Dermatosis eosinofílicas (y II) | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Se resuelve sin tratamiento en el curso de horas o días, aunque puede recidivar durante las primeras semanas de vida. Afecta por igual a ambos sexos y no tiene preferencia de razas.Su causa es desconocida, aunque se supone debida a algún estímulo presente en el período neonatal que favorece la obstrucción del orificio pilosebáceo. Algunos autores proponen que se trate de una variedad peculiar de la enfermedad injerto contra huésped mediada por linfocitos maternos transferidos al niño durante el embarazo o el parto3.El eritema tóxico neonatal puede afectar a toda la superficie cutánea, pero suele respetar plantas y palmas y ser más intenso en las zonas de oclusión. Se compone de máculas eritematosas, pápulas blancas o amarillentas, vesículas o pústulas sobre una base de eritema (fig. 1). No se acompaña de otros síntomas o signos, salvo eosinofilia periférica que aparece en el 15 % de los casos4. El estudio histológico muestra espongiosis eosinofílica, pústulas subcórneas e infiltrados perifoliculares de eosinófilos; las máculas pueden tener sólo un infiltrado escaso de eosinófilos en la dermis.<img src="103v94n03-13045970fig01.jpg"></img>Fig. 1.--Eritema tóxico del recién nacido.En las formas pustulosas, el estudio con hidróxido potásico (KOH) y el citodiagnóstico de Tzanck realizados con el contenido de una pústula serán muy útiles para descartar causas infecciosas. Asimismo, el predominio de eosinófilos facilita el diagnóstico de eritema tóxico neonatal frente a la melanosis pustulosa neonatal transitoria en la que predominan los neutrófilos. No obstante, esta última distinción tiene menor importancia, ya que la melanosis pustulosa neonatal transitoria es también banal y autorresolutiva, e incluso para algunos autores se trata de la misma entidad5. Acropustulosis infantilLa acropustulosis infantil es una erupción vesiculopustulosa recidivante y pruriginosa que suele afectar a pies y manos durante la infancia. Generalmente aparece durante el primer año de vida, pero puede hacerlo más tarde. Sólo excepcionalmente está presente al nacer. Los brotes duran como máximo 15 días y se repiten cada 2 o 3 semanas. A medida que el niño crece los brotes duran menos y los intervalos libres de enfermedad se hacen más largos. La duración total de la enfermedad varía de meses a 2 o 3 años6,7. Clínicamente se caracteriza por la aparición de vesículas y pústulas muy pruriginosas en manos y pies, sobre todo en las caras laterales (fig. 2). Excepcionalmente puede afectar también a partes no acras. El estudio citológico del contenido de las vesículas y pústulas muestra neutrófilos y a veces eosinófilos. La biopsia denota en fases iniciales necrosis de queratinocitos, posteriormente pústulas intraepidérmicas y, finalmente, pústulas subcórneas8. El contenido de estas pústulas es el descrito en la citología.<img src="103v94n03-13045970fig02.jpg"></img>Fig. 2.--Acropustulosis infantil.En muchos pacientes se recoge el antecedente personal o familiar de escabiosis, por lo que se ha propuesto que la acropustulosis infantil sea una reacción de hipersensibilidad peculiar a dicha infestación. No obstante, esta teoría no explicaría aquellos casos en los que no se recoge el antecedente de escabiosis9,10.Como tratamiento se ha propuesto la dapsona, que reduce la duración de los brotes, así como la aplicación de corticoides tópicos que, por su efectividad y seguridad, pueden considerarse el tratamiento de elección7. Pustulosis eosinofílica infantilLucky et al11 describieron en 1984 una peculiar pustulosis estéril pruriginosa y recidivante en el cuero cabelludo de lactantes. Aparece durante el primer año de vida, se han referido casos de inicio en el período neonatal12 y suele cursar con episodios recidivantes a lo largo de varios meses (fig. 3). En el estudio citológico del contenido de las pústulas se encuentran eosinófilos. Histopatológicamente existe un infiltrado inflamatorio mixto con numerosos eosinófilos alrededor y en los folículos pilosos. Los cultivos para bacterias y hongos son negativos. Puede cursar con leucocitosis y eosinofilia periférica13. Las lesiones suelen responder bien al tratamiento con esteroides tópicos14,15.<img src="103v94n03-13045970fig03.jpg"></img>Fig. 3.--Pustulosis eosinofílica infantil del cuero cabelludo.La pustulosis eosinofílica infantil se diferencia de la enfermedad de Ofuji por el grupo de edad afectado, su morfología de pústulas aisladas en vez de agrupadas en placas circinadas y su distribución preferente en cuero cabelludo y frente16. Existen autores que han planteado la posibilidad de que se trate de la misma enfermedad que la acropustulosis infantil17. Eritema anular eosinofílico de la infanciaEl eritema anular de la infancia fue descrito por Peterson y Jarratt18 en 1981 como una erupción generalizada urticariforme no pruriginosa, de causa desconocida, compuesta por lesiones arciformes o anulares recidivantes durante meses. Estos autores observaron que cada lesión individual persistía más de 24 h. La erupción era autorresolutiva sin secuelas en el curso de semanas o meses, en un niño sin otra enfermedad asociada. Histológicamente encontraron un infiltrado perivascular de linfocitos y eosinófilos. Peterson y Jarrat consideraron que la duración de cada lesión de casi 2 días, así como los infiltrados perivasculares más densos, eran suficientes para independizar esta entidad de la urticaria anular. Posteriormente, Toonstra y De Wit19 describieron un caso similar pero con lesiones sólo anulares, más grandes y más persistentes, pero también de resolución espontánea tras unos meses y con la misma histología descrita en el eritema anular de la infancia, y proponen un espectro clínico de dicha entidad. Los casos publicados posteriormente destacan la naturaleza asintomática, persistente y autorresolutiva del cuadro, así como la presencia de eosinófilos en el infiltrado20,21.ENFERMEDADES EOSINOFILICAS DE HIPODERMIS, VASOS Y MUSCULOS Paniculitis eosinofílicaLa paniculitis eosinofílica, caracterizada por la infiltración septal o lobular del tejido adiposo por un gran número de eosinófilos (en la mayoría de casos más de 25 eosinófilos por campo de gran aumento) (fig. 4), se ha identificado en pacientes con una gran variedad de condiciones clínicas asociadas22,23. Así, para algunos autores, más que una entidad individualizada, la paniculitis eosinofílica sería un peculiar patrón histopatológico de paniculitis común a varias enfermedades24. El espectro clínico de lesiones cutáneas con cambios histológicos de paniculitis eosinofílica tiene como expresión más común las lesiones nodulares, aunque también incluye úlceras, pápulas y placas urticariales, púrpura, vesículas y pústulas, si bien todas ellas con un componente nodular subcutáneo añadido23. Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia a paniculitis eosinofílica son la gnathostomiasis (lo que se ha conocido como paniculitis nodular migratoria eosinofílica), la vasculitis leucocitoclástica, el eritema nudoso y las picaduras de artrópodo. En ocasiones los eosinófilos infiltran también la dermis suprayacente con un aspecto histológico idéntico al de la celulitis eosinofílica de Wells e, incluso, la epidermis con aspecto de espongiosis eosinofílica23.<img src="103v94n03-13045970fig04.jpg"></img>Fig. 4.--Paniculitis eosinofílica por picadura de artrópodo.Se han descrito ejemplos de paniculitis eosinofílica como reacción local a una causa claramente identificable (picaduras de artrópodo, granulomas por inyección, medicamentos)23,25,26, si bien en la mayoría de los pacientes existe algún proceso cutáneo o sistémico asociado como dermatitis atópica y de contacto22,27, eritema nudoso22, celulitis eosinofílica de Wells22, enfermedades psiquiátricas (paniculitis facticia)22,28, diabetes29, enfermedades tiroideas22, infecciones (estreptococias, gnathostomiasis, toxocariasis, fascioliasis hepática)30-35, parotiditis recurrente36, vasculitis (vasculitis leucocitoclástica, poliarteritis nudosa)23, síndrome de Sjögren, paniculitis lúpica, morfea profunda, enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas T y B, anemia refractaria con exceso de blastos) y neoplasias sólidas22,23.Parece, pues, que la paniculitis eosinofílica es un hallazgo histológico poco específico que, no obstante, debe reconocerse con el fin de proceder a realizar los pertinentes exámenes clínicos y de laboratorio que permitan descartar las posibles enfermedades cutáneas y sistémicas asociadas24. Vasculitis eosinofílicaLas enfermedades del tejido conjuntivo (artritis reumatoide, lupus eritematoso, síndrome de Sjögren) pueden cursar con un tipo de vasculitis diferente de las más habituales, las vasculitis neutrofílica o linfocítica37. De una serie de 98 pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo y vasculitis necrosante cutánea, en ocho de ellos se trataba de una vasculitis eosinofílica38. Aunque aún menos frecuente, la vasculitis eosinofílica puede también ser idiopática39 o asociarse a síndrome hipereosinofílico40. Son pacientes que, de manera habitual, asocian artralgias, lesiones cutáneas, eosinofilia periférica e hipocomplementemia. La sintomatología cutánea se localiza con más frecuencia en las extremidades inferiores y consiste en pápulas eritematosas pruriginosas, placas urticariales, pápulas purpúricas y, ocasionalmente, microinfartos digitales y angioedema de cara y manos38-41.Desde el punto de vista histopatológico, la vasculitis eosinofílica es una vasculitis de pequeño vaso, con necrosis fibrinoide de la pared, infiltrado por eosinófilos prominente y ausencia de leucocitoclasia. Los vasos afectados incluyen capilares, vénulas y arteriolas. Los estudios de inmunofluorescencia demuestran inmunoglobulina M (IgM) y C3 en las paredes vasculares y un abundante depósito angiocéntrico de la proteína básica mayor del eosinófilo, lo cual puede interpretarse como prueba de la implicación patogénica primaria del eosinófilo en el daño vascular38,42.El curso suele ser benigno y, habitualmente, con buena respuesta a la corticoterapia sistémica. A diferencia del síndrome de Churg-Strauss no hay afectación de senos paranasales ni infiltrados pulmonares; además, en el caso del síndrome de Churg-Strauss, la vasculitis de vaso pequeño es neutrofílica y leucocitoclástica43,44. Arteritis eosinofílica del cuero cabelludoGrosshans y Asch45 han descrito el caso de una paciente fumadora que desarrolló episodios recurrentes de prurito, urticaria y eosinofilia periférica, junto a una peculiar tromboangitis eosinofílica de las arterias elásticas de mediano calibre del cuero cabelludo. A excepción de la eosinofilia persistente, el resto de los signos clínicos fueron autorresolutivos y no se comprobó ningún otro hallazgo clínico o biológico de enfermedad sistémica. Los autores proponen interpretar este cuadro como una entidad clinicopatológica individualizada, fácilmente distinguible de otras vasculopatías obliterantes (como la enfermedad de Buerger) o de vasculitis sistémicas (como el síndrome de Churg-Strauss) por la limitación y localización de los vasos afectados, así como por su naturaleza benigna y autorresolutiva sin necesidad de tratamiento.Es posible que el cuadro descrito por Grosshans sea un trastorno bastante afín al que, previamente, se había denominado arteritis temporal juvenil. Ésta afecta a individuos jóvenes, en forma de lesiones nodulares o funiculares, indoloras, localizadas en cabeza y cuello, debidas a la oclusión de la luz arterial por proliferación intimal y densos infiltrados de linfocitos y eosinófilos intravasculares y extravasculares. Este tipo de tromboangitis obliterante se distingue fácilmente de la clásica arteritis de la temporal, desde el punto de vista clínico, por el grupo de edad afectado y la ausencia de complicaciones sistémicas del tipo de cefalea, mialgia, anemia, fiebre o pérdida de visión y, desde el punto de vista histopatológico, por la presencia de eosinófilos y ausencia de infiltrado granulomatoso y células gigantes46. Recientemente, se han discutido los posibles vínculos nosológicos entre la arteritis temporal juvenil y la enfermedad de Kimura47. Miositis-perimiositis eosinofílicaEn el concepto de miositis-perimiositis eosinofílica (MPE) se incluye un grupo de infrecuentes enfermedades musculares idiopáticas inflamatorias, asociadas a eosinofilia tisular y periférica, de curso clínico benigno, con buena respuesta terapéutica a antiinflamatorios o esteroides (AINE) y sin evidencia de afectación sistémica48. Los principales hallazgos histopatológicos son infiltrados inflamatorios en el perimisio con abundantes eosinófilos y, ocasionalmente, mionecrosis. El diagnóstico requiere la previa exclusión de parasitosis subyacente, síndrome de eosinofilia-mialgia, fascitis eosinofílica, vasculitis sistémicas con eosinofilia (síndrome de Churg-Strauss y panarteritis nudosa [PAN]), síndrome hipereosinofílico, reacciones farmacológicas y miopatías idiopáticas no eosinofílicas. Recientemente, en una revisión de 26 casos publicados de MPE49, se ha señalado la presencia asociada de manifestaciones cutáneas en 10 de los casos (38 %). Éstas incluyen, por orden descendente de frecuencia, induración subcutánea profunda (edema sólido), eritema, urticaria-angioedema y lesiones papulosas eritematosas.Es posible que algunos de los pacientes diagnosticados de síndrome hipereosinofílico, con lesiones cutáneas de angioedema y un pronóstico más favorable presenten, en realidad, diferentes enfermedades eosinofílicas benignas idiopáticas, como la MPE o el angioedema episódico con eosinofilia. Se trata de enfermedades limitadas a órganos específicos, como la piel o el músculo, y en las que no existen lesiones cardíacas asociadas mediadas por eosinófilos. No puede descartarse, sin embargo, que estas enfermedades representen, de hecho, el extremo benigno del espectro clínico del síndrome hipereosinofílico.ENFERMEDADES EOSINOFILICAS ASOCIADAS CON FIBROSISDentro de las enfermedades cutáneas esclerodermiformes, denominadas así porque se asocian a fibrosis dérmica y se asemejan a la esclerodemia, hay algunas que se acompañan de un infiltrado tisular de eosinófilos. Se incluyen dentro de este grupo tres dermatosis muy poco frecuentes y, para muchos autores, estrechamente relacionadas entre sí: la fascitis eosinofílica, el síndrome eosinofilia-mialgia y el síndrome del aceite tóxico. La activación de los eosinófilos, y una alteración secundaria en la regulación de la síntesis del colágeno en los fibroblastos, parece ser un mecanismo etiopatogénico común en estas entidades50,51.Algunos autores han sugerido el término de «fascitis-paniculitis»52,53 para agrupar ciertas enfermedades que cursan con inflamación de la fascia y del tejido celular subcutáneo (septos fibrosos y lóbulos grasos). Este patrón histológico se encuentra en las tres entidades que nos ocupan y, además, en la morfea profunda y en la paniculitis lúpica52, en la enfermedad injerto contra huésped54, después del tratamiento radioterápico55, en determinadas infecciones56 y asociado a ciertas neoplasias57. Fascitis eosinofílica de SchulmanEn la fascitis eosinofílica o síndrome de Schulman, también denominada fascitis difusa con eosinofilia58, la afectación, aunque puede ser diseminada, está típicamente limitada a las extremidades y respeta, en general, las partes más distales. Es más frecuente en el sexo masculino y, en ocasiones, puede estar desencadenada de forma brusca por un esfuerzo físico inusual. Comienza con edema, eritema y dolor en la piel de las extremidades que evoluciona hacia la induración y la aparición de contracturas musculares que limitan la movilidad. La piel adquiere un característico aspecto abollonado (fig. 5) debido a la retracción del tejido celular subcutáneo entre los grupos musculares59,60. Suele acompañarse de eosinofilia en sangre periférica61, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) e hipergammaglobulinemia60.<img src="103v94n03-13045970fig05.jpg"></img>Fig. 5.--Fascitis eosinofílica. Aspecto cutáneo abollonado.En el estudio histopatológico se observa un engrosamiento y una fibrosis de la fascia y de los septos del tejido celular subcutáneo, acompañados de un infiltrado polimorfo, con linfocitos, células plasmáticas, mastocitos y eosinófilos. En ocasiones, los eosinófilos son muy numerosos, pero lo más habitual es que sólo aparezcan aumentados focalmente62. En las fases avanzadas, la afectación se extiende a la dermis profunda y los hallazgos histológicos son indistinguibles de los de la esclerodermia.En relación con lo anterior, algunos autores, consideran a la fascitis eosinofílica como una forma de esclerodermia localizada y profunda63-65. Sin embargo, y a diferencia de ésta, el fenómeno de Raynaud y la afectación de órganos internos son muy raros66, aunque se ha descrito algún caso aislado de afectación renal67. Además, suele responder al tratamiento precoz con corticoides orales e, incluso ocasionalmente, la remisión puede ser espontánea68,69. Se ha descrito su asociación con síndromes mieloproliferativos, linfomas de células T70,71 y con distintas enfermedades del tejido conjuntivo72,73, y se ha implicado a la espiroqueta Borrelia burgdorferi en su etiopatogenia74. Síndrome eosinofilia-mialgiaEl síndrome eosinofilia-mialgia es otro cuadro clínico esclerodermiforme que se observó por primera vez en 1989 como consecuencia de la ingesta de complejos vitamínicos y fármacos que contenían L-triptófano75,76. Los pacientes afectados por este síndrome presentan lesiones cutáneas similares a las descritas en la fascitis eosinofílica junto con mialgias y habitualmente una marcada eosinofilia periférica77,78. A diferencia de la fascitis eosinofílica, este síndrome cursa con frecuencia, con un exantema pruriginoso, fiebre, polineuropatía y afectación visceral (encefalopatía, neumonitis, miocarditis, etc.) que incluso puede ser mortal79,80. En el estudio histopatológico se observa un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario que puede afectar además de a la fascia y al tejido celular subcutáneo, a todo el espesor de la dermis81. La eosinofilia tisular suele ser poco llamativa82. Síndrome del aceite tóxicoEl denominado síndrome del aceite tóxico surgió en 1981 en algunas regiones de España, a partir de una intoxicación epidémica por aceite de colza adulterado83. Este síndrome tiene dos fases distintas en su curso evolutivo. La fase aguda se caracteriza por la aparición de un exantema escarlatiniforme o morbiliforme, pruriginoso, acompañado de neumonitis, síntomas gastrointestinales, mialgias y eosinofilia. Varios estudios han puesto de manifiesto el posible papel patogénico del eosinófilo, sobre todo en la fase aguda de la enfermedad, al demostrar la infiltración de distintos tejidos por estas células84. La fase crónica aparece a partir del quinto o sexto mes del comienzo de la enfermedad. Durante ella se observan alteraciones neuromusculares (atrofia muscular, pérdida de la sensibilidad), acompañadas en algunos pacientes por unas lesiones cutáneas que pueden adquirir una gran similitud clínica e histopatológica con la fascitis eosinofílica y la esclerodermia85. Aparecen en la piel zonas de edema e induración que pueden ser localizados o afectar a gran parte del tegumento y que pueden llevar a la aparición de importantes contracturas articulares y deformidades. En el estudio histopatológico se observa una marcada fibrosis que alcanza el tejido celular subcutáneo junto con atrofia de las glándulas sudoríparas y del epitelio folicular. También en esta fase la afectación visceral (esofágica, pulmonar y ocasionalmente renal) puede ser importante y condicionar el pronóstico de esta enfermedad86.Más de 20 años después de su descripción inicial, siguen siendo numerosos los estudios que pretenden identificar el agente causal y esclarecer la patogenia de esta enfermedad, con el objetivo de poder prevenir nuevas enfermedades similares que pudieran surgir en el futuro87-89.Otras dermatosis con eosinofilia tisular (eosinofilia secundaria)Existen otras muchas dermatosis que también se acompañan de un infiltrado tisular de eosinófilos, pero que, debido a su gran heterogeneidad, resultan difíciles de clasificar en un grupo común (tabla 1). Se han denominado dermatosis con eosinofilia tisular secundaria, ya que en ellas la presencia de eosinófilos suele ser un hallazgo secundario, si bien en ocasiones constituye un dato clave para poder orientar el diagnóstico (enfermedades parasitarias, reacciones a drogas). Aunque de forma inconstante, estas enfermedades se acompañan también de eosinofilia periférica. Además, es bien conocido el papel patógeno del eosinófilo y de sus proteínas citoplasmáticas en alguna de las dermatosis de este grupo, como toxicodermias90, dermatitis atópica90-92, urticaria93,94, penfigoide ampolloso90,95, incontinentia pigmenti96.<img src="103v94n03-13045970tab06.gif"></img>Los eosinófilos pueden hallarse bien formando parte más o menos importante del infiltrado inflamatorio de la dermis, bien invadiendo la epidermis. Cuando esta exocitosis de eosinófilos se acompaña de edema intercelular (espongiosis), estamos ante el patrón histológico denominado espongiosis eosinofílica, término propuesto por Emerson y Wilson-Jones97 en 1968, en su descripción inicial a propósito de 7 pacientes con pénfigo. La espongiosis eosinofílica es un hallazgo prácticamente constante en ciertas enfermedades como la incontinentia pigmenti (fase vesiculoampollosa), el eritema tóxico neonatal o la foliculitis pustulosa eosinofílica (afectando la pared del infundíbulo folicular). Además, puede encontrarse con una frecuencia variable en gran cantidad de dermatosis98-101; entre ellas destacan las enfermedades ampollosas autoinmunes, fundamentalmente las distintas formas de pénfigo97,102-105 y el penfigoide ampolloso106, en las cuales la espongiosis eosinofílica suele observarse en sus fases iniciales y, en ocasiones, como único hallazgo histopatológico100 (tabla 2).<img src="103v94n03-13045970tab07.gif"></img>Dentro de este grupo de dermatosis con eosinofilia tisular secundaria, hay algunas enfermedades de reciente descripción que presentan ciertas características peculiares y que se comentan brevemente a continuación. Dermatosis eosinofílica de las enfermedades mieloproliferativasSe trata de una término acuñado por Byrd et al107 en 2001 en referencia a una erupción cutánea papulosa o vesiculoampollosa, pruriginosa y resistente a los tratamientos habituales (fig. 6), que aparece en pacientes con discrasias o neoplasias hematológicas y que se caracteriza histopatológicamente por un infiltrado linfohistiocitario con abundantes eosinófilos en dermis superficial y profunda. Para poder establecer este diagnóstico deben excluirse otras causas conocidas de eosinofilia tisular. Su etiopatogenia es desconocida y la fototerapia con luz ultravioleta B de banda estrecha debe considerarse la primera alternativa terapéutica, si bien muchas veces los resultados son desalentadores.<img src="103v94n03-13045970fig08.jpg"></img>Fig. 6.--Dermatosis eosinofílica de las enfermedades mieloproliferativas.Esta entidad se corresponde probablemente con la, hasta entonces, denominada reacción exagerada a picaduras de insectos o artrópodos, descrita también en pacientes con neoplasias hematológicas y que recibe este nombre debido a su similitud clínica e histopatológica (abundancia de eosinófilos) con las picaduras de artrópodos108,109. Sin embargo, y debido a que en la mayor parte de los casos no puede recogerse el antecedente de picaduras en la anamnesis, esta denominación parece menos apropiada. Además, y teniendo en cuenta que esta dermatosis, incluso en el trabajo de Byrd, aparece no sólo en las enfermedades mieloproliferativas, sino también en otros tipos de neoplasias hematológicas como la leucemia linfocítica crónica107,108,110, creemos que quizá sería aún más correcto hablar de dermatosis eosinofílicas de las enfermedades o neoplasias hematológicas. Erupción eosinofílica polimorfa y pruriginosa asociada a radioterapiaEs una dermatosis descrita en 1999 por Rueda et al111 y que, en su serie, aparece en el 17 % de 83 pacientes con cáncer durante el tratamiento con radioterapia. Consiste en la aparición de una erupción cutánea polimorfa (pápulas eritematosas, vesículas o ampollas y excoriaciones), localizada fundamentalmente en las extremidades inferiores, y acompañada de un prurito que suele ser generalizado. En ocasiones estas lesiones son persistentes, incluso una vez terminado el tratamiento. En un caso, reflejado recientemente en la literatura112, la erupción surgió varios meses después de finalizada la radioterapia. El estudio histopatológico muestra la presencia de un infiltrado con numerosos eosinófilos en la epidermis, dermis (intersticial y perivascular) y tejido celular subcutáneo. A diferencia del penfigoide ampolloso, con el que histológicamente hay que establecer el diagnóstico diferencial, los estudios de inmunofluorescencia revelan depósitos de IgM y C3 perivasculares y no en la unión dermoepidérmica. Foliculitis eosinofílica asociada a la infección por virus de la inmunodeficiencia humanaAunque la asociación entre la foliculitis pustulosa eosinofílica y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ya había sido descrita con anterioridad113, a partir del trabajo de Rosenthal et al114 en 1991 se tiende a considerar a la foliculitis eosinofílica asociada a la infección por VIH como una entidad clínica diferenciada de la enfermedad de Ofuji y que comparte únicamente con ésta sus características histopatológicas. Se caracteriza clínicamente por la presencia de múltiples pápulas foliculares de curso crónico y localizadas en la cabeza, tronco y raíz de miembros. Además, y también a diferencia de la enfermedad de Ofuji, el prurito está siempre presente y no existe leucocitosis; al contrario, el recuento de leucocitos puede estar disminuido y el número de linfocitos CD4 suele ser menor de 300/μl, reflejo en estos pacientes de un estado de inmunodepresión. La fototerapia con luz ultravioleta B es efectiva para su tratamiento, pero se requiere un tiempo prolongado, por lo que debe ser manejada con precaución en este tipo de pacientes inmunodeprimidos. Una alternativa terapéutica la constituyen los corticoides tópicos de alta potencia. Pustulosis exantemática aguda generalizada, variedad eosinofílicaDescrita por Deylot et al115 en 1980, consiste en la aparición brusca de un exantema pustuloso diseminado, acompañado de fiebre y neutrofilia, con tendencia a la autoinvolución y que tiene como causa más frecuente los fármacos, principalmente los antibióticos. Desde el punto de vista histopatológico se caracteriza por la presencia de pústulas neutrofílicas espongiformes superficiales, acompañadas de un importante edema de la dermis superior y, ocasionalmente, necrosis de queratinocitos, infiltrado perivascular de eosinófilos y vasculitis116. Sin embargo, recientemente, Herrera et al117 han descrito un caso el que las pústulas estaban constituidas fundamentalmente por eosinófilos, en lugar del habitual neutrófilo, lo cual se interpretó como una variante eosinofílica de esta entidad.ENFERMEDADES ASOCIADAS A EOSINOFILIA PERIFÉRICA Angioedema episódico con eosinofilia o síndrome de GleichEl angioedema episódico con eosinofilia fue descrito por primera vez en 1984 por Gleich et al118 y se caracteriza por la asociación de angioedema recurrente, urticaria, fiebre y concentraciones séricas elevadas de IgM. Durante los ataques de esta enfermedad se produce un aumento del peso corporal y una leucocitosis importante (de hasta 100.000/μl) correspondiendo incluso más del 50 % de estos leucocitos a eosinófilos119-122. En caso de realizar estudio histológico de una zona de angioedema se encuentra edema dérmico y un infiltrado difuso perivascular de linfocitos, histiocitos y eosinófilos, generalmente desgranulados. Los corticoides por vía sistémica logran una rápida remisión de los síntomas pero no previenen las recidivas, por lo cual resulta muchas veces necesario realizar un tratamiento de mantenimiento con dosis bajas119. El síndrome de Gleich, si bien tiene características comunes con el síndrome hipereosinofílico, se diferencia de éste por su carácter cíclico y su buen pronóstico debido a la ausencia de afectación visceral.En los últimos años autores japoneses123-125 han descrito, en mujeres orientales jóvenes, un tipo de angioedema de carácter no episódico y con diferencias clínicas y evolutivas con respecto al inicialmente descrito por Gleich. Por ello, han propuesto la clasificación del angioedema con eosinofilia en dos tipos: angioedema recurrente (tipo Gleich) y angioedema no recurrente.La etiopatogenia del síndrome de Gleich es desconocida. Probablemente la eosinofilia periférica y de los tejidos119,126,127 sea secundaria a la activación de linfocitos T por estímulos desconocidos. La liberación de distintas interleucinas (IL-2, IL-5) sería responsable del reclutamiento y la activación de los eosinófilos que, tras la desgranulación y liberación de su contenido citotóxico, provocarían las lesiones tisulares. Kawano et al128 han señalado que los eosinófilos del angioedema cíclico con eosinofilia no expresan el marcador CD-69 en la superficie celular (un marcador de actividad celular) y han propuesto que su ausencia podría explicar el carácter benigno de esta enfermedad, a diferencia de lo que sucede en el síndrome hipereosinofílico. Síndrome hipereosinofílicoEl síndrome hipereosinofílico es una enfermedad multisistémica caracterizada por eosinofilia en sangre periférica e infiltración de eosinófilos en distintos órganos129,130. Inicialmente descrito por Hardy y Anderson131 en 1968, Chusid et al132 establecieron posteriormente los siguientes criterios diagnósticos: a) eosinofilia en sangre periférica superior a 1.500/μl de al menos 6 meses de duración; b) ausencia de cualquier causa reconocida de eosinofilia, y c) lesiones viscerales secundarias a la infiltración de los tejidos por eosinófilos.El síndrome hipereosinofílico afecta a varones con más frecuencia que a mujeres, en una proporción 9:1133,134. Es más común en la edad adulta, aunque se ha descrito en todos los grupos de edades, incluyendo la infancia y la adolescencia133,135. Las manifestaciones clínicas más frecuentes están relacionadas con la afectación cardíaca, hematológica, neurológica, gastrointestinal, pulmonar, renal y cutánea.La afectación cutánea es frecuente (más del 50 % de los casos) y polimorfa. Ninguna expresión clínica es específica. Las lesiones más frecuentes son pápulas y nódulos eritematosos y pruriginosos, o angioedema y urticaria con dermografismo136. Los pacientes con angioedema y urticaria suelen presentar un curso benigno de la enfermedad, sin complicaciones cardíacas y neurológicas y con buena respuesta al tratamiento136. Por el contrario, la aparición de ulceraciones mucosas bucogenitales, así como oculares y digestivas, parece estar relacionada con formas de mal pronóstico137. Otras manifestaciones cutáneas menos frecuentes relacionadas con el síndrome hipereosinofílico incluyen: microtrombos vasculares, vasculitis138, necrosis digital, lesiones vesiculoampollosas, eritrodermia, eritema anular centrífugo139, eritema elevatum diutinum, prurito acuagénico, alopecia y distrofia ungueal. Se ha descrito algún ejemplo de síndrome hipereosinofílico precediendo al desarrollo de papulosis linfomatoide y linfoma de células T140. En ocasiones, la afectación cutánea por el síndrome hipereosinofílico puede ser aislada sin que, tras un estudio completo de extensión, sea posible encontrar ninguna otra anomalía visceral141,142.La histología de las lesiones cutáneas resulta poco específica. En general, consiste en un infiltrado inflamatorio mixto perivascular de células mononucleares y eosinófilos136.La etiopatogenia sigue siendo desconocida, pero cada vez más argumentos implican a los linfocitos T en la responsabilidad de la eosinofilia. Se han demostrado niveles séricos elevados del receptor soluble de la IL-2143 y, sobre todo, una proliferación clonal de linfocitos T CD3 y CD4+ de fenotipo Th2, secretora de IL-2, IL-4, IL-5 e IL-13144.El objetivo del tratamiento en el síndrome hipereosinofílico es mantener la cifra de eosinófilos por debajo de 1.000/μl. Se ha propuesto una clasificación terapéutica en 4 grupos, según el grado de afectación clínica y biológica, para cada uno de los cuales la actitud varía desde la abstinencia terapéutica (sólo seguimiento clínico y analítico cada 3-6 meses) en pacientes con afectación limitada a un solo órgano (con excepción del corazón y el sistema neurológico), hasta la necesidad de tratamientos agresivos con corticoides asociados a citostáticos en pacientes con afectación multisistémica y alteraciones hematológicas con progresión leucémica145. COMENTARIOLas enfermedades cutáneas caracterizadas por infiltrados eosinofílicos representan un grupo patológico heterogéneo en el que no parece fácil encontrar factores comunes que promuevan una interpretación global146,147. Desde el punto de vista clínico, comprenden tanto dermatosis generalizadas como lesiones localizadas, y su expresividad varía desde un simple edema, formación de vesículas y ampollas, lesiones eccematosas, erupciones papulosas o cambios fibromatosos de tejidos profundos. En muchos de los casos, existe prurito más o menos intenso como síntoma acompañante148. La heterogeneidad caracteriza, también, los hallazgos histopatológicos; así, el infiltrado eosinofílico puede involucrar preferentemente la epidermis (enfermedad de Ofuji), la dermis (celulitis de Wells, granuloma facial), o tejidos blandos más profundos como hipodermis, fascia o músculo (morfea, fascitis eosinofílica, úlcera eosinofílica)148. Además, la eosinofilia puede ser sólo tisular local (picaduras de insecto), sólo sanguínea sin infiltración tisular (algunas reacciones medicamentosas), o en ambas localizaciones (penfigoide, celulitis de Wells)149.Uno de los argumentos esgrimidos a favor de la visión integradora aceptada para las dermatosis neutrofílicas150 consiste en la existencia de cuadros mixtos o de superposición en los cuales resulta difícil discriminar entre una u otra de las posibles enfermedades del grupo, tal como ocurre, por ejemplo, entre el pioderma gangrenoso superficial ampolloso y formas atípicas del síndrome de Sweet. Tal circunstancia no ocurre entre las enfermedades del grupo de las dermatosis eosinofílicas; cada una de ellas posee unas características clinicopatológicas distintivas, no existen ejemplos de cuadros de superposición y no parece justificable su interpretación como el espectro de una pretendida única enfermedad.Por lo tanto, para el conjunto de dermatosis eosinofílicas sólo resulta común la naturaleza de la célula efectora inmunitaria predominante y, en relación directa con ello, la eventual asociación coincidente con ciertos factores etiopatogénicos conocidos determinantes de eosinofilia. Así pues, no puede resultar extraño que unos mismos agentes, inductores de una respuesta inmunitaria con hipereosinofilia, puedan aparecer en relación con varios de los tipos de enfermedad cutánea por eosinófilos. Se ha descrito, incluso, algún ejemplo de coexistencia de varias enfermedades cutáneas eosinofílicas, como la foliculitis pustulosa eosinofílica y la enfermedad de Kimura o la celulitis eosinofílica151.Resulta interesante, también, recordar que los infiltrados eosinofílicos cutáneos son habitualmente infiltrados mixtos en los que, junto a los eosinófilos, están presentes también linfocitos, monocitos o neutrófilos148. Este hecho contrasta con los infiltrados eosinofílicos esencialmente monomorfos que ocurren en otros órganos, como, por ejemplo, los encontrados en una mucosa intestinal con oxiuriasis. Parece por lo tanto que, en la piel especialmente, los múltiples sistemas efectores de la inmunidad actúan como una red intercoordinada. La presencia de eosinófilos puede interpretarse, así, sólo como una más de las consecuencias del patrón de respuesta inmunitaria con predominio del linfocito Th2, en contraste con el patrón Th1 en que son atraídos neutrófilos y macrófagos como células efectoras152.Las dermatosis eosinofílicas, por lo tanto, reflejan fenómenos de reactividad inmunitaria, local o sistémica, frente a conocidos antígenos externos (helmintos, proteínas de artrópodos, medicamentos) o autoantígenos (penfigoide, neoplasias), si bien en la mayoría de las enfermedades clásicas el agente causal sigue siendo desconocido153. Para comprender adecuadamente la etiopatogenia de cada una de estas enfermedades será obligado tanto conocer los antígenos implicados, como entender mejor la función efectora del eosinófilo en las reacciones inflamatorias cutáneas, su papel modulador y las circunstancias en que, por el contrario, predominan sus efectos citotóxicos generadores de enfermedad149." 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Estadísticas

Dermatosis eosinofílicas (y II)

Eosinophilic dermatoses (&II)

Eloy Rodríguez-Díaza, César Álvarez-Cuestaa, Susana Blancoa, Cristina Galachea, Celia Requenaa

a Servicio de Dermatología. Hospital de Cabueñes. Gijón. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">DERMATOSIS EOSINOFILICAS DE LA EDAD PEDIATRICA</p><p class="elsevierStylePara"> Eritema t&#243;xico del reci&#233;n nacido</p><p class="elsevierStylePara">El eritema t&#243;xico neonatal es una dermatosis benigna y autolimitada que afecta aproximadamente a la mitad de los reci&#233;n nacidos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Suele aparecer entre las 24 y las 48 h de vida&#44; pero ocasionalmente puede estar presente en el momento del nacimiento<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se resuelve sin tratamiento en el curso de horas o d&#237;as&#44; aunque puede recidivar durante las primeras semanas de vida&#46; Afecta por igual a ambos sexos y no tiene preferencia de razas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Su causa es desconocida&#44; aunque se supone debida a alg&#250;n est&#237;mulo presente en el per&#237;odo neonatal que favorece la obstrucci&#243;n del orificio piloseb&#225;ceo&#46; Algunos autores proponen que se trate de una variedad peculiar de la enfermedad injerto contra hu&#233;sped mediada por linfocitos maternos transferidos al ni&#241;o durante el embarazo o el parto<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El eritema t&#243;xico neonatal puede afectar a toda la superficie cut&#225;nea&#44; pero suele respetar plantas y palmas y ser m&#225;s intenso en las zonas de oclusi&#243;n&#46; Se compone de m&#225;culas eritematosas&#44; p&#225;pulas blancas o amarillentas&#44; ves&#237;culas o p&#250;stulas sobre una base de eritema &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; No se acompa&#241;a de otros s&#237;ntomas o signos&#44; salvo eosinofilia perif&#233;rica que aparece en el 15 &#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El estudio histol&#243;gico muestra espongiosis eosinof&#237;lica&#44; p&#250;stulas subc&#243;rneas e infiltrados perifoliculares de eosin&#243;filos&#59; las m&#225;culas pueden tener s&#243;lo un infiltrado escaso de eosin&#243;filos en la dermis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n03-13045970fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Eritema t&#243;xico del reci&#233;n nacido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las formas pustulosas&#44; el estudio con hidr&#243;xido pot&#225;sico &#40;KOH&#41; y el citodiagn&#243;stico de Tzanck realizados con el contenido de una p&#250;stula ser&#225;n muy &#250;tiles para descartar causas infecciosas&#46; Asimismo&#44; el predominio de eosin&#243;filos facilita el diagn&#243;stico de eritema t&#243;xico neonatal frente a la melanosis pustulosa neonatal transitoria en la que predominan los neutr&#243;filos&#46; No obstante&#44; esta &#250;ltima distinci&#243;n tiene menor importancia&#44; ya que la melanosis pustulosa neonatal transitoria es tambi&#233;n banal y autorresolutiva&#44; e incluso para algunos autores se trata de la misma entidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Acropustulosis infantil</p><p class="elsevierStylePara">La acropustulosis infantil es una erupci&#243;n vesiculopustulosa recidivante y pruriginosa que suele afectar a pies y manos durante la infancia&#46; Generalmente aparece durante el primer a&#241;o de vida&#44; pero puede hacerlo m&#225;s tarde&#46; S&#243;lo excepcionalmente est&#225; presente al nacer&#46; Los brotes duran como m&#225;ximo 15 d&#237;as y se repiten cada 2 o 3 semanas&#46; A medida que el ni&#241;o crece los brotes duran menos y los intervalos libres de enfermedad se hacen m&#225;s largos&#46; La duraci&#243;n total de la enfermedad var&#237;a de meses a 2 o 3 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cl&#237;nicamente se caracteriza por la aparici&#243;n de ves&#237;culas y p&#250;stulas muy pruriginosas en manos y pies&#44; sobre todo en las caras laterales &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Excepcionalmente puede afectar tambi&#233;n a partes no acras&#46; El estudio citol&#243;gico del contenido de las ves&#237;culas y p&#250;stulas muestra neutr&#243;filos y a veces eosin&#243;filos&#46; La biopsia denota en fases iniciales necrosis de queratinocitos&#44; posteriormente p&#250;stulas intraepid&#233;rmicas y&#44; finalmente&#44; p&#250;stulas subc&#243;rneas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El contenido de estas p&#250;stulas es el descrito en la citolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n03-13045970fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Acropustulosis infantil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En muchos pacientes se recoge el antecedente personal o familiar de escabiosis&#44; por lo que se ha propuesto que la acropustulosis infantil sea una reacci&#243;n de hipersensibilidad peculiar a dicha infestaci&#243;n&#46; No obstante&#44; esta teor&#237;a no explicar&#237;a aquellos casos en los que no se recoge el antecedente de escabiosis<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como tratamiento se ha propuesto la dapsona&#44; que reduce la duraci&#243;n de los brotes&#44; as&#237; como la aplicaci&#243;n de corticoides t&#243;picos que&#44; por su efectividad y seguridad&#44; pueden considerarse el tratamiento de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pustulosis eosinof&#237;lica infantil</p><p class="elsevierStylePara">Lucky et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> describieron en 1984 una peculiar pustulosis est&#233;ril pruriginosa y recidivante en el cuero cabelludo de lactantes&#46; Aparece durante el primer a&#241;o de vida&#44; se han referido casos de inicio en el per&#237;odo neonatal<span class="elsevierStyleSup">12</span> y suele cursar con episodios recidivantes a lo largo de varios meses &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; En el estudio citol&#243;gico del contenido de las p&#250;stulas se encuentran eosin&#243;filos&#46; Histopatol&#243;gicamente existe un infiltrado inflamatorio mixto con numerosos eosin&#243;filos alrededor y en los fol&#237;culos pilosos&#46; Los cultivos para bacterias y hongos son negativos&#46; Puede cursar con leucocitosis y eosinofilia perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Las lesiones suelen responder bien al tratamiento con esteroides t&#243;picos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n03-13045970fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Pustulosis eosinof&#237;lica infantil del cuero cabelludo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pustulosis eosinof&#237;lica infantil se diferencia de la enfermedad de Ofuji por el grupo de edad afectado&#44; su morfolog&#237;a de p&#250;stulas aisladas en vez de agrupadas en placas circinadas y su distribuci&#243;n preferente en cuero cabelludo y frente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Existen autores que han planteado la posibilidad de que se trate de la misma enfermedad que la acropustulosis infantil<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Eritema anular eosinof&#237;lico de la infancia</p><p class="elsevierStylePara">El eritema anular de la infancia fue descrito por Peterson y Jarratt<span class="elsevierStyleSup">18</span> en 1981 como una erupci&#243;n generalizada urticariforme no pruriginosa&#44; de causa desconocida&#44; compuesta por lesiones arciformes o anulares recidivantes durante meses&#46; Estos autores observaron que cada lesi&#243;n individual persist&#237;a m&#225;s de 24 h&#46; La erupci&#243;n era autorresolutiva sin secuelas en el curso de semanas o meses&#44; en un ni&#241;o sin otra enfermedad asociada&#46; Histol&#243;gicamente encontraron un infiltrado perivascular de linfocitos y eosin&#243;filos&#46; Peterson y Jarrat consideraron que la duraci&#243;n de cada lesi&#243;n de casi 2 d&#237;as&#44; as&#237; como los infiltrados perivasculares m&#225;s densos&#44; eran suficientes para independizar esta entidad de la urticaria anular&#46; Posteriormente&#44; Toonstra y De Wit<span class="elsevierStyleSup">19</span> describieron un caso similar pero con lesiones s&#243;lo anulares&#44; m&#225;s grandes y m&#225;s persistentes&#44; pero tambi&#233;n de resoluci&#243;n espont&#225;nea tras unos meses y con la misma histolog&#237;a descrita en el eritema anular de la infancia&#44; y proponen un espectro cl&#237;nico de dicha entidad&#46; Los casos publicados posteriormente destacan la naturaleza asintom&#225;tica&#44; persistente y autorresolutiva del cuadro&#44; as&#237; como la presencia de eosin&#243;filos en el infiltrado<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ENFERMEDADES EOSINOFILICAS DE HIPODERMIS&#44; VASOS Y MUSCULOS</p><p class="elsevierStylePara"> Paniculitis eosinof&#237;lica</p><p class="elsevierStylePara">La paniculitis eosinof&#237;lica&#44; caracterizada por la infiltraci&#243;n septal o lobular del tejido adiposo por un gran n&#250;mero de eosin&#243;filos &#40;en la mayor&#237;a de casos m&#225;s de 25 eosin&#243;filos por campo de gran aumento&#41; &#40;fig&#46; 4&#41;&#44; se ha identificado en pacientes con una gran variedad de condiciones cl&#237;nicas asociadas<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; As&#237;&#44; para algunos autores&#44; m&#225;s que una entidad individualizada&#44; la paniculitis eosinof&#237;lica ser&#237;a un peculiar patr&#243;n histopatol&#243;gico de paniculitis com&#250;n a varias enfermedades<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; El espectro cl&#237;nico de lesiones cut&#225;neas con cambios histol&#243;gicos de paniculitis eosinof&#237;lica tiene como expresi&#243;n m&#225;s com&#250;n las lesiones nodulares&#44; aunque tambi&#233;n incluye &#250;lceras&#44; p&#225;pulas y placas urticariales&#44; p&#250;rpura&#44; ves&#237;culas y p&#250;stulas&#44; si bien todas ellas con un componente nodular subcut&#225;neo a&#241;adido<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Las enfermedades asociadas con mayor frecuencia a paniculitis eosinof&#237;lica son la gnathostomiasis &#40;lo que se ha conocido como paniculitis nodular migratoria eosinof&#237;lica&#41;&#44; la vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; el eritema nudoso y las picaduras de artr&#243;podo&#46; En ocasiones los eosin&#243;filos infiltran tambi&#233;n la dermis suprayacente con un aspecto histol&#243;gico id&#233;ntico al de la celulitis eosinof&#237;lica de Wells e&#44; incluso&#44; la epidermis con aspecto de espongiosis eosinof&#237;lica<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n03-13045970fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Paniculitis eosinof&#237;lica por picadura de artr&#243;podo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito ejemplos de paniculitis eosinof&#237;lica como reacci&#243;n local a una causa claramente identificable &#40;picaduras de artr&#243;podo&#44; granulomas por inyecci&#243;n&#44; medicamentos&#41;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;26</span>&#44; si bien en la mayor&#237;a de los pacientes existe alg&#250;n proceso cut&#225;neo o sist&#233;mico asociado como dermatitis at&#243;pica y de contacto<span class="elsevierStyleSup">22&#44;27</span>&#44; eritema nudoso<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; celulitis eosinof&#237;lica de Wells<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; enfermedades psiqui&#225;tricas &#40;paniculitis facticia&#41;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;28</span>&#44; diabetes<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; enfermedades tiroideas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; infecciones &#40;estreptococias&#44; gnathostomiasis&#44; toxocariasis&#44; fascioliasis hep&#225;tica&#41;<span class="elsevierStyleSup">30-35</span>&#44; parotiditis recurrente<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; vasculitis &#40;vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; poliarteritis nudosa&#41;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; paniculitis l&#250;pica&#44; morfea profunda&#44; enfermedades hematol&#243;gicas &#40;leucemias&#44; linfomas T y B&#44; anemia refractaria con exceso de blastos&#41; y neoplasias s&#243;lidas<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece&#44; pues&#44; que la paniculitis eosinof&#237;lica es un hallazgo histol&#243;gico poco espec&#237;fico que&#44; no obstante&#44; debe reconocerse con el fin de proceder a realizar los pertinentes ex&#225;menes cl&#237;nicos y de laboratorio que permitan descartar las posibles enfermedades cut&#225;neas y sist&#233;micas asociadas<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Vasculitis eosinof&#237;lica</p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades del tejido conjuntivo &#40;artritis reumatoide&#44; lupus eritematoso&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#41; pueden cursar con un tipo de vasculitis diferente de las m&#225;s habituales&#44; las vasculitis neutrof&#237;lica o linfoc&#237;tica<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; De una serie de 98 pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo y vasculitis necrosante cut&#225;nea&#44; en ocho de ellos se trataba de una vasculitis eosinof&#237;lica<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Aunque a&#250;n menos frecuente&#44; la vasculitis eosinof&#237;lica puede tambi&#233;n ser idiop&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">39</span> o asociarse a s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Son pacientes que&#44; de manera habitual&#44; asocian artralgias&#44; lesiones cut&#225;neas&#44; eosinofilia perif&#233;rica e hipocomplementemia&#46; La sintomatolog&#237;a cut&#225;nea se localiza con m&#225;s frecuencia en las extremidades inferiores y consiste en p&#225;pulas eritematosas pruriginosas&#44; placas urticariales&#44; p&#225;pulas purp&#250;ricas y&#44; ocasionalmente&#44; microinfartos digitales y angioedema de cara y manos<span class="elsevierStyleSup">38-41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; la vasculitis eosinof&#237;lica es una vasculitis de peque&#241;o vaso&#44; con necrosis fibrinoide de la pared&#44; infiltrado por eosin&#243;filos prominente y ausencia de leucocitoclasia&#46; Los vasos afectados incluyen capilares&#44; v&#233;nulas y arteriolas&#46; Los estudios de inmunofluorescencia demuestran inmunoglobulina M &#40;IgM&#41; y C3 en las paredes vasculares y un abundante dep&#243;sito angioc&#233;ntrico de la prote&#237;na b&#225;sica mayor del eosin&#243;filo&#44; lo cual puede interpretarse como prueba de la implicaci&#243;n patog&#233;nica primaria del eosin&#243;filo en el da&#241;o vascular<span class="elsevierStyleSup">38&#44;42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El curso suele ser benigno y&#44; habitualmente&#44; con buena respuesta a la corticoterapia sist&#233;mica&#46; A diferencia del s&#237;ndrome de Churg-Strauss no hay afectaci&#243;n de senos paranasales ni infiltrados pulmonares&#59; adem&#225;s&#44; en el caso del s&#237;ndrome de Churg-Strauss&#44; la vasculitis de vaso peque&#241;o es neutrof&#237;lica y leucocitocl&#225;stica<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Arteritis eosinof&#237;lica del cuero cabelludo</p><p class="elsevierStylePara">Grosshans y Asch<span class="elsevierStyleSup">45</span> han descrito el caso de una paciente fumadora que desarroll&#243; episodios recurrentes de prurito&#44; urticaria y eosinofilia perif&#233;rica&#44; junto a una peculiar tromboangitis eosinof&#237;lica de las arterias el&#225;sticas de mediano calibre del cuero cabelludo&#46; A excepci&#243;n de la eosinofilia persistente&#44; el resto de los signos cl&#237;nicos fueron autorresolutivos y no se comprob&#243; ning&#250;n otro hallazgo cl&#237;nico o biol&#243;gico de enfermedad sist&#233;mica&#46; Los autores proponen interpretar este cuadro como una entidad clinicopatol&#243;gica individualizada&#44; f&#225;cilmente distinguible de otras vasculopat&#237;as obliterantes &#40;como la enfermedad de Buerger&#41; o de vasculitis sist&#233;micas &#40;como el s&#237;ndrome de Churg-Strauss&#41; por la limitaci&#243;n y localizaci&#243;n de los vasos afectados&#44; as&#237; como por su naturaleza benigna y autorresolutiva sin necesidad de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que el cuadro descrito por Grosshans sea un trastorno bastante af&#237;n al que&#44; previamente&#44; se hab&#237;a denominado arteritis temporal juvenil&#46; &#201;sta afecta a individuos j&#243;venes&#44; en forma de lesiones nodulares o funiculares&#44; indoloras&#44; localizadas en cabeza y cuello&#44; debidas a la oclusi&#243;n de la luz arterial por proliferaci&#243;n intimal y densos infiltrados de linfocitos y eosin&#243;filos intravasculares y extravasculares&#46; Este tipo de tromboangitis obliterante se distingue f&#225;cilmente de la cl&#225;sica arteritis de la temporal&#44; desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; por el grupo de edad afectado y la ausencia de complicaciones sist&#233;micas del tipo de cefalea&#44; mialgia&#44; anemia&#44; fiebre o p&#233;rdida de visi&#243;n y&#44; desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; por la presencia de eosin&#243;filos y ausencia de infiltrado granulomatoso y c&#233;lulas gigantes<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Recientemente&#44; se han discutido los posibles v&#237;nculos nosol&#243;gicos entre la arteritis temporal juvenil y la enfermedad de Kimura<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Miositis-perimiositis eosinof&#237;lica</p><p class="elsevierStylePara">En el concepto de miositis-perimiositis eosinof&#237;lica &#40;MPE&#41; se incluye un grupo de infrecuentes enfermedades musculares idiop&#225;ticas inflamatorias&#44; asociadas a eosinofilia tisular y perif&#233;rica&#44; de curso cl&#237;nico benigno&#44; con buena respuesta terap&#233;utica a antiinflamatorios o esteroides &#40;AINE&#41; y sin evidencia de afectaci&#243;n sist&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Los principales hallazgos histopatol&#243;gicos son infiltrados inflamatorios en el perimisio con abundantes eosin&#243;filos y&#44; ocasionalmente&#44; mionecrosis&#46; El diagn&#243;stico requiere la previa exclusi&#243;n de parasitosis subyacente&#44; s&#237;ndrome de eosinofilia-mialgia&#44; fascitis eosinof&#237;lica&#44; vasculitis sist&#233;micas con eosinofilia &#40;s&#237;ndrome de Churg-Strauss y panarteritis nudosa &#91;PAN&#93;&#41;&#44; s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico&#44; reacciones farmacol&#243;gicas y miopat&#237;as idiop&#225;ticas no eosinof&#237;licas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; en una revisi&#243;n de 26 casos publicados de MPE<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; se ha se&#241;alado la presencia asociada de manifestaciones cut&#225;neas en 10 de los casos &#40;38 &#37;&#41;&#46; &#201;stas incluyen&#44; por orden descendente de frecuencia&#44; induraci&#243;n subcut&#225;nea profunda &#40;edema s&#243;lido&#41;&#44; eritema&#44; urticaria-angioedema y lesiones papulosas eritematosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que algunos de los pacientes diagnosticados de s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico&#44; con lesiones cut&#225;neas de angioedema y un pron&#243;stico m&#225;s favorable presenten&#44; en realidad&#44; diferentes enfermedades eosinof&#237;licas benignas idiop&#225;ticas&#44; como la MPE o el angioedema epis&#243;dico con eosinofilia&#46; Se trata de enfermedades limitadas a &#243;rganos espec&#237;ficos&#44; como la piel o el m&#250;sculo&#44; y en las que no existen lesiones card&#237;acas asociadas mediadas por eosin&#243;filos&#46; No puede descartarse&#44; sin embargo&#44; que estas enfermedades representen&#44; de hecho&#44; el extremo benigno del espectro cl&#237;nico del s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ENFERMEDADES EOSINOFILICAS ASOCIADAS CON FIBROSIS</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las enfermedades cut&#225;neas esclerodermiformes&#44; denominadas as&#237; porque se asocian a fibrosis d&#233;rmica y se asemejan a la esclerodemia&#44; hay algunas que se acompa&#241;an de un infiltrado tisular de eosin&#243;filos&#46; Se incluyen dentro de este grupo tres dermatosis muy poco frecuentes y&#44; para muchos autores&#44; estrechamente relacionadas entre s&#237;&#58; la fascitis eosinof&#237;lica&#44; el s&#237;ndrome eosinofilia-mialgia y el s&#237;ndrome del aceite t&#243;xico&#46; La activaci&#243;n de los eosin&#243;filos&#44; y una alteraci&#243;n secundaria en la regulaci&#243;n de la s&#237;ntesis del col&#225;geno en los fibroblastos&#44; parece ser un mecanismo etiopatog&#233;nico com&#250;n en estas entidades<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han sugerido el t&#233;rmino de &#171;fascitis-paniculitis&#187;<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span> para agrupar ciertas enfermedades que cursan con inflamaci&#243;n de la fascia y del tejido celular subcut&#225;neo &#40;septos fibrosos y l&#243;bulos grasos&#41;&#46; Este patr&#243;n histol&#243;gico se encuentra en las tres entidades que nos ocupan y&#44; adem&#225;s&#44; en la morfea profunda y en la paniculitis l&#250;pica<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; en la enfermedad injerto contra hu&#233;sped<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; despu&#233;s del tratamiento radioter&#225;pico<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; en determinadas infecciones<span class="elsevierStyleSup">56</span> y asociado a ciertas neoplasias<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fascitis eosinof&#237;lica de Schulman</p><p class="elsevierStylePara">En la fascitis eosinof&#237;lica o s&#237;ndrome de Schulman&#44; tambi&#233;n denominada fascitis difusa con eosinofilia<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; la afectaci&#243;n&#44; aunque puede ser diseminada&#44; est&#225; t&#237;picamente limitada a las extremidades y respeta&#44; en general&#44; las partes m&#225;s distales&#46; Es m&#225;s frecuente en el sexo masculino y&#44; en ocasiones&#44; puede estar desencadenada de forma brusca por un esfuerzo f&#237;sico inusual&#46; Comienza con edema&#44; eritema y dolor en la piel de las extremidades que evoluciona hacia la induraci&#243;n y la aparici&#243;n de contracturas musculares que limitan la movilidad&#46; La piel adquiere un caracter&#237;stico aspecto abollonado &#40;fig&#46; 5&#41; debido a la retracci&#243;n del tejido celular subcut&#225;neo entre los grupos musculares<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span>&#46; Suele acompa&#241;arse de eosinofilia en sangre perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#44; aumento de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; e hipergammaglobulinemia<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n03-13045970fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46;--Fascitis eosinof&#237;lica&#46; Aspecto cut&#225;neo abollonado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio histopatol&#243;gico se observa un engrosamiento y una fibrosis de la fascia y de los septos del tejido celular subcut&#225;neo&#44; acompa&#241;ados de un infiltrado polimorfo&#44; con linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; mastocitos y eosin&#243;filos&#46; En ocasiones&#44; los eosin&#243;filos son muy numerosos&#44; pero lo m&#225;s habitual es que s&#243;lo aparezcan aumentados focalmente<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; En las fases avanzadas&#44; la afectaci&#243;n se extiende a la dermis profunda y los hallazgos histol&#243;gicos son indistinguibles de los de la esclerodermia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con lo anterior&#44; algunos autores&#44; consideran a la fascitis eosinof&#237;lica como una forma de esclerodermia localizada y profunda<span class="elsevierStyleSup">63-65</span>&#46; Sin embargo&#44; y a diferencia de &#233;sta&#44; el fen&#243;meno de Raynaud y la afectaci&#243;n de &#243;rganos internos son muy raros<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; aunque se ha descrito alg&#250;n caso aislado de afectaci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; Adem&#225;s&#44; suele responder al tratamiento precoz con corticoides orales e&#44; incluso ocasionalmente&#44; la remisi&#243;n puede ser espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#46; Se ha descrito su asociaci&#243;n con s&#237;ndromes mieloproliferativos&#44; linfomas de c&#233;lulas T<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span> y con distintas enfermedades del tejido conjuntivo<span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span>&#44; y se ha implicado a la espiroqueta Borrelia burgdorferi en su etiopatogenia<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> S&#237;ndrome eosinofilia-mialgia</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome eosinofilia-mialgia es otro cuadro cl&#237;nico esclerodermiforme que se observ&#243; por primera vez en 1989 como consecuencia de la ingesta de complejos vitam&#237;nicos y f&#225;rmacos que conten&#237;an L-tript&#243;fano<span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span>&#46; Los pacientes afectados por este s&#237;ndrome presentan lesiones cut&#225;neas similares a las descritas en la fascitis eosinof&#237;lica junto con mialgias y habitualmente una marcada eosinofilia perif&#233;rica<span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span>&#46; A diferencia de la fascitis eosinof&#237;lica&#44; este s&#237;ndrome cursa con frecuencia&#44; con un exantema pruriginoso&#44; fiebre&#44; polineuropat&#237;a y afectaci&#243;n visceral &#40;encefalopat&#237;a&#44; neumonitis&#44; miocarditis&#44; etc&#46;&#41; que incluso puede ser mortal<span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span>&#46; En el estudio histopatol&#243;gico se observa un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario que puede afectar adem&#225;s de a la fascia y al tejido celular subcut&#225;neo&#44; a todo el espesor de la dermis<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46; La eosinofilia tisular suele ser poco llamativa<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> S&#237;ndrome del aceite t&#243;xico</p><p class="elsevierStylePara">El denominado s&#237;ndrome del aceite t&#243;xico surgi&#243; en 1981 en algunas regiones de Espa&#241;a&#44; a partir de una intoxicaci&#243;n epid&#233;mica por aceite de colza adulterado<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; Este s&#237;ndrome tiene dos fases distintas en su curso evolutivo&#46; La fase aguda se caracteriza por la aparici&#243;n de un exantema escarlatiniforme o morbiliforme&#44; pruriginoso&#44; acompa&#241;ado de neumonitis&#44; s&#237;ntomas gastrointestinales&#44; mialgias y eosinofilia&#46; Varios estudios han puesto de manifiesto el posible papel patog&#233;nico del eosin&#243;filo&#44; sobre todo en la fase aguda de la enfermedad&#44; al demostrar la infiltraci&#243;n de distintos tejidos por estas c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46; La fase cr&#243;nica aparece a partir del quinto o sexto mes del comienzo de la enfermedad&#46; Durante ella se observan alteraciones neuromusculares &#40;atrofia muscular&#44; p&#233;rdida de la sensibilidad&#41;&#44; acompa&#241;adas en algunos pacientes por unas lesiones cut&#225;neas que pueden adquirir una gran similitud cl&#237;nica e histopatol&#243;gica con la fascitis eosinof&#237;lica y la esclerodermia<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; Aparecen en la piel zonas de edema e induraci&#243;n que pueden ser localizados o afectar a gran parte del tegumento y que pueden llevar a la aparici&#243;n de importantes contracturas articulares y deformidades&#46; En el estudio histopatol&#243;gico se observa una marcada fibrosis que alcanza el tejido celular subcut&#225;neo junto con atrofia de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras y del epitelio folicular&#46; Tambi&#233;n en esta fase la afectaci&#243;n visceral &#40;esof&#225;gica&#44; pulmonar y ocasionalmente renal&#41; puede ser importante y condicionar el pron&#243;stico de esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">86</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s de 20 a&#241;os despu&#233;s de su descripci&#243;n inicial&#44; siguen siendo numerosos los estudios que pretenden identificar el agente causal y esclarecer la patogenia de esta enfermedad&#44; con el objetivo de poder prevenir nuevas enfermedades similares que pudieran surgir en el futuro<span class="elsevierStyleSup">87-89</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras dermatosis con eosinofilia tisular &#40;eosinofilia secundaria&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Existen otras muchas dermatosis que tambi&#233;n se acompa&#241;an de un infiltrado tisular de eosin&#243;filos&#44; pero que&#44; debido a su gran heterogeneidad&#44; resultan dif&#237;ciles de clasificar en un grupo com&#250;n &#40;tabla 1&#41;&#46; Se han denominado dermatosis con eosinofilia tisular secundaria&#44; ya que en ellas la presencia de eosin&#243;filos suele ser un hallazgo secundario&#44; si bien en ocasiones constituye un dato clave para poder orientar el diagn&#243;stico &#40;enfermedades parasitarias&#44; reacciones a drogas&#41;&#46; Aunque de forma inconstante&#44; estas enfermedades se acompa&#241;an tambi&#233;n de eosinofilia perif&#233;rica&#46; Adem&#225;s&#44; es bien conocido el papel pat&#243;geno del eosin&#243;filo y de sus prote&#237;nas citoplasm&#225;ticas en alguna de las dermatosis de este grupo&#44; como toxicodermias<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#44; dermatitis at&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">90-92</span>&#44; urticaria<span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span>&#44; penfigoide ampolloso<span class="elsevierStyleSup">90&#44;95</span>&#44; incontinentia pigmenti<span class="elsevierStyleSup">96</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n03-13045970tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los eosin&#243;filos pueden hallarse bien formando parte m&#225;s o menos importante del infiltrado inflamatorio de la dermis&#44; bien invadiendo la epidermis&#46; Cuando esta exocitosis de eosin&#243;filos se acompa&#241;a de edema intercelular &#40;espongiosis&#41;&#44; estamos ante el patr&#243;n histol&#243;gico denominado  espongiosis eosinof&#237;lica&#44; t&#233;rmino propuesto por Emerson y Wilson-Jones<span class="elsevierStyleSup">97</span> en 1968&#44; en su descripci&#243;n inicial a prop&#243;sito de 7 pacientes con p&#233;nfigo&#46; La espongiosis eosinof&#237;lica es un hallazgo pr&#225;cticamente constante en ciertas enfermedades como la incontinentia pigmenti &#40;fase vesiculoampollosa&#41;&#44; el eritema t&#243;xico neonatal o la foliculitis pustulosa eosinof&#237;lica &#40;afectando la pared del infund&#237;bulo folicular&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; puede encontrarse con una frecuencia variable en gran cantidad de dermatosis<span class="elsevierStyleSup">98-101</span>&#59; entre ellas destacan las enfermedades ampollosas autoinmunes&#44; fundamentalmente las distintas formas de p&#233;nfigo<span class="elsevierStyleSup">97&#44;102-105</span> y el penfigoide ampolloso<span class="elsevierStyleSup">106</span>&#44; en las cuales la espongiosis eosinof&#237;lica suele observarse en sus fases iniciales y&#44; en ocasiones&#44; como &#250;nico hallazgo histopatol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">100</span> &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n03-13045970tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Dentro de este grupo de dermatosis con eosinofilia tisular secundaria&#44; hay algunas enfermedades de reciente descripci&#243;n que presentan ciertas caracter&#237;sticas peculiares y que se comentan brevemente a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dermatosis eosinof&#237;lica de las enfermedades mieloproliferativas</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una t&#233;rmino acu&#241;ado por Byrd et al<span class="elsevierStyleSup">107</span> en 2001 en referencia a una erupci&#243;n cut&#225;nea papulosa o vesiculoampollosa&#44; pruriginosa y resistente a los tratamientos habituales &#40;fig&#46; 6&#41;&#44; que aparece en pacientes con discrasias o neoplasias hematol&#243;gicas y que se caracteriza histopatol&#243;gicamente por un infiltrado linfohistiocitario con abundantes eosin&#243;filos en dermis superficial y profunda&#46; Para poder establecer este diagn&#243;stico deben excluirse otras causas conocidas de eosinofilia tisular&#46; Su etiopatogenia es desconocida y la fototerapia con luz ultravioleta B de banda estrecha debe considerarse la primera alternativa terap&#233;utica&#44; si bien muchas veces los resultados son desalentadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v94n03-13045970fig08.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46;--Dermatosis eosinof&#237;lica de las enfermedades mieloproliferativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta entidad se corresponde probablemente con la&#44; hasta entonces&#44; denominada  reacci&#243;n exagerada a picaduras de insectos o artr&#243;podos&#44;  descrita tambi&#233;n en pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas y que recibe este nombre debido a su similitud cl&#237;nica e histopatol&#243;gica &#40;abundancia de eosin&#243;filos&#41; con las picaduras de artr&#243;podos<span class="elsevierStyleSup">108&#44;109</span>&#46; Sin embargo&#44; y debido a que en la mayor parte de los casos no puede recogerse el antecedente de picaduras en la anamnesis&#44; esta denominaci&#243;n parece menos apropiada&#46; Adem&#225;s&#44; y teniendo en cuenta que esta dermatosis&#44; incluso en el trabajo de Byrd&#44; aparece no s&#243;lo en las enfermedades mieloproliferativas&#44; sino tambi&#233;n en otros tipos de neoplasias hematol&#243;gicas como la leucemia linfoc&#237;tica cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">107&#44;108&#44;110</span>&#44; creemos que quiz&#225; ser&#237;a a&#250;n m&#225;s correcto hablar de dermatosis eosinof&#237;licas de las enfermedades o neoplasias hematol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Erupci&#243;n eosinof&#237;lica polimorfa y pruriginosa asociada a radioterapia</p><p class="elsevierStylePara">Es una dermatosis descrita en 1999 por Rueda et al<span class="elsevierStyleSup">111</span> y que&#44; en su serie&#44; aparece en el 17 &#37; de 83 pacientes con c&#225;ncer durante el tratamiento con radioterapia&#46; Consiste en la aparici&#243;n de una erupci&#243;n cut&#225;nea polimorfa &#40;p&#225;pulas eritematosas&#44; ves&#237;culas o ampollas y excoriaciones&#41;&#44; localizada fundamentalmente en las extremidades inferiores&#44; y acompa&#241;ada de un prurito que suele ser generalizado&#46; En ocasiones estas lesiones son persistentes&#44; incluso una vez terminado el tratamiento&#46; En un caso&#44; reflejado recientemente en la literatura<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#44; la erupci&#243;n surgi&#243; varios meses despu&#233;s de finalizada la radioterapia&#46; El estudio histopatol&#243;gico muestra la presencia de un infiltrado con numerosos eosin&#243;filos en la epidermis&#44; dermis &#40;intersticial y perivascular&#41; y tejido celular subcut&#225;neo&#46; A diferencia del penfigoide ampolloso&#44; con el que histol&#243;gicamente hay que establecer el diagn&#243;stico diferencial&#44; los estudios de inmunofluorescencia revelan dep&#243;sitos de IgM y C3 perivasculares y no en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Foliculitis eosinof&#237;lica asociada a la infecci&#243;n por virus de la inmunodeficiencia humana</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la asociaci&#243;n entre la foliculitis pustulosa eosinof&#237;lica y la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; ya hab&#237;a sido descrita con anterioridad<span class="elsevierStyleSup">113</span>&#44; a partir del trabajo de Rosenthal et al<span class="elsevierStyleSup">114</span> en 1991 se tiende a considerar a la foliculitis eosinof&#237;lica asociada a la infecci&#243;n por VIH como una entidad cl&#237;nica diferenciada de la enfermedad de Ofuji y que comparte &#250;nicamente con &#233;sta sus caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&#46; Se caracteriza cl&#237;nicamente por la presencia de m&#250;ltiples p&#225;pulas foliculares de curso cr&#243;nico y localizadas en la cabeza&#44; tronco y ra&#237;z de miembros&#46; Adem&#225;s&#44; y tambi&#233;n a diferencia de la enfermedad de Ofuji&#44; el prurito est&#225; siempre presente y no existe leucocitosis&#59; al contrario&#44; el recuento de leucocitos puede estar disminuido y el n&#250;mero de linfocitos CD4 suele ser menor de 300&#47;&#956;l&#44; reflejo en estos pacientes de un estado de inmunodepresi&#243;n&#46; La fototerapia con luz ultravioleta B es efectiva para su tratamiento&#44; pero se requiere un tiempo prolongado&#44; por lo que debe ser manejada con precauci&#243;n en este tipo de pacientes inmunodeprimidos&#46; Una alternativa terap&#233;utica la constituyen los corticoides t&#243;picos de alta potencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pustulosis exantem&#225;tica aguda generalizada&#44; variedad eosinof&#237;lica</p><p class="elsevierStylePara">Descrita por Deylot et al<span class="elsevierStyleSup">115</span> en 1980&#44; consiste en la aparici&#243;n brusca de un exantema pustuloso diseminado&#44; acompa&#241;ado de fiebre y neutrofilia&#44; con tendencia a la autoinvoluci&#243;n y que tiene como causa m&#225;s frecuente los f&#225;rmacos&#44; principalmente los antibi&#243;ticos&#46; Desde el punto de vista histopatol&#243;gico se caracteriza por la presencia de p&#250;stulas neutrof&#237;licas espongiformes superficiales&#44; acompa&#241;adas de un importante edema de la dermis superior y&#44; ocasionalmente&#44; necrosis de queratinocitos&#44; infiltrado perivascular de eosin&#243;filos y vasculitis<span class="elsevierStyleSup">116</span>&#46; Sin embargo&#44; recientemente&#44; Herrera et al<span class="elsevierStyleSup">117</span> han descrito un caso el que las p&#250;stulas estaban constituidas fundamentalmente por eosin&#243;filos&#44; en lugar del habitual neutr&#243;filo&#44; lo cual se interpret&#243; como una variante eosinof&#237;lica de esta entidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ENFERMEDADES ASOCIADAS A EOSINOFILIA PERIF&#201;RICA</p><p class="elsevierStylePara"> Angioedema epis&#243;dico con eosinofilia o s&#237;ndrome de Gleich</p><p class="elsevierStylePara">El angioedema epis&#243;dico con eosinofilia fue descrito por primera vez en 1984 por Gleich et al<span class="elsevierStyleSup">118</span> y se caracteriza por la asociaci&#243;n de angioedema recurrente&#44; urticaria&#44; fiebre y concentraciones s&#233;ricas elevadas de IgM&#46; Durante los ataques de esta enfermedad se produce un aumento del peso corporal y una leucocitosis importante &#40;de hasta 100&#46;000&#47;&#956;l&#41; correspondiendo incluso m&#225;s del 50 &#37; de estos leucocitos a eosin&#243;filos<span class="elsevierStyleSup">119-122</span>&#46; En caso de realizar estudio histol&#243;gico de una zona de angioedema se encuentra edema d&#233;rmico y un infiltrado difuso perivascular de linfocitos&#44; histiocitos y eosin&#243;filos&#44; generalmente desgranulados&#46; Los corticoides por v&#237;a sist&#233;mica logran una r&#225;pida remisi&#243;n de los s&#237;ntomas pero no previenen las recidivas&#44; por lo cual resulta muchas veces necesario realizar un tratamiento de mantenimiento con dosis bajas<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#46; El s&#237;ndrome de Gleich&#44; si bien tiene caracter&#237;sticas comunes con el s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico&#44; se diferencia de &#233;ste por su car&#225;cter c&#237;clico y su buen pron&#243;stico debido a la ausencia de afectaci&#243;n visceral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os autores japoneses<span class="elsevierStyleSup">123-125</span> han descrito&#44; en mujeres orientales j&#243;venes&#44; un tipo de angioedema de car&#225;cter no epis&#243;dico y con diferencias cl&#237;nicas y evolutivas con respecto al inicialmente descrito por Gleich&#46; Por ello&#44; han propuesto la clasificaci&#243;n del angioedema con eosinofilia en dos tipos&#58; angioedema recurrente &#40;tipo Gleich&#41; y angioedema no recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia del s&#237;ndrome de Gleich es desconocida&#46; Probablemente la eosinofilia perif&#233;rica y de los tejidos<span class="elsevierStyleSup">119&#44;126&#44;127</span> sea secundaria a la activaci&#243;n de linfocitos T por est&#237;mulos desconocidos&#46; La liberaci&#243;n de distintas interleucinas &#40;IL-2&#44; IL-5&#41; ser&#237;a responsable del reclutamiento y la activaci&#243;n de los eosin&#243;filos que&#44; tras la desgranulaci&#243;n y liberaci&#243;n de su contenido citot&#243;xico&#44; provocar&#237;an las lesiones tisulares&#46; Kawano et al<span class="elsevierStyleSup">128</span> han se&#241;alado que los eosin&#243;filos del angioedema c&#237;clico con eosinofilia no expresan el marcador CD-69 en la superficie celular &#40;un marcador de actividad celular&#41; y han propuesto que su ausencia podr&#237;a explicar el car&#225;cter benigno de esta enfermedad&#44; a diferencia de lo que sucede en el s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> S&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico es una enfermedad multisist&#233;mica caracterizada por eosinofilia en sangre perif&#233;rica e infiltraci&#243;n de eosin&#243;filos en distintos &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">129&#44;130</span>&#46; Inicialmente descrito por Hardy y Anderson<span class="elsevierStyleSup">131</span> en 1968&#44; Chusid et al<span class="elsevierStyleSup">132</span> establecieron posteriormente los siguientes criterios diagn&#243;sticos&#58; a&#41; eosinofilia en sangre perif&#233;rica superior a 1&#46;500&#47;&#956;l de al menos 6 meses de duraci&#243;n&#59; b&#41; ausencia de cualquier causa reconocida de eosinofilia&#44; y c&#41; lesiones viscerales secundarias a la infiltraci&#243;n de los tejidos por eosin&#243;filos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico afecta a varones con m&#225;s frecuencia que a mujeres&#44; en una proporci&#243;n 9&#58;1<span class="elsevierStyleSup">133&#44;134</span>&#46; Es m&#225;s com&#250;n en la edad adulta&#44; aunque se ha descrito en todos los grupos de edades&#44; incluyendo la infancia y la adolescencia<span class="elsevierStyleSup">133&#44;135</span>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes est&#225;n relacionadas con la afectaci&#243;n card&#237;aca&#44; hematol&#243;gica&#44; neurol&#243;gica&#44; gastrointestinal&#44; pulmonar&#44; renal y cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n cut&#225;nea es frecuente &#40;m&#225;s del 50 &#37; de los casos&#41; y polimorfa&#46; Ninguna expresi&#243;n cl&#237;nica es espec&#237;fica&#46; Las lesiones m&#225;s frecuentes son p&#225;pulas y n&#243;dulos eritematosos y pruriginosos&#44; o angioedema y urticaria con dermografismo<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#46; Los pacientes con angioedema y urticaria suelen presentar un curso benigno de la enfermedad&#44; sin complicaciones card&#237;acas y neurol&#243;gicas y con buena respuesta al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#46; Por el contrario&#44; la aparici&#243;n de ulceraciones mucosas bucogenitales&#44; as&#237; como oculares y digestivas&#44; parece estar relacionada con formas de mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">137</span>&#46; Otras manifestaciones cut&#225;neas menos frecuentes relacionadas con el s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico incluyen&#58; microtrombos vasculares&#44; vasculitis<span class="elsevierStyleSup">138</span>&#44; necrosis digital&#44; lesiones vesiculoampollosas&#44; eritrodermia&#44; eritema anular centr&#237;fugo<span class="elsevierStyleSup">139</span>&#44; eritema elevatum diutinum&#44; prurito acuag&#233;nico&#44; alopecia y distrofia ungueal&#46; Se ha descrito alg&#250;n ejemplo de s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico precediendo al desarrollo de papulosis linfomatoide y linfoma de c&#233;lulas T<span class="elsevierStyleSup">140</span>&#46; En ocasiones&#44; la afectaci&#243;n cut&#225;nea por el s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico puede ser aislada sin que&#44; tras un estudio completo de extensi&#243;n&#44; sea posible encontrar ninguna otra anomal&#237;a visceral<span class="elsevierStyleSup">141&#44;142</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La histolog&#237;a de las lesiones cut&#225;neas resulta poco espec&#237;fica&#46; En general&#44; consiste en un infiltrado inflamatorio mixto perivascular de c&#233;lulas mononucleares y eosin&#243;filos<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiopatogenia sigue siendo desconocida&#44; pero cada vez m&#225;s argumentos implican a los linfocitos T en la responsabilidad de la eosinofilia&#46; Se han demostrado niveles s&#233;ricos elevados del receptor soluble de la IL-2<span class="elsevierStyleSup">143</span> y&#44; sobre todo&#44; una proliferaci&#243;n clonal de linfocitos T CD3&#173; y CD4&#43; de fenotipo Th2&#44; secretora de IL-2&#44; IL-4&#44; IL-5 e IL-13<span class="elsevierStyleSup">144</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento en el s&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico es mantener la cifra de eosin&#243;filos por debajo de 1&#46;000&#47;&#956;l&#46; Se ha propuesto una clasificaci&#243;n terap&#233;utica en 4 grupos&#44; seg&#250;n el grado de afectaci&#243;n cl&#237;nica y biol&#243;gica&#44; para cada uno de los cuales la actitud var&#237;a desde la abstinencia terap&#233;utica &#40;s&#243;lo seguimiento cl&#237;nico y anal&#237;tico cada 3-6 meses&#41; en pacientes con afectaci&#243;n limitada a un solo &#243;rgano &#40;con excepci&#243;n del coraz&#243;n y el sistema neurol&#243;gico&#41;&#44; hasta la necesidad de tratamientos agresivos con corticoides asociados a citost&#225;ticos en pacientes con afectaci&#243;n multisist&#233;mica y alteraciones hematol&#243;gicas con progresi&#243;n leuc&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">145</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades cut&#225;neas caracterizadas por infiltrados eosinof&#237;licos representan un grupo patol&#243;gico heterog&#233;neo en el que no parece f&#225;cil encontrar factores comunes que promuevan una interpretaci&#243;n global<span class="elsevierStyleSup">146&#44;147</span>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; comprenden tanto dermatosis generalizadas como lesiones localizadas&#44; y su expresividad var&#237;a desde un simple edema&#44; formaci&#243;n de ves&#237;culas y ampollas&#44; lesiones eccematosas&#44; erupciones papulosas o cambios fibromatosos de tejidos profundos&#46; En muchos de los casos&#44; existe prurito m&#225;s o menos intenso como s&#237;ntoma acompa&#241;ante<span class="elsevierStyleSup">148</span>&#46; La heterogeneidad caracteriza&#44; tambi&#233;n&#44; los hallazgos histopatol&#243;gicos&#59; as&#237;&#44; el infiltrado eosinof&#237;lico puede involucrar preferentemente la epidermis &#40;enfermedad de Ofuji&#41;&#44; la dermis &#40;celulitis de Wells&#44; granuloma facial&#41;&#44; o tejidos blandos m&#225;s profundos como hipodermis&#44; fascia o m&#250;sculo &#40;morfea&#44; fascitis eosinof&#237;lica&#44; &#250;lcera eosinof&#237;lica&#41;<span class="elsevierStyleSup">148</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la eosinofilia puede ser s&#243;lo tisular local &#40;picaduras de insecto&#41;&#44; s&#243;lo sangu&#237;nea sin infiltraci&#243;n tisular &#40;algunas reacciones medicamentosas&#41;&#44; o en ambas localizaciones &#40;penfigoide&#44; celulitis de Wells&#41;<span class="elsevierStyleSup">149</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los argumentos esgrimidos a favor de la visi&#243;n integradora aceptada para las dermatosis neutrof&#237;licas<span class="elsevierStyleSup">150</span> consiste en la existencia de cuadros mixtos o de superposici&#243;n en los cuales resulta dif&#237;cil discriminar entre una u otra de las posibles enfermedades del grupo&#44; tal como ocurre&#44; por ejemplo&#44; entre el pioderma gangrenoso superficial ampolloso y formas at&#237;picas del s&#237;ndrome de Sweet&#46; Tal circunstancia no ocurre entre las enfermedades del grupo de las dermatosis eosinof&#237;licas&#59; cada una de ellas posee unas caracter&#237;sticas clinicopatol&#243;gicas distintivas&#44; no existen ejemplos de cuadros de superposici&#243;n y no parece justificable su interpretaci&#243;n como el espectro de una pretendida &#250;nica enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto&#44; para el conjunto de dermatosis eosinof&#237;licas s&#243;lo resulta com&#250;n la naturaleza de la c&#233;lula efectora inmunitaria predominante y&#44; en relaci&#243;n directa con ello&#44; la eventual asociaci&#243;n coincidente con ciertos factores etiopatog&#233;nicos conocidos determinantes de eosinofilia&#46; As&#237; pues&#44; no puede resultar extra&#241;o que unos mismos agentes&#44; inductores de una respuesta inmunitaria con hipereosinofilia&#44; puedan aparecer en relaci&#243;n con varios de los tipos de enfermedad cut&#225;nea por eosin&#243;filos&#46; Se ha descrito&#44; incluso&#44; alg&#250;n ejemplo de coexistencia de varias enfermedades cut&#225;neas eosinof&#237;licas&#44; como la foliculitis pustulosa eosinof&#237;lica y la enfermedad de Kimura o la celulitis eosinof&#237;lica<span class="elsevierStyleSup">151</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resulta interesante&#44; tambi&#233;n&#44; recordar que los infiltrados eosinof&#237;licos cut&#225;neos son habitualmente infiltrados mixtos en los que&#44; junto a los eosin&#243;filos&#44; est&#225;n presentes tambi&#233;n linfocitos&#44; monocitos o neutr&#243;filos<span class="elsevierStyleSup">148</span>&#46; Este hecho contrasta con los infiltrados eosinof&#237;licos esencialmente monomorfos que ocurren en otros &#243;rganos&#44; como&#44; por ejemplo&#44; los encontrados en una mucosa intestinal con oxiuriasis&#46; Parece por lo tanto que&#44; en la piel especialmente&#44; los m&#250;ltiples sistemas efectores de la inmunidad act&#250;an como una red intercoordinada&#46; La presencia de eosin&#243;filos puede interpretarse&#44; as&#237;&#44; s&#243;lo como una m&#225;s de las consecuencias del patr&#243;n de respuesta inmunitaria con predominio del linfocito Th2&#44; en contraste con el patr&#243;n Th1 en que son atra&#237;dos neutr&#243;filos y macr&#243;fagos como c&#233;lulas efectoras<span class="elsevierStyleSup">152</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dermatosis eosinof&#237;licas&#44; por lo tanto&#44; reflejan fen&#243;menos de reactividad inmunitaria&#44; local o sist&#233;mica&#44; frente a conocidos ant&#237;genos externos &#40;helmintos&#44; prote&#237;nas de artr&#243;podos&#44; medicamentos&#41; o autoant&#237;genos &#40;penfigoide&#44; neoplasias&#41;&#44; si bien en la mayor&#237;a de las enfermedades cl&#225;sicas el agente causal sigue siendo desconocido<span class="elsevierStyleSup">153</span>&#46; Para comprender adecuadamente la etiopatogenia de cada una de estas enfermedades ser&#225; obligado tanto conocer los ant&#237;genos implicados&#44; como entender mejor la funci&#243;n efectora del eosin&#243;filo en las reacciones inflamatorias cut&#225;neas&#44; su papel modulador y las circunstancias en que&#44; por el contrario&#44; predominan sus efectos citot&#243;xicos generadores de enfermedad<span class="elsevierStyleSup">149</span>&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

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2024 Octubre	370	91	461
2024 Septiembre	480	62	542
2024 Agosto	442	98	540
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2024 Junio	403	79	482
2024 Mayo	413	63	476
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2024 Febrero	453	75	528
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2023 Noviembre	491	65	556
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