Dermatitis espongiótica y enfermedad de injerto contra huésped
Spongiotic dermatitis and graft versus host disease
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Las manifestaciones clínicas que se desarrollan entre 1 semana y 3 meses tras el trasplante se consideran agudas, mientras que las que ocurren a partir del tercer mes se consideran crónicas<span class="elsevierStyleSup">1</span>. En la actualidad se observan notables variaciones con respecto a las descripciones clásicas, y no es infrecuente ver episodios de EICH aguda tardíos<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y viceversa<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. La EICH aguda se desarrolla en el 20-80 % de los pacientes. La piel es el órgano más precoz y más frecuentemente afectado, generalmente en forma de exantema maculopapuloso, pruriginoso, de predominio en mejillas, regiones retroauriculares, palmas y plantas. La EICH crónica<span class="elsevierStyleSup">5</span> ocurre en el 25 al 40 % de los pacientes. Según el tipo de lesión cutánea se divide en dos tipos: la forma liquenoide, generalmente más precoz, y la esclerodermiforme<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Los signos histológicos de la EICH, tanto aguda como crónica, incluyen una dermatitis de interfase vacuolar con un infiltrado dérmico de linfocitos, alteración vacuolar de la basal y necrosis de los queratinocitos<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La espongiosis está considerada un hallazgo excepcional en las biopsias de EICH cutánea.</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de un varón de 35 años de edad afectado de EICH aguda después de un alotrasplante de médula ósea con afectación cutánea y hepática. La biopsia cutánea temprana puso de manifiesto una dermatitis espongiótica que posteriormente evolucionó hacia una dermatitis de interfase típica de este proceso. Queremos destacar la poca especificidad clínica e histológica de las lesiones cutáneas en la EICH aguda y la necesidad de tener un elevado índice de sospecha de esta complicación potencialmente fatal si no se trata de forma adecuada en sus fases iniciales.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Un varón de 35 años de edad, con antecedentes de seminoma testicular con orquiectomía derecha en mayo de 1997, desarrolló en marzo de 1998 metástasis pulmonares que respondieron a tratamiento con 3 ciclos de BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino). Dos años después fue diagnosticado de una leucemia mieloide M4 bifenotípica (linfo/monocitaria), con cariotipo de mal pronóstico [46XY 11q-, t(7,14)], secundaria muy probablemente a etopósido. Recibió tratamiento de inducción con citarabina e idarubicina, sin obtener respuesta. Posteriormente alcanzó la remisión completa con FLAG-Ida (fludarabina, adriamicina, dexametasona e idarubicina). En septiembre del 2000 se le realizó un trasplante alogénico de médula ósea procedente de un hermano con antígeno de histocompatibilidad (HLA) idéntico, previo acondicionamiento con fludarabina y melfalán. El donante presentaba dermatitis atópica, sin otros antecedentes de interés. La profilaxis inicial de EICH se realizó con ciclosporina y metotrexato. El paciente no presentó datos de EICH aguda y fue dado de alta con ciclosporina A, en dosis de 500 mg/día como único inmunodepresor. Se realizó un estudio de médula ósea, que fue normal, y dado que el paciente presentaba buen estado general, sin signos clínicos ni analíticos de EICH, al mes del trasplante se fue reduciendo de forma progresiva la dosis de ciclosporina. A los 50 días del trasplante mientras recibía una dosis de ciclosporina A de 200 mg/día, presentó un exantema maculopapuloso pruriginoso en la zona del escote, espalda y superficie de extensión de extremidades. Se realizó una biopsia cutánea del antebrazo, que mostró marcada espongiosis, exocitosis y formación de vesículas espongióticas (fig. 1). En la dermis papilar existía un marcado infiltrado inflamatorio perivascular superficial con presencia de macrófagos aislados. Se estableció el diagnóstico anatomopatológico de dermatitis espongiótica. No se observaron dermatitis de interfase ni queratinocitos necróticos. Ante este resultado histológico, y considerando que el donante era atópico se realizó determinación sérica IgE, que fue normal. Puesto que el paciente persistía con buen estado general, afebril, sin disnea, diarrea, dolor abdominal, ni otra sintomatología, y el estudio analítico, incluyendo el perfil hepático, no presentaba alteraciones significativas, se continuaron disminuyendo las dosis de ciclosporina A. Así, a los 65 días postrasplante, mientras tomaba una dosis de 100 mg/día, empeoraron las lesiones cutáneas, que afectaban ya a más del 80 % de la superficie corporal. En la exploración física presentaba (figs. 2 y 3) un gran número de pápulas de aspecto liquenoide, de distribución extensa por espalda, extremidades inferiores, cara anterior del tronco y, sobre todo, en miembros superiores, con afectación intensa del dorso de las manos. También se encontraron lesiones liquenoides en mucosa oral, en forma de reticulado blanquecino en ambas mucosas yugales. El paciente persistía con buen estado general, afebril, sin disnea, diarrea, ni otra sintomatología. El perfil hepático en este momento mostraba transaminasas glutamicooxalacética (GOT) de 676 U/l; glutamicopirúvica (GPT), 1.075 U/l, y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), 830 U/l; fosfatasa alcalina, 947 U/l, y bilirrubina, 2,5 mg/100 ml. Se realizó una nueva biopsia cutánea del dorso de la mano, que mostró una dermatitis de interfase con necrosis queratinocítica y degeneración vacuolar basal epidérmica y folicular, compatible con EICH (fig. 4). Con estos datos, el paciente fue diagnosticado de EICH aguda cutánea de grado 3 y hepática de grado 1. Se instauró tratamiento con prednisona, en dosis de 2 mg/kg/día, ácido ursodesoxicólico y ganciclovir profiláctico y se aumentaron las dosis de ciclosporina A a 500 mg/día. El paciente presentó una mejoría progresiva del cuadro cutáneo y hepático, con lo que se inició nuevo descenso progresivo de la inmunosupresión, con buena respuesta, sin aparición de nuevos signos de EICH hasta la actualidad.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053959tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Imagen panorámica donde se observa espongiosis con verticalización epidérmica y presencia de una vesícula espongiótica superficial (hematoxilina-eosina).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053959tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Lesiones de aspecto liquenoide de distribución extensa.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053959tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Detalle de las lesiones: pápulas de pequeño tamaño, superficie brillante, coloración violácea, con tendencia a confluir.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n09-13053959tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Detalle de imagen histológica: dermatitis de interfase con marcada degeneración vacuolar y borramiento de la basal epidérmica. Nótese la presencia de aislados queratinocíticos necróticos intraepidérmicos (hematoxilina-eosina).</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La EICH es la principal complicación del trasplante alogénico de médula ósea, al ser responsable de la mayor parte de la morbilidad y mortalidad de este procedimiento. Se trata de la enfermedad resultante del reconocimiento como extraños de antígenos del receptor por parte de los linfocitos T del donante. Clásicamente se distinguen dos fases: aguda y crónica. La EICH aguda es aquella aparecida antes del día 100 pero, si para el diagnóstico se emplean las características clínicas y no el tiempo de aparición, pueden verse EICH crónicas antes del día 100, al igual que EICH agudas después de dicha fecha. Histológicamente, la EICH aguda se encuadra dentro del patrón microscópico de las dermatitis de interfase o de las reacciones liquenoides, caracterizadas por un infiltrado linfocitario escaso perivascular en la dermis papilar, con discreta exocitosis y vacuolización basal con queratinocitos necróticos. Estas alteraciones ocurren tanto en la epidermis como en los folículos pilosos y conductos excretores y acrosiringios de las glándulas ecrinas<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente era un varón de 35 años de edad, que a los 50 días del trasplante alogénico de médula ósea, comenzó con una erupción cutánea, con diagnóstico anatomopatológico de dermatitis espongiótica. Quince días después presentó un empeoramiento de las lesiones cutáneas, con una biopsia de dermatitis vacuolar de interfase, al que se asociaban además alteraciones de EICH hepática. El significado de la espongiosis de la biopsia inicial es complejo; dado que la espongiosis es histológicamente característica del eccema, que se han descrito casos de transferencia pasiva desde el donante de algunos procesos, como la atopia<span class="elsevierStyleSup">9-16</span>, aunque sólo un caso de dermatitis atópica verdadera<span class="elsevierStyleSup">17</span>, y que el donante de nuestro paciente era atópico, inicialmente se consideró esta posibilidad, pero fue rápidamente descartada por la evolución del cuadro clínico y la ausencia de otros datos de atopia. Probablemente en nuestro caso la espongiosis sea un hallazgo inespecífico, que dificultó la realización de un diagnóstico preciso de EICH. No puede precisarse si el paciente tuvo primero un eccema y después una EICH liquenoide o si ambos cuadros correspondían a EICH.</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos autores consideran la espongiosis, junto con otras alteraciones histopatológicas, como un hallazgo en las biopsias de EICH cutánea<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Lerner<span class="elsevierStyleSup">19</span> desarrolló una clasificación de la intensidad de las alteraciones histológicas de la EICH, incluyendo en el grado II la degeneración vacuolar con espongiosis y disqueratosis de los queratinocitos epidérmicos. Massi<span class="elsevierStyleSup">20</span> revisó 78 biopsias de 49 pacientes con trasplante de médula ósea alogénico, con exantema cutáneo en los primeros 100 días del trasplante. Analizó 15 parámetros microscópicos y observó, entre otros, mayor grado de espongiosis en los casos de EICH; este hecho no se confirmó tras excluir pacientes grado III de Lerner. Sin embargo, en otros estudios, la espongiosis es un hallazgo que va en contra del diagnóstico de EICH.</p><p class="elsevierStylePara">Dada la poca correlación clinicopatológica en las erupciones cutáneas del postrasplante y la ausencia de características clínicas e histológicas que diferencien un exantema por EICH o por fármacos<span class="elsevierStyleSup">21</span>, para algunos autores la decisión de tratamiento en el caso de sospecha clínica de EICH aguda depende de la gravedad clínica y no de los hallazgos de la biopsia cutánea<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Así, ante la sospecha clínica de EICH aguda, se aconseja considerarla como tal, con aumento de la inmunodepresión, ya que las consecuencias del retraso del tratamiento podrían ser demasiado peligrosas, con una rápida progresión de la enfermedad y afectación de órganos internos<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p>" "pdfFichero" => "103v94n09a13053959pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553748" "palabras" => array:1 [ 0 => "espongiosis, enfermedad de injerto contra huésped, dermatitis de interfase, reacciones liquenoides" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553749" "palabras" => array:1 [ 0 => "spongiosis, graft versus host disease, interphase dermatitis, lichenoid reactions" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una reacción inmunológica de los linfocitos T del donante frente a los tejidos del receptor. 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Puesto que no existen características clínicas ni histológicas que diferencien si una erupción en el período postrasplante se debe a EICH o a fármacos, algunos autores aconsejan considerar dicha erupción como una EICH e incrementar la inmunosupresión, ya que las consecuencias del retraso del tratamiento pueden ser muy graves." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Graft versus host disease (GVHD) is an immunological reaction of the donor's T-cells against the recipient's tissues. Acute GVHD includes the manifestations that appear in the first three months after transplantation, and fits in the microscopic pattern of interphase dermatitis or lichenoid reactions. We present the case of a 35-year-old male, who received an allogenic bone marrow transplant. He received GVHD prophylaxis with cyclosporine and methotrexate. 50 days after transplantation, he presented with a rash, with a histopathological diagnosis of spongiotic dermatitis. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 149 | 20 | 169 |
| 2024 Octubre | 1330 | 120 | 1450 |
| 2024 Septiembre | 1311 | 123 | 1434 |
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| 2022 Agosto | 1103 | 69 | 1172 |
| 2022 Julio | 932 | 69 | 1001 |
| 2022 Junio | 675 | 64 | 739 |
| 2022 Mayo | 604 | 82 | 686 |
| 2022 Abril | 433 | 59 | 492 |
| 2022 Marzo | 510 | 77 | 587 |
| 2022 Febrero | 527 | 56 | 583 |
| 2022 Enero | 535 | 83 | 618 |
| 2021 Diciembre | 521 | 62 | 583 |
| 2021 Noviembre | 643 | 64 | 707 |
| 2021 Octubre | 880 | 79 | 959 |
| 2021 Septiembre | 803 | 104 | 907 |
| 2021 Agosto | 812 | 82 | 894 |
| 2021 Julio | 774 | 99 | 873 |
| 2021 Junio | 1036 | 178 | 1214 |
| 2021 Mayo | 919 | 143 | 1062 |
| 2021 Abril | 1575 | 269 | 1844 |
| 2021 Marzo | 1177 | 181 | 1358 |
| 2021 Febrero | 848 | 142 | 990 |
| 2021 Enero | 696 | 209 | 905 |
| 2020 Diciembre | 746 | 189 | 935 |
| 2020 Noviembre | 800 | 209 | 1009 |
| 2020 Octubre | 656 | 186 | 842 |
| 2020 Septiembre | 712 | 155 | 867 |
| 2020 Agosto | 662 | 195 | 857 |
| 2020 Julio | 576 | 153 | 729 |
| 2020 Junio | 527 | 148 | 675 |
| 2020 Mayo | 513 | 125 | 638 |
| 2020 Abril | 478 | 104 | 582 |
| 2020 Marzo | 222 | 150 | 372 |
| 2020 Febrero | 30 | 201 | 231 |
| 2020 Enero | 1 | 165 | 166 |
| 2019 Diciembre | 0 | 180 | 180 |
| 2019 Noviembre | 6 | 178 | 184 |
| 2019 Octubre | 2 | 223 | 225 |
| 2019 Septiembre | 3 | 210 | 213 |
| 2019 Agosto | 3 | 222 | 225 |
| 2019 Julio | 2 | 153 | 155 |
| 2019 Junio | 8 | 99 | 107 |
| 2019 Mayo | 1 | 301 | 302 |
| 2019 Abril | 14 | 215 | 229 |
| 2019 Marzo | 4 | 114 | 118 |
| 2019 Febrero | 0 | 25 | 25 |
| 2019 Enero | 3 | 41 | 44 |
| 2018 Diciembre | 2 | 21 | 23 |
| 2018 Noviembre | 2 | 11 | 13 |
| 2018 Octubre | 9 | 2 | 11 |
| 2018 Septiembre | 10 | 14 | 24 |
| 2018 Agosto | 0 | 50 | 50 |
| 2018 Julio | 0 | 15 | 15 |
| 2018 Junio | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Mayo | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Abril | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Marzo | 79 | 21 | 100 |
| 2018 Febrero | 211 | 95 | 306 |
| 2018 Enero | 216 | 82 | 298 |
| 2017 Diciembre | 208 | 61 | 269 |
| 2017 Noviembre | 214 | 101 | 315 |
| 2017 Octubre | 180 | 122 | 302 |
| 2017 Septiembre | 169 | 115 | 284 |
| 2017 Agosto | 214 | 137 | 351 |
| 2017 Julio | 163 | 156 | 319 |
| 2017 Junio | 149 | 188 | 337 |
| 2017 Mayo | 187 | 137 | 324 |
| 2017 Abril | 181 | 135 | 316 |
| 2017 Marzo | 278 | 207 | 485 |
| 2017 Febrero | 446 | 200 | 646 |
| 2017 Enero | 128 | 73 | 201 |
| 2016 Diciembre | 299 | 145 | 444 |
| 2016 Noviembre | 445 | 200 | 645 |
| 2016 Octubre | 421 | 238 | 659 |
| 2016 Septiembre | 446 | 427 | 873 |
| 2016 Agosto | 417 | 315 | 732 |
| 2016 Julio | 193 | 110 | 303 |
| 2016 Junio | 6 | 11 | 17 |
| 2016 Mayo | 5 | 11 | 16 |
| 2016 Abril | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Marzo | 6 | 4 | 10 |
| 2016 Febrero | 3 | 6 | 9 |
| 2016 Enero | 8 | 27 | 35 |
| 2015 Diciembre | 8 | 13 | 21 |
| 2015 Noviembre | 19 | 17 | 36 |
| 2015 Octubre | 12 | 22 | 34 |
| 2015 Septiembre | 13 | 16 | 29 |
| 2015 Agosto | 18 | 16 | 34 |
| 2015 Julio | 302 | 2 | 304 |
| 2015 Junio | 253 | 14 | 267 |
| 2015 Mayo | 245 | 27 | 272 |
| 2015 Abril | 244 | 12 | 256 |
| 2015 Marzo | 195 | 9 | 204 |
| 2015 Febrero | 195 | 8 | 203 |
| 2015 Enero | 126 | 11 | 137 |
| 2014 Diciembre | 193 | 6 | 199 |
| 2014 Noviembre | 279 | 8 | 287 |
| 2014 Octubre | 334 | 14 | 348 |
| 2014 Septiembre | 225 | 15 | 240 |
| 2014 Agosto | 232 | 21 | 253 |
| 2014 Julio | 222 | 19 | 241 |
| 2014 Junio | 252 | 11 | 263 |
| 2014 Mayo | 179 | 16 | 195 |
| 2014 Abril | 160 | 12 | 172 |
| 2014 Marzo | 144 | 47 | 191 |
| 2014 Febrero | 113 | 41 | 154 |
| 2014 Enero | 120 | 82 | 202 |
| 2013 Diciembre | 119 | 59 | 178 |
| 2013 Noviembre | 140 | 65 | 205 |
| 2013 Octubre | 104 | 71 | 175 |
| 2013 Septiembre | 98 | 73 | 171 |
| 2013 Agosto | 109 | 142 | 251 |
| 2013 Julio | 97 | 157 | 254 |
| 2013 Junio | 73 | 154 | 227 |
| 2013 Mayo | 67 | 73 | 140 |
| 2013 Abril | 87 | 67 | 154 |
| 2013 Marzo | 74 | 50 | 124 |
| 2013 Febrero | 86 | 24 | 110 |
| 2013 Enero | 132 | 12 | 144 |
| 2012 Diciembre | 69 | 13 | 82 |
| 2012 Noviembre | 98 | 14 | 112 |
| 2012 Octubre | 78 | 7 | 85 |
| 2012 Septiembre | 21 | 2 | 23 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2011 Marzo | 7 | 0 | 7 |
| 2011 Febrero | 15 | 0 | 15 |
| 2011 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2010 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2010 Julio | 10 | 0 | 10 |
| 2010 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Mayo | 29 | 0 | 29 |
| 2010 Abril | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2009 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Abril | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2008 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2008 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2008 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2007 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2007 Febrero | 1 | 0 | 1 |
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