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realizada 18 meses atr&#225;s por presentar una pielonefritis cr&#243;nica secundaria a un reflujo vesicoureteral de larga evoluci&#243;n&#44; acudi&#243; a nuestro servicio por la aparici&#243;n de una zona de piel despigmentada&#44; asintom&#225;tica&#44; localizada en el tronco&#44; que apareci&#243; al mes de realizada la citada intervenci&#243;n&#46; La lesi&#243;n se extendi&#243; de manera progresiva durante 6 meses&#44; para posteriormente permanecer estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;n cl&#237;nica se apreciaba en hemit&#243;rax y hemiabdomen izquierdos una gran placa maculosa&#44; acr&#243;mica&#44; de unos 30 &#215; 12 cm&#44; de bordes bien delimitados&#44; con una caracter&#237;stica distribuci&#243;n lineal&#44; paralela a la l&#237;nea media anterior del tronco&#44; sin llegar a sobrepasarla&#46; Pr&#243;xima a la placa&#44; pero sin continuidad con ella&#44; se observaba&#44; en el flanco izquierdo&#44; la cicatriz de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica antes mencionada &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Se realizaron an&#225;lisis de sangre y orina&#44; incluyendo hormonas tiroideas y anticuerpos antinucleares&#44; sin que se detectaran alteraciones&#46; Con el diagn&#243;stico cl&#237;nico de vit&#237;ligo segmentario se realiz&#243; una biopsia en la que se apreciaba una ausencia total de melanocitos&#46; El paciente rechaz&#243; cualquier opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048184fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Vit&#237;ligo segmentario distribuido a lo largo de varios dermatomos tor&#225;cicos izquierdos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048184fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Cicatriz de nefrectom&#237;a en flanco izquierdo&#46; Ausencia de fen&#243;meno de Koebner&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El vit&#237;ligo segmentario es un cuadro cut&#225;neo mucho menos frecuente que el no segmentario&#44; con el que presenta diferencias cl&#237;nicas sustanciales&#46; Este hecho hace que muchos autores piensen que su etiopatogenia sea diferente de las otras formas de vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Suele aparecer antes de los 30 a&#241;os&#44; y es raro la existencia de casos por encima de esta edad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Estos pacientes no suelen presentar historia familiar&#44; ni antecedentes personales de inter&#233;s&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por la aparici&#243;n de una o varias m&#225;culas acr&#243;micas&#44; con tendencia a coalescer en placas&#44; de variada forma y tama&#241;o&#44; que de manera caracter&#237;stica se distribuyen por uno o m&#225;s dermatomos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las localizaciones m&#225;s frecuentes son&#44; por este orden&#44; la cabeza&#44; en especial el &#225;rea trigeminal&#44; el tronco y las extremidades<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; aunque en algunas series figura el tronco en primer lugar<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Las lesiones de vit&#237;ligo segmentario suelen progresar durante los primeros meses de su aparici&#243;n&#44; para permanecer posteriormente estables&#44; sin tendencia a la progresi&#243;n&#44; ni a la involuci&#243;n&#46; Es caracter&#237;stico que las lesiones no presenten fen&#243;meno de Koebner&#44; y que no se asocien a enfermedades autoinmunes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; a diferencia de lo que ocurre en el vit&#237;ligo no segmentario&#44; aunque algunos autores han encontrado asociaci&#243;n con este tipo de procesos hasta en el 9&#44;5 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia sigue siendo desconocida&#46; Wu et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> analizaron la microcirculaci&#243;n cut&#225;nea&#44; en un grupo de pacientes con vit&#237;ligo segmentario y encontraron un aumento en la respuesta de los receptores alfa y betaadren&#233;rgicos cut&#225;neos&#44; as&#237; como un aumento de la microcirculaci&#243;n cut&#225;nea en la zona afectada&#46; Estos hallazgos sugieren la existencia de alteraciones en la inervaci&#243;n simp&#225;tica que desempe&#241;ar&#237;an un papel importante en la etiopatogenia del proceso&#46; Otros autores han postulado el posible papel del aumento de adrenalina en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente fue sometido a una nefrectom&#237;a izquierda&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica que implica la manipulaci&#243;n y extirpaci&#243;n de ganglios simp&#225;ticos dorsales&#44; lo cual podr&#237;a haber sido el desencadenante de la despigmentaci&#243;n de los dermatomos correspondientes&#44; exactamente&#44; de las &#225;reas inervadas por las ramas anteriores de los intercostales T4-T10&#46; Existen 12 ganglios simp&#225;ticos tor&#225;cicos a cada lado de la columna vertebral&#44; que est&#225;n interconectados entre s&#237; por ramos interganglionares y unidos a los nervios intercostales vecinos por una o m&#225;s ramas comunicantes&#46; Adem&#225;s&#44; del quinto al d&#233;cimo ganglio tor&#225;cico se originan ramos mediales que se unen para formar el nervio espl&#225;cnico mayor&#44; que conecta con el ganglio semilunar&#46; Ambas estructuras est&#225;n en estrecho contacto con la pared posterior de la c&#225;psula suprarrenal&#44; por lo que la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de esta &#250;ltima lleva consigo el da&#241;o&#44; m&#225;s o menos importante&#44; de estas estructuras y de sus ramas comunicantes&#44; lo cual explicar&#237;a la distribuci&#243;n del vit&#237;ligo de nuestro paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque&#44; como ya hemos se&#241;alado&#44; existe controversia acerca de la asociaci&#243;n con enfermedades autoinmunes&#44; no puede descartarse una posible etiolog&#237;a de este tipo&#44; pues tratamientos inmunosupresores t&#243;picos y sist&#233;micos han logrado inducir repigmentaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de vit&#237;ligo segmentario es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; siendo necesario establecer un diagn&#243;stico diferencial con el nevus depigmentarius&#44; que suele ser cong&#233;nito o se establece en los primeros meses de vida&#44; y con las hipopigmentaciones residuales postinflamatorias&#44; en las que existen antecedentes claros de un cuadro inflamatorio previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las lesiones de vit&#237;ligo segmentario est&#225;n especialmente indicados el PUVA&#44; tanto en su forma t&#243;pica como oral&#44; el UVB<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; el trasplante aut&#243;logo de epidermis cultivada in vitro<span class="elsevierStyleSup">9</span> y el uso de miniinjertos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Asimismo&#44; se han obtenido buenos resultados con el uso de corticoides potentes de forma t&#243;pica&#46; Khalid y Mujtaba<span class="elsevierStyleSup">11</span> han descrito repigmentaciones casi completas en el 35 &#37; de los pacientes tratados con propionato de clobetasol&#44; sobre todo en vit&#237;ligos segmentarios localizados en la cara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir&#44; cabe destacar la relaci&#243;n causal existente en nuestro paciente entre la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y la aparici&#243;n del vit&#237;ligo segmentario&#44; hecho que puede ayudar a confirmar el papel de la inervaci&#243;n simp&#225;tica en el origen de esta enfermedad&#46;</p>"
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Vitíligo segmentario asociado a traumatismo quirúrgico
Segmental vitiligo associated with surgical trauma
Ana Belén Piteiroa, Luis Pérez-Españaa, Marcos Hervellaa, Marta Bergóna, Mariano Casadoa
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
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realizada 18 meses atr&#225;s por presentar una pielonefritis cr&#243;nica secundaria a un reflujo vesicoureteral de larga evoluci&#243;n&#44; acudi&#243; a nuestro servicio por la aparici&#243;n de una zona de piel despigmentada&#44; asintom&#225;tica&#44; localizada en el tronco&#44; que apareci&#243; al mes de realizada la citada intervenci&#243;n&#46; La lesi&#243;n se extendi&#243; de manera progresiva durante 6 meses&#44; para posteriormente permanecer estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;n cl&#237;nica se apreciaba en hemit&#243;rax y hemiabdomen izquierdos una gran placa maculosa&#44; acr&#243;mica&#44; de unos 30 &#215; 12 cm&#44; de bordes bien delimitados&#44; con una caracter&#237;stica distribuci&#243;n lineal&#44; paralela a la l&#237;nea media anterior del tronco&#44; sin llegar a sobrepasarla&#46; Pr&#243;xima a la placa&#44; pero sin continuidad con ella&#44; se observaba&#44; en el flanco izquierdo&#44; la cicatriz de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica antes mencionada &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; Se realizaron an&#225;lisis de sangre y orina&#44; incluyendo hormonas tiroideas y anticuerpos antinucleares&#44; sin que se detectaran alteraciones&#46; Con el diagn&#243;stico cl&#237;nico de vit&#237;ligo segmentario se realiz&#243; una biopsia en la que se apreciaba una ausencia total de melanocitos&#46; El paciente rechaz&#243; cualquier opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048184fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Vit&#237;ligo segmentario distribuido a lo largo de varios dermatomos tor&#225;cicos izquierdos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048184fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Cicatriz de nefrectom&#237;a en flanco izquierdo&#46; Ausencia de fen&#243;meno de Koebner&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El vit&#237;ligo segmentario es un cuadro cut&#225;neo mucho menos frecuente que el no segmentario&#44; con el que presenta diferencias cl&#237;nicas sustanciales&#46; Este hecho hace que muchos autores piensen que su etiopatogenia sea diferente de las otras formas de vit&#237;ligo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Suele aparecer antes de los 30 a&#241;os&#44; y es raro la existencia de casos por encima de esta edad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Estos pacientes no suelen presentar historia familiar&#44; ni antecedentes personales de inter&#233;s&#46; Cl&#237;nicamente se caracteriza por la aparici&#243;n de una o varias m&#225;culas acr&#243;micas&#44; con tendencia a coalescer en placas&#44; de variada forma y tama&#241;o&#44; que de manera caracter&#237;stica se distribuyen por uno o m&#225;s dermatomos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las localizaciones m&#225;s frecuentes son&#44; por este orden&#44; la cabeza&#44; en especial el &#225;rea trigeminal&#44; el tronco y las extremidades<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; aunque en algunas series figura el tronco en primer lugar<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Las lesiones de vit&#237;ligo segmentario suelen progresar durante los primeros meses de su aparici&#243;n&#44; para permanecer posteriormente estables&#44; sin tendencia a la progresi&#243;n&#44; ni a la involuci&#243;n&#46; Es caracter&#237;stico que las lesiones no presenten fen&#243;meno de Koebner&#44; y que no se asocien a enfermedades autoinmunes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; a diferencia de lo que ocurre en el vit&#237;ligo no segmentario&#44; aunque algunos autores han encontrado asociaci&#243;n con este tipo de procesos hasta en el 9&#44;5 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia sigue siendo desconocida&#46; Wu et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> analizaron la microcirculaci&#243;n cut&#225;nea&#44; en un grupo de pacientes con vit&#237;ligo segmentario y encontraron un aumento en la respuesta de los receptores alfa y betaadren&#233;rgicos cut&#225;neos&#44; as&#237; como un aumento de la microcirculaci&#243;n cut&#225;nea en la zona afectada&#46; Estos hallazgos sugieren la existencia de alteraciones en la inervaci&#243;n simp&#225;tica que desempe&#241;ar&#237;an un papel importante en la etiopatogenia del proceso&#46; Otros autores han postulado el posible papel del aumento de adrenalina en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro paciente fue sometido a una nefrectom&#237;a izquierda&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica que implica la manipulaci&#243;n y extirpaci&#243;n de ganglios simp&#225;ticos dorsales&#44; lo cual podr&#237;a haber sido el desencadenante de la despigmentaci&#243;n de los dermatomos correspondientes&#44; exactamente&#44; de las &#225;reas inervadas por las ramas anteriores de los intercostales T4-T10&#46; Existen 12 ganglios simp&#225;ticos tor&#225;cicos a cada lado de la columna vertebral&#44; que est&#225;n interconectados entre s&#237; por ramos interganglionares y unidos a los nervios intercostales vecinos por una o m&#225;s ramas comunicantes&#46; Adem&#225;s&#44; del quinto al d&#233;cimo ganglio tor&#225;cico se originan ramos mediales que se unen para formar el nervio espl&#225;cnico mayor&#44; que conecta con el ganglio semilunar&#46; Ambas estructuras est&#225;n en estrecho contacto con la pared posterior de la c&#225;psula suprarrenal&#44; por lo que la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica de esta &#250;ltima lleva consigo el da&#241;o&#44; m&#225;s o menos importante&#44; de estas estructuras y de sus ramas comunicantes&#44; lo cual explicar&#237;a la distribuci&#243;n del vit&#237;ligo de nuestro paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque&#44; como ya hemos se&#241;alado&#44; existe controversia acerca de la asociaci&#243;n con enfermedades autoinmunes&#44; no puede descartarse una posible etiolog&#237;a de este tipo&#44; pues tratamientos inmunosupresores t&#243;picos y sist&#233;micos han logrado inducir repigmentaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de vit&#237;ligo segmentario es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; siendo necesario establecer un diagn&#243;stico diferencial con el nevus depigmentarius&#44; que suele ser cong&#233;nito o se establece en los primeros meses de vida&#44; y con las hipopigmentaciones residuales postinflamatorias&#44; en las que existen antecedentes claros de un cuadro inflamatorio previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las lesiones de vit&#237;ligo segmentario est&#225;n especialmente indicados el PUVA&#44; tanto en su forma t&#243;pica como oral&#44; el UVB<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; el trasplante aut&#243;logo de epidermis cultivada in vitro<span class="elsevierStyleSup">9</span> y el uso de miniinjertos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Asimismo&#44; se han obtenido buenos resultados con el uso de corticoides potentes de forma t&#243;pica&#46; Khalid y Mujtaba<span class="elsevierStyleSup">11</span> han descrito repigmentaciones casi completas en el 35 &#37; de los pacientes tratados con propionato de clobetasol&#44; sobre todo en vit&#237;ligos segmentarios localizados en la cara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir&#44; cabe destacar la relaci&#243;n causal existente en nuestro paciente entre la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y la aparici&#243;n del vit&#237;ligo segmentario&#44; hecho que puede ayudar a confirmar el papel de la inervaci&#243;n simp&#225;tica en el origen de esta enfermedad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 511 45 556
2024 Septiembre 476 42 518
2024 Agosto 516 67 583
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