Exantema generalizado granulomatoso durante un tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos
Generalized granulomatous rash during treatment with granulocyte-macrophage colony-stimulating factors
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El G-CSF y el GM-CSF aumentan la proliferación, maduración y diferenciación de las líneas de células madre hematopoyéticas de granulocitos y monocitos, aumentando su número y su actividad biológica<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La principal indicación de tratamiento con G-CSF y GM-CSF es la neutropenia inducida por quimioterapia y radioterapia, aunque las neutropenias de otro origen, como las congénitas, las asociadas a leucemias y a la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y las secundarias a fármacos<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> también pueden responder al tratamiento con estos factores.</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diversas reacciones cutáneas asociadas a estos fármacos, que pueden ser clasificadas en tres grupos: empeoramiento de dermatosis previas, reacciones cutáneas locales en el punto de inyección y erupciones cutáneas diseminadas<span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span>. El estudio histopatológico de estas reacciones cutáneas diseminadas asociadas con G-CSF y GM-CSF normalmente muestra infiltrados dérmicos polimorfos con un incremento en el número y tamaño de los macrófagos. El carácter específico de estas células en el infiltrado es controvertido<span class="elsevierStyleSup">2,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta un paciente que desarrolló un exantema generalizado durante el tratamiento con G-CSF y mostraba en el estudio histopatológico un infiltrado dérmico polimorfo con aspecto granulomatoso.</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 67 años, con síndrome mielodisplásico (anemia refractaria con exceso de blastos) que había evolucionado a una leucemia aguda no linfoblástica de tipo M5 de la FAB, consultó por neutropenia y fiebre. Se inició tratamiento empírico con ceftacidima, amikacina, vancomicina, anfotericina B y G-CSF en dosis de 300 mg/día, por vía subcutánea, por una leucopenia grave. Cinco días después de comenzar el tratamiento con G-CSF la paciente desarrolló un exantema diseminado de aspecto polimorfo, localizado en el tronco y las extremidades. Estaba formado por áreas morbiliformes, asociadas con elementos purpúricos y liquenoides (fig. 1). El estudio histopatológico mostró un infiltrado de aspecto granulomatoso en la dermis papilar (fig. 2) formado por histiocitos, células gigantes multinucleadas, neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y ocasionales células plasmáticas (fig. 3). La epidermis y la unión dermoepidérmica no presentaban alteraciones. Las tinciones con reacción del ácido peryódico de Schiff (PAS) y Ziehl-Nielsen fueron negativas. El estudio inmunohistoquímico demostró una moderada positividad para CD68 en las células de las estructuras granulomatosas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n06-13049824tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Detalle del exantema con áreas morbiliformes y elementos purpúricos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n06-13049824tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Panorámica del estudio histológico donde se observa la ocupación de toda la dermis por un infiltrado de aspecto granulomatoso.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n06-13049824tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Detalle del infiltrado en la dermis papilar con aspecto granulomatoso, compuesto por histiocitos, células gigantes multinucleadas, neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y de forma ocasional células plasmáticas.</p><p class="elsevierStylePara">Las determinaciones serológicas para virus de hepatitis B y C, virus de Epstein Barr, citomegalovirus, sífilis, Legionella, fiebre Q, Mycoplasma y Chlamydia fueron negativas.</p><p class="elsevierStylePara">Se suspendió el tratamiento antibiótico y la anfotericina B sin modificación de las lesiones cutáneas, las cuales desaparecieron 72 h después de suspender el tratamiento con G-CSF. Sin embargo, pasados 15 días, debido a la intensa neutropenia (30 neutrófilos/ml), se reinició la administración de G-CSF, al igual que el tratamiento antibiótico, sin que se produjera recurrencia de las lesiones cutáneas. Se añadió, además, tratamiento con arabinósido de citocina y mitoxantrona sin obtener respuesta. La paciente falleció pocos días después a causa de una infección respiratoria.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diversas reacciones cutáneas asociadas al tratamiento con G-CSF y GM-CSF. Éstas incluyen: empeoramiento de dermatosis previas (psoriasis<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>, acné<span class="elsevierStyleSup">9</span> y vasculitis leucocitoclástica)<span class="elsevierStyleSup">10</span>; reacciones localizadas en los puntos de inyección (picor, eritema, lesiones urticariformes, flebitis<span class="elsevierStyleSup">6</span>, vasculitis<span class="elsevierStyleSup">8</span>, dermatosis liquenoides<span class="elsevierStyleSup">9</span> y erupciones pustulosas similares a la dermatosis pustulosa subcórnea)<span class="elsevierStyleSup">11</span>, y erupciones cutáneas generalizadas (exantemas, vasculitis leucocitoclástica<span class="elsevierStyleSup">12</span>, foliculitis diseminada<span class="elsevierStyleSup">8</span>, eritema"<span class="elsevierStyleSup">6</span>, epidermólisis ampollosa adquirida<span class="elsevierStyleSup">13</span>, dermatosis ampollosa IgA lineal<span class="elsevierStyleSup">14</span> y dermatosis neutrofílicas como pioderma gangrenoso ampolloso superficial<span class="elsevierStyleSup">6</span> y síndrome de Sweet<span class="elsevierStyleSup">15-19</span>).</p><p class="elsevierStylePara">Los exantemas pueden tener un patrón variable, que puede ser morbiliforme, purpúrico, urticariforme, maculopapular y verdaderas eritrodermias exfoliativas<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Normalmente se acompañan de fiebre, mal estado general, prurito y neutrofilia, debido a los efectos farmacológicos de las citocinas<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Tras la suspensión o disminución de la dosis de las citocinas las lesiones cutáneas suelen resolverse con descamación<span class="elsevierStyleSup">5,20</span>. Estas erupciones pueden o no reaparecer tras la nueva administración de G-CSF o GM-CSF, según la respuesta neutrofilica del paciente, ya que estos cuadros no son verdaderas reacciones de hipersensibilidad a estos fármacos<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso se consideraron varios diagnósticos diferenciales desde el punto de vista clínico. La infiltración leucémica específica fue excluida tras los hallazgos histopatológicos, los exantemas infecciosos con aspecto granulomatoso se descartaron de forma racional por el curso clínico y las serologías negativas, y del mismo modo se excluyó el exantema inducido por antibióticos o por anfotericina B. El exantema no se modificó cuando se suspendieron estos fármacos, ni cuando se reintrodujeron posteriormente. Por ello, no es probable que los antibióticos o la anfotericina B fueran la causa del exantema.</p><p class="elsevierStylePara">Los hallazgos histopatológicos de las erupciones diseminadas por factores estimuladores de colonias son variables, pero normalmente presentan un infiltrado dérmico polimorfo formado por neutrófilos y eosinófilos<span class="elsevierStyleSup">2,3,5,21</span>. Además, pueden aparecer edema dérmico, polvillo nuclear y cambios epidérmicos importantes<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. En algunos casos se ha descrito la presencia de histiocitos de tamaño mediano a grande con citoplasma amplio y pálido y nucleolo prominente. Algunos autores consideran estos hallazgos histopatológicos una reacción específica de G-CSF y GM-CSF<span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span> mientras que otros<span class="elsevierStyleSup">4</span> consideran estos histiocitos como un hallazgo inespecífico, ya que también aparecen en pacientes que reciben quimioterapia sin asociación de factores estimulantes. De forma ocasional, estos histiocitos muestran mitosis y aspecto atípico, simulando un proceso maligno<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito de forma ocasional un incremento de tamaño de los macrófagos en exantemas diseminados inducidos por factores estimulantes de colonias. No se ha encontrado referido previamente un infiltrado granulomatoso asociado con G-CSF y GM-CSF. Postulamos que, dado que estos factores estimulan las líneas monocito-macrófago, teóricamente podrían inducir infiltrados granulomatosos. Aunque no pueda demostrarse con certeza, la exclusión de otras causas de infiltrado granulomatoso en nuestra paciente sugiere que la reacción granulomatosa observada podría ser debida al tratamiento con G-CSF.</p>" "pdfFichero" => "103v94n06a13049824pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553070" "palabras" => array:1 [ 0 => "factor estimulante de colonias de granulocitos, granulomas, macrófagos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553071" "palabras" => array:1 [ 0 => "granulocyte colony-stimulating factor, granuloma, macrophage" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Los factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) y de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) son factores de crecimiento hematopoyéticos recombinantes que pertenecen a la familia de los factores estimulantes de colonias. Se han descrito diversas toxicodermias relacionadas con estos dos fármacos, como empeoramiento de dermatosis previas, reacciones cutáneas locales en el punto de inyección y erupciones cutáneas diseminadas. En algunos casos de erupciones cutáneas diseminadas inducidas por G-CSF o GM-CSF se ha descrito la presencia de histiocitos de tamaño mediano o grande con citoplasma espumoso y nucleolo prominente. Se presenta el caso de un paciente que desarrolló un exantema granulomatoso asociado al tratamiento con G-CSF. Aunque esta reacción cutánea no se había descrito previamente, parece posible que la estimulación de la línea de macrófagos y monocitos pudiera producir una reacción granulomatosa." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Granulocyte and granulocyte-macrophage colony-stimulating factors (G-CSF and GM-CSF) are recombinant hematopoietic growth factors that belong to the colony-stimulating factor family. 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Although this skin reaction had not been previously described, it seems possible that stimulation of the macrophage and monocyte line could produce a granulomatous reaction." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v94n06-13049824tab01.gif" "imagenAlto" => 254 "imagenAncho" => 378 "imagenTamanyo" => 60037 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Detalle del exantema con áreas morbiliformes y elementos purpúricos." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v94n06-13049824tab02.gif" "imagenAlto" => 568 "imagenAncho" => 386 "imagenTamanyo" => 155300 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Panorámica del estudio histológico donde se observa la ocupación de toda la dermis por un infiltrado de aspecto granulomatoso." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "103v94n06-13049824tab03.gif" "imagenAlto" => 253 "imagenAncho" => 380 "imagenTamanyo" => 73996 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Detalle del infiltrado en la dermis papilar con aspecto granulomatoso, compuesto por histiocitos, células gigantes multinucleadas, neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y de forma ocasional células plasmáticas." ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Report of three cases of cutaneous reactions to granulocyte macrophage-colony stimulating factor and review of the literature. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 7 | 17 |
| 2024 Octubre | 50 | 37 | 87 |
| 2024 Septiembre | 49 | 20 | 69 |
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| 2018 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Febrero | 15 | 7 | 22 |
| 2018 Enero | 24 | 7 | 31 |
| 2017 Diciembre | 28 | 8 | 36 |
| 2017 Noviembre | 14 | 5 | 19 |
| 2017 Octubre | 26 | 6 | 32 |
| 2017 Septiembre | 18 | 8 | 26 |
| 2017 Agosto | 24 | 2 | 26 |
| 2017 Julio | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Junio | 32 | 14 | 46 |
| 2017 Mayo | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Abril | 27 | 7 | 34 |
| 2017 Marzo | 24 | 17 | 41 |
| 2017 Febrero | 48 | 7 | 55 |
| 2017 Enero | 25 | 9 | 34 |
| 2016 Diciembre | 42 | 8 | 50 |
| 2016 Noviembre | 52 | 11 | 63 |
| 2016 Octubre | 46 | 11 | 57 |
| 2016 Septiembre | 69 | 14 | 83 |
| 2016 Agosto | 44 | 8 | 52 |
| 2016 Julio | 34 | 10 | 44 |
| 2016 Junio | 6 | 8 | 14 |
| 2016 Mayo | 6 | 11 | 17 |
| 2016 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2016 Febrero | 11 | 8 | 19 |
| 2016 Enero | 5 | 18 | 23 |
| 2015 Diciembre | 14 | 12 | 26 |
| 2015 Noviembre | 19 | 23 | 42 |
| 2015 Octubre | 13 | 17 | 30 |
| 2015 Septiembre | 6 | 10 | 16 |
| 2015 Agosto | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Julio | 54 | 1 | 55 |
| 2015 Junio | 55 | 9 | 64 |
| 2015 Mayo | 71 | 14 | 85 |
| 2015 Abril | 57 | 10 | 67 |
| 2015 Marzo | 55 | 5 | 60 |
| 2015 Febrero | 24 | 5 | 29 |
| 2015 Enero | 43 | 3 | 46 |
| 2014 Diciembre | 54 | 6 | 60 |
| 2014 Noviembre | 46 | 10 | 56 |
| 2014 Octubre | 71 | 4 | 75 |
| 2014 Septiembre | 59 | 14 | 73 |
| 2014 Agosto | 68 | 15 | 83 |
| 2014 Julio | 58 | 19 | 77 |
| 2014 Junio | 56 | 14 | 70 |
| 2014 Mayo | 64 | 17 | 81 |
| 2014 Abril | 50 | 14 | 64 |
| 2014 Marzo | 41 | 15 | 56 |
| 2014 Febrero | 44 | 18 | 62 |
| 2014 Enero | 43 | 27 | 70 |
| 2013 Diciembre | 44 | 26 | 70 |
| 2013 Noviembre | 38 | 24 | 62 |
| 2013 Octubre | 55 | 32 | 87 |
| 2013 Septiembre | 36 | 48 | 84 |
| 2013 Agosto | 51 | 37 | 88 |
| 2013 Julio | 45 | 50 | 95 |
| 2013 Junio | 41 | 63 | 104 |
| 2013 Mayo | 39 | 33 | 72 |
| 2013 Abril | 50 | 35 | 85 |
| 2013 Marzo | 42 | 26 | 68 |
| 2013 Febrero | 35 | 17 | 52 |
| 2013 Enero | 46 | 15 | 61 |
| 2012 Diciembre | 43 | 13 | 56 |
| 2012 Noviembre | 45 | 12 | 57 |
| 2012 Octubre | 10 | 6 | 16 |
| 2012 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2012 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2011 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2008 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2008 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Abril | 2 | 0 | 2 |
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