Mucormicosis rinocerebral fulminante
Fulminant rhinocerebral mucormycosis
Pedro Zaballosa, Mariano Araa, Alberto Pozob, Raquel Andrésc, Joaquina Gild, Santiago Ramón y Cajale, Francisco José Carapetoa
a Departamento de Dermatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
b Servicios de Cirugía Maxilofacial. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
c Servicios de Oncología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
d Servicios de Microbiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
e Servicios de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
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Se han descrito varias formas de mucormicosis: forma rinocerebral, pulmonar, gastrointestinal, mucocutánea y diseminada. La forma rinocerebral es la más frecuente y suele asociarse a pacientes diabéticos descompensados o con enfermedades hematológicas. La mucormicosis rinocerebral suele presentar un curso rápido y potencialmente fatal, puesto que, a nivel tisular, las hifas invaden los vasos sanguíneos con facilidad, provocando trombosis y abundante necrosis, y pueden alcanzar rápidamente el sistema nervioso central (SNC), lo que condiciona un mal pronóstico<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de un paciente con una mucormicosis rinocerebral fulminante asociada a desnutrición grave, hipoplasia medular, antecedentes de tratamiento inmunosupresor y en tratamiento antibiótico de amplio espectro.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Un paciente varón de 53 años con antecedentes personales de carcinoma escamoso de laringe tratado con quimioterapia (cisplatino, 5-fluorouracilo y taxol) y radioterapia. Ingresó 2 meses después de finalizar el tratamiento, en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de nuestro hospital, remitido desde otro centro, en situación de desnutrición, anasarca e insuficiencia renal. Además, presentaba un cuadro que consistía en fiebre, agitación, disnea, dolor pleurítico en el hemitórax derecho y expectoración purulenta. En la analítica destacaban hemoglobina de 7,6 g/dl; hematocrito, 23,2 %; leucocitos, 16.300/ml; neutrófilos, 82 %, y plaquetas, 32.000. En la radiografía de tórax, se apreció una condensación en el tercio inferior del pulmón derecho con derrame pleural y el resultado del broncoaspirado fue positivo para Pseudomonas aeruginosa. Se inició tratamiento antibiótico con imipenem, amikacina y vancomicina, además del tratamiento de soporte. A las 48 h de su ingreso en la UCI, el paciente presentó una leve proptosis del ojo derecho, con ptosis palpebral derecha y midriasis arreactiva. Se solicitó una tomografía computarizada (TC) craneal urgente sin apreciarse alteraciones; sin embargo, ante la sospecha de mucormicosis, se añadió anfotericina B intravenosa (2 mg/kg/día) al tratamiento. A las 24 h, se apreció una placa violácea de 1,5 cm de diámetro, de límites mal definidos, en la región malar derecha. El examen directo del frotis de la mucosa nasal y de la piel de la zona afectada del paciente mostró la existencia de esporas e hifas no tabicadas. En la analítica general, se encontró simultáneamente una pancitopenia con hematocrito del 21 %, cifra de leucocitos de 1.000/ml con 80 % de neutrófilos y 2.000 plaquetas. Se realizó una punción-aspiración de médula ósea, que se informó como médula ósea hipoplásica con moderada reacción celular. Al quinto día del ingreso, y de manera súbita, se produjo la aparición de una placa necrótica centrofacial (fig. 1) de gran tamaño, con empeoramiento del estado del paciente, que falleció un día más tarde. Se aisló Mucor spp. en la muestra cutánea y tejido celular subcutáneo tomados en vida y en el tejido cerebral recogido en la autopsia. En el cultivo micológico se apreciaron, a las 72 h, colonias elevadas de color blanquecino, que posteriormente cambiaron a un color grisáceo oscuro. El aspecto microscópico de las hifas fueron características de Rhizopus arrhizus. El diagnóstico de la autopsia fue de mucormicosis rinocerebral con meningoencefalitis micótica complicada con infartos cerebrales debidos a múltiples trombosis arteriales (figs. 2 y 3), con afectación de las bases de los lóbulos frontales, polos anteriores de los lóbulos temporales y tronco cerebral (fig. 4). También se encontró una broconeumonía bilateral necrótico-hemorrágica con abscesificación por P. aeruginosa, hipoplasia de la médula ósea y grave desnutrición con edemas generalizados y ascitis.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053960tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Gran placa necrótica facial.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053960tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Presencia de hifas anchas en el interior de una vénula poscapilar cerebral, provocando su trombosis (hematoxilina-eosina, x400).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053960fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Hifas anchas, no tabicadas, con ramificaciones en ángulo recto (hematoxilina eosina, x1.000).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053960tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Visión inferior del tejido cerebral, donde se aprecia la extensa necrosis de la base del lóbulo frontal y del tronco cerebral.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Las especies mucorales son muy ubicuas en la naturaleza, viven en el suelo, el agua y son habitantes comunes en la materia orgánica en descomposición. Se ha demostrado la presencia de esporas de mucorales en productos adhesivos hospitalarios no estériles, en depresores, agujas, catéteres, varillas de madera utilizadas en laboratorios de microbiología para preparar muestras para cultivo y en el aire de los hospitales, causando en algunos casos infecciones nosocomiales<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>. Sus esporas están tan ampliamente extendidas, que la inhalación de conidios se presupone una experiencia diaria. El hombre, además de por vía inhalatoria, puede adquirir la infección por inoculación o ingestión de esporas. Estos hongos presentan un bajo potencial de virulencia en el huésped humano inmunocompetente, de lo que las causas favorecedoras más frecuentes para desarrollar una mucormicosis son la diabetes mellitus mal controlada, sobre todo en situación de cetoacidosis, y los estados de inmunodepresión, sobre todo en pacientes neutropénicos. Otras causas predisponentes son los trasplantes de órganos sólidos o de médula ósea, tratamientos con antibióticos de amplio espectro, corticoides, citostáticos o inmunosupresores, malnutrición, procesos linfoproliferativos malignos, pacientes dializados que reciben desferoxamina, etc.<span class="elsevierStyleSup">2,7</span>. Se han publicado casos raros de mucormicosis en pacientes inmunocompetentes, aunque en general presentaban otros factores de riesgo, como quemaduras o traumatismos extensos, drogadicción, o intervenciones quirúrgicas<span class="elsevierStyleSup">2,4</span>. En una revisión de pacientes que presentaban mucormicosis, pudo observarse que muchos casos debidos a Rhizopus spp. tenían de dos a siete factores de riesgo para desarrollar la infección<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En nuestro caso, el paciente había recibido quimioterapia recientemente, presentaba desnutrición, aplasia medular y estaba recibiendo tratamiento antibiótico de amplio espectro.</p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico de las mucormicosis es variable y depende de la localización, extensión de la infección, enfermedades subyacentes y el diagnóstico y tratamiento precoces. En una revisión<span class="elsevierStyleSup">7</span>, la mortalidad global se situó en el 67 %, con grandes diferencias según la forma clínica (100 % en las formas diseminada y gastrointestinal, 83 % en la pulmonar, 67 % en la rinocerebral y 16 % en la cutánea). En el caso de la forma rinocerebral, Peterson et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> consideran factores de mal pronóstico el tratamiento inmunosupresor, sobre todo en pacientes con órganos trasplantados, la afectación orbitaria, la cetoacidosis diabética, las enfermedades subyacentes importantes y la utilización exclusiva de tratamiento farmacológico. En nuestro paciente, los múltiples factores predisponentes pudieron ser la causa del curso fulminante de la mucormicosis.</p>" "pdfFichero" => "103v94n09a13053960pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553750" "palabras" => array:1 [ 0 => "mucormicosis rinocerebral, factores predisponentes, Rhizopus arrhizus" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553751" "palabras" => array:1 [ 0 => "rhinocerebral mucormycosis, predisposing factors, Rhizopus arrhizus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Se presenta el caso de un varón de 53 años con mucormicosis rinocerebral que progresó rápidamente, ocasionando una gran placa necrótica centrofacial y la muerte del paciente a pesar de la rápida instauración de anfotericina B por vía intravenosa. El paciente tenía numerosos factores predisponentes para contraer la enfermedad, pues era un paciente desnutrido, que había sido tratado, 2 meses antes, con quimioterapia por un cáncer de laringe, presentaba pancitopenia y estaba siendo tratado, por una neumonía, con antibióticos de amplio espectro. Los numerosos factores predisponentes pudieron ser la causa del curso fulminante de la mucormicosis." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "We present the case of a 53-year-old male who presented with a rapidly progressing rhinocerebral mucormycosis, causing a large centrofacial necrotic plaque and the death of the patient, despite the quick implementation of intravenous amphotericin B. The patient presented numerous factors which predisposed him to the disease, as he was a malnourished patient who had been treated with chemotherapy two months before for a cancer of the larynx; he also presented with pancytopenia and was being treated for pneumonia with broad-spectrum antibiotics. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 33 | 16 | 49 |
| 2024 Octubre | 339 | 72 | 411 |
| 2024 Septiembre | 403 | 52 | 455 |
| 2024 Agosto | 520 | 88 | 608 |
| 2024 Julio | 203 | 51 | 254 |
| 2024 Junio | 239 | 62 | 301 |
| 2024 Mayo | 202 | 53 | 255 |
| 2024 Abril | 194 | 53 | 247 |
| 2024 Marzo | 202 | 70 | 272 |
| 2024 Febrero | 257 | 42 | 299 |
| 2024 Enero | 233 | 48 | 281 |
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