increased risk of skin cancer is persistent after discontinuation of psoralen + ultraviolet A: a cohort study. J Invest Dermatol 2003;121:252-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 130 => array:3 [ "identificador" => "bib131" "etiqueta" => "131" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Malignant melanoma in patients treated for psoriasis with methoxalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA). N Engl J Med 1997; 336:1041-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 131 => array:3 [ "identificador" => "bib132" "etiqueta" => "132" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Phototherapy of psoriasis. Clin Exp Dermatol 2001;26:343-50." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 132 => array:3 [ "identificador" => "bib133" "etiqueta" => "133" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Actinic degeneration and pigmentary change in association with psoralen and UVA treatment: a 20-year prospective study. J Am Acad Dermatol 2003;48:61-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 133 => array:3 [ "identificador" => "bib134" "etiqueta" => "134" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Potential ocular complications from PUVA therapy and their prevention. J Invest Dermatol 1980;74:197-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 134 => array:3 [ "identificador" => "bib135" "etiqueta" => "135" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A retrospective study of cataract formation in 96 patients treated with PUVA. Acta Derm Venereol (Stockh) 1982;62:444-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 135 => array:3 [ "identificador" => "bib136" "etiqueta" => "136" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Influence of PUVA and UVB radiation on delayed hypersensitivity in the guinea pig. J Invest Dermatol 1982;79:205-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 136 => array:3 [ "identificador" => "bib137" "etiqueta" => "137" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "British Photodermatology Group guidelines for PUVA. Br J Dermatol 1994; 130:246-55." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 137 => array:3 [ "identificador" => "bib138" "etiqueta" => "138" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Guidelines of care for phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol Venereol 1994;31:643-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 138 => array:3 [ "identificador" => "bib139" "etiqueta" => "139" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tema de la semana: Fotosensibilidad por fármacos: fototoxia y fotoalergia. 7 DM 2003;569:81-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 139 => array:3 [ "identificador" => "bib140" "etiqueta" => "140" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Urticaria solar. Piel 2003;18:481-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 140 => array:3 [ "identificador" => "bib141" "etiqueta" => "141" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Singlet oxygen may mediate the ultraviolet A-induced synthesis of interstitial collagenase. J Invest Dermatol 1995;104:194-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 141 => array:3 [ "identificador" => "bib142" "etiqueta" => "142" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Evidence that singlet oxygen-induced human T helper cell apoptosis is the basic mechanism of ultraviolet-A radiation phototherapy. J Exp Med 1997;186:1763-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 142 => array:3 [ "identificador" => "bib143" "etiqueta" => "143" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "High-dose ultraviolet A1 (UVA1), but not UVA/ UVB therapy, decreases IgE-binding cells in lesional skin of patients with atopic eczema. J Invest Dermatol 1996;107:419-23." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 143 => array:3 [ "identificador" => "bib144" "etiqueta" => "144" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of localised scleroderma by UVA1 phototherapy. Lancet 1995; 346:1166." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 144 => array:3 [ "identificador" => "bib145" "etiqueta" => "145" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ultraviolet A1 phototherapy. Br J Dermatol 2003;148:626-37." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 145 => array:3 [ "identificador" => "bib146" "etiqueta" => "146" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrowband UVB-B vs medium-dose UV-A1 phototherapy in chronic atopic dermatitis. Arch Dermatol 2003;139:223-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 146 => array:3 [ "identificador" => "bib147" "etiqueta" => "147" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "UVA-1 cold light treatment of SLE: a double blind, placebo controlled crossover trial. Ann Rheum Dis 2001;60: 112-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 147 => array:3 [ "identificador" => "bib148" "etiqueta" => "148" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ultraviolet light hardening in polymorphous light eruption \u{AD} a controlled study comparing difference emission sprectra. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1991; 8:73-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 148 => array:3 [ "identificador" => "bib149" "etiqueta" => "149" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "UVA1 therapy of widespread plaquetype, nodular, and erythrodermic mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 2001; 44:629-33." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 149 => array:3 [ "identificador" => "bib150" "etiqueta" => "150" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "UVA-1 phototherapy versus PUVA photochemotherapy in the treatment of patients with cutaneous T cell lymphoma [abstract]. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001;17:87." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 150 => array:3 [ "identificador" => "bib151" "etiqueta" => "151" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Medium- versus high-dose ultraviolet A1 therapy for urticaria pigmentosa: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2003;49:679-84." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 151 => array:3 [ "identificador" => "bib152" "etiqueta" => "152" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Induction of apoptosis in skin infiltrating mast cells by high-dose ultraviolet A1 radiation phototherapy in patients with urticaria pigmentosa. Lancet 1999;112:347-64." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 152 => array:3 [ "identificador" => "bib153" "etiqueta" => "153" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Prospects for ultraviolet A1 phototherapy as a treatment for chronic cutaneous graft-versus-host disease. Haematologica 2003;88: 1169-75." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 153 => array:3 [ "identificador" => "bib154" "etiqueta" => "154" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Low-dose ultraviolet A1 phototherapy for extragenital lichen sclerosus: results of a preliminary study. J Am Acad Dermatol 2002;46:251-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 154 => array:3 [ "identificador" => "bib155" "etiqueta" => "155" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Evaluation of medium-dose UVA1 phototherapy in localized scleroderma with the cutometer and fast Fourier transform method. Dermatology 2003;207:298-301." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 155 => array:3 [ "identificador" => "bib156" "etiqueta" => "156" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Are topical corticosteroids useful in phototherapy for psoriasis? J Am Acad Dermatol 1989;20(5 pt 1):748-54." "contribucion" => array:1 [ …1] ] ] ] 156 => array:3 [ "identificador" => "bib157" "etiqueta" => "157" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Duration of remission of psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol 1999;41:51-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 157 => array:3 [ "identificador" => "bib158" "etiqueta" => "158" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Evaluation of PUVA, topical corticosteroids and the combination of both in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1978;99: 693-702." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 158 => array:3 [ "identificador" => "bib159" "etiqueta" => "159" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Controlled study of PUVA and adjunctive topical therapy in the management of psoriasis. Br J Dermatol 1978;98:125-32." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 159 => array:3 [ "identificador" => "bib160" "etiqueta" => "160" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The effect of topical fluocinolone ointment on phototherapy of psoriasis. J Invest Dermatol 1989;78:157-62." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 160 => array:3 [ "identificador" => "bib161" "etiqueta" => "161" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Left-right comparison study of the combination of fluticasone propionate and UVA vs either fluticasone propionate or UVA alone for long-term treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1999;135:1061-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 161 => array:3 [ "identificador" => "bib162" "etiqueta" => "162" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hospital treatment of psoriasis: A modified anthralin program. Arch Dermatol 1970;101: 381-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 162 => array:3 [ "identificador" => "bib163" "etiqueta" => "163" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Photochemotherapy of psoriasis remission times: psoralens and UVA and combined phothchemotherapy with anthralin. Clin Exp Dermatol 1979;4: 477-83." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 163 => array:3 [ "identificador" => "bib164" "etiqueta" => "164" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Effect of UVB therapy and a coal tar bath on short contact dithranol treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1988;118:783-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 164 => array:3 [ "identificador" => "bib165" "etiqueta" => "165" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Addition of short-contact anthralin therapy to an ultraviolet B phototherapy regimen: Assessment of efficacy. J Am Acad Dermatol 1985; 13:780-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 165 => array:3 [ "identificador" => "bib166" "etiqueta" => "166" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "311 nm UVB lamps in the treatment of psoriasis with the Ingram regimen. Acta Derm Venereol 1989;69:82-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 166 => array:3 [ "identificador" => "bib167" "etiqueta" => "167" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band UVB (311 nm) versus conventional broad-band UVB with and without dithranol in phototherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;28:227-31." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 167 => array:3 [ "identificador" => "bib168" "etiqueta" => "168" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Resistant psoriasis: combined methoxalen-anthralin therapy. Arch Dermatol 1973;107:358-62." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 168 => array:3 [ "identificador" => "bib169" "etiqueta" => "169" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Comparación entre terapia con PUVA y régimen de Goeckerman en el tratamiento de la psoriasis. Actas Dermosifiliogr 2004;95:32-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 169 => array:3 [ "identificador" => "bib170" "etiqueta" => "170" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Alquitranes y antralinas. En: Lebwohl M, Zanolli M, editores. Psoriasis (ed. esp.). Madrid: Mc Graw-Hill, 1996; p. 893-912." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 170 => array:3 [ "identificador" => "bib171" "etiqueta" => "171" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Positive effect of using calcipotriol ointment with narrow-band ultraviolet B phototherapy in psoriatic patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002;18:131-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 171 => array:3 [ "identificador" => "bib172" "etiqueta" => "172" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Combination TL-01 ultraviolet B phototherapy and topical calcipotriol for psoriasis: a prospective randomized placebo-controlled clinical trial. Br J Dermatol 2003;149:146-50." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 172 => array:3 [ "identificador" => "bib173" "etiqueta" => "173" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Combination phototherapy of psoriasis with calcipotriol and narrow-band UVB [letter]. Lancet 1993;342:923." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 173 => array:3 [ "identificador" => "bib174" "etiqueta" => "174" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Calcitriol vs. dithranol in combination with narrow-band ultraviolet B (311 nm) in psoriasis. Br J Dermatol 2003;148: 779-83." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 174 => array:3 [ "identificador" => "bib175" "etiqueta" => "175" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Calcipotriol vs tazarotene as combination therapy with narrowband ultraviolet B (311 nm): efficacy in patients with severe psoriasis. Br J Dermatol 2000;143:1275-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 175 => array:3 [ "identificador" => "bib176" "etiqueta" => "176" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Calcipotriol improves the response of psoriasis to PUVA. Br J Dermatol 1994;130:79-82." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 176 => array:3 [ "identificador" => "bib177" "etiqueta" => "177" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Calcipotriol in combination with PUVA: a randomized double-blind placebo study in severe psoriasis. Eur J Dermatol 1993;3:351-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 177 => array:3 [ "identificador" => "bib178" "etiqueta" => "178" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A comparison of psoralen plus ultraviolet A (PUVA) monotherapy, tacalcitol plus PUVA and tazarotene plus PUVA in patients with chronic plaque-type psoriasis. Br J Dermatol 2002; 147:748-53." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 178 => array:3 [ "identificador" => "bib179" "etiqueta" => "179" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Photosensitivity associated with combined UVB and calcipotriene therapy. Arch Dermatol 1995;131:1305-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 179 => array:3 [ "identificador" => "bib180" "etiqueta" => "180" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Topical calcitriol is degraded by ultraviolet light. J Invest Dermatol 2003;121:594-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 180 => array:3 [ "identificador" => "bib181" "etiqueta" => "181" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Combination of narrowband UV-B and topical calcipotriene in vitiligo. Arch Dermatol 2003;139: 393." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 181 => array:3 [ "identificador" => "bib182" "etiqueta" => "182" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Disorders of pigmentation: unapproved treatments. Clin Dermatol 2002;20:649-59." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 182 => array:3 [ "identificador" => "bib183" "etiqueta" => "183" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Is the combination of calcipotriol and PUVA effective in vitiligo? JEADV 2003;17:299-302." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 183 => array:3 [ "identificador" => "bib184" "etiqueta" => "184" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Do we alter ultraviolet sensitivity in vivo with stratum corneum rehydration? A pilot study and review of the literature. Br J Dermatol 2002;146:280-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 184 => array:3 [ "identificador" => "bib185" "etiqueta" => "185" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Effects of topical preparations on erythemogenicity of UVB: implications for psoriasis therapy. J Am Acad Dermatol 1995;32: 469-74." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 185 => array:3 [ "identificador" => "bib186" "etiqueta" => "186" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Optimización de la fototerapia UVB 311 nm con ácido oleico. Actas Dermosifiliogr 2003;94 (Supl 1):66-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 186 => array:3 [ "identificador" => "bib187" "etiqueta" => "187" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Failure of coconut oil to accelerate psoriasis clearance in narrow-band UVB phototherapy or photochemotherapy. Br J Dermatol 1993;128:301-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 187 => array:3 [ "identificador" => "bib188" "etiqueta" => "188" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Effects of topical petrolatum and salicylic acid on the erythemogenicity of UVB. Eur J Dermatol 2002;12:154-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 188 => array:3 [ "identificador" => "bib189" "etiqueta" => "189" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Inhibition of eicosanoid formation in human polymorphonuclear leukocytes by high concentrations of magnesium ions. Biol Chem Hoppe-Seyler 1995;376:739-44." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 189 => array:3 [ "identificador" => "bib190" "etiqueta" => "190" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Combination phototherapy of psoriasis with narrow-band UVB irradiation and topical tazarotene gel. J Am Acad Dermatol 2000;42:493-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 190 => array:3 [ "identificador" => "bib191" "etiqueta" => "191" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tazarotene in combination with phototherapy. J Am Acad Dermatol 1998;39:144-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 191 => array:3 [ "identificador" => "bib192" "etiqueta" => "192" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Interactions between tazarotene and ultraviolet light. J Am Acad Dermatol 1999;41:927-30." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 192 => array:3 [ "identificador" => "bib193" "etiqueta" => "193" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rapid initiation of repigmentation in vitiligo with Dead Sea climatotherapy in combination with pseudocatalase (PC-KUS). Int J Dermatol 2002;41:482-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 193 => array:3 [ "identificador" => "bib194" "etiqueta" => "194" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Topical pseudocatalase mousse and narrowband UVB phototherapy is not effective for vitiligo: an open, single-centre study. Clin Exp Dermatol 2003;28:562-3." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 194 => array:3 [ "identificador" => "bib195" "etiqueta" => "195" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Phototherapy treatment of psoriasis today. J Am Acad Dermatol 2003;49:S78-86." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 195 => array:3 [ "identificador" => "bib196" "etiqueta" => "196" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Combined methotrexate-PUVA therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1982;6:46-51." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 196 => array:3 [ "identificador" => "bib197" "etiqueta" => "197" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Cyclosporin A in combination with photochemotherapy (PUVA) in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1990;123:641-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 197 => array:3 [ "identificador" => "bib198" "etiqueta" => "198" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Sequential treatment of severe atopic dermatitis with cyclosporin A and low-dose narrow-band UVB phototherapy. Dermatology 2002;204:252-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 198 => array:3 [ "identificador" => "bib199" "etiqueta" => "199" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Combination of psoralens and ultraviolet A and ultraviolet B in the treatment of psoriasis vulgaris: A bilateral comparison study. J Am Acad Dermatol 1984;10:481-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 199 => array:3 [ "identificador" => "bib200" "etiqueta" => "200" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Efficiency of acitretin in combination with UVB in the treatment of severe psoriasis. Arch Dermatol 1990;126:482-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 200 => array:3 [ "identificador" => "bib201" "etiqueta" => "201" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Combined treatment of psoriasis with acitretin and UVB phototherapy compared with acitretin alone and UVB alone. Br J Dermatol 1989;120:665-70." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 201 => array:3 [ "identificador" => "bib202" "etiqueta" => "202" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A double-blind comparison of acitretin and etretinate in combination with bath PUVA in the treatment of extensive psoriasis. Br J Dermatol 1989;121:107-12." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 202 => array:3 [ "identificador" => "bib203" "etiqueta" => "203" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Photochemotherapy for severe psoriasis without or in combination with acitretin: a randomized, double-blind comparison study. J Am Acad Dermatol 1991;25: 682-4." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 203 => array:3 [ "identificador" => "bib204" "etiqueta" => "204" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Randomized double-blind multicenter study comparing acitretin-PUVA, etretinate \u{AD}PUVA, and placebo-PUVA in the treatment of severe psoriasis. Dermatologica 1988;177:218-24." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 204 => array:3 [ "identificador" => "bib205" "etiqueta" => "205" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Retrospective study of the efficacy of narrowband UVB and acitretin. J Dermatolog Treat 2003;14(Suppl 2):17-20." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 205 => array:3 [ "identificador" => "bib206" "etiqueta" => "206" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A comparison of the efficacy and relapse rates of narrowband UVB (TL-01) monotherapy vs etretinete (re-TL-01) vs etretinate-PUVA (re-PUVA) in the treatment of psoriasis patients. Br J Dermatol 1992;127:5-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 206 => array:3 [ "identificador" => "bib207" "etiqueta" => "207" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Prevention of skin cancer and reduction of keratotic skin lesions during acitretin therapy in renal trasplant recipients: a double blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 1996; 13:1933-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 207 => array:3 [ "identificador" => "bib208" "etiqueta" => "208" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma risk in patients with psoriasis treated with psoralen-UVA: a nested cohort study. J Am Acad Dermatol 2002;49:644-50." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 208 => array:3 [ "identificador" => "bib209" "etiqueta" => "209" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Consensus conference: acitretin in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2001;45: 544-53." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 209 => array:3 [ "identificador" => "bib210" "etiqueta" => "210" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Isotretinoin-PUVA for psoriasis. Lancet 1983;1:236." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 210 => array:3 [ "identificador" => "bib211" "etiqueta" => "211" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Efficacy of acitretin and commercial tanning bed therapy for psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:436-42." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 211 => array:3 [ "identificador" => "bib212" "etiqueta" => "212" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Optimizing bexrotene therapy for cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 2002;47:672-84." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 212 => array:3 [ "identificador" => "bib213" "etiqueta" => "213" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Psoralen plus long-wave UV-A (PUVA) and bexarotene therapy: An effective and synergistic combined adjunct to therapy for patients with advanced cutaneous T-cell lymphoma. Arch Dermatol 2003;139:771-5." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 213 => array:3 [ "identificador" => "bib214" "etiqueta" => "214" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of mycosis fungoides with oral bexarotene combined with PUVA. Drugs Dermatol 2002;1:134-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 214 => array:3 [ "identificador" => "bib215" "etiqueta" => "215" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Comparison of narrow-band (311 nm) UVB and broad-band UVA after oral or bath-water 8-methoxypsoralen in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;29:736-40." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 215 => array:3 [ "identificador" => "bib216" "etiqueta" => "216" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Response of psoriasis to psoralen-UVB photochemotherapy. Br J Dermatol 1993;128:296-300." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 216 => array:3 [ "identificador" => "bib217" "etiqueta" => "217" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Nuevas tendencias en la fototerapia del vitíligo. Piel 2002;17:97-100." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 217 => array:3 [ "identificador" => "bib218" "etiqueta" => "218" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Long-term results in the treatment of vitiligo with oral khellin plus UVA. Eur J Dermatol 2001;11:225-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 218 => array:3 [ "identificador" => "bib219" "etiqueta" => "219" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Arch Dermatol 1998;134:1532-40." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 219 => array:3 [ "identificador" => "bib220" "etiqueta" => "220" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of vitiligo with khellin and ultraviolet A. J Am Acad Dermatol 1988;18:693-701." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 220 => array:3 [ "identificador" => "bib221" "etiqueta" => "221" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vitiligo therapy with oral and topical pheniylalanine with UVA exposure. Int J Dermatol 1989;28:545-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 221 => array:3 [ "identificador" => "bib222" "etiqueta" => "222" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Schutgens RBH, Westerhof W. L-phenylalanine and UVA irradiation in the treatment of vitiligo. Dermatology 1994;188:215-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 222 => array:3 [ "identificador" => "bib223" "etiqueta" => "223" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of vitiligo with oral and topical phenylalanine: 6 years of experience. Arch Dermatol 1999;135:216-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 223 => array:3 [ "identificador" => "bib224" "etiqueta" => "224" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. Br J Dermatol 2003; 149:1095-107." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 224 => array:3 [ "identificador" => "bib225" "etiqueta" => "225" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Photochemotherapy alone or combined with interferon alpha-2a in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. J Invest Dermatol 1990;95:198S-205S." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 225 => array:3 [ "identificador" => "bib226" "etiqueta" => "226" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Complete remission in psoralen and UVA (PUVA) refractory mycosis fungoides-type cutaneous T-cell lymphoma with combined interferon alfa and PUVA. Arch Dermatol 1993;129:38:9-11." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 226 => array:3 [ "identificador" => "bib227" "etiqueta" => "227" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of vitiligo vulgaris with narrow band UVB (311 nm) for one year and the effect of addition of folic acid and vitamin B12. Acta Derm Venereol 2002;82:485." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 227 => array:3 [ "identificador" => "bib228" "etiqueta" => "228" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Orally administered Polypodium leucotomos extract decreases psoralen-UVA\u{AD}induced phototoxicity, pigmentation, and damage of human skin. J Am Acad Dermatol 2004;50:41-9." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 228 => array:3 [ "identificador" => "bib229" "etiqueta" => "229" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Xenon chloride ultraviolet B laser is more effective in treating psoriasis and in inducing T cell apoptosis than narrow-band ultraviolet B. J Photochem Photobiol B 2002;67:32-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 229 => array:3 [ "identificador" => "bib230" "etiqueta" => "230" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Efficacy of the 308-nm excimer laser for treatment of psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad Dermatol 2002;46:900-6." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 230 => array:3 [ "identificador" => "bib231" "etiqueta" => "231" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Medium-dose 308 nm excimer laser for the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2002;47:701-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 231 => array:3 [ "identificador" => "bib232" "etiqueta" => "232" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A review of the 308-nm excimer laser in the treatment of psoriasis. Cutis 2001;68:351-2." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 232 => array:3 [ "identificador" => "bib233" "etiqueta" => "233" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of vitiligo with the 308-nm excimer laser: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2002;46:727-31." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 233 => array:3 [ "identificador" => "bib234" "etiqueta" => "234" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Repigmentation of localizad vitiligo with the xenon chloride laser. Br J Dermatol 2001;144:1262-95." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 234 => array:3 [ "identificador" => "bib235" "etiqueta" => "235" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "308-nm excimer laser for the treatment of localized vitiligo. Int J Dermatol 2003;42: 658-62." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 235 => array:3 [ "identificador" => "bib236" "etiqueta" => "236" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "UVB radiation microphototherapy. An elective treatment for segmental vitiligo. JEADV 1999;13:102-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 236 => array:3 [ "identificador" => "bib237" "etiqueta" => "237" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Narrow-band UV-B micro-phototherapy: a new treatment for vitiligo. JEADV 2003;17:171-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 237 => array:3 [ "identificador" => "bib238" "etiqueta" => "238" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The effective treatment of acne vulgaris by a high-intensity, narrow band 405-420 nm light source. J Cosmet Laser Ther 2003;5:111-7." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 238 => array:3 [ "identificador" => "bib239" "etiqueta" => "239" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Acne phototherapy with a high-intensity, enhanced, narrow-band, blue light source: an open study and in vitro investigation. J Dermatol Sci 2002;30:129-35." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 239 => array:3 [ "identificador" => "bib240" "etiqueta" => "240" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Alterations in HIV expression in AIDS patients with psoriasis or pruritus treated with phototherapy J Am Acad Dermatol 1999;40:48-60." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 240 => array:3 [ "identificador" => "bib241" "etiqueta" => "241" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "PUVA therapy is preferable to UVB photo-therapy in the management of HIV-associated dermatoses. Photochem Photobiol 1996;64:267-8." "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00017310/0000009500000005/v0_201507151418/13063673/v0_201507151420/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6666" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisiones" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000009500000005/v0_201507151418/13063673/v0_201507151420/es/103v95n05a13063673pdf001.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13063673?idApp=UINPBA000044"]

Estadísticas

Fototerapia y fotoquimioterapia

Phototherapy and photochemotherapy

José M Carrascosaa

a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Barcelona. España.

Leído

50618

Veces
se ha leído el artículo

6513

Total PDF

44105

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:17 [
  "pii" => "13063673"
  "issn" => "00017310"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2004-06-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2004;95:259-84"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 28111
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 12
      "HTML" => 24657
      "PDF" => 3442
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:14 [
    "pii" => "13063674"
    "issn" => "00017310"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-06-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2004;95:285-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4120
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 14
        "HTML" => 3097
        "PDF" => 1009
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Invasi&#243;n de vasos linf&#225;ticos en nevos melanoc&#237;ticos&#46; Estudio clinicopatol&#243;gico de ocho casos"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "en"
        1 => "es"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "285"
          "paginaFinal" => "288"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Invasion of lymphatic vessels in melanocytic nevi&#46;"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "en" => true
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Fig. 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "103v95n05-13063674fig02.jpg"
              "Alto" => 304
              "Ancho" => 470
              "Tamanyo" => 18186
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "--Crecimiento polipoide intravascular en el seno de un nevo cong&#233;nito&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; &#215;40&#46;&#41;"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Diego Soriano, Carlos Monteagudo, Andr&#233;s Castell&#243;, Jos&#233; Mar&#237;a Mart&#237;n, Antonio Llombart-Bosch"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Diego"
              "apellidos" => "Soriano"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos"
              "apellidos" => "Monteagudo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Andr&#233;s"
              "apellidos" => "Castell&#243;"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Mar&#237;a"
              "apellidos" => "Mart&#237;n"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Antonio"
              "apellidos" => "Llombart-Bosch"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13063674?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000009500000005/v0_201507151418/13063674/v0_201507151420/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Fototerapia y fotoquimioterapia"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "259"
        "paginaFinal" => "284"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Jos&#233; M Carrascosa"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; M"
            "apellidos" => "Carrascosa"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Barcelona. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Phototherapy and photochemotherapy"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara">En los albores del siglo xxi&#44; a pesar de los indudables avances producidos en cuanto a terap&#233;utica en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; puede afirmarse que la fototerapia y la fotoquimioterapia siguen representando la alternativa de primera elecci&#243;n en dermatosis de gran prevalencia como la psoriasis&#44; el vit&#237;ligo o en estadios iniciales de los linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Constituyen adem&#225;s una opci&#243;n valiosa en la dermatitis at&#243;pica&#44; la prevenci&#243;n de las fotodermatosis&#44; el prurigo nodular o la esclerodermia localizada&#46; Por otro lado&#44; debido a su versatilidad y limitados efectos secundarios&#44; se intentan a menudo en casi todos aquellos procesos cut&#225;neos de presumible patogenia inflamatoria en los que han fallado otras alternativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presente revisi&#243;n se plantea como una puesta al d&#237;a de las indicaciones&#44; procedimientos&#44; expectativas y efectos secundarios asociados a las variantes m&#225;s empleadas de fototerapia&#46; Se incidir&#225; en especial en aquellos apartados de inter&#233;s pr&#225;ctico&#44; eludi&#233;ndose la discusi&#243;n de aspectos hist&#243;ricos y s&#243;lo cit&#225;ndose de forma somera los presumibles mecanismos de acci&#243;n implicados&#46; No se han incluido variantes de fototerapia como la terapia fotodin&#225;mica&#44; el l&#225;ser o la fotof&#233;resis extracorp&#243;rea&#44; conceptualmente distintas y que merecer&#237;an un monogr&#225;fico por s&#237; mismas&#46; Se han a&#241;adido algunos apuntes pr&#225;cticos&#44; resultado de la experiencia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que la psoriasis representa la principal indicaci&#243;n en buena parte de las variantes de fotoquimioterapia&#44; la mayor&#237;a de los protocolos existentes est&#225;n referidos&#44; por defecto&#44; al tratamiento de esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FOTOTERAPIA UVB</p><p class="elsevierStylePara">La fototerapia ultravioleta B &#40;UVB&#41; es la m&#225;s veterana de las variantes de fototerapia con fuentes de radiaci&#243;n artificial&#46; Los protocolos propuestos de forma original por Goekerman o Ingram&#44; que requer&#237;an ingreso hospitalario&#44; han sido en la mayor&#237;a de centros sustituidos por pautas ambulatorias en las que la fototerapia se emplea junto a tratamientos t&#243;picos m&#225;s cosm&#233;ticos y aceptables para el paciente con resultados similares&#44; menor coste y mejor tolerancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Espectro de acci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Las l&#225;mparas de UVB tradicionales proporcionan radiaci&#243;n entre los 295 y los 350 nm&#44; con un pico en torno a los 305 nm&#46; La observaci&#243;n de que la longitud de onda situada entre los 304 y los 311 nm era la m&#225;s eficaz en el tratamiento de la psoriasis favoreci&#243; el dise&#241;o de las l&#225;mparas Phillips TL-01&#44; fundamento de la llamada terapia UVB de banda estrecha&#46; Desde la introducci&#243;n de esta &#250;ltima&#44; la terapia UVB tradicional pas&#243; a conocerse como de banda ancha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismo de acci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas f&#237;sicas de la radiaci&#243;n UVB&#44; cabe esperar que sus efectos directos se vean limitados en gran medida a la epidermis&#44; implicando a los queratinocitos&#44; los linfocitos intraepid&#233;rmicos y las c&#233;lulas de Langerhans&#46; En todas estas c&#233;lulas el suceso inicial de mayor trascendencia pasa probablemente por la g&#233;nesis de d&#237;meros de pirimidina a partir del ADN&#44; mol&#233;culas &#233;stas implicadas de forma directa en la distorsi&#243;n de la funci&#243;n presentadora de ant&#237;geno&#44; en la inducci&#243;n de la apoptosis de los linfocitos T a trav&#233;s del sistema FAS y <span class="elsevierStyleItalic">FAS ligand system</span> y en la g&#233;nesis de interleucina 10 &#40;IL-10&#41; a partir de los queratinocitos&#46; Desde un punto de vista terap&#233;utico&#44; los dos efectos m&#225;s significativos ser&#225;n la disminuci&#243;n de linfocitos por la inducci&#243;n de apoptosis y la inhibici&#243;n&#44; tanto por mecanismos directos como indirectos&#44; de la funci&#243;n presentadora de ant&#237;geno y de la activaci&#243;n celular mediada por c&#233;lulas&#44; circunstancias que conducir&#225;n a la desviaci&#243;n inmunol&#243;gica de un patr&#243;n Th1 a otro Th2<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque todo el espectro de la radiaci&#243;n UVB se asocia a efectos inmunomoduladores similares&#44; la terapia UVB de banda estrecha podr&#237;a desarrollar una potencia inmunosupresora superior en funci&#243;n de su mayor capacidad para inhibir respuestas linfoproliferativas y de las c&#233;lulas NK <span class="elsevierStyleItalic">&#40;natural killer&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Variantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta las peculiaridades de la terapia UVB de banda estrecha&#44; esta variante se describir&#225; por separado de la terapia UVB de banda ancha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Terapia UVB de banda ancha</span></p><p class="elsevierStylePara">Se considera como tal a la proporcionada por las l&#225;mparas de UVB tradicionales dentro de un espectro de radiaci&#243;n situado entre los 295 y los 350 nm&#44; con un pico en torno a los 305 nm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Psoriasis&#46;</span> La terapia UVB de banda ancha se considera adecuada para el tratamiento de la psoriasis en gotas y de aquellas formas con distribuci&#243;n seborroide&#46; Las expectativas de respuesta resultan inferiores en la psoriasis en placas&#44; en particular cuando las lesiones muestran un grosor considerable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Dermatitis at&#243;pica&#46;</span> La terapia UVB de banda ancha se considera un tratamiento eficaz y seguro en la dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica&#46;</span> En algunos centros la fototerapia UVB de banda ancha representa el tratamiento de elecci&#243;n en la desensibilizaci&#243;n frente a la erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica&#46; A modo de ejemplo&#44; Boonstra et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> proponen un protocolo&#44; la mayor parte de los casos desarrollado en el domicilio del paciente&#44; en el que la primera dosis representa el 0&#44;1 de la dosis eritemat&#243;gena m&#237;nima &#40;DEM&#41;&#44; con incrementos por sesi&#243;n del 0 al 10 &#37; y con una frecuencia de tres sesiones por semana desde febrero hasta mayo&#46; Debe conocerse que&#44; tanto en &#233;sta como en otras variantes de fototerapia&#44; cabe esperar una notable incidencia &#173;que puede superar el 50 &#37;&#173; de episodios de exacerbaci&#243;n de la enfermedad&#46; Cuando estos son leves&#44; se recomienda repetir la dosis&#44; debi&#233;ndose suspender al menos una sesi&#243;n si el efecto adverso alcanza mayor magnitud&#46; En estos casos&#44; el empleo concomitante de corticoides t&#243;picos o sist&#233;micos pueden ser &#250;tiles&#44; y algunos autores recomiendan su empleo profil&#225;ctico&#46; Una vez finalizada la pauta&#44; debe asegurarse una exposici&#243;n solar ambiental suficiente para permitir el mantenimiento de los beneficios terap&#233;uticos&#44; ya que de lo contrario cabe esperar que &#233;stos desaparezcan en un margen de 4 a 6 semanas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras indicaciones&#46;</span> Se ha empleado la terapia UVB de banda ancha en el tratamiento de las fases iniciales de los linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T&#44; en particular en ni&#241;os y adolescentes y en las formas hipopigmentadas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n se ha mostrado &#250;til en el control de fotodermatosis como el prurigo act&#237;nico&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">hidroa vacciniforme</span>&#44; la dermatitis act&#237;nica cr&#243;nica o la urticaria solar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra indicaci&#243;n cl&#225;sica es el tratamiento sintom&#225;tico del prurito de distinta etiolog&#237;a&#44; como el asociado a la diabetes&#44; la uremia o la cirrosis biliar primaria&#44; as&#237; como el de las dermatosis inflamatorias de patogenia incierta como la foliculitis eosinof&#237;lica&#44; la pitiriasis rosada de Gibert&#44; la erupci&#243;n papular pruriginosa asociada a la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span> o el liquen plano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimiento terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta la capacidad eritemat&#243;gena de la radiaci&#243;n UVB&#44; se recomienda determinar la DEM antes de iniciar el tratamiento&#46; La dosis inicial acostumbra a ser el 75-100 &#37; de la DEM&#44; con incrementos por sesi&#243;n que oscilan entre el 15 y el 40 &#37; seg&#250;n los diferentes autores&#44; con el objetivo de mantener un eritema m&#237;nimamente perceptible&#44; considerado un marcador indirecto de una dosificaci&#243;n adecuada&#46; El pico del eritema asociado a la radiaci&#243;n UVB se manifiesta a las 24 h&#44; lo cual permite evaluar la conveniencia de incrementar o no la dosis antes de cada sesi&#243;n&#46; La frecuencia de las sesiones var&#237;a en funci&#243;n del protocolo utilizado o de la disponibilidad de los centros&#44; siendo de dos a cinco por semana&#46; En estudios recientes se han empleado protocolos de tratamiento guiados por la reflectancia cut&#225;nea&#44; que resultaron de eficacia similar a la de controles hist&#243;ricos&#44; con menores incrementos por sesi&#243;n y dosis totales con respecto a los protocolos tradicionales<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando no pueda determinarse la DEM existe la posibilidad de tomar como referencia el fototipo del paciente&#46; En las tablas 1 y 2 se adjuntan diversas propuestas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta que las lesiones de brazos y piernas se muestran a menudo m&#225;s resistentes al tratamiento&#44; la radiaci&#243;n administrada para el conjunto del tegumento cut&#225;neo puede complementarse con dosis adicionales en las extremidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general cabe esperar que cada ciclo terap&#233;utico se prolongue durante 25-30 sesiones&#46; Si no existe una franca mejor&#237;a hacia la d&#233;cima sesi&#243;n debe reconsiderarse el incremento de las dosis o de la frecuencia de las sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez conseguido el aclaramiento&#44; el tratamiento puede suspenderse o proponerse una pauta de mantenimiento consistente en dos aplicaciones semanales durante 4-8 semanas seguidas por una sesi&#243;n por semana durante 1 o 2 meses m&#225;s&#46; En este periodo de mantenimiento se adoptar&#225; como dosis habitual la correspondiente a la &#250;ltima administrada o bien el 50-80 &#37; de &#233;sta&#46; Una frecuencia de tratamiento inferior a una sesi&#243;n semanal resulta poco eficaz&#44; adem&#225;s de asociarse a una elevada incidencia de eritema&#44; lo que sugiere que la tolerancia a la exposici&#243;n inducida por UVB decrece de forma r&#225;pida en pocos d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Duraci&#243;n de la remisi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la psoriasis&#44; cabe esperar la reaparici&#243;n de la cl&#237;nica cut&#225;nea en al menos el 50 &#37; de los pacientes en los 4-5 meses siguientes a la finalizaci&#243;n del tratamiento&#46; El periodo de mantenimiento podr&#237;a mejorar de modo significativo estas perspectivas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes a corto plazo consisten en eritema&#44; xerosis cut&#225;nea&#44; prurito&#44; aparici&#243;n de ampollas y una frecuencia incrementada de reinfecciones por el virus del herpes simple&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de un cierto grado de eritema se ha considerado un marcador de dosificaci&#243;n &#243;ptima&#46; Sin embargo&#44; el equilibrio entre un eritema leve y uno sintom&#225;tico que obligue a modificar la pauta y resulte molesto para el paciente es a menudo dif&#237;cil&#46; Ante el desarrollo de un eritema leve se recomienda no incrementar la dosis&#46; En el eritema sintom&#225;tico debe aplicarse la dosis anterior a la que provoc&#243; el eritema o suspenderse al menos una sesi&#243;n y volver a evaluar al paciente antes de reiniciar el tratamiento&#46; En caso de que el eritema se limite a un territorio cut&#225;neo concreto&#44; debe protegerse la zona con ropa o aplicar una pantalla solar en las sesiones siguientes&#46; La xerosis puede combatirse con el empleo de emolientes y <span class="elsevierStyleItalic">syndets</span> limpiadores suaves&#44; aplicados siempre despu&#233;s de la sesi&#243;n&#44; para evitar la posibilidad de fotosensibilizaci&#243;n&#46; Es preciso recordar a los pacientes que deben evitar o limitar la exposici&#243;n al sol ambiental durante el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exposici&#243;n accidental ocular a la radiaci&#243;n UVB se ha relacionado con el desarrollo de fotoqueratitis&#44; por lo que resulta obligatorio que los pacientes empleen gafas con filtros UV durante las sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios a largo plazo incluyen fotoenvejecimiento y carcinog&#233;nesis&#44; aunque probablemente de menor magnitud que las asociadas a la terapia con psoraleno y luz ultravioleta &#40;PUVA&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Terapia UVB de banda estrecha &#40;TL-01&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de que la longitud de onda de mayor eficacia en el tratamiento de la psoriasis se situaba entre los 304 y los 311 nm condujo al dise&#241;o de las l&#225;mparas Phillips TL-01&#44; cuyo pico de radiaci&#243;n dentro de este espectro fundamenta la llamada terapia UVB de banda estrecha<span class="elsevierStyleSup">10&#44;16-18</span>&#46; Se trata&#44; por lo tanto&#44; de una variante de fototerapia dise&#241;ada de forma espec&#237;fica para el tratamiento de la psoriasis&#46; Los buenos resultados obtenidos en esta enfermedad han favorecido&#44; sin embargo&#44; la extensi&#243;n de su indicaci&#243;n a otras dermatosis&#44; en algunos casos con notable &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Psoriasis&#46;</span> La terapia UVB de banda estrecha es una excelente alternativa terap&#233;utica en la psoriasis en placas de extensi&#243;n moderada y en la psoriasis en gotas que responde de forma insuficiente al tratamiento t&#243;pico&#46; Tambi&#233;n puede considerarse una buena opci&#243;n en formas extensas de psoriasis en placas&#46; No existe experiencia suficiente acerca del empleo de la terapia UVB de banda estrecha en psoriasis eritrod&#233;rmicas o pustulosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad parece bien establecido que la terapia UVB de banda estrecha resulta m&#225;s eficaz y menos eritemat&#243;gena y&#44; por lo tanto&#44; mejor tolerada que la UVB de banda ancha en el tratamiento de la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">19-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las expectativas de respuesta&#44; cabe esperar que &#233;sta sea satisfactoria &#173;aclaramiento superior al 50 &#37;&#173; en el 80-90 &#37; de los casos&#44; con remisiones completas o casi completas en el 50-90 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha propuesto el empleo a domicilio de la terapia UVB de banda estrecha supervisada por equipos m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">UVB de banda estrecha frente a PUVA en el tratamiento de la psoriasis&#46;</span> Se ha determinado que tanto la terapia PUVA oral como la UVB de banda estrecha permiten obtener una respuesta similar en buena parte de los pacientes psori&#225;sicos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; si bien la segunda es a menudo mejor valorada por los pacientes&#44; presumiblemente por su mayor comodidad<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Sin embargo&#44; existe cierta controversia acerca de cu&#225;l es la mejor alternativa en los pacientes con psoriasis grave&#46; De este modo&#44; mientras que en la experiencia de algunos autores la balanza se inclinar&#237;a del lado de la terapia PUVA oral&#44; en particular en aquellas zonas en donde las lesiones presentan un grado mayor de infiltraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; en otros trabajos los resultados cl&#237;nicos fueron similares para ambas opciones terap&#233;uticas&#44; siempre y cuando la terapia UVB se aplicara con una frecuencia de tres veces por semana<span class="elsevierStyleSup">25&#44;28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque de nuevo existe cierta controversia al respecto&#44; tiende a considerarse que la terapia UVB de banda estrecha proporciona un periodo de remisi&#243;n inferior al de la terapia PUVA&#46; De este modo&#44; cabe esperar una reca&#237;da en el 30-60 &#37; de los pacientes a las 12 semanas de concluido el tratamiento&#44; y s&#243;lo el 10-25 &#37; mantendr&#225;n los beneficios del tratamiento despu&#233;s de 6 meses&#44; frente al 35 &#37; de aquellos tratados con terapia PUVA<span class="elsevierStyleSup">14&#44;22&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia UVB de banda estrecha se ha mostrado&#44; por el contrario&#44; m&#225;s eficaz que el ba&#241;o de PUVA con timidinmonofosfato en un estudio comparativo<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Experiencia personal&#46;</span> En nuestro servicio se emplea la terapia UVB de banda estrecha para el tratamiento de la psoriasis desde 1994 con resultados similares a los descritos anteriormente<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span> &#40;figs&#46; 1A y B&#41;&#46; En nuestra experiencia&#44; y a diferencia de lo que ocurre en la terapia PUVA&#44; resulta infrecuente que la remisi&#243;n sea completa&#44; incluso en el grupo de pacientes con mejor respuesta&#59; a menudo persisten algunas lesiones residuales o de peque&#241;o tama&#241;o&#44; casi siempre en el dorso de los codos&#44; las rodillas o la cara anterior de las piernas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Im&#225;genes cl&#237;nicas de un paciente antes &#40;A&#41; y despu&#233;s &#40;B&#41; de un ciclo de terapia ultravioleta B &#40;UVB&#41; de banda estrecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez alcanzada una mejor&#237;a de al menos el 80 &#37;&#44; se administran de tres a seis sesiones adicionales antes del alta&#46; En algunos pacientes en los que la enfermedad presenta un curso m&#243;rbido y con historia de r&#225;pidas recurrencias durante ciclos previos de fototerapia&#44; se propone una pauta m&#225;s prolongada de mantenimiento&#44; de una a dos sesiones por semana&#44; que en alg&#250;n caso se ha mantenido durante varios meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Dermatitis at&#243;pica&#46;</span> Se ha empleado la terapia UVB de banda estrecha con &#233;xito en la dermatitis at&#243;pica moderada o grave tanto en ni&#241;os como en adultos&#44; y se considera una opci&#243;n adecuada para el control de los brotes moderados o en el mantenimiento tras la remisi&#243;n de un brote intenso<span class="elsevierStyleSup">33-38</span>&#46; Al contrario de lo que ocurre en el caso de la terapia UVA-1&#44; pocas veces se administra en r&#233;gimen de monoterapia&#44; sino que m&#225;s a menudo se complementa con el uso de emolientes y corticoides t&#243;picos o incluso sist&#233;micos&#46; Los protocolos empleados son similares a los descritos en el caso de la psoriasis&#44; aunque las dosis&#44; y tambi&#233;n las expectativas de respuesta&#44; casi siempre son menores que en aqu&#233;lla&#46; De este modo&#44; cabe esperar una mejor&#237;a moderada en el 80 &#37; de los pacientes&#44; de los que s&#243;lo alrededor del 30 &#37; mejorar&#225; de forma completa o casi completa&#46; Por otro lado&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes la dermatosis recurrir&#225; en el margen de los 3-6 meses que siguen al fin del tratamiento&#46; En los ni&#241;os el desarrollo de prurito resulta frecuente&#44; lo cual puede contrarrestarse con la instalaci&#243;n en las cabinas de aire acondicionado<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia los episodios de eritema resultan m&#225;s habituales que durante el tratamiento de la psoriasis&#44; por lo que se lleva a cabo un incremento de la dosis de forma muy cuidadosa &#40;se repite una vez cada dosis&#41;&#44; manteniendo como dosis m&#225;xima por sesi&#243;n aquella que permite una evoluci&#243;n satisfactoria&#46; De este modo&#44; en algunos pacientes pueden conseguirse buenos resultados con dosis m&#225;ximas por sesi&#243;n de tan s&#243;lo 600-800 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En algunos casos muy resistentes que han respondido de forma adecuada se considera correcto proponer una pauta de mantenimiento&#44; que puede resultar eficaz con una &#250;nica sesi&#243;n por semana&#46; La terapia UVB de banda estrecha no parece&#44; sin embargo&#44; capaz de controlar los brotes graves&#44; y no es infrecuente comprobar c&#243;mo pacientes que evolucionaban de forma satisfactoria durante el mantenimiento deben suspender las sesiones por un agravamiento de sus lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Vit&#237;ligo&#46;</span> La terapia UVB de banda estrecha se ha empleado en el tratamiento del vit&#237;ligo desde finales de la d&#233;cada de 1990&#46; Las pautas habituales incluyen dos o tres sesiones semanales administradas durante un m&#237;nimo de 6 y un m&#225;ximo de 12 meses en ni&#241;os y de 24 en adultos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Aunque cabe esperar cierto grado de repigmentaci&#243;n en la mayor&#237;a de casos&#44; &#233;sta resulta superior al 75 &#37; &#173;es decir&#44; est&#233;ticamente aceptable&#173; en el 50-60 &#37; en las series m&#225;s numerosas<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Al igual que ocurre con la terapia PUVA&#44; las perspectivas de respuesta son mejores en la cara&#44; moderadas en el tronco y en general insatisfactorias en las extremidades<span class="elsevierStyleSup">41-43</span>&#46; Entre las ventajas de la terapia UVB de banda estrecha&#44; los autores destacan las moderadas dosis acumuladas medias y la mejor tolerancia con respecto a la terapia PUVA&#44; con menor pigmentaci&#243;n de la piel perilesional y sin los efectos secundarios asociados a los psoralenos&#46; La repigmentaci&#243;n con terapia UVB de banda estrecha empieza a manifestarse de forma precoz&#44; entre las 6 y las 12 semanas&#44; circunstancia que permite seleccionar aquellos pacientes en los que vale la pena continuar el tratamiento&#46; Teniendo en cuenta que el tratamiento se prolongar&#225; durante meses&#44; se recomienda prudencia a la hora de elegir la dosis m&#225;xima por sesi&#243;n&#46; En nuestros pacientes se mantiene como dosis m&#225;xima por sesi&#243;n aquella que permite conseguir un ritmo de repigmentaci&#243;n adecuado&#46; De este modo&#44; se han conseguido porcentajes de repigmentaci&#243;n superponibles a los referidos con una dosis media de 765 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> por sesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prurigo nodular&#46;</span> En un estudio abierto se pudo comprobar una mejor&#237;a cl&#237;nica de los s&#237;ntomas superior al 50 &#37; en el 73 &#37; y la remisi&#243;n completa o casi completa en el 18 &#37; de un grupo de pacientes con prurigo nodular resistente a otras alternativas terap&#233;uticas&#46; Los resultados&#44; aunque satisfactorios si se tienen en cuenta las dificultades en el tratamiento de esta enfermedad&#44; resultaron claramente inferiores y requirieron un mayor n&#250;mero medio de sesiones y de dosis acumulada con respecto a las habituales en la psoriasis o la dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Parapsoriasis en placas y linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T&#46;</span> Se ha empleado la terapia UVB de banda estrecha en un n&#250;mero hasta ahora limitado de pacientes con parapsoriasis en placas y formas iniciales &#40;IA&#44; IB&#41; de linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T empleando protocolos similares a los indicados en la psoriasis&#46; Las perspectivas de respuesta completa en esta enfermedad se encuentran entre el 50 y 90 &#37;&#44; y son mejores en los casos de parapsoriasis en placas&#44; aunque se reduce de forma proporcional a la progresi&#243;n del estadio&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de tratarse de un tratamiento m&#225;s seguro&#44; m&#225;s c&#243;modo y mejor tolerado que la terapia PUVA&#44; las recurrencias son r&#225;pidas&#44; en los 3-6 meses que siguen a la conclusi&#243;n del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">46-48</span>&#46; Se ha propuesto que la terapia UVB de banda estrecha estar&#237;a indicada en las fases iniciales&#44; y se recurrir&#225; a la terapia PUVA en el caso de comprobarse progresi&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras indicaciones&#46;</span> Se ha aplicado la terapia UVB de banda estrecha con &#233;xito en la inducci&#243;n de tolerancia en diversas fotodermatosis&#46; En particular&#44; es una alternativa de eficacia similar a la PUVA en la prevenci&#243;n de la erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica en estudios comparativos aleatorizados a doble ciego&#44; y se ha adoptado como tratamiento de primera elecci&#243;n en los centros con notable experiencia en el tratamiento de esta dermatosis&#46; Tambi&#233;n se ha informado su empleo con &#233;xito en unos pocos casos de prurigo act&#237;nico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">hidroa vacciniforme</span>&#44; fotosensibilidad inducida por f&#225;rmacos o porfiria eritropoy&#233;tica<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito buena respuesta cl&#237;nica y sintom&#225;tica en un estudio abierto sobre una peque&#241;a serie de pacientes con dermatitis seborreica&#44; si bien las recurrencias ocurrieron tras una media de 21 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Pueden recogerse tambi&#233;n publicaciones en las que se indica su &#233;xito en casos aislados o peque&#241;as series de dermatosis perforantes<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; liquen plano&#44; enfermedad de injerto contra hu&#233;sped &#40;EICH&#41;<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; prurito asociado a policitemia vera<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; erupci&#243;n polimorfa del embarazo<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; pitiriasis rosada de Gibert<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; granuloma anular&#44; pitiriasis liquenoide cr&#243;nica&#44; pitiriasis <span class="elsevierStyleItalic">rubra pilaris</span>&#44; foliculitis eosinof&#237;lica&#44; papulosis linfomatoide o alopecia mucinosa<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimiento terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">En buena parte de los estudios publicados se han empleado pautas que toman como referencia la DEM<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span>&#46; Aunque en los primeros trabajos se adopt&#243; para las l&#225;mparas TL-01 un protocolo similar al utilizado en la terapia UVB de banda ancha<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica ha favorecido el dise&#241;o de protocolos m&#225;s conservadores&#44; con dosis iniciales del 50-70 &#37; de la DEM e incrementos por sesi&#243;n del 10-20 &#37;&#44; que alcanzan resultados igualmente satisfactorios y mejor tolerados<span class="elsevierStyleSup">10&#44;60-63</span>&#46; Las dosis m&#225;ximas por sesi&#243;n var&#237;an de forma muy considerable en funci&#243;n de los pacientes y de los protocolos empleados&#44; de 400 a m&#225;s de 5&#46;000 mJ&#47;cm&#178;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una alternativa a la determinaci&#243;n de la DEM ser&#237;a la elecci&#243;n de la dosis inicial en funci&#243;n del fototipo&#46; Esta estrategia presenta la ventaja de que el tratamiento puede iniciarse de forma inmediata&#44; lo que permite resultados igualmente satisfactorios aun cuando es conocida una muy considerable variabilidad idiosincr&#225;sica de la DEM que no siempre tiene una correspondencia adecuada con el fototipo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En la tabla 3 se exponen ejemplos de protocolos basados en el fototipo<span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span>&#46; En la tabla 4 se adjunta la pauta empleada en nuestro centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; ante el desarrollo de eritema leve asintom&#225;tico o s&#243;lo levemente molesto se suele mantener la dosis previa&#46; El desarrollo de eritema moderado justifica la suspensi&#243;n de 1 o 2 sesiones y una nueva evaluaci&#243;n previa al reinicio del tratamiento&#46; En el caso de que se pierda una semana de tratamiento&#44; la dosis deber&#225; disminuirse en el 25 &#37;&#44; porcentaje que alcanzar&#225; el 50 &#37; si la p&#233;rdida es de 2 semanas&#46; Si la &#250;ltima sesi&#243;n fue administrada m&#225;s all&#225; de los 15 d&#237;as&#44; la pauta deber&#225; reiniciarse por completo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la frecuencia de las sesiones&#44; aunque variable en funci&#243;n de la rutina de cada centro&#44; es en la mayor&#237;a de casos de entre 2 y 5 por semana<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; En particular&#44; se considera &#243;ptima la pauta de tres sesiones por semana<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no est&#225; tipificada una pauta de mantenimiento&#44; parece razonable hacer extensivas aqu&#237; las anotaciones realizadas con anterioridad respecto a la terapia UVB de banda ancha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque las l&#225;mparas UVB de banda estrecha se dise&#241;aron con el fin de reducir al m&#225;ximo la radiaci&#243;n UVB con poder eritemat&#243;geno &#40;aquella situada por debajo de 310 nm&#41;&#44; la pr&#225;ctica cl&#237;nica ha puesto de relieve que cabe esperar un cierto grado de eritema en alrededor del 50 &#37; de los pacientes&#44; que adem&#225;s puede resultar m&#225;s intenso y prolongado que el asociado a la terapia UVB de banda ancha<span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span>&#46; En nuestra experiencia hemos comprobado el desarrollo de eritema que condicionase la suspensi&#243;n de la sesi&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; significativo y molesto para el paciente s&#243;lo en el 16 &#37; de los casos&#44; y fue la causa de la suspensi&#243;n definitiva en un 2 &#37;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el desarrollo de eritema que conlleva la suspensi&#243;n transitoria del tratamiento condiciona a menudo la actitud del paciente hacia la fototerapia y su predisposici&#243;n a continuarla&#46; De este modo&#44; se prefiere que el tratamiento discurra por dosis suberitemat&#243;genas&#46; Se ha descrito el desarrollo de ampollas asintom&#225;ticas sobre las &#225;reas tratadas que se autolimitan despu&#233;s de entre 96 y 120 h&#44; no acompa&#241;adas de hallazgos significativos en los estudios de inmunofluorescencia directa ni de alteraciones en el metabolismo de las porfirinas<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios sobre ratones albinos han permitido demostrar que&#44; en dosis equivalentes&#44; el potencial carcinog&#233;nico e inmunosupresor de la radiaci&#243;n UVB de banda estrecha resulta similar o incluso superior al atribuido a la radiaci&#243;n UVB convencional<span class="elsevierStyleSup">14&#44;69&#44;70</span>&#46; Por el contrario&#44; se considera que el riesgo de c&#225;ncer cut&#225;neo en seres humanos es menor que el asumido en el caso de la terapia PUVA<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; circunstancia que podr&#237;a hacer inclinar la balanza a la hora de escoger uno u otro tratamiento cuando las perspectivas de respuesta sean buenas ante ambas opciones&#46; Considerando como hip&#243;tesis que la UVB de banda estrecha se asociase a un potencial carcinog&#233;nico similar al de la luz solar&#44; se ha calculado que un n&#250;mero de entre 400 y 1&#46;200 tratamientos durante toda la vida podr&#237;a incrementar el riesgo relativo de padecer c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoma entre 1&#44;2 y 2 veces<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; En este trabajo se encontr&#243; que la protecci&#243;n de &#225;reas expuestas de forma habitual a la radiaci&#243;n UV ambiental podr&#237;a limitar de forma notable el riesgo de futura carcinog&#233;nesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n previa al tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con terapia UVB es un tratamiento razonablemente seguro&#46; Aunque el desarrollo de eritema es habitual&#44; s&#243;lo de forma infrecuente conlleva consecuencias significativas&#46; Si bien no se ha subrayado tanto como en el caso de la terapia PUVA la existencia de contraindicaciones absolutas y relativas&#44; parece razonable abstenerse de este tratamiento o emplearlo con prudencia en aquellos pacientes en los que sea significativo el riesgo de carcinog&#233;nesis cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se requiere anal&#237;tica previa ni monitorizaci&#243;n&#44; y puede emplearse durante la gestaci&#243;n&#46; Deben registrarse todos aquellos f&#225;rmacos empleados de forma concomitante que pudiesen condicionar episodios de fotosensibilidad&#46; Es obligatorio el empleo de gafas con filtro para la radiaci&#243;n UV durante las sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda administrar a los pacientes una hoja de informaci&#243;n relativa al tratamiento&#46; Como en cualquier procedimiento m&#233;dico&#44; debe obtenerse el consentimiento informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n posterior al tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">No se ha establecido ninguna pauta de seguimiento espec&#237;fico en los pacientes tratados con terapia UVB&#44; si bien parece razonable llevar a cabo visitas peri&#243;dicas en aquellos casos en los que las dosis acumuladas sean mayores o cuando el paciente haya recibido diversas terapias con potencial carcinog&#233;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMBINACION DE UVA Y UVB &#40;UVAB&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha empleado con &#233;xito la combinaci&#243;n de UVA y UVB de banda ancha en el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica&#44; siendo de mayor eficacia que la radiaci&#243;n UVA en monoterapia y similar a la UVB de banda ancha&#44; aunque preferida por los pacientes a esta &#250;ltima opci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TERAPIA PUVA</p><p class="elsevierStylePara">La terapia PUVA se fundamenta en la interacci&#243;n entre la radiaci&#243;n ultravioleta A y un f&#225;rmaco fotosensibilizante o psoraleno&#44; combinaci&#243;n que condiciona reacciones fotot&#243;xicas repetidas y controladas&#46; Desde mediados de los a&#241;os 1970&#44; la terapia PUVA es el referente en cuanto a eficacia en la fototerapia de la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Espectro de acci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El espectro terap&#233;utico de la terapia PUVA tiene un pico en las longitudes de onda situadas entre los 320 y los 355 nm&#44; mientras que el espectro de emisi&#243;n de la mayor&#237;a de unidades de UVA se encuentra entre los 350 y los 355 nm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismo de acci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de los efectos antiproliferativos secundarios a la g&#233;nesis de fotoaductos de ADN&#44; se ha demostrado que la terapia PUVA es capaz de inducir con gran eficacia apoptosis linfocitaria&#44; circunstancia que puede explicar&#44; unida a la capacidad de penetraci&#243;n de la radiaci&#243;n UVA en la dermis profunda&#44; los efectos terap&#233;uticos en los linfomas de c&#233;lulas T<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; Se ha propuesto&#44; adem&#225;s&#44; que la terapia PUVA inhibe la transcripci&#243;n g&#233;nica&#44; circunstancia que conducir&#237;a a una menor liberaci&#243;n de citocinas y de mol&#233;culas de adhesi&#243;n relevantes en las respuestas inflamatorias<span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Indicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Psoriasis&#46;</span> La terapia PUVA oral o en ba&#241;o representa una alternativa de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la psoriasis en placas grave y en aquellas formas de extensi&#243;n moderada que no responden al tratamiento t&#243;pico o a la terapia UVB &#40;figs&#46; 2A y B&#41;&#46; Tambi&#233;n puede administrarse en las formas eritrod&#233;rmicas o pustulosas&#44; si bien el procedimiento est&#225; mucho menos tipificado y los resultados no resultan tan satisfactorios&#46; La terapia PUVA t&#243;pica o en ba&#241;o representa un tratamiento de segunda l&#237;nea en la psoriasis de las manos y los pies&#44; en donde pueden conseguirse resultados al menos moderados en un 50-75 &#37;<span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Im&#225;genes cl&#237;nicas de un paciente antes &#40;A&#41; y despu&#233;s &#40;B&#41; de un ciclo de terapia con psoraleno y luz ultravioleta &#40;PUVA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T&#46;</span> La terapia PUVA oral es un tratamiento de primera l&#237;nea en los estadios iniciales del linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T &#40;estadios IA&#44; IB y IIA&#41;&#46; Siguiendo las pautas propuestas para la psoriasis&#44; se administran tres sesiones por semana hasta conseguir el aclaramiento&#44; circunstancia que cabe esperar en el 90 &#37; en estadios Ia&#44; en el 76 &#37; para estadios IIA&#44; y en menos del 60 &#37; en estadios IB y III<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46; Una vez alcanzado el m&#225;ximo beneficio terap&#233;utico posible&#44; se ir&#225; disminuyendo la frecuencia de las sesiones hasta llegar a la m&#237;nima que permita mantener al paciente libre de lesiones o con un control aceptable de su enfermedad&#44; lo que puede conseguirse en ocasiones mediante una &#250;nica sesi&#243;n cada 3-4 semanas&#46; A diferencia de lo que ocurre en la psoriasis&#44; en el linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T resulta menor el peso de los posibles efectos secundarios a largo plazo&#44; por lo que la pauta de mantenimiento podr&#237;a alargarse&#44; en determinados casos&#44; de forma indefinida&#46; En opini&#243;n de algunos autores&#44; sin embargo&#44; las pautas de mantenimiento prolongadas resultan ineficaces en el mantenimiento de las remisiones prolongadas y deber&#237;an ser evitadas<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo las directrices citadas con anterioridad pueden conseguirse respuestas completas que pueden prolongarse entre 20 y 50 meses&#44; y las perspectivas son mejores cuanto m&#225;s precoz es el estadio en el momento de iniciar el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span>&#46; De este modo&#44; la terapia PUVA es s&#243;lo una alternativa complementaria de la radioterapia con rayos X o la quimioterapia sist&#233;mica en estadios avanzados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Vit&#237;ligo&#46;</span> El vit&#237;ligo ha sido una de las indicaciones cl&#225;sicas de la terapia PUVA&#44; incluso antes de estar disponibles las fuentes de radiaci&#243;n artificial&#46; Las dosis de psoraleno son algo menores que en el caso de la psoriasis&#44; de 0&#44;3 a 0&#44;6 mg&#47;kg para 8-MOP y de 0&#44;6 a 1&#44;2 mg&#47;kg para 5-MOP<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; La pauta se inicia a dosis de 1 o 2 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con incrementos de 0&#44;25 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para los fototipos I y II o de 0&#44;5-1 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para los fototipos III a V&#44; con una frecuencia de dos a tres sesiones por semana&#46; Se recomienda realizar un periodo de prueba de unos 3 meses&#44; tras el cual s&#243;lo se continuar&#225; si existe evidencia de repigmentaci&#243;n&#44; hasta alrededor de 1 a&#241;o&#46; Aunque el 70-80 &#37; de los pacientes experimentar&#225; alg&#250;n grado de repigmentaci&#243;n&#44; &#233;sta ser&#225; completa en no m&#225;s del 20 &#37;<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#44; observ&#225;ndose una reca&#237;da de magnitud variable en hasta el 75 &#37; de los casos en un intervalo de 1 o 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; En general&#44; las mejores respuestas se obtendr&#225;n en individuos de fototipos pigmentados&#44; en ni&#241;os y en determinadas localizaciones como la cara&#44; el tronco y la regi&#243;n proximal de las extremidades&#46; En un estudio retrospectivo reciente&#44; realizado sobre la experiencia cl&#237;nica de 10 a&#241;os&#44; Kwok et al<span class="elsevierStyleSup">88</span> comprobaron una repigmentaci&#243;n completa o casi completa en s&#243;lo 8 de 97 pacientes&#44; por lo que recomendaron prudencia a la hora de escoger los pacientes y de informar acerca de las expectativas de respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la disponibilidad de la terapia PUVA sea limitada puede emplearse la PUVA sol&#44; en la que se combina la toma de trioxaleno con la exposici&#243;n solar&#46; Las dosis recomendadas del f&#225;rmaco son de 0&#44;3 a 0&#44;6 mg&#47;kg ingeridos de 2 a 3 h antes de la exposici&#243;n solar&#44; con una frecuencia de 2 a 3 exposiciones por semana&#46; Los principios de fotoprotecci&#243;n ocular resultan similares a los descritos en el caso de la terapia PUVA<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La terapia PUVA t&#243;pica empleando psoraleno disuelto en etanol o vaselina a concentraciones de 0&#44;01 al 0&#44;1 &#37; puede ser &#250;til cuando el territorio afectado sea inferior al 20 &#37; del tegumento cut&#225;neo&#46; La dosis inicial recomendada de UVA en este caso es de 0&#44;12 a 0&#44;25 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con una frecuencia de una a tres sesiones por semana&#44; en d&#237;as no consecutivos&#44; con incrementos semanales de 0&#44;12 a 0&#44;25 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Dermatitis at&#243;pica&#46;</span> Se ha empleado la terapia PUVA en el control de los brotes de dermatitis at&#243;pica&#44; casi siempre en dosis de UVA inferiores a las habituales para la psoriasis&#46; Sin embargo&#44; la respuesta es tambi&#233;n con frecuencia inferior y a costa de un n&#250;mero mayor de sesiones&#44; por lo que debe vigilarse la dosis acumulada y evitarse las pautas de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#46; Por otro lado&#44; se ha recomendado no aplicar esta terapia en menores de 12 a&#241;os&#44; edad de mayor morbilidad en esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46; El empleo del ba&#241;o de PUVA puede minimizar algunos de los efectos secundarios relacionados con la terapia PUVA oral&#44; y ha sido al menos tan eficaz como la fototerapia UVB de banda estrecha en el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Alopecia areata&#46;</span>  Existe controversia acerca de la utilidad y conveniencia de indicar terapia PUVA en pacientes con formas graves de alopecia <span class="elsevierStyleItalic">areata</span> ya que&#44; aunque en alg&#250;n estudio retrospectivo se refieren tasas de repoblaci&#243;n completa en alrededor del 50 &#37; de los pacientes con alopecia <span class="elsevierStyleItalic">areata</span> total o universal&#44; otros autores aportan resultados insatisfactorios&#44; incluso en formas moderadas<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Liquen plano&#46;</span> Aunque la terapia PUVA representa una alternativa frente al tratamiento con corticoides sist&#233;micos en formas generalizadas de liquen plano&#44; la resoluci&#243;n del proceso requiere un n&#250;mero mayor de sesiones que en la psoriasis y no resulta eficaz de forma uniforme&#44; e incluso puede desencadenar exacerbaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Urticaria pigmentosa&#46;</span>  La terapia PUVA puede permitir la mejor&#237;a cl&#237;nica transitoria de las lesiones de urticaria pigmentosa e incluso de la sintomatolog&#237;a sist&#233;mica asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica&#46;</span> Hasta la llegada de la terapia UVB de banda estrecha&#44; la terapia PUVA era considerada&#44; y todav&#237;a lo es en opini&#243;n de algunos autores&#44; el tratamiento m&#225;s eficaz&#44; para la erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica&#46; Es m&#225;s eficaz que la terapia UVB de banda ancha en estudios prospectivos aleatorizados<span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span>&#46; Las pautas m&#225;s habituales incluyen de dos a cuatro sesiones por semana durante 4 a 12 semanas&#46; Puede desencadenar&#44; al igual que en el caso de la terapia UVB&#44; episodios de exacerbaci&#243;n en un porcentaje notable de casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras indicaciones&#46;</span> Se ha descrito el empleo de la terapia PUVA en enfermedades de naturaleza muy diversa&#44; casi siempre tras el fracaso de propuestas terap&#233;uticas m&#225;s convencionales&#44; entre las que se citan el s&#237;ndrome de Schnitzler<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#44; la EICH<span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span>&#44; la necrobiosis lipo&#237;dica<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#44; el liquen mixedematoso<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#44; la queratosis liquenoide cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">100</span> o el prurito acuag&#233;nico<span class="elsevierStyleSup">101</span>&#46; Otras indicaciones de la terapia PUVA aparecen listadas en la tabla 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Variantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variantes de la terapia PUVA se exponen seguidamente en mayor profundidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Terapia PUVA oral&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Psoralenos&#46;</span>  El 8-MOP es el psoraleno empleado con mayor frecuencia en nuestro medio&#44; en dosis de 0&#44;6 a 0&#44;8 mg&#47;kg&#44; con un m&#225;ximo de 60-70 mg por toma&#44; unas 2 h antes de la sesi&#243;n en el caso de emplear la forma cristalina y 1&#44;5 h cuando se emplea la forma l&#237;quida&#46; La f&#243;rmula l&#237;quida&#44; en el caso de estar disponible&#44; proporciona picos s&#233;ricos superiores&#44; m&#225;s r&#225;pidos y de mayor reproducibilidad con respecto a la formulaci&#243;n cristalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 5-MOP o bergapteno es un psoraleno asociado a una menor incidencia de fototoxicidad&#44; intolerancia g&#225;strica y prurito que el 8-MOP&#44; circunstancias que han justificado su adopci&#243;n como psoraleno de rutina en algunos pa&#237;ses europeos y en numerosos centros de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#46; Las dosis recomendadas son de 1&#44;2 mg&#47;kg 1 h antes de la exposici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se requieren dosis de UVA sensiblemente superiores&#44; lo que condiciona tratamientos m&#225;s prolongados y dosis acumuladas medias mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 3-MOP o trioxaleno es un psoraleno sint&#233;tico que resulta menos fotot&#243;xico por v&#237;a oral que los anteriores&#44; por lo que puede emplearse en combinaci&#243;n con sol natural o PUVA-sol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Procedimiento&#46;</span> En el tratamiento de la psoriasis se encuentran tipificados dos protocolos&#44; el europeo y el americano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el protocolo europeo la dosis inicial representa el 75 &#37; de la dosis fotot&#243;xica m&#237;nima &#40;DFM&#41;&#44; administr&#225;ndose cuatro sesiones semanales&#44; lunes&#44; martes&#44; jueves y viernes&#44; con incrementos de dosis en fracciones de 0&#44;5-1 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada tercer tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el protocolo americano&#44; por el contrario&#44; la dosis inicial se escoge tomando como referencia los fototipos de Fitzpatrick&#46; A partir de aqu&#233;lla se llevan a cabo incrementos de entre 0&#44;25 y 1&#44;5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> por sesi&#243;n&#44; tambi&#233;n en funci&#243;n del fototipo &#40;tabla 6&#41;&#46; Este &#250;ltimo protocolo representa un m&#233;todo pr&#225;ctico que permite iniciar el tratamiento de forma inmediata y ahorra tiempo en las primeras visitas&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que la correspondencia de los fototipos cut&#225;neos con la DFM es s&#243;lo aproximada<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46; Esta &#250;ltima circunstancia&#44; si bien no condiciona en general un mayor n&#250;mero de efectos secundarios&#44; s&#237; que va a tener su reflejo en tratamientos m&#225;s prolongados y en dosis acumuladas mayores&#46; El n&#250;mero de sesiones por semana en este &#250;ltimo protocolo oscila de dos a tres&#44; espaciadas al menos en 48 h entre s&#237;&#46; En caso de perderse entre 1 y 2 semanas de tratamiento&#44; se aconseja disminuir la &#250;ltima dosis en el 25 &#37;&#44; porcentaje que alcanzar&#225; el 50 &#37; entre las 2 y 3 semanas&#46; Para periodos de falta al tratamiento superiores a las 3 semanas la pauta deber&#225; reiniciarse desde el principio<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os en el Reino Unido y Estados Unidos se ha introducido un protocolo en el que&#44; a partir de la determinaci&#243;n de la DFM&#44; los incrementos por sesi&#243;n se calculan de forma porcentual&#44; con incrementos de dosis dos veces por semana<span class="elsevierStyleSup">104</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio comparativo entre el protocolo europeo y el americano pudo comprobarse que&#44; aunque ambos resultaron muy eficaces&#44; con tasas de aclaramiento cercanas al 90 &#37;&#59; el n&#250;mero de tratamientos y la dosis acumulada fueron mayores para el protocolo americano &#40;25&#44;2 tratamientos durante un periodo medio de 11&#44;6 semanas frente a una media de 20 tratamientos y 5&#44;3 semanas al aplicarse el protocolo europeo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de lo descrito en la terapia UVB&#44; la terapia PUVA debe mantenerse siempre por debajo de niveles eritemat&#243;genos&#44; habida cuenta que las reacciones fotot&#243;xicas pueden llegar a ser de marcada morbilidad y prolongarse de forma significativa en el tiempo&#46; De hecho&#44; cuando un paciente presenta una reacci&#243;n fotot&#243;xica secundaria a terapia PUVA&#44; es habitual y casi siempre recomendable&#44; suspender el tratamiento durante algunas sesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La conveniencia de indicar o no una pauta de mantenimiento resulta controvertida&#46; De este modo&#44; si bien se ha demostrado que puede prolongar la duraci&#243;n de la respuesta<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; supone tambi&#233;n un mayor n&#250;mero de sesiones y&#44; por lo tanto&#44; una mayor probabilidad de padecer efectos secundarios a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span>&#46; En general&#44; se considera que en aquellos pacientes con un curso global de la enfermedad m&#225;s m&#243;rbido o con r&#225;pidas recurrencias despu&#233;s de ciclos previos de terapia PUVA puede aplicarse una pauta est&#225;ndar de mantenimiento&#46; Por el contrario&#44; en aquellos individuos que han alcanzado la remisi&#243;n completa tras la primera pauta de terapia PUVA deber&#237;a valorarse el alta&#44; ya que aqu&#237; son elevadas las probabilidades de que la remisi&#243;n se prolongue durante varios meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una pauta m&#225;s o menos tipificada de mantenimiento consiste en disminuir la frecuencia de sesiones a dos por semana durante un mes y a una por semana durante 4 semanas m&#225;s&#46; En algunos pacientes con enfermedad especialmente resistente el mantenimiento puede prolongarse m&#225;s con la frecuencia m&#237;nima que permita mantener al paciente razonablemente bien&#44; lo que puede conseguirse en ocasiones con una sola dosis mensual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Terapia PUVA en ba&#241;o&#46;</span> Esta variante de terapia PUVA&#44; de empleo limitado a los pa&#237;ses escandinavos hasta hace muy pocos a&#241;os&#44; ha adquirido en la actualidad una notable popularidad en varios pa&#237;ses europeos y en los Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">107</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Procedimiento&#46;</span> En la terapia PUVA en ba&#241;o los pacientes son sumergidos durante 15-20 min en una soluci&#243;n de 0&#44;5-5 mg&#47;l de 8-MOP&#44; o de 0&#44;2-0&#44;5 mg&#47;l de trioxaleno a una temperatura de 30- 37&#44;5 &#176;C&#46; Inmediatamente tras el ba&#241;o&#44; siempre antes de pasados 30 min&#44; se procede al secado de la piel del paciente y a la exposici&#243;n a radiaci&#243;n UVA&#44; con una frecuencia de dos a cuatro veces por semana&#46; La dosis inicial de UVA no debe superar el 30 &#37; de la dosis fotot&#243;xica m&#237;nima y&#44; en general&#44; no se recomienda iniciar incrementos en la dosis de UVA hasta pasados los primeros 5 d&#237;as de tratamiento&#46; Las dosis iniciales habituales se sit&#250;an entre 0&#44;2 y 0&#44;5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con incrementos por sesi&#243;n que pueden ser fijos o del 20-50 &#37;<span class="elsevierStyleSup">108</span> &#40;tablas 7 y 8&#41;&#46; Este tipo de terapia tambi&#233;n puede emplearse para el tratamiento de formas localizadas de psoriasis en manos o pies&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los defensores de esta variante de PUVA subrayan que pueden conseguirse efectos terap&#233;uticos similares a los de la terapia PUVA oral con un menor n&#250;mero de sesiones &#40;de 15 a 20&#41;&#44; dosis acumuladas &#40;de 20 a 25 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y efectos secundarios en ausencia total de efectos sist&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">109-113</span>&#46; Sin embargo&#44; la obtenci&#243;n de resultados &#243;ptimos requiere un cumplimiento minucioso del protocolo terap&#233;utico&#44; ya que la fotosensibilizaci&#243;n decrece r&#225;pidamente con el tiempo&#44; alrededor de 20 veces en un periodo de 2 h&#46; &#201;ste&#44; en principio&#44; inconveniente es&#44; al tiempo&#44; una de las principales ventajas del tratamiento&#44; ya que el paciente podr&#225; reemprender sus actividades habituales poco despu&#233;s de realizada la sesi &#243;n sin medidas de protecci&#243;n adicionales&#46; Por otro lado&#44; los niveles plasm&#225;ticos alcanzados son muy bajos&#44; ya que los psoralenos liberados por el agua del ba&#241;o son bien absorbidos por la piel&#44; pero se eliminan de forma r&#225;pida<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 5-MOP puede resultar significativamente m&#225;s fotot&#243;xico y pigmentog&#233;nico que el 8-MOP<span class="elsevierStyleSup">115</span>&#44; circunstancia que hace&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; poco atractivo su empleo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha determinado que el coste del ba&#241;o de PUVA es considerablemente mayor que el de la terapia PUVA oral&#44; probablemente debido al utillaje necesario&#44; los gastos de enfermer&#237;a y a la preparaci&#243;n de las soluciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Terapia PUVA t&#243;pica&#46;</span> En esta variedad el psoraleno se aplica directamente sobre las &#225;reas afectadas a trav&#233;s de una emulsi&#243;n lipof&#237;lica&#46; La terapia PUVA t&#243;pica es un tratamiento eficaz&#44; seguro y de bajo coste indicado en las formas localizadas de psoriasis &#40;tabla 9&#41;<span class="elsevierStyleSup">116</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El empleo de PUVA t&#243;pica resulta preferible al oral en los pacientes con un escaso n&#250;mero de lesiones&#44; con trastornos hep&#225;ticos o gastrointestinales&#44; en individuos con cataratas o cuando se presuponga interacci&#243;n entre los psoralenos y otros f&#225;rmacos&#44; como por ejemplo warfarinas&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a considerarse esta opci&#243;n con el objetivo de reducir el tiempo de irradiaci&#243;n en pacientes de fototipos altos que precisar&#237;an de dosis de UVA muy elevadas&#46; Aunque existe una amplia variabilidad con respecto a la concentraci&#243;n adecuada&#44; se adjuntan las propuestas de consenso realizadas al respecto por la academia brit&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una indicaci&#243;n cl&#225;sica de la terapia PUVA t&#243;pica son las formas localizadas palmoplantares&#46; En &#233;stas&#44; sin embargo&#44; las expectativas de respuesta son claramente inferiores a las de otras variantes de psoriasis<span class="elsevierStyleSup">117-119</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debe recordarse sin embargo que&#44; si bien las concentraciones s&#233;ricas de psoralenos han sido indetectables cuando la superficie tratada es inferior al 2 &#37;&#44; pueden llegar a ser comparables a las observadas en la terapia PUVA oral en individuos con dermatosis extensas superiores al 30 &#37; del tegumento cut&#225;neo<span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Efectos secundarios agudos&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Fototoxicidad&#46;</span> Aunque el fundamento de la terapia PUVA es precisamente la inducci&#243;n de reacciones fotot&#243;xicas&#44; &#233;stas van a adquirir una magnitud evidente y molesta para el paciente en un 10-15 &#37;&#44; cuya intensidad ser&#225; m&#225;xima a las 48-72 h&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de fototoxicidad consistir&#225;n en eritema de intensidad variable&#44; formaci&#243;n de ampollas o incluso necrosis cut&#225;nea superficial&#46; Las formas eruptivas de psoriasis&#44; la eritrodermia o las formas pustulosas resultan especialmente susceptibles a este efecto secundario y requieren un control cl&#237;nico prudente y un tratamiento personalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito una variante de reacci&#243;n fotot&#243;xica cr&#243;nica en algunos pacientes de fototipos I-II en pautas de mantenimiento prolongado que se presenta de forma insidiosa en forma de placas eritematosas&#44; dolorosas y pruriginosas que pueden confundirse con una psoriasis parcialmente tratada&#46; La suspensi&#243;n del tratamiento o el reajuste de las dosis permitir&#225;n la resoluci&#243;n del cuadro<span class="elsevierStyleSup">122</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso del ba&#241;o de PUVA las reacciones fotot&#243;xicas son m&#225;s frecuentes con trioxaleno&#44; probablemente por una peor solubilidad en el agua que condiciona una distribuci&#243;n heterog&#233;nea del f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Pigmentaci&#243;n&#46;</span>  La hiperpigmentaci&#243;n&#44; m&#225;s intensa en individuos predispuestos gen&#233;ticamente y superior a la que cabe esperar tras exposici&#243;n solar&#44; es una consecuencia casi constante de la terapia PUVA que puede prolongarse de semanas a meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Intolerancia oral al 8-MOP&#46;</span> Se describe intolerancia a la ingesta del 8-MOP en alrededor del 20 &#37; de los pacientes&#46; Las n&#225;useas pueden atenuarse dividiendo la dosis y separando la ingesta 15 min o acompa&#241;ando la toma de leche o derivados&#46; Los tratamientos administrados durante la tarde presentan menor probabilidad de acompa&#241;arse de intolerancia que aqu&#233;llos realizados a primera hora de la ma&#241;ana&#46; El desarrollo de s&#237;ntomas gastrointestinales es uno de los motivos de la elecci&#243;n del 5-MOP como psoraleno en numerosos centros de fototerapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No cabe esperar ninguna reacci&#243;n de intolerancia oral al psoraleno en el caso del ba&#241;o de PUVA o la PUVA t&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Prurito&#46;</span> Se han descrito dos formas de prurito asociado a la terapia PUVA oral&#46; La m&#225;s frecuente&#44; y tambi&#233;n la de m&#225;s f&#225;cil manejo&#44; es generalizada y se considera secundaria a la xerosis cut&#225;nea y&#44; por lo tanto&#44; responde bien al empleo de emolientes&#46; En la segunda variante&#44; mucho menos habitual&#44; los s&#237;ntomas se localizan hacia la mitad de la espalda y&#44; por el contrario&#44; resulta resistente al tratamiento antipruriginoso convencional&#46; Aunque puede ocurrir en cualquier momento&#44; resulta m&#225;s frecuente durante pautas prolongadas y a menudo condiciona la suspensi&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Otros efectos secundarios agudos&#46;</span> El dolor cut&#225;neo es un efecto adverso infrecuente pero bien caracterizado que aparece en general pasadas de 4 a 8 semanas del inicio del tratamiento o incluso despu&#233;s de suspendido aqu&#233;l&#46; Las nalgas&#44; los miembros y el abdomen son las localizaciones m&#225;s frecuentes y la sintomatolog&#237;a es de mayor intensidad durante la noche&#46; Se ha descrito el empeoramiento de la psoriasis previa o el desarrollo de una psoriasis eruptiva&#44; debida al fen&#243;meno de Koebner durante el tratamiento&#44; en un 2 &#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se conocen algunos casos de hepatotoxicidad&#44; en particular en individuos con hepatopat&#237;as previas<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#59; sin embargo&#44; este efecto secundario debe considerarse m&#225;s una excepci&#243;n que la regla&#44; de forma que&#44; en ausencia de alteraciones en la bioqu&#237;mica hep&#225;tica antes de iniciar el tratamiento&#44; no est&#225; bien establecida la indicaci&#243;n de monitorizaci&#243;n&#44; con la excepci&#243;n quiz&#225; de tratamientos muy prolongados&#46; Otros efectos adversos infrecuentes consisten en la pigmentaci&#243;n ungueal&#44; fotoonicolisis&#44; desarrollo de ampollas tensas de contenido seroso sobre las lesiones&#44; penfigoide inducido por terapia PUVA&#44; hipertricosis&#44; disosmia<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#44; erupciones liquenoides&#44; letargia&#44; cefaleas&#44; dermatitis de contacto sist&#233;micas&#44; erupciones acneiformes&#44; inducci&#243;n de lupus eritematoso o fiebre medicamentosa<span class="elsevierStyleSup">125-128</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Efectos secundarios a largo plazo&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Riesgo fotocarcinog&#233;nico&#46;</span> En un estudio prospectivo a largo plazo se demostr&#243; una incidencia 11 veces superior de carcinoma epidermoide en aquellos pacientes psori&#225;sicos que hab&#237;an recibido 260 tratamientos con respecto a los que acumularon menos de 160 sesiones<span class="elsevierStyleSup">15&#44;129</span>&#46; En esta l&#237;nea&#44; diversos estudios cooperativos han permitido comprobar un riesgo de al menos el doble de padecer un carcinoma escamoso cuando se supera la dosis acumulada de 1&#46;500 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Seg&#250;n esto&#44; se considera que la terapia PUVA es un tratamiento seguro por debajo de los 150-200 tratamientos y de una dosis total de 1&#46;000-1&#46;500 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que la incidencia de c&#225;ncer cut&#225;neo puede incrementarse r&#225;pidamente por encima de estas cifras&#46; Es por ello que se aconseja no prescribir&#44; en la medida de lo posible&#44; m&#225;s de 30 sesiones anuales a cada paciente y restringir las pautas de mantenimiento a aqu&#233;llos en los que no existan alternativas m&#225;s seguras&#46; En estudios de cohortes a largo plazo se comprob&#243; que el riesgo de desarrollar c&#225;ncer cut&#225;neo no melanoc&#237;tico se manten&#237;a a&#250;n despu&#233;s de 25 a&#241;os de suspendido el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">130</span>&#46; En un trabajo multic&#233;ntrico se concluy&#243; que la terapia PUVA podr&#237;a incrementar de forma discreta la incidencia de melanoma en aquellos pacientes que recibieron m&#225;s de 250 sesiones y que fueron seguidos durante m&#225;s de 15 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de limitar el riesgo de carcinog&#233;nesis se ha tipificado una serie de medidas entre las que destacan la protecci&#243;n de los genitales en adultos y de la regi&#243;n facial en ausencia de lesiones significativas en este territorio&#44; as&#237; como el empleo de cremas fotoprotectoras labiales y de gafas con filtro para la radiaci&#243;n UVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la capacidad carcinog&#233;nica del 5-MOP asociada al UVA es menos conocida&#44; esta sustancia ha mostrado acciones similares a las del 8-MOP en estudios en ratones<span class="elsevierStyleSup">132</span>&#46; Tiende a considerarse&#44; a pesar de que la experiencia acumulada debe considerarse inferior&#44; que el riesgo de c&#225;ncer cut&#225;neo en la PUVA t&#243;pica y en ba&#241;o ser&#237;a menor que el asociado a la PUVA oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Lentigos por PUVA&#46;</span>  Durante tratamientos prolongados la pigmentaci&#243;n asociada a la terapia PUVA puede adoptar un aspecto poiquilod&#233;rmico o un patr&#243;n similar al de un <span class="elsevierStyleItalic">nevus spilus</span>&#44; que recibe la denominaci&#243;n de lentigos asociados a PUVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Queratosis act&#237;nicas</span>&#46; Se ha demostrado un marcado incremento en el n&#250;mero de queratosis act&#237;nicas en las &#225;reas sometidas a terapia PUVA en estudios prospectivos a largo plazo&#46; Sin embargo&#44; debe recordarse que en el desarrollo de estas lesiones puede incidir no s&#243;lo el n&#250;mero de tratamientos&#44; sino tambi&#233;n la historia de exposici&#243;n solar del paciente<span class="elsevierStyleSup">133</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Fototoxidad ocular&#46;</span> La experiencia adquirida en seres humanos en estudios prospectivos y retrospectivos no permite confirmar en la pr&#225;ctica el incremento en la incidencia de cataratas en pacientes tratados con terapia PUVA que se hab&#237;a sugerido a partir de resultados obtenidos en estudios en animales de experimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">134&#44;135</span>&#46; Sin embargo&#44; no puede descartarse que&#44; debido a un periodo de latencia muy prolongado&#44; los efectos a largo plazo oculares todav&#237;a est&#233;n por manifestarse&#46; Debe recordarse que el 8-MOP persiste en el cristalino hasta 12 h despu&#233;s de su administraci&#243;n oral&#44; por lo que debe advertirse a los pacientes que prolonguen el empleo de gafas con filtro para UVA en caso de exposici&#243;n a sol natural durante todo el d&#237;a de tratamiento&#46; Teniendo en cuenta los bajos niveles de psoraleno detectados en sangre en el caso de la PUVA t&#243;pica o en ba&#241;o&#44; se ha considerado que el riesgo de cataratas en estas variantes terap&#233;uticas ser&#237;a despreciable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Efectos sobre el sistema inmunol&#243;gico cut&#225;neo&#46;</span> La terapia PUVA podr&#237;a acelerar el desarrollo de tumores actuando como cocarcin&#243;geno o distorsionando la respuesta inmunol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#46; Sin embargo&#44; todas estas alteraciones&#44; por otro lado reversibles al suspender el tratamiento&#44; no se han traducido en la pr&#225;ctica en otros signos de debilidad inmunol&#243;gica como por ejemplo un mayor n&#250;mero de infecciones cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n previa al tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la terapia PUVA es un tratamiento razonablemente seguro si se emplea con prudencia&#44; la posibilidad de no pocos efectos secundarios obliga a llevar cabo una evaluaci&#243;n previa que permita considerar su idoneidad&#46; En la tabla 10 se adjuntan las contraindicaciones absolutas y relativas propuestas en algunas gu&#237;as de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">137</span>&#46; Aunque no existe la evidencia de que la terapia PUVA se asocie a efectos teratog&#233;nicos y podr&#237;a ser considerada una opci&#243;n terap&#233;utica de segunda l&#237;nea durante la gestaci&#243;n&#44; parece prudente recomendar evitar la concepci&#243;n durante el tratamiento&#46; No existe uniformidad a la hora de considerar la conveniencia de evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica&#44; ya que mientras seg&#250;n algunas gu&#237;as s&#243;lo ser&#237;a precisa en aquellos pacientes con riesgo incrementado de padecer cataratas&#44; para otros resultar&#237;a obligatoria antes de iniciar el tratamiento y luego con periodicidad anual<span class="elsevierStyleSup">138</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Deben recogerse todos los f&#225;rmacos prescritos al paciente por otras causas&#44; con el fin de identificar los asociados a fotosensibilidad &#40;tabla 11&#41;<span class="elsevierStyleSup">139</span>&#46; La terapia PUVA podr&#237;a desencadenar un lupus eritematoso latente&#44; de forma que algunos autores proponen la determinaci&#243;n de anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; y anticuerpos anti-Ro de forma previa al tratamiento&#44; prueba &#233;sta cuya rentabilidad diagn&#243;stica no se ha establecido&#46; Debe recomendarse la protecci&#243;n con pantallas solares de aquellas zonas no afectadas&#44; en particular las expuestas a la radiaci&#243;n solar ambiental&#44; mientras que la protecci&#243;n de los genitales con ropa interior oscura figura como obligatoria en la mayor&#237;a de protocolos<span class="elsevierStyleSup">137</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n05-13063673tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n posterior al tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha recomendado la revisi&#243;n anual en aquellos pacientes que han recibido dosis acumuladas de riesgo para el desarrollo de carcinomas cut&#225;neos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MONOTERAPIA CON UVA</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UVA de banda ancha</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha empleado con &#233;xito la terapia con UVA en el tratamiento preventivo de la urticaria solar&#46; Una propuesta atractiva pasa por dividir la superficie corporal en cuadrantes&#44; lo que permite realizar exposiciones reiteradas cada 30-60 min&#44; acelerando la adquisici&#243;n de tolerancia&#44; que puede alcanzarse en 1o 2 d&#237;as&#46; Una vez comprobada la tolerancia a dosis de 10 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; se requerir&#225; una pauta de mantenimiento o exposiciones peri&#243;dicas al sol natural<span class="elsevierStyleSup">140</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Terapia UVA-1</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque el desarrollo de l&#225;mparas dise&#241;adas para emitir radiaci&#243;n en la banda de 340-400 nm &#40;UVA-1&#41; se remonta a 1981&#44; hasta entrada la d&#233;cada de 1990 este espectro terap&#233;utico no se empez&#243; a considerar como una opci&#243;n viable en el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismo de acci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La radiaci&#243;n UVA-1 penetra en profundidad en la dermis&#44; por lo que su radio de acci&#243;n directo se extiende&#44; adem&#225;s de a los elementos epid&#233;rmicos&#44; a fibroblastos&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas d&#233;rmicas&#44; c&#233;lulas endoteliales&#44; linfocitos T&#44; mastocitos y granulocitos&#46; En contraste con lo descrito para la radiaci&#243;n UVB&#44; los efectos inmunomoduladores inducidos por UVA-1 se consideran fundamentados en el desarrollo de mecanismos oxidativos<span class="elsevierStyleSup">141</span>&#46; La radiaci&#243;n UVA-1 condiciona apoptosis linfocitaria y probablemente de otros grupos celulares como los mastocitos&#44; circunstancia que podr&#237;a justificar su eficacia en la dermatitis at&#243;pica o en diversas formas de mastocitosis<span class="elsevierStyleSup">142&#44;143</span> y el fundamento de su indicaci&#243;n&#44; todav&#237;a incipiente&#44; en pacientes con linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T&#46; Es probable que la radiaci&#243;n UVA-1 module adem&#225;s el sistema inmunitario cut&#225;neo&#46; La radiaci&#243;n UVA-1 es capaz de inducir la s&#237;ntesis de colagenasa I a partir de los fibroblastos d&#233;rmicos&#44; lo que probablemente justifica la mejor&#237;a observada en la esclerodermia o en el tratamiento de los queloides<span class="elsevierStyleSup">144</span>&#46; Finalmente&#44; la inducci&#243;n de fotoprotecci&#243;n natural a trav&#233;s del bronceado podr&#237;a permitir su empleo como tratamiento profil&#225;ctico de las fotodermatosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Aparataje necesario</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se emplean l&#225;mparas adaptadas a cub&#237;culos convencionales s&#243;lo pueden conseguirse dosis bajas o moderada s&#44; de 10 a 70 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por el contrario&#44; la administraci&#243;n de dosis elevadas &#40;de hasta 130 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; precisa de cabinas especiales equipadas con sistemas de refrigeraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Dermatitis at&#243;pica&#46;</span> La dermatitis at&#243;pica es la principal indicaci&#243;n de la terapia UVA-1<span class="elsevierStyleSup">145</span>&#46; En esta dermatosis&#44; dosis altas &#40;130 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y medias &#40;50 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; se han demostrado m&#225;s eficaces que la terapia UVAB y los corticoides de mediana potencia en el control de los brotes&#46; Por el contrario&#44; su eficacia desciende de forma significativa cuando se emplea en dosis bajas&#46; Teniendo en cuenta el desconocimiento acerca de los riesgos a largo plazo asociados a esta fuente de radiaci&#243;n&#44; se aconseja limitar su empleo a 10-15 tratamientos por pauta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio comparativo se observ&#243;&#44; sin embargo&#44; que la terapia UVB de banda estrecha resultaba m&#225;s eficaz que la UVA-1 a dosis medias en el tratamiento de la dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">146</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lupus eritematoso&#46;</span> Los resultados de dos estudios aleatorizados y controlados con placebo permitieron poner de manifiesto que la terapia UVA-1 en dosis bajas &#40;6 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; permit&#237;a mejorar no s&#243;lo las manifestaciones cut&#225;neas&#44; sino tambi&#233;n limitar la actividad biol&#243;gica e incluso las manifestaciones extracut&#225;neas en pacientes con lupus eritematoso sist&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">147</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica&#46;</span> En un estudio controlado sobre un n&#250;mero reducido de pacientes se concluy&#243; que la radiaci&#243;n UVA-1 resultaba de eficacia similar a la radiaci&#243;n UVB de banda ancha en el tratamiento profil&#225;ctico de la polimorfa lum&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">148</span>&#46; Sin embargo&#44; no se conoce si esta opci&#243;n presenta alguna ventaja con respecto a otras alternativas como la terapia PUVA o la terapia UVB de banda estrecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T&#46;</span> En casos cl&#237;nicos espor&#225;dicos y alguna peque&#241;a serie de pacientes se ha observado buena respuesta despu&#233;s de 15-20 sesiones de terapia UVA-1&#44; en general empleando dosis moderadas o altas&#44; en pacientes con linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T resistente a otras alternativas terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">149</span>&#46; En un peque&#241;o estudio comparativo entre terapia PUVA y UVA-1 no se detectaron diferencias significativas entre ambas fuentes de radiaci&#243;n&#46; Debido a sus caracter&#237;sticas f&#237;sicas&#44; la terapia UVA-1 podr&#237;a resultar de especial utilidad en las lesiones de mayor grosor<span class="elsevierStyleSup">150</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Mastocitosis&#46;</span> Tanto a dosis moderadas como altas &#40;60-130 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; la terapia UVA-1 ha permitido reducir el n&#250;mero de mastocitos en las lesiones&#44; el prurito y mejorar la calidad de vida en algunos pacientes con mastocitosis<span class="elsevierStyleSup">151&#44;152</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Enfermedad del injerto contra el hu&#233;sped&#46;</span> La terapia UVA-1 puede mejorar los cambios escler&#243;ticos&#44; la motilidad&#44; e incluso favorecer la curaci&#243;n de las erosiones en pacientes con EICH en su variante esclerodermiforme tanto en monoterapia como junto a f&#225;rmacos inmunomoduladores<span class="elsevierStyleSup">153</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Esclerodemia&#46;</span> El tratamiento con UVA-1 en dosis medias &#40;48 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; puede resultar de utilidad en la esclerodermia localizada y en las manifestaciones cl&#237;nicas del liquen escleroatr&#243;fico extragenital<span class="elsevierStyleSup">154&#44;155</span>&#44; y se ha asociado tambi&#233;n a una mejor&#237;a en los movimientos pasivos y la temperatura y elasticidad cut&#225;neas en pacientes con esclerodermia sist&#233;mica&#46; No se han realizado estudios comparativos en este sentido con respecto a la terapia PUVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras indicaciones&#46;</span> Pueden encontrarse publicaciones aisladas acerca de la utilidad de esta fuente de radiaci&#243;n en queloides&#44; pitiriasis liquenoide&#44; psoriasis&#44; pititiasis <span class="elsevierStyleItalic">rubra pilaris</span>&#44; granuloma anular o sarcoidosis&#46; Se ha informado su fracaso en casos de vit&#237;ligo&#44; acn&#233;&#44; alopecia <span class="elsevierStyleItalic">areata</span> o liquen plano<span class="elsevierStyleSup">144</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Efectos secundarios</span></p><p class="elsevierStylePara">Los efectos secundarios a corto plazo m&#225;s frecuentes consisten en el desarrollo de eritema hiperpigmentaci&#243;n&#44; prurito&#44; desarrollo de erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica y recurrencia de episodios de herpes simple&#46; No se conoce el potencial de esta fuente de radiaci&#243;n en la inducci&#243;n de carcinog&#233;nesis y envejecimiento cut&#225;neo en seres humanos&#44; si bien existen evidencias de estos efectos adversos en modelos murinos<span class="elsevierStyleSup">144</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMBINACIONES TERAP&#201;UTICAS</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito un n&#250;mero considerable de tratamientos que pueden permitir incrementar el potencial terap&#233;utico de las diversas variantes de fototerapia&#46; En algunos casos&#44; sin embargo&#44; los beneficios de la combinaci&#243;n terap&#233;utica resultan cuanto menos dudosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamientos t&#243;picos y fotoquimioterapia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Corticoides</span></p><p class="elsevierStylePara">En los escasos estudios realizados al respecto se ha observado que aunque la adici&#243;n de corticoides t&#243;picos potentes a las pautas de fotoquimioterapia puede acelerar la respuesta en el tratamiento de la psoriasis&#44; no modifica el n&#250;mero total de sesiones ni la dosis necesaria para alcanzar la remisi&#243;n e incluso podr&#237;a reducir&#44; en opini&#243;n de algunos autores&#44; las expectativas de remisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">156-159</span>&#46; Aun as&#237;&#44; su empleo parece adecuado para complementar el tratamiento en aquellas zonas poco accesibles a la radiaci&#243;n UV&#44; como los pliegues o el cuero cabelludo<span class="elsevierStyleSup">160</span>&#46; En un estudio se observ&#243; que la combinaci&#243;n de propionato de fluticasona con UVA result&#243; m&#225;s eficaz que fluticasona o UVA en monoterapia en pacientes con vit&#237;ligo&#44; si bien s&#243;lo el 50 &#37; de los pacientes consigui&#243; alg&#250;n tipo de repigmentaci&#243;n en el grupo de tratamiento combinado<span class="elsevierStyleSup">161</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Antralinas</span></p><p class="elsevierStylePara">La combinaci&#243;n de antralina con radiaci&#243;n UVB fundamenta la pauta cl&#225;sica de Ingram&#44; de la que se han realizado numerosas modificaciones<span class="elsevierStyleSup">162</span>&#46; En algunos trabajos&#44; la asociaci&#243;n de antralina y UVB permiti&#243;&#44; adem&#225;s de una respuesta m&#225;s r&#225;pida&#44; un periodo de remisi&#243;n cl&#237;nica m&#225;s prolongado con respecto a la monoterapia con UVB en el tratamiento de la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">163</span>&#46; La combinaci&#243;n de las nuevas pautas de contacto corto con UVB de banda ancha apenas parecen aportar beneficio con respecto a cada uno de estos tratamientos por separado<span class="elsevierStyleSup">164&#44;165</span>&#46; Por el contrario&#44; se han obtenido buenos resultados tanto en pauta de contacto corto como empleando modificaciones de la pauta cl&#225;sica de Ingram en el caso de la terapia UVB de banda estrecha<span class="elsevierStyleSup">166&#44;167</span>&#46; Aunque se ha defendido que la combinaci&#243;n de PUVA con antralina permitir&#237;a un aclaramiento m&#225;s r&#225;pido de las lesiones de psoriasis&#44; la experiencia con esta asociaci&#243;n es claramente inferior a la referida en el caso de la radiaci&#243;n UVB<span class="elsevierStyleSup">168</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Alquitranes</span></p><p class="elsevierStylePara">La adici&#243;n de brea pura o modificada a la pauta de UVB&#44; el fundamento de la pauta cl&#225;sica de Goeckerman&#44; incrementa la eficacia de dosis suberitematog&#233;nicas de UVB y podr&#237;a alargar el periodo de remisi&#243;n en el tratamiento de la psoriasis&#44; proporcionando resultados similares a los de la terapia PUVA en alg&#250;n grupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">169</span>&#46; Sin embargo&#44; los efectos sin&#233;rgicos desaparecen al emplear dosis eritemat&#243;genas&#44; que no aportan en estos casos ninguna ventaja respecto al empleo de vaselina&#46; Los inconvenientes asociados al empleo de la brea &#40;olor desagradable&#44; decoloraci&#243;n de piel y ropa&#44; desarrollo de lesiones acneiformes y riesgo carcinogen&#233;tico&#41; han condicionado su progresivo abandono<span class="elsevierStyleSup">170</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El potencial fotosensibilizante del alquitr&#225;n hace desaconsejable su administraci&#243;n junto a la terapia PUVA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Derivados de la vitamina D</span></p><p class="elsevierStylePara">La adici&#243;n de calcipotriol a las pautas de UVB de banda ancha o estrecha podr&#237;a acelerar de forma moderada la respuesta terap&#233;utica en la psoriasis&#44; disminuyendo la dosis acumulada y el n&#250;mero de tratamientos&#44; aunque sin incrementar la eficacia<span class="elsevierStyleSup">171&#44;172</span>&#46; En un trabajo se observ&#243; que la terapia UVB reduc&#237;a adem&#225;s la irritaci&#243;n asociada a calcipotriol<span class="elsevierStyleSup">173</span>&#46; En estudios comparativos se han demostrado resultados similares combinando UVB con calcipotriol&#44; antralina o tazaroteno&#46; Sin embargo&#44; los pacientes prefirieron casi siempre el primer f&#225;rmaco debido a su mejor tolerancia y cualidades cosm&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">174&#44;175</span>&#46; El empleo combinado de calcipotriol con terapia PUVA podr&#237;a acelerar el aclaramiento y reducir la dosis total acumulada<span class="elsevierStyleSup">176</span>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en un estudio aleatorizado&#44; a doble ciego y controlado con placebo&#44; el pretratamiento de las lesiones psori&#225;sicas con calcipotriol durante 2 semanas permiti&#243; incrementar la reducci&#243;n media del PASI en el 15 &#37; y reducir de forma significativa el n&#250;mero de d&#237;as de tratamiento y la dosis acumulada<span class="elsevierStyleSup">177</span>&#46; Al igual que ocurr&#237;a en el caso de la terapia UVB&#44; aunque los resultados cl&#237;nicos de la combinaci&#243;n de PUVA y calcipotriol o tazaroteno resultan similares&#44; los pacientes prefieren en general el primero por su mejor tolerancia<span class="elsevierStyleSup">178</span>&#46; Cuando decida combinarse la fotoquimioterapia con derivados de la vitamina D&#44; &#233;stos deber&#237;an aplicarse despu&#233;s de la sesi&#243;n o al menos espaciarla de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco en 2 h&#44; ya que se ha observado que m&#225;s del 90 &#37; de calcitriol se degrada cuando se somete a la exposici&#243;n de UVA&#44; UVB de banda ancha y UVB de banda estrecha<span class="elsevierStyleSup">179</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la radiaci&#243;n se reduce en un 17-41 &#37; al atravesar el f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">180</span>&#46; En el vit&#237;ligo se ha propuesto que la combinaci&#243;n de los derivados de la vitamina D con diversas variantes de fototerapia podr&#237;a optimizar los resultados terap&#233;uticos o favorecer la respuesta en aquellos pacientes resistentes a la fototerapia por s&#237; sola<span class="elsevierStyleSup">181&#44;182</span>&#46; Por el contrario&#44; algunos autores no refieren beneficio alguno derivado de su empleo<span class="elsevierStyleSup">45&#44;183</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Emolientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque con frecuencia se recomienda el empleo de emolientes y queratol&#237;ticos t&#243;picos junto a las pautas de fototerapia con el objetivo de disminuir la descamaci&#243;n y favorecer la penetraci&#243;n cut&#225;nea de la radiaci&#243;n UV&#44; la bondad de este h&#225;bito ha sido puesta en entredicho por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">184</span>&#46; De este modo&#44; mientras que la aplicaci&#243;n de aceite mineral o de &#225;cido oleico al 5 &#37; de forma previa a la terapia UVB puede incrementar su eficacia<span class="elsevierStyleSup">185&#44;186</span>&#44; no se ha demostrado ning&#250;n beneficio derivado de complementar las pautas de terapia UVB de banda estrecha ni de terapia PUVA con la aplicaci&#243;n de aceite vegetal<span class="elsevierStyleSup">187</span>&#46; Por otro lado&#44; la vaselina en capa gruesa o los excipientes oleosos con &#225;cido salic&#237;lico son contraproducentes&#44; al menos frente a la radiaci&#243;n UVB&#44; al actuar como protectores solares<span class="elsevierStyleSup">188</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Balneoterapia</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han defendido las virtudes de la balneoterapia en forma de ba&#241;os de soluciones salinas que simulan el agua del mar Muerto o de soluciones de cloruro s&#243;dico a concentraciones de entre el 5 y el 15 &#37; como coadyuvante de las pautas de fototerapia en la psoriasis<span class="elsevierStyleSup">189</span>&#46; Sin embargo&#44; la puesta en</p><p class="elsevierStylePara">marcha de la balneoterapia implica importantes problemas log&#237;sticos y medioambientales&#44; relacionados con el consumo y eliminaci&#243;n de elevadas cantidades de sal&#46; Por otro lado&#44; a&#250;n est&#225; por demostrarse cient&#237;ficamente su efecto sin&#233;rgico con la fototerapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tazaroteno</span></p><p class="elsevierStylePara">En trabajos recientes se ha defendido que la combinaci&#243;n de la terapia UVB de banda ancha y estrecha con tazaroteno resulta bien tolerada y permite un aclaramiento significativamente m&#225;s r&#225;pido que la fototerapia por s&#237; sola<span class="elsevierStyleSup">190&#44;191</span>&#46; Tambi&#233;n en el caso de la terapia PUVA la respuesta podr&#237;a verse potenciada por el pretratamiento de las lesiones con gel de tazaroteno&#46; Cuando el retinoide se introduzca ya iniciada la pauta de fototerapia&#44; las dosis de UVA deber&#237;an ser reducidas en alrededor de un 30 &#37;&#44; ya que el adelgazamiento del estrato c&#243;rneo secundario a tazaroteno incrementa la fototoxicidad<span class="elsevierStyleSup">192</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Seudocatalasa</span></p><p class="elsevierStylePara">Fundamentados en los resultados de algunos estudios de laboratorio&#44; algunos autores propugnan los efectos sin&#233;rgicos de la seudocatalasa con la radiaci&#243;n UVB en el tratamiento del vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">193</span>&#46; Sin embargo&#44; las evidencias en la pr&#225;ctica son d&#233;biles y rebatidas en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">194</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamientos sist&#233;micos y fototerapia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Metotrexato</span></p><p class="elsevierStylePara">La combinaci&#243;n de metotrexato con UVB puede resultar de gran utilidad&#44; en particular en el curso de episodios de exacerbaci&#243;n de la psoriasis&#44; incluso durante un tratamiento prolongado con el primer f&#225;rmaco&#46; De este modo&#44; pueden a&#241;adirse pautas de 2 a 4 semanas de UVB que permitan el control del brote sin necesidad de incrementar la dosis de metotrexato&#46; Tambi&#233;n puede emplearse como pretratamiento&#44; durante unas 3-4 semanas&#44; con el fin de a reducir el grosor de las lesiones de forma previa al inicio de la terapia UVB&#46; Una vez iniciada &#233;sta&#44; se reducir&#225;n las dosis de metotrexato de forma gradual hasta suspenderse&#44; manteni&#233;ndose la aplicaci&#243;n de UVB hasta conseguir la respuesta deseada&#46; Cuando se escoja esta combinaci&#243;n&#44; debe cuidarse elegir dosis suberitemat&#243;genas<span class="elsevierStyleSup">195</span>&#46; La combinaci&#243;n de terapia PUVA y metotrexato es m&#225;s eficaz que la monoterapia con PUVA en alg&#250;n trabajo&#44; y se pueden encontrar asimismo citas acerca de su &#233;xito en pacientes afectados de psoriasis pustulosa y eritrodermia psori&#225;sica en estudios no controlados<span class="elsevierStyleSup">196</span>&#46; Sin embargo&#44; esta asociaci&#243;n parece incrementar el riesgo de fototoxicidad aguda y&#44; al menos de forma te&#243;rica&#44; podr&#237;a favorecer el desarrollo de carcinomas cut&#225;neos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ciclosporina A</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque se ha probado con &#233;xito en algunos pacientes&#44; la combinaci&#243;n de la terapia PUVA y ciclosporina A en el tratamiento de la psoriasis parece desaconsejable si se tiene en cuenta que puede potenciar el riesgo de carcinog&#233;nesis a largo plazo inherente a la terapia PUVA<span class="elsevierStyleSup">197</span>&#46; La combinaci&#243;n de fototerapia y ciclosporina se ha empleado con &#233;xito en un n&#250;mero limitado de pacientes con dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">198</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">PUVA y UVB</span></p><p class="elsevierStylePara">Momtaz y Parrish propusieron la combinaci&#243;n de PUVA y UVB en el tratamiento de la psoriasis&#44; observando resultados superiores a los que cabr&#237;a esperar de ambas pautas por separado&#46; La terapia PUVA se inici&#243; con el 50 &#37; de la DFM&#44; con incrementos por sesi&#243;n de 0&#44;5 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; tres veces por semana&#46; La dosis inicial de UVB fue la DEM&#44; con incrementos por sesi&#243;n del 20 &#37; hasta el desarrollo de eritema&#44; para seguir luego con incrementos del 0-15 &#37; por sesi&#243;n&#46; La pauta fue bien tolerada con respuesta despu&#233;s de una media de s&#243;lo 11&#44;3 tratamientos y dosis acumuladas tanto de UVA como de UVB inferiores a la mitad de las normalmente requeridas en monoterapia<span class="elsevierStyleSup">199</span>&#46; Llama la atenci&#243;n&#44; sin embargo&#44; la ausencia de nuevas citas al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Retinoides</span></p><p class="elsevierStylePara">El acitretino es el principio activo que mayor sinergismo proporciona en combinaci&#243;n con las diversas variantes de fotoquimioterapia en el tratamiento de la psoriasis&#46; Esta asociaci&#243;n resulta de gran utilidad en pacientes con psoriasis en placas moderada o extensa que responden de forma insatisfactoria frente a la fotoquimioterapia o al acitretino en monoterapia<span class="elsevierStyleSup">200&#44;201</span>&#46; De este modo&#44; la combinaci&#243;n tanto de PUVA como UVB con acitretino permite no s&#243;lo incrementar y acelerar de forma significativa la respuesta terap&#233;utica&#44; sino tambi&#233;n reducir la dosis acumulada de UVB en hasta el 40 &#37;<span class="elsevierStyleSup">202-204</span>&#46; Tambi&#233;n se ha probado con &#233;xito la combinaci&#243;n de acitretino con terapia UVB de banda estrecha&#44; con buenos resultados en pacientes res istentes a otras alternativas<span class="elsevierStyleSup">205</span>&#44; si bien no est&#225; del todo establecido que permita periodos de remisi&#243;n m&#225;s prolongados<span class="elsevierStyleSup">206</span>&#46; Adem&#225;s de los beneficios derivados de la disminuci&#243;n de la dosis acumulada de UV&#44; los retinoides podr&#237;an ejercer efectos preventivos sobre la carcinog&#233;nesis y contrarrestar el fotoenvejecimiento<span class="elsevierStyleSup">207</span>&#46; En este sentido&#44; se ha propuesto que la administraci&#243;n prolongada de acitretino podr&#237;a disminuir hasta en el 30 &#37; la incidencia de carcinomas epidermoides en pacientes sometidos a fototerapia de forma prolongada<span class="elsevierStyleSup">208</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una pauta posol&#243;gica habitual consiste en iniciar la administraci&#243;n de acitretino a dosis de 0&#44;3-0&#44;5 mg&#47; kg&#47;d&#237;a&#44; o bien 25 mg&#47;d&#237;a si el peso es mayor de 70 y 10 mg&#47;d&#237;a si el peso es menor de 70 kg&#44; de 1 a 2 semanas antes del comienzo de la fototerapia&#46; Cuando el motivo de a&#241;adir fototerapia fuese precisamente una respuesta insuficiente al acitretino en r&#233;gimen de monoterapia&#44; se aconseja reducir un 30 &#37; la dosis de forma previa a la introducci&#243;n de la radiaci&#243;n UV<span class="elsevierStyleSup">209</span>&#46; Teniendo en cuenta la posibilidad de una mayor fotosensibilidad&#44; se recomienda emplear la DEM o la DFM como gu&#237;a para las pautas&#46; En el caso de recurrirse a los fototipos&#44; es adecuado ser prudente al incrementar las dosis y llevar a cabo un control cl&#237;nico frecuente para prevenir el desarrollo de efectos adversos inmediatos&#46; Una vez alcanzado el aclaramiento&#44; la dosis de acitretino puede reducirse a la mitad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 25 mg cada 48 h&#41;&#44; mientras que las sesiones de fototerapia se limitan a una o dos por semana&#44; tomando como dosis de referencia el 75-90 &#37; de la &#250;ltima dosis del periodo de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En las mujeres en edad f&#233;rtil la isotretino&#237;na a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a podr&#237;a ofrecer resultados similares a los obtenidos con acitretino<span class="elsevierStyleSup">210</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha probado con &#233;xito la combinaci&#243;n de acitretino con UVA procedente de l&#225;mparas comerciales de bronceado&#46; Aunque esta pauta podr&#237;a ser atractiva cuando la disponibilidad de unidades de fototerapia sea limitada&#44; debe tenerse en cuenta la variabilidad en cuanto a radiaci&#243;n de las l&#225;mparas de uso recreacional<span class="elsevierStyleSup">211</span>&#46; El bexaroteno es un nuevo retinoide aprobado de forma reciente en el tratamiento del linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T&#46; El sinergismo entre este f&#225;rmaco y la terapia PUVA parece <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> razonable si se tiene en cuenta la experiencia acumulada con acitretino&#46; En este sentido&#44; y aunque por el momento s&#243;lo se trata de casos espor&#225;dicos&#44; se ha observado que esta combinaci&#243;n podr&#237;a resultar satisfactoria incluso en pacientes con s&#237;ndrome de S&#233;zary<span class="elsevierStyleSup">212&#44;213</span>&#46; Por otro lado&#44; la terapia combinada podr&#237;a permitir reducir las elevadas dosis requeridas cuando bexaroteno se emplea en monoterapia<span class="elsevierStyleSup">214</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Psoralenos y UVB</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha propuesto que la combinaci&#243;n de psoralenos en dosis convencionales con UVB permitir&#237;a optimizar las expectativas de la terapia UVB<span class="elsevierStyleSup">215&#44;216</span>&#46; Sin embargo&#44; la adici&#243;n de psoralenos a la pauta de UVB elimina la comodidad asociada a este tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Kelina</span></p><p class="elsevierStylePara">La kelina es un furocromo que se ha empleado por v&#237;a t&#243;pica como gel de kelina al 2-5 &#37; y sist&#233;mica en dosis de 50-100 mg en combinaci&#243;n tanto con UVA como con luz solar en el tratamiento del vit&#237;ligo&#44; refiri&#233;ndose en estudios abiertos repigmentaciones superiores al 70 &#37; en el 40 &#37; de los pacientes despu&#233;s de 100 a 200 tratamientos<span class="elsevierStyleSup">217&#44;218</span>&#46; Sin embargo&#44; en un reciente metaan&#225;lisis se concluy&#243; que no hab&#237;a datos para considerar eficaz esta combinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">219</span>&#46; Por otro lado&#44; la administraci&#243;n sist&#233;mica de kelina se ha asociado a elevaci&#243;n de las transaminasas hasta en el 30 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">220</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Fenilalanina</span></p><p class="elsevierStylePara">Este precursor de la tirosina se ha empleado tanto en aplicaci&#243;n t&#243;pica en gel al 10 &#37; como por v&#237;a oral a dosis de 50 a 200 mg de 30 a 45 min antes de la exposici&#243;n a distintas fuentes de radiaci&#243;n UV o a la luz solar&#44; y se han observado en estudios abiertos repigmentaciones superiores al 60-75 &#37; en el 20-57 &#37; de pacientes<span class="elsevierStyleSup">221-223</span>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha considerado de escasa utilidad en un estudio de metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">219</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Interfer&#243;n alfa</span></p><p class="elsevierStylePara">La combinaci&#243;n de la terapia PUVA e interfer&#243;n alfa ha demostrado una eficacia similar a la terapia PUVA sola en el tratamiento del linfoma cut&#225;neo de c&#233;lulas T&#44; si bien podr&#237;a permitir disminuir la dosis acumulada y alarga el periodo de remisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">224-226</span>&#46; Se ha sugerido que esta combinaci&#243;n estar&#237;a en particular indicada en pacientes en fases iniciales pero con lesiones infiltradas o foliculotropas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Otros tratamientos</span></p><p class="elsevierStylePara">La adici&#243;n de una pauta de &#225;cido f&#243;lico y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> a la terapia UVB de banda estrecha no aport&#243; ning&#250;n beneficio adicional en una serie de pacientes con vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">227</span>&#46; La combinaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Polypodium leucotomos</span> con PUVA reduce los efectos fotot&#243;xicos y la vasodilataci&#243;n&#44; as&#237; como la pigmentaci&#243;n secundaria a esta variante de fototerapia&#44; circunstancias que han servido para sugerir su acci&#243;n preventiva sobre los efectos adversos a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">228</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">NUEVAS VARIANTES DE FOTOTERAPIA</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> L&#225;ser exc&#237;mero</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha desarrollado un l&#225;ser de xen&#243;n que emite en una longitud de onda de 308 nm &#40;cercana a los 311 nm de la terapia UVB de banda estrecha&#41; para el tratamiento de la psoriasis&#44; conocido como l&#225;ser exc&#237;mero<span class="elsevierStyleSup">229</span>&#46; La estrategia terap&#233;utica es distinta a la habitual en fototerapia&#44; ya que en cada sesi&#243;n se emplean dosis equivalentes a entre 4 y 6 DEM&#46; Entre las ventajas de esta variante de fototerapia se citan la aplicaci&#243;n directa y exclusiva sobre las lesiones psori&#225;sicas&#44; el escaso n&#250;mero de sesiones necesarias para el aclaramiento &#40;de 6 a 10&#41; y la prolongada duraci&#243;n de las remisiones &#40;de 3&#44;5 meses de media&#41;&#46; Los efectos secundarios m&#225;s habituales consisten en el desarrollo de eritema&#44; ampollas&#44; hiperpigmentaci&#243;n y erosiones<span class="elsevierStyleSup">230-232</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la experiencia con el l&#225;ser exc&#237;mero en la psoriasis resulta francamente prometedora y supera las expectativas de las variantes cl&#225;sicas de fototerapia&#44; debe recordarse que es un tratamiento viable s&#243;lo en pacientes con formas limitadas de la enfermedad&#46; Por otro lado&#44; el coste del aparataje necesario supera ampliamente el de la fototerapia tradicional&#44; y es mucho menos vers&#225;til&#46; El tiempo dir&#225; si el l&#225;ser exc&#237;mero llega a configurarse como una alternativa real en la fototerapia de la psoriasis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El l&#225;ser exc&#237;mero se ha aplicado tambi&#233;n en unos pocos pacientes con formas localizadas de vit&#237;ligo con resultados similares a los referidos con terapia UVB de banda estrecha describi&#233;ndose&#44; como principal ventaja&#44; la r&#225;pida respuesta con respecto a otras modalidades terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">233&#44;234</span>&#46; A diferencia de lo que se comentaba en la psoriasis&#44; aqu&#237; las dosis iniciales son reducidas&#44; en torno a los 100 mJ&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con incrementos del 10 al 25 &#37; por sesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">235</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Microfototerapia</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han desarrollado aparatos capaces de administrar radiaci&#243;n UV a dosis elevadas a trav&#233;s de cables de fibra &#243;ptica dirigidos con una pieza de mano&#46; A diferencia del l&#225;ser exc&#237;mero&#44; se trata de una luz no coherente&#44; de mayor potencia&#44; pero con iguales caracter&#237;sticas que la emitida por los tubos fluorescentes en las cabinas de cuerpo entero&#46; El protocolo terap&#233;utico se fundamenta en la administraci&#243;n de 2 a 4 DEM por sesi&#243;n&#46; Las ventajas e inconvenientes de esta variante ser&#237;an superponibles a las descritas para el l&#225;ser exc&#237;mero&#46; La microfototerapia se ha empleado con &#233;xito en el tratamiento del vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">236</span>&#46; De esta forma&#44; en un estudio abierto realizado sobre un n&#250;mero considerable de pacientes se obtuvo una repigmentaci&#243;n superior al 75 &#37; en el 69 &#37; de los pacientes despu&#233;s de un periodo de tratamiento de 1 a&#241;o&#44; a raz&#243;n de dos sesiones por mes&#46; La microfototerapia podr&#237;a ser una buena alternativa terap&#233;utica en formas limitadas de vit&#237;ligo&#44; con extensi&#243;n inferior al 30 &#37; del tegumento cut&#225;neo&#44; aunque su empleo puede verse limitado por el elevado precio y escasa versatilidad del aparataje necesario<span class="elsevierStyleSup">237</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Luz azul de banda estrecha &#40;420 nm&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La observaci&#243;n de que la radiaci&#243;n en una banda estrecha de luz azul &#40;420 nm&#41; induce la destrucci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> a trav&#233;s de los efectos sobre las porfirinas sintetizadas de forma natural por estas bacterias ha fundamentado el dise&#241;o de l&#225;mparas destinadas al tratamiento del acn&#233;&#46; La aplicaci&#243;n de dos sesiones por semana de unos 8-15 min durante 4 semanas permiti&#243; la reducci&#243;n de alrededor del 60 &#37; de las lesiones inflamatorias en estudios realizados sobre un n&#250;mero limitado de pacientes<span class="elsevierStyleSup">238&#44;239</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SITUACIONES ESPECIALES&#46; FOTOTERAPIA EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el empleo de fototerapia y fotoquimioterapia podr&#237;a de forma te&#243;rica empeorar el estado inmunitario de individuo&#44; promover la replicaci&#243;n de virus e incluso favorecer el desarrollo de carcinomas cut&#225;neos&#44; tanto la terapia UVB como la PUVA se han empleado en diversas dermatosis en pacientes infectados por el VIH sin evidencia de un empeoramiento de su enfermedad infecciosa o de un incremento de infecciones oportunistas&#46; Incluso los resultados de algunos trabajos sugieren que dosis bajas de fototerapia podr&#237;an acompa&#241;arse de efectos beneficiosos a trav&#233;s de la inducci&#243;n de IL-10<span class="elsevierStyleSup">240</span>&#46; A&#250;n a pesar de todo ello&#44; se recomienda prudencia en su empleo&#44; habi&#233;ndose propuesto que ser&#237;a m&#225;s segura la terapia PUVA que la UVB<span class="elsevierStyleSup">241</span>&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "103v95n05a13063673pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec553545"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "phototherapy&#44; therapeutics&#44; PUVA&#44; UVB&#44; photobiology"
          ]
        ]
      ]
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec553544"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "fototerapia&#44; terap&#233;utica&#44; PUVA&#44; UVB&#44; fotobiolog&#237;a"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Despite the noteworthy advances that have taken place in therapeutics during recent years&#44; phototherapy and photochemotherapy still represent a first-choice alternative in widely prevalent dermatoses such as psoriasis and vitiligo&#44; or the initial stages of cutaneous T-cell lymphoma&#46; In addition&#44; they are a valuable option in atopic dermatitis&#44; prurigo nodularis&#44; localized scleroderma or in preventing photodermatoses&#46; Furthermore&#44; due to their versatility and limited side effects&#44; they are often tried in nearly all cutaneous processes of presumed inflammatory pathogenesis in which other alternatives have failed&#46; PUVA therapy still represents the benchmark with regard to its efficacy in the treatment of psoriasis and cutaneous T-cell lymphoma&#44; although it is also the type of phototherapy associated with more short- and long-term side effects&#46; This circumstance probably explains the increasing use of PUVA baths in recent years&#44; which would partially reduce these drawbacks&#46; In UVB phototherapy&#44; the main innovation is the fact that narrow-band UVB therapy&#44; associated with greater convenience and safety compared to PUVA therapy&#44; has burst onto the scene&#59; it is currently considered one of the treatments of choice for plaque-type psoriasis&#46; It is also a versatile source of radiation which has been successfully applied in the treatment of other dermatoses&#44; such as vitiligo or atopic dermatitis&#46; Other types of phototherapy whose use is increasing in recent years include UVA1 therapy&#44; microphototherapy or excimer lasers&#46;"
      ]
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "La fototerapia y la fotoquimioterapia siguen representando&#44; aun a pesar de los notables avances en tratamiento ocurridos durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; una alternativa de primera elecci&#243;n en las dermatosis de gran prevalencia como la psoriasis&#44; el vit&#237;ligo o en estadios iniciales de los linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T&#46; Son&#44; adem&#225;s&#44; una opci&#243;n valiosa en la dermatitis at&#243;pica&#44; el prurigo nodular&#44; la esclerodermia localizada o la prevenci&#243;n de las fotodermatosis&#46; Por otro lado&#44; debido a su versatilidad y limitados efectos secundarios&#44; estas terapias se intentan a menudo en casi todos aquellos procesos cut&#225;neos de presumible patogenia inflamatoria en los que han fallado otras alternativas&#46; La terapia con psoraleno y luz ultravioleta &#40;PUVA&#41; sigue representando el referente en cuanto a eficacia en el tratamiento de la psoriasis y los linfomas cut&#225;neos de c&#233;lulas T&#44; si bien es tambi&#233;n la variante de fototerapia asociada a un mayor n&#250;mero de efectos secundarios a corto y a largo plazo&#46; Esta circunstancia explica probablemente el creciente empleo del ba&#241;o de PUVA&#44; que reducir&#237;a en parte estos inconvenientes&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En la fototerapia ultravioleta B &#40;UVB&#41; la principal novedad viene dada por la irrupci&#243;n de la terapia UVB de banda estrecha&#44; asociada a una mayor comodidad y seguridad con respecto a la terapia PUVA y considerada en la actualidad uno de los tratamientos de elecci&#243;n de la psoriasis en placas&#46; Adem&#225;s&#44; es una fuente de radiaci&#243;n vers&#225;til que se ha aplicado con &#233;xito en el tratamiento de otras dermatosis como el vit&#237;ligo o la dermatitis at&#243;pica&#46; Otras variantes de fototerapia cada vez m&#225;s empleadas incluyen la terapia ultravioleta A1 &#40;UVA-1&#41;&#44; la microfototerapia o el l&#225;ser exc&#237;mero&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:26 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "TABLA 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 303
                  "imagenAncho" => 381
                  "imagenTamanyo" => 7540
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON TERAPIA UVB DE BANDA ANCHA BASADO EN LA DEM"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "TABLA 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 254
                  "imagenAncho" => 382
                  "imagenTamanyo" => 7525
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "CALCULO APROXIMADO DE LA DEM DE TERAPIA UVB DE BANDA ANCHA EN FUNCION DEL FOTOTIPO"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 337
                  "imagenAncho" => 730
                  "imagenTamanyo" => 150036
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "--Im&#225;genes cl&#237;nicas de un paciente antes &#40;A&#41; y despu&#233;s &#40;B&#41; de un ciclo de terapia ultravioleta B &#40;UVB&#41; de banda estrecha&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "TABLA 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 269
                  "imagenAncho" => 731
                  "imagenTamanyo" => 10519
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "PROTOCOLOS DE TERAPIA UVB DE BANDA ESTRECHA SEGUN EL FOTOTIPO"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "TABLA 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 509
                  "imagenAncho" => 379
                  "imagenTamanyo" => 12403
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "PROTOCOLO DE TERAPIA UVB DE BANDA ESTRECHA SEGUN EL FOTOTIPO"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 289
                  "imagenAncho" => 726
                  "imagenTamanyo" => 106237
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "--Im&#225;genes cl&#237;nicas de un paciente antes &#40;A&#41; y despu&#233;s &#40;B&#41; de un ciclo de terapia con psoraleno y luz ultravioleta &#40;PUVA&#41;&#46;"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "TABLA 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 400
                  "imagenAncho" => 381
                  "imagenTamanyo" => 12260
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "OTRAS INDICACIONES DE LA TERAPIA PUVA"
        ]
      ]
      7 => array:8 [
        "identificador" => "tbl8"
        "etiqueta" => "TABLA 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab08.gif"
                  "imagenAlto" => 238
                  "imagenAncho" => 381
                  "imagenTamanyo" => 7452
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "PROTOCOLO DE TERAPIA PUVA TOMANDO COMO REFERENCIA EL FOTOTIPO"
        ]
      ]
      8 => array:8 [
        "identificador" => "tbl9"
        "etiqueta" => "TABLA 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab09.gif"
                  "imagenAlto" => 269
                  "imagenAncho" => 379
                  "imagenTamanyo" => 11314
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "PROTOCOLO PARA PUVA EN BA&#209;O EMPLEANDO 8-MOP"
        ]
      ]
      9 => array:8 [
        "identificador" => "tbl10"
        "etiqueta" => "TABLA 8"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab10.gif"
                  "imagenAlto" => 292
                  "imagenAncho" => 382
                  "imagenTamanyo" => 12673
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "PROTOCOLO PARA PUVA EN BA&#209;O EMPLEANDO TRIMETILPSORALENO"
        ]
      ]
      10 => array:8 [
        "identificador" => "tbl11"
        "etiqueta" => "TABLA 9"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab11.gif"
                  "imagenAlto" => 227
                  "imagenAncho" => 382
                  "imagenTamanyo" => 9745
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "PROTOCOLO PARA PUVA TOPICO"
        ]
      ]
      11 => array:8 [
        "identificador" => "tbl12"
        "etiqueta" => "TABLA 10"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab12.gif"
                  "imagenAlto" => 537
                  "imagenAncho" => 382
                  "imagenTamanyo" => 15471
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS PARA LA TERAPIA PUVA"
        ]
      ]
      12 => array:8 [
        "identificador" => "tbl13"
        "etiqueta" => "TABLA 11"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "103v95n05-13063673tab13.gif"
                  "imagenAlto" => 767
                  "imagenAncho" => 382
                  "imagenTamanyo" => 26297
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "FARMACOS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE ASOCIAN A FOTOSENSIBILIDAD"
        ]
      ]
      13 => array:5 [
        "identificador" => "tbl14"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      14 => array:5 [
        "identificador" => "tbl15"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      15 => array:5 [
        "identificador" => "tbl16"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      16 => array:5 [
        "identificador" => "tbl17"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      17 => array:5 [
        "identificador" => "tbl18"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      18 => array:5 [
        "identificador" => "tbl19"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      19 => array:5 [
        "identificador" => "tbl20"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      20 => array:5 [
        "identificador" => "tbl21"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      21 => array:5 [
        "identificador" => "tbl22"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      22 => array:5 [
        "identificador" => "tbl23"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      23 => array:5 [
        "identificador" => "tbl24"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      24 => array:5 [
        "identificador" => "tbl25"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      25 => array:5 [
        "identificador" => "tbl26"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf¿a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:241 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Phototherapy: UVB and PUVA. Cutis 1999;64: 339-42."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Phototherapy. En: Thiers BH, Lebwohl MG, Zanolli M, editors. Psoriasis: Dermatology Clinic. Philadelphia: WB Saunders, 1995; p. 841-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ultraviolet-B irradiation decreases IFN-gamma and increases IL-4 expression in psoriatic lesional skin in situ and in cultured dermal T cells derived from these lesions. J Exp Dermatol 2003;12:172-80."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Biological effects of narrow-band (311 nm TL-01) UVB irradiation. A review. J Photochem Photobiol B 1997;38:99-106."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Effects of phototherapy on the production of cytokines by peripheral blood mononuclear cells and on systemic antibody responses in patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1996;12:204-10."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ultraviolet radiation dosymetry in phototherapy for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1990;23:49-51."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Polymorphous light eruption: A clinical, photobiologic, and follow-up study of 110 patients. J Am Acad Dermatol 2000;42:199-207."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Artificial hardening for polymorphic light eruption: practical points from ten years' experience. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15:96-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of mycosis fungoides/sezary syndrome: the University of California, San Francisco approach. Int J Dermatol 2003;42:53-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Phototherapy and photochemotherapy. En: Hawk JLM, editor. Photodermatology: Chapman & Hall, 1998; p. 223-40."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A UVB phtottherapy protocol with very low dose increments as a treatment of atopic dermatitis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1998; 14:1-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Optimized UVB treatment of psoriasis: a controlled, left-right comparison trial. JEADV 2000;14:19-21."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Protocolos de fototerapia en psoriasis. Piel 1999;14:163-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Effect of continued ultraviolet B phototherapy on the duration of remission of psoriasis: a randomized study. J Am Acad Dermatol 1986;15:546-52."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The carcinogenic risk of treatments for severe psoriasis. Cancer 1994;73:2759-64."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Action spectrum for phototherapy of psoriasis. J Invest Dermatol 1981;76:359-62."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "UV-light treatment of psoriasis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1976;56:473-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Improving the effectiveness of phototherapy for psoriasis. Br J Dermatol 1984; 111:484 (abs)."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "UVB phototherapy; principles, radiation sources, regimens. Curr Probl Dermatol 1986;15:39-51."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of psoriasis with a new UVB-lamp. Acta Derm Venereol (Stockh) 1989;69:357-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "311 nm UVB phototerapy: an effective treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1988;119:691-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of psoriasis with a 311-nm UVB lamp. Br J Dermatol 1992;127:509-12."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A quantitative review of studies comparing the efficacy of narrow-band and broad band ultraviolet B for psoriasis. Br J Dermatol 2003;149:655-80."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Taking treatment to the patient: development of a home TL-01 ultraviolet B phototherapy service. Br J Dermatol 2002;147:957-65."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrowband UV-B (TL-01) phototherapy vs oral 8-methoxypsoralen psoralen-UV-A for the treatment of chronic plaque psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:325-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Comparison of narrow-band UV-B phototherapy and PUVA photochemotherapy in the treatment of psoriasis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1990;70:212-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A randomized comparison of narrow-band TL-01 and PUVA photochemotherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1999;41:728-32."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band UV-B phototherapy vs photochemotherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis. A paired comparison study. Arch Dermatol 1999;135: 519-24."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "A comparison of TL01 UVB phototherapy and bath-PUVA for chronic plaque psoriasis [abstract]. Br J Dermatol 2000;143(Suppl 57):15."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A randomized controlled trial of narrowband ultraviolet B vs bath-psoralen plus ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis. Br J Dermatol 2003;148:1194-204."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "UVBterapia de banda estrecha: experiencia en la práctica clínica y factores predictivos de respuesta. Actas Dermosifiliogr 2000;91:555-62."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "UVB terapia de banda estrecha en el tratamiento de la psoriasis: experiencia clínica 1995-2001. Actas Dermosifiliogr 2003;94 (Supl 1):66."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band (TL-01) UVB air-conditioned phototherapy for chronic severe adult atopic dermatitis. Br J Dermatol 1993;128:49-56."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band (TL-01) UVB air-conditioned phothotherapy for atopic eczema in children. Br J Dermatol 1995;133:653-67."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band UVB phototherapy for severe atopic dermatitis. Br J Dermatol 1996;135:330-45."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Phototherapy for atopic eczema with narrow-band UVB. J Am Acad Dermatol 1999;40: 995-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Half-side comparison study on the efficacy of 8-methoxypsoralen bath-PUVA versus narrow-band ultraviolet B phototherapy in patients with severe chronic atopic dermatitis. Br J Dermatol 2000;142:39-43."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band ultraviolet B and broad-band ultraviolet A phototherapy in adult atopic eczema: a randomized controlled trial. Lancet 2001;357:2012-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The development of guidelines for the treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1999;135:1514-21."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrowband ultraviolet B radiation therapy for recalcitrant vitiligo in Asians. J Am Acad Dermatol 2003;49:473-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of vitiligo with UV-B radiation vs topical psoralen plus UV-A. Arch Dermatol 1997;133:1525-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band ultraviolet B is useful and well-tolerated treatment for vitiligo. J Am Acad Dermatol 2001;44:999-1003."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Phototherapy. Treatment protocols for psoriasis and other phototherapy responsive dermatoses. Norton: The Partenon Publishing Group, 1974; p. 73-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Terapia combinada con UVBterapia de banda estrecha y calcipotriol en el vitíligo. Experiencia en la práctica clínica. Med Cutan Iber Lat Am 2002;30:293-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Terapia UVB de banda estrecha en prurigo nodular. Actas Dermosifiliogr 2003;94:294-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrowband (311nm) UVB therapy for small plaque psrapsoriasis and early-stage mycosis fungoides. Arch Dermatol 1999;135:1377-80."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrowband TL-01 phototherapy for patch-stage mycosis fungoides. Arch Dermatol 2000;136:748-52."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band UVB phototherapy for early-stage mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 2002;47:191-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrowband UVB and psoralen-UVA in the treatment of early-stage mycosis fungoides: a retrospective study. J Am Acad Dermatol 2003;48:215-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band UVB (TL-01) phototherapy: an effective preventative treatment for the photodermatoses. Br J Dermatol 1995;132:956-63."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band ultraviolet B (TL-01) phototherapy is an effective and safe treatment option for patients with severe seborrhoeic dermatitis. Br J Dermatol 2000;143:964-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band ultraviolet B phototherapy for acquired perforating dermatosis. Australas J Dermatol 2003;44:76-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrowband UV-B phototherapy in the treatment of cutaneous graft versus host disease. Transplantation 2002;74: 1631-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrowband (TL-01) ultraviolet B phototherapy for pruritus in polycythaemia vera. Br J Dermatol 2002;147:979-81."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pruritic folliculitis of pregnancy treated with narrowband (TL-01) ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 1999;141:177."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "UVB Phototherapy for Pityriasis rosea. JEADV 2004; 18:111-2."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band ultraviolet B treatment for vitiligo, pruritus, and inflammatory dermatoses. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003;19:164-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "La phototherapie UVB à spectre étroit (lampes phillips TL01) dans le psoriasis. Ann Dermatol Venereol 1992;119:639-42."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Comparison of phototherapy with near vs. far erythemogenic doses of narrow-band ultraviolet B in patients with psoriasis. Br J Dermatol 1998;138:96-100."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A new development in UVB phototherapy of psoriasis. Br J Dermatol 1988;119:11-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band (311 nm) UVB phototherapy: an audit of the first year's experience at the Massachusetts General Hospital. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1997;13:82-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Suberythematogenic narrow-band UVB is markedly more effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1999;40: 893-900."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band (TL-01) ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis: three times or five times weekly treatment? Br J Dermatol 1998;138:833-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrowband UVB phototherapy for psoriasis: results with fixed increments by skin type (as opposed to percentage increments). Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15:81-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Phototherapy. Treatment protocols for psoriasis and other phototherapy responsive dermatoses. Carnforth: Parthernon, 2000; p. 17-21."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet B in Asian patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000;16:202-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A randomized, observer-blinded trial of twice vs. three times weekly narrowband ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2002;147:973-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Blisters on psoriatic lesions treated with TL-01 lamps. Dermatology 2000;200:115-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The phototumorigenic potential of broad-band (270-350 nm) and narrow-band (311-313 nm) phototherapy sources cannot be predicted by their edematogenic potential in hairless mouse skin. J Invest Dermatol 1995;104:359-63."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Assessment of DNA damage induced by broadband and narrowband UVB in cultured lymphoblasts and keratinocytes using the comet assay. Photochem Photobiol 1998;67:647-50."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Long-term side effects and carcinogenesis risk in UVB therapy. En: Hönigsmann H, Jori G, Young AR, editors. The Fundamental Bases of Phototherapy. Milan: OEMF SpA, 1996; p. 153-70."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Factors affecting the choice of a ceiling on the number of exposures with TL01 ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2003;149:419-46."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib73"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Combined UVB and UVA phototherapy of atopic eczema. Dermatologica 1985; 171:95-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib74"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxalen and longwave ultraviolet light. N Engl J Med 1974;291: 1207-11."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib75"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Oral methoxalen photochemotherapy for the treatment of psoriasis: a cooperative clinical trial. J Invest Dermatol 1977;68: 328-35."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib76"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Abnormal lymphocyte function following long-term PUVA therapy for psoriasis. Br J Dermatol 1983;108:445-50."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib77"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ultraviolet light and 8-methoxypsoralen inhibit expression of endothelial adhesion molecules. J Rheumatol 1995;22:2126-31."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib78"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Role of immunomodulation in disease responsive to phototherapy. Methods 2002;28:138-44."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib79"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of severe recalcitrant dermatoses of the palms and soles with PUVA-bath versus PUVA-cream therapy. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999; 15:87-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib80"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "PUVA-bath photochemotherapy (PUVA-soak therapy) of recalcitrant dermatoses of the palms and soles. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999;15:47-51."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib81"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ultraviolet radiation for treatment od cutaneous T-cell lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 1995;9:1077-88."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib82"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Photochemotherapy for cutaneous T cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 1984;10:238-45."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib83"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The influence of psoralen + ultraviolet A treatment on the duration of remission and prognosis in mycosis fungoides. JEADV 2003;17:483-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib84"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Primary cutaneous T-cell lymphoma: review and current concepts. J Clin Oncol 2000;18:2908-25."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib85"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "New and emerging therapies for vitiligo. Dermatol Clin 2000;18:79."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib86"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Vitiligo. J Am Acad Dermatol 1998;38:647-66."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib87"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Management of vitiligo. Clin Exp Dermatol 2000;25:575-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib88"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Psoralen photochemotherapy (PUVA) is only moderately effective in widespread vitiligo: a 10-year retrospective study. Clin Exp Dermatol 2002;27:104-10."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib89"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Guidelines of care for vitiligo. J Am Acad Dermatol 1996;35:620-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib90"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Oral psoralen photochemotherapy in severe childhood atopic eczema: an update. Br J Dermatol 1993;129:431-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib91"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of persistent severe atopic dermatitis in 113 Japanese patients with oral psoralen photo-chemotherapy. J Dermatol 2003;30:450-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib92"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "PUVA treatment of alopecia areata totalis and universalis: a retrospective study. Australas J Dermatol 2003;44:106-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib93"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of polymorphic light eruption. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003;19:217-27."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib94"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Polymorphous light eruption. JEADV 2002;16:193-206."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib95"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Efficacy of Psoralen-UV-A therapy in 3 cases of Schnitzler syndrome. Arch Dermatol 2001;137:1536-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib96"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Psoralen and ultraviolet A irradiation (PUVA) as therapy for steroid-resistant cutaneous acute graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant 2002;8:206-12."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib97"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Psoralen plus ultraviolet-A-bath photochemotherapy as an adjunct treatment modality in cutaneous chronic graft versus host disease. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002;18:183-90."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib98"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of necrobiosis lipoidica with topical psoralen plus ultraviolet A. Br J Dermatol 2002;147:743-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib99"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Succesful treatment of lichen myxoedematosus with PUVA photochemotherapy. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000;16:229-31."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib100"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Keratosis lichenoides chronica. Bath PUVA therapy-Hautarzt 2002;53:550-3."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib101"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Repeated PUVA treatment of aquagenic pruritus. Clin Exp Dermatol 2002;27:164-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib102"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "PUVA for psoriasis. Dermatol Clin 1995;13: 851-66."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib103"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Skin typing for assessment of skin cancer and acute response to UVA and oral methoxalen photochemotherapy. Arch Dermatol 1985;20:869-73."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib104"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Response of psoriasis to twice weekly PUVA. Br J Dermatol 1993;128:166-71."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib105"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "PUVA therapy with low UVA dose. Z Hautarz 1987;62:927-30."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib106"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "8-MOP PUVA for psoriasis: a comparison of minimal phototoxic dose-based regimen with a skin-type approach. Br J Dermatol 1996;135:248-54."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib107"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of psoriasis with trioxalen baths and dysprosium lamps. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1976;56:383-90."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib108"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Guidelines for topical PUVA: a report of a workshop of the Brititsh Phtotodermatology Group. Br J Dermatol 2000;142:22-31."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib109"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bath-water delivery of 8-methoxypsoralen therapy in psoriasis. Clin Exp Dermatol 1991;16: 246-55."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib110"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "8-MOP bath PUVA in the treatment of psoriasis: clinical results in 42 patients. J Dermatol Treat 1996;7:11-2."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib111"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Trioxalen bath plus UVA effective and safe in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1978;99:703-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib112"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kinetics of photosensivity in bath-PUVA photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 1998;39:443-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib113"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Psoralen path plus UVA-therapy. Arch Dermatol 1997;133:1597-603."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib114"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Plasma levels of 8-methoxipsoralen following oral or bath-water treatment. Br J Dermatol 1982;106:199."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            114 => array:3 [
              "identificador" => "bib115"
              "etiqueta" => "115"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bath-5-methoxypsoralen-UVA therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997;36:945-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            115 => array:3 [
              "identificador" => "bib116"
              "etiqueta" => "116"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Crème-PUVA photochemotherapie. Der Hautarzt 1997;48:89-93."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            116 => array:3 [
              "identificador" => "bib117"
              "etiqueta" => "117"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A controlled trial of photochemotherapy for persistent palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol 1980;102:659-63."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            117 => array:3 [
              "identificador" => "bib118"
              "etiqueta" => "118"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The effect of etretinate compared with different regimens of PUVA in the treatment of persistent palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol 1985;112:544-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            118 => array:3 [
              "identificador" => "bib119"
              "etiqueta" => "119"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A double-bind placebo-controlled trial of topical PUVA in persistent palmoplantar pustulosis. Br J Dermatol 1991;124:581-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            119 => array:3 [
              "identificador" => "bib120"
              "etiqueta" => "120"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Plasma levels of 8-methoxypsoralen in psoriatic patients receiving topical 8-methoxypsoralen. Br J Dermatol 1982;106:199-203."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            120 => array:3 [
              "identificador" => "bib121"
              "etiqueta" => "121"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Plasma levels of 8-methoxypsoralen after topical paint PUVA of nonpalmoplantar psoriatic skin. J Am Acad Dermatol 1994;31: 273-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            121 => array:3 [
              "identificador" => "bib122"
              "etiqueta" => "122"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Longterm photochemotherapy; histopathological and immunofluorescence observations in 243 patients. Br J Dermatol 1980;103: 11-22."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            122 => array:3 [
              "identificador" => "bib123"
              "etiqueta" => "123"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Toxic hepatitis from oral methoxsalen photochemotherapy (PUVA). J Am Acad Dermatol 1980;3:248-50."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            123 => array:3 [
              "identificador" => "bib124"
              "etiqueta" => "124"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "8-Methoxypsoralen-induced dysosmia Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003;114:213-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            124 => array:3 [
              "identificador" => "bib125"
              "etiqueta" => "125"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "5-Methoxypsoralen increases evening sleepiness in humans: possible involvement of the melatonin secretion. Eur J Clin Pharmacol 1989;36:91-2."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            125 => array:3 [
              "identificador" => "bib126"
              "etiqueta" => "126"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Subacute cutaneous lupus erythematosus during PUVA therapy for psoriasis: case report and review of the literature. Arthritis Rheum 1989;32:343-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            126 => array:3 [
              "identificador" => "bib127"
              "etiqueta" => "127"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Drug fever caused by 8-methoxypsoralen. Photodermatol 1989;6:149-50."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            127 => array:3 [
              "identificador" => "bib128"
              "etiqueta" => "128"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Allergic contact and photocontact dermatitis due to psoralens in patients with psoriasis treated with topical PUVA. Br J Dermatol 1991; 124:37-42."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            128 => array:3 [
              "identificador" => "bib129"
              "etiqueta" => "129"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Non-melanoma skin cancer occurring in patients treated with PUVA five to ten years after first treatment. J Invest Dermatol 1988;91:120-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            129 => array:3 [
              "identificador" => "bib130"
              "etiqueta" => "130"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The increased risk of skin cancer is persistent after discontinuation of psoralen + ultraviolet A: a cohort study. J Invest Dermatol 2003;121:252-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            130 => array:3 [
              "identificador" => "bib131"
              "etiqueta" => "131"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Malignant melanoma in patients treated for psoriasis with methoxalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA). N Engl J Med 1997; 336:1041-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            131 => array:3 [
              "identificador" => "bib132"
              "etiqueta" => "132"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Phototherapy of psoriasis. Clin Exp Dermatol 2001;26:343-50."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            132 => array:3 [
              "identificador" => "bib133"
              "etiqueta" => "133"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Actinic degeneration and pigmentary change in association with psoralen and UVA treatment: a 20-year prospective study. J Am Acad Dermatol 2003;48:61-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            133 => array:3 [
              "identificador" => "bib134"
              "etiqueta" => "134"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Potential ocular complications from PUVA therapy and their prevention. J Invest Dermatol 1980;74:197-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            134 => array:3 [
              "identificador" => "bib135"
              "etiqueta" => "135"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A retrospective study of cataract formation in 96 patients treated with PUVA. Acta Derm Venereol (Stockh) 1982;62:444-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            135 => array:3 [
              "identificador" => "bib136"
              "etiqueta" => "136"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Influence of PUVA and UVB radiation on delayed hypersensitivity in the guinea pig. J Invest Dermatol 1982;79:205-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            136 => array:3 [
              "identificador" => "bib137"
              "etiqueta" => "137"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "British Photodermatology Group guidelines for PUVA. Br J Dermatol 1994; 130:246-55."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            137 => array:3 [
              "identificador" => "bib138"
              "etiqueta" => "138"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Guidelines of care for phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol Venereol 1994;31:643-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            138 => array:3 [
              "identificador" => "bib139"
              "etiqueta" => "139"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tema de la semana: Fotosensibilidad por fármacos: fototoxia y fotoalergia. 7 DM 2003;569:81-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            139 => array:3 [
              "identificador" => "bib140"
              "etiqueta" => "140"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Urticaria solar. Piel 2003;18:481-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            140 => array:3 [
              "identificador" => "bib141"
              "etiqueta" => "141"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Singlet oxygen may mediate the ultraviolet A-induced synthesis of interstitial collagenase. J Invest Dermatol 1995;104:194-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            141 => array:3 [
              "identificador" => "bib142"
              "etiqueta" => "142"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Evidence that singlet oxygen-induced human T helper cell apoptosis is the basic mechanism of ultraviolet-A radiation phototherapy. J Exp Med 1997;186:1763-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            142 => array:3 [
              "identificador" => "bib143"
              "etiqueta" => "143"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "High-dose ultraviolet A1 (UVA1), but not UVA/ UVB therapy, decreases IgE-binding cells in lesional skin of patients with atopic eczema. J Invest Dermatol 1996;107:419-23."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            143 => array:3 [
              "identificador" => "bib144"
              "etiqueta" => "144"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of localised scleroderma by UVA1 phototherapy. Lancet 1995; 346:1166."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            144 => array:3 [
              "identificador" => "bib145"
              "etiqueta" => "145"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ultraviolet A1 phototherapy. Br J Dermatol 2003;148:626-37."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            145 => array:3 [
              "identificador" => "bib146"
              "etiqueta" => "146"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrowband UVB-B vs medium-dose UV-A1 phototherapy in chronic atopic dermatitis. Arch Dermatol 2003;139:223-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            146 => array:3 [
              "identificador" => "bib147"
              "etiqueta" => "147"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "UVA-1 cold light treatment of SLE: a double blind, placebo controlled crossover trial. Ann Rheum Dis 2001;60: 112-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            147 => array:3 [
              "identificador" => "bib148"
              "etiqueta" => "148"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ultraviolet light hardening in polymorphous light eruption \u{AD} a controlled study comparing difference emission sprectra. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1991; 8:73-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            148 => array:3 [
              "identificador" => "bib149"
              "etiqueta" => "149"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "UVA1 therapy of widespread plaquetype, nodular, and erythrodermic mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 2001; 44:629-33."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            149 => array:3 [
              "identificador" => "bib150"
              "etiqueta" => "150"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "UVA-1 phototherapy versus PUVA photochemotherapy in the treatment of patients with cutaneous T cell lymphoma [abstract]. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001;17:87."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            150 => array:3 [
              "identificador" => "bib151"
              "etiqueta" => "151"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Medium- versus high-dose ultraviolet A1 therapy for urticaria pigmentosa: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2003;49:679-84."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            151 => array:3 [
              "identificador" => "bib152"
              "etiqueta" => "152"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Induction of apoptosis in skin infiltrating mast cells by high-dose ultraviolet A1 radiation phototherapy in patients with urticaria pigmentosa. Lancet 1999;112:347-64."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            152 => array:3 [
              "identificador" => "bib153"
              "etiqueta" => "153"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Prospects for ultraviolet A1 phototherapy as a treatment for chronic cutaneous graft-versus-host disease. Haematologica 2003;88: 1169-75."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            153 => array:3 [
              "identificador" => "bib154"
              "etiqueta" => "154"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Low-dose ultraviolet A1 phototherapy for extragenital lichen sclerosus: results of a preliminary study. J Am Acad Dermatol 2002;46:251-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            154 => array:3 [
              "identificador" => "bib155"
              "etiqueta" => "155"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Evaluation of medium-dose UVA1 phototherapy in localized scleroderma with the cutometer and fast Fourier transform method. Dermatology 2003;207:298-301."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            155 => array:3 [
              "identificador" => "bib156"
              "etiqueta" => "156"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Are topical corticosteroids useful in phototherapy for psoriasis? J Am Acad Dermatol 1989;20(5 pt 1):748-54."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            156 => array:3 [
              "identificador" => "bib157"
              "etiqueta" => "157"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Duration of remission of psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol 1999;41:51-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            157 => array:3 [
              "identificador" => "bib158"
              "etiqueta" => "158"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Evaluation of PUVA, topical corticosteroids and the combination of both in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1978;99: 693-702."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            158 => array:3 [
              "identificador" => "bib159"
              "etiqueta" => "159"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Controlled study of PUVA and adjunctive topical therapy in the management of psoriasis. Br J Dermatol 1978;98:125-32."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            159 => array:3 [
              "identificador" => "bib160"
              "etiqueta" => "160"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The effect of topical fluocinolone ointment on phototherapy of psoriasis. J Invest Dermatol 1989;78:157-62."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            160 => array:3 [
              "identificador" => "bib161"
              "etiqueta" => "161"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Left-right comparison study of the combination of fluticasone propionate and UVA vs either fluticasone propionate or UVA alone for long-term treatment of vitiligo. Arch Dermatol 1999;135:1061-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            161 => array:3 [
              "identificador" => "bib162"
              "etiqueta" => "162"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hospital treatment of psoriasis: A modified anthralin program. Arch Dermatol 1970;101: 381-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            162 => array:3 [
              "identificador" => "bib163"
              "etiqueta" => "163"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Photochemotherapy of psoriasis remission times: psoralens and UVA and combined phothchemotherapy with anthralin. Clin Exp Dermatol 1979;4: 477-83."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            163 => array:3 [
              "identificador" => "bib164"
              "etiqueta" => "164"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Effect of UVB therapy and a coal tar bath on short contact dithranol treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1988;118:783-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            164 => array:3 [
              "identificador" => "bib165"
              "etiqueta" => "165"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Addition of short-contact anthralin therapy to an ultraviolet B phototherapy regimen: Assessment of efficacy. J Am Acad Dermatol 1985; 13:780-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            165 => array:3 [
              "identificador" => "bib166"
              "etiqueta" => "166"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "311 nm UVB lamps in the treatment of psoriasis with the Ingram regimen. Acta Derm Venereol 1989;69:82-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            166 => array:3 [
              "identificador" => "bib167"
              "etiqueta" => "167"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band UVB (311 nm) versus conventional broad-band UVB with and without dithranol in phototherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;28:227-31."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            167 => array:3 [
              "identificador" => "bib168"
              "etiqueta" => "168"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Resistant psoriasis: combined methoxalen-anthralin therapy. Arch Dermatol 1973;107:358-62."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            168 => array:3 [
              "identificador" => "bib169"
              "etiqueta" => "169"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Comparación entre terapia con PUVA y régimen de Goeckerman en el tratamiento de la psoriasis. Actas Dermosifiliogr 2004;95:32-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            169 => array:3 [
              "identificador" => "bib170"
              "etiqueta" => "170"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Alquitranes y antralinas. En: Lebwohl M, Zanolli M, editores. Psoriasis (ed. esp.). Madrid: Mc Graw-Hill, 1996; p. 893-912."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            170 => array:3 [
              "identificador" => "bib171"
              "etiqueta" => "171"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Positive effect of using calcipotriol ointment with narrow-band ultraviolet B phototherapy in psoriatic patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002;18:131-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            171 => array:3 [
              "identificador" => "bib172"
              "etiqueta" => "172"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Combination TL-01 ultraviolet B phototherapy and topical calcipotriol for psoriasis: a prospective randomized placebo-controlled clinical trial. Br J Dermatol 2003;149:146-50."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            172 => array:3 [
              "identificador" => "bib173"
              "etiqueta" => "173"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Combination phototherapy of psoriasis with calcipotriol and narrow-band UVB [letter]. Lancet 1993;342:923."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            173 => array:3 [
              "identificador" => "bib174"
              "etiqueta" => "174"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Calcitriol vs. dithranol in combination with narrow-band ultraviolet B (311 nm) in psoriasis. Br J Dermatol 2003;148: 779-83."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            174 => array:3 [
              "identificador" => "bib175"
              "etiqueta" => "175"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Calcipotriol vs tazarotene as combination therapy with narrowband ultraviolet B (311 nm): efficacy in patients with severe psoriasis. Br J Dermatol 2000;143:1275-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            175 => array:3 [
              "identificador" => "bib176"
              "etiqueta" => "176"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Calcipotriol improves the response of psoriasis to PUVA. Br J Dermatol 1994;130:79-82."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            176 => array:3 [
              "identificador" => "bib177"
              "etiqueta" => "177"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Calcipotriol in combination with PUVA: a randomized double-blind placebo study in severe psoriasis. Eur J Dermatol 1993;3:351-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            177 => array:3 [
              "identificador" => "bib178"
              "etiqueta" => "178"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A comparison of psoralen plus ultraviolet A (PUVA) monotherapy, tacalcitol plus PUVA and tazarotene plus PUVA in patients with chronic plaque-type psoriasis. Br J Dermatol 2002; 147:748-53."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            178 => array:3 [
              "identificador" => "bib179"
              "etiqueta" => "179"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Photosensitivity associated with combined UVB and calcipotriene therapy. Arch Dermatol 1995;131:1305-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            179 => array:3 [
              "identificador" => "bib180"
              "etiqueta" => "180"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Topical calcitriol is degraded by ultraviolet light. J Invest Dermatol 2003;121:594-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            180 => array:3 [
              "identificador" => "bib181"
              "etiqueta" => "181"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Combination of narrowband UV-B and topical calcipotriene in vitiligo. Arch Dermatol 2003;139: 393."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            181 => array:3 [
              "identificador" => "bib182"
              "etiqueta" => "182"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Disorders of pigmentation: unapproved treatments. Clin Dermatol 2002;20:649-59."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            182 => array:3 [
              "identificador" => "bib183"
              "etiqueta" => "183"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Is the combination of calcipotriol and PUVA effective in vitiligo? JEADV 2003;17:299-302."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            183 => array:3 [
              "identificador" => "bib184"
              "etiqueta" => "184"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Do we alter ultraviolet sensitivity in vivo with stratum corneum rehydration? A pilot study and review of the literature. Br J Dermatol 2002;146:280-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            184 => array:3 [
              "identificador" => "bib185"
              "etiqueta" => "185"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Effects of topical preparations on erythemogenicity of UVB: implications for psoriasis therapy. J Am Acad Dermatol 1995;32: 469-74."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            185 => array:3 [
              "identificador" => "bib186"
              "etiqueta" => "186"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Optimización de la fototerapia UVB 311 nm con ácido oleico. Actas Dermosifiliogr 2003;94 (Supl 1):66-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            186 => array:3 [
              "identificador" => "bib187"
              "etiqueta" => "187"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Failure of coconut oil to accelerate psoriasis clearance in narrow-band UVB phototherapy or photochemotherapy. Br J Dermatol 1993;128:301-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            187 => array:3 [
              "identificador" => "bib188"
              "etiqueta" => "188"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Effects of topical petrolatum and salicylic acid on the erythemogenicity of UVB. Eur J Dermatol 2002;12:154-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            188 => array:3 [
              "identificador" => "bib189"
              "etiqueta" => "189"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Inhibition of eicosanoid formation in human polymorphonuclear leukocytes by high concentrations of magnesium ions. Biol Chem Hoppe-Seyler 1995;376:739-44."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            189 => array:3 [
              "identificador" => "bib190"
              "etiqueta" => "190"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Combination phototherapy of psoriasis with narrow-band UVB irradiation and topical tazarotene gel. J Am Acad Dermatol 2000;42:493-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            190 => array:3 [
              "identificador" => "bib191"
              "etiqueta" => "191"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tazarotene in combination with phototherapy. J Am Acad Dermatol 1998;39:144-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            191 => array:3 [
              "identificador" => "bib192"
              "etiqueta" => "192"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Interactions between tazarotene and ultraviolet light. J Am Acad Dermatol 1999;41:927-30."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            192 => array:3 [
              "identificador" => "bib193"
              "etiqueta" => "193"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Rapid initiation of repigmentation in vitiligo with Dead Sea climatotherapy in combination with pseudocatalase (PC-KUS). Int J Dermatol 2002;41:482-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            193 => array:3 [
              "identificador" => "bib194"
              "etiqueta" => "194"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Topical pseudocatalase mousse and narrowband UVB phototherapy is not effective for vitiligo: an open, single-centre study. Clin Exp Dermatol 2003;28:562-3."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            194 => array:3 [
              "identificador" => "bib195"
              "etiqueta" => "195"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Phototherapy treatment of psoriasis today. J Am Acad Dermatol 2003;49:S78-86."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            195 => array:3 [
              "identificador" => "bib196"
              "etiqueta" => "196"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Combined methotrexate-PUVA therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1982;6:46-51."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            196 => array:3 [
              "identificador" => "bib197"
              "etiqueta" => "197"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cyclosporin A in combination with photochemotherapy (PUVA) in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1990;123:641-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            197 => array:3 [
              "identificador" => "bib198"
              "etiqueta" => "198"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sequential treatment of severe atopic dermatitis with cyclosporin A and low-dose narrow-band UVB phototherapy. Dermatology 2002;204:252-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            198 => array:3 [
              "identificador" => "bib199"
              "etiqueta" => "199"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Combination of psoralens and ultraviolet A and ultraviolet B in the treatment of psoriasis vulgaris: A bilateral comparison study. J Am Acad Dermatol 1984;10:481-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            199 => array:3 [
              "identificador" => "bib200"
              "etiqueta" => "200"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Efficiency of acitretin in combination with UVB in the treatment of severe psoriasis. Arch Dermatol 1990;126:482-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            200 => array:3 [
              "identificador" => "bib201"
              "etiqueta" => "201"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Combined treatment of psoriasis with acitretin and UVB phototherapy compared with acitretin alone and UVB alone. Br J Dermatol 1989;120:665-70."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            201 => array:3 [
              "identificador" => "bib202"
              "etiqueta" => "202"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A double-blind comparison of acitretin and etretinate in combination with bath PUVA in the treatment of extensive psoriasis. Br J Dermatol 1989;121:107-12."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            202 => array:3 [
              "identificador" => "bib203"
              "etiqueta" => "203"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Photochemotherapy for severe psoriasis without or in combination with acitretin: a randomized, double-blind comparison study. J Am Acad Dermatol 1991;25: 682-4."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            203 => array:3 [
              "identificador" => "bib204"
              "etiqueta" => "204"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Randomized double-blind multicenter study comparing acitretin-PUVA, etretinate \u{AD}PUVA, and placebo-PUVA in the treatment of severe psoriasis. Dermatologica 1988;177:218-24."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            204 => array:3 [
              "identificador" => "bib205"
              "etiqueta" => "205"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Retrospective study of the efficacy of narrowband UVB and acitretin. J Dermatolog Treat 2003;14(Suppl 2):17-20."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            205 => array:3 [
              "identificador" => "bib206"
              "etiqueta" => "206"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A comparison of the efficacy and relapse rates of narrowband UVB (TL-01) monotherapy vs etretinete (re-TL-01) vs etretinate-PUVA (re-PUVA) in the treatment of psoriasis patients. Br J Dermatol 1992;127:5-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            206 => array:3 [
              "identificador" => "bib207"
              "etiqueta" => "207"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Prevention of skin cancer and reduction of keratotic skin lesions during acitretin therapy in renal trasplant recipients: a double blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 1996; 13:1933-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            207 => array:3 [
              "identificador" => "bib208"
              "etiqueta" => "208"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma risk in patients with psoriasis treated with psoralen-UVA: a nested cohort study. J Am Acad Dermatol 2002;49:644-50."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            208 => array:3 [
              "identificador" => "bib209"
              "etiqueta" => "209"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Consensus conference: acitretin in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2001;45: 544-53."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            209 => array:3 [
              "identificador" => "bib210"
              "etiqueta" => "210"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Isotretinoin-PUVA for psoriasis. Lancet 1983;1:236."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            210 => array:3 [
              "identificador" => "bib211"
              "etiqueta" => "211"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Efficacy of acitretin and commercial tanning bed therapy for psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:436-42."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            211 => array:3 [
              "identificador" => "bib212"
              "etiqueta" => "212"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Optimizing bexrotene therapy for cutaneous T-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 2002;47:672-84."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            212 => array:3 [
              "identificador" => "bib213"
              "etiqueta" => "213"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Psoralen plus long-wave UV-A (PUVA) and bexarotene therapy: An effective and synergistic combined adjunct to therapy for patients with advanced cutaneous T-cell lymphoma. Arch Dermatol 2003;139:771-5."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            213 => array:3 [
              "identificador" => "bib214"
              "etiqueta" => "214"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of mycosis fungoides with oral bexarotene combined with PUVA. Drugs Dermatol 2002;1:134-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            214 => array:3 [
              "identificador" => "bib215"
              "etiqueta" => "215"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Comparison of narrow-band (311 nm) UVB and broad-band UVA after oral or bath-water 8-methoxypsoralen in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;29:736-40."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            215 => array:3 [
              "identificador" => "bib216"
              "etiqueta" => "216"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Response of psoriasis to psoralen-UVB photochemotherapy. Br J Dermatol 1993;128:296-300."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            216 => array:3 [
              "identificador" => "bib217"
              "etiqueta" => "217"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Nuevas tendencias en la fototerapia del vitíligo. Piel 2002;17:97-100."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            217 => array:3 [
              "identificador" => "bib218"
              "etiqueta" => "218"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Long-term results in the treatment of vitiligo with oral khellin plus UVA. Eur J Dermatol 2001;11:225-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            218 => array:3 [
              "identificador" => "bib219"
              "etiqueta" => "219"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Arch Dermatol 1998;134:1532-40."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            219 => array:3 [
              "identificador" => "bib220"
              "etiqueta" => "220"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of vitiligo with khellin and ultraviolet A. J Am Acad Dermatol 1988;18:693-701."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            220 => array:3 [
              "identificador" => "bib221"
              "etiqueta" => "221"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Vitiligo therapy with oral and topical pheniylalanine with UVA exposure. Int J Dermatol 1989;28:545-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            221 => array:3 [
              "identificador" => "bib222"
              "etiqueta" => "222"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Schutgens RBH, Westerhof W. L-phenylalanine and UVA irradiation in the treatment of vitiligo. Dermatology 1994;188:215-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            222 => array:3 [
              "identificador" => "bib223"
              "etiqueta" => "223"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of vitiligo with oral and topical phenylalanine: 6 years of experience. Arch Dermatol 1999;135:216-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            223 => array:3 [
              "identificador" => "bib224"
              "etiqueta" => "224"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous T-cell lymphomas. Br J Dermatol 2003; 149:1095-107."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            224 => array:3 [
              "identificador" => "bib225"
              "etiqueta" => "225"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Photochemotherapy alone or combined with interferon alpha-2a in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. J Invest Dermatol 1990;95:198S-205S."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            225 => array:3 [
              "identificador" => "bib226"
              "etiqueta" => "226"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Complete remission in psoralen and UVA (PUVA) refractory mycosis fungoides-type cutaneous T-cell lymphoma with combined interferon alfa and PUVA. Arch Dermatol 1993;129:38:9-11."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            226 => array:3 [
              "identificador" => "bib227"
              "etiqueta" => "227"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of vitiligo vulgaris with narrow band UVB (311 nm) for one year and the effect of addition of folic acid and vitamin B12. Acta Derm Venereol 2002;82:485."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            227 => array:3 [
              "identificador" => "bib228"
              "etiqueta" => "228"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Orally administered Polypodium leucotomos extract decreases psoralen-UVA\u{AD}induced phototoxicity, pigmentation, and damage of human skin. J Am Acad Dermatol 2004;50:41-9."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            228 => array:3 [
              "identificador" => "bib229"
              "etiqueta" => "229"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Xenon chloride ultraviolet B laser is more effective in treating psoriasis and in inducing T cell apoptosis than narrow-band ultraviolet B. J Photochem Photobiol B 2002;67:32-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            229 => array:3 [
              "identificador" => "bib230"
              "etiqueta" => "230"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Efficacy of the 308-nm excimer laser for treatment of psoriasis: results of a multicenter study. J Am Acad Dermatol 2002;46:900-6."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            230 => array:3 [
              "identificador" => "bib231"
              "etiqueta" => "231"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Medium-dose 308 nm excimer laser for the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2002;47:701-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            231 => array:3 [
              "identificador" => "bib232"
              "etiqueta" => "232"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A review of the 308-nm excimer laser in the treatment of psoriasis. Cutis 2001;68:351-2."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            232 => array:3 [
              "identificador" => "bib233"
              "etiqueta" => "233"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of vitiligo with the 308-nm excimer laser: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2002;46:727-31."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            233 => array:3 [
              "identificador" => "bib234"
              "etiqueta" => "234"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Repigmentation of localizad vitiligo with the xenon chloride laser. Br J Dermatol 2001;144:1262-95."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            234 => array:3 [
              "identificador" => "bib235"
              "etiqueta" => "235"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "308-nm excimer laser for the treatment of localized vitiligo. Int J Dermatol 2003;42: 658-62."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            235 => array:3 [
              "identificador" => "bib236"
              "etiqueta" => "236"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "UVB radiation microphototherapy. An elective treatment for segmental vitiligo. JEADV 1999;13:102-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            236 => array:3 [
              "identificador" => "bib237"
              "etiqueta" => "237"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Narrow-band UV-B micro-phototherapy: a new treatment for vitiligo. JEADV 2003;17:171-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            237 => array:3 [
              "identificador" => "bib238"
              "etiqueta" => "238"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The effective treatment of acne vulgaris by a high-intensity, narrow band 405-420 nm light source. J Cosmet Laser Ther 2003;5:111-7."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            238 => array:3 [
              "identificador" => "bib239"
              "etiqueta" => "239"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Acne phototherapy with a high-intensity, enhanced, narrow-band, blue light source: an open study and in vitro investigation. J Dermatol Sci 2002;30:129-35."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            239 => array:3 [
              "identificador" => "bib240"
              "etiqueta" => "240"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Alterations in HIV expression in AIDS patients with psoriasis or pruritus treated with phototherapy J Am Acad Dermatol 1999;40:48-60."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
            240 => array:3 [
              "identificador" => "bib241"
              "etiqueta" => "241"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "PUVA therapy is preferable to UVB photo-therapy in the management of HIV-associated dermatoses. Photochem Photobiol 1996;64:267-8."
                  "contribucion" => array:1 [ …1]
                  "host" => array:1 [ …1]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000009500000005/v0_201507151418/13063673/v0_201507151420/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "6666"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisiones"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000009500000005/v0_201507151418/13063673/v0_201507151420/es/103v95n05a13063673pdf001.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13063673?idApp=UINPBA000044"
]

Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	61	17	78
2024 Octubre	647	88	735
2024 Septiembre	489	66	555
2024 Agosto	456	110	566
2024 Julio	472	77	549
2024 Junio	367	62	429
2024 Mayo	459	83	542
2024 Abril	492	62	554
2024 Marzo	496	88	584
2024 Febrero	604	81	685
2024 Enero	615	78	693
2023 Diciembre	433	34	467
2023 Noviembre	609	77	686
2023 Octubre	538	73	611
2023 Septiembre	637	52	689
2023 Agosto	468	51	519
2023 Julio	430	56	486
2023 Junio	418	45	463
2023 Mayo	509	82	591
2023 Abril	392	37	429
2023 Marzo	405	43	448
2023 Febrero	368	49	417
2023 Enero	298	31	329
2022 Diciembre	178	59	237
2022 Noviembre	369	53	422
2022 Octubre	363	44	407
2022 Septiembre	396	54	450
2022 Agosto	293	52	345
2022 Julio	268	65	333
2022 Junio	315	39	354
2022 Mayo	325	48	373
2022 Abril	338	48	386
2022 Marzo	288	68	356
2022 Febrero	290	32	322
2022 Enero	307	59	366
2021 Diciembre	189	53	242
2021 Noviembre	227	45	272
2021 Octubre	322	62	384
2021 Septiembre	220	49	269
2021 Agosto	273	45	318
2021 Julio	284	57	341
2021 Junio	276	36	312
2021 Mayo	317	61	378
2021 Abril	549	166	715
2021 Marzo	333	78	411
2021 Febrero	269	31	300
2021 Enero	266	25	291
2020 Diciembre	194	21	215
2020 Noviembre	156	32	188
2020 Octubre	150	25	175
2020 Septiembre	153	34	187
2020 Agosto	149	36	185
2020 Julio	155	24	179
2020 Junio	139	28	167
2020 Mayo	163	44	207
2020 Abril	161	32	193
2020 Marzo	110	21	131
2020 Febrero	1	5	6
2020 Enero	4	4	8
2019 Diciembre	1	9	10
2019 Noviembre	1	7	8
2019 Octubre	1	6	7
2019 Septiembre	1	2	3
2019 Agosto	1	4	5
2019 Julio	2	4	6
2019 Junio	1	13	14
2019 Mayo	1	24	25
2019 Abril	7	12	19
2019 Marzo	5	9	14
2019 Febrero	20	11	31
2019 Enero	11	18	29
2018 Diciembre	7	14	21
2018 Noviembre	11	8	19
2018 Octubre	5	3	8
2018 Septiembre	223	5	228
2018 Agosto	507	12	519
2018 Julio	505	10	515
2018 Junio	687	6	693
2018 Mayo	620	16	636
2018 Abril	608	5	613
2018 Marzo	614	13	627
2018 Febrero	481	24	505
2018 Enero	424	21	445
2017 Diciembre	368	26	394
2017 Noviembre	498	41	539
2017 Octubre	519	32	551
2017 Septiembre	420	50	470
2017 Agosto	432	51	483
2017 Julio	433	55	488
2017 Junio	422	155	577
2017 Mayo	531	116	647
2017 Abril	653	112	765
2017 Marzo	578	108	686
2017 Febrero	676	145	821
2017 Enero	439	75	514
2016 Diciembre	1471	69	1540
2016 Noviembre	781	80	861
2016 Octubre	509	108	617
2016 Septiembre	613	127	740
2016 Agosto	641	102	743
2016 Julio	318	54	372
2016 Junio	18	29	47
2016 Mayo	10	42	52
2016 Abril	9	12	21
2016 Marzo	7	5	12
2016 Febrero	6	7	13
2016 Enero	11	54	65
2015 Diciembre	11	29	40
2015 Noviembre	18	33	51
2015 Octubre	14	32	46
2015 Septiembre	9	24	33
2015 Agosto	14	14	28
2015 Julio	404	5	409
2015 Junio	398	16	414
2015 Mayo	596	17	613
2015 Abril	524	17	541
2015 Marzo	560	14	574
2015 Febrero	455	12	467
2015 Enero	408	23	431
2014 Diciembre	285	10	295
2014 Noviembre	366	17	383
2014 Octubre	377	11	388
2014 Septiembre	346	20	366
2014 Agosto	355	20	375
2014 Julio	317	18	335
2014 Junio	350	19	369
2014 Mayo	320	22	342
2014 Abril	228	19	247
2014 Marzo	189	19	208
2014 Febrero	187	21	208
2014 Enero	194	21	215
2013 Diciembre	185	12	197
2013 Noviembre	203	21	224
2013 Octubre	177	68	245
2013 Septiembre	112	88	200
2013 Agosto	124	157	281
2013 Julio	125	166	291
2013 Junio	137	201	338
2013 Mayo	122	148	270
2013 Abril	110	101	211
2013 Marzo	94	39	133
2013 Febrero	114	25	139
2013 Enero	127	16	143
2012 Diciembre	74	12	86
2012 Noviembre	35	13	48
2012 Octubre	15	3	18
2012 Septiembre	7	2	9
2011 Mayo	47	0	47
2011 Abril	30	0	30
2011 Marzo	86	0	86
2011 Febrero	37	0	37
2011 Enero	45	0	45
2010 Diciembre	38	0	38
2010 Noviembre	58	0	58
2010 Octubre	63	0	63
2010 Septiembre	65	0	65
2010 Agosto	20	0	20
2010 Julio	5	0	5
2010 Junio	21	0	21
2010 Mayo	23	0	23
2010 Abril	41	0	41
2010 Marzo	22	0	22
2010 Febrero	22	0	22
2010 Enero	7	0	7
2009 Diciembre	10	0	10
2009 Noviembre	18	0	18
2009 Octubre	16	0	16
2009 Septiembre	26	0	26
2009 Agosto	3	0	3
2009 Julio	10	0	10
2009 Junio	12	0	12
2009 Mayo	13	0	13
2009 Abril	13	0	13
2009 Marzo	1	0	1
2009 Febrero	9	0	9
2009 Enero	3	0	3
2008 Diciembre	3	0	3
2008 Noviembre	5	0	5
2008 Octubre	12	0	12
2008 Septiembre	9	0	9
2008 Agosto	6	0	6
2008 Julio	11	0	11
2008 Junio	4	0	4
2008 Mayo	14	0	14
2008 Abril	4	0	4
2008 Marzo	6	0	6
2008 Febrero	1	0	1
2008 Enero	3	0	3
2007 Diciembre	1	0	1
2007 Noviembre	1	0	1
2007 Octubre	3	0	3
2007 Septiembre	5	0	5
2007 Mayo	2	0	2
2007 Abril	2	0	2
2007 Marzo	1	0	1
2007 Febrero	1	0	1
2007 Enero	1	0	1

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter