Cirugía de Mohs | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Debido a que la mayoría de los cánceres de piel ocurren en la cara, esta es una gran ventaja para el enfermo, ya que permite el ahorro de tejido sano y mejores posibilidades de reconstrucción posquirúrgicas.Para practicar la cirugía de Mohs es necesario tener conocimientos de biología tumoral, de histopatología en cortes horizontales y dominar la técnica quirúrgica. Por estas razones, creemos que el dermatólogo se encuentra en una situación privilegiada para realizar correctamente esta técnica.TUMORES CUTANEOS: MODALIDADES DE TRATAMIENTOEl cáncer de piel es el tumor más frecuente en seres humanos. En Estados Unidos en el año 2001, han diagnosticado más de 1,3 millones de nuevos casos2. Además, entre el 35 y el 50 % de los pacientes con un tumor de piel desarrollarán un segundo tumor primario en el plazo de 5 años3. En una visión global, los tumores cutáneos representan un grupo muy heterogéneo de neoplasias tanto clínica como histológicamente y, por supuesto, en cuanto a su pronóstico. Ante un enfermo con cáncer de piel la finalidad terapéutica es eliminar el tumor respetando al máximo la piel sana y conservando la funcionalidad y la estética. El tratamiento debe ser individualizado, de acuerdo con factores derivados del tipo de tumor, del paciente y del médico. Factores derivados del propio tumor. El tipo de tumor, la definición de los márgenes, su patrón de crecimiento, si es primario o recurrente, la aparición o no sobre lesión previa (por radioterapia o inflamación crónica), el tamaño del tumor, la localización anatómica, el tipo histológico, el grado de diferenciación, la profundidad de invasión y la existencia o no de afectación vascular o perineural. El perfil obtenido con estos datos, permite clasificarlos como de alto grado o bajo grado (tabla 1). Los tumores de alto grado tendrán más probabilidades de recidivas y metástasis que los de bajo grado y requerirán por tanto tratamientos más agresivos.<img src="103v94n08-13052959tab01.gif"></img> Factores derivados del enfermo. Son la expectativa de vida del enfermo, enfermedades-condicionantes de vida, inmunosupresión y consideraciones estéticas. Factores derivados del tratamiento. Son el porcentaje de curaciones con cada tratamiento, habilidad y entrenamiento del cirujano en esa técnica, preservación de la funcionalidad, morbilidad de la técnica, coste y consideraciones estéticas.No hay trabajos prospectivos aleatorizados que hayan comparado las distintas técnicas de tratamiento de los cánceres de piel. La comparación de los resultados de la literatura médica es por tanto difícil, debido a la falta de homogeneidad de las series, unas veces prospectivas y otras retrospectivas, a veces limitadas a una sola zona topográfica, mientras que otras no analizan los resultados con respecto al tamaño, localización o histología del tumor. Algunos estudios limitan a 3 años el seguimiento, otros lo hacen a 5 años y los menos a 10 años. Estos últimos estudios suelen ser los que presentan mayores índices de recidivas, como es lógico. En una revisión1 del porcentaje de recidivas en epiteliomas basocelulares primarios tratados con distintas técnicas, dos tercios de las recurrencias ocurrieron en los 3 años siguientes al tratamiento, y el 18 % ocurrió entre el quinto y el décimo año.En general, los tumores de bajo grado pueden ser tratados con técnicas como la cirugía convencional, crioterapia, radioterapia o curetaje y electrocoagulación. Los de alto grado son tratados con cirugía convencional, radioterapia experta o cirugía de Mohs. Un estudio4 en el que se repasa la bibliografía publicada entre 1970 y 1997 acerca del tratamiento de los epiteliomas basocelulares con las distintas técnicas terapéuticas, encuentra que, de las casi 300 series localizadas, sólo 18 de ellas eran amplias, prospectivas y con un seguimiento de más de 5 años. Algo similar ocurre en la revisión del tratamiento de epiteliomas basocelulares de la Cochrane5. El autor de una de las series6, referida al curetaje y la electrocirugía, comenta en un artículo posterior que cuando la técnica era realizada por un residente el porcentaje de recidivas era del 18,8 %. Tras una enseñanza más a fondo y la supervisión de los casos, el porcentaje disminuyó al 9,6 %. Las estadísticas del autor en su consulta privada eran del 5,7 %. Estos datos ponen de manifiesto que tan importante es la técnica que se utilice como quien la realice. Todas estas variables podrían explicar las diferencias existentes en el porcentaje de recidivas en las distintas series de tratamiento con una determinada técnica.Los tratamientos de los tumores cutáneos se dividen en técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas. Técnicas quirúrgicasSe dividen en destructivas y escisionales. Técnicas quirúrgicas destructivas Curetaje y electrocoagulación. Es una técnica cómoda, barata y suele obtener buenos resultados funcionales y estéticos. Sus inconvenientes son que no puede realizarse estudio histopatológico de los bordes y los propios del cierre por segunda intención. Con una buena indicación y en manos expertas consigue un porcentaje de curaciones de hasta el 97 % en epiteliomas basocelulares primarios de bajo riesgo7. Este porcentaje disminuye mucho si el epitelioma es recurrente o de alto riesgo. En una revisión de la literatura médica desde el año 1947 resulta que el tratamiento de epiteliomas basocelulares primarios con esta técnica tiene un porcentaje de curación a 5 años del 92,3 %1. Una revisión similar en epiteliomas basocelulares recidivantes muestra un porcentaje de curaciones a 5 años del 60 %8. Crioterapia. Presenta las mismas ventajas e inconvenientes que el curetaje y la electrocoagulación. La forma de utilización es muy variable, utilizando técnicas abiertas o cerradas, de uno, dos o tres ciclos y empleando o no agujas termopares. Al igual que ocurre con el curetaje y la electrocoagulación, los resultados son difícilmente homogeneizables. En general, sus indicaciones son similares a las del curetaje y la electrocoagulación. Se obtienen muy buenos resultados si se realiza una buena indicación9,10. Sin embargo, sus resultados son inferiores en casos de recurrencias1. En un estudio francés11 se realizó un ciclo de crioterapia con criodos en 358 carcinomas basocelulares, y se observó una tasa de recidivas a los 5 años del 9 %. En un estudio sueco en el que realizan curetaje y crioterapia con dos ciclos en epiteliomas basocelulares y espinocelulares, encuentran una sola recidiva en 81 tumores al cabo de 5 años12. En una revisión reciente de tratamiento de epiteliomas basocelulares la incluye como una de las terapias de elección, junto con la cirugía escisional y la cirugía de Mohs, en los epiteliomas basocelulares13. Láser. Hay pocos estudios amplios acerca del porcentaje de curación con esta técnica. Sus indicaciones son tumores de bajo riesgo. Presenta las mismas ventajas e inconvenientes que las técnicas antes descritas, si bien parece que el tiempo de cicatrización y el resultado estético es a veces superior. Técnicas quirúrgicas escisionales Cirugía escisional. Es una técnica quirúrgica muy efectiva, que permite el estudio histopatológico de la pieza extirpada. Sin embargo, el estudio histológico normal analiza menos del 2 % de la pieza. El margen clínico de la extirpación es variable, dependiendo de las características del tumor. Un estudio demuestra que en los epiteliomas basocelulares esclerosantes primarios con una resección de 3 mm de margen se curaría el 66 %, con 5 mm, el 82 %, y con 13-15 mm, más del 95 % de los casos14. En caso de epiteliomas menores de 20 mm y bien delimitados, un margen de 4-5 mm lograría la extirpación completa en más del 95 % de los casos15 (fig 1).<img src="103v94n08-13052959tab02.gif"></img>Fig. 1.--Porcentaje global de curación de epiteliomas basocelulares primarios con cirugía según el tamaño. Tomada de Rowe et al1. Técnicas no quirúrgicas Radioterapia. Es una terapia destructiva muy utilizada en el tratamiento, sobre todo del carcinoma basocelular. También se utiliza ampliamente como adyuvante de la intervención quirúrgica en determinados tumores sensibles a la radioterapia. Su principal inconveniente es la falta de control de los márgenes. Un estudio reciente que trata epiteliomas basocelulares y espinocelulares recidivantes con radioterapia encuentra un porcentaje de curación a los 5 años del 83 %16. Las revisiones clásicas ofrecen unos porcentajes de curación a los 5 años del 91,3 %1 en los epiteliomas basocelulares primarios y del 90,2 % en los recurrentes8,17. Otros tratamientos. Otras modalidades no quirúrgicas de tratamiento en epiteliomas de bajo riesgo son: imiquimod5,18, interferón intralesional19, retinoides sistémicos20 y terapia fotodinámica21-23.CIRUGIA DE MOHS. ASPECTOS HISTORICOSLa técnica nació en 1932 cuando el cirujano norteamericano Frederic E. Mohs (fallecido el 2 de julio de 2002) era estudiante de segundo año de Medicina y trabajaba en el departamento de Zoología de la Universidad de Wisconsin bajo la dirección del genetista Michael Guyer. El Dr. Guyer inyectaba platino coloidal en tumores de ratas y verificaba que impedía el crecimiento tumoral. Frederic Mohs decidió inyectar diversos productos químicos y observar sus efectos al microscopio. Así fue cómo descubrió que la inyección de una solución de cloruro de cinc al 20 % producía una fijación del tejido, manteniendo intacta su arquitectura. Esta fijación in situ permitía el control histológico de la pieza. Más tarde se dio cuenta de que los cortes verticales no eran una buena solución y optó por realizar cortes horizontales que permitían observar todo el borde profundo al tiempo que elaboraba un mapa en el que registraba el lugar del que provenía cada una de las muestras y así poder reintervenir sólo las zonas afectadas de tumor. Así, lo esencial del método estaba descubierto: escisión en estadios con cortes horizontales, con elaboración de un mapa y control histológico. En ese momento se le denominó quimiocirugía, porque se pensaba que era más importante la fijación con la pasta de cloruro de cinc que el control microscópico. Fue complicado encontrar un vehículo adecuado para el cloruro de cinc, pero finalmente Mohs desarrolló una fórmula con estibonita y Sanguinaria canadiensis que permitía una difusión homogénea del cloruro de cinc. La fórmula final fue: estibonita, 40 g; Sanguinaria canadiensis, 10 g, y cloruro de cinc saturado, 34,5 ml24. En el año 1936 el cirujano inicia con esta técnica el tratamiento de tumores en pacientes25. La aplicación de la pasta era muy dolorosa y obligaba a respetar un mínimo de 24 h de intervalo entre cada estadio. La reconstrucción tras el último estadio debía esperar algunas semanas. En el año 1941, Mohs presenta los resultados, muy favorables, tras el tratamiento de 440 pacientes con el método de fijación con la pasta de cloruro de cinc26. Los porcentajes de curación con esta técnica a los 5 años eran del 96,6 % en los epiteliomas basocelulares y del 94,8 % en los espinocelulares27. Mohs observó que en el tratamiento de tumores localizados en los párpados no podía utilizar la pasta, por el riesgo de provocar úlceras corneales. En estos casos utilizaba la técnica en fresco sin el uso de la pasta fijadora28. En 1966, Tromovitch comenzó a usar la técnica en fresco que Mohs utilizaba para los tumores localizados en los párpados en tumores de otras localizaciones. Publicó sus resultados en 1974 demostrando un porcentaje de curaciones similar al obtenido con la pasta29. A partir de ese momento, el uso de la pasta se redujo drásticamente, ya que el método en fresco era más cómodo para el enfermo y ofrecía la ventaja de una reconstrucción inmediata del defecto. Este hecho fue de gran importancia, ya que hasta entonces la gran mayoría de los casos se dejaban cicatrizar por segunda intención y no siempre se conseguían buenos resultados estéticos. En 1983, Zitelli publica un artículo en el que se especifican claramente cuáles son las áreas anatómicas en las que puede esperarse un buen resultado estético tras la cicatrización por segunda intención30.En 1966, Perry Robins crea el primer curso de especialización en cirugía de Mohs de un año de duración, funda la sociedad internacional de cirugía dermatológica y la revista Journal of Dermatologic Surgery and Oncology y realiza una incansable labor de promoción de la técnica en todo el mundo. En este momento el American College of Mohs Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology tiene con 600 miembros. El Dr. Antonio Picoto aprendió la técnica con el Dr. Perry Robins en Nueva York y fue el pionero en Europa en el desarrollo y difusión de la técnica. El 6 de abril de 1990 fue fundada en Estoril la European Society of Micrographic Surgery que tiene en la actualidad 40 asociados. La mayor dificultad para la expansión de la técnica en Europa estriba en el hecho de que muchas compañías aseguradoras europeas no la contemplan dentro de sus baremos.INDICACIONES DE LA CIRUGIA DE MOHSActualmente en Estados Unidos un 30 % de los tumores cutáneos no melanoma son referidos para tratamiento con cirugía de Mohs31,32. Si bien la técnica se utilizó en un principio para el tratamiento de epiteliomas basocelulares y espinocelulares, el número de indicaciones crece día a día. Además de las indicaciones que se repasan, es importante saber que el ahorro de tejido sano que se consigue con esta técnica es tan importante que en muchos casos de tumores no agresivos su indicación viene dada por esta cualidad de la cirugía de Mohs. El porcentaje de tejido sano que se puede ahorrar en comparación con la cirugía clásica es del 180 % en los tumores primarios y del 347 % en los recidivante33. Tumores epiteliales Epitelioma basocelularLos epiteliomas basocelulares pueden dividirse, desde el punto de vista oncológico, en alto y bajo grado (tabla 1)34. Los factores pronósticos que identifican a uno u otro tipo son: la localización17,35, el tamaño14,15,17,36, la definición o no de los márgenes14,36, el tipo histológico14,36,37, ser primario o recurrente14,36,37 y el estado inmunológico38. Los de bajo grado pueden tratarse mediante las técnicas ya mencionadas, con buenos porcentajes de curación. Sin embargo, los de alto grado deben ser tratados con la técnica que más probabilidades de curación tenga, como la cirugía de Mohs. En una revisión global de tratamiento de epiteliomas basocelulares con cirugía de Mohs desde el año 1947 se encontró un porcentaje de curaciones a 5 años del 99 %1 (fig. 2). En una serie similar desde 1945 de tratamiento de epiteliomas basocelulares recidivantes, el porcentaje de curaciones a 5 años fue del 94,4 %8 (fig 3).<img src="103v94n08-13052959tab03.gif"></img>Fig. 2.Porcentaje global de curación de epiteliomas basocelulares primarios con distintas técnicas quirúrgicas. Tomada de Rowe et al1.<img src="103v94n08-13052959tab04.gif"></img>Fig. 3.--Porcentaje global de curación de epiteliomas basocelulares recurrentes con distintas técnicas quirúrgicas. Tomada de Rowe et al8.En un estudio de epiteliomas basocelulares tratados con cirugía de Mohs, sólo 78 de 434 enfermos tratados precisaron más de un estadio. Los que tenían invasión perineural (8/434) fueron los que precisaron más pases, con una media de 5,3 estadios39.Las indicaciones de la cirugía de Mohs en epiteliomas basocelulares son:1. Por localización: en o alrededor de párpados, orejas, nariz, labios, pliegue nasolabial, frente, cuero cabelludo y zonas de fusión de pliegues embrionarios (figs. 4-6).<img src="103v94n08-13052959tab05.gif"></img>Fig. 4.--Porcentaje global de curación de epiteliomas basocelulares primarios en distintas localizaciones con la cirugía de Mohs. Tomada de Rowe et al1.<img src="103v94n08-13052959tab06.gif"></img>Fig. 5.--Porcentaje global de curación de epiteliomas basocelulares recurrentes en distintas localizaciones con la cirugía de Mohs. Tomada de Rowe et al1.<img src="103v94n08-13052959tab07.gif"></img>Fig. 6.--Riesgo relativo de recidivas y metástasis por lugar anatómico. Modificada de Martínez et al2.2. Subtipos histológicos: esclerosante, infiltrativo, micronodular (fig. 7).<img src="103v94n08-13052959fig08.jpg"></img>Fig. 7.--Extirpación de epitelioma basocelular esclerosante de labio superior mediante cirugía de Mohs. Se precisaron tres pases para su completa extirpación. Cierre del defecto con injerto de piel total.3. Recurrencias.4. Tamaño: mayor de 2 cm.5. Afectación perineural.6. Márgenes mal definidos en zona de riesgo. Epitelioma escamosoLos epiteliomas espinocelulares se dividen en de alto o bajo grado dependiendo de los factores que influyen en su capacidad metastásica y de recidiva. Estos factores son: la localización (además de las mismas localizaciones que en el basocelular hay que añadir los espinocelulares del periné, sacro, planta del pie y los que aparecen sobre lesiones crónicas), el diámetro mayor de 2 cm, la profundidad superior a 4 mm o los que se extienden por el tejido celular subcutáneo, los histológicamente mal definidos (grados 3 y 4 de Broders), los recidivantes y los que aparecen en pacientes inmunodeprimidos40-42. En los espinocelulares de alto riesgo, la cirugía de Mohs es la técnica que consigue mejores porcentajes de curación. Se obtienen con ella unos resultados de un 96,9 % de curación para los epiteliomas espinocelulares primarios frente al 92 % con las otras técnicas (tabla 2). En los recidivantes este porcentaje disminuye al 90-93 % con la cirugía de Mohs y al 76 % con las otras técnicas40. La presencia de metástasis microscópicas sin continuidad con el tumor primario en epiteliomas espinocelulares de alto riesgo puede explicar que el porcentaje de curaciones no sea tan elevado como lo es en los basocelulares. Por esta razón, en algunos casos de alto riesgo, se practica un pase adicional de cirugía de Mohs cuando la tumoración ya se ha extirpado43. Las técnicas complementarias como la biopsia del ganglio centinela pueden aportar información pronóstica adicional44,45.<img src="103v94n08-13052959tab09.gif"></img> Enfermedad de BowenEl carcinoma espinocelular in situ puede responder bien a tratamientos poco agresivos. Sin embargo, debido a que la tumoración se puede extender por el folículo hasta el tejido celular subcutáneo y que en ocasiones afecta a zonas donde es importante respetar el tejido sano, es conveniente realizar cirugía de Mohs46. MelanomaExiste una gran controversia sobre si el lentigo maligno, el lentigo maligno melanoma y el melanoma deben ser tratados mediante la cirugía de Mohs. Algunos autores opinan que los melanocitos atípicos son difícilmente visibles en preparaciones en fresco teñidas con hematoxilina-eosina47,48; otros, en cambio, opinan lo contrario49. La técnica más aceptada es la cirugía de Mohs modificada en la que los cortes tangenciales son incluidos en parafina (v. «Variantes de la técnica»)50. Otros autores proponen la realización de cortes verticales con inclusión en parafina para el estudio del 100 % de los márgenes periféricos del lentigo maligno melanoma de la cara51.Un estudio comparó la extirpación con cirugía convencional con márgenes y la extirpación con cortes periféricos en parafina (cirugía micrográfica modificada) en melanomas in situ e invasivos. Con cirugía convencional recidivan 8 de 28 casos y con la técnica de los cortes periféricos en parafina no hay recidivas en los 20 casos tratados52.Se ha estimado que en el melanoma in situ los cortes en fresco tienen una sensibilidad y especificidad del 59 y 81 %53. Sin embargo, la utilización de técnicas inmunohistoquímicas parece mejorar estos porcentajes. Un estudio utilizó un marcador inmunohistoquímico (MART-1) para la identificación de células de melanoma en cirugía de Mohs en fresco y observó una correlación del 100 % al compararlo con los cortes en parafina54. Este marcador parece ser más sensible y específico que el HMB-4555,56 si bien algunos autores siguen utilizando este último57.En las revisiones recientes se admite que la cirugía de Mohs obtiene unos resultados similares o mejores que la cirugía convencional para la extirpación de melanomas, siempre que sea realizada por cirujanos expertos. Se considera de especial utilidad en localizaciones en las que es importante el ahorro de tejido sano58,59. Tumores anexiales Carcinoma anexial microquísticoLa tasa de recidivas con cirugía convencional es del 47 %60. La extirpación quirúrgica con márgenes de incluso 5 cm puede presentar recidivas61. Debido a que con frecuencia se localiza en la cara y a que tiene afinidad por los nervios, la cirugía de Mohs parece ser la mejor opción. En un estudio el tratamiento con radioterapia local recidivaron dos de dos; con cirugía, 16 de 27, y con cirugía de Mohs, uno de seis61. Friedman et al62 presentan 11 enfermos tratados con cirugía de Mohs sin recidivas tras 5 años de seguimiento. Snow et al63 presentan 13 casos tratados con cirugía de Mohs sin recidiva y recopilan los datos de la bibliografía encontrando 73 casos de esta tumoración que fueron tratados con cirugía de Mohs con sólo 4 recidivas. Carcinoma adenoide quísticoEl tratamiento con cirugía convencional tiene un porcentaje de recidivas del 64 %. Se han informado 2 casos tratados con cirugía de Mohs sin recidivas64, al igual que un caso de recurrencia tratado con Mohs sin recidiva a los 18 meses65. Enfermedad de Paget extramamariaLa cirugía convencional tiene un porcentaje de recidivas de un 20-40 %66,67. Este elevado número de fracasos puede ser debido a los bordes imprecisos del tumor o a su carácter multicéntrico68. La extirpación con cirugía de Mohs muestra unos porcentajes de recidiva del 0 % en la serie inicial de Mohs69 y del 8 % en una serie más amplia67. Carcinoma mucinoso ecrinoEste tumor suele localizarse habitualmente en la región periorbitaria. Con la cirugía convencional con márgenes de hasta 2 cm, el porcentaje de recidivas es del 28 %. En este tipo de tumor, la cirugía de Mohs obtiene un menor porcentaje de recidivas y permite el ahorro de tejido sano, tan necesario en la zona periorbitaria70. Carcinoma sebáceoTumor de localización ocular o extraocular. Se caracteriza por ser multicéntrico y tener diseminación pagetoide. Si bien no existen grandes series que permitan comparar los tratamientos, parece aceptado que la cirugía de Mohs es el tratamiento de elección de este tipo de tumor71, con un porcentaje de curaciones del 88 %72. Debido a su carácter multicéntrico es recomendable realizar un nuevo pase de cirugía de Mohs una vez eliminado todo el tumor72. PorocarcinomaEl porcentaje de recidivas locales es del 14 %, de metástasis regionales del 19 % y de metástasis a distancia del 13 %73. La extirpación con cirugía de Mohs logra unos porcentajes de curación que alcanzan el 100 %74. Tumores dérmicos Dermatofibrosarcoma protuberansEl dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un sarcoma con baja tendencia a las metástasis y alta propensión a las recidivas locales. El tratamiento clásico consiste en la extirpación con márgenes amplios entre 2 y 5 cm75. Revisando la literatura de las series que realizan extirpaciones amplias, el porcentaje de recidivas con esta técnica en más de 500 enfermos es de aproximadamente el 20 %, variando entre el 0-60 %76.En un estudio multiinstitucional americano se practicó cirugía de Mohs en 58 pacientes afectados de DFSP, y sólo se observó una recidiva (2 % recurrencias). En este trabajo se estudian los márgenes necesarios para la extirpación completa del tumor y se determina que si se hubiera realizado cirugía convencional, tendrían afectación en los bordes en las siguientes proporciones: en las extirpaciones con 1 cm quedaría tumor en el 70 % de los casos; con 2 cm en el 40 %, con 3 cm en el 15,5 % y con 5 en el 5 % e, incluso, extirpaciones de 10 cm de margen no conseguirían extirpar en su totalidad algunos tumores77.Con la cirugía de Mohs el porcentaje de recidivas en el tratamiento del DFSP es muy inferior al de la cirugía clásica, y en la actualidad constituye la técnica de elección para el tratamiento de este tipo de patología78. El porcentaje de recidivas con cirugía de Mohs varía poco entre las series. En la serie de Huether et al79 encuentran que 1 de 33 casos recidivan (3 %) con un seguimiento medio de 3,8 años. Picoto et al80, en un reciente artículo muestran su experiencia con cirugía convencional y cirugía de Mohs. Encuentran 2/13 recidivas con cirugía convencional y 1/7 en cirugía de Mohs. El porcentaje de recidivas es similar con ambas técnicas (15 %). En una revisión reciente de la literatura sobre dermatofibrosarcoma protuberans Robins et al80 encuentran un total de 221 pacientes tratados con cirugía de Mohs con una tasa de recurrencias global del 2,3 %. Presentan 20 casos correspondientes a la Universidad de Nueva York y Miami en un período de 13 años sin presentar recurrencias. Algunos autores realizan la técnica comenzando la extirpación con cirugía de Mohs en fresco y una vez extirpado el tumor hacen otro pase que se fija en parafina para estudio con monoclonales CD3481,82. Fibroxantoma atípicoHuether et al79 presentan 29 casos de fibroxantoma atípico tratados con cirugía de Mohs. Seis de los casos eran recidivas de cirugía previa y ninguno presentó nueva recurrencia. De los 23 casos primarios, en dos (6,9 %) se produjo recidiva tras el tratamiento con un seguimiento medio de 3,3 años79. Davis et al83 en su serie de 44 enfermos, tratan 19 casos con cirugía de Mohs sin recidivas tras un seguimiento de 30 meses. De los 25 casos tratados con cirugía con márgenes entre 0,3 y 2,6 tiene el 12 % de recidivas tras 73 meses. LeiomiosarcomaTumor que en su forma cutánea o superficial se puede clasificar según su origen en dérmico o subcutáneo. El pronóstico es dependiente de la localización dérmica o subcutánea84. El tratamiento habitual es la cirugía con amplios márgenes de seguridad. Si bien el porcentaje de recidivas locales tras el tratamiento es similar en ambos, rondando el 40-60 % de los casos, el porcentaje de metástasis es muy diferente. Los localizados a nivel dérmico rara vez metastatizan, mientras que los localizados a nivel subcutáneo lo hacen entre el 30 y el 60 % de los casos85. Huether et al presentan 7 casos de leiomiosarcomas tratados con cirugía de Mohs. Tres de los casos eran recidivas de cirugía previa y uno presentó nueva recurrencia tras el tratamiento. De los 4 casos primarios ninguno presentó recidiva tras el tratamiento con un seguimiento medio de 4,3 años. La tasa global de recidivas fue del 14 %79. Histiocitoma fibroso malignoEn una amplia serie, Kearney et al86 informan de una tasa de recidivas tras cirugía convencional del 71 % en histiocitomas fibrosos malignos superficiales. Otra gran serie, en la que realizan extirpaciones amplias o amputaciones, encuentran un porcentaje de recidivas del 44 %87. Tras el tratamiento con cirugía de Mohs en 20 casos sólo refieren dos recidivas con un seguimiento de 3 años88. Huether et al79 presentan 7 casos de histiocitoma fibroso maligno tratados con cirugía de Mohs. Dos de los casos eran recidivas de cirugía previa y uno presentó nueva recurrencia tras el tratamiento. De los 5 casos primarios dos presentaron recidiva tras el tratamiento con un seguimiento medio de 3,8 años. La tasa global de recidivas fue del 43 %. AngiosarcomaEl angiosarcoma de cabeza y cuero cabelludo es el más frecuente dentro del grupo de los cutáneos. La cirugía, incluso con amplios márgenes, tiene un porcentaje de fracasos muy elevado con una supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del 24 %89. Existen pocos casos tratados con cirugía de Mohs, alguno con buenos resultados90 y otro con metástasis linfáticas91. La radioterapia tras la cirugía mejora el control local de la enfermedad89. Carcinoma de células de MerkelLa extirpación con margen de 0,5 cm asegura la recidiva en el cien por cien de los 38 casos estudiados92. Si la extirpación quirúrgica se realiza con 2,5 cm de margen el porcentaje de recidiva disminuye al 49 % de 41 casos93. Si se realiza extirpación con márgenes entre 0,5 y 2,5 cm y radioterapia posterior, el porcentaje de recidiva es del 39 %92. Con la cirugía de Mohs el porcentaje de recidiva es del 16 % de 25 casos y si se añade radioterapia poscirugía es del 0 % de 20 enfermos, si bien esta diferencia no parece significativa al igual que la supervivencia entre los dos grupos94.Evitar la recidiva local parece que aumenta la supervivencia. Así, entre 35 enfermos controlados durante 2 años, la supervivencia fue del 86 % entre los que no tuvieron recidivas y del 36 % entre los que sí las tuvieron95. Debido a que se observan ganglios en la presentación en el 20 % de los casos y aparecen a lo largo de la enfermedad en un 50 % de los casos parece tener sentido la realización de la biopsia del ganglio centinela96. En un estudio de 33 enfermos, a 11 se les realizó linfadenectomía profiláctica, con una supervivencia a los 2 años del 100 %. La supervivencia de los 22 enfermos a los que no se les realizó fue del 35 %97. Dos estudios valoran la utilidad de la biopsia del ganglio centinela98,99. De los 30 enfermos tratados, 26 tienen el ganglio centinela negativo y ninguno de ellos presentó recidivas tras 10 meses de seguimiento. De los 4 casos positivos, dos de ellos tenían afectación de otros ganglios.Con las limitaciones de los datos de la literatura médica creemos que el tratamiento debe ser biopsia de ganglio centinela y cirugía con márgenes de 2,5 cm o cirugía de Mohs seguida de radioterapia.La utilización de la cirugía de Mohs tiene gran importancia en el tumor de Merkel debido a que más de la mitad de los casos se localizan en la cabeza y en esta localización es importante el ahorro de tejido sano. Otras posibles indicaciones100Otras posibles indicaciones de este tipo de cirugía pueden ser el adenocarcinoma apocrino101, el tumor de células granulosas102, el espiroadenocarcinoma103, la adenomatosis erosiva del pezón104 y la fibromatosis digital infantil105. TÉCNICA DE LA CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHSLa técnica de la cirugía de Mohs consiste en realizar de forma sistemática y ordenada una secuencia que en conjunto se denominan «pase» o «estadio». Al final de cada pase podremos saber si el tumor ha sido completamente extirpado o si, por el contrario, hay persistencia tumoral, en cuyo caso será necesario realizar un nuevo pase y así sucesivamente hasta completar la extirpación del tumor. La secuencia es la siguiente (fig. 8):<img src="103v94n08-13052959tab10.gif"></img>Fig. 8.--Esquema de la técnica: I, extirpación del tumor; II, mapa de la pieza; III, corte en secciones y tinción de los bordes no cutáneos; IV, cortes en el criostato; V, estudio al microscopio, y VI, esquema final con afectación en los cuadrantes 2 y 3. Reintervención de esa zona tumoral (segundo pase). 1. Curetaje de la lesión y escisión tangencial de los bordes en forma de plato con poco espesor y que este sea homogéneo (fig. 9).<img src="103v94n08-13052959fig11.jpg"></img>Fig. 9.--A: epitelioma basocelular recidivante extirpado mediante cirugía de Mohs. B: curetaje del tumor y primer pase de cirugía de Mohs. C: y D: detalle del segundo pase y resultado final. 2. Mapeo de la pieza quirúrgica: a) Para ello debe dibujarse la pieza extirpada a tamaño real sobre una figura que represente la zona en la que se localiza el tumor. Se utilizan fotocopias de diseños anatómicos en las que debe constar la identificación del enfermo, la fecha y el número del estadio o pase. Sobre el dibujo de la pieza tumoral se pintan las secciones que se van a cortar posteriormente. b) La muestra, tras realizar marcas orientadoras en el quirófano, se divide en secciones de aproximadamente 1 cm de lado. c) Cada sección es marcada con colorante negro y verde en los bordes no cutáneos. Cada sección se coloca en la placa de Petri o sobre un papel de filtro humedecido en el que consta un número de localización que coincide con el numero del mapa de la figura. d) En el mapa se le asigna al colorante negro (tinta china) un punteado y al colorante verde un trazo continuo. e) En cada pase se realiza un nuevo mapa. 3. Corte de la pieza. El criostato se prepara a una temperatura entre 25 y 30 °C con cortes de 6 m de espesor. Cada una de las secciones es invertida de forma que el fondo de la pieza quede en la parte de arriba. El tejido es colocado sobre OCT y presionado ligeramente con el extractor de calor, para obtener una superficie lisa y uniforme. Al cortar cada una de las secciones debe intentarse que los primeros cortes sean útiles ya que, si se profundiza mucho, se obtienen falsos positivos.Problemas que pueden surgir y posibles soluciones106: Si el tejido se pega a la hoja ésta deberá ser enfriada. Cuando el tejido se enrolla, el tejido debe ser enfriado. Cuando el tejido se fragmenta, está excesivamente frío. Si el tejido se congela muy despacio, los cristales de hielo pueden dejar agujeros. Si el extractor de calor se pega al tejido, al aplanarlo, lubricarlo con aceite. Si el tejido tiene un agujero, cortar a 10 m. Es conveniente elevar el borde cutáneo antes de presionar con el extractor de calor. 4. Tinción de las secciones con hematoxilina-eosina y/o azul de toluidina y estudio al microscopio (figs. 10 y 11).<img src="103v94n08-13052959tab12.gif"></img>Fig. 10.--Técnica de hematoxilina-eosina rápida.<img src="103v94n08-13052959tab13.gif"></img>Fig. 11.--Técnica de azul de toluidina. 5. Extirpación en un nuevo pase de la lesión residual hasta encontrar un plano libre de tumor tanto lateralmente como en profundidad (fig. 12).<img src="103v94n08-13052959fig14.jpg"></img>Fig. 12.--Técnica de la cirugía de Mohs. A: mapa de localización y primer pase de la extirpación. B: corte en secciones de la pieza y tinción de los bordes. C: congelación de cada una de las secciones. D: cortes en el criostato de cada sección. Se estudian en el microscopio. E: resultado con fondo y bordes afectados. Se pinta en rojo la zona del mapa con persistencia tumoral. F: segundo pase de cirugía de Mohs. Nuevo mapa de localización. G: resultado con bordes libres. Se pinta en el mapa con color azul. Reconstrucción del defecto creado. Fin de la intervención.Cualquier error en el método puede provocar un fallo de la técnica. Los errores más frecuentes que desembocan en la aparición de falsos positivos o falsos negativos son107: a) Errores en el corte tangencial de la pieza tumoral: Lograr un corte homogéneo en determinadas áreas geográficas, como los pliegues de fusión, o en zonas donde una parte del corte contiene cartílago y otra parte grasa, puede ser dificultosa. El grosor del corte debe ser homogéneo ya que, si es demasiado grueso, no se congela bien y, si es demasiado fino, puede fragmentarse. En tumores recidivantes o los incompletamente extirpados, debe retirarse primero la cicatriz y realizar la cirugía de Mohs sobre tejido no artefactado, ya que podría ocurrir que la tumoración persistiera por debajo de esta zona. b) Errores en el mapeo: El éxito de la técnica depende de un mapeo meticuloso108. Es de especial importancia la fragmentación, el pintado y la numeración de cada una de las secciones, ya que un error llevaría a reintervenir zonas libres de tumor y viceversa109. c) Errores en el corte en el criostato: Para la validación de la pieza, debe ser observado el 100 % de los bordes. En caso de que esto no ocurra se debe profundizar hasta lograr la visión de esa zona oscura, obviando el resto de la pieza que ya se ha valorado. Un problema común en el corte es la dificultad de cortar el tejido adiposo. Afortunadamente, cuando un epitelioma basocelular infiltra la grasa, induce su propia estroma de forma que es fácilmente observable. d) Errores en la lectura de los cristales: Las dudas que puedan surgir debido a la presencia de gran infiltrado inflamatorio, presencia de anejos dudosos, infiltración perineural, etc., pueden ser resueltos en su gran mayoría realizando tinciones inmunohistoquímicas o un nuevo pase de cirugía de Mohs. El diagnóstico de tumores poco habituales o difíciles de interpretar, como el carcinoma de células de Merkel, tumores anexiales, sarcomas de tejidos blandos, etc., puede requerir las habilidades de un patólogo experto.El porcentaje de complicaciones quirúrgicas en la cirugía de Mohs, en la serie de Cook, es del 1,64 % (22/1.343) y en su mayoría son problemas de hemostasia110. Los inconvenientes de la técnica pueden resumirse en el coste de tiempo, la necesidad de personal entrenado (en cirugía y patología), las necesidades de material y de espacio físico. Las limitaciones de la técnica son: tumores no valorables en examen en fresco; tumores con un patrón de crecimiento discontinuo, y tumores con invasión ósea o en otras cavidades.CIERRE DEL DEFECTO QUIRURGICOTras la extirpación del tumor debe plantearse el cierre del defecto quirúrgico. Las posibilidades son cuatro: cierre por segunda intención, cierre directo, injertos y colgajos111,112. El cierre por segunda intención o granulación consiste en dejar que la herida cierre por sí sola. En determinados casos se obtienen buenos resultados, tanto funcionales como estéticos. Es muy útil en pequeños defectos superficiales que asientan sobre plano óseo y áreas cóncavas, como el canto interno del ojo o el surco nasogeniano, o en las cirugías tumorales con altas posibilidades de recidiva o en heridas infectadas. Tiene la desventaja del largo tiempo de curación, la tendencia a producir retracciones y que el resultado estético es impredecible.El cierre directo es a menudo la más fácil y la mejor de las opciones. Permite una pronta reconstrucción, deja una cicatriz mínima y la curación es rápida. Se debe realizar si existe poca tensión entre los bordes de la herida y cuando el defecto no es excesivamente largo. Se debe tratar de enmascarar la cicatriz en las líneas de tensión de la piel relajada.El cierre con injerto de piel consiste en la colocación de piel que se ha extraído de la zona donante y es llevada a la zona receptora sin conexión vascular entre ambas. Según su grosor pueden ser de piel total o parcial. Las indicaciones del cierre con injerto son el cierre de grandes áreas o cuando tenemos la necesidad de controlar las posibles recidivas de un tumor agresivo. El cierre con injerto del defecto cutáneo tras la cirugía de Mohs puede retrasarse 12 o 14 días con mejores resultados que el cierre inmediato113 (fig. 13).<img src="103v94n08-13052959fig15.jpg"></img>Fig. 13.--A: epitelioma basocelular esclerosante en nariz. B: primer pase. Bordes afectados. C: segundo pase. Bordes libres. D: cierre del defecto mediante injerto de piel total.El cierre con un colgajo cutáneo consiste en llevar piel de la zona donante a la receptora, manteniendo su propio aporte sanguíneo. Sus indicaciones son el cierre de los defectos que no se solucionan con cierre directo, los defectos de espesor total y aquellos que de otra manera dejarían unos déficit funcional o estético inaceptables. En las heridas sobre hueso o cartílago sin periostio o pericondrio, al tener un soporte vascular deficiente, no debe colocarse un injerto, sino que deben ser reconstruidas mediante un colgajo (fig. 14).<img src="103v94n08-13052959fig16.jpg"></img>Fig. 14.--A: epitelioma basocelular esclerosante afectando el canto interno del ojo. B y C: se precisaron cuatro pases de cirugía de Mohs. En los dos últimos pases la afectación se localizó a nivel de la grasa periférica del recto interno. D: reconstrucción mediante colgajos de avancerotación de mejilla, transposición glabelar bilobulado e injerto en la zona nasal. Buen resultado funcional del párpado.Un estudio de 994 epiteliomas basocelulares recidivantes demuestra que el tipo de cierre quirúrgico influye de manera significativa en el tiempo que transcurre hasta la recidiva. El cien por cien de las recidivas que se produjeron sobre un injerto laminar de piel ocurrieron en los 2 años siguientes a la cirugía inicial. En los casos en los que se realizó cierre directo esto ocurrió en el 87 %, mientras que si el cierre se realizó con un colgajo, sólo el 26 % de las recidivas aparecieron en los primeros 2 años. Así, los basocelulares recurrentes que se resolvieron con colgajos son más difíciles de tratar. Los autores recomiendan tratar los tumores agresivos mediante injertos laminares y después de 2 años de evolución puede realizarse una cirugía reconstructiva114.VARIANTES DE LA TÉCNICADesde sus orígenes, la técnica de la cirugía de Mohs ha sufrido modificaciones. El cambio de usar la pasta fijadora a la técnica en fresco supuso una revolución. Desde entonces, han aparecido modificaciones que han sido más o menos criticadas e, incluso, algunos autores consideran que muchas de estas variantes no deben ser denominadas cirugía de Mohs.Mohs fijado en parafina: «slow-Mohs»La técnica del corte, el mapeo y el fraccionamiento es similar al Mohs en fresco. Sin embargo, la pieza se fija en formol y se procesa en parafina. La lectura de las laminillas histológicas y la reintervención son diferidas en el tiempo. Esta técnica es muy utilizada en Inglaterra y Alemania, ya que puede realizarse con la estructura habitual presente en un hospital115. Su principal ventaja es que la calidad de los cortes en parafina es superior a la de los cortes en fresco, y su desventaja, el tiempo de realización, de varios días, con todos los inconvenientes que esto representa. El coste de realizar las secciones histológicas para una cirugía de Mohs en fresco es cuatro veces superior a realizar las secciones en parafina116.En ocasiones, esta técnica se utiliza combinada con el Mohs en fresco. Se realiza la extirpación de la tumoración en fresco y una vez libre de tumor se realiza un nuevo pase que se fija en formol117. Técnica de BreuningerEsta técnica fue descrita por Helmut Breuninger en 1984118. Breuninger la utilizó inicialmente para el tratamiento de epiteliomas basocelulares y posteriormente en espinocelulares, dermatofibrosarcoma protuberans, Bowen, lentigo maligno y otros tumores cutáneos. La técnica consiste en la extirpación en bloque de la tumoración con 2-5 mm de margen clínico y con un ángulo de 90° respecto a la superficie, y consiguiendo un fondo uniforme. La pieza se fija en formol. Posteriormente, se realiza un afeitado muy fino del fondo y un corte en todo el borde periférico de la pieza extirpada. Tanto el fondo como la periferia se estudian al microscopio y en caso de persistencia tumoral se reinterviene119. En un estudio con un seguimiento de 6 años el porcentaje de recidivas en epiteliomas basocelulares primarios fue del 0,5 %, para recidivantes fue del 5,6 % y en epiteliomas espinocelulares primarios del 4,8 %, mientras que en los recidivantes fue del 37 %. En el dermatofibrosarcoma protuberans el porcentaje de recidivas fue del 0 % con 41 casos tratados. En lentigos malignos fue del 0,8 % y lentigo maligno melanoma del 1,1 %120. PITEAbreviatura de Peripheral In-continuity Tissue Examination fue descrita por el cirujano plástico americano Hagerty y consiste en el estudio periférico de los márgenes y el fondo de la pieza tumoral similar a la técnica de Breuninger pero, en lugar de fijarlos en parafina, se realiza en fresco. El autor presenta una corta serie de epiteliomas basocelulares y no indica seguimiento121.Una variante de esta técnica es la utilizada por Anderson51 para el tratamiento de lentigo maligno. Este autor utiliza un bisturí de doble hoja separada 2-4 mm con el cual extirpa la periferia de la lesión sin tocar el tumor. Tras procesar toda la periferia en parafina y reintervenir en las zonas residuales, procede a extirpar la masa tumoral y reconstruir el defecto. INNOVACIONES InmunohistoquímicaLa utilización de las técnicas inmunohistoquímicas en cirugía de Mohs no es novedosa. Con la perspectiva del paso del tiempo, estas técnicas laboriosas han demostrado que tienen una utilidad menos amplia de la que en un principio se creía. Su utilidad son aquellos casos seleccionados en los que puedan existir células tumorales en el seno de una gran inflamación, casos en los que exista infiltración perineural, casos de diseminación pagetoide de carcinomas y melanomas y para ayudar a identificar márgenes dudosos en el dermatofibrosarcoma protuberans82.Un reciente estudio, en el que se efectúa una tinción inmunohistoquímica con citoqueratinas en la última preparación de la extirpación de epiteliomas basocelulares, encontró que en el 2 % de los enfermos que son negativos en las preparaciones de hematoxilina-eosina en fresco son positivos en las tinciones con las citoqueratinas122.Los anticuerpos más utilizados son82: 1. Carcinoma basocelular: Ber-EP4, citoqueratinas (fig. 15).<img src="103v94n08-13052959fig17.jpg"></img>Fig. 15.--A: epitelioma basocelular (tinción con hematoxilina-eosina). B: inmunohistoquímica con citoqueratinas AE1-AE3. 2. Carcinoma espinocelular: citoqueratinas. 3. Paget extramamario: antígeno carcinoembrionario (CEA), citoqueratinas. 4. Dermatofibrosarcoma protuberans: CD34 (fig. 16).<img src="103v94n08-13052959fig18.jpg"></img>Fig. 16.--A: dermatofibrosarcoma protuberans (tinción con hematoxilina-eosina). B: inmunohistoquímica con CD34. 5. Melanoma: S-100, HMB-45, MART-1. Microscopia confocalEl microscopio confocal es un método óptico no invasivo que permite observar la morfología celular en secciones de 0,5-1 μ llegando hasta la dermis papilar en la piel humana. Este sistema óptico puede diferenciar las células del epitelioma basocelular de las normales. Si bien en alguna publicación se ha demostrado la utilidad de este microscopio para sustituir al estudio histopatológico de la pieza tumoral, el propio autor reconoce que existen dificultades técnicas para aplicar el microscopio al lecho tumoral y poder observar la localización de las células tumorales residuales123 (fig. 17).<img src="103v94n08-13052959fig19.jpg"></img>Fig. 17.--A: epitelioma basocelular sólido. Visión de la tinción de hematoxilina-eosina al microscopio. B: visión del mismo corte con el microscopio confocal. (Cortesía de Milind Rjadhyaksha y Salvador González, Harvard Medical School, Boston, EE.UU.).Nuevos sistemas de procesado de muestrasSegún una reciente estadística124, algo más del 50 % de los laboratorios de Estados Unidos que procesan muestras de cirugía de Mohs lo hacen con sistemas automáticos (Linistainer® es el más empleado). Esto permite un ahorro de tiempo de alrededor del 30 % y una mejora en la calidad del 20-30 %. A la pregunta de cuántos de ellos utilizaban métodos inmunohistoquímicos en cortes de congelación de forma habitual, sólo 13 de 108 respondieron afirmativamente. OtrasPueden utilizarse ordenadores para ayudar en el mapeo de la pieza125. En cuanto al ganglio centinela, aunque no es una innovación en la cirugía de Mohs, se hace constar aquí porque se trata de una técnica complementaria que puede utilizarse en muchos tumores cutáneos como factor predictivo de la evolución45. CONCLUSIONESEn el tratamiento de los tumores cutáneos es difícil realizar una comparación rigurosa de las técnicas de tratamiento. En un estudio «ideal», el mismo médico tendría que tratar el mismo tumor tantas veces como técnicas quisiera comparar. A pesar de ello, las estadísticas a largo plazo indican que la técnica de la cirugía de Mohs es la que mayores porcentajes de curación consigue, a pesar de que los enfermos que son tratados bajo esta modalidad suelen ser los de peor pronóstico. ¿Se deben tratar por tanto todos los tumores cutáneos con esta modalidad de tratamiento? Evidentemente no; sólo han de tratarse los de alto riesgo o aquellos en los que, por su localización, sea importante el ahorro de tejido sano." 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Todo ello es posible gracias a la supervisión microscópica, que posibilita analizar el 100 % de los bordes tumorales de cada una de las capas y así poder guiar al cirujano en las sucesivas persistencias tumorales hasta la completa extirpación del tumor. Esta técnica tiene una gran aceptación en Estados Unidos, donde cerca del 30 % de todos los epiteliomas son intervenidos con cirugía de Mohs, y poco a poco va adquiriendo protagonismo en Europa. Se revisan todos los aspectos de la técnica, el abordaje tumoral, las alternativas de tratamiento, las variantes de la técnica y las innovaciones más importantes. Se hace especial hincapié en las indicaciones, algunas ya consolidadas y otras no tanto, que cada día van aumentando en número debido a las ventajas de la técnica." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Mohs surgery is a surgical technique that allows the treatment of selected cutaneous tumours with the most elevated cure rates. It also saves the maximun of healthy tissue. 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A: mapa de localización y primer pase de la extirpación. B: corte en secciones de la pieza y tinción de los bordes. C: congelación de cada una de las secciones. D: cortes en el criostato de cada sección. Se estudian en el microscopio. E: resultado con fondo y bordes afectados. Se pinta en rojo la zona del mapa con persistencia tumoral. F: segundo pase de cirugía de Mohs. Nuevo mapa de localización. G: resultado con bordes libres. Se pinta en el mapa con color azul. Reconstrucción del defecto creado. Fin de la intervención." ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Fig. 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "103v94n08-13052959fig15.jpg" "Alto" => 415 "Ancho" => 607 "Tamanyo" => 24800 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--A: epitelioma basocelular esclerosante en nariz. B: primer pase. Bordes afectados. C: segundo pase. Bordes libres. 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Buen resultado funcional del párpado." ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "fig6" "etiqueta" => "Fig. 15" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "103v94n08-13052959fig17.jpg" "Alto" => 244 "Ancho" => 607 "Tamanyo" => 13227 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--A: epitelioma basocelular (tinción con hematoxilina-eosina). B: inmunohistoquímica con citoqueratinas AE1-AE3." ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "fig7" "etiqueta" => "Fig. 16" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "103v94n08-13052959fig18.jpg" "Alto" => 244 "Ancho" => 607 "Tamanyo" => 13791 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--A: dermatofibrosarcoma protuberans (tinción con hematoxilina-eosina). 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(Cortesía de Milind Rjadhyaksha y Salvador González, Harvard Medical School, Boston, EE.UU.)." ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 20 => array:5 [ "identificador" => "tbl13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 21 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 22 => array:5 [ "identificador" => "tbl15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 23 => array:5 [ "identificador" => "tbl16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 24 => array:5 [ "identificador" => "tbl17" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 25 => array:5 [ "identificador" => "tbl18" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 26 => array:5 [ "identificador" => "fig9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 27 => array:5 [ "identificador" => "tbl19" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 28 => array:5 [ "identificador" => "tbl20" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 29 => array:5 [ "identificador" => "fig10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 30 => array:5 [ "identificador" => "tbl21" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 31 => array:5 [ "identificador" => "tbl22" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 32 => array:5 [ "identificador" => "fig11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 33 => array:5 [ "identificador" => "fig12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 34 => array:5 [ "identificador" => "fig13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 35 => array:5 [ "identificador" => "fig14" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 36 => array:5 [ "identificador" => "fig15" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 37 => array:5 [ "identificador" => "fig16" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:125 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: Implications for patient follow-up. 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Estadísticas

Cirugía de Mohs

Mohs surgery.

Luis Ríos-Bucetaa, Antonio Picotob

a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España.

b Servicio de Dermatovenereología. Director del Centro de Dermatología Médico-Quirúrgica A.R.S. Lisboa.

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Adem&#225;s de la extirpaci&#243;n completa del tumor&#44; este m&#233;todo tiene la extraordinaria ventaja adicional de no precisar m&#225;rgenes de seguridad a ciegas&#46; Debido a que la mayor&#237;a de los c&#225;nceres de piel ocurren en la cara&#44; esta es una gran ventaja para el enfermo&#44; ya que permite el ahorro de tejido sano y mejores posibilidades de reconstrucci&#243;n posquir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para practicar la cirug&#237;a de Mohs es necesario tener conocimientos de biolog&#237;a tumoral&#44; de histopatolog&#237;a en cortes horizontales y dominar la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Por estas razones&#44; creemos que el dermat&#243;logo se encuentra en una situaci&#243;n privilegiada para realizar correctamente esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">TUMORES CUTANEOS&#58; MODALIDADES DE TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;ncer de piel es el tumor m&#225;s frecuente en seres humanos&#46; En Estados Unidos en el a&#241;o 2001&#44; han diagnosticado m&#225;s de 1&#44;3 millones de nuevos casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Adem&#225;s&#44; entre el 35 y el 50 &#37; de los pacientes con un tumor de piel desarrollar&#225;n un segundo tumor primario en el plazo de 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En una visi&#243;n global&#44; los tumores cut&#225;neos representan un grupo muy heterog&#233;neo de neoplasias tanto cl&#237;nica como histol&#243;gicamente y&#44; por supuesto&#44; en cuanto a su pron&#243;stico&#46; Ante un enfermo con c&#225;ncer de piel la finalidad terap&#233;utica es eliminar el tumor respetando al m&#225;ximo la piel sana y conservando la funcionalidad y la est&#233;tica&#46; El tratamiento debe ser individualizado&#44; de acuerdo con factores derivados del tipo de tumor&#44; del paciente y del m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Factores derivados del propio tumor&#46; El tipo de tumor&#44; la definici&#243;n de los m&#225;rgenes&#44; su patr&#243;n de crecimiento&#44; si es primario o recurrente&#44; la aparici&#243;n o no sobre lesi&#243;n previa &#40;por radioterapia o inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#41;&#44; el tama&#241;o del tumor&#44; la localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; el tipo histol&#243;gico&#44; el grado de diferenciaci&#243;n&#44; la profundidad de invasi&#243;n y la existencia o no de afectaci&#243;n vascular o perineural&#46; El perfil obtenido con estos datos&#44; permite clasificarlos como de alto grado o bajo grado &#40;tabla 1&#41;&#46; Los tumores de alto grado tendr&#225;n m&#225;s probabilidades de recidivas y met&#225;stasis que los de bajo grado y requerir&#225;n por tanto tratamientos m&#225;s agresivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Factores derivados del enfermo&#46; Son la expectativa de vida del enfermo&#44; enfermedades-condicionantes de vida&#44; inmunosupresi&#243;n y consideraciones est&#233;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Factores derivados del tratamiento&#46; Son el porcentaje de curaciones con cada tratamiento&#44; habilidad y entrenamiento del cirujano en esa t&#233;cnica&#44; preservaci&#243;n de la funcionalidad&#44; morbilidad de la t&#233;cnica&#44; coste y consideraciones est&#233;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay trabajos prospectivos aleatorizados que hayan comparado las distintas t&#233;cnicas de tratamiento de los c&#225;nceres de piel&#46; La comparaci&#243;n de los resultados de la literatura m&#233;dica es por tanto dif&#237;cil&#44; debido a la falta de homogeneidad de las series&#44; unas veces prospectivas y otras retrospectivas&#44; a veces limitadas a una sola zona topogr&#225;fica&#44; mientras que otras no analizan los resultados con respecto al tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n o histolog&#237;a del tumor&#46; Algunos estudios limitan a 3 a&#241;os el seguimiento&#44; otros lo hacen a 5 a&#241;os y los menos a 10 a&#241;os&#46; Estos &#250;ltimos estudios suelen ser los que presentan mayores &#237;ndices de recidivas&#44; como es l&#243;gico&#46; En una revisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span> del porcentaje de recidivas en epiteliomas basocelulares primarios tratados con distintas t&#233;cnicas&#44; dos tercios de las recurrencias ocurrieron en los 3 a&#241;os siguientes al tratamiento&#44; y el 18 &#37; ocurri&#243; entre el quinto y el d&#233;cimo a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; los tumores de bajo grado pueden ser tratados con t&#233;cnicas como la cirug&#237;a convencional&#44; crioterapia&#44; radioterapia o curetaje y electrocoagulaci&#243;n&#46; Los de alto grado son tratados con cirug&#237;a convencional&#44; radioterapia experta o cirug&#237;a de Mohs&#46; Un estudio<span class="elsevierStyleSup">4</span> en el que se repasa la bibliograf&#237;a publicada entre 1970 y 1997 acerca del tratamiento de los epiteliomas basocelulares con las distintas t&#233;cnicas terap&#233;uticas&#44; encuentra que&#44; de las casi 300 series localizadas&#44; s&#243;lo 18 de ellas eran amplias&#44; prospectivas y con un seguimiento de m&#225;s de 5 a&#241;os&#46; Algo similar ocurre en la revisi&#243;n del tratamiento de epiteliomas basocelulares de la Cochrane<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El autor de una de las series<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; referida al curetaje y la electrocirug&#237;a&#44; comenta en un art&#237;culo posterior que cuando la t&#233;cnica era realizada por un residente el porcentaje de recidivas era del 18&#44;8 &#37;&#46; Tras una ense&#241;anza m&#225;s a fondo y la supervisi&#243;n de los casos&#44; el porcentaje disminuy&#243; al 9&#44;6 &#37;&#46; Las estad&#237;sticas del autor en su consulta privada eran del 5&#44;7 &#37;&#46; Estos datos ponen de manifiesto que tan importante es la t&#233;cnica que se utilice como quien la realice&#46; Todas estas variables podr&#237;an explicar las diferencias existentes en el porcentaje de recidivas en las distintas series de tratamiento con una determinada t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos de los tumores cut&#225;neos se dividen en t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y no quir&#250;rgicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnicas quir&#250;rgicas</p><p class="elsevierStylePara">Se dividen en destructivas y escisionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnicas quir&#250;rgicas destructivas</p><p class="elsevierStylePara"> Curetaje y electrocoagulaci&#243;n&#46; Es una t&#233;cnica c&#243;moda&#44; barata y suele obtener buenos resultados funcionales y est&#233;ticos&#46; Sus inconvenientes son que no puede realizarse estudio histopatol&#243;gico de los bordes y los propios del cierre por segunda intenci&#243;n&#46; Con una buena indicaci&#243;n y en manos expertas consigue un porcentaje de curaciones de hasta el 97 &#37; en epiteliomas basocelulares primarios de bajo riesgo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Este porcentaje disminuye mucho si el epitelioma es recurrente o de alto riesgo&#46; En una revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica desde el a&#241;o 1947 resulta que el tratamiento de epiteliomas basocelulares primarios con esta t&#233;cnica tiene un porcentaje de curaci&#243;n a 5 a&#241;os del 92&#44;3 &#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Una revisi&#243;n similar en epiteliomas basocelulares recidivantes muestra un porcentaje de curaciones a 5 a&#241;os del 60 &#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Crioterapia&#46; Presenta las mismas ventajas e inconvenientes que el curetaje y la electrocoagulaci&#243;n&#46; La forma de utilizaci&#243;n es muy variable&#44; utilizando t&#233;cnicas abiertas o cerradas&#44; de uno&#44; dos o tres ciclos y empleando o no agujas termopares&#46; Al igual que ocurre con el curetaje y la electrocoagulaci&#243;n&#44; los resultados son dif&#237;cilmente homogeneizables&#46; En general&#44; sus indicaciones son similares a las del curetaje y la electrocoagulaci&#243;n&#46; Se obtienen muy buenos resultados si se realiza una buena indicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Sin embargo&#44; sus resultados son inferiores en casos de recurrencias<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En un estudio franc&#233;s<span class="elsevierStyleSup">11</span> se realiz&#243; un ciclo de crioterapia con criodos en 358 carcinomas basocelulares&#44; y se observ&#243; una tasa de recidivas a los 5 a&#241;os del 9 &#37;&#46; En un estudio sueco en el que realizan curetaje y crioterapia con dos ciclos en epiteliomas basocelulares y espinocelulares&#44; encuentran una sola recidiva en 81 tumores al cabo de 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En una revisi&#243;n reciente de tratamiento de epiteliomas basocelulares la incluye como una de las terapias de elecci&#243;n&#44; junto con la cirug&#237;a escisional y la cirug&#237;a de Mohs&#44; en los epiteliomas basocelulares<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> L&#225;ser&#46; Hay pocos estudios amplios acerca del porcentaje de curaci&#243;n con esta t&#233;cnica&#46; Sus indicaciones son tumores de bajo riesgo&#46; Presenta las mismas ventajas e inconvenientes que las t&#233;cnicas antes descritas&#44; si bien parece que el tiempo de cicatrizaci&#243;n y el resultado est&#233;tico es a veces superior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnicas quir&#250;rgicas escisionales</p><p class="elsevierStylePara"> Cirug&#237;a escisional&#46; Es una t&#233;cnica quir&#250;rgica muy efectiva&#44; que permite el estudio histopatol&#243;gico de la pieza extirpada&#46; Sin embargo&#44; el estudio histol&#243;gico normal analiza menos del 2 &#37; de la pieza&#46; El margen cl&#237;nico de la extirpaci&#243;n es variable&#44; dependiendo de las caracter&#237;sticas del tumor&#46; Un estudio demuestra que en los epiteliomas basocelulares esclerosantes primarios con una resecci&#243;n de 3 mm de margen se curar&#237;a el 66 &#37;&#44; con 5 mm&#44; el 82 &#37;&#44; y con 13-15 mm&#44; m&#225;s del 95 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En caso de epiteliomas menores de 20 mm y bien delimitados&#44; un margen de 4-5 mm lograr&#237;a la extirpaci&#243;n completa en m&#225;s del 95 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">15</span> &#40;fig 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Porcentaje global de curaci&#243;n de epiteliomas basocelulares primarios con cirug&#237;a seg&#250;n el tama&#241;o&#46; Tomada de Rowe et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnicas no quir&#250;rgicas</p><p class="elsevierStylePara"> Radioterapia&#46; Es una terapia destructiva muy utilizada en el tratamiento&#44; sobre todo del carcinoma basocelular&#46; Tambi&#233;n se utiliza ampliamente como adyuvante de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en determinados tumores sensibles a la radioterapia&#46; Su principal inconveniente es la falta de control de los m&#225;rgenes&#46; Un estudio reciente que trata epiteliomas basocelulares y espinocelulares recidivantes con radioterapia encuentra un porcentaje de curaci&#243;n a los 5 a&#241;os del 83 &#37;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Las revisiones cl&#225;sicas ofrecen unos porcentajes de curaci&#243;n a los 5 a&#241;os del 91&#44;3 &#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span> en los epiteliomas basocelulares primarios y del 90&#44;2 &#37; en los recurrentes<span class="elsevierStyleSup">8&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros tratamientos&#46;  Otras modalidades no quir&#250;rgicas de tratamiento en epiteliomas de bajo riesgo son&#58; imiquimod<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18</span>&#44; interfer&#243;n intralesional<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; retinoides sist&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">20</span> y terapia fotodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CIRUGIA DE MOHS&#46; ASPECTOS HISTORICOS</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica naci&#243; en 1932 cuando el cirujano norteamericano Frederic E&#46; Mohs &#40;fallecido el 2 de julio de 2002&#41; era estudiante de segundo a&#241;o de Medicina y trabajaba en el departamento de Zoolog&#237;a de la Universidad de Wisconsin bajo la direcci&#243;n del genetista Michael Guyer&#46; El Dr&#46; Guyer inyectaba platino coloidal en tumores de ratas y verificaba que imped&#237;a el crecimiento tumoral&#46; Frederic Mohs decidi&#243; inyectar diversos productos qu&#237;micos y observar sus efectos al microscopio&#46; As&#237; fue c&#243;mo descubri&#243; que la inyecci&#243;n de una soluci&#243;n de cloruro de cinc al 20 &#37; produc&#237;a una fijaci&#243;n del tejido&#44; manteniendo intacta su arquitectura&#46; Esta fijaci&#243;n in situ permit&#237;a el control histol&#243;gico de la pieza&#46; M&#225;s tarde se dio cuenta de que los cortes verticales no eran una buena soluci&#243;n y opt&#243; por realizar cortes horizontales que permit&#237;an observar todo el borde profundo al tiempo que elaboraba un mapa en el que registraba el lugar del que proven&#237;a cada una de las muestras y as&#237; poder reintervenir s&#243;lo las zonas afectadas de tumor&#46; As&#237;&#44; lo esencial del m&#233;todo estaba descubierto&#58; escisi&#243;n en estadios con cortes horizontales&#44; con elaboraci&#243;n de un mapa y control histol&#243;gico&#46; En ese momento se le denomin&#243; quimiocirug&#237;a&#44; porque se pensaba que era m&#225;s importante la fijaci&#243;n con la pasta de cloruro de cinc que el control microsc&#243;pico&#46; Fue complicado encontrar un veh&#237;culo adecuado para el cloruro de cinc&#44; pero finalmente Mohs desarroll&#243; una f&#243;rmula con estibonita y Sanguinaria canadiensis que permit&#237;a una difusi&#243;n homog&#233;nea del cloruro de cinc&#46; La f&#243;rmula final fue&#58; estibonita&#44; 40 g&#59; Sanguinaria canadiensis&#44; 10 g&#44; y cloruro de cinc saturado&#44; 34&#44;5 ml<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En el a&#241;o 1936 el cirujano inicia con esta t&#233;cnica el tratamiento de tumores en pacientes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La aplicaci&#243;n de la pasta era muy dolorosa y obligaba a respetar un m&#237;nimo de 24 h de intervalo entre cada estadio&#46; La reconstrucci&#243;n tras el &#250;ltimo estadio deb&#237;a esperar algunas semanas&#46; En el a&#241;o 1941&#44; Mohs presenta los resultados&#44; muy favorables&#44; tras el tratamiento de 440 pacientes con el m&#233;todo de fijaci&#243;n con la pasta de cloruro de cinc<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Los porcentajes de curaci&#243;n con esta t&#233;cnica a los 5 a&#241;os eran del 96&#44;6 &#37; en los epiteliomas basocelulares y del 94&#44;8 &#37; en los espinocelulares<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Mohs observ&#243; que en el tratamiento de tumores localizados en los p&#225;rpados no pod&#237;a utilizar la pasta&#44; por el riesgo de provocar &#250;lceras corneales&#46; En estos casos utilizaba la t&#233;cnica en fresco sin el uso de la pasta fijadora<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; En 1966&#44; Tromovitch comenz&#243; a usar la t&#233;cnica en fresco que Mohs utilizaba para los tumores localizados en los p&#225;rpados en tumores de otras localizaciones&#46; Public&#243; sus resultados en 1974 demostrando un porcentaje de curaciones similar al obtenido con la pasta<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; A partir de ese momento&#44; el uso de la pasta se redujo dr&#225;sticamente&#44; ya que el m&#233;todo en fresco era m&#225;s c&#243;modo para el enfermo y ofrec&#237;a la ventaja de una reconstrucci&#243;n inmediata del defecto&#46; Este hecho fue de gran importancia&#44; ya que hasta entonces la gran mayor&#237;a de los casos se dejaban cicatrizar por segunda intenci&#243;n y no siempre se consegu&#237;an buenos resultados est&#233;ticos&#46; En 1983&#44; Zitelli publica un art&#237;culo en el que se especifican claramente cu&#225;les son las &#225;reas anat&#243;micas en las que puede esperarse un buen resultado est&#233;tico tras la cicatrizaci&#243;n por segunda intenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1966&#44; Perry Robins crea el primer curso de especializaci&#243;n en cirug&#237;a de Mohs de un a&#241;o de duraci&#243;n&#44; funda la sociedad internacional de cirug&#237;a dermatol&#243;gica y la revista  Journal of Dermatologic Surgery and Oncology y realiza una incansable labor de promoci&#243;n de la t&#233;cnica en todo el mundo&#46; En este momento el American College of Mohs Micrographic Surgery and Cutaneous Oncology tiene con 600 miembros&#46; El Dr&#46; Antonio Picoto aprendi&#243; la t&#233;cnica con el Dr&#46; Perry Robins en Nueva York y fue el pionero en Europa en el desarrollo y difusi&#243;n de la t&#233;cnica&#46; El 6 de abril de 1990 fue fundada en Estoril la European Society of Micrographic Surgery que tiene en la actualidad 40 asociados&#46; La mayor dificultad para la expansi&#243;n de la t&#233;cnica en Europa estriba en el hecho de que muchas compa&#241;&#237;as aseguradoras europeas no la contemplan dentro de sus baremos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INDICACIONES DE LA CIRUGIA DE MOHS</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente en Estados Unidos un 30 &#37; de los tumores cut&#225;neos no melanoma son referidos para tratamiento con cirug&#237;a de Mohs<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; Si bien la t&#233;cnica se utiliz&#243; en un principio para el tratamiento de epiteliomas basocelulares y espinocelulares&#44; el n&#250;mero de indicaciones crece d&#237;a a d&#237;a&#46; Adem&#225;s de las indicaciones que se repasan&#44; es importante saber que el ahorro de tejido sano que se consigue con esta t&#233;cnica es tan importante que en muchos casos de tumores no agresivos su indicaci&#243;n viene dada por esta cualidad de la cirug&#237;a de Mohs&#46; El porcentaje de tejido sano que se puede ahorrar en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a cl&#225;sica es del 180 &#37; en los tumores primarios y del 347 &#37; en los recidivante<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tumores epiteliales</p><p class="elsevierStylePara"> Epitelioma basocelular</p><p class="elsevierStylePara">Los epiteliomas basocelulares pueden dividirse&#44; desde el punto de vista oncol&#243;gico&#44; en alto y bajo grado &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Los factores pron&#243;sticos que identifican a uno u otro tipo son&#58; la localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17&#44;35</span>&#44; el tama&#241;o<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;17&#44;36</span>&#44; la definici&#243;n o no de los m&#225;rgenes<span class="elsevierStyleSup">14&#44;36</span>&#44; el tipo histol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">14&#44;36&#44;37</span>&#44; ser primario o recurrente<span class="elsevierStyleSup">14&#44;36&#44;37</span> y el estado inmunol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Los de bajo grado pueden tratarse mediante las t&#233;cnicas ya mencionadas&#44; con buenos porcentajes de curaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los de alto grado deben ser tratados con la t&#233;cnica que m&#225;s probabilidades de curaci&#243;n tenga&#44; como la cirug&#237;a de Mohs&#46; En una revisi&#243;n global de tratamiento de epiteliomas basocelulares con cirug&#237;a de Mohs desde el a&#241;o 1947 se encontr&#243; un porcentaje de curaciones a 5 a&#241;os del 99 &#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; En una serie similar desde 1945 de tratamiento de epiteliomas basocelulares recidivantes&#44; el porcentaje de curaciones a 5 a&#241;os fue del 94&#44;4 &#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#40;fig 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;&#173;&#173;Porcentaje global de curaci&#243;n de epiteliomas basocelulares primarios con distintas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46; Tomada de Rowe et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Porcentaje global de curaci&#243;n de epiteliomas basocelulares recurrentes con distintas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46; Tomada de Rowe et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio de epiteliomas basocelulares tratados con cirug&#237;a de Mohs&#44; s&#243;lo 78 de 434 enfermos tratados precisaron m&#225;s de un estadio&#46; Los que ten&#237;an invasi&#243;n perineural &#40;8&#47;434&#41; fueron los que precisaron m&#225;s pases&#44; con una media de 5&#44;3 estadios<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de la cirug&#237;a de Mohs en epiteliomas basocelulares son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Por localizaci&#243;n&#58; en o alrededor de p&#225;rpados&#44; orejas&#44; nariz&#44; labios&#44; pliegue nasolabial&#44; frente&#44; cuero cabelludo y zonas de fusi&#243;n de pliegues embrionarios &#40;figs&#46; 4-6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Porcentaje global de curaci&#243;n de epiteliomas basocelulares primarios en distintas localizaciones con la cirug&#237;a de Mohs&#46;  Tomada de Rowe et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Porcentaje global de curaci&#243;n de epiteliomas basocelulares recurrentes en distintas localizaciones con la cirug&#237;a de Mohs&#46;  Tomada de Rowe et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Riesgo relativo de recidivas y met&#225;stasis por lugar anat&#243;mico&#46; Modificada de Mart&#237;nez et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Subtipos histol&#243;gicos&#58; esclerosante&#44; infiltrativo&#44; micronodular &#40;fig&#46; 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46;--Extirpaci&#243;n de epitelioma basocelular esclerosante de labio superior mediante cirug&#237;a de Mohs&#46; Se precisaron tres pases para su completa extirpaci&#243;n&#46; Cierre del defecto con injerto de piel total&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Recurrencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Tama&#241;o&#58; mayor de 2 cm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Afectaci&#243;n perineural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; M&#225;rgenes mal definidos en zona de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Epitelioma escamoso</p><p class="elsevierStylePara">Los epiteliomas espinocelulares se dividen en de alto o bajo grado dependiendo de los factores que influyen en su capacidad metast&#225;sica y de recidiva&#46; Estos factores son&#58; la localizaci&#243;n &#40;adem&#225;s de las mismas localizaciones que en el basocelular hay que a&#241;adir los espinocelulares del perin&#233;&#44; sacro&#44; planta del pie y los que aparecen sobre lesiones cr&#243;nicas&#41;&#44; el di&#225;metro mayor de 2 cm&#44; la profundidad superior a 4 mm o los que se extienden por el tejido celular subcut&#225;neo&#44; los histol&#243;gicamente mal definidos &#40;grados 3 y 4 de Broders&#41;&#44; los recidivantes y los que aparecen en pacientes inmunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">40-42</span>&#46; En los espinocelulares de alto riesgo&#44; la cirug&#237;a de Mohs es la t&#233;cnica que consigue mejores porcentajes de curaci&#243;n&#46; Se obtienen con ella unos resultados de un 96&#44;9 &#37; de curaci&#243;n para los epiteliomas espinocelulares primarios frente al 92 &#37; con las otras t&#233;cnicas &#40;tabla 2&#41;&#46; En los recidivantes este porcentaje disminuye al 90-93 &#37; con la cirug&#237;a de Mohs y al 76 &#37; con las otras t&#233;cnicas<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; La presencia de met&#225;stasis microsc&#243;picas sin continuidad con el tumor primario en epiteliomas espinocelulares de alto riesgo puede explicar que el porcentaje de curaciones no sea tan elevado como lo es en los basocelulares&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en algunos casos de alto riesgo&#44; se practica un pase adicional de cirug&#237;a de Mohs cuando la tumoraci&#243;n ya se ha extirpado<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Las t&#233;cnicas complementarias como la biopsia del ganglio centinela pueden aportar informaci&#243;n pron&#243;stica adicional<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Enfermedad de Bowen</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma espinocelular in situ puede responder bien a tratamientos poco agresivos&#46; Sin embargo&#44; debido a que la tumoraci&#243;n se puede extender por el fol&#237;culo hasta el tejido celular subcut&#225;neo y que en ocasiones afecta a zonas donde es importante respetar el tejido sano&#44; es conveniente realizar cirug&#237;a de Mohs<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Melanoma</p><p class="elsevierStylePara">Existe una gran controversia sobre si el lentigo maligno&#44; el lentigo maligno melanoma y el melanoma deben ser tratados mediante la cirug&#237;a de Mohs&#46; Algunos autores opinan que los melanocitos at&#237;picos son dif&#237;cilmente visibles en preparaciones en fresco te&#241;idas con hematoxilina-eosina<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#59; otros&#44; en cambio&#44; opinan lo contrario<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; La t&#233;cnica m&#225;s aceptada es la cirug&#237;a de Mohs modificada en la que los cortes tangenciales son incluidos en parafina &#40;v&#46; &#171;Variantes de la t&#233;cnica&#187;&#41;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Otros autores proponen la realizaci&#243;n de cortes verticales con inclusi&#243;n en parafina para el estudio del 100 &#37; de los m&#225;rgenes perif&#233;ricos del lentigo maligno melanoma de la cara<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio compar&#243; la extirpaci&#243;n con cirug&#237;a convencional con m&#225;rgenes y la extirpaci&#243;n con cortes perif&#233;ricos en parafina &#40;cirug&#237;a microgr&#225;fica modificada&#41; en melanomas in situ e invasivos&#46; Con cirug&#237;a convencional recidivan 8 de 28 casos y con la t&#233;cnica de los cortes perif&#233;ricos en parafina no hay recidivas en los 20 casos tratados<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha estimado que en el melanoma in situ los cortes en fresco tienen una sensibilidad y especificidad del 59 y 81 &#37;<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas parece mejorar estos porcentajes&#46; Un estudio utiliz&#243; un marcador inmunohistoqu&#237;mico &#40;MART-1&#41; para la identificaci&#243;n de c&#233;lulas de melanoma en cirug&#237;a de Mohs en fresco y observ&#243; una correlaci&#243;n del 100 &#37; al compararlo con los cortes en parafina<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Este marcador parece ser m&#225;s sensible y espec&#237;fico que el HMB-45<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span> si bien algunos autores siguen utilizando este &#250;ltimo<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las revisiones recientes se admite que la cirug&#237;a de Mohs obtiene unos resultados similares o mejores que la cirug&#237;a convencional para la extirpaci&#243;n de melanomas&#44; siempre que sea realizada por cirujanos expertos&#46; Se considera de especial utilidad en localizaciones en las que es importante el ahorro de tejido sano<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tumores anexiales</p><p class="elsevierStylePara"> Carcinoma anexial microqu&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de recidivas con cirug&#237;a convencional es del 47 &#37;<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; La extirpaci&#243;n quir&#250;rgica con m&#225;rgenes de incluso 5 cm puede presentar recidivas<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Debido a que con frecuencia se localiza en la cara y a que tiene afinidad por los nervios&#44; la cirug&#237;a de Mohs parece ser la mejor opci&#243;n&#46; En un estudio el tratamiento con radioterapia local recidivaron dos de dos&#59; con cirug&#237;a&#44; 16 de 27&#44; y con cirug&#237;a de Mohs&#44; uno de seis<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Friedman et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> presentan 11 enfermos tratados con cirug&#237;a de Mohs sin recidivas tras 5 a&#241;os de seguimiento&#46; Snow et al<span class="elsevierStyleSup">63</span> presentan 13 casos tratados con cirug&#237;a de Mohs sin recidiva y recopilan los datos de la bibliograf&#237;a encontrando 73 casos de esta tumoraci&#243;n que fueron tratados con cirug&#237;a de Mohs con s&#243;lo 4 recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Carcinoma adenoide qu&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con cirug&#237;a convencional tiene un porcentaje de recidivas del 64 &#37;&#46; Se han informado 2 casos tratados con cirug&#237;a de Mohs sin recidivas<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#44; al igual que un caso de recurrencia tratado con Mohs sin recidiva a los 18 meses<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Enfermedad de Paget extramamaria</p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a convencional tiene un porcentaje de recidivas de un 20-40 &#37;<span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span>&#46; Este elevado n&#250;mero de fracasos puede ser debido a los bordes imprecisos del tumor o a su car&#225;cter multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; La extirpaci&#243;n con cirug&#237;a de Mohs muestra unos porcentajes de recidiva del 0 &#37; en la serie inicial de Mohs<span class="elsevierStyleSup">69</span> y del 8 &#37; en una serie m&#225;s amplia<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Carcinoma mucinoso ecrino</p><p class="elsevierStylePara">Este tumor suele localizarse habitualmente en la regi&#243;n periorbitaria&#46; Con la cirug&#237;a convencional con m&#225;rgenes de hasta 2 cm&#44; el porcentaje de recidivas es del 28 &#37;&#46; En este tipo de tumor&#44; la cirug&#237;a de Mohs obtiene un menor porcentaje de recidivas y permite el ahorro de tejido sano&#44; tan necesario en la zona periorbitaria<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Carcinoma seb&#225;ceo</p><p class="elsevierStylePara">Tumor de localizaci&#243;n ocular o extraocular&#46; Se caracteriza por ser multic&#233;ntrico y tener diseminaci&#243;n pagetoide&#46; Si bien no existen grandes series que permitan comparar los tratamientos&#44; parece aceptado que la cirug&#237;a de Mohs es el tratamiento de elecci&#243;n de este tipo de tumor<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; con un porcentaje de curaciones del 88 &#37;<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; Debido a su car&#225;cter multic&#233;ntrico es recomendable realizar un nuevo pase de cirug&#237;a de Mohs una vez eliminado todo el tumor<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Porocarcinoma</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de recidivas locales es del 14 &#37;&#44; de met&#225;stasis regionales del 19 &#37; y de met&#225;stasis a distancia del 13 &#37;<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46; La extirpaci&#243;n con cirug&#237;a de Mohs logra unos porcentajes de curaci&#243;n que alcanzan el 100 &#37;<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tumores d&#233;rmicos</p><p class="elsevierStylePara"> Dermatofibrosarcoma  protuberans</p><p class="elsevierStylePara">El dermatofibrosarcoma protuberans  &#40;DFSP&#41; es un sarcoma con baja tendencia a las met&#225;stasis y alta propensi&#243;n a las recidivas locales&#46; El tratamiento cl&#225;sico consiste en la extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes amplios entre 2 y 5 cm<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; Revisando la literatura de las series que realizan extirpaciones amplias&#44; el porcentaje de recidivas con esta t&#233;cnica en m&#225;s de 500 enfermos es de aproximadamente el 20 &#37;&#44; variando entre el 0-60 &#37;<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio multiinstitucional americano se practic&#243; cirug&#237;a de Mohs en 58 pacientes afectados de DFSP&#44; y s&#243;lo se observ&#243; una recidiva &#40;2 &#37; recurrencias&#41;&#46; En este trabajo se estudian los m&#225;rgenes necesarios para la extirpaci&#243;n completa del tumor y se determina que si se hubiera realizado cirug&#237;a convencional&#44; tendr&#237;an afectaci&#243;n en los bordes en las siguientes proporciones&#58; en las extirpaciones con 1 cm quedar&#237;a tumor en el 70 &#37; de los casos&#59; con 2 cm en el 40 &#37;&#44; con 3 cm en el 15&#44;5 &#37; y con 5 en el 5 &#37; e&#44; incluso&#44; extirpaciones de 10 cm de margen no conseguir&#237;an extirpar en su totalidad algunos tumores<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con la cirug&#237;a de Mohs el porcentaje de recidivas en el tratamiento del DFSP es muy inferior al de la cirug&#237;a cl&#225;sica&#44; y en la actualidad constituye la t&#233;cnica de elecci&#243;n para el tratamiento de este tipo de patolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; El porcentaje de recidivas con cirug&#237;a de Mohs var&#237;a poco entre las series&#46; En la serie de Huether et al<span class="elsevierStyleSup">79</span> encuentran que 1 de 33 casos recidivan &#40;3 &#37;&#41; con un seguimiento medio de 3&#44;8 a&#241;os&#46; Picoto et al<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#44; en un reciente art&#237;culo muestran su experiencia con cirug&#237;a convencional y cirug&#237;a de Mohs&#46; Encuentran 2&#47;13 recidivas con cirug&#237;a convencional y 1&#47;7 en cirug&#237;a de Mohs&#46; El porcentaje de recidivas es similar con ambas t&#233;cnicas &#40;15 &#37;&#41;&#46; En una revisi&#243;n reciente de la literatura sobre dermatofibrosarcoma protuberans  Robins et al<span class="elsevierStyleSup">80</span> encuentran un total de 221 pacientes tratados con cirug&#237;a de Mohs con una tasa de recurrencias global del 2&#44;3 &#37;&#46; Presentan 20 casos correspondientes a la Universidad de Nueva York y Miami en un per&#237;odo de 13 a&#241;os sin presentar recurrencias&#46; Algunos autores realizan la t&#233;cnica comenzando la extirpaci&#243;n con cirug&#237;a de Mohs en fresco y una vez extirpado el tumor hacen otro pase que se fija en parafina para estudio con monoclonales CD34<span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fibroxantoma at&#237;pico</p><p class="elsevierStylePara">Huether et al<span class="elsevierStyleSup">79</span> presentan 29 casos de fibroxantoma at&#237;pico tratados con cirug&#237;a de Mohs&#46; Seis de los casos eran recidivas de cirug&#237;a previa y ninguno present&#243; nueva recurrencia&#46; De los 23 casos primarios&#44; en dos &#40;6&#44;9 &#37;&#41; se produjo recidiva tras el tratamiento con un seguimiento medio de 3&#44;3 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; Davis et al<span class="elsevierStyleSup">83</span> en su serie de 44 enfermos&#44; tratan 19 casos con cirug&#237;a de Mohs sin recidivas tras un seguimiento de 30 meses&#46; De los 25 casos tratados con cirug&#237;a con m&#225;rgenes entre 0&#44;3 y 2&#44;6 tiene el 12 &#37; de recidivas tras 73 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Leiomiosarcoma</p><p class="elsevierStylePara">Tumor que en su forma cut&#225;nea o superficial se puede clasificar seg&#250;n su origen en d&#233;rmico o subcut&#225;neo&#46; El pron&#243;stico es dependiente de la localizaci&#243;n d&#233;rmica o subcut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46; El tratamiento habitual es la cirug&#237;a con amplios m&#225;rgenes de seguridad&#46; Si bien el porcentaje de recidivas locales tras el tratamiento es similar en ambos&#44; rondando el 40-60 &#37; de los casos&#44; el porcentaje de met&#225;stasis es muy diferente&#46; Los localizados a nivel d&#233;rmico rara vez metastatizan&#44; mientras que los localizados a nivel subcut&#225;neo lo hacen entre el 30 y el 60 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; Huether et al presentan 7 casos de leiomiosarcomas tratados con cirug&#237;a de Mohs&#46; Tres de los casos eran recidivas de cirug&#237;a previa y uno present&#243; nueva recurrencia tras el tratamiento&#46; De los 4 casos primarios ninguno present&#243; recidiva tras el tratamiento con un seguimiento medio de 4&#44;3 a&#241;os&#46; La tasa global de recidivas fue del 14 &#37;<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Histiocitoma fibroso maligno</p><p class="elsevierStylePara">En una amplia serie&#44; Kearney et al<span class="elsevierStyleSup">86</span> informan de una tasa de recidivas tras cirug&#237;a convencional del 71 &#37; en histiocitomas fibrosos malignos superficiales&#46; Otra gran serie&#44; en la que realizan extirpaciones amplias o amputaciones&#44; encuentran un porcentaje de recidivas del 44 &#37;<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Tras el tratamiento con cirug&#237;a de Mohs en 20 casos s&#243;lo refieren dos recidivas con un seguimiento de 3 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">88</span>&#46; Huether et al<span class="elsevierStyleSup">79</span> presentan 7 casos de histiocitoma fibroso maligno tratados con cirug&#237;a de Mohs&#46; Dos de los casos eran recidivas de cirug&#237;a previa y uno present&#243; nueva recurrencia tras el tratamiento&#46; De los 5 casos primarios dos presentaron recidiva tras el tratamiento con un seguimiento medio de 3&#44;8 a&#241;os&#46; La tasa global de recidivas fue del 43 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Angiosarcoma</p><p class="elsevierStylePara">El angiosarcoma de cabeza y cuero cabelludo es el m&#225;s frecuente dentro del grupo de los cut&#225;neos&#46; La cirug&#237;a&#44; incluso con amplios m&#225;rgenes&#44; tiene un porcentaje de fracasos muy elevado con una supervivencia libre de enfermedad a los 5 a&#241;os del 24 &#37;<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46; Existen pocos casos tratados con cirug&#237;a de Mohs&#44; alguno con buenos resultados<span class="elsevierStyleSup">90</span> y otro con met&#225;stasis linf&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46; La radioterapia tras la cirug&#237;a mejora el control local de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Carcinoma de c&#233;lulas de Merkel</p><p class="elsevierStylePara">La extirpaci&#243;n con margen de 0&#44;5 cm asegura la recidiva en el cien por cien de los 38 casos estudiados<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46; Si la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica se realiza con 2&#44;5 cm de margen el porcentaje de recidiva disminuye al 49 &#37; de 41 casos<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46; Si se realiza extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes entre 0&#44;5 y 2&#44;5 cm y radioterapia posterior&#44; el porcentaje de recidiva es del 39 &#37;<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46; Con la cirug&#237;a de Mohs el porcentaje de recidiva es del 16 &#37; de 25 casos y si se a&#241;ade radioterapia poscirug&#237;a es del 0 &#37; de 20 enfermos&#44; si bien esta diferencia no parece significativa al igual que la supervivencia entre los dos grupos<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evitar la recidiva local parece que aumenta la supervivencia&#46; As&#237;&#44; entre 35 enfermos controlados durante 2 a&#241;os&#44; la supervivencia fue del 86 &#37; entre los que no tuvieron recidivas y del 36 &#37; entre los que s&#237; las tuvieron<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46; Debido a que se observan ganglios en la presentaci&#243;n en el 20 &#37; de los casos y aparecen a lo largo de la enfermedad en un 50 &#37; de los casos parece tener sentido la realizaci&#243;n de la biopsia del ganglio centinela<span class="elsevierStyleSup">96</span>&#46; En un estudio de 33 enfermos&#44; a 11 se les realiz&#243; linfadenectom&#237;a profil&#225;ctica&#44; con una supervivencia a los 2 a&#241;os del 100 &#37;&#46; La supervivencia de los 22 enfermos a los que no se les realiz&#243; fue del 35 &#37;<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46; Dos estudios valoran la utilidad de la biopsia del ganglio centinela<span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span>&#46; De los 30 enfermos tratados&#44; 26 tienen el ganglio centinela negativo y ninguno de ellos present&#243; recidivas tras 10 meses de seguimiento&#46; De los 4 casos positivos&#44; dos de ellos ten&#237;an afectaci&#243;n de otros ganglios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con las limitaciones de los datos de la literatura m&#233;dica creemos que el tratamiento debe ser biopsia de ganglio centinela y cirug&#237;a con m&#225;rgenes de 2&#44;5 cm o cirug&#237;a de Mohs seguida de radioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de la cirug&#237;a de Mohs tiene gran importancia en el tumor de Merkel debido a que m&#225;s de la mitad de los casos se localizan en la cabeza y en esta localizaci&#243;n es importante el ahorro de tejido sano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras posibles indicaciones<span class="elsevierStyleSup">100</span></p><p class="elsevierStylePara">Otras posibles indicaciones de este tipo de cirug&#237;a pueden ser el adenocarcinoma apocrino<span class="elsevierStyleSup">101</span>&#44; el tumor de c&#233;lulas granulosas<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#44; el espiroadenocarcinoma<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#44; la adenomatosis erosiva del pez&#243;n<span class="elsevierStyleSup">104</span> y la fibromatosis digital infantil<span class="elsevierStyleSup">105</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> T&#201;CNICA DE LA CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de la cirug&#237;a de Mohs consiste en realizar de forma sistem&#225;tica y ordenada una secuencia que en conjunto se denominan &#171;pase&#187; o &#171;estadio&#187;&#46; Al final de cada pase podremos saber si el tumor ha sido completamente extirpado o si&#44; por el contrario&#44; hay persistencia tumoral&#44; en cuyo caso ser&#225; necesario realizar un nuevo pase y as&#237; sucesivamente hasta completar la extirpaci&#243;n del tumor&#46; La secuencia es la siguiente &#40;fig&#46; 8&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 8&#46;--Esquema de la t&#233;cnica&#58; I&#44; extirpaci&#243;n del tumor&#59; II&#44; mapa de la pieza&#59; III&#44; corte en secciones y tinci&#243;n de los bordes no cut&#225;neos&#59; IV&#44; cortes en el criostato&#59; V&#44; estudio al microscopio&#44; y VI&#44; esquema final con afectaci&#243;n en los cuadrantes 2 y 3&#46; Reintervenci&#243;n de esa zona tumoral &#40;segundo pase&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Curetaje de la lesi&#243;n y escisi&#243;n tangencial de los bordes en forma de plato con poco espesor y que este sea homog&#233;neo &#40;fig&#46; 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 9&#46;--A&#58; epitelioma basocelular recidivante extirpado mediante cirug&#237;a de Mohs&#46; B&#58; curetaje del tumor y primer pase de cirug&#237;a de Mohs&#46; C&#58; y D&#58; detalle del segundo pase y resultado final&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Mapeo de la pieza quir&#250;rgica&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> a&#41; Para ello debe dibujarse la pieza extirpada a tama&#241;o real sobre una figura que represente la zona en la que se localiza el tumor&#46; Se utilizan fotocopias de dise&#241;os anat&#243;micos en las que debe constar la identificaci&#243;n del enfermo&#44; la fecha y el n&#250;mero del estadio o pase&#46; Sobre el dibujo de la pieza tumoral se pintan las secciones que se van a cortar posteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> b&#41; La muestra&#44; tras realizar marcas orientadoras en el quir&#243;fano&#44; se divide en secciones de aproximadamente 1 cm de lado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> c&#41; Cada secci&#243;n es marcada con colorante negro y verde en los bordes no cut&#225;neos&#46; Cada secci&#243;n se coloca en la placa de Petri o sobre un papel de filtro humedecido en el que consta un n&#250;mero de localizaci&#243;n que coincide con el numero del mapa de la figura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> d&#41; En el mapa se le asigna al colorante negro &#40;tinta china&#41; un punteado y al colorante verde un trazo continuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> e&#41; En cada pase se realiza un nuevo mapa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Corte de la pieza&#46; El criostato se prepara a una temperatura entre &#173;25 y &#173;30 &#176;C con cortes de 6 m de espesor&#46; Cada una de las secciones es invertida de forma que el fondo de la pieza quede en la parte de arriba&#46; El tejido es colocado sobre OCT y presionado ligeramente con el extractor de calor&#44; para obtener una superficie lisa y uniforme&#46; Al cortar cada una de las secciones debe intentarse que los primeros cortes sean &#250;tiles ya que&#44; si se profundiza mucho&#44; se obtienen falsos positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Problemas que pueden surgir y posibles soluciones<span class="elsevierStyleSup">106</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si el tejido se pega a la hoja &#233;sta deber&#225; ser enfriada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cuando el tejido se enrolla&#44; el tejido debe ser enfriado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cuando el tejido se fragmenta&#44; est&#225; excesivamente fr&#237;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si el tejido se congela muy despacio&#44; los cristales de hielo pueden dejar agujeros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si el extractor de calor se pega al tejido&#44; al aplanarlo&#44; lubricarlo con aceite&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si el tejido tiene un agujero&#44; cortar a 10 m&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Es conveniente elevar el borde cut&#225;neo antes de presionar con el extractor de calor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46; Tinci&#243;n de las secciones con hematoxilina-eosina y&#47;o azul de toluidina y estudio al microscopio &#40;figs&#46; 10 y 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 10&#46;--T&#233;cnica de hematoxilina-eosina r&#225;pida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 11&#46;--T&#233;cnica de azul de toluidina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46; Extirpaci&#243;n en un nuevo pase de la lesi&#243;n residual hasta encontrar un plano libre de tumor tanto lateralmente como en profundidad &#40;fig&#46; 12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959fig14.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 12&#46;--T&#233;cnica de la cirug&#237;a de Mohs&#46; A&#58; mapa de localizaci&#243;n y primer pase de la extirpaci&#243;n&#46; B&#58; corte en secciones de la pieza y tinci&#243;n de los bordes&#46; C&#58; congelaci&#243;n de cada una de las secciones&#46; D&#58; cortes en el criostato de cada secci&#243;n&#46; Se estudian en el microscopio&#46; E&#58; resultado con fondo y bordes afectados&#46; Se pinta en rojo la zona del mapa con persistencia tumoral&#46; F&#58; segundo pase de cirug&#237;a de Mohs&#46; Nuevo mapa de localizaci&#243;n&#46; G&#58; resultado con bordes libres&#46; Se pinta en el mapa con color azul&#46; Reconstrucci&#243;n del defecto creado&#46; Fin de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cualquier error en el m&#233;todo puede provocar un fallo de la t&#233;cnica&#46; Los errores m&#225;s frecuentes que desembocan en la aparici&#243;n de falsos positivos o falsos negativos son<span class="elsevierStyleSup">107</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> a&#41; Errores en el corte tangencial de la pieza tumoral&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Lograr un corte homog&#233;neo en determinadas &#225;reas geogr&#225;ficas&#44; como los pliegues de fusi&#243;n&#44; o en zonas donde una parte del corte contiene cart&#237;lago y otra parte grasa&#44; puede ser dificultosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El grosor del corte debe ser homog&#233;neo ya que&#44; si es demasiado grueso&#44; no se congela bien y&#44; si es demasiado fino&#44; puede fragmentarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En tumores recidivantes o los incompletamente extirpados&#44; debe retirarse primero la cicatriz y realizar la cirug&#237;a de Mohs sobre tejido no artefactado&#44; ya que podr&#237;a ocurrir que la tumoraci&#243;n persistiera por debajo de esta zona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> b&#41; Errores en el mapeo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El &#233;xito de la t&#233;cnica depende de un mapeo meticuloso<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#46; Es de especial importancia la fragmentaci&#243;n&#44; el pintado y la numeraci&#243;n de cada una de las secciones&#44; ya que un error llevar&#237;a a reintervenir zonas libres de tumor y viceversa<span class="elsevierStyleSup">109</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> c&#41; Errores en el corte en el criostato&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Para la validaci&#243;n de la pieza&#44; debe ser observado el 100 &#37; de los bordes&#46; En caso de que esto no ocurra se debe profundizar hasta lograr la visi&#243;n de esa zona oscura&#44; obviando el resto de la pieza que ya se ha valorado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Un problema com&#250;n en el corte es la dificultad de cortar el tejido adiposo&#46; Afortunadamente&#44; cuando un epitelioma basocelular infiltra la grasa&#44; induce su propia estroma de forma que es f&#225;cilmente observable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> d&#41; Errores en la lectura de los cristales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Las dudas que puedan surgir debido a la presencia de gran infiltrado inflamatorio&#44; presencia de anejos dudosos&#44; infiltraci&#243;n perineural&#44; etc&#46;&#44; pueden ser resueltos en su gran mayor&#237;a realizando tinciones inmunohistoqu&#237;micas o un nuevo pase de cirug&#237;a de Mohs&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El diagn&#243;stico de tumores poco habituales o dif&#237;ciles de interpretar&#44; como el carcinoma de c&#233;lulas de Merkel&#44; tumores anexiales&#44; sarcomas de tejidos blandos&#44; etc&#46;&#44; puede requerir las habilidades de un pat&#243;logo experto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de complicaciones quir&#250;rgicas en la cirug&#237;a de Mohs&#44; en la serie de Cook&#44; es del 1&#44;64 &#37; &#40;22&#47;1&#46;343&#41; y en su mayor&#237;a son problemas de hemostasia<span class="elsevierStyleSup">110</span>&#46; Los inconvenientes de la t&#233;cnica pueden resumirse en el coste de tiempo&#44; la necesidad de personal entrenado &#40;en cirug&#237;a y patolog&#237;a&#41;&#44; las necesidades de material y de espacio f&#237;sico&#46; Las limitaciones de la t&#233;cnica son&#58; tumores no valorables en examen en fresco&#59; tumores con un patr&#243;n de crecimiento discontinuo&#44; y tumores con invasi&#243;n &#243;sea o en otras cavidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CIERRE DEL DEFECTO QUIRURGICO</p><p class="elsevierStylePara">Tras la extirpaci&#243;n del tumor debe plantearse el cierre del defecto quir&#250;rgico&#46; Las posibilidades son cuatro&#58; cierre por segunda intenci&#243;n&#44; cierre directo&#44; injertos y colgajos<span class="elsevierStyleSup">111&#44;112</span>&#46; El cierre por segunda intenci&#243;n o granulaci&#243;n consiste en dejar que la herida cierre por s&#237; sola&#46; En determinados casos se obtienen buenos resultados&#44; tanto funcionales como est&#233;ticos&#46; Es muy &#250;til en peque&#241;os defectos superficiales que asientan sobre plano &#243;seo y &#225;reas c&#243;ncavas&#44; como el canto interno del ojo o el surco nasogeniano&#44; o en las cirug&#237;as tumorales con altas posibilidades de recidiva o en heridas infectadas&#46; Tiene la desventaja del largo tiempo de curaci&#243;n&#44; la tendencia a producir retracciones y que el resultado est&#233;tico es impredecible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cierre directo es a menudo la m&#225;s f&#225;cil y la mejor de las opciones&#46; Permite una pronta reconstrucci&#243;n&#44; deja una cicatriz m&#237;nima y la curaci&#243;n es r&#225;pida&#46; Se debe realizar si existe poca tensi&#243;n entre los bordes de la herida y cuando el defecto no es excesivamente largo&#46; Se debe tratar de enmascarar la cicatriz en las l&#237;neas de tensi&#243;n de la piel relajada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cierre con injerto de piel consiste en la colocaci&#243;n de piel que se ha extra&#237;do de la zona donante y es llevada a la zona receptora sin conexi&#243;n vascular entre ambas&#46; Seg&#250;n su grosor pueden ser de piel total o parcial&#46; Las indicaciones del cierre con injerto son el cierre de grandes &#225;reas o cuando tenemos la necesidad de controlar las posibles recidivas de un tumor agresivo&#46; El cierre con injerto del defecto cut&#225;neo tras la cirug&#237;a de Mohs puede retrasarse 12 o 14 d&#237;as con mejores resultados que el cierre inmediato<span class="elsevierStyleSup">113</span> &#40;fig&#46; 13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959fig15.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 13&#46;--A&#58; epitelioma basocelular esclerosante en nariz&#46; B&#58; primer pase&#46; Bordes afectados&#46; C&#58; segundo pase&#46; Bordes libres&#46; D&#58; cierre del defecto mediante injerto de piel total&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cierre con un colgajo cut&#225;neo consiste en llevar piel de la zona donante a la receptora&#44; manteniendo su propio aporte sangu&#237;neo&#46; Sus indicaciones son el cierre de los defectos que no se solucionan con cierre directo&#44; los defectos de espesor total y aquellos que de otra manera dejar&#237;an unos d&#233;ficit funcional o est&#233;tico inaceptables&#46; En las heridas sobre hueso o cart&#237;lago sin periostio o pericondrio&#44; al tener un soporte vascular deficiente&#44; no debe colocarse un injerto&#44; sino que deben ser reconstruidas mediante un colgajo &#40;fig&#46; 14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959fig16.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 14&#46;--A&#58; epitelioma basocelular esclerosante afectando el canto interno del ojo&#46; B y C&#58; se precisaron cuatro pases de cirug&#237;a de Mohs&#46; En los dos &#250;ltimos pases la afectaci&#243;n se localiz&#243; a nivel de la grasa perif&#233;rica del recto interno&#46; D&#58; reconstrucci&#243;n mediante colgajos de avancerotaci&#243;n de mejilla&#44; transposici&#243;n glabelar bilobulado e injerto en la zona nasal&#46; Buen resultado funcional del p&#225;rpado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio de 994 epiteliomas basocelulares recidivantes demuestra que el tipo de cierre quir&#250;rgico influye de manera significativa en el tiempo que transcurre hasta la recidiva&#46; El cien por cien de las recidivas que se produjeron sobre un injerto laminar de piel ocurrieron en los 2 a&#241;os siguientes a la cirug&#237;a inicial&#46; En los casos en los que se realiz&#243; cierre directo esto ocurri&#243; en el 87 &#37;&#44; mientras que si el cierre se realiz&#243; con un colgajo&#44; s&#243;lo el 26 &#37; de las recidivas aparecieron en los primeros 2 a&#241;os&#46; As&#237;&#44; los basocelulares recurrentes que se resolvieron con colgajos son m&#225;s dif&#237;ciles de tratar&#46; Los autores recomiendan tratar los tumores agresivos mediante injertos laminares y despu&#233;s de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n puede realizarse una cirug&#237;a reconstructiva<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">VARIANTES DE LA T&#201;CNICA</p><p class="elsevierStylePara">Desde sus or&#237;genes&#44; la t&#233;cnica de la cirug&#237;a de Mohs ha sufrido modificaciones&#46; El cambio de usar la pasta fijadora a la t&#233;cnica en fresco supuso una revoluci&#243;n&#46; Desde entonces&#44; han aparecido modificaciones que han sido m&#225;s o menos criticadas e&#44; incluso&#44; algunos autores consideran que muchas de estas variantes no deben ser denominadas cirug&#237;a de Mohs&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mohs fijado en parafina&#58; &#171;slow-Mohs&#187;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica del corte&#44; el mapeo y el fraccionamiento es similar al Mohs en fresco&#46; Sin embargo&#44; la pieza se fija en formol y se procesa en parafina&#46; La lectura de las laminillas histol&#243;gicas y la reintervenci&#243;n son diferidas en el tiempo&#46; Esta t&#233;cnica es muy utilizada en Inglaterra y Alemania&#44; ya que puede realizarse con la estructura habitual presente en un hospital<span class="elsevierStyleSup">115</span>&#46; Su principal ventaja es que la calidad de los cortes en parafina es superior a la de los cortes en fresco&#44; y su desventaja&#44; el tiempo de realizaci&#243;n&#44; de varios d&#237;as&#44; con todos los inconvenientes que esto representa&#46; El coste de realizar las secciones histol&#243;gicas para una cirug&#237;a de Mohs en fresco es cuatro veces superior a realizar las secciones en parafina<span class="elsevierStyleSup">116</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones&#44; esta t&#233;cnica se utiliza combinada con el Mohs en fresco&#46; Se realiza la extirpaci&#243;n de la tumoraci&#243;n en fresco y una vez libre de tumor se realiza un nuevo pase que se fija en formol<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnica de Breuninger</p><p class="elsevierStylePara">Esta t&#233;cnica fue descrita por Helmut Breuninger en 1984<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#46; Breuninger la utiliz&#243; inicialmente para el tratamiento de epiteliomas basocelulares y posteriormente en espinocelulares&#44; dermatofibrosarcoma protuberans&#44; Bowen&#44; lentigo maligno y otros tumores cut&#225;neos&#46; La t&#233;cnica consiste en la extirpaci&#243;n en bloque de la tumoraci&#243;n con 2-5 mm de margen cl&#237;nico y con un &#225;ngulo de 90&#176; respecto a la superficie&#44; y consiguiendo un fondo uniforme&#46; La pieza se fija en formol&#46; Posteriormente&#44; se realiza un afeitado muy fino del fondo y un corte en todo el borde perif&#233;rico de la pieza extirpada&#46; Tanto el fondo como la periferia se estudian al microscopio y en caso de persistencia tumoral se reinterviene<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#46; En un estudio con un seguimiento de 6 a&#241;os el porcentaje de recidivas en epiteliomas basocelulares primarios fue del 0&#44;5 &#37;&#44; para recidivantes fue del 5&#44;6 &#37; y en epiteliomas espinocelulares primarios del 4&#44;8 &#37;&#44; mientras que en los recidivantes fue del 37 &#37;&#46; En el dermatofibrosarcoma protuberans el porcentaje de recidivas fue del 0 &#37; con 41 casos tratados&#46; En lentigos malignos fue del 0&#44;8 &#37; y lentigo maligno melanoma del 1&#44;1 &#37;<span class="elsevierStyleSup">120</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> PITE</p><p class="elsevierStylePara">Abreviatura de Peripheral In-continuity Tissue Examination fue descrita por el cirujano pl&#225;stico americano Hagerty y consiste en el estudio perif&#233;rico de los m&#225;rgenes y el fondo de la pieza tumoral similar a la t&#233;cnica de Breuninger pero&#44; en lugar de fijarlos en parafina&#44; se realiza en fresco&#46; El autor presenta una corta serie de epiteliomas basocelulares y no indica seguimiento<span class="elsevierStyleSup">121</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una variante de esta t&#233;cnica es la utilizada por Anderson<span class="elsevierStyleSup">51</span> para el tratamiento de lentigo maligno&#46; Este autor utiliza un bistur&#237; de doble hoja separada 2-4 mm con el cual extirpa la periferia de la lesi&#243;n sin tocar el tumor&#46; Tras procesar toda la periferia en parafina y reintervenir en las zonas residuales&#44; procede a extirpar la masa tumoral y reconstruir el defecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> INNOVACIONES</p><p class="elsevierStylePara"> Inmunohistoqu&#237;mica</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de las t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas en cirug&#237;a de Mohs no es novedosa&#46; Con la perspectiva del paso del tiempo&#44; estas t&#233;cnicas laboriosas han demostrado que tienen una utilidad menos amplia de la que en un principio se cre&#237;a&#46; Su utilidad son aquellos casos seleccionados en los que puedan existir c&#233;lulas tumorales en el seno de una gran inflamaci&#243;n&#44; casos en los que exista infiltraci&#243;n perineural&#44; casos de diseminaci&#243;n pagetoide de carcinomas y melanomas y para ayudar a identificar m&#225;rgenes dudosos en el dermatofibrosarcoma protuberans<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio&#44; en el que se efect&#250;a una tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica con citoqueratinas en la &#250;ltima preparaci&#243;n de la extirpaci&#243;n de epiteliomas basocelulares&#44; encontr&#243; que en el 2 &#37; de los enfermos que son negativos en las preparaciones de hematoxilina-eosina en fresco son positivos en las tinciones con las citoqueratinas<span class="elsevierStyleSup">122</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los anticuerpos m&#225;s utilizados son<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Carcinoma basocelular&#58; Ber-EP4&#44; citoqueratinas &#40;fig&#46; 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959fig17.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 15&#46;--A&#58; epitelioma basocelular &#40;tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&#41;&#46; B&#58; inmunohistoqu&#237;mica con citoqueratinas AE1-AE3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Carcinoma espinocelular&#58; citoqueratinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Paget extramamario&#58; ant&#237;geno carcinoembrionario &#40;CEA&#41;&#44; citoqueratinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;  Dermatofibrosarcoma protuberans&#58; CD34 &#40;fig&#46; 16&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959fig18.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 16&#46;--A&#58; dermatofibrosarcoma protuberans  &#40;tinci&#243;n con hematoxilina-eosina&#41;&#46; B&#58; inmunohistoqu&#237;mica con CD34&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46; Melanoma&#58; S-100&#44; HMB-45&#44; MART-1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Microscopia confocal</p><p class="elsevierStylePara">El microscopio confocal es un m&#233;todo &#243;ptico no invasivo que permite observar la morfolog&#237;a celular en secciones de 0&#44;5-1 &#956; llegando hasta la dermis papilar en la piel humana&#46; Este sistema &#243;ptico puede diferenciar las c&#233;lulas del epitelioma basocelular de las normales&#46; Si bien en alguna publicaci&#243;n se ha demostrado la utilidad de este microscopio para sustituir al estudio histopatol&#243;gico de la pieza tumoral&#44; el propio autor reconoce que existen dificultades t&#233;cnicas para aplicar el microscopio al lecho tumoral y poder observar la localizaci&#243;n de las c&#233;lulas tumorales residuales<span class="elsevierStyleSup">123</span> &#40;fig&#46; 17&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n08-13052959fig19.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 17&#46;--A&#58; epitelioma basocelular s&#243;lido&#46; Visi&#243;n de la tinci&#243;n de hematoxilina-eosina al microscopio&#46; B&#58; visi&#243;n del mismo corte con el microscopio confocal&#46; &#40;Cortes&#237;a de Milind Rjadhyaksha y Salvador Gonz&#225;lez&#44; Harvard Medical School&#44; Boston&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevos sistemas de procesado de muestras</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n una reciente estad&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#44; algo m&#225;s del 50 &#37; de los laboratorios de Estados Unidos que procesan muestras de cirug&#237;a de Mohs lo hacen con sistemas autom&#225;ticos &#40;Linistainer&#174; es el m&#225;s empleado&#41;&#46; Esto permite un ahorro de tiempo de alrededor del 30 &#37; y una mejora en la calidad del 20-30 &#37;&#46; A la pregunta de cu&#225;ntos de ellos utilizaban m&#233;todos inmunohistoqu&#237;micos en cortes de congelaci&#243;n de forma habitual&#44; s&#243;lo 13 de 108 respondieron afirmativamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras</p><p class="elsevierStylePara">Pueden utilizarse ordenadores para ayudar en el mapeo de la pieza<span class="elsevierStyleSup">125</span>&#46; En cuanto al ganglio centinela&#44; aunque no es una innovaci&#243;n en la cirug&#237;a de Mohs&#44; se hace constar aqu&#237; porque se trata de una t&#233;cnica complementaria que puede utilizarse en muchos tumores cut&#225;neos como factor predictivo de la evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento de los tumores cut&#225;neos es dif&#237;cil realizar una comparaci&#243;n rigurosa de las t&#233;cnicas de tratamiento&#46; En un estudio &#171;ideal&#187;&#44; el mismo m&#233;dico tendr&#237;a que tratar el mismo tumor tantas veces como t&#233;cnicas quisiera comparar&#46; A pesar de ello&#44; las estad&#237;sticas a largo plazo indican que la t&#233;cnica de la cirug&#237;a de Mohs es la que mayores porcentajes de curaci&#243;n consigue&#44; a pesar de que los enfermos que son tratados bajo esta modalidad suelen ser los de peor pron&#243;stico&#46; &#191;Se deben tratar por tanto todos los tumores cut&#225;neos con esta modalidad de tratamiento&#63; Evidentemente no&#59; s&#243;lo han de tratarse los de alto riesgo o aquellos en los que&#44; por su localizaci&#243;n&#44; sea importante el ahorro de tejido sano&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	38	25	63
2024 Octubre	556	129	685
2024 Septiembre	445	114	559
2024 Agosto	403	121	524
2024 Julio	481	104	585
2024 Junio	609	113	722
2024 Mayo	928	164	1092
2024 Abril	611	128	739
2024 Marzo	664	100	764
2024 Febrero	854	97	951
2024 Enero	800	103	903
2023 Diciembre	726	92	818
2023 Noviembre	836	116	952
2023 Octubre	736	76	812
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2023 Agosto	596	97	693
2023 Julio	1648	111	1759
2023 Junio	676	105	781
2023 Mayo	781	147	928
2023 Abril	601	149	750
2023 Marzo	518	85	603
2023 Febrero	493	70	563
2023 Enero	445	66	511
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2022 Noviembre	450	93	543
2022 Octubre	425	94	519
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2022 Agosto	332	121	453
2022 Julio	260	87	347
2022 Junio	402	68	470
2022 Mayo	494	91	585
2022 Abril	435	71	506
2022 Marzo	375	96	471
2022 Febrero	367	95	462
2022 Enero	411	121	532
2021 Diciembre	240	125	365
2021 Noviembre	495	70	565
2021 Octubre	271	95	366
2021 Septiembre	228	97	325
2021 Agosto	217	73	290
2021 Julio	171	75	246
2021 Junio	247	76	323
2021 Mayo	299	106	405
2021 Abril	672	163	835
2021 Marzo	333	68	401
2021 Febrero	249	52	301
2021 Enero	181	55	236
2020 Diciembre	112	45	157
2020 Noviembre	154	48	202
2020 Octubre	150	50	200
2020 Septiembre	133	29	162
2020 Agosto	104	62	166
2020 Julio	131	32	163
2020 Junio	115	52	167
2020 Mayo	119	57	176
2020 Abril	129	63	192
2020 Marzo	67	56	123
2020 Febrero	10	33	43
2020 Enero	1	33	34
2019 Diciembre	2	33	35
2019 Noviembre	4	20	24
2019 Octubre	8	36	44
2019 Septiembre	13	25	38
2019 Agosto	1	37	38
2019 Julio	5	43	48
2019 Junio	27	104	131
2019 Mayo	1	169	170
2019 Abril	3	88	91
2019 Marzo	13	51	64
2019 Febrero	8	56	64
2019 Enero	7	51	58
2018 Diciembre	16	43	59
2018 Noviembre	20	73	93
2018 Octubre	10	36	46
2018 Septiembre	444	98	542
2018 Agosto	1003	208	1211
2018 Julio	745	135	880
2018 Junio	648	111	759
2018 Mayo	763	120	883
2018 Abril	734	110	844
2018 Marzo	668	100	768
2018 Febrero	573	54	627
2018 Enero	449	64	513
2017 Diciembre	356	43	399
2017 Noviembre	543	100	643
2017 Octubre	542	90	632
2017 Septiembre	459	69	528
2017 Agosto	392	71	463
2017 Julio	368	97	465
2017 Junio	394	109	503
2017 Mayo	417	106	523
2017 Abril	545	96	641
2017 Marzo	617	139	756
2017 Febrero	888	140	1028
2017 Enero	427	64	491
2016 Diciembre	584	59	643
2016 Noviembre	825	83	908
2016 Octubre	512	95	607
2016 Septiembre	456	108	564
2016 Agosto	341	53	394
2016 Julio	209	37	246
2016 Junio	10	24	34
2016 Mayo	5	16	21
2016 Abril	7	2	9
2016 Marzo	5	5	10
2016 Febrero	4	8	12
2016 Enero	8	26	34
2015 Diciembre	8	16	24
2015 Noviembre	10	26	36
2015 Octubre	18	24	42
2015 Septiembre	16	17	33
2015 Agosto	22	35	57
2015 Julio	393	4	397
2015 Junio	302	27	329
2015 Mayo	331	34	365
2015 Abril	302	17	319
2015 Marzo	350	8	358
2015 Febrero	319	7	326
2015 Enero	263	16	279
2014 Diciembre	222	11	233
2014 Noviembre	266	14	280
2014 Octubre	219	13	232
2014 Septiembre	194	8	202
2014 Agosto	171	20	191
2014 Julio	180	15	195
2014 Junio	198	18	216
2014 Mayo	239	14	253
2014 Abril	308	14	322
2014 Marzo	124	65	189
2014 Febrero	112	88	200
2014 Enero	114	64	178
2013 Diciembre	120	43	163
2013 Noviembre	95	77	172
2013 Octubre	110	88	198
2013 Septiembre	109	89	198
2013 Agosto	106	115	221
2013 Julio	130	98	228
2013 Junio	97	123	220
2013 Mayo	104	162	266
2013 Abril	111	117	228
2013 Marzo	99	46	145
2013 Febrero	78	23	101
2013 Enero	127	15	142
2012 Diciembre	96	10	106
2012 Noviembre	76	9	85
2012 Octubre	102	6	108
2012 Septiembre	25	2	27
2012 Agosto	1	0	1
2011 Mayo	7	0	7
2011 Abril	12	0	12
2011 Marzo	27	0	27
2011 Febrero	119	0	119
2011 Enero	99	0	99
2010 Diciembre	89	0	89
2010 Noviembre	82	0	82
2010 Octubre	42	0	42
2010 Septiembre	13	0	13
2010 Agosto	7	0	7
2010 Julio	9	0	9
2010 Junio	11	0	11
2010 Mayo	18	0	18
2010 Abril	9	0	9
2010 Marzo	6	0	6
2010 Febrero	4	0	4
2010 Enero	4	0	4
2009 Diciembre	8	0	8
2009 Noviembre	9	0	9
2009 Octubre	6	0	6
2009 Septiembre	5	0	5
2009 Agosto	7	0	7
2009 Julio	19	0	19
2009 Junio	9	0	9
2009 Mayo	6	0	6
2009 Abril	6	0	6
2009 Marzo	5	0	5
2009 Febrero	5	0	5
2008 Diciembre	8	0	8
2008 Noviembre	20	0	20
2008 Octubre	6	0	6
2008 Septiembre	8	0	8
2008 Agosto	13	0	13
2008 Julio	11	0	11
2008 Junio	10	0	10
2008 Mayo	12	0	12
2008 Abril	9	0	9
2008 Marzo	6	0	6
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