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Estas formas de transmisi&#243;n determinan distintas formas cl&#237;nicas&#58; ulceroglandular&#44; glandular&#44; oculoglandular&#44; orofar&#237;ngea&#44; intestinal&#44; neum&#243;nica y tifo&#237;dica&#46; La forma ulceroglandular es la m&#225;s frecuente de todas&#44; y cursa&#44; en el contexto de un s&#237;ndrome infeccioso general&#44; con una &#250;lcera cut&#225;nea en el punto de inoculaci&#243;n acompa&#241;ada de adenopat&#237;as en los ganglios de drenaje<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;9-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a era una enfermedad muy poco conocida hasta el a&#241;o 1997&#46; A finales de este a&#241;o se inici&#243; un brote de tularemia en relaci&#243;n con la manipulaci&#243;n de liebres procedentes de Castilla y Le&#243;n&#44; y en verano del a&#241;o siguiente apareci&#243; otro brote&#44; menos importante&#44; relacionado con el contacto de cangrejos de r&#237;o en la provincia de Cuenca&#46; A partir de ese momento&#44; la tularemia se ha incluido entre las enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria en Espa&#241;a y se han establecido medidas especiales de vigilancia&#44; debido a la alta probabilidad de que se haya establecido una enzootia de esta infecci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; de que exista el riesgo de aparici&#243;n de nuevos casos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12-16</span>&#46; Hay que recordar&#44; adem&#225;s&#44; que esta bacteria ha adquirido recientemente especial importancia&#44; al estar incluida entre los pat&#243;genos de inter&#233;s en el bioterrorismo&#46; Se considera un arma biol&#243;gica con posibilidad de ocasionar un gran impacto en la salud p&#250;blica debido a su f&#225;cil diseminaci&#243;n&#44; r&#225;pido desarrollo&#44; capacidad para producir alta mortalidad y dificultad diagn&#243;stica por su inespecificidad cl&#237;nica y por las dificultades en la identificaci&#243;n y cultivo de microorganismos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se han revisado retrospectivamente los casos de tularemia acaecidos en Espa&#241;a&#44; mediante el estudio de la literatura m&#233;dica al respecto y la informaci&#243;n obtenida del Servicio de Vigilancia Epidemiol&#243;gica del Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#44; que recogi&#243; los casos notificados por las distintas comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Tan s&#243;lo hemos encontrado 2 casos aislados de tularemia en nuestro pa&#237;s que hayan sido publicados&#44; el primero de ellos en 1981<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Se trataba&#44; por lo tanto&#44; de una enfermedad extremadamente infrecuente y poco conocida<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; desde finales de diciembre de 1997 hasta la actualidad&#44; han aparecido dos brotes de tularemia en Espa&#241;a&#44; con 575 casos &#40;tabla 1&#59; fig&#46; 1&#41;&#44; a los que hay que a&#241;adir la notificaci&#243;n de un nuevo caso aislado en el a&#241;o 2000<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; En todos los casos&#44; el pat&#243;geno causante ha sido la subespecie Francisella tularensis palearctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--N&#250;mero de casos notificados durante el brote 1 en las distintas comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Agente etiol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara">F&#46; tularensis es un cocobacilo gramnegativo que se comporta como un microorganismo aerobio estricto y que no crece en los medios de cultivo ordinarios<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Es resistente al fr&#237;o &#40;no se inactiva por congelaci&#243;n&#41; y puede persistir durante semanas o meses en el barro&#44; agua o cad&#225;veres de animales en descomposici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que es destruido por los desinfectantes habituales y por el calor &#40;30 min a 56 &#176;C&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diversos biogrupos de F&#46; tularensis&#44; que difieren en su dotaci&#243;n gen&#243;mica&#44; patogenicidad&#44; caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas y epidemiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span>&#46; Los m&#225;s importantes para el hombre son dos&#58; el tipo A &#40;F&#46; tularensis tularensis&#41; y el tipo B &#40;F&#46; tularensis palearctica&#41;&#46; El primero es el m&#225;s virulento y se encuentra fundamentalmente en Norteam&#233;rica&#44; aunque recientemente se ha aislado tambi&#233;n en Europa<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#41;&#46; El tipo B es menos virulento y es el que se a&#237;sla en Europa&#44; Asia y&#44; en menor medida&#44; en Norteam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Epidemiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La tularemia est&#225; ampliamente distribuida en el hemisferio norte&#44; aunque predomina en Estados Unidos &#40;la media de casos notificados anualmente es de 124&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7</span>&#44; Jap&#243;n&#44; Rusia&#44; pa&#237;ses escandinavos&#44; Balcanes&#44; Turqu&#237;a y Grecia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Su reservorio es muy amplio&#58; F&#46; tularensis se ha aislado en m&#225;s de 100 especies animales&#44; incluyendo mam&#237;feros&#44; aves&#44; peces&#44; anfibios e insectos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los m&#225;s importantes&#44; para la subespecie europea&#44; son los roedores&#44; los lagomorfos &#40;liebres&#41; y ciertos artr&#243;podos&#44; fundamentalmente las garrapatas&#44; que act&#250;an como vectores y como un importante reservorio interepizo&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; La prevalencia de la infecci&#243;n en los animales reservorio depende fundamentalmente de su densidad&#44; que sufre variaciones c&#237;clicas seg&#250;n las condiciones &#243;ptimas para su proliferaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En liebres y peque&#241;os roedores la mortalidad es muy alta&#44; y mueren por lo general a los pocos d&#237;as de la infecci&#243;n&#46; Tambi&#233;n es posible encontrar esta bacteria en aguas y terrenos contaminados por animales muertos o por sus excrementos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La v&#237;a de transmisi&#243;n m&#225;s importante es el contacto directo con un animal infectado&#59; como puerta de entrada act&#250;an generalmente las peque&#241;as heridas o erosiones originadas al manipular el animal&#46; Otras posibilidades de transmisi&#243;n son la ingesti&#243;n de carne mal cocinada o de agua contaminada&#44; la inhalaci&#243;n de part&#237;culas &#40;especialmente importante en el empleo de la F&#46; tularensis como arma biol&#243;gica&#41; y la picadura de insectos&#44; sobre todo de garrapatas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;8&#44;26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a estos patrones de transmisi&#243;n&#44; la tularemia suele presentar una distribuci&#243;n bimodal&#58; los casos derivados del contacto con animales son m&#225;s frecuentes en oto&#241;o e invierno&#44; durante la temporada de caza&#44; mientras que los ocasionados por picaduras de artr&#243;podos son m&#225;s frecuentes en primavera y verano&#44; que es cuando las garrapatas muestran mayor actividad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">El espectro cl&#237;nico de esta zoonosis comprende desde formas asintom&#225;ticas hasta graves cuadros neum&#243;nicos o sepsis fatales&#44; as&#237; como afectaci&#243;n cut&#225;nea y ganglionar&#44; en las que nos detendremos con mayor detalle&#44; y por la posible afectaci&#243;n orofar&#237;ngea y digestiva&#46; Las distintas formas cl&#237;nicas descritas&#44; que suelen aparecer tras un per&#237;odo de incubaci&#243;n de 2 a 10 d&#237;as&#44; son las siguientes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;11&#44;13</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Ulceroglandular &#40;&#250;lcera cut&#225;nea con linfadenopat&#237;a regional&#41;&#46; Es la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente&#44; con una incidencia que oscila seg&#250;n las series entre el 21 y el 87 &#37; de los casos&#46; Se inicia como una o varias lesiones eritematosas&#44; sensibles a la palpaci&#243;n o pruriginosas&#44; localizadas en las zonas de contacto con el animal &#40;por lo general en los dedos de las manos&#41;&#46; Estas lesiones evolucionan a lo largo de los d&#237;as hacia la formaci&#243;n de una &#250;lcera de bordes bien definidos con posterior formaci&#243;n de costra<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Esta &#250;lcera puede persistir durante varios meses si no se instaura un tratamiento eficaz&#46; Es casi constante la presencia de una o varias adenopat&#237;as acompa&#241;antes&#44; en los territorios de drenaje de la zona afectada&#46; Suelen ser dolorosas y a veces de gran tama&#241;o &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; y en su evoluci&#243;n es frecuente la fluctuaci&#243;n con posterior fistulizaci&#243;n al exterior&#44; aunque en ocasiones persisten semanas o meses incluso con la instauraci&#243;n precoz del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesi&#243;n ulcerocostrosa en el pulpejo del tercer dedo de la mano &#40;zona de contacto con una liebre infectada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Gran adenopat&#237;a dolorosa laterocervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la presencia de esta sintomatolog&#237;a&#44; es necesario realizar el diagn&#243;stico diferencial con otros s&#237;ndromes linfocut&#225;neos&#44; entre los que destacar&#237;an la esporotricosis y otras micosis profundas inoculadas traum&#225;ticamente&#44; infecciones por micobacterias&#44; leishmaniasis&#44; carbunco&#44; n&#243;dulo de Orf y fiebre por ara&#241;azo de gato<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span>&#46; Los antecedentes de riesgo&#44; junto a la presencia de fiebre y adenopat&#237;as dolorosas en ocasiones muy llamativas&#44; orientar&#225; el diagn&#243;stico hacia la tularemia&#44; que deber&#225; confirmarse mediante estudio microbiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Glandular &#40;linfadenopat&#237;a regional sin &#250;lcera&#41;&#46; Entre el 5 y el 10 &#37; de los casos no se encuentra la puerta de entrada&#44; y se llega al diagn&#243;stico tras el estudio de uno o varios ganglios linf&#225;ticos afectados<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Oculoglandular &#40;conjuntivitis con linfadenopat&#237;a preauricular&#41;&#46;  Descrita en el 1 &#37; de los casos&#44; por penetraci&#243;n del microorganismo a trav&#233;s de la conjuntiva al frotarse con las manos o v&#237;a aerosol&#46; Junto a una adenopat&#237;a dolorosa preauricular&#44; submandibular o cervical&#44; casi siempre presente&#44; aparece una conjuntivitis purulenta dolorosa&#44; con edema palpebral y&#44; en ocasiones&#44; &#250;lceras corneales e incluso ceguera<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Orofar&#237;ngea &#40;estomatitis&#44; faringitis o amigdalitis y linfadenopat&#237;a cervical&#41;&#46; Forma poco frecuente &#40;0-12 &#37;&#41; relacionada con la ingesta de agua o alimentos contaminados&#46; Cursa con odinofagia&#44; faringitis o amigdalitis purulenta y adenopat&#237;as regionales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Intestinal &#40;cuadro de dolor abdominal&#44; v&#243;mitos y diarrea&#41;&#46; La inoculaci&#243;n por v&#237;a digestiva puede originar &#250;lceras intestinales asociadas con diarrea&#44; dolor abdominal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y hemorragia digestiva&#44; junto a la presencia de adenopat&#237;as mesent&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Neum&#243;nica &#40;enfermedad pleuropulmonar primaria&#41;&#46; Es una forma grave que aparece entre el 7 y el 20 &#37; de los casos y que afecta fundamentalmente a personas con riesgo profesional &#40;ganaderos&#44; personal de laboratorio&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Tambi&#233;n se considera como la forma cl&#237;nica de tularemia m&#225;s importante en el bioterrorismo<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18&#44;31</span>&#46; Conviene tener en cuenta que&#44; adem&#225;s de una forma primaria de tularemia neum&#243;nica&#44; el resto de formas cl&#237;nicas de tularemia pueden complicarse con una afectaci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#40;hasta en el 10-15 &#37; de los casos de tularemia ulceroglandular existe una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena pulmonar&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son la tos y el dolor tor&#225;cico&#44; aunque tambi&#233;n son posibles el derrame pleural&#44; las adenopat&#237;as hiliares y los n&#243;dulos pulmonares<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En general&#44; debe considerarse una tularemia pulmonar ante la presencia de toda neumon&#237;a at&#237;pica en un paciente con antecedentes de riesgo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tifo&#237;dica &#40;enfermedad febril sin signos o s&#237;ntomas localizados precozmente&#41;&#46; Con una frecuencia que oscila entre el 3 y el 30 &#37;&#44; posiblemente sea la forma de m&#225;s dif&#237;cil diagn&#243;stico&#44; ya que aparece como un cuadro general inespec&#237;fico que hay que incluir en el diagn&#243;stico diferencial de la fiebre de origen desconocido<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las formas cl&#237;nicas descritas&#44; hay que destacar la importancia que tiene para el dermat&#243;logo la presencia de otras lesiones cut&#225;neas que pueden aparecer como consecuencia de la infecci&#243;n por la F&#46; tularensis&#46; Seg&#250;n las series&#44; el porcentaje de lesiones cut&#225;neas secundarias a esta infecci&#243;n oscila entre el 8 y el 35 &#37;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;14&#44;28&#44;29</span>&#46; Lo m&#225;s frecuente es la aparici&#243;n de un exantema maculopapuloso o vesiculopapuloso que suele ser pruriginoso&#44; m&#225;s intenso en las &#225;reas pr&#243;ximas a la lesi&#243;n primaria&#44; y que suele aparecer generalmente en la segunda semana de la enfermedad&#46; Tambi&#233;n es muy frecuente el desarrollo de un eritema nudoso&#44; sobre todo en la forma pulmonar de tularemia&#44; y es posible la aparici&#243;n de un eritema multiforme&#44; que caracter&#237;sticamente suele afectar m&#225;s al tronco que a las extremidades&#46; Otras enfermedades cut&#225;neas descritas son las lesiones acneiformes&#44; urticariales&#44; purp&#250;ricas&#44; por una vasculitis leucocitocl&#225;stica cut&#225;nea&#44; y la afectaci&#243;n de la mucosa oral<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;14&#44; 28-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica de tularemia&#44; es obligado realizar un estudio microbiol&#243;gico&#44; ya que no existen alteraciones anal&#237;ticas t&#237;picas y el estudio histopatol&#243;gico tampoco es concluyente&#46; El hemograma puede ser normal o mostrar una leucocitosis con linfocitosis&#44; y es frecuente el aumento de las enzimas hep&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">14&#44;29&#44;33</span>&#46; En lo que respecta a sus caracter&#237;sticas histol&#243;gicas existe una relaci&#243;n con el estadio cl&#237;nico de la lesi&#243;n cut&#225;nea primaria&#46; Las lesiones agudas muestran infiltrado inflamatorio inespec&#237;fico&#44; predominantemente neutrof&#237;lico&#44; mientras que las lesiones subagudas o cr&#243;nicas se caracterizan por una respuesta granulomatosa&#44; que va desde la presencia de c&#233;lulas epitelioides y c&#233;lulas gigantes hasta la formaci&#243;n de granulomas tuberculoides e incluso&#44; en lesiones muy evolucionadas&#44; de granulomas de tipo sarcoideo<span class="elsevierStyleSup">30&#44;34&#44;35</span> &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Un patr&#243;n histol&#243;gico similar se encuentra tambi&#233;n en los ganglios linf&#225;ticos afectados<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Granuloma necrosante en empalizada&#44; con presencia de c&#233;lulas gigantes en la periferia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Anatom&#237;a patol&#243;gica de un ganglio linf&#225;tico afectado&#44; en la que se aprecia una arquitectura distorsionada por la presencia de agregados epitelioides con poblaci&#243;n linf&#225;tica perif&#233;rica que constituyen un patr&#243;n granulomatoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para lograr el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico se dispone de varios m&#233;todos&#44; de los cuales s&#243;lo dos se consideran criterios diagn&#243;sticos de confirmaci&#243;n&#58; el aislamiento de F&#46; turalensis en una muestra cl&#237;nica o la seroconversi&#243;n en muestras recogidas en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">8-40</span>&#46; Las muestras empledas pueden ser exudados&#44; aspirados o biopsias ganglionares&#44; material de lesiones o de &#250;lceras cut&#225;neas&#44; l&#237;quido pleural&#44; orina y sangre&#46; Se considera un microorganismo muy contagioso&#44; por lo que la manipulaci&#243;n de las muestras debe realizarse con precauci&#243;n y siguiendo las normativas establecidas al respecto<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">La estreptomicina se considera el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para tratar todas las formas cl&#237;nicas de tularemia&#44; y alcanza unas tasas de curaci&#243;n de hasta el 97 &#37;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;14</span>&#46; Las dosis recomendadas oscilan entre 7&#44;5 y 10 mg&#47;kg cada 12 h por v&#237;a intramuscular durante 7-14 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Como f&#225;rmacos alternativos se ha empleado la gentamicina&#44; con unas tasas de curaci&#243;n del 86 y el 6 &#37; de recidivas&#44; y las tetraciclinas con tasas mayores de curaci&#243;n &#40;88 &#37;&#41;&#44; pero tambi&#233;n de recidivas &#40;12 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span>&#46; Otros antimicrobianos &#250;tiles son el cloranfenicol y la tobramicina con unas tasas de curaci&#243;n del 77 y 50 &#37; y el 2 y 0 &#37; de recidivas&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; M&#225;s recientemente se han publicado diversos estudios que apoyan el empleo de las quinolonas como f&#225;rmacos muy eficaces incluso en casos graves de tularemia&#44; recomend&#225;ndose como alternativa para aquellos pacientes que no requieran terapia parenteral o que presenten intolerancia a otros tratamientos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;41-43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El elevado porcentaje de fracasos terap&#233;uticos que reflejan algunas series parece estar relacionado fundamentalmente con el retraso diagn&#243;stico&#46; Como indicaciones para realizar un nuevo ciclo antibi&#243;tico se consideran el mantenimiento o reaparici&#243;n de la fiebre&#44; el aumento de tama&#241;o o reaparici&#243;n de adenopat&#237;as y la persistencia de la sintomatolog&#237;a con elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En ocasiones puede ser necesario tambi&#233;n el drenaje de adenopat&#237;as fluctuantes&#44; tomando especiales precauciones para evitar el contagio durante la manipulaci&#243;n del material infectado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al pron&#243;stico&#44; a pesar del grave potencial de esta infecci&#243;n&#44; la mortalidad global es relativamente baja&#44; incluso sin tratamiento &#40;3-7 &#37;&#41;&#44; sobre todo en la biovariedad  palearctica&#44; que es la existente en Europa&#46; Entre los factores de mal pron&#243;stico cabe destacar la edad elevada&#44; las enfermedades cr&#243;nicas intercurrentes&#44; el retraso diagn&#243;stico y terap&#233;utico o el tratamiento inadecuado y las formas pulmonar y tifoidea&#46; Una vez pasada la enfermedad suele quedar inmunidad de por vida<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Prevenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de prevenci&#243;n se han establecido fundamentalmente en dos aspectos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Actuaci&#243;n sobre los reservorios&#46; Realizaci&#243;n de una estrecha vigilancia epizootol&#243;gica sobre las poblaciones de animales susceptibles&#44; con estudios de morbimortalidad y seroprevalencia&#44; as&#237; como el control y regulaci&#243;n de las poblaciones de roedores y de movimientos de animales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Control sobre los mecanismos de transmisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;13</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> a&#41;Evitar la manipulaci&#243;n de animales sospechosos &#40;en caso de que sea necesario emplear guantes y mascarilla&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> b&#41;Garantizar la cocci&#243;n de las carnes para consumo &#40;la congelaci&#243;n no destruye la bacteria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> c&#41;No beber agua sospechosa de vehicular la enfermedad o&#44; si es necesario beberla&#44; clorarla previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> d&#41;Eludir las picaduras de artr&#243;podos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se dispone de una vacuna intrad&#233;rmica con bacterias atenuadas que confiere una inmunidad duradera&#46; Se consideran candidatas a la vacunaci&#243;n las personas que puedan entrar en contacto con animales infectados&#44; como cazadores&#44; guardabosques y veterinarios&#44; as&#237; como el personal de laboratorio que maneje muestras cl&#237;nicas sospechosas<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;12</span>&#46; Conviene recordar&#44; por &#250;timo&#44; que la tularemia no se contagia por v&#237;a interpersonal&#44; por lo que no son necesarias las medidas de aislamiento&#44; aunque s&#237; se recomiendan ciertas medidas de precauci&#243;n especialmente en pacientes con heridas abiertas<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a han aparecido recientemente dos brotes de tularemia&#44; una enfermedad infecciosa que era pr&#225;cticamente desconocida en nuestro pa&#237;s&#46; A partir de ahora&#44; y en vista de la evoluci&#243;n de brotes que surgieron en otros pa&#237;ses&#44; existe una alta probabilidad de que esta infecci&#243;n se haga end&#233;mica&#44; por lo que es necesario estar prevenidos y conocer bien esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">2&#44;31&#44;36</span>&#46; Habr&#225; que pensar en ella en particular si existen antecedentes epidemiol&#243;gicos compatibles en cuadros de fiebre prolongada de origen desconocido&#44; faringitis con cultivos negativos y mala respuesta a betalact&#225;micos y neumon&#237;as at&#237;picas&#46; Desde el punto de vista dermatol&#243;gico&#44; la sospecha se establecer&#225; fundamentalmente ante un s&#237;ndrome linfocut&#225;neo&#44; destacando la presencia de lesiones ulcerosas en la puerta de entrada y la importancia de las adenopat&#237;as dolorosas y a veces muy llamativas que acompa&#241;an a esta infecci&#243;n&#46;</p>"
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Actualización de la tularemia en España
Tularemia update in Spain
Jesús Vegaa, Alberto Mirandaa, Concepción Cuadradoa, Elisa Samaniegoa, María Teresa Bordela
a Servicio de Dermatología. Hospital Clínico. Facultad de Medicina de Valladolid. España.
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Estas formas de transmisi&#243;n determinan distintas formas cl&#237;nicas&#58; ulceroglandular&#44; glandular&#44; oculoglandular&#44; orofar&#237;ngea&#44; intestinal&#44; neum&#243;nica y tifo&#237;dica&#46; La forma ulceroglandular es la m&#225;s frecuente de todas&#44; y cursa&#44; en el contexto de un s&#237;ndrome infeccioso general&#44; con una &#250;lcera cut&#225;nea en el punto de inoculaci&#243;n acompa&#241;ada de adenopat&#237;as en los ganglios de drenaje<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;9-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a era una enfermedad muy poco conocida hasta el a&#241;o 1997&#46; A finales de este a&#241;o se inici&#243; un brote de tularemia en relaci&#243;n con la manipulaci&#243;n de liebres procedentes de Castilla y Le&#243;n&#44; y en verano del a&#241;o siguiente apareci&#243; otro brote&#44; menos importante&#44; relacionado con el contacto de cangrejos de r&#237;o en la provincia de Cuenca&#46; A partir de ese momento&#44; la tularemia se ha incluido entre las enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria en Espa&#241;a y se han establecido medidas especiales de vigilancia&#44; debido a la alta probabilidad de que se haya establecido una enzootia de esta infecci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; de que exista el riesgo de aparici&#243;n de nuevos casos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12-16</span>&#46; Hay que recordar&#44; adem&#225;s&#44; que esta bacteria ha adquirido recientemente especial importancia&#44; al estar incluida entre los pat&#243;genos de inter&#233;s en el bioterrorismo&#46; Se considera un arma biol&#243;gica con posibilidad de ocasionar un gran impacto en la salud p&#250;blica debido a su f&#225;cil diseminaci&#243;n&#44; r&#225;pido desarrollo&#44; capacidad para producir alta mortalidad y dificultad diagn&#243;stica por su inespecificidad cl&#237;nica y por las dificultades en la identificaci&#243;n y cultivo de microorganismos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara">Se han revisado retrospectivamente los casos de tularemia acaecidos en Espa&#241;a&#44; mediante el estudio de la literatura m&#233;dica al respecto y la informaci&#243;n obtenida del Servicio de Vigilancia Epidemiol&#243;gica del Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#44; que recogi&#243; los casos notificados por las distintas comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Tan s&#243;lo hemos encontrado 2 casos aislados de tularemia en nuestro pa&#237;s que hayan sido publicados&#44; el primero de ellos en 1981<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Se trataba&#44; por lo tanto&#44; de una enfermedad extremadamente infrecuente y poco conocida<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; desde finales de diciembre de 1997 hasta la actualidad&#44; han aparecido dos brotes de tularemia en Espa&#241;a&#44; con 575 casos &#40;tabla 1&#59; fig&#46; 1&#41;&#44; a los que hay que a&#241;adir la notificaci&#243;n de un nuevo caso aislado en el a&#241;o 2000<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; En todos los casos&#44; el pat&#243;geno causante ha sido la subespecie Francisella tularensis palearctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--N&#250;mero de casos notificados durante el brote 1 en las distintas comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Agente etiol&#243;gico</p><p class="elsevierStylePara">F&#46; tularensis es un cocobacilo gramnegativo que se comporta como un microorganismo aerobio estricto y que no crece en los medios de cultivo ordinarios<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Es resistente al fr&#237;o &#40;no se inactiva por congelaci&#243;n&#41; y puede persistir durante semanas o meses en el barro&#44; agua o cad&#225;veres de animales en descomposici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que es destruido por los desinfectantes habituales y por el calor &#40;30 min a 56 &#176;C&#41;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito diversos biogrupos de F&#46; tularensis&#44; que difieren en su dotaci&#243;n gen&#243;mica&#44; patogenicidad&#44; caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas y epidemiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span>&#46; Los m&#225;s importantes para el hombre son dos&#58; el tipo A &#40;F&#46; tularensis tularensis&#41; y el tipo B &#40;F&#46; tularensis palearctica&#41;&#46; El primero es el m&#225;s virulento y se encuentra fundamentalmente en Norteam&#233;rica&#44; aunque recientemente se ha aislado tambi&#233;n en Europa<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#41;&#46; El tipo B es menos virulento y es el que se a&#237;sla en Europa&#44; Asia y&#44; en menor medida&#44; en Norteam&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Epidemiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La tularemia est&#225; ampliamente distribuida en el hemisferio norte&#44; aunque predomina en Estados Unidos &#40;la media de casos notificados anualmente es de 124&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7</span>&#44; Jap&#243;n&#44; Rusia&#44; pa&#237;ses escandinavos&#44; Balcanes&#44; Turqu&#237;a y Grecia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Su reservorio es muy amplio&#58; F&#46; tularensis se ha aislado en m&#225;s de 100 especies animales&#44; incluyendo mam&#237;feros&#44; aves&#44; peces&#44; anfibios e insectos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los m&#225;s importantes&#44; para la subespecie europea&#44; son los roedores&#44; los lagomorfos &#40;liebres&#41; y ciertos artr&#243;podos&#44; fundamentalmente las garrapatas&#44; que act&#250;an como vectores y como un importante reservorio interepizo&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; La prevalencia de la infecci&#243;n en los animales reservorio depende fundamentalmente de su densidad&#44; que sufre variaciones c&#237;clicas seg&#250;n las condiciones &#243;ptimas para su proliferaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En liebres y peque&#241;os roedores la mortalidad es muy alta&#44; y mueren por lo general a los pocos d&#237;as de la infecci&#243;n&#46; Tambi&#233;n es posible encontrar esta bacteria en aguas y terrenos contaminados por animales muertos o por sus excrementos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La v&#237;a de transmisi&#243;n m&#225;s importante es el contacto directo con un animal infectado&#59; como puerta de entrada act&#250;an generalmente las peque&#241;as heridas o erosiones originadas al manipular el animal&#46; Otras posibilidades de transmisi&#243;n son la ingesti&#243;n de carne mal cocinada o de agua contaminada&#44; la inhalaci&#243;n de part&#237;culas &#40;especialmente importante en el empleo de la F&#46; tularensis como arma biol&#243;gica&#41; y la picadura de insectos&#44; sobre todo de garrapatas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;8&#44;26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a estos patrones de transmisi&#243;n&#44; la tularemia suele presentar una distribuci&#243;n bimodal&#58; los casos derivados del contacto con animales son m&#225;s frecuentes en oto&#241;o e invierno&#44; durante la temporada de caza&#44; mientras que los ocasionados por picaduras de artr&#243;podos son m&#225;s frecuentes en primavera y verano&#44; que es cuando las garrapatas muestran mayor actividad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Manifestaciones cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">El espectro cl&#237;nico de esta zoonosis comprende desde formas asintom&#225;ticas hasta graves cuadros neum&#243;nicos o sepsis fatales&#44; as&#237; como afectaci&#243;n cut&#225;nea y ganglionar&#44; en las que nos detendremos con mayor detalle&#44; y por la posible afectaci&#243;n orofar&#237;ngea y digestiva&#46; Las distintas formas cl&#237;nicas descritas&#44; que suelen aparecer tras un per&#237;odo de incubaci&#243;n de 2 a 10 d&#237;as&#44; son las siguientes<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;11&#44;13</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Ulceroglandular &#40;&#250;lcera cut&#225;nea con linfadenopat&#237;a regional&#41;&#46; Es la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente&#44; con una incidencia que oscila seg&#250;n las series entre el 21 y el 87 &#37; de los casos&#46; Se inicia como una o varias lesiones eritematosas&#44; sensibles a la palpaci&#243;n o pruriginosas&#44; localizadas en las zonas de contacto con el animal &#40;por lo general en los dedos de las manos&#41;&#46; Estas lesiones evolucionan a lo largo de los d&#237;as hacia la formaci&#243;n de una &#250;lcera de bordes bien definidos con posterior formaci&#243;n de costra<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Esta &#250;lcera puede persistir durante varios meses si no se instaura un tratamiento eficaz&#46; Es casi constante la presencia de una o varias adenopat&#237;as acompa&#241;antes&#44; en los territorios de drenaje de la zona afectada&#46; Suelen ser dolorosas y a veces de gran tama&#241;o &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; y en su evoluci&#243;n es frecuente la fluctuaci&#243;n con posterior fistulizaci&#243;n al exterior&#44; aunque en ocasiones persisten semanas o meses incluso con la instauraci&#243;n precoz del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Lesi&#243;n ulcerocostrosa en el pulpejo del tercer dedo de la mano &#40;zona de contacto con una liebre infectada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Gran adenopat&#237;a dolorosa laterocervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la presencia de esta sintomatolog&#237;a&#44; es necesario realizar el diagn&#243;stico diferencial con otros s&#237;ndromes linfocut&#225;neos&#44; entre los que destacar&#237;an la esporotricosis y otras micosis profundas inoculadas traum&#225;ticamente&#44; infecciones por micobacterias&#44; leishmaniasis&#44; carbunco&#44; n&#243;dulo de Orf y fiebre por ara&#241;azo de gato<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span>&#46; Los antecedentes de riesgo&#44; junto a la presencia de fiebre y adenopat&#237;as dolorosas en ocasiones muy llamativas&#44; orientar&#225; el diagn&#243;stico hacia la tularemia&#44; que deber&#225; confirmarse mediante estudio microbiol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Glandular &#40;linfadenopat&#237;a regional sin &#250;lcera&#41;&#46; Entre el 5 y el 10 &#37; de los casos no se encuentra la puerta de entrada&#44; y se llega al diagn&#243;stico tras el estudio de uno o varios ganglios linf&#225;ticos afectados<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Oculoglandular &#40;conjuntivitis con linfadenopat&#237;a preauricular&#41;&#46;  Descrita en el 1 &#37; de los casos&#44; por penetraci&#243;n del microorganismo a trav&#233;s de la conjuntiva al frotarse con las manos o v&#237;a aerosol&#46; Junto a una adenopat&#237;a dolorosa preauricular&#44; submandibular o cervical&#44; casi siempre presente&#44; aparece una conjuntivitis purulenta dolorosa&#44; con edema palpebral y&#44; en ocasiones&#44; &#250;lceras corneales e incluso ceguera<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Orofar&#237;ngea &#40;estomatitis&#44; faringitis o amigdalitis y linfadenopat&#237;a cervical&#41;&#46; Forma poco frecuente &#40;0-12 &#37;&#41; relacionada con la ingesta de agua o alimentos contaminados&#46; Cursa con odinofagia&#44; faringitis o amigdalitis purulenta y adenopat&#237;as regionales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Intestinal &#40;cuadro de dolor abdominal&#44; v&#243;mitos y diarrea&#41;&#46; La inoculaci&#243;n por v&#237;a digestiva puede originar &#250;lceras intestinales asociadas con diarrea&#44; dolor abdominal&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y hemorragia digestiva&#44; junto a la presencia de adenopat&#237;as mesent&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Neum&#243;nica &#40;enfermedad pleuropulmonar primaria&#41;&#46; Es una forma grave que aparece entre el 7 y el 20 &#37; de los casos y que afecta fundamentalmente a personas con riesgo profesional &#40;ganaderos&#44; personal de laboratorio&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Tambi&#233;n se considera como la forma cl&#237;nica de tularemia m&#225;s importante en el bioterrorismo<span class="elsevierStyleSup">9&#44;18&#44;31</span>&#46; Conviene tener en cuenta que&#44; adem&#225;s de una forma primaria de tularemia neum&#243;nica&#44; el resto de formas cl&#237;nicas de tularemia pueden complicarse con una afectaci&#243;n pulmonar<span class="elsevierStyleSup">11</span> &#40;hasta en el 10-15 &#37; de los casos de tularemia ulceroglandular existe una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena pulmonar&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son la tos y el dolor tor&#225;cico&#44; aunque tambi&#233;n son posibles el derrame pleural&#44; las adenopat&#237;as hiliares y los n&#243;dulos pulmonares<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En general&#44; debe considerarse una tularemia pulmonar ante la presencia de toda neumon&#237;a at&#237;pica en un paciente con antecedentes de riesgo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tifo&#237;dica &#40;enfermedad febril sin signos o s&#237;ntomas localizados precozmente&#41;&#46; Con una frecuencia que oscila entre el 3 y el 30 &#37;&#44; posiblemente sea la forma de m&#225;s dif&#237;cil diagn&#243;stico&#44; ya que aparece como un cuadro general inespec&#237;fico que hay que incluir en el diagn&#243;stico diferencial de la fiebre de origen desconocido<span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las formas cl&#237;nicas descritas&#44; hay que destacar la importancia que tiene para el dermat&#243;logo la presencia de otras lesiones cut&#225;neas que pueden aparecer como consecuencia de la infecci&#243;n por la F&#46; tularensis&#46; Seg&#250;n las series&#44; el porcentaje de lesiones cut&#225;neas secundarias a esta infecci&#243;n oscila entre el 8 y el 35 &#37;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;14&#44;28&#44;29</span>&#46; Lo m&#225;s frecuente es la aparici&#243;n de un exantema maculopapuloso o vesiculopapuloso que suele ser pruriginoso&#44; m&#225;s intenso en las &#225;reas pr&#243;ximas a la lesi&#243;n primaria&#44; y que suele aparecer generalmente en la segunda semana de la enfermedad&#46; Tambi&#233;n es muy frecuente el desarrollo de un eritema nudoso&#44; sobre todo en la forma pulmonar de tularemia&#44; y es posible la aparici&#243;n de un eritema multiforme&#44; que caracter&#237;sticamente suele afectar m&#225;s al tronco que a las extremidades&#46; Otras enfermedades cut&#225;neas descritas son las lesiones acneiformes&#44; urticariales&#44; purp&#250;ricas&#44; por una vasculitis leucocitocl&#225;stica cut&#225;nea&#44; y la afectaci&#243;n de la mucosa oral<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;14&#44; 28-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">Ante la sospecha cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica de tularemia&#44; es obligado realizar un estudio microbiol&#243;gico&#44; ya que no existen alteraciones anal&#237;ticas t&#237;picas y el estudio histopatol&#243;gico tampoco es concluyente&#46; El hemograma puede ser normal o mostrar una leucocitosis con linfocitosis&#44; y es frecuente el aumento de las enzimas hep&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">14&#44;29&#44;33</span>&#46; En lo que respecta a sus caracter&#237;sticas histol&#243;gicas existe una relaci&#243;n con el estadio cl&#237;nico de la lesi&#243;n cut&#225;nea primaria&#46; Las lesiones agudas muestran infiltrado inflamatorio inespec&#237;fico&#44; predominantemente neutrof&#237;lico&#44; mientras que las lesiones subagudas o cr&#243;nicas se caracterizan por una respuesta granulomatosa&#44; que va desde la presencia de c&#233;lulas epitelioides y c&#233;lulas gigantes hasta la formaci&#243;n de granulomas tuberculoides e incluso&#44; en lesiones muy evolucionadas&#44; de granulomas de tipo sarcoideo<span class="elsevierStyleSup">30&#44;34&#44;35</span> &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Un patr&#243;n histol&#243;gico similar se encuentra tambi&#233;n en los ganglios linf&#225;ticos afectados<span class="elsevierStyleSup">34</span> &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Granuloma necrosante en empalizada&#44; con presencia de c&#233;lulas gigantes en la periferia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n04-13047083tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Anatom&#237;a patol&#243;gica de un ganglio linf&#225;tico afectado&#44; en la que se aprecia una arquitectura distorsionada por la presencia de agregados epitelioides con poblaci&#243;n linf&#225;tica perif&#233;rica que constituyen un patr&#243;n granulomatoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para lograr el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico se dispone de varios m&#233;todos&#44; de los cuales s&#243;lo dos se consideran criterios diagn&#243;sticos de confirmaci&#243;n&#58; el aislamiento de F&#46; turalensis en una muestra cl&#237;nica o la seroconversi&#243;n en muestras recogidas en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">8-40</span>&#46; Las muestras empledas pueden ser exudados&#44; aspirados o biopsias ganglionares&#44; material de lesiones o de &#250;lceras cut&#225;neas&#44; l&#237;quido pleural&#44; orina y sangre&#46; Se considera un microorganismo muy contagioso&#44; por lo que la manipulaci&#243;n de las muestras debe realizarse con precauci&#243;n y siguiendo las normativas establecidas al respecto<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">La estreptomicina se considera el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para tratar todas las formas cl&#237;nicas de tularemia&#44; y alcanza unas tasas de curaci&#243;n de hasta el 97 &#37;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;14</span>&#46; Las dosis recomendadas oscilan entre 7&#44;5 y 10 mg&#47;kg cada 12 h por v&#237;a intramuscular durante 7-14 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Como f&#225;rmacos alternativos se ha empleado la gentamicina&#44; con unas tasas de curaci&#243;n del 86 y el 6 &#37; de recidivas&#44; y las tetraciclinas con tasas mayores de curaci&#243;n &#40;88 &#37;&#41;&#44; pero tambi&#233;n de recidivas &#40;12 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span>&#46; Otros antimicrobianos &#250;tiles son el cloranfenicol y la tobramicina con unas tasas de curaci&#243;n del 77 y 50 &#37; y el 2 y 0 &#37; de recidivas&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; M&#225;s recientemente se han publicado diversos estudios que apoyan el empleo de las quinolonas como f&#225;rmacos muy eficaces incluso en casos graves de tularemia&#44; recomend&#225;ndose como alternativa para aquellos pacientes que no requieran terapia parenteral o que presenten intolerancia a otros tratamientos<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;41-43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El elevado porcentaje de fracasos terap&#233;uticos que reflejan algunas series parece estar relacionado fundamentalmente con el retraso diagn&#243;stico&#46; Como indicaciones para realizar un nuevo ciclo antibi&#243;tico se consideran el mantenimiento o reaparici&#243;n de la fiebre&#44; el aumento de tama&#241;o o reaparici&#243;n de adenopat&#237;as y la persistencia de la sintomatolog&#237;a con elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En ocasiones puede ser necesario tambi&#233;n el drenaje de adenopat&#237;as fluctuantes&#44; tomando especiales precauciones para evitar el contagio durante la manipulaci&#243;n del material infectado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al pron&#243;stico&#44; a pesar del grave potencial de esta infecci&#243;n&#44; la mortalidad global es relativamente baja&#44; incluso sin tratamiento &#40;3-7 &#37;&#41;&#44; sobre todo en la biovariedad  palearctica&#44; que es la existente en Europa&#46; Entre los factores de mal pron&#243;stico cabe destacar la edad elevada&#44; las enfermedades cr&#243;nicas intercurrentes&#44; el retraso diagn&#243;stico y terap&#233;utico o el tratamiento inadecuado y las formas pulmonar y tifoidea&#46; Una vez pasada la enfermedad suele quedar inmunidad de por vida<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Prevenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de prevenci&#243;n se han establecido fundamentalmente en dos aspectos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Actuaci&#243;n sobre los reservorios&#46; Realizaci&#243;n de una estrecha vigilancia epizootol&#243;gica sobre las poblaciones de animales susceptibles&#44; con estudios de morbimortalidad y seroprevalencia&#44; as&#237; como el control y regulaci&#243;n de las poblaciones de roedores y de movimientos de animales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Control sobre los mecanismos de transmisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;13</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> a&#41;Evitar la manipulaci&#243;n de animales sospechosos &#40;en caso de que sea necesario emplear guantes y mascarilla&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> b&#41;Garantizar la cocci&#243;n de las carnes para consumo &#40;la congelaci&#243;n no destruye la bacteria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> c&#41;No beber agua sospechosa de vehicular la enfermedad o&#44; si es necesario beberla&#44; clorarla previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> d&#41;Eludir las picaduras de artr&#243;podos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se dispone de una vacuna intrad&#233;rmica con bacterias atenuadas que confiere una inmunidad duradera&#46; Se consideran candidatas a la vacunaci&#243;n las personas que puedan entrar en contacto con animales infectados&#44; como cazadores&#44; guardabosques y veterinarios&#44; as&#237; como el personal de laboratorio que maneje muestras cl&#237;nicas sospechosas<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;12</span>&#46; Conviene recordar&#44; por &#250;timo&#44; que la tularemia no se contagia por v&#237;a interpersonal&#44; por lo que no son necesarias las medidas de aislamiento&#44; aunque s&#237; se recomiendan ciertas medidas de precauci&#243;n especialmente en pacientes con heridas abiertas<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a han aparecido recientemente dos brotes de tularemia&#44; una enfermedad infecciosa que era pr&#225;cticamente desconocida en nuestro pa&#237;s&#46; A partir de ahora&#44; y en vista de la evoluci&#243;n de brotes que surgieron en otros pa&#237;ses&#44; existe una alta probabilidad de que esta infecci&#243;n se haga end&#233;mica&#44; por lo que es necesario estar prevenidos y conocer bien esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">2&#44;31&#44;36</span>&#46; Habr&#225; que pensar en ella en particular si existen antecedentes epidemiol&#243;gicos compatibles en cuadros de fiebre prolongada de origen desconocido&#44; faringitis con cultivos negativos y mala respuesta a betalact&#225;micos y neumon&#237;as at&#237;picas&#46; Desde el punto de vista dermatol&#243;gico&#44; la sospecha se establecer&#225; fundamentalmente ante un s&#237;ndrome linfocut&#225;neo&#44; destacando la presencia de lesiones ulcerosas en la puerta de entrada y la importancia de las adenopat&#237;as dolorosas y a veces muy llamativas que acompa&#241;an a esta infecci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Octubre 221 50 271
2024 Septiembre 235 37 272
2024 Agosto 235 67 302
2024 Julio 180 53 233
2024 Junio 142 67 209
2024 Mayo 159 64 223
2024 Abril 123 43 166
2024 Marzo 110 48 158
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2023 Noviembre 218 36 254
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