Carcinoma de células de Merkel. Presentación de seis casos
Merkel cell carninoma. A cases series of five patients
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Existen anomalías citogenéticas entre el 30 y el 47 % de los casos; la más frecuente es la pérdida de heterozigosidad debida a translocaciones y deleciones en el cromosoma 1. También se han descrito alteraciones en los cromosomas 3, 11, 13, 18, 22 y X. Es una neoplasia de baja incidencia (menos del 1 % de las neoplasias cutáneas diagnosticadas en Estados Unidos) y con tasas de supervivencia no superiores al 60 % a los 2 años del diagnóstico. Normalmente se localiza en cabeza y extremidades de pacientes de raza blanca entre la séptima y octava décadas de la vida<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y MÉTODO</p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio restrospectivo de los pacientes diagnosticados en el Servicio de Dermatología del Hospital Clínico San Cecilio en el período 1997-2001. Las variables estudiadas incluyeron: edad, sexo, localización, tiempo de evolución, tamaño inicial, estadio en el momento del diagnóstico, tratamiento inicial, metástasis cutáneas y a distancia y estado actual del paciente.</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Seis pacientes fueron diagnosticados de carcinoma de células de Merkel en el período comprendido entre 1997 y 2001 en el servicio de dermatología de nuestro hospital. En ninguno de los pacientes el diagnóstico clínico inicial fue carcinoma de células de Merkel. Se consideraron los siguientes diagnósticos: carcinoma basocelular (2), carcinoma espinocelular (2) y linfoma cutáneo (2). En todos los casos el diagnóstico se estableció por el examen histológico. Una vez realizado el diagnóstico, en todos los pacientes se efectuó un estudio de extensión que incluyó: hemograma, bioquímica general, sedimento urinario elemental, ecografía hepática, radiografía de tórax, resonancia magnética (RM) cerebral y tomografía computarizada (TC) toracoabdominal, para poder determinar correctamente el estadio del carcinoma.</p><p class="elsevierStylePara">Cinco pacientes eran mujeres y uno era varón. El rango de edad de los pacientes estudiados estaba comprendido entre 62 y 81 años (media 71 años). En tres casos las lesiones se situaron en miembros inferiores (fig. 1) y en otros tres en cara (labio superior y mejilla). En el momento de consulta todos ellos presentaban un diámetro mayor superior a 0,75 cm. Cinco pacientes fueron incluidos en estadio IV y tan sólo en uno consideró que el proceso se encontraba en estadio III, puesto que fue el único que no presentó metástasis viscerales en el momento inicial de diagnóstico (paciente 4). El tiempo de evolución osciló entre 7 y 15 meses (media 11,2 meses).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048175tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Carcinoma de células de Merkel situado en cara anterior de pierna (diagnóstico inicial: carcinoma espinocelular).</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes el primer tratamiento planteado fue cirugía escisional con 2 centímetros de margen, con resolución quirúrgica apropiada a la localización anatómica donde asentaba el tumor primario. El tratamiento complementario fue pautado por el Servicio de Oncología de nuestro hospital y en 2 casos se optó por combinación de quimioterapia y radioterapia (cisplatino + etopósido con radioterapia en campo único 50 Gy). En un paciente se decidió administrar tan sólo radioterapia y en los dos restantes, por su estado general, no se administró ningún tratamiento oncológico complementario.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes desarrollaron recidiva local de la enfermedad, pero en ninguno de ellos se volvió a plantear la cirugía por su estado general. En 5 pacientes existían metástasis viscerales en el momento inicial de diagnóstico y el paciente que inicialmente no las presentó, las desarrolló posteriormente en pulmón, siendo esta localización la que con más frecuencia fue diana de los émbolos metastásicos del tumor primitivo. El tiempo medio de supervivencia osciló entre 4 y 8 meses (media: 6 meses). Todos los datos comentados aparecen resumidos en la tabla 1.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048175tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La estadificación de este tipo de tumor se establece según los criterios establecidos por el Comité Americano para el estudio del Cáncer de Piel, que los clasifica en virtud del tamaño del tumor primario (T), afectación linfática regional (N) y metástasis a distancia (M) según se recoge en la tabla 2.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048175tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">ESTUDIO HISTOLOGICO</p><p class="elsevierStylePara">El estudio macroscópico de todos los casos reveló lesiones nodulares bien circunscritas de un tamaño medio de 1,5 por 1,1 cm de dimensiones máximas y coloración blanquecina, dos de ellas ulceradas.</p><p class="elsevierStylePara"> Histológicamente mostraron una disposición dérmica en sábanas o racimos que afectaba a epidermis, en algunos casos. Se registraron 2 casos de invasión linfática. En la mayoría de los casos el tumor estaba formado por pequeñas células basófilas con núcleo redondo y vesicular con cromatina dispersa y nucléolos pequeños periféricos junto con escaso citoplasma (figs. 2 y 3). Las figuras mitóticas fueron en todos los casos muy notables, acompañadas por fenómenos de apoptosis. El estroma presentaba proliferación vascular en forma de fino entramado capilar con endotelios reactivos. En uno de los casos (paciente 2), la histología presentó características peculiares con un patrón epitelioide fusocelular y disposición en trabéculas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048175tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--Patrón histológico del carcinoma de células de Merkel.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048175tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Patrón histológico del carcinoma de células de Merkel (HE, x200).</p><p class="elsevierStylePara">Tras la realización de técnicas de inmunohistoquímica, se observó positividad frente a queratinas de bajo peso molecular (citoqueratina 20) en el 66 % de los casos (fig. 4), con disposición característica de punteado perinuclear, así como una amplia positividad a los marcadores neuroendocrinos con el 100 % a la cromogranina (fig. 5) y el 82 % a la enolasa neuronal específica (fig. 6).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048175tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Tinción positiva para citoqueratina 20.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048175tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--Tinción positiva para cromogranina A.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048175tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 6.--Tinción positiva para enolasa neuronal específica.</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El carcinoma de células de Merkel fue descrito por primera vez por Toker<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 1972, como una neoplasia de elevada agresividad que se origina a partir de las células de Merkel. Estas células se sitúan en la unión dermoepidérmica y funcionan como receptores neurotáctiles de origen epidérmico con características neuroendocrinas. Normalmente se localiza en áreas fotoexpuestas de personas de edad (cabeza, cuello y extremidades inferiores) y se ha descrito su presentación tras radiación, terapia inmunosupresora o en asociación con otros tumores<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Es una neoplasia con elevada tasa de recidiva local (26-50 %), afectación linfática regional (45-91 %) y metástasis a distancia (12-50 %), con una tasa de mortalidad elevada (35-47 %)<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La exposición crónica a la radiación ultravioleta se propone como principal factor etiopatogénico para el desarrollo de este carcinoma, lo cual se sustenta en la mayor incidencia en pacientes de raza blanca y su desarrollo en localizaciones fotoexpuestas. Walsh<span class="elsevierStyleSup">6</span> redunda en esta idea y expone recientemente el elevado índice de asociación que presenta con el carcinoma espinocelular. Desde el punto de vista clínico, el carcinoma de células de Merkel se presenta como una lesión solitaria de carácter nodular, bien como una placa indurada, de extensión variable, que no sobrepasa los 2 cm de diámetro mayor, de coloración rojo-violácea, o bien discretamente eritematosa<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Es común que las lesiones primitivas presenten ulceración en su superficie. Sus características clínicas están bien definidas, pero puede presentar gran similitud macroscópica e histológica con otras lesiones, como el linfoma no hodgkiniano, el melanoma amelanótico, el carcinoma basocelular o el dermatofibrosarcoma protuberans. De hecho, en nuestra serie, ninguno de los diagnósticos clínicos iniciales era carcinoma de células de Merkel, tal y como se ha comentado previamente. La asociación con el carcinoma espinocelular y con el basocelular están bien documentadas, y pueden coexistir incluso en la misma lesión.</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones histológicas de los carcinomas neuroendocrinos son variables. La lesión se presenta con un patrón nodular o difuso, que histológicamente recuerda a un linfoma, o con un patrón fusocelular y de células que se disponen formando trabéculas y cordones<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Normalmente suele respetarse la epidermis y puede existir epidermotropismo con crecimiento pagetoide de células tumorales. El marcador neuroendrocrino más constante es la expresión de enolasa neuronal específica. Se trata de células que tienen propiedad para expresar marcadores epiteliales (citoqueratina 7, 8, 18, 20) y neurales (neurofilamento L y polipéptido M). La citoqueratina 20<span class="elsevierStyleSup">9</span> suele ser un buen marcador para diferenciar los carcinomas neuroendocrinos cutáneos y los tumores neuroendocrinos pulmonares metastásicos. Asimismo, pueden expresar sinaptofisina y cromogranina A. No suelen detectarse proteína S-100, proteína ácida fibrilar glial, actina no vimentina. El diagnóstico fiable se establece por la conjunción de la expresión de enolasa neuronal específica, cromogranina A y la coexpresión globular paranuclear de las citoqueratinas epiteliales simples y proteínas neurofilamentosas<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La intervención quirúrgica constituye el tratamiento de elección del carcinoma de células de Merkel y, dado que se trata de una neoplasia con elevada tasa de recidiva local (en nuestra serie la desarrollaron todos los pacientes), el margen de exéresis quirúrgica debe ser amplio aunque no hemos encontrado en la literatura médica ningún documento de consenso que especifique los centímetros necesarios que deben regir el tratamiento quirúrgico inicial. Por otro lado, dado el comportamiento linfotropo de este tumor, el desarrollo de la biopsia selectiva del ganglio centinela en este tipo de pacientes adquiere cada día más consistencia<span class="elsevierStyleSup">11</span>. El propósito de esta técnica es equivalente al desarrollado en otras neoplasias, como el melanoma maligno, y consiste en la determinación de micrometástasis tumorales en los ganglios linfáticos regionales que, por un lado, ayudará a la correcta estadificación del paciente y, por otro, a evitar la disección ganglionar innecesaria en aquellos casos donde la biopsia sea negativa.</p><p class="elsevierStylePara">Medina-Franco et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> han realizado una revisión de 1.024 casos, analizando las diferentes opciones terapéuticas que pueden emplearse en este tumor. Queda claro que el principal factor pronóstico es el estadio inicial en el momento del diagnóstico, con una supervivencia media de 97 meses en pacientes en estadios I y II, a diferencia de los 15 meses estipulados para los pacientes en estadios III y IV. En nuestra serie, ningún paciente fue encuadrado en los estadios I y II. El tiempo medio de supervivencia fue de 6 meses, lo cual denota el comportamiento agresivo de este tumor y una demora importante a consultar con su especialista (media 11,2 meses). Estos autores, y otros consultados, afirman que la radioterapia reduce el riesgo de recidiva local, mientras que el papel terapéutico de la quimioterapia no está bien determinado, ya que en la actualidad no existe ningún régimen quimioterápico efectivo para el carcinoma de células de Merkel. No obstante, la mayoría de los autores coincide en que aquella debe reservarse para pacientes que no son candidatos a intervención quirúrgica o bien se encuentran en estadios muy avanzados de su enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Kay y Arnold<span class="elsevierStyleSup">13</span>, dado el carácter neuroendocrino del tumor, optaron por el tratamiento de éste con sandostatina, en casos en los que el paciente no era candidato a cirugía, previa aplicación de octreoscan (gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In-pentetreótido). Todos los casos experimentaron mejoría de sus lesiones sin aumento de tamaño durante el tratamiento, lo cual puede abrir una posibilidad terapéutica interesante que debe considerarse en pacientes con un estadio inicial avanzado.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, no puede olvidarse que se han descrito casos de remisión completa espontánea, donde tanto el tumor como las metástasis linfáticas regionales regresaban en un período no superior a 3 meses. Connelly et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> sugieren que los mecanismos inmunológicos del huésped fueron determinantes en el proceso y que, de manera análoga al melanoma, la terapia inmunológica debe tenerse en cuenta en un futuro no muy lejano.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, se presenta una serie de 6 casos de carcinoma de células de Merkel, en estadios avanzados, con infausto pronóstico, cuyas características básicas coinciden con las series previamente publicadas, si bien añadimos que, lógicamente, el tiempo de evolución de la lesión (y por ende la mayor o menor rapidez en consultar) resulta fundamental de cara al tratamiento y pronóstico de éstos (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n05-13048175tab09.gif"></img></p>" "pdfFichero" => "103v94n05a13048175pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec553168" "palabras" => array:1 [ 0 => "carcinoma de células de Merkel, tratamiento, factores pronóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec553169" "palabras" => array:1 [ 0 => "Merkel cell carcinoma, treatment, prognosis factors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El carcinoma de células de Merkel es una neoplasia cutánea primaria de comportamiento biológico agresivo que se localiza sobre todo en cabeza y cuello de personas de edad avanzada. Generalmente se presenta como enfermedad cutánea localizada, aunque, en determinadas ocasiones, existe evidencia de enfermedad linfática regional o bien, la existencia de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico inicial. Se realiza un análisis retrospectivo de los 6 casos diagnosticados de carcinoma de células de Merkel en el Hospital Clínico San Cecilio de Granada en el período comprendido entre 1997-2001." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Merkel cell carcinoma is a biologically aggressive primary cutaneous neoplasm that is especially localized to the head and neck in persons of advanced age. It generally presents as a localized skin disease, although on certain occasions, there is evidence of regional lymphatic disease or distant metastasis at the time of the initial diagnosis. 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Información del artículo
ISSN: 00017310Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 12 | 19 |
| 2024 Octubre | 129 | 39 | 168 |
| 2024 Septiembre | 117 | 39 | 156 |
| 2024 Agosto | 145 | 83 | 228 |
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| 2017 Diciembre | 78 | 7 | 85 |
| 2017 Noviembre | 82 | 17 | 99 |
| 2017 Octubre | 77 | 7 | 84 |
| 2017 Septiembre | 66 | 22 | 88 |
| 2017 Agosto | 70 | 12 | 82 |
| 2017 Julio | 67 | 18 | 85 |
| 2017 Junio | 63 | 21 | 84 |
| 2017 Mayo | 75 | 10 | 85 |
| 2017 Abril | 44 | 24 | 68 |
| 2017 Marzo | 60 | 24 | 84 |
| 2017 Febrero | 195 | 7 | 202 |
| 2017 Enero | 53 | 17 | 70 |
| 2016 Diciembre | 92 | 11 | 103 |
| 2016 Noviembre | 116 | 17 | 133 |
| 2016 Octubre | 89 | 24 | 113 |
| 2016 Septiembre | 71 | 13 | 84 |
| 2016 Agosto | 67 | 12 | 79 |
| 2016 Julio | 48 | 10 | 58 |
| 2016 Junio | 14 | 9 | 23 |
| 2016 Mayo | 4 | 16 | 20 |
| 2016 Abril | 6 | 3 | 9 |
| 2016 Marzo | 7 | 4 | 11 |
| 2016 Febrero | 10 | 5 | 15 |
| 2016 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Diciembre | 13 | 17 | 30 |
| 2015 Noviembre | 24 | 14 | 38 |
| 2015 Octubre | 16 | 16 | 32 |
| 2015 Septiembre | 10 | 11 | 21 |
| 2015 Agosto | 19 | 7 | 26 |
| 2015 Julio | 64 | 13 | 77 |
| 2015 Junio | 39 | 5 | 44 |
| 2015 Mayo | 56 | 11 | 67 |
| 2015 Abril | 76 | 10 | 86 |
| 2015 Marzo | 46 | 6 | 52 |
| 2015 Febrero | 33 | 2 | 35 |
| 2015 Enero | 40 | 5 | 45 |
| 2014 Diciembre | 55 | 9 | 64 |
| 2014 Noviembre | 43 | 7 | 50 |
| 2014 Octubre | 51 | 9 | 60 |
| 2014 Septiembre | 40 | 16 | 56 |
| 2014 Agosto | 69 | 18 | 87 |
| 2014 Julio | 52 | 18 | 70 |
| 2014 Junio | 53 | 12 | 65 |
| 2014 Mayo | 70 | 21 | 91 |
| 2014 Abril | 44 | 12 | 56 |
| 2014 Marzo | 60 | 18 | 78 |
| 2014 Febrero | 42 | 21 | 63 |
| 2014 Enero | 49 | 17 | 66 |
| 2013 Diciembre | 45 | 16 | 61 |
| 2013 Noviembre | 48 | 28 | 76 |
| 2013 Octubre | 45 | 33 | 78 |
| 2013 Septiembre | 48 | 30 | 78 |
| 2013 Agosto | 47 | 34 | 81 |
| 2013 Julio | 52 | 29 | 81 |
| 2013 Junio | 33 | 46 | 79 |
| 2013 Mayo | 56 | 33 | 89 |
| 2013 Abril | 40 | 17 | 57 |
| 2013 Marzo | 49 | 16 | 65 |
| 2013 Febrero | 60 | 15 | 75 |
| 2013 Enero | 61 | 11 | 72 |
| 2012 Diciembre | 55 | 7 | 62 |
| 2012 Noviembre | 34 | 8 | 42 |
| 2012 Octubre | 31 | 2 | 33 |
| 2012 Septiembre | 9 | 3 | 12 |
| 2011 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2011 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2011 Febrero | 16 | 0 | 16 |
| 2011 Enero | 14 | 0 | 14 |
| 2010 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2010 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2010 Agosto | 29 | 0 | 29 |
| 2010 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2010 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2010 Marzo | 55 | 0 | 55 |
| 2010 Febrero | 52 | 0 | 52 |
| 2010 Enero | 73 | 0 | 73 |
| 2009 Diciembre | 12 | 0 | 12 |
| 2009 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2009 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2009 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2009 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2009 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Mayo | 7 | 0 | 7 |
| 2008 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2008 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2008 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Octubre | 3 | 0 | 3 |
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